TRANSPLANTE HEPÁTICOTÉCNICAS QUIRÚRGICAS

Gabriela Noemi GonzalezMIR 2 ANyR

2 PARTES:1º PARTE: técnica quirúrgica

Anatomía quirúrgica

Introducción Técnica quirúrgica: Piggy back y

Bypass VV

2º PARTE: preparación del quirófano para el tho

Equipamiento y fármacos.

Monitorización Inducción

anestésica

ANATOMIA QUIRURGICA

SISTEMA DE COUINAUD

8 SEGMENTOS HEPATICOS:• VASCULARIZACION

PROPIA• DRENAJE BILIAR

PROPIO

Esto permite mantener la funcionalidad intacta después de resección de un segmento vecino

FLUJO SANGUINEO HEPATICO (FSH)25-30% flujo sanguíneo40-50% O2 que consume

70-75% del flujo sanguíneo hepático50-55% O2 que consume

El volumen del flujo de la VP depende de la perfusión de los órganos preportales.El volumen del flujo de la AH depende de las necesidades metabólicas del hígado y de otros factores que la regulan

• Recibe 25% Gasto cardíaco

• 10-15% del volumen del flujo sanguíneo total

Técnica quirúrgica THO Técnica Aspectos generales 3 Fases de la cirugía

Fase 1: Hepatectomía del órgano afecto Fase 2: Ausencia anatómica y funcional del

hígado. (Fase anhepática) Fase 3: revascularización del injerto (vena

porta y arteria hepática), después anastomosis biliares (Fase neohepática)

Consideraciones técnicas

Consideraciones técnicas El Transplante Hepático Ortotópico es aquel

en el que el injerto se implanta en el lugar del hígado nativo, el cual ha sido resecado completamente.

Técnicamente el THO implica la hepatectomía del hígado nativo la reimplantación del injerto mediante la

confección de:• 3 anastomosis venosas (cava suprahepática,

cava infrahepática y vena porta),• 1 anastomosis arterial (arteria hepática) • 1 anastomosis biliar

FASE 1: Hepatectomía del órgano afecto

alteraciones hemodinámicas producidas por la manipulación de las Vena Cava

hipoperfusión renal con desarrollo transoperatorio de insuficiencia renal aguda

hipoxemia, hipotermia y alteraciones de coagulación.

Una etapa sumamente hemorrágica, capaz de poner en peligro la vida del paciente.

Objetivo principal: limitar al máximo la pérdida de sangre

FASE II: por la ausencia anatómica y funcional del hígado (Anhepática)

Caracterizada por la aparición de:trastornos hemodinámicos Trastornos metabólicos

Asociados con la interrupción del retorno venoso de los territorios esplácnico y de la cava inferior y con la ausencia de la función hepática.

Dependerá de la técnica utilizada en la primer fase clásica o Piggyback

FASE 3: reconstruccion arterial y biliar (Neohepática)

LA MAYORIA DE LAS COMPLICAIONES DEL THO TIENE LUGAR EN ESTAS DOS ANASTOMOSIS

Problemas potenciales de esta fase son:

Colapso cardiovascular y el síndrome posreperfusión durante los 5-10 minutos posteriores a la liberación del pinzamiento

desarrollo de coagulopatía por activación del sistema fibrinolítico en el postoperatorio inmediato

Técnica quirúrgicaLa vía de abordaje es exclusivamente abdominal e incluye 2 tiempos:

Incisión subcostal bilateral.

Se explora la cavidad abdominal, se extrae la ascitis y se busca cualquier lesión que contraindique el procedimiento

Implica la resección del hígado nativo.

1º tiempo:

2º tiempo:

2º tiempo: resección del hígado nativo

No existe una técnica quirúrgica única!!

MINIMIZAR LAS PERDIDAS SANGUÍNEAS

Lo importante es que todas cumplan con el principal objetivo:

1º TIEMPO : Aislamiento del los elementos del pedículo

Pinzamiento pedicular (maniobra de Pringle)

Pringle describió en 1906 el pinzamiento del pedículo hepáticoEngloba la arteria hepática y la vena porta antes de su bifurcación, y el conducto biliar

Su principal efecto hemodinámico es la disminución ( 20%) del retorno venoso y del gasto cardíaco

El tiempo acumulado de isquemia tolerable es de 120 minutos para un hígado sano (8 episodios de pinzamiento de 15 minutos cada uno)

2º tiempo: resección del hígado nativo

Sección de la vía biliar principal a 2 cm del borde superior del duodeno

Sección de la arteria hepática zona superior del pedículo a nivel de sus ramas derecha e izquierda.

Sección de la vena porta a nivel de sus ramas derecha e izquierda

2º tiempo: anastomosis portocava temporal (Piggy Bak)

Se pinza y seccionan las ramas de la V.porta para hacer mas grande la boca anastomtótica

Se expone la VCI infrahepática y se pinza lateralmente su cara anterior

Anastomosis portocava terminolateral

Objetivo: asegurar el drenaje esplácnico durante toda la fase anhepática

3º tiempo: Excéresis del hígado nativo con consevación de la VCI

• Sección del ligamento porto cavo• Ligadura de suprahepática derecha • Ligadura tronco común de la suprahepática media e

izquierda.Fase anhepática. Flujos de la VCI y esplácnicos conservados por la anastomosis porto cava temporal

Fase II ANHEPÁTICA

Perfección de la hemostasia del lecho de hepatectomía

Realizar las dos anastomosis venosas previa a la revascularización del injerto

REALIZACIÓN DE ANASTOMOSIS VENOSAS SIEMPRE

1º ANASTOMOSIS V. CAVA2º ANASTOMOSIS DE LA V. PORTA

Purgar el hígado con sangre, suero o albúmina

3 MODOS DE IMPLANTACION “PIGGYBACK” DEL INJERTO

TERMINOLATERAL LATEROLATERAL CARA ACARAAntes de finalizar la anastomosis se purga el hígado para eliminar el k del líquido de conservación y se vacía el aire de la VCI

La mas antigua de las técnicas. Requiere un doble pinzamiento de la vena cavaRequiere un doble pinzamiento de la vena cavaPinzamiento lateral de la cava inferior del receptor.Se mantiene flujo portocava

ANASTOMOSIS V. PORTA Y DESPINZAMIENTO

Se descuelga de la anastomosis portocava y se realiza una anastomosis portal terminoterminal

DESPINZAMIENTO Se coloca una pinza tipo bulldog en la hepática y en el colédoco.Lo prImero que se libera es la cava y luego la porta, se valoran las anastomosis y se comprueba que no hay fugas

FASE III: Reconstrucción arterial y biliar(NEOHEPÁTICA)

Esta anastomosis es la más variableEsta condicionada por el diámetro de las arterias del receptor y por la anatomía del donante.

Sirve la arteria hepática del receptor

Parche aórtico sobre la bifurcación de la arteria hepática

injerto

receptor

FASE III: Reconstrucción arterial y biliar(NEOHEPÁTICA)

Esta anastomosis es la más variableEsta condicionada por el diámetro de las arterias del receptor y por la anatomía del donante.

Sirve la arteria hepática del receptor

injerto

receptor

Parche aórtico sobre la arteria hepática común

FASE III: Reconstrucción arterial y biliar(NEOHEPÁTICA)

Esta anastomosis es la más variableEsta condicionada por el diámetro de las arterias del receptor y por la anatomía del donante.

NO Sirve la arteria hepática del receptor

injerto

receptor

reconstrucción basada en la arteria esplénica o mediante un injerto de arteria iliaca o carótida del donante o PTFE, anastomosadas a la aorta infrarenal, supracelíaca (mas difícil) o a la arteria iliaca derecha.

FASE III: Reconstrucción arterial y biliar(NEOHEPÁTICA)

La anastomosis biliar: el “talón de Aquiles” del trasplante1º paso colecistectomía del injerto

2º paredes de colédocos en buenas condiciones:anastomosis colédoco-coledociana T-TCon o sin Tubo de Kehr

2º sin NO están en buenas condiciones:Anastomosis biliodigestiva en “Y de Roux”

Técnica clásica Vs PiggyBack

La técnica del By Pass o Clásica se asocia a un aumento del tiempo de isquemia, del tiempo quirúrgico y la necesidad de hemoderivados.

La técnica de Piggyback es la de elección en el THO desde la década de los 90

- Disminuye el tiempo quirúrgico anhepático.- Menor volumen de líquidos intraoperatorio.- Disminuye la estancia en UMI y Hospitalaria.- Disminuye los costes.

Técnica Clásica o By passEn situaciones en que la VCI retrohepática debe ser resecadaGrandes diferencias:

Necesidad de controlar la VC retrohepática antes de extraerla con el hígado nativo

Colocar una derivación venovenosa extracorpórea durante la fase anhepática

Realizar dos anastomosis cavas durante el tiempo de la reimplantación

Técnica Clásica o By pass

Se canula la vena axilar izquierda y la vena safena derecha

Se canula la vena porta

Con una llave en “Y” se conectan safena y porta a la bomba y por otro acceso la vena axilar

Derivación del flujo venoso y portal a la vena axilar mediante un sistema de bombeo

Asegura la estabilidad hemodinámica Evita la congestión del territorio esplácnico Evita el supuesto daño renal del receptor

Técnica Clásica o By pass V-V externo

Exceresis del hígado nativo

Indicaciones :• Condiciones quirúrgicas.• Fallo Hepático

Fulminante.• HTP Severa.• Pacientes que no toleran

la prueba del pinzamiento. Retrasplante

• Experiencia/preferencia de los cirujanos

2º PARTE: preparación del quirófano para el tho

2º parte: preparación del quirófano para el tho

Dos FEA y un médico MIR se incorporan al área quirúrgica una hora antes de lo prefijado para el inicio de la intervención.

Se revisa el material preparado por el personal de enfermería de anestesia:

Monitores hemodinámicas, respirador, bombas de infusión, sistemas de calentamiento y de infusión rápida de sangre.Drogas anestésicas y de apoyo.

Enfermería se responsabilizará de controlar las provisiones de sangre y plasma en quirófano.

MATERIAL Y APARATAJE

Maquina de anestesia.Aspirador.Desfibrilador y Pegatinas desfibrilador.Cable marcapasosSistema de infusión rápida con calentador.Recuperador de células.2 sistemas para arterias radialesSet de Swang-Ganz y monitor de gasta cardíaco continuo y saturación mixta. Catéter Venoso Central de alto flujoVía periféricas x 2 de alto flujoSistema de transductores de presión, cuatro en total.3 bombas de infusión de medicamentos.Calentador de líquidos y Manta térmica.BIS y monitor

MATERIAL PARA TRASPLANTE HEPATICO

Salino 0.3 para vía periférica con llave de tres pasosSalino 0.3 para bolos con llave de 5 pasos + macho-macho y llave de 3 pasos al final.Salino 0.3 para arrastre con llave de 5 pasos + macho-macho y llave de 3 pasos al final.Traspac triple con SF para Swang-GanzTraspac con. SF para arteria de muestras

MEDICACIÓN EN TRASPLANTE HEPÁTICO :

* FENTANILO: 2 amp en una jeringa o dos jeringas de 3cc con 1 amp c/u* MDZ: 2cc diluidas hasta 10 cc = 10 mg/ml* ClCa+ : 2 jeringas de 20 cc con 2 amp. c/u* ADRENALINA: 1 amp diluida hasta 5cc de SF* ATROPINA: 1 amp diluida hasta 5cc de SF* LIDOCAÍNA 2%: 1 amp PURA* ETOMIDATO: 1 amp PURA* EFEDRINA: 1 amp hasta 6 cc (5mg/ml)* FENILEFRINA: 1 amp en 100 cc de SF* VALIUM: 1 amp hasta 10 cc de SF* ANECTINE: 1 amp PURA* NIMBEX: 1 amp PURA* BICARNONATO: 2 jeringas de 20 cc con VENOFUSÍN 1M

PERFUSIONES* NIMBEX PURO (hasta 50 cc)* AMCHAFIBRÍN PURO (25 o 30 cc)* REMIFENTANILO 5 mg en 50 cc de SF

ETAPA DE REPERFUSIÓN* 2 SF de 500 cc a 0,3% (cristal)o Uno con 2 amp ALEUDRINAo Otro con 2 amp ADRENALINA

RECUPERADOR CELULAR

Sistema de aspiración de sangre de campo se montará siempre excepto que el paciente presente:

• un hepatocarcinoma• colangitis• enfermedad de Caroli • sospecha de proceso

infeccioso intraabdominal. Para obtener una cantidad de procesado > a 250 ml, necesario una recogida de sangre del campo operatorio > a 1.500ml

Catéter de Swan-Ganz

Una luz proximal salida a 30 cm del extremo del catéter.Queda ubicada en aurícula derecha. Captamos la presión AD. Introducimos el suero frío medimos gasto cardiaco.

 Una luz distal extremo del catéter. Ubicación gran ramificación de la arteria pulmonar. Presión AP y la presión capilar pulmonar.

Catéter de Swan-Ganz

Sistema de inflación del balón

2 cm del final del catéter se encuentra el balón.al hincharse posibilita el enclavamiento y la medición de la presión capilar pulmonar.Se introducirá por su través únicamente aire o CO2, nunca líquidos. El desinflado debe ser pasivo.

 Cable del termistor En su extremo externo presenta una conexión que le permite adaptarse a un monitor para el registro térmico continuo y para el cálculo del gasto cardiaco.A 4 cm. del final del catéter presenta un sensor de temperatura (termistor)

Catéter de SG es útil para:

Gasto cardiacoSaturación de oxígeno en arteria pulmonarMedición de la temperatura centralExtracción de muestras sanguíneas

Monitorización de la coagulación

Se realizara mediante:Cuantificación de plaquetas, INR o TP % y fibrinógeno Tromboelastograma

Inducción anestésicaPremedicación Midazolam salvo encefalopatía II o mayor.Ranitidina y Metoclopramida IV.La profilaxis antibiótica y la pauta inmunosupresora se administrarán de acuerdo con el protocolo. 

InducciónInducción de Secuencia Rápida considerar a todo receptor como “estómago lleno”.Pauta1. Preoxigenación durante 5 minutos en FiO2 = 1.2. Fentanilo, 3-5 μg/Kg.3. Inductores: Etomidato 0,2-0,3 mg/Kg.4. Relajación muscular: Succinilcolina (Anectine) 1 mg/Kg. Se valorará usar RNMND en hiperpotasemias severas: Cistracurio 0,6 mg/kg