TransfusãoTransfusãoControvérsias e AlternativasControvérsias e Alternativas

Prof. Dr. Antonio Roberto Carraretto, TSA-SBAProf. Dr. Antonio Roberto Carraretto, TSA-SBA

RiscosRiscos Prática atualPrática atual Doação de sangue autólogoDoação de sangue autólogo HemodiluiçãoHemodiluição Substitutos do sangueSubstitutos do sangue

Última DécadaÚltima Década

Rotina médica de conhecimento e Rotina médica de conhecimento e preocupação públicapreocupação pública

Alerta público - SegurançaAlerta público - Segurança Diminuir riscosDiminuir riscos

Melhores testesMelhores testes Técnicas alternativasTécnicas alternativas Pesquisas na produção de substitutosPesquisas na produção de substitutos

RiscosRiscos

InfecçõesInfecções ReaçõesReações Imuno-supressão *Imuno-supressão *

dados recentes com conseqüências dados recentes com conseqüências clínicas ainda não bem documentadasclínicas ainda não bem documentadas

Landers FD, et al: Blood transfusion induced Landers FD, et al: Blood transfusion induced immunomodulation.immunomodulation.Anesthesia and Analgesia 1996;82:187-204.Anesthesia and Analgesia 1996;82:187-204.

Incidência de Unidades InfectadasIncidência de Unidades InfectadasSchreiber BG, et al: The risk of transfusion transmited viral infections. Schreiber BG, et al: The risk of transfusion transmited viral infections. New England Journal of Medicine 1966;34:1685-1690New England Journal of Medicine 1966;34:1685-1690

HIVHIV 1: 493.0001: 493.000HTLVHTLV 1: 641.0001: 641.000Hep CHep C 1: 103.0001: 103.000Hep BHep B 1: 63.0001: 63.000

Reação Hemolítica FatalReação Hemolítica FatalLinden JV, Kaplan HS: Transfusion errors: Cause and effects. Linden JV, Kaplan HS: Transfusion errors: Cause and effects. Transfusion Medicine 1994;8:169-183Transfusion Medicine 1994;8:169-183

1: 500.0001: 500.000

Não verificar o nome do paciente antes Não verificar o nome do paciente antes da transfusão.da transfusão.

Aquecimento.Aquecimento.

Hepatite CHepatite C

Hepatite crônica ativaHepatite crônica ativa Cirrose ou Cirrose ou Carcinoma hepatocelularCarcinoma hepatocelular Transfusão - doença sintomáticaTransfusão - doença sintomática

média: 20 anosmédia: 20 anos Fadiga sintomática hepatomegaliaFadiga sintomática hepatomegalia

50 % cirrose50 % cirrose 10 % carcinoma hepatocelular10 % carcinoma hepatocelular

Novas tecnologiasNovas tecnologias

Tratamento do plasma fresco para a Tratamento do plasma fresco para a inativação de vírus encapsulados inativação de vírus encapsulados (hepatite A e B, HIV)(hepatite A e B, HIV) PasteurizaçãoPasteurização Solvente / detergenteSolvente / detergente Azul de metilenoAzul de metileno LuzLuz

Custo: U$ 289.300,00 ano/vidaCusto: U$ 289.300,00 ano/vida

Rotinas: ASA Task Force 1994-96Rotinas: ASA Task Force 1994-96

Não existe valor mínimo HtocNão existe valor mínimo Htoc Dosar HtocDosar Htoc Disponível: Disponível:

Htoc - Plaquetas - PT - PTT - fibrinogênioHtoc - Plaquetas - PT - PTT - fibrinogênio Anotar na ficha: valores / razõesAnotar na ficha: valores / razões

Doação Pré-Operatória de Doação Pré-Operatória de Sangue AutólogoSangue Autólogo

VANTAGENSVANTAGENS Aceito pelo pacienteAceito pelo paciente Rotina em alguns centrosRotina em alguns centros Evita reações: exceto em caso de errosEvita reações: exceto em caso de erros Evita doenças transmissíveisEvita doenças transmissíveis

Contaminação bacterianaContaminação bacteriana Estimula a produção de célulasEstimula a produção de células Adiciona sangue ao estoqueAdiciona sangue ao estoque

CUSTO E SEGURANÇACUSTO E SEGURANÇA Custo maior que o heterólogo.Custo maior que o heterólogo. Com o aumento da segurança do sangue Com o aumento da segurança do sangue

armazenado o benefício do autólogo diminui.armazenado o benefício do autólogo diminui. Planejamento: nem todo sangue é utilizadoPlanejamento: nem todo sangue é utilizado Custo ano / vida salva - U$Custo ano / vida salva - U$

Artroplastia quadrilArtroplastia quadril 235.000,00 235.000,00 HisterectomiaHisterectomia 1.358.000,00 1.358.000,00 ProstatectomiaProstatectomia 23.643.000,0023.643.000,00

Doação Pré-Operatória de Doação Pré-Operatória de Sangue AutólogoSangue Autólogo

Estímulo da medula entre a doação e a Estímulo da medula entre a doação e a cirurgia - Htoc < 30%cirurgia - Htoc < 30%

No dia da cirurgia: anemiaNo dia da cirurgia: anemia

Doação Pré-Operatória de Doação Pré-Operatória de Sangue AutólogoSangue Autólogo

266 pac. submetidas a histerectomia266 pac. submetidas a histerectomia 143 doaram em média 2 unidades143 doaram em média 2 unidades

Htoc = 35% no dia da cirurgiaHtoc = 35% no dia da cirurgia 18 pac. receberam transfusão18 pac. receberam transfusão 2 pacs. receberam sangue de banco2 pacs. receberam sangue de banco

123 não-doadoras123 não-doadoras Htoc = 40% no dia da cirurgiaHtoc = 40% no dia da cirurgia 1 pac. recebeu sangue de banco1 pac. recebeu sangue de banco

Doação Pré-Operatória de Sangue AutólogoDoação Pré-Operatória de Sangue AutólogoCanter NH, et al: Preoperative autologous blood Canter NH, et al: Preoperative autologous blood donations before hysterectomy. JAMA 1994;272:1210donations before hysterectomy. JAMA 1994;272:1210

1 caso grave com hospitalização.1 caso grave com hospitalização. 1: 200.000 complicações em voluntários.1: 200.000 complicações em voluntários. 1: 16.783 complicações doador autólogo.1: 16.783 complicações doador autólogo.

Sintomas vaso-vagaisSintomas vaso-vagais 12 % complicações: angina / hospitalização.12 % complicações: angina / hospitalização.

Doação Pre-Operatória de Sangue AutólogoDoação Pre-Operatória de Sangue AutólogoPopovsky MA, et al: Severe outcomes of allogenic and Popovsky MA, et al: Severe outcomes of allogenic and autologous blood donation: frequency and autologous blood donation: frequency and characterization. Transfusion 1995;35:734-737characterization. Transfusion 1995;35:734-737

CONCLUSÕES:CONCLUSÕES: Não é um processo isento de riscosNão é um processo isento de riscos

PRECISA SER REAVALIADOPRECISA SER REAVALIADO

Pacientes idososPacientes idosos Pacientes cardiopatasPacientes cardiopatas

Doação Pré-Operatória de Doação Pré-Operatória de Sangue AutólogoSangue Autólogo

HemodiluiçãoHemodiluição

Retirada de sangue antes da perda.Retirada de sangue antes da perda. Reposição isovolêmicaReposição isovolêmica

Cristalóides - ColóidesCristalóides - Colóides Sangramento: “anêmico”Sangramento: “anêmico” Transfusão no final do procedimentoTransfusão no final do procedimento

HemodiluiçãoHemodiluição

Aumenta a perfusão tecidualAumenta a perfusão tecidual diminuição da viscosidadediminuição da viscosidade

Diminui a perda de HemáciasDiminui a perda de Hemácias

Diminui o conteúdo de ODiminui o conteúdo de O22 (CaO (CaO22)) Aumenta o débito cardíacoAumenta o débito cardíaco Risco: infarto do miocárdioRisco: infarto do miocárdio

HemodiluiçãoHemodiluiçãoSeleção dos PacientesSeleção dos Pacientes

Perda sangüínea estimadaPerda sangüínea estimada 1.500 ml ou 30% do volume1.500 ml ou 30% do volume

Hemoglobina pré-operatóriaHemoglobina pré-operatória Ausência de doençasAusência de doenças

Cardíaca - PulmonarCardíaca - Pulmonar Renal - HepáticaRenal - Hepática InfecçãoInfecção Distúrbio da coagulaçãoDistúrbio da coagulação

HemodiluiçãoHemodiluiçãoTécnicaTécnica

Reposição:Reposição: Cristalóide: Cristalóide: 3X Volume - hipervolemia ?3X Volume - hipervolemia ? Colóide: Colóide: 1X Volume1X Volume

ArmazenamentoArmazenamento Temperatura ambiente: Temperatura ambiente: 8 horas 8 horas Refrigerado (1 - 6 Refrigerado (1 - 6 o.o.C): C): 24 horas24 horas

Reinfundir em ordem inversaReinfundir em ordem inversa

HemodiluiçãoHemodiluiçãoCálculo do Volume Retirado .Cálculo do Volume Retirado .

Volume = Volemia x (Ho-Hf) / HaVolume = Volemia x (Ho-Hf) / Ha

Ho = Htoc inicialHo = Htoc inicialHf = Htoc final (desejado)Hf = Htoc final (desejado)

Ha = média Ho - HfHa = média Ho - Hf

Volume = 5000 x (40-25) / 32.5Volume = 5000 x (40-25) / 32.5Volume = 2.307 mlVolume = 2.307 ml

Reposição com cristalóide = 6.921 mlReposição com cristalóide = 6.921 ml+ jejum pré-operatório (500 - 1000 ml)+ jejum pré-operatório (500 - 1000 ml)

Hipervolemia - edemaHipervolemia - edemaRISCO: 2500 ml autólogo x 1 unid. Banco RISCO: 2500 ml autólogo x 1 unid. Banco

HemodiluiçãoHemodiluiçãoCálculo do Volume Retirado ..Cálculo do Volume Retirado ..

Média de economia de 95 ml de sangue Média de economia de 95 ml de sangue em pacientes com hemodiluiçãoem pacientes com hemodiluição

Melhor resultado = 204 mlMelhor resultado = 204 ml

Este volume é consistente com os Este volume é consistente com os cálculos matemáticos e cálculos matemáticos e não economiza não economiza uma unidade de sangueuma unidade de sangue

HemodiluiçãoHemodiluiçãoGoodnough TL, et al: Acute preoperative hemodilution in patients Goodnough TL, et al: Acute preoperative hemodilution in patients undergoing radical prostatectomy: A case study analysis of undergoing radical prostatectomy: A case study analysis of efficacy. Anesthesia and Analgesia 1994;78:932-937efficacy. Anesthesia and Analgesia 1994;78:932-937

“ “ Substitutos do Sangue “Substitutos do Sangue “

Estudos há mais de 50 anosEstudos há mais de 50 anos Não são “substitutos”Não são “substitutos” São Colóides carreadores de OSão Colóides carreadores de O22

GruposGrupos PerfluoroquímicosPerfluoroquímicos Soluções de hemoglobina purificadaSoluções de hemoglobina purificada

Carreiam oxigênio por solubilidade Carreiam oxigênio por solubilidade direta, como a Hbdireta, como a Hb

Necessitam de PaONecessitam de PaO22 > 400 mmHg > 400 mmHg Solubilidade OSolubilidade O22 e CO e CO22 = 20 X = 20 X São inertes: longo tempo sem provasSão inertes: longo tempo sem provas Combinação com hemodiluição ???Combinação com hemodiluição ???

“ “ Substitutos do Sangue “Substitutos do Sangue “Perfluorochemicals - PFCPerfluorochemicals - PFC

FontesFontes Sangue humano vencidoSangue humano vencido BovinosBovinos Técnicas de DNA recombinanteTécnicas de DNA recombinante

Remoção da Hb da HemáciaRemoção da Hb da Hemácia Humana - P50: 27 => 12Humana - P50: 27 => 12 Bovina - P50: 30 - não utiliza 2,3DPGBovina - P50: 30 - não utiliza 2,3DPG Recombinante: nível apropriado de P50Recombinante: nível apropriado de P50

“ “ Substitutos do Sangue “Substitutos do Sangue “Soluções de HemoglobinaSoluções de Hemoglobina

Outras aplicaçõesOutras aplicações Menor que a Hemácia: carrear oxigênio em Menor que a Hemácia: carrear oxigênio em

tecidos isquêmicostecidos isquêmicos Custo ?Custo ?

Investimentos em pesquisa laboratorialInvestimentos em pesquisa laboratorial Investimento em pesquisa clínicaInvestimento em pesquisa clínica

Não estão disponíveis nesta data (1998)Não estão disponíveis nesta data (1998)

“ “ Substitutos do Sangue “Substitutos do Sangue “

TransfusãoTransfusãoQuando está indicada ?Quando está indicada ?

Concentrado de HemáciasConcentrado de Hemácias Geralmente Geralmente Hb < 6 g/dlHb < 6 g/dl RaramenteRaramente Hb > 10 g/dlHb > 10 g/dl

TransfusãoTransfusãoQuando está indicada ?Quando está indicada ? Plasma Fresco CongeladoPlasma Fresco Congelado

Usualmente PT/PTT > 1,5 x controleUsualmente PT/PTT > 1,5 x controle PlaquetasPlaquetas

Usualmente pqt < 50.000Usualmente pqt < 50.000 Raramente pqt > 100.000Raramente pqt > 100.000

CrioprecipitadoCrioprecipitado Usualmente: Sangramento + fibrinogênio < 80 g/dlUsualmente: Sangramento + fibrinogênio < 80 g/dl Sangramento: doença de Von Wildebrandt sem Sangramento: doença de Von Wildebrandt sem

resposta a Desmopressinaresposta a Desmopressina

http://www.carraretto.med.brhttp://www.carraretto.med.br

O material contido nesta apresentação faz parte de uma aula, com discussões e aspectos gerais.

NÃO SUBSTITUI O JULGAMENTO CLÍNICO DO MÉDICO