DOI: 10.30928/2527-2039e-20181963 _______________________________________________________________________________________Relato de caso

_____________________________________ 1 Universidade Federal de Uberlândia, Faculdade de Medicina, Departamento de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial e Implantodontia, Uberlândia, MG, Brasil.

Relatos Casos Cir. 2018;4(4):e1963

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA BILATERAL DE MANDÍBULA ATRÓFICA SURGICAL TREATMENT IN BILATERAL ATROPHIC JAW FRACTURE Matheus Silvestre Minucci1; Izabella Sol1; Daniela Meneses Santos1; Cristóvão Marcondes de Castro Rodrigues1; Lair Mambrini Furtado1; Jonas Dantas Batista1.

INTRODUÇÃO

Devido à longevidade crescente, os estilos de vida mais ativos e um crescimen-to na relação de idosos na porcentagem da população notam-se um aumento na fre-quência de pacientes geriátricos que apre-sentam trauma craniofacial¹. Os principais agentes etiológicos das fraturas de mandí-bula, observados nessa população, são os acidentes automobilísticos seguidos dos episódios de quedas e as agressões².

As fraturas em mandíbulas atróficas são mais comumente encontradas em paci-entes nessa faixa etária, devido à perda precoce dos elementos dentais. As fraturas bilaterais em mandíbulas atróficas são in-comuns, com 1,8% de incidência, com pre-valência no sexo feminino o que torna um

desafio aos cirurgiões o tratamento dessas injúrias, visto que há um número limitado de casos relatados na literatura³,4.

Nestes pacientes, as alterações fisio-lógicas e anatômicas, inerentes da senilida-de têm uma influência negativa sobre a re-paração óssea. Fatores relacionados à atro-fia mandibular, como a quantidade e quali-dade ósseas, área reduzida de contato entre os segmentos fraturados, suprimento san-guíneo inadequado, além da alta incidência de alterações sistêmicas nestes pacientes, aumentam a complexidade do tratamento².

O osso mandibular possui diversas classificações descritas na literatura, con-siderando mais diversas características tais como qualidade óssea, quantidade óssea remanescente, pontos anatômicos chaves e

RESUMO A melhora da expectativa de vida nas últimas décadas levou a um aumento da população de idosos no Brasil e, consequentemente, trouxe um maior número de pacientes dessa faixa etária para o aten-dimento em diversas áreas da saúde. A exposição dessa população aos traumas, principalmente os craniofaciais, vem exigindo do cirurgião bucomaxilofacial uma maior atenção no que se refere ao tra-tamento adequado e à redução de fraturas associadas a rebordos maxilares atróficos. As fraturas de mandíbula atrófica representam uma pequena porcentagem dentre as fraturas de mandíbula e são casos de difícil tratamento. O objetivo deste trabalho é relatar o caso clínico de fratura bilateral de mandíbula atrófica em um paciente de 86 anos, vítima de queda da própria altura que foi tratado com fixação interna rígida por meio da instalação de placas e parafusos de titânio. Descritores: Mandíbula. Fixação Interna de Fraturas. Arcada Edêntula. Fraturas Mandibulares. ABSTRACT With the improvement in life expectancy in the last decades, it has led to an increase in the elderly population in Brazil, and consequently brought a greater number of patients of this age group to the care in several medical areas. The exposure of this population to the trauma, especially the craniofa-cial ones, has been demanded of the bucomaxillofacial surgeon a greater attention with respect to the appropriate treatment and the reduction of fractures associated to atrophic maxillary borders. Atrophic mandible fractures represent a small percentage of mandible fractures and are difficult to treat cases. The objective of this work is to report a clinical case of bilateral atrophic mandible frac-ture in a 86 year old patient, who was a victim of a fall in height, and the choice of treatment was based on the rigid internal fixation through the installation of titanium plates and screws. Keywords: Mandible. Fracture Fixation, Internal. Jaw, Edentulous. Mandibular Fractures.

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linhas de fragilidade, o que permite melhor planejamento e previsibilidade do tratamen-to cirúrgico empregado considerando dife-rentes características e possíveis limitações apresentadas pelo osso mandibular.

Este estudo tem por objetivo apre-sentar um caso de osteossíntese de fratura bilateral de mandíbula atrófica em paciente geriátrico.

RELATO DO CASO

Paciente J.A.O, sexo masculino, 86 anos de idade, encaminhado ao Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial do Hospital de Clínicas da Universi-dade Federal de Uberlândia, queixando-se de dor ao mastigar e dormência do lábio direito. Na anamnese paciente relatou ter sido vítima de queda da própria altura du-rante realização de exercícios físicos, ne-gando perda de consciência ou vômito. A história médica pregressa revelou que o mesmo era portador de carcinoma intesti-nal e hiperplasia prostática benigna e refe-riu fazer uso de Losartana 25mg para tra-tamento de hipertensão arterial, negou ta-bagismo e etilismo. Considerando dados colhidos na anamnese paciente classificado com ASA II.

Ao exame clínico extraoral, observou-se edema em região de corpo de mandíbula direita e limitação de abertura bucal. Ao exame intraoral notou-se edentulismo total reabilitado apenas com prótese total supe-rior, mucosas integras e coradas, ausência de equimose sublingual. Na palpação, um degrau ósseo presente na altura crista de rebordo alveolar região de pré-molares. Como hipótese de diagnóstico foi sugerida fratura de mandíbula. Diante dos achados clínicos foram solicitados exames de ima-gem tomografia computadorizada onde foi constatado, na reconstrução 3D, e no corte axial solução de continuidade óssea com deslocamento na região de corpo mandibu-lar bilateral, confirmando a hipótese diag-nóstica de fratura bilateral de mandíbula atrófica com deslocamento (Figuras1 e 2).

O tratamento de escolha foi à redu-ção cruenta das fraturas. Foram solicitados exames laboratoriais pré-operatórios os quais não apresentaram nenhuma altera-ção que contra indicasse a intervenção ci-rúrgica, desta maneira o paciente foi enca-minhado ao centro cirúrgico para redução aberta das fraturas sob anestesia geral.

Figura 1. Reconstrução 3D de Tomografia Com-putadorizada.

Figura 2. Corte Axial de Tomografia Computa-dorizada.

Paciente foi submetido intubação na-sotraqueal, o acesso cirúrgico de escolha foi cervicotomia alta, para acesso amplo das linhas de fratura. O tecido periosteal foi cuidadosamente descolado expondo apenas área suficiente para colocação das placas para minimiza o prejuízo da vascularização na região. Após acesso as fraturas foram reduzidas e simplificadas por meio da fixa-ção de miniplacas de do sistema 2.0 com parafusos monocorticais na região da base da mandíbula (Figura 3). Com as linhas de fraturas estabilizadas e contorno anatômico mandibular restabelecido, uma placa do sistema 2.4 com 13 furos foi modelada e fi-

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xada com parafusos bicorticais de 11mm (Figura 4). Procedeu-se com lavagem vigo-rosa com soro fisiológico 0,9% e o fecha-mento do acesso cirúrgico por meio de su-turas por planos, com fios monocryl® 4-0 no periósteo e plano muscular e o uso de fio nylon 5-0® para sutura em pele.

Figura 3. Redução e simplificação das Fraturas Mandibular com placas tipo load-sharing. Figura 4. Fixação da placa tipo load-bearing.

O paciente recebeu alta após 24 ho-ras com prescrição domiciliar de amoxicili-na 500mg de 8h/8h por sete dias, dexame-tasona 4mg 24h/24h por três dias e dipiro-na sódica 500mg de 6h/6h por três dias. Também foram dadas orientações quanta a dieta e cuidados com a ferida cirúrgica. No controle clínico pós-operatório de uma se-mana observou-se equimose na região cer-vical, ausência de limitação de abertura bucal e ferida cirúrgica sem sinais de infec-ção ou deiscência. Após cinco meses de acompanhamento pós-operatório, foi reali-zada radiografia panorâmica para avaliação

(Figura 5). Paciente não referia queixas e o exame de imagem não apresentou nenhu-ma alteração, desta maneira o paciente re-cebeu alta ambulatorial.

Figura 5. Radiografia Panorâmica de Mandíbu-la. Pós-Operatório de cinco meses.

DISCUSSÃO O Brasil está passando por um pro-

cesso de envelhecimento populacional rápi-do e intenso. As pessoas de 60 anos ou mais passarão de 6,3% da população total, em 1980, para 14% em 20251. Participação nas atividades cotidianas nos últimos anos, em virtude de melhorias nas condições de vida e da ampliação do acesso aos avanços da medicina, teve como consequência uma maior exposição dos idosos a agentes cau-sadores de traumas, principalmente cranio-faciais3.

A fratura mandibular é, dentre todas as fraturas faciais, a mais comum. Pode ser causada por traumatismos diretos ou indi-retos e, várias condições predispõem à fra-tura tais como a atrofia mandibular e oste-oporose5. As causas mais usuais de fratu-ras de mandíbula na população geriátrica são: desequilíbrio causado pela fraqueza muscular, desordem visual na marcha, ton-tura ou vertigem, patologias e uso crônico de medicações como antidepressivos, seda-tivos e hipnóticos3,6.

As condições de envelhecimento des-ses pacientes interferem diretamente no planejamento e intervenção cirúrgica nes-sas fraturas, visto que os pacientes idosos tendem a ter um ou mais problemas sistê-micos, tais como hipertensão, diabetes, os-teoporose e neoplasias, o que consequen-temente os submetem a polifarmácia pelo uso de anti-hipertensivos, bifosfonatos e moduladores imunológicos, requerendo avaliação pré-operatória cuidadosa tornan-

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do o tratamento destes pacientes um desa-fio para a equipe cirúrgica, uma vez que tais condições podem limitar ação cirúrgica planejada ao paciente7,8 .

Além disso, a redução do metabolis-mo, da capacidade de cicatrização e do flu-xo sanguíneo nos idosos influencia direta-mente no sucesso cirúrgico. Devido à redu-ção da nutrição sanguínea da mandíbula atrófica fraturada, é fundamental que o periósteo seja preservado, levando em con-sideração que a própria fratura pode com-prometer a vascularização mandibular e todo trauma ao osso irá produzir certa quantidade de dano vascular7,9. A princípio o aporte sanguíneo para o osso mandibular é proveniente de uma fonte central no caso a artéria alveolar inferior; já nas mandíbu-las atróficas o aporte sanguíneo se baseia em fontes periféricas, como o periósteo e as inserções musculares10. Sendo então assim realizada a preservação do periósteo no presente caso, a fim de reduzir os riscos de necrose por má nutrição pós-operatória.

A presença do suprimento vascular reduzido, associado a uma baixa qualidade e altura óssea presente nas mandíbulas atróficas repercutem no processo de reparo da fratura. O nível de deslocamento da fra-tura impossibilita adotar um tratamento conservador por meio de goteira acrílica ou cerclagem utilizando as próprias próteses totais do paciente8. Assim, se fez necessá-rio o uso de um sistema de placas e parafu-sos.

Um dos passos iniciais na redução dessas fraturas é sua simplificação com auxílio de placas de compartilhamento de carga, também conhecidas como placas do tipo load-sharing, as quais permitem estabi-lização dos segmentos fraturados, conferin-do o restabelecendo do contorno anatômico mandibular e assim permitindo a adapta-ção de placas de reconstrução do tipo load-bearing5.

As mandíbulas atróficas necessitam de grande resistência da fixação, mesmo em pacientes com musculatura pobre e força muscular aparentemente reduzida. A dimi-nuição da altura mandibular gerada pela atrofia altera a disposição das zonas de tensão, neutra e compressão, as quais se desenvolvem na mandíbula em decorrência da solicitação funcional, aproximando-as, devendo assim o sistema de fixação ser ca-paz de suportar as forças geradas e concen-

tradas nessas áreas, sendo o sistema load-bearing o mais indicado para suportar tal carga1,3,5. Além disso, a fixação das fraturas poderia causar dano vascular, especialmen-te na instalação de parafusos bicorticais.

Levando em consideração a condição sistêmica, qualidade óssea, condição meta-bólica e trauma cirúrgico ao qual paciente é submetido para tratamento desse tipo de fratura, é de fundamental importância acompanhamento ambulatorial, de longo prazo como forma de controle de possíveis complicações como deiscências, exposição e/ou infecção do material de osteossínte-se6,11.

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Recebido em: 25/07/2018 Aceito para publicação: 18/10/2018 Conflito de interesses: Não Fonte de financiamento: Não Endereço para correspondência: Cristóvão Marcondes de Castro Rodrigues E-mail: cristovao-marcondes@hotmail.com

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