Trastornos del ánimo: Diagnóstico y Manejo por … · • (F32) Episodio Depresivo (leve,...

Trastornos del ánimo: Diagnóstico y Manejo por médicos no especialistasManejo por médicos no especialistas

Dra. Pilar Rojas HerreraMédico Psiquiatra

Docente Facultad de Medicina Universidad de los AndesDirectora Unidad de Salud Mental Centro de Salud

Universidad de los Andes

• Introducción

• Epidemiología

• Clasificación

• Diagnóstico

• Diagnóstico diferencial

• Tratamiento

Trastornos del ánimo

• Síntomas de alteración del ánimo, por aumento o disminución

• Evoluciona en fases

• Entre los episodios la recuperación tiende a ser completa

• Cronicidad

• Impacto en la salud somática y psicosocial

• Suicidio

Retamal P. Enfermedades del ánimo. Psiquiatría (2° ed) 2008.

Epidemiología

• Prevalencia de vida EEUU:– Episodio Depresivo: 17,1%*

– Distimia: 6,4%*

– Trastorno Bipolar tipo I: 1,6%*– Trastorno Bipolar tipo I: 1,6%*

– Cualquier trastorno del ánimo: 19,3%*

*Prevalencia de vida de los distintos trastornos del ánimo, según comunicación de el Estudio Nacional de Comorbilidad(NCS) . EE.UU. Departamento de Salud y Servicios Humanos, 1999. Retamal P. Enfermedades del ánimo. Psiquiatría (2°ed) 2008.

Prevalencia en Chile

(*) Vicente B, et cols. Estudio chileno de prevalencia de patología psiquiátrica (DSM-III-R/CIDI). (ECPP) Rev Méd Chile.

2002; 130: 527-36

• Prevalencia de trastornos emocionales en consultantes de atención primaria: 29,5%*

• Prevalencia de Trastorno Depresivo (DSM III-R) en consultantes de un policlínico general, 14,7 % para hombres y consultantes de un policlínico general, 14,7 % para hombres y 30,3% para mujeres**

(*) Florenzano R, Acuña J, Fullerton C. Estudio comparativo de frecuencia y características de los trastornos emocionales en pacientes que consultan en el nivel primario de atención en Santiago de Chile. Rev Méd Chile 1998;

126: 397-405

(**) Ruiz A, Silva H. Prevalencia de Trastornos Psiquiátricos en un Consultorio Externo de Medicina General. RevMéd Chile 1990; 118: 339-45

Clasificación Internacional de las Enfermedades de la OMS versión 10 (CIE 10)

• (F30)Episodio Maníaco

– Hipomanía

– Manía con síntomas psicóticos

• (F31) Trastorno Bipolar– Fase depresiva

– Fase maníaca– Fase maníaca

– Fase mixta

• (F32) Episodio Depresivo (leve, moderado, grave)

• (F33) Trastorno Depresivo recurrente

• (F34) Trastorno depresivo persistente

– Ciclotimia

– Distimia

• Otros trastornos afectivos

Episodio Maníaco

• Ánimo elevado, expansivo o irritable al menos por una semana

• Autoestima exagerada o grandiosidad

• Pérdida de la inhibición social

• Disminución de la necesidad de dormir

Verborreico• Verborreico

• Trastornos de la percepción: apreciación de colores vívida, mayor sensibilidad al tacto, hiperacusia subjetiva

• Fuga de ideas o pensamiento acelerado

• Distraibilidad fácil

DSM IV TR: MANUAL DIAGNOSTICO Y ESTADISTCO DE LOS TRASTORNOS MENTALES. 2002CIE 10: CLASIFICACION INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES DECIMA VERSION . 1994

Episodio Maníaco

• Aumento de actividad social, laboral, sexual

• Actividades placenteras con potenciales consecuencias graves

• Deterioro social, laboral, necesidad de hospitalización si hay riesgo de auto o heteroagresión o psicosis

• No se debe al efecto de sustancias ni a enfermedad médica

DSM IV TR: MANUAL DIAGNOSTICO Y ESTADISTCO DE LOS TRASTORNOS MENTALES. 2002

Posibles causas orgánicas de Manía

Enfermedades

Neurológicas

Enfermedades

Metabólicas

Endocrinopatías Medicamentos Infecciones

*Tumores *Postoperatorio

*Sindrome de Cushing

*Corticoides Metoclopramida

*SIDA

*Epilepsia Hemodiálisis Enfermedad de Addison

*AnorexígenosAntiparkinsonia

Meningo-encefalitisAddison Antiparkinsonia

nsencefalitis

Esclerosis Múltiple

Déficit vit B12 *Hipertiroidismo *Anfetaminas Anticolinérgicos

Sifilis

*TEC Uremia Hipotiroidismo Andrógenos

*AVE ACTH

Enfermedades Degenerativas

*Enfermedades autoinmunes como LES

*Antidepresivos Broncodilatadores

Alcohol

Vallejo J. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Trastornos bipolares, cap 33, 5ta ed 2002.

Tratamiento Manía Aguda

• En Servicio de Urgencia: Agitación psicomotora – Lorazepam sublingual 2-4 mg o 4mg IM (se puede repetir dosis)

– Haloperidol 5 mg v.o o 5 mg IM (se puede repetir en 1 a 2 horas)

• Actualmente uso de Antipsicóticos atípicos vía IM: Olanzapina • Actualmente uso de Antipsicóticos atípicos vía IM: Olanzapina 5 a 10 mg (cada 2, cada 4 después de la segunda dosis).

• Vía oral: Aripiprazol (15-30 mg/día), Olanzapina (5-20 mg/día)

• Una vez estabilizada la emergencia derivar a Especialista

**Aripiprazole In Acute Mania Associated with Bipolar I Disorder-Viewpoints] CNS Drugs 18(6):377-378, 2004

*Retamal P. Enfermedad del ánimo. Cap 10. Psiquiatría, 2 Ed 2008

Episodio Hipomaníaco

• Ánimo persistentemente elevado, expansivo o irritable por al menos 4 días, diferente del ánimo habitual.

• No hay síntomas psicóticos (alucinaciones o ideas delirantes).

• Aumento de sociabilidad, pérdida distancia social, vigor sexual • Aumento de sociabilidad, pérdida distancia social, vigor sexual y disminución de la necesidad de dormir.

• Irritabilidad y hostilidad en vez de exagerada sociabilidad.

• No provoca deterioro social, laboral ni requiere hospitalización.

• No se debe al efecto de sustancias o enfermedad médica.

DSM IV TR: MANUAL DIAGNOSTICO Y ESTADISTCO DE LOS TRASTORNOS MENTALES. 2002CIE 10: CLASIFICACION INTERNACIONAL DE LA ENFERMEDADES 10 VERSION. 1994

Episodio Mixto

• Período de al menos una semana en que casi a diario hay síntomas maníacos y depresivos simultáneamente.

• Irritabilidad, euforia, alteración del apetito, labilidad emocional, síntomas psicóticos e ideación suicida.

• Importante deterioro laboral, social.

• Síntomas no son debidos a sustancias o enfermedad médica

• Hospitalización y evaluación por Especialista

DSM IV TR: MANUAL DIAGNOSTICO Y ESTADISTCO DE LOS TRASTORNOS MENTALES. 2002

Episodio Depresivo

• Se caracterizan por desánimo, reducción de energía y disminución de la actividad.

• Anhedonia, pérdida de interés y concentración, cansancio incluso tras un concentración, cansancio incluso tras un mínimo esfuerzo.

• Alteración del sueño, apetito y líbido, reducción de la autoestima y confianza en uno mismo. Sentimientos de culpa o inutilidad.

Guía clínica . Tratamiento de Personas con DepresiónMinisterio de Salud Chile. 2009

• El desánimo varía poco día a día y es discordante con las circunstancias vitales

• Puede haber un empeoramiento matinal de los síntomas.

• Retraso psicomotor

• El diagnóstico es clínico y deben utilizarse los criterios diagnósticos del CIE 10 para Episodio Depresivo

Guía clínica . Tratamiento de Personas con Depresión. Ministerio de Salud Chile. 2009

• Se distinguen cinco grupos de síntomas:

1. Alteraciones emocionales

2. Alteraciones del pensamiento

3. Alteraciones somáticas

4. Alteraciones de los ritmos vitales4. Alteraciones de los ritmos vitales

5. Alteraciones del comportamiento

Retamal P. Enfermedades del ánimo. Psiquiatría 2008; capítulo 10.

• Depresiones enmascaradas

• Leves, evolución insidiosa y no en fases, menos síntomas psíquicos y predominio de síntomas somáticos:

– Dolores, parestesias, cefaleas, vértigos, trastornos – Dolores, parestesias, cefaleas, vértigos, trastornos gastrointestinales, cardiovasculares, sensaciones de debilidad y fatiga

Retamal P. Enfermedades del ánimo. Psiquiatría 2008; capítulo 10.


* Especificar si es episodio único o recurrente

Curso clínico de la Depresión

• En mujeres tiende a aparecer a edad más temprana, se presenta con mayor número de episodios y síntomas.

• Depresión atípica más común en mujeres *.

• En un 80% la depresión se instala gradualmente y la progresión avanza con relativa rapidez.

(*) Daniel J. Differences in depressive symptonprofile between males and females. Journal of Affective Disordes 108 (2008) 279-284.

Curso clínico de la Depresión

• Los antecedentes traumáticos infantiles, especialmente el abuso sexual infantil, se asocia a :

– Mayor severidad de la patología depresiva*

– Suicidalidad **

– Conductas autodestructivas**

(*) Ballesteros S, Mujeres con depresión severa: Relación entre trauma infantil y gravedad de síntomas clínicos. Rev Neuro-psiquiatr 2007: 45; 288-295 .

(**) Oquedo M, Posttraumatic stress disorder comorbid with mayor depression: Factor mediating association with suicidal behavior. American journal Psychiatry 162:560-566,2005.

(**) Gladstone G, Implications of Childhood trauma for depressed women: American Journal Psychiatry 161:1417-25,2004.

(*)Guía clínica . Tratamiento de Personas con Depresión. Ministerio de Salud Chile. 2009

**Prevalencia de depresión en pacientes con diabetes mellitus (27 %), accidente vascular encefálico (23%), infarto al miocardio (25%), cáncer (24%)

(**) Retamal P. Enfermedades del ánimo. Psiquiatría 2008; capítulo 10

• Anamnesis

• Examen físico

• Examen mental

• Exámenes de laboratorio

Guía clínica . Tratamiento de Personas con Depresión. Ministerio de Salud Chile. 2009.

Distimia

• Alteración crónica del estado del ánimo.

• Se caracteriza por presentar síntomas depresivos leves casi todos los días por un período de al menos dos años.

• Personas jóvenes, con baja autoestima, irritables, desinterés por las actividades cotidianas.

• Se acompaña de síntomas depresivos adicionales que no cumplen con los criterios de episodio depresivo mayor.

Guía clínica . Tratamiento de Personas con Depresión. Ministerio de Salud Chile. 2009.Retamal P. Enfermedades del ánimo. Psiquiatría 2008; capítulo 10

Ánimo Normal

DistimiaDistimia

>2 años

Depresión

Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)

Ánimo Normal

DepresiónDepresión DobleDoble

DepresiónDistimia Recuperación parcial


Trastorno Ciclotímico

• Presencia, durante al menos 2 años, de numerosos períodos de síntomas hipomaníacos y depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor ni una hipomanía.

• La persona no ha dejado de presentar los síntomas por más • La persona no ha dejado de presentar los síntomas por más de 2 meses.

• Interfiere en el funcionamiento social, laboral y familiar

• Requiere manejo por Especialista

Retamal P. Enfermedades del ánimo. Psiquiatría; capítulo 10. 2008DSM IV TR: MANUAL DIAGNOSTICO Y ESTADISTCO DE LOS TRASTORNOS MENTALES. 2002

Comorbilidad Psiquiátrica• Trastornos de ansiedad (TEPT)

• Trastornos por somatización

• Trastornos disociativos

• Abuso de sustancias

• Trastornos alimentarios• Trastornos alimentarios

• Trastornos de Personalidad (Cluster B)

• Conductas autodestructivas

• VIF

Reshoevers R. Managing the patient with comorbid depression and an anxiety disorder. DRUG 2008; 68 (12): 1621-34

Criterios de derivación a especialidad

• Episodio Depresivo Grave con síntomas psicóticos.

• Episodio Depresivo actual en Trastorno bipolar.Episodio Depresivo actual en Trastorno bipolar.

• Episodio Depresivo con alto riesgo suicida.

• Depresión Refractaria.


Episodio Depresivo Grave con síntomas psicótico

• 10 a 15% de las depresiones presentan características psicóticas

• Alucinaciones (auditivas) e ideas delirantes ( de contenido depresivo, de culpa, hipocondríaco, nihilístico, depresivo, de culpa, hipocondríaco, nihilístico, autorreferencial, de ruina, persecutorio

• Enlentecimiento psicomotriz / Estupor

• Riesgo suicida

• Deshidratación o Inanición

Episodio Depresivo Actual en Trastorno Bipolar

• En el contexto de un TAB el paciente cumple criterios para Episodio depresivo: Leve, Moderado o Severo con o sin síntomas psicóticos

• La presencia de insomnio y mala respuesta a AD signos de alerta

Episodio Depresivo con alto riesgo Suicida

• Se estima que más de 2/3 de las personas que cometen suicidio o lo intentan eran portadoras de una enfermedad mental, depresión *

• Las mujeres son más vulnerables a la conducta suicida, hacen • Las mujeres son más vulnerables a la conducta suicida, hacen más intentos**

• Importante detectar agresividad, impulsividad y los intentos de suicidio previos en personas deprimidas.

*Coryell W. Suicide and the hypothalamic-pituitary-adrenal axis. Lancet 2005 Sept 17-23;366. 959-61** Pompili M. Suicide risk in depression and bipolar disorder. Neuropsychiatr Dis Treat.2008 Feb;4 (1):247-55

Episodio Depresivo con alto riesgo Suicida

• El intento suicida es el principal factor de riesgo en depresión y es severo cuando:

– Método de elevada letalidad (ahorcamiento, arma de fuego, gas, veneno, salto de altura, etc)

– Alta intención suicida (premeditación, búsqueda de aislamiento, intención de muerte, oculta o niega intento)


¿Cómo evaluar el riego suicida?

• Siempre preguntar por ideas de suicidio

• Factores de riesgo

• Anamnesis completa y ex mental

• Determinar intensidad y frecuencia de la idea suicida

• Intención suicida (cómo pretende llevar a cabo su idea, cómo • Intención suicida (cómo pretende llevar a cabo su idea, cómo concretizaría la intención)

• Planes suicidas (cómo pretende quitarse la vida, mecanismo, lugar, día, hora, carta)

• Categorizar grado de riesgo


Factores de riesgo de suicidio

Edad (mayor a 45 años)

Sexo masculino (5 a 6 hombres por cada mujer se suicidan)

Trastornos psiquiátricos concomitantes

Acontecimientos vitales tempranos traumáticos

Conducta suicida familiar

Intento o ideación suicida previa

Estrés vital

(*) Retamal P. Enfermedades del ánimo. Cap 10. Psiquiatría.2° Ed.2008(*) Retamal P. Enfermedades del ánimo. Cap 10. Psiquiatría.2° Ed.2008

Depresión Refractaria

• No hay disminución de la intensidad de los síntomas depresivos a pesar de cumplir con buena adherencia.

• Al menos se han intentado dos tratamientos con altas dosis de 2 AD diferentes por un mínimo de 4 semanas cada uno*2 AD diferentes por un mínimo de 4 semanas cada uno*

• Además de consejería individual, intervención psicosocial y psicoterapia cognitivo conductual o interpersonal por mínimo 8 sesiones**.

* Anderson IM. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: a revision of the 2000Britisch Association for Psychopharmacology guidelines. Journal of Psychopharmacology 2008 1-54 ** Guía clínica . Tratamiento de Personas con Depresión. Ministerio de Salud Chile. 2009

Depresión durante la Gestación o el Postparto

• Depresión postparto se asocia a mayor sensibilidad biológica por cambios hormonales, hipotiroidismo transitorio(5%) y descenso de niveles de

progesterona y estrógenos *.

• Aumenta riesgo de partos pretérmino, peso

bajo al nacer, circunferencias craneales más

pequeñas y APGAR más bajos **.

* Jadresic E, 2007. What does chilean research tell us about postpartum depression. J Affect –disord. 2007Sep; 102 (1-3):237-43. Epub 2006 Nov 27** Guía clínica . Tratamiento de Personas con Depresión. 2009

Depresión durante la Gestación o el Postparto

• Falla la capacidad de sintonizar y entender las señales del hijo, afectando el desarrollo emocional y cognitivo del bebé*, **.

• En la mujer embarazada se puede pesquisar depresión utilizando el GHQ12 (Cuestionario de Salud General de Goldberg).el GHQ12 (Cuestionario de Salud General de Goldberg).

• En el 2° y 6° meses posteriores al parto se debe aplicar la Escala de Depresión Post Parto de Edimburgo***

*Moreno A. Depresión postparto:prevalencia de Test de rastreo positivo en puérperas del hospital Universitario de Brasilia. Revista chilena de Obstetricia y Ginecología 2004;69:209-213** Reck C, Interactive regulation of affect in postpartum depressed mothers and their infants:an overview. Psychopatology.2004 Nov-Dec;37 (6):272-80***Rojas G. Treating postpartum depresion in primary care in santiago, chile: a randomizedd clinical trial. Lancet(2007); 370:1629-37. FONDECYT

Depresión Posparto

• Durante los meses que siguen al parto, más del 40% de las madres sufre de síntomas depresivo-ansiosos inespecíficos– 10% al 15% desarrolla una enfermedad depresiva propiamente tal*

• Los síntomas alcanzan su intensidad máxima entre las 8 y las • Los síntomas alcanzan su intensidad máxima entre las 8 y las 12 semanas después de que mujer ha dado a luz**

• La psicosis posparto tiene una incidencia del 0,1 al 0,2% y se presenta entre las 48 hrs y 2 semanas posparto.***

*Jadresic E, Nguyen D, Halbreich U. What does Chilean research tell us about pospartum depression? J Affect Disord 2007; 102: 237-43. **Jadresic E. Depresión en el embarazo y el puerperio. Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.48 n.4 Santiago dic. 2010***O'Hara M. Post-partum blues, depression, and psychosis: A review. J Psychosom Obstet Gynaecol 1987;7:205-27.

Tratamiento Farmacológico durante la Gestación o el Postparto

• Utilizar o no psicofármacos durante el embarazo y el puerperio debe evaluar riesgo/beneficio*

• Deberá evitarse en lo posible su uso antes de las 12 semanas de gestación**gestación**

• Los ISRS pueden preferirse durante la gestación (salvo Paroxetina)

• Otra alternativa son las aminas secundarias como Desipramina y nortriptilina (no disponible en Chile).

*La FDA no ha aprobado oficialmente el uso de psicofármacos en embarazo o lactancia** Wikinski S. El tratamiento farmacológico en psiquiatría. Manejo farmacológico durante embarazo y lactancia. Cap 15. 1° ed. 2005

Tratamiento Farmacológico durante la Gestación o el Postparto

• Síndrome de privación neonatal.

• Ojalá suspender medicación antes de intentar embarazo o reinstalar si es necesario después del primer trimestre

• Durante la lactancia de preferencia Sertralina

• En los TAB descompensados, en el primer trimestre, se prefiere Litio

Guía clínica . Tratamiento de Personas con Depresión. 2009

Jadresic E. Depresión en embarazo y puerperio. Rev Chil Neur-psiquit 2010;48 (4) 264-273.

Manejo

• Consideraciones generales:

– Objetivos del tratamiento

• Intervenciones:

– No farmacológicas:– No farmacológicas:

• Intervenciones psicosociales

• Psicoterapia (individual / grupal)

– Farmacológicas

El tratamiento de los trastornos depresivos tiene por objetivos:

• Desarrollar y establecer una adecuada y prolongada alianza terapéutica*

• Reducir y / o eliminar los signos y síntomas del trastorno• Reducir y / o eliminar los signos y síntomas del trastorno

• Reestablecer el funcionamiento psicosocial, laboral o vocacional al nivel premórbido

• Minimizar las posibles recaídas

*Guía clínica . Tratamiento de Personas con Depresión. Ministerio de Salud Chile. 2009. **Araya R. Treating depression in primary care in low income women in Santiago, chile. Lancet (2003); 361:995-1000.

Intervenciones psicosociales

• Las intervenciones psicosociales han mostrado similar respuesta que el uso de antidepresivos en Depresión leve*.

• Dentro de las intervenciones psicosociales:• Dentro de las intervenciones psicosociales:

– Consejería

– Intervención psicosocial grupal

– Psicoeducación

– Programas de actividad física

– Grupos de Autoayuda

Brown C. The efficacy of Psichosocial Treatment in Primary Care. A Review of Randomized Clinical Trials.Gen Hosp Psychiatry 1995; 17:414-424

Tratamiento Farmacológico

• Es habitual dividir el tratamiento en tres fases:

Fase Duración

Aguda 4-12 semanas

Continuación 3m-1año

Mantención 1-2 años y más

Wikinski S. El tratamiento Farmacológico en Psiquiatría. Tratamiento farmacológico del trastorno depresivo mayor.

Cap 7. 1° Ed 2005.

Fase aguda o inicial

• Elección del antidepresivo, alcanzar dosis efectiva, evaluar respuesta, efectos colaterales, lograr la remisión y chequear adherencia.

• Si la evolución parece haber alcanzado una meseta, sin • Si la evolución parece haber alcanzado una meseta, sin remisión, ajustar dosis, medida de potenciación o eventual cambio.

Wikinski S. El tratamiento farmacológico en Psiquiatría. Cap 7. Primera Edición. 2005

Ánimo Normal

67% Respuesta

Respuesta a tratamiento con ADRespuesta a tratamiento con AD

Depresión

67% Respuesta

Inicio AD

33% No responde

8 semanasStahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)

Fase de continuación• Hasta 9 meses de la remisión del cuadro, sin modificar la dosis

de antidepresivo

• Concluida esta fase si no se presentan síntomas depresivos, puede terminarse el tratamiento.

• Suspensión paulatina del AD, al menos 6 - 8 semanas.

• Si se observa recaída, detener la disminución y restablecer dosis completas por algunos meses más.


Ánimo

Normal

90% mantiene respuesta

ContinuaciónContinuación de de ADAD

Inicio de AD

Depresión

Normal

10% recae


Fase de mantenimiento

• Dura aproximadamente un año o más.

• Su objetivo es evitar las recurrencias

• Tiene indicaciones específicas y no se indica en todos los • Tiene indicaciones específicas y no se indica en todos los pacientes.


• Si bien no existen diferencias importantes en la efectividad de • Si bien no existen diferencias importantes en la efectividad de los diferentes fármacos antidepresivos, de preferencia se indican ISRS por su mejor perfil de efectos colaterales *,**,***

*Anderson I. Selective serotonine reuptake inhibitors versus tricyclic antidepressant: a metanalysis of efficacy andtolerability. Jaffect Disord. 2000; 58:19-36.** Bech P. Metanalysis of randomised trials of fluoxetine v. placebo and tryciclic antidepressants in the short-termtreatment of major depression. Br journal Psychiatry 2000 May; 176:421-8***Geddes JR. Selective serotonine reuptake inhibitors versus other antidepressants for depression. The Cochrane Database of Systematic Reviews. The Cochrane collaboration Volume (3) 2005

• Tanto los ISRS como la mayoría de los antidepresivos demoran 14-21 días en empezar a hacer efecto

• Los AD tienen un efecto ansiolítico pero durante el período de latencia pudiera ser necesario adicionar una benzodiazepina (ansiedad, insomnio)

• Riesgo de generar habituación o dependencia, por lo que se debieran indicar por no más de 3 a 6 semanas *

* Furukawa, T. Antidepressants and benzodiazepine for major depression (Review) The Cochrane Database of systematic Reviews. The cochrane Collaboration Volume (3), 2005

Psicoterapia en Depresión

– Cognitivo Conductual:

• Enfocada a modificar estilo cognitivo (Beck) y generar soluciones.

– Interpersonal:– Interpersonal:

• Centrada en los problemas psicosociales: los síntomas, las relaciones sociales e interpersonales del paciente y sus conflictos explícitos.

Vallejo Ruiloba J. Terapia cognitiva aplicada a la Depresión. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. *5° Edición. 2002.Heerlein A. Psicoterapia interpersonal en el tratamiento de la depresión mayor . Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.40 supl.1 Santiago oct. 2002 **

Trastornos del ánimo: Diagnóstico y Manejo por médicos no especialistasManejo por médicos no especialistas

Dra. Pilar Rojas HerreraMédico Psiquiatra

Docente Facultad de Medicina Universidad de los AndesDirectora Unidad de Salud Mental Centro de Salud

Universidad de los Andes

Trastornos del ánimo: Diagnóstico y Manejo por … · • (F32) Episodio Depresivo (leve,...

Documents

Transcript of Trastornos del ánimo: Diagnóstico y Manejo por … · • (F32) Episodio Depresivo (leve,...