UNIVERSIDADE CÂNDIDO MENDES

PROJETO A VEZ DO MESTRE

PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”

TRABALHO DE EIXO CORPORAL NA ENCEFALOPATIA CRÔNICA DA

INFÂNCIA DO TIPO ATETÓIDE PARA CONSTRUÇÃO DA MOTRICIDADE.

Por Viviane Carla Colaço da Silva

Orientador: Profº Ms. Nilson Guedes de Freitas

R io de Jane i ro , Julho de 2004

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UNIVERSIDADE CÂNDIDO MENDES

PROJETO A VEZ DO MESTRE

PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”

TRABALHO DE EIXO CORPORAL NA ENCEFALOPATIA CRÔNICA DA INFÂNCIA DO TIPO

ATETÓIDE PARA CONSTRUÇÃO DA MOTRICIDADE.

Por Viviane Carla Colaço da Silva

Trabalho apresentado em cumprimento às exigências para a obtenção do grau de especialista no curso de Pós-graduação em Psicomotricidade da Universidade Cândido Mendes – Projeto A Vez do Mestre.

Rio de Janeiro, Julho de 2004

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AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus, por me

iluminar os caminhos; a meus

pais por me apoiarem; à minha

filha, por entender minha

ausência; aos meus pacientes

por compartilharem e a meus

mestres por me ensinarem e

me orientarem nesta nova

etapa que se inicia.

4

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho a meus

familiares, pelo apoio e

compreensão. E principalmente

aos meus pacientes por

confiarem em mim e me

ensinarem que cada dia é único e

especial.

5

EPÍGRAFE

“Eu sei que meu corpo fala,

mesmo quando eu estou calado.

Só precisava mesmo é de quem

o escutasse...

De quem me escutasse...

Com a delicadeza de um

convidado, com a cumplicidade

de um íntimo.

Mas com a surpresa de um

descobridor (David Rodrigues)”.

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SUMÁRIO

RESUMO 07

INTRODUÇÃO 08

1. ENCEFALOPATIA CRÔNICA DA INFÂNCIA 13

2. NÚCLEOS DA BASE 19

3. O TRONCO COMO EIXO DO MOVIMENTO 25

4. ENCEFALOPATIA CRÔNICA DA INFÂNCIA ATETÓIDE 30

5. INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA 36

6. PSICOMOTRICIDADE 45

CONCLUSÃO 51

ANEXOS 54

BIBLIOGRAFIA 59

ÍNDICE 63

7

RESUMO

A Encefalopatia Crônica da Infância (ECI), patologia inclusa no grupo de desordens motoras e sensoriais provenientes de lesões do Sistema Nervoso Central (SNC) no início da vida. A ECI atetóide é associada à lesão no núcleo pálido, um dos componentes dos núcleos da base, que juntos exercem importante função na regulação e coordenação dos movimentos. Lesões neste núcleo originam movimentos característicos da atetose. Tais movimentos são originados nas extremidades, tendo grande relevância a estimulação do tronco, para que este venha formar uma base estável e móvel para movimentos mais coordenados, que dependem da sincronização entre as musculaturas antagonistas, possível graças ao controle de um SNC íntegro. Na ECI atetóide ocorre retardo motor, seguido de padrões anormais de postura, movimento, tônus postural anormal, normalmente baixo e posteriormente o aparecimento de hipercinesias difusas. Em portadores de ECI atetóide a intervenção terapêutica pode ser decisiva para a aquisição motora, conforme pesquisa bibliográfica, foram consultados autores como Le Boulch, Umphred, Stokes, entre outros. A Fisioterapia e a Psicomotricidade são áreas de abordagem terapêutica relevantes, visando às necessidades do paciente, sua capacidade para ajustes posturais, estruturação do esquema corporal e capacidade de expressão. A validação de estimulação do tronco (eixo) como base do movimento dos membros é aceita para conquista da motricidade, agora mais coordenada, de crianças portadoras de ECI atetóide com idade entre 3 e 4 anos.

Palavras-chave: Encefalopatia Crônica da Infância. Atetose. Construção da motricidade. Eixo corporal. Desenvolvimento neuropsicomotor.

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INTRODUÇÃO

Como o trabalho de eixo corporal, através de uma associação entre

a Psicomotricidade e a Fisioterapia, pode ajudar na construção da

motricidade de pacientes portadores de Encerfalopatia Crônica da

Infância do tipo atetóide?

Na Encefalopatia Crônica da Infância a lesão interfere na

sequência do desenvolvimento. Sintomas do retardo motor são seguidos

cedo ou tarde pelo aparecimento de padrões anormais de postura e

movimento, em associação com o tônus postural anormal. Com o

gradual aparecimento da atividade tônica reflexa, as atividades flexoras e

extensoras tornam-se mais fortes. A criança encefalopata, de um modo

geral, não desenvolve o tônus postural contra a gravidade como acontece

com uma criança normal, porém desenvolve a atividade reflexa postural

anormal, que de fato faz com que seu corpo siga a direção da gravidade.

Na forma atetóide da Encefalopatia Crônica da Infância, os

pacientes não conseguem adquirir etapas motoras, o que modifica sua

postura, podendo, muitos, ficar confinados ao leito. Com o passar do

tempo há o aparecimento de hipercinesias difusas, com características

atetóides, pouca movimentação voluntária, dificuldade de deglutição e

mastigação, que na maioria das vezes não se desenvolve. A fala,

naqueles que conseguem falar, é disártrica e inintelingível. Os estados

emocionais podem acentuar a hipertonia e a hipercinesia.

É importante avaliar o desempenho motor dos lactentes que

correm risco de vir a apresentar anomalias neurológicas ou do

desenvolvimento (KÖNG, 1967), por causa de sua (histórico) anamnese

pré-natal ou perinatal desfavorável.

Ao avaliarmos lactentes ou crianças precisamos distingüir entre

comportamento motor imaturo e comportamento anormal. Entendemos

por movimentos imaturos os padrões motores pré-funcionais, encontrados

nos primeiros dias de vida e que evoluem para atos funcionais, à medida

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que se processa a maturação do Sistema Nervoso Central e desde que o

lactente tenha a oportunidade de treina-los.

Nos pacientes portadores de Encefalopatia Crônica da Infância do

tipo atetóide existe uma dificuldade de realizar atos funcionais, não

porque o Sistema Nervoso Central não matura e sim por uma lesão que

pode promover disfunções motoras, neste caso a atetose, provocando

seqüências equivocadas de transmissão do impulso para a realização do

movimento e consequentemente um atraso em seu desenvolvimento

neuropsicomotor.

O principal objetivo deste trabalho é verificar a importância do

trabalho de eixo corporal no paciente portador de Encefalopatia Crônica

da Infância do tipo atetóide na elaboração de seu aprendizado motor,

conseqüentes estratégias de movimento, adequando-as às necessidades

de cada um.

Nosso estudo estará voltado a portadores de Encefalopatia Crônica

da Infância do tipo atetóide, com idade entre 3 e 4 anos, que tenham

perda ou déficit em seu desenvolvimento motor por incapacidade de

estabelecer as etapas motoras de forma coordenada e seqüenciada,

acarretando em atraso neuropsicomotor. Através de revisão bibliográfica

será possível verificar a importância do trabalho de eixo corporal nos

portadores da referida patologia, levando em consideração a utilização de

técnicas fisioterapêuticas, juntamente com o auxílio da Reeducação

Psicomotora.

No primeiro segmento deste trabalho será possível ao leitor definir

o que é Encefalopatia Crônica da Infância, seu percurso histórico,

apresentação clínica, suas principais causas e sua incidência hoje.

A Encefalopatia Crônica da Infância foi descrita pela primeira vez

em 1843, por Little, como uma patologia associada, entre outros fatores, à

rigidez muscular. Definida, atualmente, como uma patologia que

apresenta predominantemente sintomatologia motora, podendo vir

10

associada a prejuízos intelectuais, sensitivos, visuais e auditivos.

Classifica-se em relação ao sintoma motor em: espástica, coreoatetósica,

atáxica e mista. A etiologia é extremamente diversificada, tendo como

referência o período lesional, que pode ser: pré-natal, peri-natal ou pós-

natal; outros fatores de risco podem estar associados. No Brasil não

existem pesquisas oficiais para determinar a incidência de portadores

desta patologia.

No decorrer deste trabalho, a partir do segundo segmento, será

possível localizar as principais estruturas anatômicas, focalizando seu

mecanismo fisiológico de funcionamento e sua importância para a

construção e realização do movimento. Quando falamos em Encefalopatia

Crônica da Infância do tipo atetóide, normalmente associamos a lesão nos

núcleos da base, estruturas localizadas no encéfalo: o caudado, o

putâmen, o globo pálido, os núcleos subtalâmicos e a substância negra.

Não constituem um órgão, mas são um conjunto de núcleos que exercem

importante função na regulação e coordenação do movimento. Lesões do

globo pálido levam a movimentos serpenteantes espontâneos e

frequentemente contínuos – a atetose.

Paralelamente ao controle motor dos movimentos, para que o

indivíduo portador de encefalopatia atetóide vença etapas na construção

de sua motricidade necessita de uma base sólida e estável, de onde

partirá o movimento, de maneira cada vez mais coordenada, esta

temática será abordada no terceiro segmento.

O tronco, considerado como eixo corporal, deverá ser estimulado

para que sustente os movimentos realizados pelas extremidades

(membros superiores e inferiores). Formado por um arcabouço ósseo,

resistente, porém móvel e estável o tronco proporciona segurança e

amplitude de movimento, esta última graças à musculatura e sua

atividade. Neste ponto é importante determinar a função da musculatura

abdominal como eixo formador do movimento através de sua localização

anatômica e função biomecânica.

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Para que ocorram movimentos coordenados é necessário que

ocorra uma sincronização entre as musculaturas antagonistas, possível

graças ao controle de um Sistema Nervoso Central íntegro.

No quarto capítulo será possível esclarecer as diferenças que

ocorrem nas estruturas acometidas, descrevendo sua alterações

funcionais e fisiopatológicas e até mesmo morfológicas. Associando a

possíveis alterações no desenvolvimento psicomotor destes pacientes.

Na Encefalopatia Crônica da Infância do tipo atetóide a seleção dos

músculos a serem ativados ou inibidos e a relação cronológica entre as

contrações dos diferentes músculos não são devidamente controlados,

ocasionando movimentos involuntários tanto no repouso quanto durante

movimentos intencionais. Sintomas do retardo motor são seguidos pelo

aparecimento de padrões anormais de postura e movimento, associados

a um tônus postural anormal, geralmente baixo nos três primeiros anos,

com o passar do tempo há o aparecimento de hipercinesias difusas, com

características atetóides.

Em casos de atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, o

quanto antes a criança deve ser encaminhada a um serviço de

estimulação essencial, para que quanto mais precoce a intervenção,

melhores as chances de aquisições motoras compatíveis com sua idade.

Dentre os profissionais que poderão prestar assistência à esta criança,

estão o fisioterapeuta e o reeducador psicomotricista, que dependendo,

pode ser o mesmo profissional, desde que tenha a formação devida.

A Fisioterapia deve favorecer o aprendizado motor, visando

necessidades gerais do paciente e avaliando coordenação motora, tônus

muscular, comportamento e desempenho motores. Na abordagem

fisioterapêutica, apresentada no quinto segmento, poderemos estabelecer

como a Fisioterapia pode auxiliar no processo de reabilitação destes

pacientes. O profissional deverá estar atento em dar ao paciente

condições de realização funcional de atos motores voluntários, buscando,

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quando necessário, ajustes posturais através da estruturação do

esquema corporal.

Determinar a atuação do Psicomotricidade, enquanto terapêutica,

também como auxílio para a reabilitação do indivíduo e conseqüente

conquista motora, será abordado no sexto capítulo. A Psicomotricidade é

a ciência que educa o movimento pondo em jogo as funções da

inteligência; ligando o movimento e seu fundo tônico às emoções.

O desenvolvimento motor é dependente da maturação do Sistema

Nervoso, assim como do ambiente e do comportamento, associando a

Psicomotricidade com a afetividade, porque o indivíduo utiliza seu corpo

para mostrar o que sente e portadores de problemas motores,

consequentemente apresentarão deficiência de expressão.

É neste momento que a Reeducação Psicomotora torna-se

imprescindível levando o indivíduo a desenvolver melhor sua capacidade

motora através das emoções e vice-versa. Neste processo, o profissional

deverá utilizar-se de jogos e brincadeiras estimulando a criança na

aquisição de prazer, autoconfiança e satisfação.

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1. ENCEFALOPATIA CRÔNICA DA INFÂNCIA

Encefalopatia Crônica da Infância – ECI - é um distúrbio do movimento e da postura, persistente, surgido nos primeiros anos de vida, causado por uma lesão cerebral não progressiva, sendo variável pela interferência do desenvolvimento do Sistema Nervoso Central – SNC (FRUG, 2001, p. 46).

Encefalopatia Crônica da Infância designa um grande grupo de

desordens motoras e sensoriais causados por uma lesão progressiva do

cérebro que ocorreu no início da vida. Estas desordens são permanentes,

mas elas podem exibir alguma plasticidade.

1.1. Histórico

Little, em 1843, descreveu, pela primeira vez, a Encefalopatia

Crônica da Infância, e a definiu como patologia ligada a diferentes causas

e caracterizada, principalmente, por rigidez muscular. Em 1862,

estabeleceu a relação entre esse quadro e o parto anormal. Freud, em

1897, sugeriu a expressão Paralisia Cerebral, que, mais tarde, foi

consagrada por Phelps, ao se referir a um grupo de crianças que

apresentavam transtornos motores mais ou menos severos devido à lesão

do Sistema Nervoso Central, semelhantes ou não, aos transtornos

motores da Síndrome de Little.

Desde o Simpósio de Oxford, em 1959, a expressão Paralisia Cerebral foi definida como seqüela de uma agressão encefálica, que se caracteriza, primordialmente, por um transtorno persistente, mas não invariável, do tônus, da postura e do movimento, que aparece na primeira infância e que não só é diretamente secundário a esta lesão não evolutiva do encéfalo, senão devido, também, à influência que tal lesão exerce na maturação neurológica. A partir dessa data, Paralisia Cerebral passou a ser conceituada como Encefalopatia Crônica Não Evolutiva da Infância que, constituindo um grupo heterogêneo, tanto do ponto de vista etiológico quanto em relação ao quadro clínico, tem como elo comum o fato de apresentar predominantemente sintomatologia motora, à qual se juntam, em diferentes combinações, outros sinais e sintomas (DIAMENT, 1996, p.781).

14

1.2. Definição

A Encefalopatia Crônica da Infância é um distúrbio do movimento e

da postura, persistente, mas não imutável, causado por uma lesão

cerebral não progressiva, sendo variável pela interferência do Sistema

Nervoso estar em desenvolvimento, antes ou durante o nascimento ou

nos primeiros anos de vida (GRIFFITHS E CLEGG, 1988).

Um grande número de pacientes portadores de Encefalopatia

Crônica da Infância apresenta defeito motor associado a prejuízos

intelectuais, sensitivos, visuais, auditivos, entre outros.

A Encefalopatia Crônica da Infância é a seqüela de uma agressão

encefálica que se caracteriza primordialmente por uma alteração não

progressiva de tônus, da postura e do movimento, não sendo somente

secundária a uma lesão, mas também à insuficiência que a referida lesão

exerce sobre a maturação neurológica.

1.3.Classificação

A classificação das Encefalopatias Crônicas da Infância pode ser

feita de várias formas, levando em conta o momento lesional, o local da

lesão, a etiologia, a sintomatologia ou a distribuição topográfica.

Preferimos uma classificação baseada em aspectos anatômicos e

clínicos, por ser mais didática e por enfatizar o sintoma motor, que é o

elemento principal do quadro clínico:

1) espásticas ou piramidais;

2) coreoatetósicas ou extrapiramidais;

3) atáxicas;

4) mistas.

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A forma mais freqüente é espástica ou piramidal. Dependendo da

localização e da extensão do comprometimento, manifesta-se por

monoplegia, hemiplegia, diplegia, triplegia ou tetraplegia. Nas formas

espásticas, encontram-se hipertonia muscular extensora e adutora dos

membros inferiores, hiper-reflexia profunda, sinal de Babinski e déficit de

força localizado ou generalizado, dependendo da extensão do

comprometimento. Na forma diplégica, também chamada de Little, a

espasticidade dos membros inferiores é muito intensa, resultando na

posição em tesoura ao se tentar colocar o paciente em pé, enquanto nos

membros superiores a espasticidade é leve e, muitas vezes, só

identificada em situação de estresse ou esforço físico maior.

Nas formas atáxicas, encontram-se importantes alterações do

equilíbrio e da coordenação motora, associadas à hipotonia muscular

nítida. As formas mistas são caracterizadas por diferentes combinações

de transtornos motores pirâmido-extrapiramidais, pirâmido-atáxicos ou

pirâmido-extrapiramidal-atáxicos, sendo a segunda forma mais freqüente.

Ao distúrbio motor, base do quadro clínico, associa-se, em diferentes

combinações, uma série de outros sintomas, tais como: deficiência

mental, epilepsia, transtornos da linguagem, auditivos, oculares, visuais e

de conduta. É possível observar crises convulsivas generalizadas,

tornando necessária a medicação anticonvulsivante.

Os transtornos da linguagem são muito freqüentes, podem ser

tanto do tipo disfásico como do tipo disártrico. Transtornos auditivos

ocorrem por comprometimento do VIII nervo craniano, desde o seu núcleo

até a saída pelo orifício auditivo interno, e podem estar relacionados ao

mesmo fator etiológico do qual resultou o quadro de Encefalopatia

Crônica da Infância, ou pelo uso de drogas que atingem o nervo auditivo,

como alguns antibióticos usados nos casos de sepse e meningites

neonatais. Alterações da movimentação ocular são freqüentes, sendo a

mais comum o estrabismo convergente, por lesão do nervo abducente. A

dificuldade visual pode se manifestar por catarata nos casos de

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Toxoplasmose Congênita, hemianopsias por lesão quiasmática ou pós-

quiasmática, além de outros transtornos visuais.

Nas formas coreoatetósicas, ao lado dos movimentos involuntários

característicos, pode-se observar alterações do tônus muscular do tipo

distonia, com variações para mais ou para menos, durante a

movimentação ou na manutenção da postura. Nesta forma de

Encefalopatia Crônica da Infância algumas vezes o tipo de prejuízo motor

só se torna mais claro por volta dos 2 ou 3 anos, podendo até esta idade,

a criança apresentar um quadro de atraso motor e hipotonia. Os

movimentos involuntários se tornarão mais evidentes progressivamente,

podendo associar-se com perdas auditivas. Está associada a

adversidades perinatais evidentes, como asfixia grave, porém de curta

duração ao nascimento, ainda que em geral, seja apenas uma

encefalopatia isquêmica hipóxica leve ou moderada.

1.4. Etiologia

O grupo de distúrbios do Sistema Nervoso Central pode ser devido

a um erro hereditário do desenvolvimento, pode ser também devido à

suscetibilidade hereditária diante de outros fatores de risco (STANLEY E

ALBERMAN, 1984); aos fatores maternos, tais como doença ou abuso de

drogas; aos problemas placentários; ou então, pode resultar de

malformações do cérebro, da prematuridade ou da ação de fatores

perinatais traumáticos que provocaram lesão do cérebro infantil.

No período pré-natal, os principais fatores etiológicos são infecções

e parasitoses (Rubéola, Toxoplasmose, Citomegalovirose, Vírus da

Imunideficiência Humana - HIV); intoxicações (drogas, álcool, tabaco);

radiações (diagnósticas ou terapêuticas); traumatismos (direto no abdome

ou queda sentada da gestante); fatores maternos (doenças crônicas,

anemia grave, desnutrição, mãe idosa) entre outros.

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Outrossim, no período perinatal, pode-se conhecer o grau de

asfixia aguda pelas condições vitais do recém-nato, que se medem pelo

índice de Apgar, sendo significativa à asfixia aguda quando mantida em

observações sucessivas (1', 5', 10', 15', 20'). Mais importante, no entanto,

é a asfixia crônica, que ocorre durante a gestação, podendo resultar num

recém-nato com boas condições vitais, mas com importante

comprometimento cerebral. A asfixia crônica está intimamente ligada à

insuficiência placentária, da qual resultam fetos pequenos ou dismaturos.

A associação de asfixia pré e perinatal é responsável pelo maior

contingente de comprometimento cerebral do recém-nato, é a primeira

causa de morbidade neurológica neonatal, levando à Encefalopatia

Crônica da Infância, e é uma das principais causas de morte nesse

período.

Sabe-se que os eventos que levam ao comprometimento cerebral

são diminuição de O2, devido a hipoxemia (diminuição da concentração

de O2 no sangue), ou isquemia (diminuição da perfusão de sangue no

cérebro). A isquemia é a mais importante forma de privação de O2. No

período neonatal, ocorre a soma destas duas situações, hipoxemia e

isquemia. A encefalopatia hipóxico-isquêmica se caracteriza, portanto,

pelo conjunto hipoxemia e isquemia, que, associadas a alterações

metabólicas, principalmente do metabolismo da glicose, levam a

alterações bioquímicas, biofísicas e fisiológicas, que se traduzem por

manifestações clínicas secundárias ao comprometimento fisiológico ou

estrutural. Provavelmente a depressão cerebral é uma forma de proteção

na hipóxia severa (ROTTA, 2002) .

Entre os fatores pós-natais, devem ser considerados os distúrbios

metabólicos (hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia); as infecções

(meningites por germes gram-negativos, estreptococos e estafilococos);

as encefalites pós-infecciosas e pós-vacinais, a hiperbilirrubinemia (por

incompatibilidade sangüínea materno-fetal, levando ao quadro

denominado de kernicterus, com impregnação dos núcleos da base pela

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bilirrubina); os traumatismos cranioencefálicos; as intoxicações (por

produtos químicos ou drogas); os processos vasculares (tromboflebites,

embolias e hemorragias); e a desnutrição, que interfere de forma decisiva

no desenvolvimento do cérebro da criança.

A patologia dos núcleos da base parece ser a origem da discinesia

do tipo essencialmente distônico, com preservação dos padrões de

reflexos primitivos neonatais. A asfixia grave e prolongada ao nascimento

também pode ocasionar lesões corticais, subcorticais e nos núcleos da

base resultando em quadro clínico misto. As possibilidades etiológicas

estão destacadas na tabela 1 (Anexo 1).

1.5. Incidência

Os estudos epidemiológicos da Encefalopatia Crônica da Infância

mostram dados variáveis. Não existe pesquisa específica e oficial no

Brasil a respeito da incidência de portadores de deficiências física,

sensorial ou mental. Segundo Edelmuth (1992), surgem no Brasil, 17.000

novos casos de Encefalopatia Crônica da Infância ao ano.

19

2. NÚCLEOS DA BASE

O termo Núcleos da Base refere-se a um grupo núcleos

subcorticais que exercem a importante função na regulação e

coordenação do movimento originado corticalmente. Não constituem um

órgão, mas são um conjunto de núcleos situados em diferentes partes do

Sistema Nervoso Central, que têm conexões entre si e participam do

sistema funcional de controle motor.

2.1. Anatomia

Segundo Lundy-Ekman (2000), os núcleos da base são, situados

no cérebro e no mesencéfalo: o caudado, o putâmen, o globo pálido, os

núcleos subtalâmicos e a substância negra.

Anatomicamente, o corpo estriado é dividido nos núcleos caudado

e lenticular. Essas duas grandes massas nucleares ficam na profundidade

do hemisfério cerebral, com o núcleo caudado em forma de vírgula,

situado na parede do ventrículo lateral.

O núcleo caudado é dividido em três partes: cabeça, corpo e

cauda. A cabeça é a parte maior, projetando-se para dentro da ponta

anterior do ventrículo lateral. Para trás a cabeça fica mais fina e, em nível

do forâmen interventricular, passa a ser o corpo. A cauda do núcleo

caudado é continuação do corpo, arqueando-se para baixo e para frente,

pelo lobo temporal, onde passa a ser contínua ao núcleo amigdalóide.

O núcleo lenticular é formado pelo putâmen e o globo pálido. Ele

tem a forma de cone, com o putâmen em posição lateral (base do cone) e

o globo pálido medialmente (ponta do cone). O globo pálido apresenta

uma parte interna (medial) e uma parte externa (lateral). Na parte inferior,

o putâmen se funde com o núcleo caudado, por delgados feixes de

substância cinzenta, que cursam pelo ramo anterior da cápsula interna.

20

Em fatias de cérebro, os feixes alternados de substância cinzenta e

branca dão origem à aparência estriada de onde deriva o nome dessa

estrutura.

Observamos, ainda, que o núcleo subtalâmico situa-se sob o

tálamo e é a maior massa nuclear do subtálamo. Aparece como uma

estrutura biconvexa proeminente, aninhada no braço da parte mais rostral

do pé do pedúnculo.

A substância negra é a maior massa nuclear do mesencéfalo.

Algumas células contêm melanina, fazendo com que o núcleo pareça

preto. A substância negra tem duas partes: a compacta e a reticular. A

parte compacta fornece a dopamina essencial para o estriado. A parte

reticular da substância negra e a parte interna do globo pálido são as vias

de saída do sistema dos núcleos da base. (Figuras 1 e 2 – anexos 2 e 3).

Além do circuito motor os núcleos da base contêm circuitos que

influenciam os movimentos oculares e as emoções.

2.2. Fisiologia

Há muitas teorias sobre o papel dos núcleos da base no controle do movimento. Diversas delas utilizam uma propriedade dos neurônios eferentes finais no globo pálido e na substância negra (parte reticular). Esses neurônios são GABAérgicos (isto é, produzem ácido gama-aminobutírico) e são inibitórios para suas células-alvo no tálamo. A conseqüência é que mesmo não ocorrendo movimento, uma grande quantidade de eferências inibitórias sai dos núcleos da base. A interpretação mais simples disso é que a eferência atua como um freio no movimento e que quando é removida, o movimento pode ocorrer (STOKES, 2000, p. 32).

A compreensão da fisiologia das interações entre as áreas dos

núcleos da base tem crescido marcadamente na última década.

Inicialmente a visão prevalescente era de que os núcleos da base

exerciam uma função inibitória no sistema motor. Um estudo inicial feito

por Metller e colaboradores (1939) mostrou uma inibição dos movimentos

corticalmente evocados após estimulação do caudado. Estudos mais

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recentes mostram influências tanto excitatórias quanto inibitórias

(UMPHRED, 1994).

A função dos núcleos da base permanece um enigma por ser resolvido. Sua participação no controle motor está estabelecida, mas sua exata função ainda não está esclarecida em bases sólidas (LENT, 2001, p. 415).

Os núcleos de base são um sistema motor acessório, que

geralmente não funciona sozinho mas sim em íntima associação ao córtex

cerebral e ao sistema motor corticoespinhal. De fato os núcleos de base

recebem praticamente todos os seus sinais estimuladores do córtex

propriamente dito, e também enviam quase todos os sinais que emitem de

volta ao córtex.

As conexões dos núcleos da base são complexas e, segundo

Young (1998), divididas em:

• Aferências oriundas de fora dos núcleos de base.

• Interconexões entre as massas nucleares que formam os

núcleos de base.

• Eferências dos núcleos de base para centros motores em

outras partes do encéfalo.

Os núcleos de base recebem aferências, principalmente do córtex

cerebral. Virtualmente, todas as áreas do córtex cerebral se projetam, de

forma ordenada, para o estriado. Essas projeções corticoestriadas

atingem o núcleo caudado e o putâmen, diretamente, pela substância

branca adjacente.

Quanto as interconexões, Young (1998) considera como mais

importantes:

X CONEXÕES RECÍPROCAS ENTRE O ESTRIADO E A SUBSTÂNCIA NEGRA ĺ

a conexão estriado-negra se origina de todas as partes do estriado

indo terminar, em sua maioria, na parte reticulada da substância negra.

22

A projeção negro-estriada surge da parte compacta da substância

negra, que termina no núcleo caudado e no putâmen, de forma

recíproca às projeções estriado-negras.

X CONEXÕES RECÍPROCAS ENTRE O PÁLIDO E O NÚCLEO SUBTALÂMICO ĺ

são interconectados pelo fascículo subtalâmico, um pequeno feixe que

intersecta com a cápsula interna, onde separa esses dois núcleos. As

fibras pálido-subtalâmicas se originam, em sua maior parte, do globo

pálido, enquanto as fibras subtálamo-palidais se projetam,

principalmente, para o segmento medial do pálido.

X PROJEÇÃO MACIÇA ESTRIADO-PÁLIDO ĺ existem abundantes fibras

estriado-palidais, que se estendem de todas as partes do estriado para

todas as partes do pálido. As projeções cortico-estriadas e estriado-

palidais têm organização topográfica; por conseguinte, áreas

específicas do córtex cerebral influenciam partes específicas do globo

pálido, por meio da via cortico-estriado-palidal.

O principal núcleo eferente dos núcleos de base é o pálido, que

exerce forte influência sobre o tálamo. As fibras pálido-talâmicas se

originam do segmento medial e formam dois feixes – o fascículo lenticular

e a alça lenticular. O fascículo lenticular tem origem na superfície dorsal

do pálido e vai até o subtálamo. A alça lenticular se origina na superfície

ventral do pálido e vai até o subtálamo. Os dois feixes se unem e seguem

até tálamo, principalmente o núcleo ventral anterior. Desse núcleo as

influências palidais são conduzidas para a área pré-motora do córtex

cerebral.

Além das projeções pálido-talâmicas, a parte reticular da

substância negra também se projeta diretamente para o tálamo,

terminando principalmente no núcleo ventral-anterior.

Guyton (1997) divide estes circuitos neuronais em dois principais,

circuito do putâmen e o circuito do caudado. O circuito do putâmen é o

responsável pela execução subconsciente de padrões de movimentos

23

aprendidos, como, por exemplo, escrever as letras do alfabeto,

arremessar uma bola de basquete na cesta ou passar uma bola de

futebol. Iniciam-se principalmente nas áreas pré-motora e suplementar do

córtex motor, e, também, na área somatossensorial do córtex sensorial. A

seguir passam para o putâmen e depois para a parte interna do globo

pálido, a seguir para os núcleos retransmissores ventroanterior e

ventrolateral do tálamo, retornando finalmente para o córtex motor

primário e as partes das áreas pré-motora e suplementar estreitamente

associadas ao córtex motor primário. Portanto, o circuito do putâmen

recebe seus estímulos principalmente das partes do cérebro adjacentes

ao córtex motor primário, mas não muitos estímulos do córtex motor

primário propriamente dito. Então esses estímulos vão principalmente de

volta para o córtex motor primário, ou para os córtices pré-motor e

suplementar estreitamente associados.

Quando parte deste circuito é lesada certos padrões de movimento

ficam gravemente anormais. Lesões do globo pálido levam com

freqüência a movimentos serpenteantes espontâneos e freqüentemente

contínuos de uma das mãos, de um braço, do pescoço ou da face – a

atetose.

O circuito do caudado é responsável pelo planejamento cognitivo

de padrões motores seqüenciais e paralelos, para se atingir objetivos

conscientes específicos, como, por exemplo, uma pessoa que vê um leão

se aproximando e responde instantaneamente virando-se na direção

oposta ao leão e começando a correr. Depois de passarem do córtex

cerebral para o núcleo caudado, os sinais são transmitidos ao globo

pálido interno, depois aos núcleos retransmissores do tálamo

ventroanterior e ventrolateral e, finalmente, de volta às áreas pré-frontal,

pré-motora e suplementar do córtex cerebral, mas com praticamente

nenhum dos sinais de retorno passando diretamente para o córtex motor

primário. Em vez disso, os sinais de retorno vão para as regiões motoras

acessórias nas áreas pré-motoras e motora suplementar que estão

ligadas à montagem de padrões seqüenciais de movimento de 5

24

segundos ou mais de duração, e não à excitação de movimentos

musculares individuais.

2.3. Considerações Funcionais

Está se conhecendo cada vez mais sobre as influências

fisiológicas das diversas partes dos núcleos da base e, também sobre

seus principais neurotransmissores. As influências corticais sobre o

estriado e núcleo subtalâmico são excitatórias, com o glutamato atuando

como neurotransmissor. A conexão negro-estriada, dopaminérgica,

parece ter efeitos excitatórios, sobre alguns neurônios estriados, e efeitos

inibitórios sobre outros. A eferência estriada para a parte reticular da

substância negra e para o pálido é inibitória, com o GABA atuando como

neurotransmissor. Impulsos excitatórios atingem o núcleo subtalâmico,

vindos do córtex cerebral, e atingem o pálido, vindos do núcleo

subtalâmico, com o glutamato sendo o provável neurotransmissor nos

dois casos. O pálido e a parte reticular da substância negra inibem o

núcleo talâmico ventral anterior, com o GABA como neurotransmissor. O

núcleo ventral anterior ativa o córtex pré-motor com glutamato como o

provável neurotransmissor

25

3. O TRONCO COMO EIXO DO MOVIMENTO

Desde que os seres humanos adotaram a postura ereta e começaram a andar sobre duas pernas, em vez de quatro, uma musculatura extensora desenvolvida tornou-se necessária para manter o corpo ereto contra a gravidade. A coluna vertebral tornou-se exigida a novos padrões de força através da diferente distribuição do peso e tensão muscular. Em virtude da base muito mais estreita proporcionada por apenas duas pernas, um intrincado sistema de reações de equilíbrio tornou-se necessário, e o tronco naturalmente formou a base desse mecanismo (DAVIES, 1996, p.11).

Sendo assim, o tronco tornou-se a base de sustentação para os

movimentos das extremidades. Com o tronco proporcionando um suporte

móvel e estável, os seres humanos desenvolveram um maior controle dos

movimentos de seus membros superiores e inferiores, tornando-se mais

hábil em suas ações.

Na coluna, as vértebras inferiores fundiram-se formando o sacro,

que suporta a compressão e os esforços dinâmicos do peso do corpo e

da musculatura, diminuindo, assim, o trabalho do tronco.

A cintura pélvica, forma uma base estável para a longa alavanca

móvel do tronco nas posturas eretas. A cintura escapular, diversamente

da cintura pélvica, não possui nenhuma articulação direta com a coluna

vertebral. Isso ocorre, a fim de fornecer uma amplitude de movimento do

ombro, mais livre. Por não possuir articulação com a coluna, a cintura

escapular, é dependente de uma atividade muscular complexa para

fornecer o necessário suporte para o movimento do braço.

A coluna vertebral apresenta uma considerável amplitude de

movimento, devido ao somatório dos pequenos movimentos que ocorrem

em cada vértebra, em toda a sua extensão. A limitação é devida à forma

das articulações entre as próprias vértebras e à restrição devida à caixa

torácica. De acordo com Beziers (1992), “o tronco é a mais complexa

unidade de enrolamento, reunindo as duas formas de tensão e de

movimento: o enrolamento e a torção”. O corpo humano é organizado,

simultaneamente, com e contra a gravidade. Ele se enrola chegando à

26

posição fetal. Toda essa complexidade decorre das reações de equilíbrio

que se estabelecem, entre osso, gravidade e músculos. Todo o

movimento que é feito e cada postura mantida são dependentes da

contração de músculos que atuem controlando os movimentos contra a

gravidade, a velocidade desses movimentos na direção da gravidade ou

impedindo movimentos devido à ação da gravidade.

Os dois grupos de músculos principalmente responsáveis pela

movimentação ou o controle do tronco são os extensores da coluna e os

músculos que formam a parade abdominal.

Para Kisner (1992), os músculos do tronco e pescoço agem como

estabilizadores da coluna vertebral na postura ereta. Proporcionam o

controle dinâmico contra forças da gravidade à medida que o peso de

vários segmentos transfere-se para longe da base de suporte.

Segundo Beziers (1992), a coordenação da contração dos

músculos, visando à estabilidade do tronco é importante, pois permite um

equilíbrio entre os grupos musculares de antagonistas organizados pelos

músculos condutores dos movimentos. Descreve uma posição ideal

chamada de posição de coordenação, que é aquela que a pessoa adota

ao precisar usar ao máximo todos os músculos. Essa posição seria

curvada, ligeiramente fletida, como esquiadores. Assim, reúne força e

equilíbrio, melhorando as condições de atividade.

A disposição e a forma dos ossos e músculos fazem com que

certos músculos tenham uma ação diferente, de acordo com o ponto de

apoio proximal ou distal. Em cada um dos membros, o apoio está no

tronco, no chão ou objeto.

O tronco é dividido em dois eixos: anterior e posterior. O eixo

anterior une a cabeça e a bacia por meio de três ossos: maxilar inferior,

osso hióide e esterno; intercalados por extensas massas musculares, não

tendo a função de apoio. O eixo posterior é composto pela coluna

vertebral, formada por numerosos ossos articulados entre si e tendo a sua

27

unidade assegurada pelos músculos que se inserem entre vértebras,

principalmente na parte posterior, as quais se juntam ligamentos e

aponeuroses.

Os movimentos do tronco são dependente das articulações sacro-

ilíacas a articulação occipto-atlanto-axial. Essas articulações situam-se no

eixo posterior, mas são movidas pelo eixo anterior na flexão e pelos

músculos do eixo postertior na extensão. O equilíbrio do tronco é

assegurado pelo antagonismo estabelecido entre a cabeça e a bacia por

intermédio desse dois eixos. Ao se encurtar, o eixo anterior aproxima a

cabeça da bacia, fazendo com que haja um movimento simétrico das

regiões laterais (enrolamento). Na torção, a camada flexora de um lado

trabalha com a camada extensora do lado oposto. As torções se cruzam à

direita e à esquerda, se apoiando no movimento elíptico que lhes serve de

eixo e, assim as duas tensões se unem, permitindo que o equilíbrio do

tronco seja mantido, qualquer que seja a forma que assuma no espaço.

Esse movimento é garantido pelo sistema cruzado. No endireitamento, o

movimento não começa na cabeça, mas sim no tórax, apoiando-se nas

últimas costelas. Dessa forma C7 retoma seu lugar antes de C1, e no fim

do processo a cabeça se realinha.

O controle postural levando ao endireitamento do tronco é

dependente do ajuste do corpo e da cabeça, além do equilíbrio no eixo

vertical. As perturbações de postura são detectadas por três principais

sistemas sensoriais:

X SISTEMA SÔMATO-SENSORIAL → inclusive receptores

musculares e articulares que fornecem informações sobre a

posição das partes do corpo, assim como os receptores de

pressão que informam sobre a distribuiçaõ de forças nos pontos

de contato, principalmente na planta do pé.

X SISTEMA VESTIBULAR → incluindo os canais semicirculares.

Age no amortecimento dos ajustes posturais, evitando

oscilações e definindo o eixo vertical.

28

X SISTEMA VISUAL → fornece informação sobre o movimento em

curso.

Esses três sistemas contribuem para modelar a reação motora em

resposta à instabilidade.

O equilíbrio pode ser definido como uma interação entre grupos

musculares que controlam o corpo sob sua base, podendo variar de

acordo com a posição em que a pessoa se encontra. No momento em

que o corpo é movido para fora do centro de gravidade, a atividade

muscular é solicitada para trazê-lo de volta ao alinhamento ou para

estabilizá-lo na nova posição. Todos os movimentos da coluna

necessitam de atividade muscular para para se manter contra a ação da

gravidade. Os músculos se mantêm em contínuo estado de tensão,

mantendo a estabilização do tronco e preparando-se para reagir diante de

alguma estabilidade. Esse estado de tensão é devido a relação

antagônica entre músculos longitudinais flexores e extensores, ou seja,

abdominais e espinhais, respectivamente.

No controle de equilíbrio e dos movimentos posturais, o vestíbulo-

cerebelo participa na regulação entre as contrações dos músculos

agonistas e antagonistas da coluna vertebral, dos quadris e dos ombros

durante as alteraçoes rápidas da posição corporal. Durante o controle de

equilíbrio, as informações do aparelho vestibular são usadas como um

circuito típico de feedback para fornecer correções quase instantâneas

dos sinais motores posturais à medida que forem necessárias para a

manutenção do equilíbrio. Os sinais de feedback a partir das áreas

periféricas do corpo, ajudam nesse processo, através do vérmis cerebelar,

que se associa com os músculos axiais e das cinturas do corpo.

Os músculos responsáveis pela extensão do tronco contra a

gravidade são grandes e poderosos para sustentar o peso da cabeça e as

longas alavancas formadas pelos braços durante a atividade funcional.

Muitos se inserem nas costelas, deprimindo os colos das costelas

29

posteriormente, direta ou indiretamente, causando elevação de seus

corpos anteriormente.

3.1. Os Músculos Abdominais

A pelve, o tórax ou a aponeurose central fornecem uma origem

estável para esses músculos. A estabilização da origem torácica para as

atividades nas quais os abdominais contraem-se para mover ou impedir o

movimento da pelve, exige extensão seletiva da coluna torácica (DAVIES,

1996).

A forma com que os músculos oblíquos abdominais estão

dispostos, permite a contra-fixação das costelas, do mesmo modo que o

reto abdominal. Esses músculos adaptam sua tensão para manter as

costelas tracionadas para baixo, a fim de permitir a ação eficiente dos

músculos da cintura escapular, como, por exemplo, o serrátil anterior e

peitorais (maior e menor).

A grande variedade de movimentos e posturas do tronco ocorre

devido à capacidade dos músculos abdominais se contraírem em parte,

proporcionando uma base estável para os músculos que atuam sobre a

cabeça, ombro e quadril. A ação dos músculos que promovem a

movimentação do ombro e quadril. A ação dos músculos que promovem a

movimentação dos ombros, é dependente de uma estabilização proximal

fornecida pela cintura escapular que, por sua vez, depende da

estabilização do tronco.

Assim pode-se afirmar, que a estabilidade torácica é fundamental

para a realização dos movimentos de forma correta e para as alterações

posturais, mantendo o equilíbrio. Isso é conseguido através de uma

interação constante e sutil entre os extensores e flexores do tronco.

30

4. ENCEFALOPATIA CRÔNICA DA INFÂNCIA

ATETÓIDE

A atetose em lactentes e crianças varia bastante em gravidade. Em alguns casos os movimentos anormais são brandos a ponto de serem erradamente interpretados como inquietude ou “nervosismo”; em outros, todo ato voluntário provoca violentos movimentos involuntários, deixando o paciente quase incapacitado (ADAMS &VICTOR, 1996, p. 740).

A Encefalopatia Crônica da Infância do tipo atetóide é encontrada

com freqüência, representando 16,9% dos casos (www.interfisio.com.br,

2004). A criança não apresenta posição fixa e designa os movimentos

coreicos e tortuosos, além da tendência de permanecer numa postura

distônica fixa. Os movimentos são involuntários tanto no repouso como

durante os movimentos intencionais.

4.1. Fisiopatologia

Os distúrbios dos núcleos basais caracterizam-se no lactente e na

criança por excesso de atividade e pela presença de movimentos

involuntários (atetose, coréia) ou pela adoção involuntária de posições

anormais (distonia). Os atos motores intencionais transformam-se em

movimentos de amplitude inadequada e em posições de duração

imprópria (BROOKS, 1986).

Segundo Neilson e O’Dowyer (1984) existem indícios sugestivos de

que o desempenho funcional precário resulta do controle anormal da

motricidade voluntária e não da presença de movimentos involuntários.

Estudos puderam demonstrar que a deficiência em relação ao controle se

manifesta através de anomalias na realização da atividade muscular no

tempo e no espaço. Estes autores afirmam que, no paciente com atetose,

a seleção dos músculos a serem inibidos ou ativados e a relação

cronológica entre as contrações dos diferentes músculos não são

devidamente controlados.

31

Ficou demonstrado que, o aumento da atividade muscular, parece

ser, a principal anomalia encontrada nos indivíduos atetóides (HALLETT E

ALVAREZ, 1983).

Essa atividade muscular desnecessária pode ter vários motivos. O aumento da atividade muscular tem sido observado em indivíduos normais durante a fase inicial do aprendizado das habilidades motoras; onde, acredita-se, que ela seja capaz de diminuir os movimentos errados (HUMPHREY E REED, 1983, p. 350).

As alterações da Encefalopatia Crônica da Infância são variáveis,

porque se trata de uma síndrome que pode resultar de várias

enfermidades, em diversos momentos do desenvolvimento do Sistema

Nervoso Central.

Outra observação importante é a presença de Kernicterus, com

pigmento amarelo-ouro, que corresponde à impregnação dos núcleos da

base por bilirrubina. Em alguns casos, também, o córtex e núcleos de

nervos cranianos podem estar impregnados.

Os núcleos da base podem ainda ser comprometidos nos casos de

status marmoratus (observa-se alteração no desenvolvimento cerebral ao

nível dos tecidos da base e do tronco cerebral, podendo ocorrer

alterações corticais) e status dysmyelinatus (caracteriza-se por perda da

bainha de mielina da cápsula interna, diminuição dos neurônios dos

núcleos basais e gliose).

4.2. Particularidades do Desenvolvimento Motor em

Pacientes Encefalopatas do Tipo Atetóide

Na Encefalopatia Crônica da Infância a lesão interfere na

sequência do desenvolvimento. Sintomas do retardo motor são seguidos

cedo ou tarde pelo aparecimento de padrões anormais de postura e

movimento, em associação com o tônus postural anormal. Com o

gradual aparecimento da atividade tônica reflexa, as atividades flexoras e

32

extensoras tornam-se mais fortes, nas posições supino e prona,

respectivamente. O bebê encefalopata, de um modo geral, não

desenvolve o tônus postural contra a gravidade como acontece com uma

criança normal, porém desenvolve a atividade reflexa postural anormal,

que de fato faz com que seu corpo siga a direção da gravidade .

Por causa da insuficiente elaboração dos padrões totais iniciais,

tanto de flexão como de extensão, a criança não será capaz de sentar

com a coluna ereta e os quadris flexionados, de ficar de joelhos e de

engatinhar. Não será capaz de levantar-se da posição prona por que não

poderá levantar a cabeça ou apoiar-se nas mãos e nos braços

estendidos. A criança cuja condição seja menos grave e cujo corpo seja

somente parcialmente afetado, se desenvolverá num ritmo mais lento do

que da criança normal e se deterá em certos estágios do crescimento.

Nas plegias atetósicas o tônus postural é geralmente baixo durante

os primeiros dois ou três anos. Este tônus postural é semelhante ao da

criança prematura e não ao bebê a termo. De um modo geral, o bebê a

termo mostra, em repouso, uma atitude simétrica de flexão em todas as

posições, seja supina, prona, em suspensão ventral ou vertical. Isto é

devido à hipertonia flexora fisiológica dos músculos do tronco e dos

membros que é de distribuição simétrica.

Os membros resistem a extensão passiva e o controle do tronco é

muito pequeno. As reações de retificação podem não se desenvolver por

muitos anos e podem se manter defeituosas mesmo na vida futura. O

controle da cabeça está ausente ou é muito pobre, sendo o bebê incapaz

de levantar a cabeça tanto na posição supina quanto na prona. Na

posição supina ele é incapaz de iniciar o movimento para sentar ou rolar

para a posição prona ou lateral.

O bebê não pode tolerar ficar deitado em prono porque é incapaz

de levantar a cabeça, estender a coluna e quadris ou usar os braços para

apoiar-se. Não pode levantar-se, apoiando-se nas mãos e joelhos e é

incapaz de engatinhar. Pode assim passar todo ano de vida deitado em

33

supino ou sentado com apoio. Comumente mantém a cabeça para um

lado, geralmente o direito e não pode move-la para linha mediana ou

mante-la neste plano, quando puxada para sentar-se a cabeça da criança

cai, ela é incapaz de levanta-la do suporte e na verdade joga-a para trás.

Quando a criança se torna mais velha e começa a reagir mais ao

estímulo do ambiente, o tônus postural se desenvolve e tornar-se mais

forte. Agora, enrijece subitamente com freqüência cada vez maior, e nas

posições supina e sentada joga a cabeça para trás com extensão dos

quadris e da coluna. Os padrões destes espasmos extensores

intermitentes são muitas vezes os únicos padrões motores na posição

supina dos quais a criança faz uso voluntário movimentando-se para trás ,

no chão. Neste estágio a atividade do reflexo tônico cervical assimétrico é

geralmente muito forte e afeta não somente os membros superiores mas

também todo o tronco. O padrão postural assimétrico resultante produz

uma escoliose com inclinação da bacia, que é algumas vezes seguida por

uma subluxação ou deslocamento de um quadril.

Ela geralmente retém um padrão primitivo de flexão-abdução dos

membros inferiores a menos que haja uma espasticidade adicional em

cujo caso as pernas mostrarão um padrão típico de extensão-adução . A

retenção do padrão de abdução-flexão faz-se que seja possível sentar no

chão mais tarde, porque dá a criança uma larga base para sentar. O

sentar também é possível através de algumas reações de equilíbrio do

quadril e pernas menos afetados, embora ela não seja capaz de puxar-se

para sentar; porque não pode levantar a cabeça ou usar os braços,

quando puxada para sentar-se, ela pode assistir ao movimento por uma

forte flexão ativa dos quadris.

Nesta manobra, embora incapaz de controlar a cabeça, uma vez

tendo alcançado a posição sentada, a criança pode conseguir sustentar a

cabeça com a coluna ereta, mas sua cabeça virará para um lado.

Sentando-se, pode aprender a usar um das mãos, geralmente a

esquerda, virando a cabeça para a direita e usando padrão do reflexo

34

tônico cervical assimétrico para o agarrar. Contudo este agarrar é

geralmente fraco, solta objetos facilmente e não pode agarrar-se a um

suporte. Isto é bem diferente do agarrar tônico da criança espástica, que

não pode abrir a mão, mas segura firmemente um objeto colocado em sua

palma e de fato, não consegue larga-lo.

Embora o atetóide seja capaz de sentar-se no chão com as pernas

estendidas e em abdução, não senta sem apoio numa cadeira, pois isto

requer a flexão adicional dos joelhos. Isto produziria um padrão de flexão

total do corpo, resultando na queda do paciente para diante,

especialmente se ele não puder usar os braços e mãos para se apoiar. Se

levantar a cabeça para sentar, sobrevém um padrão extensor total e ele

cai para trás.

Se os membros inferiores não forem afetados demais, a criança

aprenderá a rolar para o lado e para a posição prona, iniciando o

movimento com as pernas. Da posição prona, embora ela seja incapaz de

levantar a cabeça ou de suportar-se nos braços, conseguirá colocar-se na

posição de joelhos puxando primeiro suas pernas em flexão total para

baixo de seu corpo. Pode então levantar a cabeça e usar os braços para

apoio em extensão, fazendo uso do reflexo tônico cervical assimétrico.

Move-se assim para sentar nos calcanhares porém não estende e flexiona

alternadamente as pernas e é apenas capaz de pular pelo chão nesta

posição. Ficar de quatro e engatinhar normalmente será impossível.

Ficar de pé e andar dependerá da relativa normalidade das pernas

da criança e do controle e equilíbrio da cabeça que ela possa

desenvolver. Geralmente, não pode usar as mãos para se segurar num

suporte, para elevar-se e ficar de pé, segurar-se para andar. Espasmos

extensores tenderão a faze-la cair para trás e tanto isso quanto a

distribuição assimétrica do tônus postural interferirá no equilíbrio. As

flutuações constantes do tônus postural tornam-o insuficiente para o

apoio. Pode levar anos para ficar de pé por alguns instantes e muitas

crianças cujos membros inferiores são muito acometidos jamais ficarão de

35

pé ou andarão. Quando elas são colocadas de pé, as pernas ficam num

padrão total de extensão-adução e podem mesmo se cruzar. Estas

crianças ficam em pé nas pontas dos dedos, os pescoços e os ombros

retraídos e tendem a cair para trás. Se flexionarem uma das pernas para

dar um passo, podem cair fazendo uma completa flexão.

Outras crianças cujos membros inferiores permanecem móveis e

mantém a abdução, não somente sentada mas também em pé,

aprenderão a ficar de pé e mesmo a andar. Contudo, elas usam um

padrão primitivo de dar o passo levantando demais a perna. O padrão de

abdução dos membros inferiores junto com a dorsiflexão e eversão dos

pés dará a elas uma base para andar. Andam com os quadris e joelhos

hiperextendidos e inclinam a cintura escapular para trás para evitar cair,

em flexão, reforçando deste modo o tônus extensor.

Na forma atetóide da Encefalopatia Crônica da Infância, os

pacientes não conseguem adquirir etapas motoras, o que modifica sua

postura, podendo, muitos, ficar confinados ao leito. Com o passar do

tempo há o aparecimento de hipercinesias difusas, com características

atetóides, pouca movimentação voluntária, dificuldade de deglutição e

mastigação, que na maioria das vezes não se desenvolve. A fala,

naqueles que conseguem falar, é disártrica e inintelingível. Os estados

emocionais podem acentuar a hipertonia e a hipercinesia.

36

5. INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

A conduta eficiente requer a análise meticulosa, o tratamento e seu

planejamento, assim como a avaliação dos resultados finais desse

tratamento (STOKES, 2000).

5.1. Avaliação: Principais Pontos

É importante avaliar o desempenho motor dos lactentes que

correm risco de vir a apresentar anomalias neurológicas ou do

desenvolvimento (KÖNG, 1967), por causa de sua anamnese pré-natal ou

perinatal desfavorável.

Ao avaliarmos lactentes ou crianças precisamos distingüir entre

comportamento motor imaturo e comportamento anormal. Entendemos

por movimentos imaturos os padrões motores pré-funcionais, encontrados

nos primeiros dias de vida e que evoluem para atos funcionais, à medida

que se processa a maturação do Sistema Nervoso Central e desde que o

lactente tenha a oportunidade de treina-los.

O fisioterapeuta deverá estar atento aos seguintes:

1. Antecedentes familiares;

2. Detalhes importantes em relação à gravidez,:

traumatismo, doença, ameaça de aborto, incompatibilidade Rh

etc;

3. Pormenores relativos ao parto;

4. Condições do bebê após o nascimento ou índice de

Apgar;

5. Resultado da tomografia computadorizada ou de

algum outro exame visualizante do cérebro;

37

6. Dados importantes da anamnese da criança, a partir

do nascimento.

Em se tratando de pacientes atetóides é importante uma avaliação

da coordenação motora, tônus muscular, observação do comportamento e

desempenho motores. Os fisioterapeutas estão freqüentemente

envolvidos no tratamento das deficiências da coordenação. Essas

deficiências estão muitas vezes relacionadas com a (a lesão indicativa)

área de envolvimento do Sistema Nervoso Central, em um diagnóstico

específico. Alguns locais de envolvimento do Sistema Nervoso Central

apresentam deficiências muito esteriotipadas e clássicas, mas outros são

menos previsíveis.

A coordenação é a capacidade de executar movimentos regulares

acurados e controlados. A capacidade de produzir estes movimentos é

um processo complexo dependente de um sistema neuromuscular

completamente intacto. Os movimentos coordenados se caracterizam por

uma velocidade, distância, direção, ritmo e tensão muscular apropriados.

As avaliações da coordenação oferecem ao fisioterapeuta

importantes informações relacionadas ao desempenho motor. Elas

auxiliam na identificação da origem das deficiências motoras. Elas

também ajudam no estabelecimento das metas e no planejamento

terapêutico, e com a periódica reavaliação para a determinaçao da

efetividade das intervenções terapêuticas.

Os propósitos da execução de uma avaliação de coordenação são,

dentre outros:

X avaliar a capacidade dos músculos ou grupos musculares

que operam em conjunto, na execução de uma tarefa ou atividade

funcional;

X auxiliar na formulação de metas e dos planos terapêuticos;

38

X propiciar uma base para o desenvolvimento de um programa

de exercícios terapêuticos projetados para o incremento da coordenação;

X auxiliar na determinação de métodos para o ensino,

simplificação ou adaptação de uma atividade.

X ao longo do tempo, determinar os efeitos da intervenção

terapêutica ou terapia farmacológica no movimento coordenado.

Uma avaliação do tônus muscular busca identificar a tensão de

repouso e a reatividade dos músculos ao alongamento passivo. O tônus

normal consiste em discreta tensão permanente do músculo normal, de

maneira tal que os membros opõem ligeira resistência ao deslocamento,

quando manuseados ou movimentados passivamente (KANDEL E

SCHWARTS, 1985); em outras palavras, ele define o grau de resistência

que se opõe à movimentação passiva.

A avaliação do tônus exige repetidos exames porque são comuns

as flutuações do tônus, devido ao estado constantemente mutante da

excitabilidade do Sistema Nervoso Central. Esta avaliação pode ser

considerada em três fases: observação inicial, avaliação do movimento

passivo e dos reflexos miotáticos (de estiramento) e controle motor

voluntário (O’SULLIVAN E SCHMITZ, 1996).

O músculo, mesmo em repouso, possui um estado permanente de

relativa tensão que é conhecido como tônus muscular. Para Le Boulch

(1992) “o tônus muscular é o alicerce das atividades práxicas”.

O tônus está presente em todas as ações motrizes do organismo

como o equilíbrio, a coordenação, o movimento etc. Todo comportamento

comunicativo está relacionado com o tônus.

A observação inicial do paciente pode revelar a presença de

movimentos anormais ou de postura dos membros, ou do corpo. Padrões

motores esteriotipados são sugestivos da presença de anormalidades do

39

tônus. Movimentos flutuantes involuntários podem ser indicativos de

distonia.

A avaliação dos movimentos passivos e dos reflexos miotáticos

revela informações sobre a reatividade dos músculos a um estímulo de

alongamento.

A avaliação do movimento voluntário pode trazer informações

adicionais sobre as influências das anormalidades tonais sobre o controle

motor. Durante o desempenho de atividades envolvendo a mobilidade, os

movimentos devem ser cuidadosamente observados e analisados quanto

à interferência do tônus.

5.2. Trabalho Fisioterapêutico Visando Ganho em Eixo

Corporal para Construção da Motricidade

A reabilitação é a restauração ou melhora da função física de um

paciente. O plano de reabilitação é o mesmo usado em outras lesões do

Sistema Nervoso Central, atuando nas principais seqüelas da lesão,

priorizando as necessidades dos pacientes.

Deve-se observar os graus de dificuldade funcional, os fatores que

impedem o desempenho da atividade e o nível de gasto energético

envolvido, ajudando a determinar os resultados da assistência clínica

através de uma comparação de medidas de função antes e após o

tratamento. Por meio de avaliações periódicas o programa de reabilitação

deve ser adaptado às necessidades do paciente.

A meta em longo prazo é atingir o máximo de função independente

possível, dentro da incapacidade residual do paciente. Em curto prazo, as

metas incluem a seleção de exercícios para fraqueza muscular,

adequação do tônus e manutenção da amplitude funcional de movimento.

40

O equilíbrio do corpo durante esses movimentos é resultado do

trabalho muscular que ocorre previamente e durante os movimentos de

um segmento, sendo chamados de ajustes posturais. Esses ajustes têm a

finalidade de manter o corpo firme e equilibrado, enquanto o braço é

erguido para frente em direção ao objeto. São dependentes da maturação

do Sistema Nervoso e do treinamento dos atos nos diversos contextos, os

ajustes posturais são executados através de dois mecanismos:

• ANTECIPATÓRIO: FEEDFORWARD – antecipam distúrbios e

produzem resposta programada para manter a estabilidade.

Essas respostas antecipatórias são modificadas pela

experiência e seu aprimoramento acontece através da

prática. Esta resposta ocorre para gerar ajustes posturais

antes que ocorra o movimento, na sua ausência o corpo

desestabiliza e cai.

• COMPENSATÓRIO: FEEDBACK – é evocado por eventos

sensoriais imediatamente a perda do balanço. Estes

mecanismos de ajustes posturais tipicamente produzido pela

oscilação do corpo, são extremamente rápidos, como

reflexos eles têm relativa organização de espaço temporal e

respostas esteriotipadas. Essas respostas são solicitadas

para manter a postura estável. Se o sistema faltar em uma

dada situação os ajustes são feitos na tentativa de prevenir

a queda.

A manutenção da postura correta, corresponde a uma adequada

estruturação do esquema corporal e é obtida a partir da sensação,

percepção e domínio muscular, conseguimos através de exercícios que

colocam em jogo o equilíbrio e o sincronismo das contrações e

distensões.

A capacidade de perceber as alterações de posição do corpo e

alinhamento dos segmentos, faz com que ocorram respostas de

orientação do corpo (ajustes posturais) mantendo assim o equilíbrio.

41

Para Shepherd (1998), a maioria de lactentes e crianças com

antecedentes de lesão cerebral congênita ou traumática apresentam

problemas em relação aos ajustes posturais durante os atos voluntários,

em virtude de um problema generalizado no tocante ao controle motor. Os

problemas mais comuns são: a incapacidade de realizar ajustes

preparatórios eficazes, dificuldade de controlar a posição durante os

movimentos, devido a falta de coordenação cronológica dos músculos,

movimentos incoordenados apresentando incapacidade de combinar de

forma coordenada as rotações segmentares ou deslocamentos

articulares.

5.2.1. Objetivos do Tratamento Fisioterapêutico

O tratamento fisioterapêutico deve favorecer o aprendizado motor

com o auxílio do feedback verbal e visual. Apesar da variação das

necessidades dos pacientes, pode-se estabelecer objetivos gerais

baseados nas principais alterações que ocorrem pela lesão dos núcleos

da base. Os principais objetivos são:

• Treinar equilíbrio e reações de endireitamento.

• Praticar reações de proteção dos membros.

• Adequação de tônus.

• Incentivar a estratégia de movimento. Treinando habilidade

e função, melhorando os padrões do movimento e

coordenação motora.

• Melhorar o controle de tronco e estabilidade postural,

trabalhando com exercícios de fortalecimento combinados

com treinos proprioceptivos.

42

5.2.2. Tratamento Fisioterapêutico

Ao organizar um programa de tratamento para uma criança com

lesão cerebral, é importante observar a capacidade da criança de

aprender. Os métodos de tratamento, mesmo que comprovados

cientificamente válidos, necessitam ser constantes em seu efeito sobre a

capacidade de atenção da criança, motivação e retenção, bem como

exercer um efeito demonstrável sobre a atividade motora. Terão que ser

feitas escolhas que dependem das características motoras, perceptuais e

comportamentais da criança, conforme determinado pela lesão no

Sistema Nervoso Central.

Com a criança atetóide, o papel do terapeuta relaciona-se

primariamente à organização e graduação do movimento aparentemente

errado. Inicialmente, o terapeuta proporciona o controle postural que

nunca é conseguido pela criança. Receptores articulares respondem tanto

pela forças de aproximação quanto de tração. Aproximação, ou

compressão, das superfícies articulares, ativa os receptores articulares

tônicos e facilita as respostas de manutenção dos músculos posturais

(O’SULLIVAN E SCHMITZ, 1996). Terapeuticamente, posturas de

sustentação de peso, e/ou a compressão manualmente aplicada podem

ser usadas para facilitação destas respostas. As técnicas de estimulação

exteroceptivas podem ser úteis, favorecendo respostas motoras através

da ativação dos receptores sensitivos nas camadas superficiais e

subcutâneas da pele.

Técnicas de estimulação vestibular podem ser usadas para a

alteração dos níveis de prontidão, tônus e desempenho motor. Esta

estimulação pode resultar numa queda ou aumento no tônus e no

movimento da cabeça, tronco e membros. A estimulação vestibular rápida

promove uma facilitação generalizada do tônus postural, reações

posturais e controle motor normalizado e aumento de intensidade da

prontidão e da atenção (O’SULLIVAN E SCHMITZ, 1996).

43

Através da manipulação da criança, o terapeuta dá estabilidade a

partir da qual o movimento pode emergir. Em um nível mais sofisticado,

ele gradua o movimento dos membros através da estruturação do controle

postural do corpo proximal. Em alguns casos, um membro pode ser

mantido em uma posição pelo terapeuta para desencadear ajustes

proximais ativos que são a base do verdadeiro controle postural. O

terapeuta perceberá que uma análise cuidadosa do tônus revela, em

muitos casos, um padrão previsível. Um movimento particular irá iniciar o

espasmo que interfere ou uma série de espasmos que interrompe a

instabilidade. Isso pode ser parte de um padrão reflexo, ou pode ser uma

reação isolada. Com o uso funcional do membro superior para suporte,

alcance e preensão, o paciente compartilha com o terapeuta a inibição da

resposta anormal. Gradualmente o uso mais normal de todo o tronco

superior integra a resposta que interfere resultando em uma melhora do

controle para uma variedade de posturas controladas

independentemente. O terapeuta continua a introduzir sobrecargas

graduadas durante as sessões de tratamento para normalizar ainda mais

o limiar para a reação indesejada. Os estímulos ambientais, tais como

imagens, sons e interação social, devem ser considerados como

estímulos junto com sobrecargas de posição.

Os procedimentos de treinamento motor devem ser conduzidos em

uma atitude que simule o brincar relaxado e enfatizados pela voz,

comportamento e abordagem que encorajem a participação e apreciação

da atividade.

Os métodos de intervenção levam em conta a biomecânica dos

movimentos, as características dos músculos e o contexto ambiental,

assim como os processos de descontrole que o paciente apresenta.

Consiste em técnicas de alongamento muscular, ativação dos músculos,

força de grupos musculares e promoção de sinergismo entre os músculos.

Todo treinamento deve ser específico em relação à tarefa e ao contexto

enfatizando que a criança treina determinado ato previsto, dentro de uma

série de diferentes contextos ambientais. É preciso às vezes exercitar

44

apenas uma parte do ato quando o paciente não consegue treina-lo como

um todo.

Sempre que possível a criança deverá treinar este ato de forma

independente, desta forma adquire um padrão de ativação postural que

deve acompanhar o ato independente. Os atos motores básicos

amadurecem em conseqüência das interações entre maturação do

Sistema Nervoso Central, crescimento e meio ambiente. A partir dos atos

básicos, a criança adquire habilidade no desempenho dos atos

necessários ao seu dia-a-dia.

45

6. PSICOMOTRICIDADE

Psicomotricidade é a ciência que estuda o homem através do seu corpo em movimento em relação ao mundo interno e externo e de suas possibilidades de perceber, atuar e agir com o outro, com os objetos e consigo mesmo. Está relacionada ao processo de maturação, onde o corpo é a origem das aquisições cognitivas, afetivas e orgânicas (PSICOMOTRICIDADE, 2001).

A psicomotricidade consiste em enriquecer o plano dos

automatismos e das aquisições motoras, quantitativa e qualitativamente; é

o controle mental sobre a expressão motora. Objetiva obter uma

organização que pode atender, de forma consciente e constante, às

necessidades do desenvolvimento do corpo.

Esse tipo de educação é justificado quando qualquer defeito localiza

o indivíduo à margem das normas mentais, fisiológicas, neurológicas ou

afetivas. É a percepção de um estímulo, a interpretação deste e a

elaboração de uma resposta adequada. É uma harmonia de movimentos,

um bom controle motor, uma boa adaptação temporal, espacial, boa

coordenação viso-motora, boa atenção e um esquema corporal bem

estruturado.

Psicomotricidade é a ciência da educação que educa o movimento,

ao mesmo tempo que põe em jogo as funções da inteligência. Movimento

é o deslocamento de qualquer objeto. E na psicomotricidade o importante

não é o movimento do corpo como o de qualquer outro objeto, mas a ação

corporal em si, a unidade bio-psico-motora em ação.

Os desenvolvimentos intelectual e afetivo estão intimamente ligados na criança, pois a Psicomotricidade quer justamente destacar a relação existente entre a motricidade, a mente e a afetividade e facilitar a abordagem global na criança por meio de uma técnica (MEUR E STAES, 1984, p. 300).

Todo movimento realiza-se sobre um fundo tônico e um dos

aspectos fundamentais é a sua ligação com as emoções. A boa evolução

da afetividade é expressa através da postura, de atitudes e do

comportamento.

46

A Psicomotricidade está associada à afetividade e à personalidade,

porque o indivíduo utiliza o seu corpo para demostrar o que sente e uma

pessoa com problemas motores passa a ter problemas de expressão. A

Reeducacão Psicomotora lida com a pessoa como um todo, porém com

um enfoque maior na motricidade.

6.1. Desenvolvimento Motor

O desenvolvimento motor é afetado pela oportunidade de praticar e pelas variações ambientais mais importantes. O processo de maturação sem dúvida estabelece alguns limites sobre o ritmo de crescimento físico e desenvolvimento motor, mas o ritmo pode ser retardado pela ausência de prática ou experiências adequadas (BEE E MITCHELL, 1984, p. 129).

Devemos considerar o desenvolvimento motor como dependente da

Biologia, do comportamento e do ambiente e não apenas da maturação do

Sistema Nervoso (SHEPHERD, 1996).

A maturação desempenha um papel muito importante no

desenvolvimento mental, embora não seja fundamental, tem-se que levar

em consideração outros fatores como a transmissão social, a interação do

indivíduo com o meio, através de exercícios e de experimentação em um

processo de auto-regulação.

A maturação muscular é primeiramente axial (tronco) e posteriormente apendicular (membros e extremidades). A evolução é a seguinte: músculos da cabeça, do pescoço, do tronco, dos braços, das pernas, das mãos, dos dedos das mãos e dos pés (FONSECA, 1998, P. 139).

Ao considerarmos o desenvolvimento da atividade motora da

criança, convém darmos atenção à aquisição da habilidade na execução

dos atos motores. Usamos geralmente o termo “desenvolvimento da

motricidade” para descrever os resultados da maturação do Sistema

Nervoso nos primeiros anos de vida.

A criança com atetose apresenta movimentos involuntários, tanto

em estados de repouso como durante os movimentos intencionais. Se a

criança tiver a oportunidade de adquirir atos motores funcionais,

verificamos que é graças à adoção de certas estratégias de

47

comportamento, ao lidar com o descontrole motor, que ela aprende a ser

relativamente eficiente na execução dos atos almejados. Ela precisa, de

acordo com sua experiência, “aprender como aprender”, dizem Wallace e

McLoughlim (1975).

6.2. Reeducação Psicomotora

A Reeducação Psicomotora tem como objetivo imediato o alívio e a

adaptação, tentando reduzir o sintoma através de jogos e exercícios

psicomotores. Ela pretende desenvolver o aspecto comunicativo do corpo,

isto é, permitir à criança a possibilidade de expressão através de seu

próprio corpo da forma mais harmoniosa possível, dominando sua

gestualidade, economizando sua energia, aumentando sua eficácia e

aperfeiçoando seu equilíbrio.

6.2.1 O Exame Psicomotor

O trabalho é iniciado quase sempre com o exame psicomotor, em

algumas situações não é possível iniciar a abordagem desta forma,

fazendo uso de jogos para enquadrar o indivíduo. A melhor maneira,

então, é observar de forma espontânea o indivíduo.

É importante observar que uma infinidade de elementos entra em

linha de contagem quando se realiza um exame dessa natureza, dentre

eles:

X Não pretendemos apreciar uma motricidade estática, mas

sim uma motricidade instrumento de troca com o exterior;

X Considerar que os resultados obtidos são relativos, levando

em conta que, numa situação de exame a criança se confronta

com suas dificuldades, o que a coloca numa situação de mal-

estar;

48

X Ao examinar corremos o risco de reforçar dificuldades e

começar um trabalho partindo de um primeiro contato vivido de

forma negativa.

No decorrer do exame é importante, além de observar aspectos de

ordem psicomotora específicos, observar, também, as reações emocionais

da criança e suas diferentes manifestações.

Depois de concluído o exame, o reeducador concluirá ou não da

necessidade de uma abordagem terapêutica. O exame psicomotor faz

parte de toda uma série de exames (clínico, psicológico, neurológico) e

quando todos eles são possíveis, uma melhor visão do caso poderá nos

auxiliar na decisão a tomar.

6.2.2. Abordagem Terapêutica Usando a Reeducação Psicomotora

O objetivo da terapêutica psicomotora deve ser a reeducação de

atos motores contextualizados a um enfoque social e afetivo, respeitando a

individualidade de cada caso. Podemos concluir que:

X A metodologia utilizada para o desenvolvimento da

consciência corporal com crianças portadoras de deficiência

motora consta de três etapas: movimentos simples, movimentos

combinados e consciência corporal.

X As etapas devem ser executadas de forma gradativa e

progressiva, iniciando-se com movimentos básicos e simples,

passando por movimentos combinados, até atingir os movimentos

e atividades mais complicadas que culminam com a estimulação

da consciência corporal.

X A metodologia empregada no trabalho com pessoas com

maior dificuldade motora deve ser diferenciada, incluindo suporte

e sustentação do corpo ou segmento para realização das

atividades.

49

X A realização das três etapas aplica-se de maneira

diferenciada a cada indivíduo, respeitando o tempo para

aquisição de tais habilidades e levando em consideração o

comprometimento motor.

X Os resultados são vistos a longo prazo, não de imediato,

obedecendo às possibilidades da criança trabalhada, respeitando

seu ritmo e suas individualidades.

X Sempre que necessário, adaptações devem ser feitas.

A reeducação atua como ponto central de um desenvolvimento

físico satisfatório, positivo mesmo num indivíduo portador de deficiências

motoras severas, como é o caso do paciente atetóide, desde que

adequamente estimulado, partindo-se de um princípio básico – a

consciência corporal.

A estimulação nada mais é do que dar à criança a oportunidade

para desenvolver suas capacidades, ajudando-a alcançar as fases

seguintes do desenvolvimento.

Deve-se observar a criança, percebendo o que ela faz com

facilidade e o que lhe parece mais difícil. Cada criança é única e individual,

e a estimulação deve ser feita de acordo com que ela apresenta e com

suas características.

Todas as crianças passam pelas mesmas fases de

desenvolvimento, a seqüência é invariável – a velocidade é variável.

Na estimulação aparecem objetivos em cada fase da criança: cabe

ao profissional fazê-la aproveitar ao máximo, adequando-a, preparando-a

para realizar atividades cada vez mais complexas.

A Reeducação Psicomotora contribui com jogos, brincadeiras e

relaxamento, instrumentos importantes para ajudar essa estimulação que

favorecerá a criança na aquisição de prazer, autoconfiança e satisfação. A

50

Reeducação Psicomotora enxerga o homem global integrado à sua

totalidade de vida, representado pela relação corpo-alma-natureza-

sociedade, que é a condição para a existência, sem dúvida alguma.

51

CONCLUSÃO

Como o trabalho de eixo corporal pode ajudar na construção da

motricidade de pacientes portadores de Encefalopatia Crônica da Infância

do tipo atetóide?

Pacientes encefalopatas atetóides, assim como portadores de

outras desordens motoras, é importante precisar o momento em que

sofreu a lesão, gravidade da mesma e se houve outras lesões

associadas. Normalmente a atetose está associada à lesão nos núcleos

da base, mais precisamente no globo pálido e núcleo caudado.

Na Encefalopatia Crônica da Infância a lesão interfere na

sequência do desenvolvimento. Sintomas do retardo motor são seguidos

cedo ou tarde pelo aparecimento de padrões anormais de postura e

movimento, em associação com o tônus postural anormal. Na forma

atetóide da Encefalopatia Crônica da Infância, os pacientes não

conseguem adquirir etapas motoras, o que modifica sua postura.

Neste trabalho levamos em consideração a hipótese de que no

indivíduo portador de lesão afetando alguma parte do sistema

neuromuscular, acarretando atraso do desenvolvimento, a estimulação do

eixo corporal pode acarretar melhoras na motricidade. A

Psicomotricidade e a Fisioterapia, associadas podem ter como finalidade

colocar esse indivíduo em condições de atuar na vida quotidiana com a

melhor eficiência possível (SHEPHERD, 1998). Psicomotricidade,

portanto, pode ser empregada para uma concepção de movimento

organizado e integrado, em função das experiências vividas pelo sujeito

cuja ação é resultante de sua individualidade, sua linguagem e sua

socialização (SBP, 2004).

A Psicomotricidade ou, melhor dito, terapia psicomotora é uma

reeducação através de exercícios que visam tornar a criança plenamente

consciente das atividades que realiza no espaço e no tempo. Tem uma

finalidade educativa, pois, vai tornar essa criança capaz de gestos

52

coordenados, com habilidade de se locomover no espaço à sua volta de

modo harmonioso e ainda a ajuda a conhecer pela visão, audição e tato o

mundo que a rodeia. Aconselha-se a terapia psicomotora como meio de

auxiliar a criança a agir de modo mais eficiente, criando uma organização

interna coerente e harmoniosa. Nesse caso a psicomotricidade estimula o

corpo no seu conjunto. Este trabalho de reeducação seria uma maneira

de ligar a criança ao mundo, dando-lhe condições corporais para se

orientar nas suas ações, pensamentos e emoções.

As condições em que ocorrerá a intervenção terapêutica, a

interação terapeuta & paciente & terapêutica, a assistência e a estrutura

familiar, a fase em que se inicia o treinamento motor e as técnicas

aplicadas à elaboração deste controle de movimento por parte do

paciente atetóide, são variárveis significativas no contexto de ganho e

construção da motricidade.

A maturação muscular é primeiramente axial (tronco) e posteriormente apendicular (membros e extremidades). A evolução é a seguinte: músculos da cabeça, do pescoço, do tronco, dos braços, das pernas, das mãos, dos pés, dos dedos das mãos e dos pés (FONSECA, 1998, PG. 139).

Este trabalho buscou associar tais fatores com a importância de

um eixo estável (o tronco) para que se forme uma base “sólida” de onde

partirá movimentos mais coordenados, trazendo a estes pacientes mais

funcionalidade e qualidade de vida, que pode ser extendida a seus

familiares.

Podem ser sugeridas outras terapias que auxiliem ao

desenvolvimento destas crianças como, por exemplo, a Terapia

Ocupacional , que se dirige aos estímulos sensórios-motores, perceptivos,

espaciais e temporais e ainda aos hábitos de atividade de vida diária.

Estes hábitos são compostos de habilidades, de gestos que utilizam o

objeto; todos os gestos são analisados e o terapeuta ocupacional vai

treinar as funções que tornarão a criança independente. Mesmo nos

gestos mais elementares é necessário investigar como ele se realiza e

qual é a sucessão de movimentos, para auxiliar a criança a programá-los

53

mais adequadamente e gastar menos tempo no seu aprendizado e menos

energia.

A grande maioria destas crianças necessitam de acompanhamento

fonoaudiológico para auxiliar nos problemas relacionados à fala,

expressão e articulação da palavra, que em sua grande maioria é pobre

ou ausente. A Fonoaudiologia pode ser encarada como outra sugestão

de terapia auxiliar para estes pacientes.

Uma terceira sugestão, como terapia associada, é a Musicoterapia,

que também pode ajudar à criança encefalopata atetóide na construção

de sua imagem corporal, assim como em sua busca por comunicação e

expressão, auxiliando diretamente na construção do eixo corporal como

base da motricidade.

Concluiu-se que para pacientes encefalopatas do tipo atetóide é

extremamente relevante o trabalho proprioceptivo, buscando

conscientização tanto do corpo como um todo, quanto dos movimentos

que este possa realizar. Intercalando diversas técnicas de acordo com o

perfil individual dentro das características de comportamento motor de

cada paciente e também com os objetivos que possam ser alcançados.

54

ANEXOS

Anexo 1 Tabela 1. Causas de paralisia cerebral (ROTTA, 2002, p.49).

1 - Causas pré-natais

diminuição da pressão parcial de oxigênio diminuição da concentração de hemoglobina diminuição da superfície placentária alterações da circulação materna tumores uterinos nó de cordão cordão curto malformações de cordão prolapso ou pinçamento de cordão

2 - Causas perinatais

Fatores maternos idade da mãe desproporção céfalo-pélvica anomalias da placenta anomalias do cordão anomalias da contração uterina narcose e anestesia

Fatores fetais primogenidade prematuridade dismaturidade gemelaridade malformações fetais macrossomia fetal

Fatores de parto parto instrumental anomalias de posição duração do trabalho de parto

3 - Causas pós-natais

anóxia anêmica anóxia por estase anóxia anoxêmica anóxia histotóxica

55

Anexo 2

Figura 1.

Núcleos da base, tálamo, cápsula interna e coroa radiada em vista lateral no

interior de um hemisfério cerebral (MACHADO, 2000, p. 250).

56

Anexo 3

Figura 2.

Núcleos da base e tálamo em representação tridimensional (lado esquerdo) e

em corte (lado direito) / (MACHADO, 2000, p. 251).

57

Anexo 4

Figura 3.

Músculos abdominais (SANTOS, 2002, p.65).

58

ANEXO 5

59

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62

YOUNG, P. A. e YOUNG, P. H. Bases de Neuroanatomia Clínica. 2ª

edição. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogam, 1998.

63

ÍNDICE

RESUMO INTRODUÇÃO 1. ENCEFALOAPTIA CRÔNICA DA INFÂNCIA

1.1. Histórico 1.2. Definição 1.3. Classificação 1.4. Etiologia 1.5. Incidência

2. NÚCLEOS DA BASE 2.1. Anatomia 2.2. Fisiologia 2.3. Considerações funcionais

3. O TRONCO COMO EIXO DO MOVIMENTO 3.1. Os músculos abdominais

4. ENCEFALOPATIA CRÔNICA DA INFÂNCIA ATETÓIDE 4.1. Fisiopatologia 4.2. Particularidades do desenvolvimento motor em pacientes

encefalopatas do tipo atetóide 5. INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

5.1. Avaliação: principais pontos 5.2. Trabalho fisioterapêutico visando ganho em eixo corporal

para construção da motricidade 5.2.1. Objetivos do tratamento fisioterapêutico 5.2.2. Tratamento fisioterapêutico

6. PSICOMOTRICIDADE 6.1. Desenvolvimento motor 6.2. Reeducação psicomotora

6.2.1. O exame psicomotor 6.2.2. Abordagem terapêutica usando a reeducação

psicomotora CONCLUSÃO ANEXOS Anexo 1 Anexo 2 Anexo 3 Anexo 4 Anexo 5 BIBLIOGRAFIA ÍNDICE FOLHA DE AVALIAÇÃO

07081313141416181919202425293030

313636

39414245464747

4851545455565758596364

64

FOLHA DE AVALIAÇÃO

UNIVERSIDADE CÂNDIDO MENDES

PROJETO A VEZ DO MESTRE

Pós-Graduação “Lato Sensu”

Título da monografia: Trabalho de Eixo Corporal na Encefalopatia Crônica

da Infância do Tipo Atetóide para Construção da Motricidade

Data da entrega: _____________________________________

Avaliação:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

__________________________________________________________.

Avaliado por: ________________________________ Grau: _________.

__________________, ____ de _________________ de ______.

65

66