Tranfusão sanguínea em Pediatria Hospital dos Servidores do Estado Setor Pediatria - CETIP Lucas...

Tranfusão sanguínea em Pediatria

Hospital dos Servidores do EstadoSetor Pediatria - CETIP

Lucas B. Pulcheri R4 - CETIP

Histórico

• 1901 – Descoberta do sistema ABO por Karl Landsteiner • 1926 – Cria-se o 1º serviço de hemoterapia pela Cruz Vermelha Britânica • 1940 – Descoberta grupos sanguíneos Rh (importância dos exames pré-ransfusionais)• 1945 – Teste de Coombs foi descrito• 1967 – Introduzido uso da Imunoglobulina D em mulheres Rh negativo• 1985 – Screening test para HIV• 1991 – Screening test para Hepatite C

Introdução

• Transfusão sanguínea é uma prática comum na vida de um pediatra geral

• + 50% dos pacientes pediátricos internados nas Centros de Terapia Intensiva recebem transfusão de hemácias

• Avaliação consciente de potenciais riscos e benefícios

• Poucos estudos sobre os critérios para indicação de hemotransfusão em pediatria estão disponíveis

• Abordar as indicações do uso de hemoderivados em pediatria

• Alertar sobre potenciais riscos envolvidos no uso de hemoderivados

Objetivo

Concentrado de HemáciasIndicações: • O nível de HB de 10 g/dl mostra-se arbitrário e não encontra suporte nas evidências científicas atuais.

• Transfundir o paciente simplesmente para atingir níveis maiores de hemoglobina pode não melhorar seu prognóstico.• Em geral utilizam-se volumes de 5 a 15 ml/Kg.

Concentrado de Hemácias


RN e lactentes < 4 meses É recomendado:• Doador conhecido, com exames normais por pelo menos 2 anos• Doador único• ABO e Rh idêntico ou compatível (tanto para hemácias e plaquetas)• CMV negativo • Prova cruzada negativa com plasma materno e/ou do RN• Hemácias irradiadas e plaquetas se transfusão intrauterina ou se doador é consanguíneo de 1 º ou 2 º grau• Baixa contagem total de leucócitos (não mais de 5x10 por unidade)

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Concentrado de Hemácias•1. Ht< 20% ou Hb < 6,5 g/dl . Hood FiO2 < 35% ou canula nasal O2 . VM com MAP < 6 cm H2O 2. Ht < 30 % ou Hb < 10 g/dl . Bradicardia ou apnéia importante . Taquicardia ou taquipnéia importante . Ganho de Peso . Perda sanguínea (Ht/Hb) . Hood FiO2 > 35%3. Ht < 36% ou Hb < 12 g/dl . VM com MAP > 6 cm H2O . Anemia nas primeiras 24h de vida . perda cumulativa de 10% volume total em 1 semana . ECMO4. Ht < 45% ou Hb < 15 g/dl . Cardiopatia congênita cianótica . RN < 1000 g e menos de 1 semana de vida


RN prematuros: Em ventilação mecânica

< 28 dias: FiO2 > 30% — Hb < 12g/dl ou Ht < 40% FiO2 < 30% — Hb < 11g/dl ou Ht < 35% > 28 dias: Hb < 10 g/dl ou Ht < 30%

No CPAP

< 28 dias – Hb < 10g/dl ou Ht < 30% > 28 dias – Hb < 8g/dl ou Ht < 25%

Respiração espontânea

FiO2 > 21% — Hb < 8g/dl ou Ht < 25% ar ambiente e reticulócitos < 100mil/mm³ — Hb < 7g/dl ou Ht < 20%


Lactentes > 4 meses

É recomendado:• Perda sanguínea com hipovolemia não responsiva a outros tratamentos• Anemia Aguda• Doença pulmonar grave e uso de ECMO se Ht < 40% ou Hb < 13 g/dl• Cardiopatia congênita cianótica se Ht 40-55% ou Hb 14-18 g/dl• A transfusão não está indicada quando Ht > 30% e Hb > 10 g/dl• Baixa contagem total de leucócitos (não mais de 5x10 por unidade)

Plasma Fresco Congelado

Indicações:

• Crianças que apresentem déficit de fatores de coagulação associado a sangramento ativo ou necessidade de procedimento invasivo. • Em geral utilizam-se volumes de 10 a 15 ml/Kg.


RN e lactentes < 4 meses É recomendado:

• ECMO (para preenchimento do circuito)• Hemorragia por déficit de fatores de vitamina K

Plasma Fresco Congelado• Lactentes > 4 meses É recomendado:• Correção de deficiências congênitas e adquiridas isoladas ou combinadas de fatores de coagulação• CIVD – INR = 1,5 e/ou PTT = 1,5 valor do controle• Hemorragia em hepatopatia - INR = 1,5 e/ou PTT = 1,5 valor do controle• Transfusão maciça - INR = 1,5 e/ou PTT = 1,5 valor do controle• Tratamento Púrpura Trombocitopênica Trombótica – plasmaferese• Reversão de dicumarínicos com risco de vida (sangramento)• Deficiência de anti-trombina III, PTN S ou C na vigência de fenômenos trombóticos• Edema de Quincke recidivante (C1 esterase)• Troboelastograma alterado – em procedimentos invasivos

Concentrado de Plaquetas Indicações: • Plaquetas: importância para hemostasia primária.

• Trombocitopenia é muito freqüente em pacientes críticos, especialmente em quadros infecciosos.

• Em geral utiliza-se 1 unidade de plaquetas/10 Kg. (máx 6 Un).

• Em neonatos 5 a 10 ml/Kg.

• Consideram-se os seguintes fatores: Contagem plaquetária Sangramento ativo Etiologia da plaquetopenia Função plaquetária Necessidade de procedimento invasivo

• Sempre associar dados clínicos e laboratoriais!

Concentrado de Plaquetas


Transfusão terapêutica: É recomendado:• RN e lactentes < 4 meses com qualquer sangramento e PLQ < 100.000/mm³• Crianças com sangramento em SNC ou intraocular e PLQ < 100.000/mm³• Crianças com sangramentos em outros locais e PLQ < 50.000 mm³• Defeito qualitativo da da plaqueta com sangramento• Sangramento em ECMO independente da contagem

Concentrado de Plaquetas Transfusão profilática:

RN e lactentes < 4 meses

É recomendado:

30.000/mm³ . Estáveis com falência de produção

50.000/mm³

. Sangramento pulmonar ou intraventricular GRAU III ou IV. Peso < 1000 g e idade < 1 semana. Coagulopatia de consumo. Previamente a procediemto invasivo

100.000/mm³ ECMO

Concentrado de Plaquetas Transfusão profilática: Lactentes > 4 meses e crianças

É recomendado:• Leucemias Agudas e Transplantes de medula óssea

- 10.000 plaquetas mm³ para transfusão profilática em pacientes estáveis internados e - 20.000 plaquetas mm³ para pacientes instáveis

• LMA M3 -20.000 plaquetas mm³ em pacientes estáveis, sem nenhum sangramento e sem coagulopatia.- Falência da produção medular < 10.000 mm³- Trombocitopenia grave crônica

• Tumores sólidos- Idem leucemias

Concentrado de Plaquetas Contra-indicações:

• Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT)

• Trombocitopenia Induzida por Heparina

• Púrpura Trombocitopênica Idiopática (PTI)

exceto quando houver risco de vida

Crioprecipitado

Indicações:

• É a fração insolúvel , em baixas temperaturas , do plasma fresco congelado, que contém o fator VIII, fibrinogênio , FvW, FXIII, e fibronectina.

• A dose habitual é de um concentrado para cada 10 quilos de peso ou 5 ml/kg.

• Quando houver utilização de crioprecipitado, há exigência de relatório médico, justificando esse procedimento para o Banco de Sangue. Esse documento será encaminhado á ANVISA.

Crioprecipitado

Indicações:

• Reposição de fibrinogênio em pacientes com hemorragias e déficits isolados, congênitos ou adquiridos. • Repor fibrinogênio em pacientes com CIVD e graves hipofibrionogemia (dosagem menor que 80 mg/dl). • Repor Fator XIII em paciente com hemorragias por déficit deste fator.

• Repor fator de Von Willebrand em pacientes portadores da doença de Von Willebrand que não tem indicação de Desmopressina (DDAVP) ou que não respondem ao seu uso. • Compor a fórmula da cola de fibrina autóloga para uso tópico.

Riscos Associados

Reações precoces Reações Tardias

Lesão pulmonar aguda (TRALI) Imunomodulação/Imunossupressão Embolia gasosa Aloimunização Sobrecarga de volume Hemólise tardia Hipotensão Púrpura pós-transfusional Reações transfusionais não hemolíticas Doença enxerto versus hospedeiro

Febre, calafrios Transmissão de infecções Rash Urticária HIV

Reação transfusional hemolítica HTLV Hemólise aguda Hepatite B Erro de transfusão Hepatite C

Coagulopatia (transfusão maciça, dilucional) Citomegalovírus Trombocitopenia (transfusão maciça, dilucional)

Outras infecções

Contaminação bacteriana/Bacteremia

TRALI

TRALI CLÁSSICA TRALI “RETARDADA”Início dos sintomas Nas 1ª 2 hrs, até 6 hrs 6 – 72 hrsDesenvolvimento Rápido Várias horasCofatores Nenhum Sepse,trauma,queimadurasLocal Fora do CTI No CTIFisiopatologia Anticorpos anti-neutrofilos Mediadores bioativadosN° Unidades (sangue) Normalmente 1 VáriasIncidencia 1/5.000 transfusões de

hemácias5 – 25% pacientes de CTI40 – 57% transfusões maciças

Febre Comum IncomumHistória Melhora em 48 – 96 hrs Melhora lentaResolução Completa Pode progredir para SARAMortalidade (%) 5- 10 35 – 45TRALI = Injúria aguda pulmonar relacionada a transfusão

Resumindo …

Lembre-se SEMPRE !!!

“Dar mais sangue dá mais imunossupressão, reações adversas e não melhora tanto a oxigenação.

Recado: SE TIVER DÚVIDAS NA TRANSFUSÃO NÃO TRANSFUNDA! Erro em medicina é excesso, falta é usar sempre. Em geral na UTI erramos, pois fazemos mais coisas do que devemos fazer.”

Retirado de Choque Séptico apresentado

por Eduardo J. Troster, quanto atransfusão nos pacientes adultos na UTI

Lembre-se SEMPRE !!!

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