Trabalho de Conclusão de...
26
Trabalho de Conclusão de Curso Hospital Federal de Bonsucesso Residência Médica de Anestesiologia Anafilaxia Perioperatória Autora: Dra. Bruna Santos Mesquita, Rio de Janeiro, 2018
Transcript of Trabalho de Conclusão de...
Trabalho de Conclusão de Curso
Hospital Federal de Bonsucesso
Residência Médica de Anestesiologia
Anafilaxia Perioperatória
Autora: Dra. Bruna Santos Mesquita,
Rio de Janeiro, 2018
HOSPITAL FEDERAL DE BONSUCESSO
SERVIÇO DE ANESTESIOLOGIA
DE: CENTRO DE ENSINO E TREINAMENTO EM ANESTESIOLOGIA
PARA: CENTRO DE ESTUDOS DO HOSPITAL FEDERAL DE BONSUCESSO
Apresento o Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Centro de Ensino e
Treinamento em Anestesiologia do Hospital Federal de Bonsucesso, como parte dos
requisitos necessários à obtenção do Título de Especialista em Anestesiologia e conclusão da
Residência Médica em Anestesiologia entitulado "Anafilaxia Perioperatória" pela médica em
especialização de terceiro ano Bruna Santos Mesquita, sob orientação de Estevão Luiz
Carvalho Braga e Angelo Jorge Queiroz Rangel Micuci.
Rio de Janeiro, 31 de Março de 2018.
Armin Guttman
Responsável pelo CET Hospital Federal de Bonsucesso
Estêvão Luiz Carvalho Braga
Ãngelo Jorge Queiroz Rangel Micuci
Corresponsáveis pelo CET do Hospital Federal de Bonsucesso
Trabalho de Conclusão de Curso
Título: Anafilaxia Perioperatória
Autor: Bruna Santos Mesquita
Rio de Janeiro, RJ
2018
Nota descritiva
Sob orientação dos Doutores Estêvão Braga e Angelo Micuci, venho por meio deste trabalho
detalhar os mecanismos envolvidos na anafilaxia perioperatória, bem como os fatores de
risco e tratamento adequado desta complicação que é um desafio na prática da
anestesiologia.
Agradecimentos
Agradeço à minha família pelo amor, incentivo e apoio incondicional durante a minha
jornada profissional;
Agradeço aos meus amigos e companheiros de residência por dividirem as alegrias e
tristezas desse período e por tornarem o dia-a-dia leve e agradável;
Agradeço a meus professores pelo convívio e por terem me ensinado a arte da
anestesiologia. Em especial, agradeço aos Drs. Eduardo Monte e Lilian Sequeira por me
concederem a oportunidade de compartilhar o caso clínico referente ao tema que escolhi
como trabalho de conclusão e aos Drs. Armin Guttman, Paulo Alípio e Américo Salgueiro não
apenas pela responsabilidade sob o CET do Hospital Federal de Bonsucesso, como também
por toda dedicação na formação de novos anestesiologistas ao longo dos anos;
E, por fim, agradeço ao meu orientador, Dr. Estêvão Braga, pela incessável luta para nos
tornar grandes profissionais.
Resumo
A Academia Europeia de Alergia e Imunologia Clínica define a anafilaxia como uma
reação de hipersensibilidade generalizada ou sistêmica grave que pode ser ameaçadora da
vida e desencadeada tanto por mecanismos imunológicos como não-imunológicos.
A prevalência e incidência de reações anafiláticas peroperatórias apresentam grande
divergência na literatura, mas estima-se que as reações anafiláticas estejam presentes em
uma a cada 1.000 a 20.000 anestesias. Os principais agentes etiológicos envolvidos na
anafilaxia perioperatória são os bloqueadores neuromusculares, seguidos pelo látex e
antibióticos. É importante ressaltar que a reatividade cruzada entre algumas drogas e
alimentos já foi descrita na literatura e deve ser amplamente conhecida pelos
anestesiologistas.
O reconhecimento da reação anafilática no período intraoperatório representa um
grande desafio diagnóstico, pois vários sistemas podem ser acometidos com ocorrência
variável. Os sinais e sintomas podem incluir rash cutâneo, urticária, angioedema,
manifestações gastrintestinais, broncoespasmo, taquicardia, hipotensão.
O objetivo do tratamento é atingir ou manter a estabilidade cardiopulmonar e, para
tal, a medida mais importante consiste na suspensão imediata das drogas anestésicas com o
objetivo de cessar o estímulo. Além disso, é necessário manter a patência das vias aéreas,
administrar oxigênio a 100%, expandir a volemia com o uso de cristalóides e administrar
epinefrina nos casos mais graves.
O objetivo desse trabalho é revisar os mecanismos imunológicos envolvidos na
anafilaxia perioperatória, bem como os principais desencadeantes desse processo,
juntamente com as possíveis reações cruzadas entre eles. Além disso, visa discutir os sinais
e sintomas, diagnóstico e manejo dessa condição que são conhecimentos essenciais à
prática da anestesiologia.
Sumário
Introdução.................................................................................................
5
O Sistema Imune.......................................................................................
6
Reações de Hipersensibilidade.................................................................
7
Anafilaxia................................................................................................... Clínica .......................................................................................................
8 11
Tratamento ................................................................................................
12
Diagnóstico ................................................................................................
13
Reações Cruzadas: Desafio Anestésico .....................................................
14
Conclusão ..................................................................................................
18
Bibliografia ..................................................................................................
19
Apêndice 1 ..................................................................................................
20
Anexo 1 ...................................................................................................... 21
Lista de Figuras:
Figura 1.................................................................................................. 09
Lista de Tabelas:
Tabela 1................................................................................................. 11
5
Introdução
As reações anafiláticas representam uma importante causa de morbimortalidade
perioperatória. A anafilaxia corresponde a 9-19% de todas as complicações durante o
período perioperatório e seu risco de ocorrência é de aproximadamente 1-3% para a maioria
das drogas 1. Estima-se que 5% dos adultos americanos apresentam alergia a uma ou mais
drogas2. É importante destacar que muitos pacientes consideram os efeitos adversos de uma
determinada substância como sinônimo de alergia. Portanto, essa distinção é essencial para
o manejo anestésico adequado 3.
A Academia Europeia de Alergia e Imunologia Clínica define a anafilaxia como uma
reação de hipersensibilidade generalizada ou sistêmica grave que pode ser ameaçadora da
vida e desencadeada tanto por mecanismos imunológicos como não-imunológicos4,5. Sua
ocorrência tem maior prevalência durante a idade adulta do que durante a infância2.. Mais
de 90% das reações alérgicas provocadas por drogas intravenosas ocorrem em 5 minutos
após a administração. No paciente anestesiado a manifestação mais fatal é o colapso
circulatório, secundário a vasodilatação e redução do retorno venoso 2. O diagnóstico desse
evento no período intraoperatório representa um grande desafio, pois a única manifestação
pode ser hipotensão refratária 2.
A prevalência e incidência de reações anafiláticas peroperatórias apresentam grande
divergência na literatura, possivelmente causada pela natureza retrospectiva dos estudos
em que se baseiam e pelo caráter opcional de notificação desses eventos 6. Estima-se que as
reações anafiláticas estejam presentes em uma a cada 1.000 a 20.000 anestesias, mas pelos
motivos expostos anteriormente, esse número pode ser subestimado7.
O risco de anafilaxia aumenta com a frequência, a administração parenteral e com o
tempo de exposição ao antígeno específico. Além disso, várias comorbidades e
medicamentos aumentam a gravidade dos sintomas e diminuem a resposta ao tratamento,
como, por exemplo, as cardiopatias, doença pulmonar crônica, cirurgia intracraniana recente
e hipertireoidismo5. Os principais agentes etiológicos envolvidos na anafilaxia perioperatória
são os bloqueadores neuromusculares, seguidos pelo látex e antibióticos 1,3,4,5,6,7.
6
O Sistema Imune
O sistema imune protege o organismo da invasão de substâncias estranhas,
chamadas antígenos, que são estruturas moleculares geralmente compostas de carboidratos
ou proteínas. A resposta imune inclui tanto a imunidade mediada por células quanto a
imunidade humoral. Na primeira, as células são diretamente responsáveis pela destruição e
eliminação do organismo invasor enquanto que na segunda, há participação de diferentes
anticorpos e proteínas (como as do complemento) que podem agir isoladamente ou em
conjunto com a imunidade celular2.
Como parte da resposta imune humoral, mediadores químicos chamados são
liberados para atrair ao sítio de inflamação/infecção as células imunes causando, então, uma
resposta inflamatória e febre, além de aumento da permeabilidade capilar que permite a
migração das células em questão2.
O início da resposta imune é bastante variável e pode ocorrer imediatamente, como
na anafilaxia, ou após dias, e gera a chamada memória imunológica que pode durar por
muitos anos, especialmente após imunização2.
1) Os componentes do sistema imune:
Antígenos – são moléculas que estimulam o sistema imune. Somente algumas drogas
usadas na anestesia são antígenos completos: protamina e dextrans. A maioria das
drogas é um composto orgânico simples que precisa se ligar a proteínas circulantes
ou tecidos para transformar-se em um antígeno2.
Linfócitos T e B – Os linfócitos T são células que ao se ligar a antígenos secretam
mediadores que regulam a resposta imune. Apresentam os seguintes subtipos que
desenvolvem diferentes funções na resposta imune: células T helper, células T
supressoras, células T citotóxicas e células T natural killer2.
Os linfócitos B são células capazes de se diferenciar em células
plasmáticas específicas que sintetizam anticorpo (proteínas específicas chamadas
também chamadas imunoglobulinas que reconhecem e se ligam a antígenos
específicos)2.
Imunidade Celular: monócitos, neutrófilos e eosinófilos representam as células
efetoras que migram para as áreas inflamatórias em resposta à liberação de
mediadores químicos2.
7
Reações de Hipersensibilidade (Alergia):
Tipo 1: são anafiláticas ou reações de hipersensibilidade do tipo imediato. Ou seja,
mediadores são liberados a partir da ligação do antígeno com IgE presente na
membrana de mastócitos e basófilos. Essas reações incluem anafilaxia, asma e
rinite2.
Tipo 2: são conhecidas como reações de hipersensibilidade citotóxicas mediadas por
células dependentes de anticorpos. São mediadas por IgM ou IgG contra antígenos
na parede das células. Exemplos de reações tipo 2 incluem incompatibilidade ABO,
anemia hemolítica imune induzida por drogas, trombocitopenia induzida por
heparina2.
Tipo 3: caracterizada por presença de complexos antígeno-anticorpo insolúveis que
se depositam sobre superfícies endoteliais. O sistema complemento é ativado e os
polimorfonucleares se deslocam até o local da injúria. Exemplos de reações tipo 3
incluem a doença do soro clássica, produzida por soros heterólogos e a doença do
soro símile por drogas como penicilinas, sulfonamidas, hidantoína, estreptomicina,
tiouracil, ácido aminossalicílico2.
Tipo 4: são conhecidas também como reações de hipersensibilidade tardia e resultam
da interação de linfócitos sensibilizados previamente com os antígenos. A junção
antígeno-anticorpo estimula a produção e proliferação de linfócitos e geração de
células T-citotóxicas, atraindo macrófagos e outras células inflamatórias. Geralmente,
se manifestam em 18-24 horas, com pico de 40-80 horas, e desaparecimento em 72-
96h. Exemplos dessa reação são as que ocorrem nas rejeições teciduais, reações de
enxerto contra hospedeiro e na dermatite de contato2.
8
Anafilaxia:
Mediadores químicos da Anafilaxia:
Histamina: estimula os receptores H1, H2 e H3. O receptor H1 induz a liberação de
fatores com óxido nítrico que produzem aumento da permeabilidade capilar,
contração da musculatura lisa das vias aéreas e vasos. A ativação do receptor H2
causa aumento da secreção gástrica, inibe ativação de mastócito, e contribui para
vasodilatação2.
Leucotrienos e Prostaglandinas: Liberados após a ativação dos mastócitos a partir do
metabolismo do ácido aracnoide. Os Leucotrienos produzem broncoconstrição (mais
intensa do que a produzida pela histamina), aumento da permeabilidade capilar,
vasodilatação, vasoconstrição coronariana e depressão miocárdica. Já as
Prostaglandinas produzem vasodilatação, broncoespasmo, hipertensão pulmonar e
aumento da permeabilidade capilar. Concentrações plasmáticas elevadas de
tromboxano B2 (metabólito do tromboxano A2), prostaglandina também sintetizada
pelos mastócitos, bem como pelo polimorfonucleares, tem sido demonstradas após
reação à protamina associada a hipertensão pulmonar2.
Quininas: pequenos peptídeos chamados quininas são sintetizados nos mastócitos e
basófilos e produzem vasodilatação, aumento da permeabilidade capilar e
broncoconstrição. Quininas podem estimular o endotélio vascular a liberar fatores
vasoativos que incluem prostaciclinas e óxido nítrico2.
Fator ativador de plaquetas: lipídio liberado pelos mastócitos ativados responsável
pela agregação e ativação de plaquetas e leucócitos para liberação de produtos
inflamatórios. O nível de fator ativador de plaquetas tem sido relacionado à
gravidade da anafilaxia2.
Fisiopatologia das reações anafiláticas mediadas por IgE:
A exposição prévia ao antígeno ou a uma substância similar é necessária para
produzir sensibilização, porém muitas vezes a história de alergia é desconhecida pelo
paciente. Na reexposição, a ligação do antígeno aos anticorpos IgE imunoespecíficos na
superfície dos mastócitos e basófilos, libera mediadores como histamina, triptase e fatores
quimiotáxicos. Leucotrienos, prostaglandinas, quininas, citocinas são liberados em resposta
9
à ativação celular. Esses mediadores produzem broncoespasmo e edema de vias aéreas
superiores, vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular, além de urticária2,4.
Fig.1: Durante a anafilaxia (reação de hipersensibilidade imediata do tipo I), (1) o antígeno
entra no paciente através da via parenteral. (2) Há ligação nos dois anticorpos IgE na
superfície de mastócitos ou basófilos. Em um processo dependente de cálcio e de energia, as
células liberam várias substâncias - histamina, fator quimiotático eosinofílic, leucotrienos,
prostaglandinas e quininas. (3) Estes mediadores produzem os efeitos característicos nos
diversos sistemas. Adaptado de [1].
Reações não-mediadas por IgE:
Outros mecanismos imunológicos e não-imunológicos liberam muitos dos
mediadores discutidos independentemente da IgE, levando ao aparecimento de uma
síndrome clinicamente idêntica à anafilaxia2,4.
10
Ativação do Complemento:
A ativação do complemento segue tanto pela via imunológica quanto não-
imunológica culminando na liberação de fragmentos de complemento biologicamente
ativos: C3 e C52.
C3a e C5a são chamadas anafilatoxinas porque liberam histamina a partir de
mastócitos e basófilos, levam à contração de músculo liso, síntese de interleucina e
aumentam a permeabilidade capilar. C5a interage com alta afinidade com receptores
específicos nos polimorfonucleares e plaquetas, causando quimiotaxia de leucócitos,
agregação e ativação2.
Os leucócitos agregados embolizam para vários órgãos, produzindo oclusão
microvascular e liberação de produtos inflamatórios como os metabólitos do ácido
aracnoide, radicais livres de oxigênio e enzimas lisossomais. Anticorpos da classe IgG dirigida
contra determinantes antigênicos ou superfícies de granulócitos também podem produzir
agregação de leucócitos. Esses anticorpos são chamados leucoaglutininas2.
As pesquisas tem associado a ativação do complemento e agregação de
polimorfonucleares na produção da expressão clínica de reações de transfusão,
vasoconstrição pulmonar após uso de protamina, síndrome de dificuldade respiratória do
adulto e choque séptico2.
Angioedema pode ocorrer tanto secundário a reações alérgicas como secundário a
deficiência de complemento. Angioedema hereditário é um exemplo de estado de
deficiência do complemento que pode levar a situações ameaçadoras da vida com edema de
vias aéreas superiores ou do trato gastrointestinal2.
Liberação não-imunológica de histamina:
Muitas substâncias administradas no período perioperatório liberam histamina de
maneira dose-dependente. Esse mecanismo não é completamente elucidado, mas
representa ativação seletiva de mastócitos, mas não de basófilo2.
Os mastócitos cutâneos dos humanos são as únicas células que liberam histamina em
resposta a drogas e estímulos endógenos (neuropeptídios). A administração de anti-
histamínico antes do uso de drogas que sabidamente liberam histamina não previne essa
liberação. Porém, competem pelo receptor de histamina e podem atenuar a redução da
resistência vascular sistêmica2.
11
Clínica:
O início e a gravidade da reação estão relacionados aos efeitos dos mediadores
químicos nos órgãos-alvo. A reação é geralmente imediata nos indivíduos previamente
sensibilizados, mas o aparecimento pode demorar de 2-20 minutos4,5.
O enigma da anafilaxia reside na imprevisibilidade de acontecimento, gravidade da
reação, e ausência de historia prévia de anafilaxia4. A reação pode incluir alguns ou todos os
sintomas relatados na tabela a seguir:
Tabela 1: Classificação a partir da Escala de Ring e Messmer:
Tratamento:
O objetivo do tratamento é atingir a estabilidade cardiopulmonar. Reações severas
necessitam de terapia agressiva e podem ser prolongadas, com hipotensão persistente,
hipertensão pulmonar, broncoconstrição ou obstrução laríngea que podem persistir de 5-32
horas, apesar do tratamento adequado 1,2.
Todos os pacientes que apresentaram reação anafilática devem ser admitidos no CTI
por 24 horas após o evento para monitorização, pois pode haver recorrência dos sintomas
mesmo após tratamento bem sucedido 1,4.
12
o Terapia Inicial:
A primeira e mais importante medida é parar a administração de todas as drogas
anestésicas, se possível 4. Além disso, as seguintes medidas devem ser adotadas:
I. Preservar a patência das vias aéreas e administrar oxigênio a 100%: anormalidades
na relação ventilação-perfusão produzindo hipoxemia podem ocorrer durante as
reações anafiláticas4,5,8.
II. Expansão de volume: a anafilaxia cursa com uma perda de até 40% do volume
intravascular para o espaço intersticial2. Inicialmente, 2–4 litros de solução cristaloide
ou colóide devem ser administrados associados e epinefrina. Bolus adicionais de
volume de 25-50ml/Kg podem ser necessários se a hipotensão for mantida4,8.
Hipotensão refratária após essas medidas requer monitorização adicional, como o
uso de ecocardiograma transesofágico, por exemplo4. Edema pulmonar fulminante
não-cardiogênico pode ocorrer após reação anafilática. Essa condição requer
repleção do volume intravascular com monitorização hemodinâmica cuidadosa até
que o defeito capilar melhore2.
III. Administração de Epinefrina: droga de escolha nos pacientes com choque
anafilático. Suas vantagens consistem no seu efeito de vasoconstrição alfa-
adrenérgico para reversão da hipotensão; broncodilatação através do estímulo dos
receptores beta-adrenérgicos, além da inibição da liberação de mediadores pelo
aumentando do AMPc nos mastócitos e basófilos. Em pacientes com hipotensão,
doses de 5-10 microgramas devem ser administradas por via venosa, além de doses
incrementais tituladas para restaurar a estabilidade hemodinâmica. Se houver
colapso hemodinâmico/ parada cardiorrespiratória, a dose administrada deve ser de
0,1-1 mg. Pacientes com edema laríngeo sem hipotensão devem receber epinefrina
subcutânea4.8.
o Tratamento Secundário
I. Anti-histamínicos: Anti-histamínicos não inibem a reação anafilática, nem a liberação
de histamina, mas competem pelo receptor de histamina nos sítios efetores. Como
os receptores H1 são mediadores da maior parte dos eventos adversos da histamina,
a administração de 0,5-1 mg/kg de um antagonista H1, como difenidramina, pode ser
útil e estão indicados em todos os tipos de anafilaxia. A administração de
antagonistas H2 não tem comprovação científica de eficácia2,8.
13
II. Catecolaminas: Epinefrina ou Noraepinefrina em infusão contínua pode ser
necessária em pacientes com hipotensão ou broncoespasmo refratários ao
tratamento inicial2.
III. Broncodilatadores: Agentes beta-adrenérgicos inalatórios como albuterol e
terbutalina são úteis se broncoespasmo for a característica principal. Ipratropio
inalado pode ser especialmente útil em pacientes betabloqueados8.
IV. Corticosteróides: Apesar da utilidade não comprovada no tratamento das reações
agudas, os corticoides são usados como adjuvantes quando há broncoespasmo ou
choque refratário após a terapia de ressuscitação. A dose recomendada é 0,25-1g de
hidrocortisona nas reações mediadas por IgE. Os corticóides têm efeitos anti-
inflamatórios mediados pela alteração da ativação e migração de células
inflamatórias após a reação aguda, bem como atenuam a fase tardia que pode
ocorrer de 12-24h após o evento8.
V. Bicarbonato: acidose metabólica se desenvolve rapidamente em pacientes com
hipotensão mantida. Essa acidose reduz o efeito da epinefrina no coração e
vasculatura sistêmica. Portanto, na hipotensão refratária ou acidose, está indicado o
uso de bicarbonato (0,5-1 mEq/kg) repetido a cada 5 minutos2.
VI. Avaliação da VA: edema laríngeo importante pode ocorrer e, portanto, a extubação
deve ser cuidadosa. Edema facial persistente sugere edema de vias aéreas. Nesse
caso, os pacientes devem ser mantidos intubados até que o edema regrida. Se
houver dúvida sobre presença de edema, uma laringoscopia direta deve ser realizada
para melhor avaliação8.
Diagnóstico:
O diagnóstico inicial é clínico e presumido, mas pode ser confirmado por uma
variedade de testes, incluindo níveis de histamina/triptase sérica, detecção de anticorpo
específico (IgE) por meio de radioimunoensaio (ELISA) ou teste cutâneo (teste intradérmico
ou prick) que é o método mais comumente utilizado1,2,3,4,9. Os pacientes que se apresentam
com anafilaxia perioperatória devem ser encaminhados a um alergologista e
cuidadosamente investigados após o evento, a fim de evitar a reexposição ao medicamento
implicado, o que poderia levar a resultados potencialmente fatais1,4.
14
Reações Cruzadas: Desafio Anestésico
A reatividade cruzada alergênica é uma característica da resposta da IgE e reflete as
relações filogenéticas entre os organismos. Reações cruzadas já foram descritas com
bloqueadores neuromusculares, antibióticos, agentes de contraste iodados e certos
alimentos, e refere-se aos alérgenos com semelhanças estruturais (isto é, um alto grau de
homologia) na estrutura primária da sequência de aminoácidos que podem ser reconhecidos
por um único anticorpo. Ou seja, a sensibilização a um alérgeno pode sensibilizar o paciente
para o outro sem exposição direta3.
É importante que o anestesiologista tenha a confirmação de que a reatividade
cruzada entre diferentes medicamentos e/ou alimentos realmente existe, uma vez que
falsos pressupostos quanto à reatividade cruzada (por exemplo, frutos do mar) são
frequentemente evocados na prática clínica e inadequadamente considerados como fator de
risco para reações alérgicas perioperatórias. Além disso, muitas alergias alimentares são
consideradas erroneamente como uma contraindicação para alguns medicamentos,
tornando o plano anestésico mais desafiador3.
Bloqueadores Neuromusculares:
Bloqueadores Neuromusculares estão envolvidos com anafilaxia mediada por IgE
perioperatória em 50-70% dos casos de acordo com estudos epidemiológicos realizados na
Austrália e na Europa. Todos os bloqueadores neuromusculares podem provocar anafilaxia,
porém os agentes mais envolvidos nesse tipo de reação são o rocurônio e a succinilcolina4.
Mesmo com uma história de anafilaxia induzida por bloqueadores neuromusculares
documentada, os agentes que apresentam teste cutâneo negativo podem ser utilizados de
forma segura, como relatado em várias diretrizes sobre anafilaxia perioperatória3.
O grupo de amônio quaternário é a molécula sensibilizante presumida nas reações
envolvendo os agentes bloqueadores. É importante ressaltar que não há evidência na
literatura de conexão dessas reações a alergias alimentares específicas10.
Na literatura, alguns relatos de casos publicados descrevem o uso eficaz de
sugammadex na atenuação do choque anafilático induzido por rocurônio11,12. A
fisiopatologia dessa atenuação permanece incerta, mas a principal hipótese é que o
sugammadex, além de formar um complexo com a molécula de rocurônio/vecurônio,
também é capaz de encapsular alérgenos de amônio quaternário. A dose de sugammadex
utilizada foi bastante variável entre os relatos, porém as doses maiores e as administradas
mais precocemente apresentaram melhor resultado final11,12.
No entanto, ainda faltam na literatura dados consistentes que sustentem a indicação
formal do uso de sugammadex durante choque anafilático induzido por
15
rocurônio/vecurônio. Por isso, deve-se ter cautela ao utilizar o sugammadex nessas
situações porque ele também pode levar à anafilaxia, como já foi relatado em outros
trabalhos 13,14,15.
Antibióticos:
A anafilaxia perioperatória induzida por antibióticos envolve principalmente a
penicilina e as cefalosporinas. A reatividade cruzada entre essas famílias é menor do que a
frequentemente citada 8-10% e é atribuída ao seu anel betalactâmico comum e às cadeias
laterais3.
As cefalosporinas de primeira geração compartilham uma cadeia lateral estrutural
similar com penicilina e amoxicilina. Assim, os pacientes alérgicos a penicilina ou amoxicilina
têm maior incidência de reações alérgicas a cefalosporinas de primeira geração, o que não
se aplica a cefalosporinas de segunda ou de terceira geração3.
Alergias Alimentares e Propofol:
O propofol é frequentemente usado para indução e manutenção de anestesia geral e
também é um sedativo comumente usado para procedimentos curtos e em unidades de
terapia intensiva. É comercializado como uma emulsão contendo óleo de soja, lecitina de
ovos e glicerol. Inicialmente, não houve contraindicações na bula do produto, mas nos
últimos anos surgiram em muitos países contraindicações contra o seu uso em indivíduos
alérgicos a lecitina de soja, amendoim e ovo. As reações alérgicas ao propofol são raras, com
uma incidência previamente estimada de 1: 60,00016,17.
Existem seis relatos de casos publicados de suspeita de alergia ao propofol em
indivíduos alérgicos a ovos, soja ou amendoim. No entanto, faltam provas confirmatórias,
pois os testes cutâneos ou provocações intravenosas com propofol não foram realizados ou
os resultados foram negativos, exceto em um caso16,17.
A alergia a ovos é mais comum durante a infância e, geralmente, desaparece na idade
adulta. Não há relato de anafilaxia induzida por propofol, que tenha sido confirmada por
teste de alergia, em pacientes com alergia a ovos. Portanto, não há motivos para
contraindicar o uso dessa substância nesses pacientes16,17.
A formulação do propofol também contém óleo de soja. A alergia à soja é uma das
alergias alimentares mais comuns na infância, afetando aproximadamente 0,4% das crianças
em idade pré-escolar. O óleo refinado de soja, como o presente no propofol, é considerado
seguro para pessoas com alergia à soja porque as proteínas alergênicas são removidas
durante o processo de refinação3.
16
Em relação à reatividade cruzada sugerida entre amendoim e soja, um artigo de
revisão publicado em 2000 na revista Allergy relatou uma baixa taxa de reatividade cruzada.
Considerando a falta de notificações de reação alérgica ao propofol nos EUA, onde a alergia
ao amendoim é comum, é improvável que a relevância clínica no que diz respeito à alergia
ao propofol10,16.
Embora os guidelines britânico e francês afirmem que não há evidências de que o
propofol deve ser evitado em pacientes alérgicos ao ovo ou à soja, eles ainda sugerem
cautela no manejo desses pacientes3.
Alergia a Frutos do Mar, Iodo e Protamina:
Os frutos do mar (peixes, crustáceos e moluscos) estão entre os alimentos mais
comuns que provocam anafilaxia grave3.
O risco de administração de iodo em pacientes com alergia a frutos do mar é um
equívoco que há muito tempo ronda a prática médica. Porém, a Academia Americana de
Alergia, Asma e Imunologia esclarece que: (1) as reações a contrastes iodados são mediadas
por um mecanismo anafilactoide que não envolve IgE e, portanto, não é evidência de alergia
ao iodo; (2) a dermatite de contato para os anti-sépticos iodados não é uma resposta
mediada por IgE desencadeada pelo iodo e (3) os componentes proteicos de frutos do mar,
incluindo a parvalbumina e a tropomiosina, são os verdadeiros responsáveis pela
hipersensibilidade aos frutos do mar e não o iodo19.
Infelizmente, os dados relativos à protamina e a potencial sensibilidade cruzada com
alergia a peixe são menos diretos. Embora não haja na literatura nenhum estudo que tenha
comprovado esta associação, é concebível que a sensibilização prévia aos peixes possa
resultar em uma reação mediada por IgE à protamina, que é uma medicação feita a partir de
uma proteína derivada de peixe. Portanto, não podemos excluir definitivamente essa
possível conexão19.
É prática bastante comum usar medicação pré-anestésica em pacientes com alto
risco de reação imediata aos meios de contraste radiográfico. Corticosteróides e anti-
histamínicos H1 e H2 são os agentes mais frequentemente utilizados. No entanto, vários
estudos já relataram a ocorrência de reação grave a essas substâncias apesar da pré-
medicação. Portanto, não há na literatura qualquer evidência de eficácia dessa medida na
prevenção de reações alérgica aos meios de contraste8,18.
17
Látex:
A alergia ao látex é uma reação de hipersensibilidade imediata dependente de IgE às
proteínas do látex. O primeiro caso de reação alérgica por látex foi relatado em 1979 e
manifestado por urticária de contato. Em 1989, os primeiros relatos de anafilaxia intra-
operatória secundária à exposição ao látex foram relatados2.
Trabalhadores da saúde e crianças com espinha bífida, anormalidades urogenitais ou
certas alergias alimentares foram reconhecidas como pessoas com risco aumentado de
anafilaxia ao látex. Pacientes alérgicos a bananas, abacates e kiwis e castanha também
foram relatados como tendo anticorpos que reagem de forma cruzada com látex, o que é
conhecida como Síndrome do Látex-Frutos, primeiramente definida por Carlos Blanco em
19942,3,20.
A medida preventiva mais eficaz no manejo do paciente com alergia ao látex durante
o período peroperatório é evitar sua exposição ao antígeno, mantendo o ambiente livre do
látex (ambiente látex free). Além da identificação do paciente como alérgico ao látex, é
necessário agendar a cirurgia, nos casos não emergenciais, para o primeiro horário do dia.
Toda a equipe deve estar atenta ao uso de materiais isentos de látex, como luva cirúrgica,
garrotes, equipos, tubo endotraqueal, circuito do ventilador, sondas vesicais, cateteres,
seringas, frascos de cristaloides. Usar preferencialmente medicações que sejam
acondicionadas em ampolas de vidro, porque os frascos possuem tampa de látex20.
18
Conclusão:
A anafilaxia, apesar de rara, representa um grande desafio na prática anestésica, pois
é condição ameaçadora da vida e necessita de rápido diagnóstico e tratamento. A história de
reação de hipersensibilidade prévia é o principal fator de risco para novo evento e, portanto,
deve ser investigada ativamente pelos anestesiologistas.
O conceito de reatividade cruzada, seja entre medicamentos ou entre medicamentos
e alimentos, merece a atenção dos especialistas, uma vez que muitas dessas interações,
apesar de consolidadas na prática, não são respaldadas pela literatura. Outro conceito
importante é que a pré-medicação com corticoides e anti-histamínicos não impede o
desenvolvimento de anafilaxia perioperatória.
Todos os pacientes que apresentem sinais de anafilaxia peroperatória devem ser
encaminhados ao alergologista com o objetivo de confirmar a natureza da reação, o
medicamento responsável e as recomendações para estudos posteriores.
Nesse trabalho apresentamos uma revisão da literatura sobre as reações de
hipersensibilidade, com foco na anafilaxia perioperatória. A abordagem desse tema é
importante, pois permite esclarecer alguns conceitos errôneos que tangem esse assunto,
bem como sistematizar os sinais e sintomas clínicos e o tratamento dessa condição, o que
pode impactar diretamente a sua morbimortalidade.
19
Bibliografia:
1. GALVÃO, VR.; GIAVINA-BIANCHI, P.; CASTELLS, M. Perioperative Anaphylaxis. Curr
Allergy Asthma Rep. 2014; 14 (8): 452.
2. BARASH, Paul G, Clinical Anesthesia, 8. ed., Philadelphia, Wolters Kluwer, 2017.
3. DEWACHTER, P.; MOUTON-FAIVRE, C.; CASTELLS, M.C.; HEPNER, D.L. Anesthesia in
the Patient With Multiple Drug Allergies: Are All Allergies The Same? Anesthesiology.
2011; 24: 320-325.
4. DEWACHTER, P.; MOUTON-FAIVRE, C.; HEPNER, DL. Perioperative Anaphylaxis: What
Should be Known? Curr Allergy Asthma Rep. 2015; 15 (5):21.
5. VALENCIA, M.I.B. Anafilaxia Perioperatória. Rev Bras de Anestesiol. 2015; 65 (4): 392-
397.
6. BERROA, F.; LAFUENTE, A.; JAVALOYES, G.; CABRERA-FREITAQ, P.; DE LA BORBOLLA,
J.M..; MONCADA, R.; ET AL. The Incidence of Perioperative Hypersensitivity
Reactions: A Single-Center, Prospective, Cohort Study. Anesth Analg. 2015; 121 (1):
117-123.
7. BHANANKER, S.M.; O´DONNELL, J.T.; SALEMI, J.R.; BISHOP, M.J. The Risk of
Anaphylactic Reactions to Rocuronium in the United States Is Comparable to That of
Vecuronium: An Analysis of Food and Drug Administration Reporting of Adverse
Events. Anesth Analg. 2005; 101: 819-822.
8. DHAMI, S.; PANESAR, S.S.; ROBERTS, G.; MURARO, A.; WORM, M.; BILÒ, M.B.; ET AL.
Management of Anaphylaxis: A Systematic Review. Allergy. 2014; 69 (2): 168-175.
9. LEYSEN, J.; BRIDTS, C.H.; DE CLERCK, L.S.; VERCAUTEREN, M.; LAMBERT, J.; WEYLER,
J.J.; ET AL. Allergy to Rocuronium: From Clinical Suspicion to Correct Diagnosis.
Allergy. 2011; 66 (8): 1014-1019.
10. SICHERER, S.H.; SAMPSON, H.A.; BURKS, A.W. Peanut and Soy Allergy: a Clinical and
Therapeutic Dilemma. Allergy. 2000; 55 (6): 515-521.
11. RAFT, J.; BELHADJ-TAHAR, N.; MEISTELMAN, C. Slow Recovery After Sugammadex
Bolus After Rocuronium-Induced Anaphylaxis. Br J Anaesth. 2014; 112 (6): 1115-
1116.
12. CONTE, B.; ZORIC, L.; BONADA, G.; DEBAENE, B.; RIPART, J. Reversal of a Rocuronium-
Induced Grade IV Anaphylaxis via Early Injection of a Large Dose of Sugammadex. Can
J Anesth. 2014; 61: 558-562.
13. MENENDEZ-OZCOIDI, L.; ORTIZ-GOMEZ, JR.; OLAGUIBEL-RIBEIRO, JM.; SALVADOR-
BRAVO, MJ. Allergy to Low Dose Sugammadex. Anaesthesia. 2011; 66: 217-219.
14. TOKUWAKA, J.; TAKAHASHI, S.; TANAKA, M. Anaphylaxis After Sugammadex
Administration. Can J Anesth. 2013; 60: 733-734.
15. TAKAZAWA, T.; MITSUHATA, H.; MERTES, PM. Sugammadex and Rocuronium-
Induced Anaphylaxis. J Anesth. 2016; 30 (2): 290-297.
20
16. ASSERHOJ, L.L.; MOSBECH, H.; KROIGAARD, M.; GARVEY, H. No Evidence For
Contraindications To The Use Of Propofol In Adults Allergic To Egg, Soy or Peanut. Br
J Anaesth. 2016; 116 (1): 77-82.
17. INFANTE-MOLINA, J.; ARIAS, A.; VARA-BRENES, D.; PRADOS-MANZANO, R.;
GONZALES-CERVERA, J.; ALVARADO-ARENAS, M.; LUCENDO, A.J. Propofol
Administration Is Safe In Adult Eosinophilic Esophagitis Patients Sensitized to Egg, Soy
or Peanut. Allergy. 2014; 69 (3): 388-394.
18. BROCKOW, K.; RING, J. Anaphylaxis to Radiographic Contrast Media. Curr Opin
Allergy Clin Immunol. 2011; 11 (4): 326-331.
19. FERNANDEZ, P.G.; MIKHAEL, M. Perioperative Considerations for the Food-Allergic
Pediatric Patient. Paediatr Anaesth. 2017; 27 (5): 461-470.
20. ALLARCON, BJ.; MALITO, M.; LINDE, H.; BRITO, MEM. Alergia ao Látex. Rev Bras
Anestesiol. 2003; 53 (1): 89-96.
21
Apêndice 1 – Relato de caso
Paciente feminino, 16 anos, sem comorbidades, candidata a mamoplastia redutora.
Paciente com relato de alergia alimentar não especificada e sem qualquer tipo restrição.
Sem uso de medicamentos regulares. Foi admitida no centro cirúrgico e após monitorização
hemodinâmica (PNI, cardioscopia, oximetria) e foi medicada com Midazolam 2mg IV e
cefazolina 2g IV profilática. Após pré-oxigenação, a indução foi realizada com fentanil 250
mcg IV, propofol 120 mg IV, vecurônio 6 mg IV e manutenção da hipnose com sevoflurano
2%. A intubação orotraqueal sob laringoscopia direta ocorreu sem intercorrências. Após
aproximadamente 5 minutos da administração das medicações, houve aparecimento de rash
cutâneo e aumento progressivo das pressões de vias aéreas. Após o diagnóstico de reação
anafilática, foram administrados 10 mcg de adrenalina em bolus (2 doses), porém houve
queda progressiva da saturação arterial de oxigênio e hipotensão arterial. A dose de
adrenalina foi aumentada para 250 mcg IV em bolus, realizada administração de salbutamol
spray através do TOT e hidrocortisona 1g IV. Após essas medidas houve melhora da
ventilação, do rash cutâneo e da pressão arterial sistêmica. Porém, 20 minutos depois, a
paciente apresentou novo rash, com progressiva piora da ventilação e PCR em assistolia por
hipóxia. Iniciado protocolo de ressuscitação cardiopulmonar com sucesso após 9 minutos de
PCR. Após estabilização hemodinâmica, a paciente foi encaminhada ao centro de terapia
intensiva para observação clínica e evoluiu sem sequelas. Após alta hospitalar, foi realizado
teste cutâneo para atestar causa da reação anafilática peroperatória, sendo o mesmo
positivo para vecurônio (anexo 1).
22
Anexo 1
