Cncer de EndomtrioIntroduo

No Brasil, segundo OMS a incidncia de patologias malignas que acometem o aparelho reprodutor feminino considervel. Destas, o cncer do endomtrio vem progressivamente crescendo sua importncia por vrios motivos, alm de registrar de forma progressiva o aumento de sua incidncia, responsvel por uma elevada mortalidade. Em todo o mundo, especialmente nos pases desenvolvidos, medida que aumentam as expectativas de vida da mulher e paralelamente outros tumores ginecolgicos tm seu curso natural alterado por medidas de preveno e rastreio, o carcinoma do endomtrio cresce de importncia e relevncia. Cada parte que compe o tero pode dar origem a uma variedade de tumores: os leiomiossarcomas e leiomiomas surgem da musculatura lisa; do estroma endometrial tm origem outros sarcomas, e o revestimento glandular pode degenerar-se em adenocarcinomas. Entretanto, os Carcinomas Endometriais respondem por 95% das neoplasias uterinas e so as neoplasias ginecolgicas mais comuns. O sangramento uterino a apresentao mais freqente destes tumores e deve ser valorizado em toda paciente.J o cncer de vulva uma neoplasia rara, de acordo com o INCA ele representa 5% das neoplasias ginecolgicas. Nos Estados Unidos da Amrica (EUA) estimou-se 3.460 casos novos e 870 bitos pela neoplasia em 2008. Evidncias epidemiolgicas sugerem que haja dois caminhos etiolgicos na carcinognese da vulva.

O primeiro tipo freqente em mulheres com idade acima de 50 anos e associado a desordem epitelial no neoplsica (VNED) como inflamao crnica ou lquen e apresenta como leso precursora a neoplasia intraepitelial vulvar (NIV) diferenciada. O segundo tipo visto, mais freqentemente, em mulheres mais jovens e est associado infeco pelo papilomavrus humano (HPV), apresentando como leses precursoras a NIV associada a HPV, tambm denominada de NIV usual

O tipo histolgico mais freqente o epidermide (85%). O cncer de vulva possui alta taxa de curabilidade quando diagnosticado em estdios iniciais. O principal fator de prognstico o status linfonodal, influenciando significativamente na sobrevida das pacientes. O diagnstico na fase inicial, entretanto, ocorre em um percentual muito baixo das mulheres acometidas, pois em geral buscam os servios mdicos tardiamente e os profissionais demoram para realizar o diagnstico

Definio

O cncer de endomtrio o cncer que tem incio no endomtrio, a membrana mucosa que reveste a parede interna do tero.

Nomes alternativos

Adenocarcinoma de endomtrio; adenocarcinoma uterino; cncer de tero; adenocarcinoma - endomtrio; adenocarcinoma - tero; cncer - tero; cncer - endomtrio; cncer de colo uterino.

Tipos Histologicos

Adenocarcinoma Endometriide:O adenocarcinoma o tipo histolgico mais freqente. Sua prevalncia to grande que na prtica, quando tratamos do cncer do endomtrio, na verdade estamos falando do adenocarcinoma. Estes adenocarcinomas mostram diferenciao para glndulas do tipo endometriais ou para estruturas do tipo viloglandulares. So tambm chamados de carcinomas endometriides. Incluem as variantes viloglandular, tambm chamadas de papilferas e as com diferenciao escamosa - adenoacantoma - que constituem os tipos histolgicos mais freqentes. So graduados em Grau 1, Grau 2 e Grau 3, respectivamente bem diferenciado, moderadamente ou indiferenciado. O reconhecimento dos graus de diferenciao so importantes, porque alguns, como o papilfero seroso e o de clulas claras j so naturalmente mais agressivos que o endometriide clssico. A diferenciao escamosa relativamente comum nos adenocarcinomas e o significado prognstico tem sido muito debatido na literatura. O mais aceito que a diferenciao escamosa melhor avaliada pelo grau do componente glandular no sendo necessrio classifica-lo como um tipo histolgico especial. Adenocarcinoma MucinosoNo carcinoma endometriide no so incomuns as clulas com contedo mucinoso, ou seja, mucina intracitoplasmtica. Entretanto, quando mais de 40% a 50% das clulas neoplsicas produzem mucina, denomina-se carcinoma mucinoso. So bem diferenciados e o diagnstico feito pelas alteraes arquiteturais e citolgicas. Adenocarcinoma de clulas clarasEste tipo histologicamente idntico aos adenocarcinomas de clulas claras da crvice, da vagina e ovrio. neoplasia agressiva, de prognstico ruim e semelhante ao carcinoma papilfero, com somente 44,2% de sobrevida em 5 anos. incomum e corresponde cerca de 5% dos carcinomas do endomtrio. Adenocarcinoma seroso papilferoNeoplasia agressiva que freqentemente se dissemina e infiltra vasos no momento do diagnstico. Histologicamente se caracteriza por arquitetura papilar e importantes alteraes nucleares. Adenocarcinoma epidermoide ou escamosoQuando existe um componente escamoso maligno no adenocarcinoma ele chamado de adenoescamoso e tem mau prognstico. Tambm um tumor incomum. Adenocarcinoma de tipos mistos: so neoplasias que contm mais de 10% de um outro tipo celular.Adenocarcinoma indiferenciado: so neoplasias raras, com crescimento slido, faltando diferenciao glandular, mucinosa, papilfera, viloglandular, clulas claras ou escamosa.

FORMAS MACROSCPICAS DE APRESENTAO:

Macroscopicamente podem apresentar-se sob duas formas: a difusa, a mais comum ou a forma localizada ou circunscrita. A histeroscopia poder avaliar de forma cabal se a afeco afeta < da da cavidade, > da ou toda a cavidade. Igualmente, importante avaliarmos a extenso e progresso do tumor para o colo uterino, o que vai mudar diametralmente o tratamento e o prognstico.

Leses Precursoras

Hiperplasia endometrialO termo hiperplasia implica proliferao, no caso endometrial, com alteraes glandulares, arquiteturais e citolgicas que variam desde a um endomtrio proliferativo desorganizado at proliferaes complexas que lembram o adenocarcinoma bem diferenciado. Quanto mais atpica for a hiperplasia mais intenso o risco de ela vir a desenvolver um adenocarcinoma. Por isso importante o patologista desenvolver e distinguir padres hiperplasicos que so de alto risco para a paciente, daqueles outros que so de baixo risco. Para tanto, deve-se especificar o grau de atipia. Recentemente a Sociedade Internacional de Patologistas Ginecolgicos, classificou as hiperplasias da seguinte forma, aproveitando a classificao de Silverberg 1988:Hiperplasia sem atipiaSimplesComplexaHiperplasia com atipiaSimplesComplexaA hiperplasia endometrial a expresso morfolgica da estimulao estrognica prolongada, endgena ou exgena, no contrabalanada pela progesterona. Os estudos tm demonstrado que a hiperplasia atpica realmente a de grande e maior risco para evoluir para o cncer. Enquanto as hiperplasias sem atipias apresentavam um risco de evoluo para o carcinoma de 1% na simples e de 3% nas complexas, Norris et al., 1983 e Kurmann et al., 1985, encontraram 8% de evoluo nas simples com atipias e de 29% nas complexas com atipias. Pode-se concluir que somente as hiperplasias atpicas realmente preocupam o clnico. necessrio assim um bom entendimento entre o clnico e o patologista para que um bom e seguro planejamento teraputico possa ser efetuado para sua paciente.

Etiopatogenia

Aceita-se hoje, ser a hiperplasia atpica a leso precursora do cncer endometrial. A leso cancerosa surge 10 anos aps a hiperplasia (Rodrigues Lima et al., 1979). Admite-se ter a progesterona efeito opositor dos estrognios e esse efeito proliferativo sobre o endomtrio. Na ps-menopausa os ovrios produzem andrognios que atravs de aromatases na gordura perifrica, so transformados em estrona(E1). Quanto maior a quantidade de gordura, maior a atividade de aromatizao dos andrognios, regulada por mecanismos ainda desconhecidos. A androstenediona e a testosterona so os principais precursores, sendo a androstenediona a mais importante dos dois, pois ela se encontra em apreciveis quantidades no plasma das ps-menopausadas, provenientes da supra-renal e do estroma ovariano. No tecido adiposo, a androstenediona aromatizada em estrona(E1), enquanto a testosterona o em estradiol(E2), existindo enzimas especficas para cada reao. Depois de sulfatados no fgado, so ligados a uma frao protica (SHBG) de forma que apenas uma pequena frao livre biologicamente ativa. Assim, quanto maior a SHBG, menor a frao ativa livre. Por mecanismo ainda obscuro, quanto maior a quantidade de gordura menor a quantidade de SHBG, ou seja, maior a frao ativa livre. No endomtrio a E1 facilmente transformada em E2 e este induz a formao de RE(receptores estrognicos). Dessa forma explica-se porque passados muitos anos da menopausa, as pacientes podem apresentar hiperplasia e cncer endometrial. Da mesma forma fica fcil entender porque as obesas so mais predispostas. As diabticas so obesas e tm menopausa tardia e o Hormnio Somatotrpico est aumentado. Este por ao lipoltica interfere no metabolismo dos cidos graxos e deturpam o aproveitamento perifrico da glicose. Pacientes com hepatopatias teriam hiperestrogenismo porque o fgado seria carente de 16-hidroxilases, conseqentemente maior estrona (E1) livre. A hipertenso arterial poderia provir de uma disfuno supra-renal, condicionada por teores elevados de LH.A anovulao crnica no teria a proteo opositora da progesteronaTudo leva a crer pois, que a ao estrognica contnua seja a principal razo para o nascimento do cncer do endomtrio. A hiptese de a estrona ser o estrognio responsvel ainda no foi completamente demonstrada. Alem disso, na fase de hiperplasia simples e sem atipias, observa-se:- altos ndices de incorporao da timidina- fase S(sntese) curta- tempo curto de duplicao celular- Sntese elevada de organelas citoplasmticas- altos ndices de RE e RPOu seja, existe ao moderada dos estrognios sobre o tecido endometrial. J nas atipias, simples ou complexas, essa ao torna-se mais intensa e acentuada:- aumenta a fase S (sntese)- diminuem os RP (fator de proteo)- as clulas tornam-se refratrias aos estrognios- iniciam as proliferaes celulares autnomas. Ou seja, o tecido j no mais obedece aos comandos e as ordens de controle do organismo e comea sua trajetria de crescimento independente e desordenado encontradio nas neoplasias malignas.

Epidemiologia

Aceita-se, de forma clara e inconteste, que o aumento da prevalncia do cncer de endomtrio nos paises desenvolvidos d-se devido aos seguintes aspectos:- aumento da populao feminina e maior expectativa de vida da mulher- maior incidncia de obesidade- diminuio da paridade( diminuio da ao protetora - gestagnica - da gravidez).- aumento do uso de estrognios na pr e ps-menopausa Causas, incidncia e fatores de riscoO endomtrio a camada mais interna do tero e responsvel pela grande maioria dos cnceres de corpo de tero, sendo o cncer mais comum. Embora a causa exata do cncer de endomtrio seja desconhecida, o aumento dos nveis de estrognio parece ser um fator importante.O estrognio ajuda a estimular a formao do revestimento do tero. Estudos mostram que altos nveis de estrognio em animais resultam em crescimento endometrial excessivo e cncer. O cncer de endomtrio pode ser dividido em 2 tipos. O chamado tipo I de melhor prognstico, corresponde a cerca de 80% dos casos e tem com tipo histolgico (bipsia) o tipo endometriide. Ele tem geralmente origem em um endomtrio que teve estmulo hormonal com estrgeno sem a oposio da progesterona, levando ao surgimento de leses pr-malignas como as hiperplasias com atipias. O tipo II tem como tipos histolgicos o carcinoma seroso-papilfero e o de clulas claras e mais agressivo.

Os principais fatores de risco para o cncer de endomtrio esto ligados indiretamente ou diretamente exposio do endomtrio ao hormnio feminino estrgeno. So fatores de risco: a primeira menstruao muito cedo, a menopausa acima dos 52 anos, anovulao crnica, no ter gerado filhos e reposio hormonal. Porm, um fator de risco de destaque a obesidade.

A grande maioria das pacientes com cncer de endomtrio (95%) apresentam sintomas de sangramento ou corrimento ftido. Portanto, a mulher na menopausa e que apresenta sangramento, deve procurar assistncia mdica. Por outro lado, a principal causa de sangramento na menopausa no o cncer e sim a atrofia endometrialA maioria dos casos de cncer de endomtrio ocorre entre 60 e 70 anos, mas alguns casos podem ocorrer antes dos 40. Em pases desenvolvidos onde h um rastreamento adequado para cncer de colo uterino, o cncer de endomtrio passa a ser o mais frequente entre as neoplasias malignas ginecolgicas. O risco estimado durante a vida de desenvolver cncer de endomtrio de cerca de 1 em 40 mulheres. Cerca de 75% dos casos ocorrem aps os 50 anos de idade com mdia de 61 anos de idade. Apenas 5% dos casos ocorrem antes dos 40 anos de idade. A grande maioria (90% dos casos) tem origem espordica, portanto no herdado o risco familiar. De qualquer forma, pode estar associado principalmente uma Sndrome Familiar de Cncer Hereditrio chamada Sndrome de Lynch ou HNPCC (ligada ao risco de desenvolver principalmente cncer do intestino grosso).

Fatores que aumentam o risco de cncer de endomtrio:

- Diabetes - Terapia de reposio de estrognio, sem usar progesterona - Histrico de plipos endometriais ou outras formaes benignas no revestimento do tero - Infertilidade (incapacidade de engravidar) - Menstruaes pouco frequentes - Tamoxifeno, um medicamento para o tratamento de cncer de mama - Nunca ter engravidado - Obesidade - Sndrome dos ovrios policsticos (SOP) - Incio da menstruao precoce (antes dos 12) - Incio da menopausa aps os 50 anos - Possveis doenas associadas:- Cncer de mama ou de clon - Doena da vescula biliar - Hipertenso - Doena do ovrio policstico - Sintomas- Sangramento uterino anormal, menstruaes anormais - Sangramento entre as menstruaes normais antes da menopausa - Sangramento vaginal ou spotting (manchas de sangue) aps a menopausa - Episdios extremamente longos, intensos ou frequentes de sangramento vaginal depois dos 40 anos - Dor no baixo abdome ou clica - Corrimento vaginal fino e branco ou transparente aps a menopausa

Exames e testes

Em geral, o exame plvico no apresenta anormalidades, principalmente nos primeiros estgios da doena. As alteraes no tamanho, no formato ou na textura do tero ou das estruturas adjacentes podem ser vistas quando a doena est mais avanada.Possveis testes incluem:Aspirao ou bipsia do endomtrio Dilatao e curetagem (D e C) Papanicolau (pode indicar uma suspeita de cncer de endomtrio, mas no representa o diagnstico) D e C (dilao e curetagem) um procedimento no qual o canal vaginal aberto com um espculo e o colo do tero dilatado com uma haste metlica. Em seguida, uma cureta passada pelo canal cervical at a cavidade uterina, onde o tecido endometrial raspado e coletado para exames.Se o cncer for detectado, outros exames podero ser realizados para determinar o quanto se espalhou e se ele atingiu outras partes do corpo. Isso chamado estadiamento.Estgios do cncer de endomtrio:O cncer est apenas no tero O cncer est no tero e no colo do tero O cncer se espalhou para fora do tero, mas no alm da regio plvica propriamente dita. O cncer pode envolver os linfonodos na plvis ou prximos da aorta (a maior artria no abdome) O cncer atingiu a parede interna do intestino, da bexiga, do abdome ou de outros rgos O cncer tambm classificado como grau 1, 2 ou 3. O grau 1 o menos agressivo e o grau 3, o mais agressivo.

Deteco Precoce do Cncer de Endomtrio

- O que deteco precoce ou screening de um tipo de cncer?

Deteco precoce ou screening para um tipo de cncer o processo de procurar um determinado tipo de cncer na sua fase inicial, antes mesmo que ele cause algum tipo de sintoma. Em alguns tipos de cncer, o mdico pode avaliar qual grupo de pessoas correm mais risco de desenvolver um tipo especfico de cncer por causa de sua histria familiar, por causa das doenas que j teve ou por causa dos hbitos que tem, como fumar, consumir bebidas de lcool ou comer dieta rica em gorduras. A isso se chama fatores de risco e as pessoas que tm esses fatores pertencem a um grupo de risco. Para essas pessoas, o mdico pode indicar um determinado teste ou exame para deteco precoce daquele cncer e com que freqncia esse teste ou exame deve ser feito. Para a maioria dos cnceres, quanto mais cedo (quanto mais precoce) se diagnostica o cncer, mais chance essa doena tem de ser combatida. Qual o teste que diagnostica precocemente o cncer de endomtrio? O tero fica na regio inferior do abdmen, na pequena pelve, junto da bexiga, e se abre na vagina pelo colo uterino. Apesar de o tero ser formado de outras partes, como o msculo e a camada externa que recobre o tero por fora, o endomtrio a poro que mais comumente pode sofrer transformaes que, por sua vez, podem tornar-se um cncer. Existem vrios exames que o mdico pode fazer para examinar o endomtrio e o tero por dentro, tais como, a ecografia transvaginal, a coleta de material para bipsia por aspirao do endomtrio, o Papanicolau e a curetagem. Nenhum destes exames utilizado para se fazer deteco precoce de cncer de endomtrio, porque os estudos realizados no comprovaram que fazer esses exames regularmente em mulheres sem nenhum tipo de sintoma, diminua a mortalidade dessas mulheres por esse tipo de tumor. Porm, toda a mulher que j entrou na menopausa, ou seja, parou de menstruar regularmente em definitivo, e apresentar um sangramento, deve fazer um desses exames para esclarecer a causa deste sangramento anormal. O mdico dessa paciente definir qual o melhor exame a fazer, e quando.

Papanicolau

O exame de Papanicolau feito por um mdico ou um enfermeiro ou um tcnico treinado para isto, num consultrio ou ambulatrio. Durante um exame vaginal, antes do exame de toque, um aparelho chamado espculo vaginal introduzido na vagina para que o colo uterino seja facilmente visualizado. Com uma esptula e/ou uma escova especial, o mdico coleta algumas clulas do colo uterino e da vagina e as coloca numa lmina de vidro. Essa lmina com as clulas examinada em um microscpio para que sejam identificadas anormalidades que sugiram que um cncer possa se desenvolver ou que j esteja presente. Apesar de no ser especfico para deteco de cncer de endomtrio, algumas clulas de dentro do tero podem ser visualizadas nesse exame e devem ser avaliadas quanto presena de alguma alterao sugestiva de neoplasia. Sempre que clulas do endomtrio so encontradas num exame de Papanicolau, de uma mulher na menopausa que no esteja tomando hormnios, mais exames devem ser realizadas para comprovar que no h nada de anormal.

Ultrassonografia ou ecografia transvaginal

A ultrassonografia ou ecografia transvaginal um exame em que um transdutor (aparelho que emite uma onda sonora e o seu eco captado pelo mesmo aparelho para gerar uma imagem na tela de um monitor) introduzido na vagina da paciente, assim como um espculo, e o tero, as trompas e os ovrios so visualizados para se detectar alteraes. Esse exame pode ser usado para diagnosticar a causa de um sangramento vaginal anormal. Porm, no utilizado para screening.

Bipsia e a curetagem

A bipsia e a curetagem do endomtrio so exames em que material de dentro do tero coletado para ser examinado por um patologista.

Fatores de risco mais comuns associados ao cncer de endomtrio: Idade: O risco de ter cncer de endomtrio, como a maioria dos cnceres, por serem uma doena crnico-degenerativa e, portanto, necessitarem de um longo tempo para se desenvolverem, aumenta com a idade.

Histria Ginecolgica: Menstruar muito cedo, entrar na menopausa muito tarde ou no ter tido filho, so fatores de aumento de risco desse tipo de cncer. A idade que define este "cedo" ou "tarde" varia um pouco em cada populao.

Dieta e estilo de vida: Mulheres que esto acima do seu peso ideal ou que consomem muita gordura na sua dieta tem um risco aumentado para o cncer de endomtrio.

Predisposio gentica: Mulheres que tem o gen de uma doena conhecida como cncer coloretal no-polipide hereditrio tm mais chance de ter cncer de endomtrio. Para saber se a pessoa tem esse tipo de gen, necessrio fazer exames especiais e o mdico indicar estes exames se a histria de cncer na sua famlia for sugestiva para esta doena.

Uso de Hormnios: Algumas mulheres utilizam hormnios, como o estrognio, indicado pelo seu mdico. Mulheres que fazem uso de terapia de reposio hormonal com estrognio sem progesterona tm risco aumentado para esse tipo de tumor. O uso de Tamoxifen, uma medicao para tratar ou prevenir cncer de mama, tambm aumenta este risco.

Raa: Apesar de mulheres negras terem menos cncer de endomtrio, esse tumor geralmente tem uma evoluo mais grave nessas mulheres. Por isso, as mulheres negras tm mais chance de morrer do que as brancas, quando diagnosticadas com este tipo de tumor.

Tratamento

As opes de tratamento so cirurgia, radioterapia e quimioterapia.O tratamento inicial e o estadiamento (saber como est a doena) feito com cirurgia. Uma histerectomia pode ser realizada em mulheres que esto no comeo do estgio I da doena. Geralmente, a retirada das trompas e dos ovrios (salpingo-ooforectomia bilateral) linfonodos e omento (gordura junto ao intestino grosso) tambm so recomendadas. A histerectomia a remoo cirrgica do tero, resultando na incapacidade de engravidar. Essa cirurgia pode ser feita por diversos motivos, incluindo, mas no se limitando a, doena inflamatria plvica crnica, fibroma uterino e cncer. Uma histerectomia pode ser feita atravs de uma inciso abdominal ou vaginal.A histerectomia abdominal mais recomendvel do que a histerectomia vaginal. Esse tipo de histerectomia permite que o cirurgio observe dentro da regio abdominal e retire tecido para a bipsia.Aps a avaliao de toda pea cirrgica, pode ser indicado tratamento complementar (adjuvante). O principal tratamento complementar consiste na realizao de radioterapia e tem o intuito de evitar que a doena retorne na pelve (principalmente no fundo da vagina). A cirurgia combinada com radioterapia costuma ser usada para tratar mulheres com cncer em estgio I que tem grandes chances de reincidir, que atingiu os linfonodos ou que de grau 2 ou 3.Essa combinao tambm usada em mulheres com cncer de estgio II. A quimioterapia pode ser considerada em alguns casos, principalmente para as mulheres com cncer no estgio III ou IV. Caso haja algum sinal de doena fora do tero como linfonodo comprometido.Evoluo (prognstico)O cncer de endomtrio normalmente diagnosticado em um estgio inicial. A taxa de sobrevivncia de um ano de cerca de 92%.A taxa de sobrevivncia de cinco anos para o cncer de endomtrio que no se espalhou de 95%. Se o cncer tiver se espalhado para rgos distantes, a taxa de sobrevivncia de cinco anos cai para 23%.O cncer de endomtrio geralmente tem um bom prognstico, pois a maioria das pacientes (cerca 80%) tem doena restrita ao tero. Ele pode se disseminar inicialmente com invaso do miomtrio (camada muscular) em profundidade e estender para o colo do tero. Quanto maior a leso e principalmente se ela se estende em profundidade na camada muscular e para colo, maior a chance de haver doena fora do tero. Os principais locais de disseminao fora do tero so os anexos (ovrios e trompas) e via linftica para os linfonodos (gnglios) localizados na pelve e retroperitneo (local atrs do intestino).

Complicaes

Uma possvel complicao a anemia por perda de sangue. Durante uma D e C ou uma bipsia endometrial, pode ocorrer uma perfurao no tero.Tambm possvel ocorrer complicaes da histerectomia, da radioterapia e da quimioterapia.Se o paciente apresentar um sangramento vaginal anormal ou qualquer outro sintoma de cncer de endomtrio. Isso ainda mais importante se voc apresenta fatores de risco associados ou se no tem feito os exames plvicos de rotina.Qualquer um dos sintomas a seguir deve ser informado Sangramento ou spotting (manchas de sangue) aps a relao sexual ou ducha vaginal Sangramento que dura mais de sete dias Menstruaes que ocorrem a cada 21 dias ou mais Sangramento ou spotting depois de seis meses ou mais sem apresentar nenhum sangramento Preveno

- Como feito a preveno de um tipo de cncer:

Prevenir o aparecimento de um tipo de cncer diminuir as possibilidades de que uma pessoa desenvolva essa doena atravs de aes que a afastem de fatores que propiciem o desarranjo celular que acontece nos estgios bem iniciais, quando apenas algumas poucas clulas esto sofrendo as agresses que podem transform-las em malignas. So os chamados fatores de risco. Alm disso, outra forma de prevenir o aparecimento de cncer promover aes sabidamente benficas sade como um todo e que, por motivos muitas vezes desconhecidos, esto menos associadas ao aparecimento desses tumores. Nem todos os cnceres tm esses fatores de risco e de proteo identificados e, entre os j reconhecidamente envolvidos, nem todos podem ser facilmente modificveis, como a herana gentica (histria familiar), por exemplo. Todas as mulheres devem realizar exames plvicos regularmente a partir do incio da vida sexual (ou aos 21 anos, se no for sexualmente ativa) para ajudar a detectar sinais de infeco com desenvolvimento anormal. Os exames de Papanicolau devem ser realizados a partir de trs anos aps o incio da atividade sexualAs mulheres com fatores de risco de cncer de endomtrio devem ser acompanhadas atentamente por seus mdicos. Exames plvicos frequentes e testes de triagem, como o Papanicolau e a bipsia endometrial, devem ser considerados.As mulheres que fazem terapia de reposio de estrognio devem realizar exames plvicos e de Papanicolau regularmente.O endomtrio a camada que reveste o tero por dentro. ele que se desenvolve e se desprende no ciclo menstrual, dando origem ao sangramento que acontece durante a menstruao. O tero fica na regio mais baixa do abdmen, na pequena pelve, junto da bexiga e se abre na vagina pelo colo uterino. Apesar de o tero ser formado de outras partes, como o msculo e a sua camada externa que recobre o tero por fora, o endomtrio a sua poro que mais comumente pode sofrer transformaes e que, por sua vez, podem tornar-se um cncer. Os tumores que crescem no tero podem ser benignos (miomas) ou malignos. Os tumores malignos tm um crescimento celular desordenado e tm a capacidade de se espalhar para outras partes do corpo (as metstases). O cncer de endomtrio, como a maioria dos tipos de cncer, tem fatores de risco identificveis. Alguns desses fatores de risco so modificveis, ou seja, pode-se alterar a exposio que cada pessoa tem a esse determinado fator, diminuindo a sua chance de desenvolver esse tipo de cncer. H tambm os fatores de proteo. Ou seja, fatores que, se a pessoa est exposta, a sua chance de desenvolver esse tipo de cncer diminui. Entre esses fatores de proteo tambm h os que se pode modificar, se expondo mais a eles. Os fatores de risco e proteo para cncer de tero mais conhecidos e que podem ser modificados so: Dieta Pessoas que ingerem alimentos ricos em gorduras animal e saturada (carne, manteiga, leite integral, queijos, natas, banha, torresmo, creme de leite, lingia, salame, presunto, frituras, pele de frango, carne gorda), tm mais possibilidade de desenvolver esse tipo de cncer. Mulheres obesas tm mais chance de desenvolver cncer de tero. Manter-se dentro da faixa de peso ideal (veja clculo de IMC nesse site) e comer dieta pobre em gordura diminui as possibilidades de desenvolver esse tipo de cncer.

Histria ginecolgica Mulheres que menstruaram pela primeira vez muito cedo (antes dos 12 anos) e entraram na menopausa muito tarde (aps os 50 anos) ficam mais tempo expostas a fontes naturais de estrognio. Esse hormnio est associado a esse tipo de tumor. Logo, quanto mais tempo exposto a ele maior possibilidade de desenvolver cncer de endomtrio. Mulheres que nunca tiveram filhos tambm tm risco aumentado para esse tipo de cncer. Provavelmente pelo mesmo motivo anterior, uma maior exposio ao hormnio estrognio. Por isso, mulheres que tm essas caractersticas devem fazer com freqncia exames ginecolgicos e ecografias que controlam as alteraes precoces no tero com freqncia. O intervalo entre um exame e o outro depende do resultado do exame anterior e da presena de outros fatores de risco. Fale com o seu mdico sobre qual o intervalo necessrio para se fazer esse exame no seu caso especfico.

Histria familiar H vrias doenas que esto associadas a esse tipo de tumor. As mulheres das famlias que tem a anormalidade gentica conhecida como Cncer Coloretal Hereditrio No Poliposo tm esse risco aumentado. Essas mulheres devem fazer exames ginecolgicos e ecografias que controlam as alteraes precoces no tero, com freqncia.

Terapia hormonal Mulheres que fazem uso de terapia de reposio hormonal para diminuir os sintomas da menopausa ou que usam a medicao Tamoxifen (uma medicao para quem tem cncer de mama) tm risco aumentado para desenvolver esse tipo de tumor. Exames ginecolgicos freqentes para detectar alteraes precoces no endomtrio e fazer o procedimento necessrio para retirar essas reas alteradas, diminuem as chances de desenvolver esse tumor. Muitas vezes a retirada total do tero est indicada.

Anticoncepcional Oral Tomar plulas anticoncepcionais faz com que a mulher seja menos exposta a altos nveis de estrognio endgeno (produzido por ela mesma). Com isso a sua exposio total a esse tipo de hormnio menor, o que faz com que o seu risco para esse tipo de tumor tambm seja menor. Usar ACO diminui as chances de desenvolver cncer do tero.

Cncer da Vulva

Definio

A primeira categoria de carcinomas escamosos vulvares relaciona-se a doena sexualmente transmissvel,oncognica, causada pelo HPV. Devido ao agente viral comum, esta classe de tumores vulvares est frequentemente associada a carcinomas escamosos genitais de outros stios, principalmente o cervical. Estes tumores so prevalentes em mulheres com idade inferior a 65 anos. H evidncias de que dois tipos histolgicos distintos de carcinomas escamosos, denominados verrucides e basalides,enquadram-se preferencialmente neste grupo de carcinomas vulvares.A segunda categoria de carcinomas escamosos vulvares, por sua vez, de etiologia desconhecida, no estando relacionada com o HPV. Esta classe de tumores prevalece em mulheres com mais de 65 anos, sendo trs a quatro vezes mais frequente que a primeira .. Generalidades

Cncer da vulva altamente curvel quando diagnosticado precocemente. A sobrevida dependente do estado patolgico dos linfonodos da regio inguinal. Assim, ausncia de comprometimento significa sobrevida global de 5 anos livre de doena da ordem de 90%. Porm, havendo envolvimento linfonodal essa taxa de 50% - 60% .Fatores de risco para metstase dos linfonodos so: avaliao clnica linfonodal, idade, grau de diferenciao, estdio, tamanho do tumor, profundidade de invaso estromal e presena capilar-linftica. Aproximadamente 30% de pacientes operveis tm disseminao linfonodal, evidenciando a necessidade de diagnsticos mais precoces.No entanto, a anlise multifatorial de fatores de risco no carcinoma escamoso da vulva demonstra que o estado dos linfonodos e dimetro da leso primria, quando considerados juntos, so as nicas variveis associadas com o prognstico.Pacientes com linfonodos inguinais no comprometidos e leses no maiores que 2 cm tiveram uma sobrevida a 5 anos de 98%, enquanto que aqueles com qualquer tamanho mas com 3 ou mais linfonodos unilaterais ou 2 ou mais bilaterais, tiveram uma taxa de sobrevida a 5 anos de 29%.Cncer de vulva , principalmente, uma doena de faixa etria elevada, acima dos 60 anos, porm tem sido observado em mulheres na pr-menopausa. Geralmente o carcinoma de clulas escamosas ou o chamado carcinoma espino celular (C.E.C.), embora outros tipos histolgicos podem acontecer, tais como: melanoma, carcinoma baso-celular, sarcoma e adeno-carcinomas.Em muitos casos, o desenvolvimento de cncer vulvar precedido por condiloma ou displasias. Atualmente sabe-se que o papilomavrus humano (HPV) um dos fatores etiolgicos de carcinomas em rea genitais. O local mais comum de envolvimento o grande lbio (aproximadamente 50% de casos). O lbio menor responde por 15%-20% de casos. O clitris e as glndulas de Bartholin so menos envolvidos.A disseminao de tal tumor influenciada pela histologia. Leses bem-diferenciadas tendem a disseminar ao longo da superfcie com invaso mnima, j leses anaplsicas levam a invaso profunda. A disseminao alm da vulva se faz para rgos adjacentes como a vagina, uretra, e nus, ou pela via linftica para os linfonodos inguinais e femorais e da para os linfonodos plvicos. A disseminao hematognica (via sangunea) rara.

Anatomia

Faz parte da vulva, o monte de Vnus que a parte superior da mesma situada sobre o osso pbis. coberto de pelos. Os lbios maiores so pigmentados, cobertos de pelos na face externa e na interna contm glndulas sebceas. Os lbios menores situam-se entre os maiores e unem-se na comissura posterior. Superiormente fundem-se, cobrindo o clitris, formando o prepcio e o frnulo e inferiormente formam a comissura posterior. As suas superfcies internas contm glndulas sebceas. As glndulas de Bartholin, que podem originar um carcinoma, chamado de Adenocarcinoma da glndula de Bartholin, so duas entidades secretoras de muco, que drenam atravs de um ducto, que se abrem no vestbulo vulvar de cada lado, no ngulo entre o hmen e o lbio menor correspondente. O clitris uma estrutura ertil formado por uma glande e um corpo. Os bulbos vestibulares estendem-se posteriormente a glande de cada lado da vagina. Cada bulbo coberto pelo msculo bulbo-cavernoso e est aderido a fascia inferior do diafragma urogenital. O corpo do clitris formado por um par de corpos cavernosos que lateralmente se estendem para os ramos pbicos cobertos pelos msculos isquiocavernosos.

A irrigao arterial vem da artria pudenda interna, que aflora da plvis ao redor da espinha isquitica. Na vulva cada artria divide-se dando a artria superficial do perneo que nutre os lbios, a artria do bulbo, que supre o vestbulo vulvar e o tecido ertil da vagina, a artria do corpo cavernoso e a artria dorsal do clitris que supre o dorso do rgo e termina na glande.O nervo principal vem do pudendo interno que tem suas fibras originadas no terceiro e quarto nervos sacrais

Os linfticos da vulva drenam principalmente para os linfonodos da regio inguinal, que se situam ao longo do ligamento inguinal e da veia safena, em nmero de aproximadamente vinte. Situam-se acima das fascias lata e cribiforme e inferior a fascia superficial ou de Cramper. Abaixo da fascia cribiforme esto os linfonodos femorais.

CLASSIFICAO HISTOLGICA

As doenas da vulva podem classificar-se histologicamente de acordo com a Sociedade Internacional para o Estudo das Doenas da Vulva (International Society for the Study of Vulvar Disease ISSVD) em:

Alteraes epiteliais no neoplsicas de pele e mucosa:

Lquen EsclerosoHiperplasia de clulas escamosas (antiga distrofia hipertrfica)Neoplasias Intra Epiteliais Vulvares (NIV)

TIPO ESCAMOSO

NIV I (antiga displasia ou atipia leve)NIV II (antiga displasia ou atipia moderada)NIV III (compreende a antiga displasia ou atipia grave e o Carcinoma In Situ -CIS)

TIPO NO ESCAMOSO

Doena de Paget da vulva.

Melanoma in situ.Outras histologias (Carcinoma de Clulas Basais (CBC); Carcinoma Verrucoso; Sarcoma; Melanoma Maligno invasivo; Adenocarcinoma e Carcinoma da glndula de Bartholin).

Alteraes no neoplsicas

I - Lquen Escleroso, tambm chamado por lquen escleroso e atrfico, craurose vulvar e atrofia senil ou vulvar, aparece na ps-menopausa, embora crianas e adolescentes podem ser afetadas. Nele a arquitetura vulvar progressivamente destruda, com a fuso dos pequenos lbios aos maiores e posterior desaparecimento dos mesmos.

II - Hiperplasia de clulas escamosa, tambm chamada de leucoplasia, vulvite hiperplsica ou distrofia hiperplsica, no tem etiologia conhecida.

Admite-se relao com uso de desodorantes ntimos, cremes vaginais, roupas de nilon e/ou polister, bem como com produtos utilizados para lavagem de roupa. Pode ocorrer a presena de atipia epitelial, caracterizada por alteraes na estratificao do epitlio e na maturao das clulas. Figuras de mitose podem ser encontradas juntamente com desequilbrio da relao ncleo citoplasmtico e da cromatina nuclear. Sua manifestao clnica ocorre com aparecimento de leses pruriginosas, esbranquiadas com ou sem relevo.

Seu tratamento consiste no uso de cremes com corticides e antiinflamatrios quando necessrio. O alivio da coceira fundamental. Recorre-se ao uso, inclusive, de tranquilizantes orais. Importante frisar que essa patologia s tem seu diagnstico confirmado por bipsia da leso. No h possibilidade do mesmo ser feito clinicamente. Da a necessidade de se enfatizar o uso de tal procedimento com mais frequncia, desde que atraso no diagnstico tem levado a desenvolvimento de cnceres e outras patologias.Neoplasias Intra Epiteliais Vulvares (NIV) - Segundo a ISSVD, caracteriza-se por crescimento anormal do epitlio vulvar. Ocorre distrbio da maturao e agrupamentos celulares. Presena de figuras de mitose atpicas, hipercromatismo e pleomorfismo, so comuns.A classificao depende do comprometimento da espessura do tecido decorrente das atipias celulares. Assim :

TIPO ESCAMOSO

As alteraes epiteliais ocorrem:NIV I 1/3 da espessura do epitlio em sua poro inferior.NIV II 2/3 do epitlio est comprometido.NIV III alterao de todas a espessura epitelial.

A incidncia das mesmas tem aumentado com o decorrer dos anos. Hoje a cifra atinge 55 % comparada com as formas invasivas.Em relao idade, sabe-se que 45 % das portadoras de NIV III, tm menos de 35 anos e que, cerca de 25 % so menores de 30 anos.A probabilidade de uma NIV III progredir para uma forma invasiva oscila entre 5 a 20 %.O tempo mdio para que isso ocorra, sem tratamento, cerca de cinco anos, estando relacionado com a presena de mulheres imunodeprimidas.

Atualmente, sabe-se que 15 a 30% das pacientes portadoras de NIV tem antecedente de infeco pelo papilomavrus humano.Os subtipos do PVH (Papiloma Vrus Humano) mais relacionados so, 16, 18,31 e 42.Tambm a concomitncia de neoplasias intra-epiteliais cervicais e vulvares, sugere a mesma etiopatogenia. Porm, somente 30 a 50% das portadoras de NIV apresentam NIC.

TIPO NO ESCAMOSO

A doena na vulva, semelhana do que ocorre na mama, representa uma diferenciao incomum das clulas primitivas da epiderme.Essas clulas primitivas, formam os queratincitos escamoso, as glndulas crinas, apcrinas e sebceas.A maioria das pacientes so brancas e esto na ps menopausa.A doena resulta numa leso eritematosa, com reas de hiperqueratose, dando um aspecto de manchas na superfcie.

Prurido e dor representam as queixas iniciais, s vezes antecipando o aparecimento da leso em meses. comumente confundida com infeco por Cndida.

Outras Histologias

Carcinoma de Clulas Basais

um tumor raro. mais comum na ps-menopausa e ocorre em cerca de 2% a 4% das neoplasias malignas da vulva.A superfcie de aparncia granular e bem circunscrita. Na palpao caracteristicamente firme. Originam-se mais comumente nos grandes lbios e no ultrapassam dois cm de dimetro. So leses multicntricas e associadas a outros tumores locais. Histria de radioterapia prvia aumenta o risco.

H duas variantes deste tumor:

- Carcinoma Baso Escamoso que uma variante do carcinoma escamoso e,

- Carcinoma Adenide Cstico.

Carcinoma Verrucoso

Clinicamente assemelha-se ao condiloma acuminado. Microscopicamente, caracterizado por clulas epiteliais bem diferenciadas. A superfcie hiperquerattica. No h invaso do espao vascular.Seu prognstico extremamente favorvel. Est associado ao papiloma vrus tipo 6.

Sarcoma

Leiomiosarcoma o mais comum na vulva. So tumores geralmente maiores que 5 cm. de dimetro. Quando diagnosticados j apresentam invaso profunda. O diagnstico microscpico leva em considerao contagem de mitoses observadas na lmina.

Histiocitoma Fibroso Maligno

Origina-se do histicito com diferenciao fibroblstica. o segundo sarcoma mais comum na vulva. Seu pico de incidncia na idade mdia. Aparece como massa solitria, amarronzada ou pigmentada, secundria a reas hemorrgicas dentro do tumor. Contm, no estudo imuno-histoqumico, a1-antitripsina e a1-antiquimotripsina. tipicamente infiltrativo tanto nas margens como na fascia adjacente. O envolvimento desta associado com alto risco de disseminao local e metstase distante.

Sarcoma Epiteliide

Ocorre mais nos grandes lbios, rea sub clitoridiana e clitris. usualmente superficial, podendo ocorrer em estruturas mais profundas. Raramente produzem metstases, embora risco de recidiva local seja frequente. O diagnstico diferencial se faz com carcinomas espino celulares e tumores rabdides.

Outros sarcomas da vulva:

Incluem os angiosarcomas, sarcoma de Kaposi, hemangiopericitoma e liposarcoma.

Melanoma Maligno Invasivo

Aparece em cerca de 3% a 10% dos tumores malignos da vulva. Ocorre mais em mulheres brancas, na faixa etria dos 50 anos. Pode crescer de reas previamente pigmentadas ou no. A leso pode ser plana ou elevada. O diagnstico diferencial se faz com nevus atpicos e melanose vulvar.

So catalogados em quatro tipos:

1 - disseminao superficial,

2 - nodular,

3 - lentiginoso acral e

4 - lntigo maligno.

O nvel da invaso e a espessura do tumor so elementos essenciais para se determinar a evoluo do melanoma. O estadiamento se faz a partir destes elementos de acordo com a tabela abaixo.

TABELA 1: ESTADIAMENTO DO MELANOMA DE VULVANVEL DE CLARKNVEL DE BRESLOWNVEL DE CHUNG

I - Intra-Epitelial = Melanoma in situ, o tumor no invade a membrana basal< 0.75 mmIntra-Epitelial

II- Dermopapilar0.76 - 1.50 mm 2 mm da lmina granular

V - Invade o tecido celular subcutneo> 3 mmEm direo gordura subcutnea

O prognstico do melanoma de vulva geralmente ruim, porm, Chung referiu sobrevida a cinco anos de 100% no nvel II, 40% no nvel III e 20% no nvel IV.

Adenocarcinoma e Carcinoma da glndula de Bartholin

Grandes partes dos adeno-carcinomas originam-se na glndula de Bartholin podem, no entanto, ter origem nos anexos da pele da vulva, incluindo glndulas sudorparas e de Skene.Os carcinomas da glndula de Bartholin ocorrem em mulheres acima dos 50 anos. Houve descrio de casos em mulheres na faixa dos 30 anos de carcinoma escamoso da glndula de Bartholin.Clinicamente aconselha-se a remoo da glndula em mulheres que apresentam aumento da mesma e esto na faixa etria acima dos 50 anos. Aspirao por agulha fina recomendvel na vigncia de massas csticas a fim de se avaliar a ocorrncia de citologia positiva.So geralmente leses slidas, nodulares com infiltrao profunda. Apresenta dosagem de antgeno carcino-embrinico (A.C.E.) elevada. Cerca de 20% dos casos apresentam metstases inguino-femorais no momento do diagnstico.

Carcinoma Espino Celular ou invasor da vulva

O diagnstico baseia-se na palpao ou visibilizao de massa ou ndulo aps longo tempo de coceira.Sintomas menos frequentes podem ser: sangramento, corrimento ou disria.A aparncia da leso varia do aspecto carnoso (foto), ulcerado, esbranquiado ou verrucoso. O aspecto verrucoso est associado em 20% dos casos. So tumores multifocais.

Seu diagnstico estabelecido pela bipsia.

O atraso do mesmo se deve a tabus religiosos e educacionais, alm do prprio mdico demorar em realizar a bipsia, dado a grande variedade de apresentao clnica dessa neoplasia. Antes de qualquer conduta teraputica, necessrio realizar colposcopia do colo do tero, vagina e vulva, desde que leses pr invasivas e mesmo invasivas podem j existir.Quando h dvida no diagnstico, pode ser realizado o teste de Collins, em leses suspeitas. Baseia-se no fato do epitlio da vulva sendo escamoso queratinizado, suas clulas superficiais no apresentam ncleo na camada superficial. Espalha-se azul de toluidina, um corante do ncleo divulgado por Collins em 1966, em toda a vulva e, aps um minuto, procede-se remoo do mesmo com cido actico a 2%. A permanncia da colorao azul indica atividade nuclear, devendo ento ser realizada a bipsia nessa rea.

Aps a realizao da bipsia e confirmao da neoplasia, deve-se estadiar o tumor de acordo com a "Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia" -F.I.G.O. e a classificao T.N.M. Hoje o estadiamento dos tumores malignos da vulva baseado mais na cirurgia do que nos aspectos clnicos.

DEFINIES DA CLASSIFICAO T.N.M. T

Tumor Primrio

Tis: Carcinoma in situ ( pr-invasivo)

T1 : Tumor confinado a vulva e/ou perneo com 2 cm ou menos no maior dimetro

T2 : Tumor confinado a vulva e/ou perneo maior que 2 cm no maior dimetro.

T3 : Tumor de qualquer tamanho com comprometimento da uretra inferior e/ou vagina e/ou nus.

T4 : Tumor de qualquer tamanho com comprometimento da 1/3 superior da mucosa uretral, mucosa da bexiga ou reto e/ou fixao ao osso pbis.

N - Linfonodos Regionais

N0 : Linfonodos no palpveis

N1 : Linfonodos regionais unilaterais metastticos.

N2 : Linfonodos regionais bilaterais metastticos.

M - Meststase distncia

M0 : Ausncia de metstases.

M1 : Metstases distncia (incluindo linfonodos plvicos comprometidos). Estadiamento do cncer de vulva segundo a F.I.G.O. Estdio 0 Tis (carcinoma in situ)

Estdio I

Tumor confinado vulva e/ou perneo. O tumor menor do que 2 cm e no tem disseminao linfonodal.

Ia - Invaso menor que 1 mm em profundidade.

Ib - Invaso maior que 1 mm em profundidade.

Estdio II

Tumor confinado a vulva e/ou perneo maior do que 2 cm, sem disseminao linfonodal.

Estdio III

Tumor de qualquer tamanho com invaso para tecidos vizinhos como: uretra, vagina, nus. Linfonodos unilaterais metastticos.

Estdio IV

IVa :Tumor de qualquer tamanho com invaso para: uretra superior, bexiga, reto ou ossos plvicos. Linfonodos bilaterais metastticos.

IVb : Comprometimento dos linfonodos plvicos e/ou rgos distantes.

Tratamento

O tratamento cirrgico inadequado no inicio do sculo no permitia uma sobrevida maior que 25% a cinco anos.Os precursores no tratamento cirrgico foram Taussig, Way e Green. Estes autores estabeleceram o conceito da dissecao e resseco do tumor em bloco com os linfonodos inguinais e plvicos. Observou-se que quanto mais radical a cirurgia, maior a sobrevida, porm, maior a morbidade e mortalidade operatria. O efeito psicolgico de tal procedimento era enorme.Posteriormente pode-se verificar que em leses unifocais, a vulva podia ser mantida. A linfadenectomia plvica podia ser abandonada. No estdio I em leses com profundidade de invaso menor que um mm a linfadenectomia inguinal podia ser evitada. Em casos de tumores unilaterais e linfonodos de mesmo lado no tumorais, a remoo dos linfonodos contro-laterais era desnecessria.Hoje a sobrevida em cinco anos de cerca de 70%.O sucesso da cirurgia, tratamento de eleio para o cncer de vulva, depende de cuidados pr-operatrios adequados.Correo de estados carenciais sanguneos e alimentares importante. Cuidados higinicos locais como limpeza com gua e sabo e duchas vaginais imperioso.Tratamento da infeco secundria com antibiticoterapia sistmica. A fim de evitar infeco precoce ps-cirurgia por evacuao, preconiza-se a limpeza do trato digestivo baixo com enteroclisma prvio em nmero de no mnimo dois.Anticoagulante terapia com heparina recomendada em pacientes idosas e com alteraes vasculares de membros inferiores(varizes).D-se preferncia a anestesia peri-dural.No ps-operatrio, prescreve-se dieta sem resduos e terapia obstipante a fim de retardar a evacuao e conseqente risco de contaminao.Sonda vesical de demora recomendada at cicatrizao adequada do retalho cutneo mucoso da pele da coxa com a vagina.

A cirurgia pode ser: - exrese ampla;

- vulvectomia simples;

- vulvectomia ampliada;

- vulvectomia radical.

A mais recomendada de acordo com o estado geral da paciente a radical que compreende a resseco em bloco da vulva e linfonodos inguino-femorais bilaterais nos estdios II em diante.

As complicaes da cirurgia podem ser imediatas e tardias.As imediatas esto relacionadas com infeces ps-operatria, necrose dos retalhos, observada mais frequentemente em mulheres obesas, hipertensas e diabticas, deiscncia da sutura, tromboses venosas e presena de linfocistos e/ou abcessos.As tardias relacionam-se com vcios de cicatrizao. So elas as aderncias e bridas cicatriciais levando a dificuldade de deambulao e dores.A infeco urinria frequente e deve ser tratada profilaticamente.As implicaes de ordem psicolgica diminuram com a possibilidade de tcnicas operatrias plsticas e uso de retalhos msculo cutneos da vizinhana.Tais retalhos podem ser obtidos por descolamento e deslizamento da pele da coxa, com posterior sutura dos mesmos a mucosa vaginal, como tambm pelo uso do retalho msculo cutneo do msculo Grcil ou da fascia lata ou retalho de pele abdominal.A escolha dos mesmos recai sobre critrios estabelecidos para cada paciente.A radioterapia pode ser utilizada em certas circunstncias tais como:- profilaxia de recidivas tumorais no leito da disseco linfonodal- recidivas localizadas de difcil acesso cirrgico.A quimioterapia tem sido cada vez mais estudada em protocolos experimentais. No h ainda indicao da mesma de forma adjuvante ou teraputica.

Concluso

O Cncer endometrial um tumor relativamente comum, porem uma neoplasia grave atualmente, no existem recomendaes especficas ou protocolos de preveno para o cncer uterino, pois a sua causa desconhecida. Clulas neoplsicas de um adenocarcinoma uterino podem eventualmente serem encontradas no esfregao de Papanicolau, mas este no um exame preventivo adequado para o cncer de tero. Caso o esfregao evidencie a presena de clulas endometriais, indica-se bipsia endometrial. Aps o diagnstico, o tratamento essencialmente cirrgico. Deve ser tratada por profissional experiente, j que uma abordagem inadequada pode ser fatal para a paciente. Hoje dispomos de um grande arsenal tanto propedutico quanto teraputico, tanto para rastreio e diagnstico precoce quanto para tratamento com um mximo de segurana e um mnimo de morbidade para a mulher. Espera-se que j em um futuro bem prximo o carcinoma de endomtrio esteja entre as neoplasias ginecolgicas que possam ser, no somente diagnosticadas e tratadas precocemente, mas que possam ser efetivamente evitadas e prevenidas como as neoplasias da vulva, vagina e colo do tero. No tenhamos duvidas que a histeroscopia tem e ter um importante e crucial papel.O tratamento do cncer de vulva necessita uma abordagem multidisciplinar e individualizada, assim as pacientes deveriam ser encaminhadas aos centros de tratamento de cncer ginecolgico onde essa abordagem disponvel.O cncer de vulva uma neoplasia rara entre as mulheres. Seu tratamento em fases iniciais tem melhores resultados tanto esttico-funcionais como sobrevida global com elevado ndice de cura. No entanto, tanto por questes culturais por parte das pacientes como desconhecimento dos profissionais, o diagnstico ocorre na maioria das vezes em fase avanada da doena, onde o prognstico pior e o tratamento mutilante.

REFERENCIAS:

http://www.fcm.unicamp.br/diretrizes/d_n_c/ca_vulva/ca_vulva_pag3.htmlhttp://www.oncogineco.com/og/visualizarMaterial.php?idMaterial=20www.scielo.br/scielo.php?pid=s0100-72032003000400010...sci...http://www.cevesp.com.br/artigos/artnovo/cancer.htmhttp://www.einstein.br/espaco-saude/doencas/Paginas/tudo-sobre-cancer-de-colo-de-utero.aspxwww.inca.gov.brJornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial Rio de Janeiro, v. 38, n. 1, 2002.MONTENEGRO, Marcello Franco/ Patologia: processos gerais 4. Ed. Atheneu, 2006 SP / Cap. 3, p. 48.

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