TRANSTORNOS PSICÓTICOS E

ESQUIZOFRENIA – cuidados de

enfermagem

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULOESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRÃO PRETODepartamento de Enfermagem Psiquiátrica e Ciências Humanas

Profa. Dra. Sueli Aparecida Frari Galera

Departamento de Enfermagem Psiquiátrica e Ciências

Humanas.

Disciplina: ERP 0311 – Cuidado integral em saúde

mental e enfermagem psiquiátrica

Público: Alunos do 5º semestre do curso Bacharelado

em Enfermagem.

Aula: expositiva e participativa

PLANO DE AULA

Após a aula os alunos devem ser capazes de:

• Descrever sinais e sintomas da Psicose

• Conhecer os transtornos psicóticos

• Descrever as ações de enfermagem nos quadros agudos

desses transtornos

• Descrever ações de enfermagem no acompanhamento

desses pacientes na comunidade.

• Discutir os desafios atuais da assistência ao portador de

psicose e esquizofrenia.

Objetivos da aula:

PSICOSE

Quando uma pessoa está psicótica ela avalia

incorretamente a exatidão de suas percepções e

pensamentos e faz inferências incorretas acerca da

realidade externa, até mesmo diante da evidencia

contrária.

Os sintomas de psicose são agrupados em cinco categorias principais da função cerebral:

1. Cognição

2. Percepção

3. Emoção

4. Comportamento

5. Socialização (relacionamento)

Delírio

Alucinação

1) Pensamentos desorganizados – não se entende bem o que

a pessoa psicótica está dizendo, não faz sentido o que ela

diz. Pode haver dificuldade de concentração. Os

pensamentos podem estar acelerados ou muito lentos.

1) Delírios ou crenças falsas – delírio é uma alteração do

conteúdo do pensamento. Há delírios de grandeza (“Eu sou o

presidente do país.”), de ciúme (“Todos me traem.”), de

perseguição (“Você [dizendo para o médico] está aqui para me

matar!”), místicos (“Eu sou Jesus Cristo.”), etc. A pessoa crê

ser isto real. E nada a convence de que não é.

3) Mudança de sentimentos – ocorrem sem razão aparente.

Sensação de isolamento do mundo, estranheza, como se tudo

se movesse em câmara lenta, e ora muito alegre, ora

deprimido demais, ou sem nenhuma emoção, como se fosse

uma máquina.

2) Alucinações – são alterações da percepção. O psicótico vê

coisas, ouve vozes ou sons, sente sabores que não existem na

realidade. Pode ouvir vozes de perseguição, ver um animal

querendo atacá-lo que não existe naquele ambiente.

4) Mudança de comportamento – a pessoa pode estar

acelerada e agitada, andando de lá para cá o tempo todo, ou

extremamente parada (catatonia), passando horas e dias

sentada sem fazer nada com olhar perdido. Pode ficar rindo

sem motivo. A mudança do comportamento depende de outras

alterações, por exemplo, se a pessoa tem alucinação auditiva

de que uma voz está lhe dizendo para fugir, ela ficará muito

inquieta e irá querer sair correndo. Ou pode estar muito

assustada e não conseguir dormir. Outros param de comer

porque há no delírio a ideia de que colocaram veneno na

comida.

5 - Socialização (relacionamento) – dificuldade

para estabelecer uma relação de confiança;

os delírios podem alterar as relações

interpessoais já estabelecidas; tendência ao

isolamento.

1) Causas orgânicas:

1. Intoxicações por drogas, álcool, medicamentos

2. Transtornos metabólicos

3. Insuficiência renal – uremia (excesso de escóriasnitrogenadas que são tóxicas para o organismo)

4. Neoplasias cerebrais

Há alteração da consciência, desorientação,alterações da memória, da atenção, alucinações,“delirium”.

2) Causas não-orgânicas (funcionais) –Esquizofrenia, Transtorno Afetivo Bipolar ,Depressão (nos casos mais graves)

TRANSTORNOS PSICÓTICOS:

Esquizofrenia;

Transtorno Esquizofreniforme;

Transtorno Esquizoafetivo;

Transtorno Delirante;

Transtorno Psicótico Breve;

Transtorno Psicótico devido a uma condição médica

geral;

Transtorno Psicótico induzido por substâncias.

ESQUIZOFRENIA

É um transtorno psiquiátrico grave,

complexo e muitas vezes debilitante.

Representa um dos principais problemas

de saúde pública da atualidade

CID 10: distorções fundamentais e características do

pensamento e da percepção, e por afetos inapropriados ou

embotados.

Kraepelin – utilizou o termo demência precoce diferenciando

da PMD ou paranóia.

1911 – psiquiatra suíço - Bleuler

schizein – “cindir” + phren – “mente”

A mais importante das psicoses.

Maior causa de internação - 50% dos leitos (Kaplan &

Sadock & Grebb, 2002).

Prevalência: 0,5% a 1% da população. Por ser uma doença

de alta cronicidade acumula-se ao longo dos anos um

número elevado de pessoas doentes – alta prevalência

(Mari; Leitão, 2000)

Incidência: 4 casos novos em cada 10.000 habitantes/ano.

Brasil: 1,8 milhão de pessoas. 2006 – 50 mil casos novos.

Prognóstico: ¼ único episódio e recuperação

¼ permanentemente perturbados, metade

necessitando internação

2/4 vários episódios agudos ao longo dos anos,

intercalados com fases de normalidade.

É um transtorno psiquiátrico - Crônico

- Incapacitante

- Incurável (quase sempre)

Início: antes dos 25 anos. Raro - antes dos 15 e depois dos 50 anos.

Sem predileção por COR, SEXO e CLASSE SOCIOCULTURAL

Não há diferença na prevalência de homens e mulheres

4º Lugar em termos de ônus da doença (depressão, uso de álcool e TAB)

20 a 50% tentam o suicídio e 10% detêm sucesso.

Diagnóstico: História psiquiátrica e Exame do estado mental

Fatores predisponentes:

BIOLÓGICOS

1- Genética 1% - população

2,5% - parente em segundo grau

15% - um dos pais biológicos

35% - ambos os pais

10% - 14% - gêmeos fraternos

50% - gêmeos idênticos

2 – Neurobiologia

Anormalidades anatômicas, funcionais e

neuroquímicas no cérebro.

Córtex pré-frontal e córtex límbico: jamais se

desenvolvem completamente.

Estudos por imagem: volume e funcionamento

cerebral diminuído.

Estudos neuroquímicos: alterações de numerosos

sistemas de neurotransmissores: dopamina,

norepinefrina, serotonina, glutamato e GABA

Foco:

Córtex frontal: sintomas negativos

Sistema límbico: sintomas positivos

Sistema neurotransmissor: conecta essasregiões (dopaminérgico e serotonérgico)

Drogas que alteram a mente como as anfetaminas e

cocaína, aumentam os níveis cerebrais de dopamina

e produzem psicose. As drogas antipsicóticas

convencionais exercem seus efeitos terapêuticos

pelo bloqueio dos receptores de dopamina.

Fases da esquizofrenia

Idade0

Demora para ficar

em pé

Anda com 1,5 anos

Fala aos 2 anos

Timidez

Poucas amizades

Dificuldades

escolares

13 14 - 17

Psicose

Piora do

desempenho e

Abandono escolar

Agressividade com

colegas e

familiares

Isolamento social

Sintomas de

depressão

18 - 15

▪ Delírios e

alucinações

▪ Embotamento

afetivo –volitivo

▪ Inicio do

tratamento

35 - 65

Disfunção

sócio-

ocupacional

Pré mórbido Prodrômico Progressivo Crônico

Sintomas:

Positivos: delírios, alucinações, desorganização do

pensamento

Negativos: diminuição da vontade e da afetividade, o

empobrecimento do pensamento e o isolamento social

Cognitivos: dificuldade de atenção, concentração,

compreensão e abstração

Afetivos: depressão, desesperança, e as idéias de

tristeza, ruína e, inclusive autodestruição.

Problemas relacionados à socialização

Isolamento e abstinência social

Autoestima baixa

Inadequação social

Desinteresse pelas atividades de lazer

Confusão na identidade sexual

Isolamento pelos outros decorrente do estigma

Qualidade de vida diminuída

Tipos mais comuns:

PARANÓIDE: mais comum, extrema desconfiança, idéias delirantes persecutórias;

SIMPLES: menos evidente, comprometimento da afetividade (embotamento);

HEBEFRÊNICA: –Hebe– deusa da juventude, mais maligna;

CATATÔNICA: comprometimento dos movimentos, atenção para estupor e excitação catatônica;

INESPECÍFICA: apenas sintomas negativos.

Objetivo: Aliviar sintomas, prevenir recaídas e

melhorar condições de vida

TRATAMENTO

FARMACOLÓGICO

PSICOSSOCIAL

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

1952 - Primeira droga antipsicótica

Clorpromazina

Depois: Haloperidol, Tioridazina.

ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS:

Clorpromazina – baixa potência ---- dosagem maior

Para o mesmo efeito

Haloperidol – alta potência ---------- dosagem menor

Efeitos colaterais:

▪ sedação

▪ hipotensão

▪ sintomas extrapiramidais

▪ vários outros efeitos.

Distonia aguda – Contração muscular abrupta eintensa. Geralmente envolvendo musculatura dopescoço (torcicolo) ou dos olhos (crises oculógiras - oglobo ocular se movendo sempre para uma posição àrevelia do paciente)

Homens jovens

Tratamento: Biperideno

Acatisia – um tipo de inquietação motora que faz comque o paciente apresente movimentos repetitivos comosentar e levantar várias vezes ou bater os pésalternados no chão.

Tratamento: Benzodiazepínico ou propanolol

Parkinsonismo – Bradicinesia (movimentoslentos)

▪Rigidez (roda denteada) / Tremor emrepouso “contar dinheiro”

▪Face em máscara, salivação, marcha depequenos passos,

▪Tratamento: Biperideno

Discinesia Tardia – Tratamento prolongadocom antipsicótico.

Distúrbio de movimentos (desordenados)

▪ Síndrome buco-línguo-mastigatória.

SÍNDROME NEUROLÉPTICA MALÍGNA

Neuroléptico de alta potência – Haloperidol

Sintomas:

▪ Hipertermia

▪ Rigidez muscular

▪ Alteração da consciência

▪ Instabilidade autonômica – pulso

• PA

• Diaforese

• Taquipnéia

• Palidez

Após 2 semanas ou em qualquer tempo de uso

Tratamento: Bromocriptina

ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS:

Não causam efeito extrapiramidal importante.

Efeito sobre os sintomas negativos.

Eficazes em pacientes resistentes aos antipsicóticos típicos.

Sintomas anticolinérgicos: constipação, boca seca,

dificuldade à micção.

▪ Hipertermia

▪ Hipotensão e taquicardia

▪ Hiperglicemia

▪ Hiperlipidemia – ganho de peso

▪ Sialorréia

Nome Genérico Comercial

Equivalência na dosagem da droga (MG)

Faixa de dosagem de manutenção

(MG/DIA)

Drogas típicas

Clorpromazina (Amplictil) 100 300-1400

Tioridazina (Melleril) 100 300-800

Mesoridazina (Serentil) 50 100-500

Trifluoperazine (Stelazine) 5 10-80

Flufenazina (Anatensol) 2 4-5

Tiotixeno (Navane) 4-5 10-60

Haloperidol (Haldol) 2 5-50

Loxapina (Moban) 10-15 25-250

Drogas atípicas

Clozapina (Leponex) 100 300-600

Risperidona (Risperdal) - 4-6

Olanzapina (Zyprexa) 10 5-20

Drogas Antipsicóticas

TRATAMENTO PSICOSSOCIAL

Psicossocial

Psicoterapias

As modalidades psicoterapêuticas mais empregadas são: cognitivo-comportamental, terapia de grupo, treinamento para habilidades sociais, terapia familiar.

Aspecto cognitivo: identificar e modificar formas distorcidas e não realistas de pensar.

Aspecto comportamental: ajudar o indivíduo a interromper comportamentos alterados e substituí-los por comportamentos mais saudáveis.

Cuidados de Enfermagem

Identificação de necessidades - diagnósticos

Intervenção

Avaliação da intervenção

Identificação de necessidades

Coleta informações: história do adoecimento, estrutura

familiar e rede social, uso de medicamentos.

Faz o exame do estado mental

Observa o comportamento

Identifica potencialidades: rede social presente,

expressão de afeto presente, inteligência preservada,

Diagnósticos de Enfermagem

Comportamentos - Comunicação prejudicada (respostas

inadequadas), sequenciamento desordenado do pensamento,

alterações súbitas de humor, falta de concentração,

desorientação, para de falar no meio da frase , inclina a

cabeça para o lado como se estivesse ouvindo.

Diagnóstico de Enfermagem – Sensopercepção alterada

Diagnósticos de Enfermagem

Comportamentos - Pensamento delirante, incapacidade de

concentração, vontade prejudicada, incapacidade de resolver

problemas, obstrair ou conceituar, desconfiança extrema dos

outros, interpretação errada do ambiente.

Diagnóstico de Enfermagem – Processos de pensamento

alterados

Diagnósticos de Enfermagem

Comportamentos - Afastamento, afeto triste ou aborrecido,

dilema necessidade-medo, preocupação com os próprios

pensamentos, expressão de sentimento de rejeição ou de

solidão impostos por outros, taciturno, procura ficar sozinho.

Diagnóstico de Enfermagem – Isolamento Social

Diagnósticos de Enfermagem

Comportamentos - linguagem corporal agressiva (ex.

punhos e mandibula fechados, marchar, posição

ameaçadora), agressão verbal, excitação catatonica,

alucinações de comando, reações de raiva, história de

violencia, atos evidentes e agressivos, destruição direcionada

para objetos no ambiente.

Diagnóstico de Enfermagem – Risco de violência:

autodirigida ou dirigida para outros

Diagnósticos de Enfermagem

Comportamentos - associação frouxa de ideias,

neologismos, salada de palavras, associações auditivas,

ecolalia, verbalizações que refletem pensamento concreto,

contato visual precário, dificuldade de expressar

pensamentos verbalmente, verbalização inapropriada.

Diagnóstico de Enfermagem – Comunicação verbal

prejudicada

Diagnósticos de Enfermagem

Comportamentos - Dificuldade para realização de tarefas

associadas à higiêne: vestir, comer , ir ao banheiro.

Diagnóstico de Enfermagem – Déficit de autocuidado

Planejamento/Implementação

Estabelecer metas de curto, médio e longo prazo.

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM - HOSPITAL

Restauração das respostas neurobiológicas adaptadas,

oferecendo também segurança e bem estar ao

paciente.

Observar fatores ambientais de segurança:

disponibilidade de objetos cortantes e perigosos,

disposição de móveis e objetos de arte.

Manter paciente sob constante vigilância e explicar

com cuidado todas as ações envolvendo o paciente

Ajudar o paciente a reduzir a ansiedade e sentirem-

se seguros e aceitos.

Planejamento para alta hospitalar

MANEJO DOS DELÍRIOS

Estabelecer confiança: comunicação não verbal

Abordar paciente com calma, empatia e contato visual

não-ameaçador

Utilizar frases claras, diretas e simples.

Não tentar uma explicação lógica para o delírio

Não subestimar o poder de um delírio e a incapacidade

do paciente de diferenciar o delírio da realidade.

Examinar o conteúdo e os deflagradores ambientais da

experiência delirante.

BARREIRAS

Tornar-se ansioso e evitar a pessoa

Reforçar o delírio

Tentar provar que a pessoa está errada

Fixar limites irreais

Incorporar-se no sistema delirante

Ser inconsistente na intervenção

Ver primeiro o delírio e depois a pessoa

Amplos sorrisos ou risadas aparentemente inadequados.

Move os lábios sem emitir qualquer som.

Movimentos oculares rápidos.

Respostas verbais mais lentas, como que preocupado comalguma coisa.

Silencioso.

MANEJO DAS ALUCINAÇÕES

Compreender as características daalucinação e identificar o nível de ansiedaderelacionado:

Sinais mais intensos de ansiedade do sistema nervosoautônomo, como taquicardia, taquipnéia e elevação dapressão sanguínea.

Alcance da atenção começa a estreitar-se.

Preocupado com a experiência sensorial, podendo

perder a capacidade de diferenciar entre alucinação

e realidade.

As instruções dadas pela alucinação serão seguidas,

em vez de haver objeção a elas.

Dificuldade em relacionar-se com outras pessoas.

O alcance da atenção é de apenas alguns segundos ou

minutos

Sintomas físicos de ansiedade grave como perspiração,

tremores, incapacidade de seguir instruções.

Comportamento aterrorizado, na forma de pânico.

Forte potencial para suicídio ou homicídio.

Atividade física que reflete o conteúdo da alucinação,

como violência, afeto, retraimento ou catatonia.

Incapaz de responder a instruções complexas.

Incapaz de responder a mais de uma pessoa.

Ajudá-los a aumentar a consciência quanto a

esses sintomas para que possam distinguir

entre o mundo da psicose e o mundo

vivenciado pelos outros.

Escutar e observar.

Discussão interativa das alucinações – exato

momento da mesma – honestidade, franqueza

e sinceridade.

1. Manter o contato visual;

2. Falar de forma simples;

3. Em um tom de voz mais alto que o habitual;

4. Chamar o paciente pelo nome e usar o toque físico.

QUATRO PRINCIPIOS BÁSICOS - FASE AGUDA:

Promover atividades que exijam a atenção parahabilidades físicas e que ajudem o paciente a usarseu tempo construtivamente.

Reconheça e reforce aspectos saudáveis e positivosda personalidade.

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM – Na Comunidade

Pessoa com diagnóstico

Família da pessoa com diagnóstico

Recursos na Comunidade

Educação do paciente e da família

➢Habilidade para o enfrentamento dos sintomas

psicóticos

➢Manejo da recaída

➢Explicar sobre os medicamentos usados

➢Observar comportamento

➢ Garantir adesão ao tratamento;

➢Tratamento psicossocial

RECAÍDA E MEDICAMENTOS

Cafeína e nicotina podem afetar a ação dos

medicamentos psicotrópicos

Sem o medicamento: taxa de recaída de 60 a 70% nos

primeiros anos após o diagnóstico.

Pacientes fiéis ao regime farmacológico: recaída cai

para 15,7% com uma combinação de medicamentos,

educação em grupo e apoio

Mesmo com apoio, educação e adesão – pode ocorrer

recaída

Recursos na Comunidade

Educar a comunidade sobre os transtornos

mentais

Vencer o estigma

Promover a inclusão do portador de transtorno

mental em equipamentos comunitários

Promover a inclusão pelo trabalho

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

▪ Kaplan HI, Sadock BJ. Compêndio de Psiquiatria: ciênciascomportamentais, psiquiatria clínica. 6 ed. Porto Alegre (RS): ArtesMédicas; 1993. Bras Psiquiatria 1982; 4(13):46-9.

▪ Shirakawa I, Nishikawa E, Cunha MJ. Grupo Operativo deEsquizofrênicos: uma experiência de três anos. Rev Assoc Bras Psiquiatria1982; 4(13):46-9.

▪ Taylor, Cecelia Monat. Fundamentos de Enfermagem Psiquiátrica. 13ª ed.Porto Alegre: Artes Médicas, 1992.

▪ Stuart, G.W & Laraia, M.T Enfermagem psiquiátrica 4 ed. Rio de Janeiro:Reichmann & Affonso editores 2002.