TRATAMENTO CIRÚRGICO DA PANCREATITE CRÔNICA...
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i MARTINHO ANTONIO GESTIC TRATAMENTO CIRÚRGICO DA PANCREATITE CRÔNICA COM A TÉCNICA DE FREY: ANÁLISE DOS RESULTADOS CAMPINAS 2010
Transcript of TRATAMENTO CIRÚRGICO DA PANCREATITE CRÔNICA...
i
MARTINHO ANTONIO GESTIC
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA PANCREATITE CRÔNICA COM A TÉCNICA
DE FREY: ANÁLISE DOS RESULTADOS
CAMPINAS
2010
iii
MARTINHO ANTONIO GESTIC
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA PANCREATITE CRÔNICA COM A TÉCNICA
DE FREY: ANÁLISE DOS RESULTADOS.
Dissertação de Mestrado apresentada à
Pós-graduação da Faculdade de Ciências
Médicas da Universidade Estadual de
Campinas para obtenção do título de
Mestre em Ciências da Cirurgia.
ORIENTADOR: PROF. DR. ELINTON ADAMI CHAIM
CO-ORIENTADOR: PROF. DR. JOSÉ CARLOS PAREJA
CAMPINAS
Unicamp
2010
iv
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA
BIBLIOTECA DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP
Bibliotecária: Sandra Lúcia Pereira – CRB-8ª / 6044
Título em inglês: Surgical treatment of chronic pancreatitis by Frey
procedure: analysis of results.
Keywords:
Pancreatitis
Chronic disease
Pancreas, surgery
Abdomen, surgery
Pancreatojejunostomy
Titulação: Ciências da Cirurgia
Área de concentração: Fisiopatologia cirúrgica
Banca examinadora:
Prof. Dr. Elinton Adami Chaim
Prof. Dr. João José Fagundes
Prof. Dr. José Jukemura
Data da defesa: 25-08-2010
Gestic, Martinho Antonio
G334t Tratamento cirúrgico da pancreatite crônica com a técnica de Frey:
análise dos resultados / Martinho Antonio Gestic. Campinas, SP :
[s.n.], 2010.
Orientadores: Elinton Adami Chaim; José Carlos Pareja
Dissertação ( Mestrado ) Universidade Estadual de Campinas.
Faculdade de Ciências Médicas.
1. Pancreatite. 2. Doenças crônicas. 3. Pâncreas - cirurgia.
4. Abdome - cirurgia. 5. Pancreatojejunostomia. I. Chaim,
Elinton Adami. II. Pareja, José Carlos. III. Universidade Estadual
de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas. IV. Título.
v
vii
Aos meus pais, Antonio e Enedi, e aos
meus irmãos, Márcia e Marcelo. A vocês
que acompanharam meu crescimento e
muitas vezes renunciaram aos seus sonhos
para que os meus se realizassem.
A Patrícia Franco Leal, inestimável e
amada companheira, por todo o amor,
carinho, dedicação e paciência que dedicou
a mim ao longo de todos esses anos juntos.
Muitíssimo obrigado.
ix
AGRADECIMENTOS
À Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), pela credibilidade
depositada e por ser a casa que me acolheu ao longo dos últimos 14 anos entre graduação,
residência médica e mestrado, e que tornou possível a minha formação profissional,
garantindo meu crescimento pessoal.
Ao Prof. Dr. Elinton Adami Chaim, Professor Livre-Docente do Departamento de
Cirurgia, Grupo de Cirurgia do Pâncreas e Vias Biliares da Disciplina de Moléstias do
Aparelho Digestório (FCM-UNICAMP), pelo privilégio de tê-lo como orientador e amigo.
Pela confiança, incentivo e estímulo à atividade acadêmica. Por ter contribuído tão
intensamente para minha formação profissional e, sobretudo, ter me convidado ao convívio
diário com o ensino e a pesquisa. Agradeço a confiança depositada ao me tornar assistente
do Grupo de Pâncreas e Vias Biliares desta instituição, conferindo a mim responsabilidades
que me engradeceram como profissional e como pessoa. Agradeço pela amizade
consolidada ao longo desses anos de convivência, o que tornou o desenvolvimento deste
trabalho uma honra e um prazer.
Ao Prof. Dr. José Carlos Pareja, Docente do Departamento de Cirurgia, Chefe do
Grupo de Cirurgia do Pâncreas e Vias Biliares da Disciplina de Moléstias do Aparelho
Digestório (FCM-UNICAMP), inestimável mestre, co-orientador e amigo, pelo exemplo da
dedicação extrema à leitura e ao estudo permanente, pelos questionamentos incessantes e
pela inquietude acadêmica. Por sempre me incentivar e não me deixar ceder ao comodismo
e ao conformismo. Agradeço pela confiança ao me convidar a fazer parte desta instituição
como seu assistente e de me dar o privilégio do seu convívio diário.
Ao Prof. Dr. Francisco Callejas Neto, Docente do Departamento de Cirurgia,
Grupo de Cirurgia do Pâncreas e Vias Biliares da Disciplina de Moléstias do Aparelho
Digestório (FCM-UNICAMP), professor e amigo, pelo incentivo ao aperfeiçoamento
constante, em especial pela oportunidade de continuidade de sua linha pesquisa e por ceder
a casuística de pacientes que tornou possível a elaboração desta pesquisa. Esta dissertação
de mestrado é uma forma de agradecimento a toda sua dedicação como mestre e médico
cirurgião.
x
Aos três Mestres do Grupo de Cirurgia do Pâncreas e Vias Biliares, expresso meus
maiores agradecimentos e o mais profundo respeito, os quais sempre serão poucos, diante
do muito que me foi oferecido.
Ao Prof. Dr. Nelson Adami Andreollo, Professor Titular Disciplina de Moléstias
do Aparelho Digestório (FCM-UNICAMP), pela inestimável contribuição em minha
formação acadêmica, e pelo exemplo de dedicação e trabalho junto à Universidade.
A todos os professores que contribuíram para minha formação cirúrgica e que
sempre me estimularam a realizar essa pós-graduação e a seguir na carreira acadêmica, em
especial: Prof. Dr. Juvenal Ricardo Navarro Góes (in memoriam), Prof. Dr. João José
Fagundes, Prof. Dr. Luiz Roberto Lopes, Profa. Dra. Ilka de Fátima S. Ferreira Boin,
Prof. Dr. Cláudio Saddy Rodrigues Coy, Prof. Dr. Marco Antonio O. Peres, Profa.
Dra. Maria de Lourdes S. Ayrizono. O incentivo, apoio e exemplo dos Srs. foram muito
importantes para mim.
Aos pacientes desta pesquisa, que contribuíram para o desenvolvimento deste
trabalho, possibilitando o aprimoramento científico das técnicas médicas. Muito obrigado.
A Patrícia Franco Leal, doutora em Engenharia de Alimentos (FEA-UNICAMP),
amada companheira, pelo incentivo e pelo inestimável auxílio na organização e editoração
deste trabalho.
Aos grandes amigos e companheiros Murillo Pimentel Utrini e Everton Cazzo,
Médicos Cirurgiões do Aparelho Digestivo, com quem tive o privilégio de conviver ao
longo desses últimos anos, e que sempre me incentivaram a desenvolver esse trabalho,
contribuindo inúmeras vezes para a sua conclusão. A nossa amizade torna os meus dias de
trabalho mais fáceis e prazerosos.
A Lucindo Franco Leal, analista de sistemas, pelo desenvolvimento do programa
de banco de dados informatizado que permitiu a organização dos dados para que este
trabalho fosse realizado.
A Daniela Magro, nutricionista, pela amizade e incentivo a conclusão deste
trabalho e pelos ensinamentos em estatística que muito me enriqueceram.
A Cleide A Moreira Silva, do Setor de Estatística da FCM-UNICAMP, pela
contribuição nas análises estatísticas deste trabalho.
xi
A Paula Lea F. C. Ferreira, secretária da Comissão de Pós-graduação em Ciências
da Cirurgia, pela ajuda e empenho na conclusão deste trabalho.
Aos funcionários do Serviço de Arquivo Médico (SAM), pela gentileza no
tratamento nas longas horas de dedicação na extração de dados dos prontuários médicos.
xiii
“Aprender é a única coisa de que a
mente nunca se cansa, nunca tem medo e
nunca se arrepende.”
Leonardo da Vinci
xv
SUMÁRIO
1 – INTRODUÇÃO ......................................................................................................................... 31
1.1 - Patologia .............................................................................................................................. 37
1.1.1 - Teoria Tóxico-metabólica ............................................................................................. 37
1.1.2 - Teoria do Estresse oxidativo ......................................................................................... 38
1.1.3 - Teoria do Cálculo e da Obstrução Ductal ..................................................................... 39
1.1.4 - Teoria da Necrose-Fibrose ............................................................................................ 40
1.1.5 - Teoria do Evento de Pancreatite Aguda Sentinela ........................................................ 40
1.1.6 - Fatores Genéticos ......................................................................................................... 42
1.2 - Diagnóstico .......................................................................................................................... 43
1.2.1 – História Clínica ............................................................................................................ 43
1.2.2 – Exames Laboratoriais .................................................................................................. 44
1.2.3 - Exames de Imagem ...................................................................................................... 46
1.2.3.1 - Ultrassonografia endoscópica (US-EDA) .............................................................. 46
1.2.3.2 - Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) .................................... 46
1.2.3.3 - Radiografia simples do abdome ............................................................................ 47
1.2.3.4 - Ultrassonografia de abdome (US) ......................................................................... 48
1.2.3.5 - Tomografia computadorizada (TC) ....................................................................... 48
1.2.3.6 - Ressonância nuclear magnética (RNM) ................................................................ 49
1.3 - Tratamento Clínico .............................................................................................................. 50
1.3.1 - Reposição Enzimática .................................................................................................. 50
1.3.2 - Controle da Dor ............................................................................................................ 51
1.3.3 - Bloqueio nervoso do plexo celíaco ............................................................................... 53
1.3.4 - Tratamento Endoscópico .............................................................................................. 53
1.3.5 – Tratamento Cirúrgico ................................................................................................... 55
2 – OBJETIVOS .............................................................................................................................. 67
2.1 Objetivos Gerais .................................................................................................................... 69
2.2 Objetivos Específicos ............................................................................................................. 69
3 - CASUÍSTICA E MÉTODOS ..................................................................................................... 71
3.1- Seleção dos Pacientes ........................................................................................................... 73
3.1.1 – Critérios de Inclusão .................................................................................................... 73
3.1.2 - Critérios de Exclusão .................................................................................................... 74
3.2 - Critérios de indicação cirúrgica do Serviço ......................................................................... 74
3.2.1 - Critérios Diagnósticos: Exames de Imagem ................................................................. 74
3.2.2 - Critérios Clínicos de Indicação Cirúrgica ..................................................................... 75
3.3 - Pacientes selecionados ......................................................................................................... 76
3.4 - Análise dos Dados ............................................................................................................... 76
3.5 - Análise Estatística ................................................................................................................ 89
3.6 – Submissão do Estudo para Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa............................. 90
4 - RESULTADOS .......................................................................................................................... 91
4.1 – Etiologia .............................................................................................................................. 94
4.1.1 - Alcoolismo ................................................................................................................... 94
4.1.2 - Tabagismo .................................................................................................................... 95
4.2 - Clínica ................................................................................................................................. 95
4.2.1 - Abstinência alcoólica.................................................................................................... 96
4.2.2 – Dor abdominal ............................................................................................................. 96
4.2.3 - Icterícia e Colestase ...................................................................................................... 98
4.2.4 – Peso e Emagrecimento ................................................................................................. 99
4.2.5 - Esteatorréia e Insuficiência Pancreática Exócrina ...................................................... 100
xvi
4.2.6 - Insuficiência pancreática endócrina (Diabetes) .......................................................... 100
4.2.7 - Hipoalbuminemia ....................................................................................................... 101
4.2.8 - Internações Prévias ..................................................................................................... 102
4.2.9 - Comorbidades............................................................................................................. 102
4.2.10 - Classificação Anestésica........................................................................................... 104
4.3 - Avaliação Diagnóstica Complementar ............................................................................... 104
4.3.1 - Avaliação Endoscópica Pré-operatória ....................................................................... 104
4.3.2 - Avaliação Radiológica Pré-operatória ........................................................................ 105
4.4 - Intervenções Pré-operatórias .............................................................................................. 107
4.5 - Cirurgia .............................................................................................................................. 108
4.5.1 - Achados Intra-operatórios .......................................................................................... 108
4.5.2 - Enucleação da Cabeça Pancreática ............................................................................. 109
4.5.3 - Intercorrências Intra-operatórias ................................................................................. 110
4.5.4 - Procedimentos Adicionais .......................................................................................... 110
4.5.6 - Evolução Pós-operatória Precoce ............................................................................... 112
4.5.6.1 - Morbidade Cirúrgica ........................................................................................... 112
4.5.6.2 - Transfusão Sanguínea ......................................................................................... 115
4.6 - Seguimento ambulatorial pós-operatório ........................................................................... 115
4.7 - Complicações Cirúrgicas Tardias ...................................................................................... 116
4.8 - Complicações Biliares Tardias .......................................................................................... 116
4.9 - Controle da Dor Abdominal............................................................................................... 116
4.10 - Peso ................................................................................................................................. 117
4.11 - Função Pancreática .......................................................................................................... 118
4.11.1 - Função Exócrina ....................................................................................................... 119
4.11.2 - Função Endócrina ..................................................................................................... 122
4.12 - Recidiva de Abuso Alcoólico .......................................................................................... 126
4.13 - Complicações Clínicas Tardias ........................................................................................ 126
4.14 - Mortalidade Tardia .......................................................................................................... 127
4.15 - Análise Estatísticas e Correlações .................................................................................... 128
5 – DISCUSSÃO ........................................................................................................................... 135
6 - CONCLUSÃO .......................................................................................................................... 161
7 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................................... 167
8 – ANEXOS ................................................................................................................................. 199
Anexo 1- Protocolo de pesquisa utilizado na coleta dos dados. ................................................. 201
Anexo 2 - Lista dos pacientes excluídos devido antecedente de cirurgia pancreática de derivação
prévia (Partington-Rochelle). ..................................................................................................... 203
Anexo 3 - Lista dos pacientes excluídos por indicação cirúrgica de outra etiologia que não
pancreatite crônica. .................................................................................................................... 203
Anexo 4 - Lista dos pacientes excluídos por abandono do seguimento clínico ambulatorial pós-
operatório antes o décimo-segundo mês após a cirurgia. ........................................................... 203
Anexo 5 - Lista dos pacientes submetidos à técnica de Frey selecionados para o estudo, em
ordem cronológica. .................................................................................................................... 204
Anexo 6 – Análises estatísticas .................................................................................................. 206
Anexo 7 - Parecer de aprovação do estudo pelo Comitê de Ética em pesquisa. ......................... 240
xvii
LISTA DE ABREVIATURAS
AMIL1 Nível de amilase sérica aferida no primeiro dia pós-operatório
ASA Classificação anestésica da Americam Society of Anesthesiologists
CCK Colecistocinina
CFTR Gene Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator
cm Centímetros
CPRE Colangiopancreatografia retrograde endoscópica
DM+ Diabéticos
FCM Faculdade de Ciências Médicas
g Gramas
g/d Gramas por dia
g/dL Gramas por decilitros
g/mL Gramas por mililitros
HC Hospital de Clínicas
HgA1c Hemoglobin glicosilada
IgG-4 Imunoglobulina tipo G-4
IMC Índice de massa corpórea
kg Quilogramas
kg/m2 Quilogramas por metro quadrado
xviii
LIQAMIL1 Nível de amilase aferida no líquido do dreno abdominal no
primeiro dia pós-operatório
m Metros
mg/dL Miligramas por decilitros
µg/g Micrograma por grama
mL Mililitros
mm Milímetros
PC Pancreatite crônica
PRSS1 Gene Protease Serine – 1
PSP Pancreatic stone protein ou litoestatina pancreática
RNM Ressonância nuclear magnética
SPINK1 Gene Serine protease inhibitor kazal type 1
TC Tomografia computadorizada
UNICAMP Universidade Estadual de Campinas
US Ultrassonografia
US-EDA Ultrassonografia endoscópica
xix
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Classificação TIGAR-O dos fatores de risco associados à pancreatite crônica. .. 36
Tabela 2. Classificação Clínico-Anestésica dos Pacientes pela Sociedade Americana de
Anestesiologistas (ASA)....................................................................................................... 81
Tabela 3. Classificação de hipoalbuminemia em função dos níveis de albumina sérica
(g/dL) obtidos através de método automatizado colorimétrico com verde de bromocresol. 82
Tabela 4. Classificação das fístulas pancreáticas pós-operatórias segundo o ISGPF. ......... 88
Tabela 5. Distribuição dos paciente por sexo e cor. ............................................................. 93
Tabela 6. Prevalência dos sintomas nos 73 pacientes submetidos à cirurgia. ...................... 95
Tabela 7. Classificação dos pacientes em relação à albuminemia. .................................... 101
Tabela 8. Prevalência das patologias associadas à pancreatite crônica apresentadas pelos
pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico. ................................................................... 103
xxi
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Hipótese do evento sentinela para o desenvolvimento da PC. O elemento crítico
comum é o episódio sentinela que é necessário para atrair populações de células anti-
inflamatórias e pró-fibrogênicas. Adaptado de Schneider, 2002 (40). ................................. 41
Figura 2. CPRE de paciente operado evidenciando dilatação dos ductos pancreáticos
principal e secundários, além de compressão distal de via biliar com dilatação à montante.
(HC – UNICAMP)................................................................................................................ 47
Figura 3. Tomografia computadorizada mostra aumento de volume da cabeça pancreática
associada com calcificações e dilatação do ducto pancreático principal. (HC-UNICAMP) 49
Figura 4: Escala visual analógica da dor utilizada no HC-UNICAMP. ............................... 78
Figura 5. Principais passos da técnica de Frey onde (A) corresponde à abertura do ducto de
Wirsung longitudinalmente retirando cálculos e desfazendo estenoses; (B) Enucleação do
tecido pancreático da cabeça e processo uncinado do pâncreas em contigüidade com a
abertura do ducto de Wirsung; (C) Visão transversal que evidencia a margem posterior de
ressecção da cabeça pancreática em contigüidade com o ducto pancreático principal. (D)
Reconstrução com anastomose pancreato-jejunal. (FCM-UNICAMP) ............................... 83
Figura 6. Fotos do pâncreas após enucleação da cabeça e processo uncinado pancreáticos e
abertura longitudinal do ducto pancreático principal. (HC-UNICAMP) ............................. 84
Figura 7. Foto da realização da parede posterior da anastomose pancreato-jejunal
longitudinal em Y-de-Roux. (HC-UNICAMP) .................................................................... 85
Figura 8. Histograma de distribuição dos pacientes por faixa etária e curva de normalidade.
.............................................................................................................................................. 94
Figura 9. Freqüência dos episódios de dor abdominal. ........................................................ 96
Figura 10. Intensidade da dor abdominal. ............................................................................ 97
Figura 11. Terapia analgésica utilizada pelos pacientes. ...................................................... 98
Figura 12. Histograma e curva de normalidade dos pacientes em relação ao IMC aferido na
admissão hospitalar............................................................................................................... 99
Figura 13. Classificação dos pacientes submetidos á cirurgia quanto à função endócrina. 100
Figura 14. Distribuição dos pacientes diabéticos em função da terapia utilizada no momento
da cirurgia. .......................................................................................................................... 101
Figura 15. Distribuição dos pacientes em relação aos níveis séricos de albumina. ........... 102
Figura 16. Distribuição dos pacientes portadores de cistos pancreáticos em relação ao
número de cistos diagnosticados. ....................................................................................... 106
Figura 17. Distribuição dos cistos pancreáticos diagnosticados em relação a sua localização.
............................................................................................................................................ 107
Figura 18. Distribuição dos pacientes em relação ao calibre da via biliar medido no intra-
operatório. ........................................................................................................................... 109
Figura 19. Distribuição dos pacientes em relação à quantidade de tecido pancreático
excisado da cabeça do pâncreas.......................................................................................... 109
Figura 20. Prevalência de pacientes em seguimento clínico ambulatorial através dos anos
pós-operatórios. .................................................................................................................. 115
Figura 21. Distribuição dos pacientes quanto ao sintoma dor abdominal na última avaliação
clínica pós-operatória. ........................................................................................................ 117
Figura 22. Histograma e curva de normalidade dos pacientes em relação ao IMC aferido na
última avaliação clínica. ..................................................................................................... 118
xxii
Figura 23. Prevalência de pacientes com função pancreática normal, insuficiência exócrina
e endócrina ao longo dos anos pós-operatórios. ................................................................. 119
Figura 24. Evolução da função exócrina dos pacientes. ..................................................... 120
Figura 25. Prevalência de pacientes com função pancreática exócrina normal e com
insuficiência em função dos anos de seguimento pós-operatório....................................... 121
Figura 26. Prevalência e linha de tendência de pacientes com função pancreática exócrina
normal e com insuficiência em função dos anos de seguimento pós-operatório. ............... 122
Figura 27. Evolução da função exócrina dos pacientes. ..................................................... 123
Figura 28. Evolução do tratamento dos pacientes diabéticos durante o período de
acompanhamento pós-operatório. ....................................................................................... 124
Figura 29. Prevalência de pacientes com função pancreática endócrina normal e com
diabetes em função dos anos de seguimento pós-operatório. ............................................. 125
Figura 30. Prevalência e linha de tendência de pacientes com função pancreática endócrina
normal e com insuficiência em função dos anos de seguimento pós-operatório. ............... 125
Figura 31. Estado dos pacientes no momento do estudo. ................................................... 127
Figura 32. Curva de sobrevida global estimada por Kaplan-Meier. ................................... 133
Figura 33. Curvas de sobrevida estimadas por Kaplan-Meier para a recidiva de ingestão
alcoólica. ............................................................................................................................. 134
xxiii
RESUMO
xxv
O tratamento cirúrgico da pancreatite crônica é indicado na falência do tratamento clínico
da dor e na presença de complicações da doença. O emprego da melhor técnica ainda é um
desafio e, ao longo do último século, várias técnicas foram desenvolvidas determinando três
padrões de procedimento: descompressivos, ressecativos e mistos. A técnica de Frey é do
tipo mista, recentemente desenvolvida e que apresenta excelentes resultados no alívio da
dor secundária à pancreatite crônica. Seu princípio propõe baixas taxas de morbidade e
mortalidade pós-operatórias e menor dano às funções pancreáticas comparáveis às cirurgias
descompressivas (Partington-Rochelle, Puestow) com a mesma efetividade das cirurgias
ressecativas (duodenopancreatectomias) no controle da dor. O objetivo deste trabalho é
descrever a casuística e analisar os resultados de uma série consecutiva de pacientes com
pancreatite crônica submetidos à técnica de Frey no Hospital de Clínicas da UNICAMP.
Foram analisados retrospectivamente 73 pacientes consecutivos de janeiro de 1991 a
dezembro de 2007, sem tratamento cirúrgico prévio para pancreatite crônica e com pelo
menos um ano de seguimento pós-operatório. Estudou-se o perfil da população, indicação
cirúrgica, complicações pós-operatórias e resultados a longo prazo no controle da dor e das
complicações. Os pacientes apresentaram idade média de 40,6 anos, sendo a maioria
homens (97,3%) e a etiologia alcoólica foi a mais freqüente (95,9%). A dor abdominal
acometia todos os pacientes, 98,8% com intensidade moderada ou severa. A taxa de
morbidade global foi de 28,7% e as complicações mais freqüentes foram as infecciosas
(13,7%), dentre elas as pneumonias; a prevalência de fístulas da anastomose pancreática foi
de 6,8%. Não houve mortalidade cirúrgica. Em seguimento médio de 77,0 meses, 91,4%
dos pacientes apresentavam remissão dolorosa completa e houve aumento do IMC no pós-
operatório (p < 0,001). Insuficiência exócrina nova apareceu em 49% dos pacientes e
diabetes de novo em 36,7%. A recidiva de ingestão alcoólica ocorreu em 32,9% dos
pacientes, os quais apresentaram menor expectativa de vida em relação àqueles que se
mantiveram abstêmios (p = 0,02). As principais causas de mortalidade tardia foram as
neoplasias do trato aéreo-digestivo superior e complicações de cirrose hepática.
Identificaram-se associações estatisticamente significativas entre abstinência alcoólica pré-
operatória com menor taxa de complicações infecciosas e fistulas; a quantidade de ingestão
de álcool e o tempo de aparecimento de diabetes nova pós-operatória; o calibre do ducto
pancreático com o surgimento de diabetes pós-operatória; e níveis elevados de amilase
xxvi
sérica e no liquido do dreno abdominal no primeiro dia pós-operatório com fístulas. A
técnica de Frey mostrou-se uma opção segura e eficaz para o tratamento cirúrgico da
pancreatite crônica, proporciononando melhora da sintomatologia dolorosa e reganho de
peso e não interrompeu a deterioração das funções exócrina e endócrina do pâncreas. A
recidiva do abuso da ingestão de etanol é um problema freqüente nesses pacientes e
interfere na sobrevida deles.
xxvii
ABSTRACT
xxix
Surgical treatment of chronic pancreatitis is indicated for failure in clinical pain
management of the disease. Frey’s surgery is one of the techniques available for
intervention in this process. Application of the best technique is still a challenge today and,
over the last century, several techniques were developed by determining three patterns of
treatment: decompression, resection and mixed. Frey's procedure is a mixed technique,
which was recently developed and shows excellent results in pain relief. Its principle
suggests low rates of morbidity and mortality after surgery and less damage to pancreatic
function comparable to surgical decompression (Partington-Rochelle, Puestow) with the
same effectiveness of the resection procedures (pancreatoduodenectomy) in pain control.
The aim of this paper is to describe and analyze the results of a consecutive series of
patients with chronic pancreatitis underwent Frey technique at the Hospital de Clínicas of
UNICAMP. Seventy-three consecutive patients were retrospectively analyzed from January
1991 to December 2007, with no previous surgical treatment for chronic pancreatitis and
with at least one year of follow-up. We studied the profile of the population, surgical
indication, postoperative complications and long-term results in controlling pain and
complications. Patients had mean age of 40.6 years, most were men (97.3%) and alcoholic
etiology was the most frequent (95.9%). Abdominal pain gripped all patients, 98.8% with
moderate or severe intensity. The overall morbidity rate was 28.7% and the most frequent
complications were infections (13.7%), among them pneumonia. Fistulas of pancreatic
anastomosis were 6.8%. There was no surgical mortality. At mean follow-up of 77.0
months, 91.4% of patients had complete pain remission and there was increased of BMI
postoperatively (p < 0.001). New exocrine insufficiency appeared in 49% and new diabetes
in 36.7%. Recurrence of alcohol consumption occurred in 32.9% of patients, which showed
a lower life expectancy than those who remained abstinent (p = 0.02). The main causes of
late death were neoplasm of the upper aero-digestive tract and complications of liver
cirrhosis. We identified significant associations between preoperative alcohol abstinence
with a lower rate of infectious complications and fistulas; the amount of alcohol intake and
time of onset of postoperative diabetes; diameter of the pancreatic duct with the onset of
postoperative diabetes; and elevated levels of amylase in blood and abdominal drain fluid
on the first postoperative day with fistulas. Frey procedure proved to be a safe and effective
option for the surgical treatment of disabling pain caused by chronic pancreatitis provided
xxx
regained weight but did not stop the deterioration of exocrine and endocrine functions of
the pancreas. Recurrence of ethanol abuse is a frequent problem in these patients and
interferes with their life expectancy.
31
1 – INTRODUÇÃO
33
1 - Introdução
A Pancreatite crônica (PC) é uma desordem inflamatória progressiva caracterizada
pela destruição irreversível do parênquima pancreático, podendo estar associada à dor
crônica incapacitante e perda permanente da função endócrina e exócrina. Embora
aparentemente a incidência de pancreatite crônica tenha quase quadruplicado nos últimos
30 anos, este aumento provavelmente representa um maior reconhecimento da doença
devido a definições mais amplas e melhorias na qualidade dos exames de imagem do
pâncreas, com conseqüente inclusão de pacientes em estágios clínicos iniciais, em vez de
um verdadeiro aumento da ocorrência (1).
De um total aproximado de 2,4 milhões de mortes nos Estados Unidos em
1999, a pancreatite é listada como causa de 3.289 mortes, sendo a 235ª causa de óbito. A
pancreatite aguda respondeu por 84% dessas mortes e a PC por 16%. Estudos de autópsia
revelaram PC subclínica em aproximadamente 10% dos etilistas (2)
A distribuição mundial da pancreatite crônica apresenta algumas
particularidades. Na Europa, Japão e Américas a PC está relacionada ao consumo de álcool.
Nas regiões tropicais da Ásia e África, que chegam a apresentar incidência de 50/1.000
habitantes, a PC parece estar relacionada a fatores sociais e dietéticos desconhecidos (3).
Há grande variabilidade nos relatos de incidência e prevalência entre os países e dentro
deles próprios. Estudos japoneses mostram taxas de prevalência variando de 4,2 a
33/100.000 habitantes e incidência de 3,5/100.000 por ano (4-5). Estudo norte-americano
em 1970 mostrou prevalência de 3,5/100.000 habitantes (6). Na Europa há relatos de
prevalência variando de 1,6 a 23/100.000 habitantes dependendo do país estudado (7). Não
há estudos que definam a prevalência ou a incidência da PC no Brasil, mas estima-se que a
prevalência deva seguir as taxas dos países ocidentais, entre 3 a 4 casos por 100.000
habitantes.
A condução dos pacientes com suspeita de pancreatite crônica continua a ser
um desafio nos dias atuais devido à limitada compreensão do processo fisiopatogênico da
doença, à imprevisibilidade da evolução clínica em um determinado indivíduo e às
controvérsias entre os critérios diagnósticos e as opções terapêuticas (8).
34
As manifestações clínicas da pancreatite crônica variam com relação aos
padrões de dor abdominal, o grau de comprometimento das funções exócrina e endócrina
do órgão, bem como a presença de complicações. A dor abdominal é
o sintoma mais freqüente que leva os pacientes a procurarem atendimento médico.
Esteatorréia e desconforto abdominal pós-prandial também podem estar presentes,
dependendo do grau de comprometimento da glândula, freqüentemente associado à
anorexia, síndrome de má-absorção e perda de peso. O aparecimento de diabetes, devido à
progressiva destruição das ilhotas de Langerhans, pode acontecer durante o curso da
doença, mas geralmente é ausente nas suas primeiras etapas (8).
A heterogenicidade das apresentações clínicas torna-se um desafio tanto para o
desenvolvimento de uma hipótese unificada da patogênese da doença assim como para uma
padronização dos meios diagnósticos e terapêuticos a serem empregados. A variância de
apresentação do ducto pancreático (dilatado ou não), a associação com síndromes de
dismotilidade gastrointestinais pouco estudadas e a superposição de distúrbios
psicossociais, tais como abuso de substâncias, são exemplos da complexidade da
apresentação dessa patologia.
A diferenciação entre as formas aguda e crônica de pancreatite não é fácil de ser
realizada baseando-se apenas em fundamentos clínicos isoladamente, pois cada uma das
formas pode se manifestar com um primeiro episódio de dor abdominal, náuseas e vômitos
associados com elevação dos níveis séricos de amilase e lipase, e com alterações
inflamatórias inespecíficas nos estudos de imagem, pelo menos nas fases iniciais da
pancreatite crônica. Tanto a forma aguda quanto a crônica da pancreatite são caracterizados
pela sobreposição de fatores de risco e compartilham uma mesma origem patogenética que
é o processo autodigestivo pancreático (9). Certas formas de pancreatite aguda parecem ter
o potencial de evoluir para pancreatite crônica, mas essa teoria está longe de ser
universalmente aceita. Na tentativa para uniformizar a terminologia e distinções entre
doença aguda e crônica, em 1963, uma definição foi proposta por um simpósio
internacional realizado em Marselha, que posteriormente foi refinada em 1983 e 1988 (10-
11). De acordo com essa classificação, a pancreatite aguda se refere aquelas situações nas
quais existe completa resolução dos padrões clínicos, histológicos e funcionais.
35
A pancreatite crônica apresenta alterações clínicas, funcionais, e morfológicas
permanentes. No entanto, o sistema de classificação de Marselha é de limitada utilidade
clínica porque não estabelece critérios diagnósticos práticos, nem considera a etiologia ou
fatores de risco (que se sobrepõem consideravelmente entre as formas aguda e crônica), ou
estratifica o grau de comprometimento funcional. A Classificação de Cambridge,
estabelecida durante consenso internacional em 1983, também distingue as formas aguda e
crônica de pancreatite, mas acrescenta um sistema que classifica a gravidade baseado na
extensão das anormalidades nos exames de imagem (12-13).
Um sistema ideal de classificação baseado na etiologia, que englobe o
estadiamento funcional e estrutural e que seja um instrumento útil na prática clínica e nas
pesquisas ainda é inexistente (14).
Uma série de fatores tem sido diretamente relacionada às causas da pancreatite
crônica. Entretanto, muitas dos fatores etiológicos aceitos como causais da patologia
deveriam ser, na verdade, encarados como fatores de risco, pois uma grande maioria dos
indivíduos portadores desses fatores não desenvolve pancreatite. A ingestão de álcool, por
exemplo, embora presente em 60% a 70% dos pacientes portadores de pancreatite crônica,
induz esta enfermidade em pouco menos de 3% daqueles que ingerem álcool (15).
Mais recentemente, um estudo norte-americano propôs uma nova abordagem
embasada na categorização dos fatores de risco e na etiologia da pancreatite crônica,
denominado TIGAR-O (14). Esse estudo introduz o conceito de “modificadores de risco”, e
não etiologias, que interagem com o paciente induzindo pancreatite. Cada um dos fatores de
risco identificados no TIGAR-O (Tabela 1) predispõe o indivíduo a desenvolver pancreatite
crônica, mas cada um deles provavelmente age por diferentes mecanismos.
36
Tabela 1. Classificação TIGAR-O dos fatores de risco associados à pancreatite crônica.
Classe dos Fatores de Risco Descrição
Tóxico-metabólicos Álcool Tabaco
Hipercalcemia (hiperpatireoidismo)
Hiperlipidemia (raro e controverso)
Insuficiência renal crônica Medicamentos
Toxinas (veneno de escorpião, etc.)
Idiopáticos
Causa desconhecida, de provável origem genética Pancreatite tropical
Genética
Autossômico dominante:
- tripsinogênio catiônico
Autossômico recessivo / mutação genética
- mutações CFTR
- mutações SPINK1
- tripsinogênio catiônico - deficiência de α1-antitripsina (possível)
Auto-imune
PC auto-imune isolada
PC auto-imune associada com: - colangite esclerosante primária
- síndrome de Sjogren
- cirrose biliar primária
- diabetes tipo 1 - sialoadenite
Recorrência de pancreatite aguda severa
Necrose pancreática (pós-pancreatite aguda severa)
Pancreatite aguda recorrente Vasculites / isquemia
Exposição à radiação (radioterapia)
Obstrutivo
Pâncreas divisum Disfunção do esfíncter de Oddi
Obstrução ductal (tumores de pâncreas e papila duodenal, pós-
traumático, etc.)
A pancreatite relacionada ao álcool é a mais estudada. A história natural dos
pacientes portadores de pancreatite crônica não é bem definida e varia muito dependendo
dos fatores etiológicos, a predisposição genética e a presença de complicações anatômicas
tais como pseudocistos, estenose biliar e obstrução duodenal.
A variação do comportamento da doença pode ser exemplificada por dois estudos
clássicos. Ammann et al. (16) seguindo pacientes portadores de pancreatite crônica por cerca
de 20 anos (média de 10 anos), com maioria de etiologia relacionada ao álcool, mostraram
que entre aqueles que morreram, apenas 19% foram de causas mortalidade relacionadas a
complicações da doença. A maioria das causas de morte foi relacionada a doenças
37
neoplásicas malignas (tratos respiratório e digestivo), eventos cardiovasculares, cirrose
hepática e infecções severas. O estudo anterior e também o de Thuluvath et al. (17)
mostraram um fenômeno espontâneo de resolução da dor em uma proporção de pacientes,
em geral de aparecimento tardio ao inicio dos sintomas e que deve ser considerado quando
se avalia os resultados em longo prazo de intervenções na pancreatite crônica.
1.1 - Patologia
Por décadas muitas teorias foram propostas para explicar a patogênese e a
evolução clínica da pancreatite crônica. Aquelas que merecem mais atenção são cinco: a
tóxico-metabólica, do estresse oxidativo, da obstrução ductal, do processo necrose-fibrose e
do evento sentinela.
Essas teorias não se excluem mutuamente, mas podem ser contraditórias entre
si. Em comum, todas tendem a simplificar o processo da doença e deixam lacunas na cadeia
de causalidade e nenhuma delas, ainda, explica a heterogenicidade das apresentações
clínicas da doença.
A ausência de uma teoria causal mais abrangente e definitiva deve-se muito à
inexistência de um modelo de pancreatite adequado e que reproduza a doença como nos
humanos (14).
1.1.1 - Teoria Tóxico-metabólica
A ingestão de álcool é o principal fator de risco ao desenvolvimento de
pancreatite crônica, e sua ação é dose e tempo de uso dependente (8). Entretanto, o
mecanismo pelo qual isso ocorre ainda não totalmente elucidado.
Geralmente, esses pacientes têm um antecedente de abuso da substância de
pelo menos uma década (14).
O álcool parece ter um efeito tóxico direto sobre as células acinares
pancreáticas, alterando seu metabolismo e promovendo um acúmulo de lipídeos
citoplasmáticos, o que leva a um processo de degeneração gordurosa e necrose celular (18).
38
Além disso, o álcool parece ter efeitos diretos sobre as células estreladas pancreáticas
induzindo fibrose.
Essa teoria é baseada na comparação de biópsias pancreáticas de pacientes
alcoólatras com e sem o estabelecimento de pancreatite crônica (19). Observou-se a
presença de citoplasma com gotículas de gordura em pacientes alcoólatras sem doença
pancreática estabelecida enquanto que nos pacientes com pancreatite crônica, além desse
achado, havia atrofia e fibrose. Esses achados podem sugerir um passo da seqüência
progressiva da fibrogênese, mas também pode refletir a presença ou a ausência de um ponto
crítico, porém indefinido, na via de proteção celular em indivíduos geneticamente
predispostos.
O álcool é metabolizado nas células acinares tanto por via oxidativa quanto por
não-oxidativa. Em modelos animais houve acúmulo de ácidos graxos e lipídeos produtos da
via não-oxidativa do metabolismo do etanol, resultando em um pâncreas “gorduroso” (20).
Também foi demonstrado que a hidrólise de ácidos graxos induz disfunção mitocondrial
que parece estar relacionada com a fibrogênese pancreática (21).
Embora os subprodutos do metabolismo do etanol nas células pancreáticas
pareçam ser importantes agentes de mudanças tóxico-metabólicas celulares, não se
conseguiu identificar o momento e local exatos no qual o gatilho de início e progressão da
doença é disparado.
1.1.2 - Teoria do Estresse oxidativo
O desenvolvimento da pancreatite aguda e sua cronificação também podem ser
atribuídos à hiperatividade de oxidases hepáticas (22). Por essa teoria, ocorrem subprodutos
reativos do sistema enzimático de desoxidação que são potencialmente danosos às células
acinares pancreáticas. Dessa forma, radicais livres oxidantes gerados nos hepatócitos são
secretados na bile, a qual reflui para o ducto pancreático e induz estresse oxidativo em
células acinares susceptíveis e células ductais, causando morte celular. A fibrogênese
resultaria de uma resposta a exposição repetida a esses agentes.
39
Essa hiperatividade das oxidases hepáticas é justificada pelos altos níveis de
substratos (lípides) ou de indutores dessas enzimas (álcool) (23-24).
A evidência que apóia essa teoria deriva amplamente da demonstração de
elevados níveis de produtos da peroxidação lipídica e de glutationa na bile de animais
cronicamente alimentados com álcool e o perfil antioxidante de pacientes com pancreatite
crônica (25-26).
A maior crítica dessa teoria é a incapacidade de distinguir se esses achados são
causas ou conseqüências do processo inflamatório pancreático ou se esse desequilíbrio
oxidativo multiplica a lesão tecidual induzida por outros fatores primários.
É controversa a afirmação que a presença de polimorfismos nas vias
enzimáticas de desoxidação é mais freqüente em pacientes com pancreatite crônica, mas a
susceptibilidade genética a desenvolver pancreatite crônica devido a uma variação na
capacidade antioxidante permanece uma hipótese plausível (27-28). McCloy (29) relatou
benefícios clínicos com terapias antioxidantes em pacientes com pancreatite.
1.1.3 - Teoria do Cálculo e da Obstrução Ductal
A ingestão de etanol por longo período parece aumentar a litogênese dos
fluidos pancreáticos resultando na formação de rolhas protéicas e cálculos. Esses dois
fatores no interior do sistema de drenagem pancreática levam à ulceração, obstrução,
estase, formação de novos cálculos e atrofia e fibrose do tecido (10).
Os cálculos pancreáticos são geralmente compostos por uma malha cristalina de
carbonato de cálcio intercalada com uma matriz composta por proteínas e polissacarídeos
(30). A precipitação dessas proteínas parece ser o ponto inicial na formação dos cálculos.
A litoestatina pancreática (PSP- Pancreatic Stone Protein) é sintetizada pelas
células acinares (31) e tem papel preventivo na precipitação de carbonato de cálcio em
secreções pancreáticas hipersaturadas em cálcio nos experimentos in vitro (32). Em
pacientes com pancreatite crônica, a concentração de litoestatinas na secreção pancreática
40
está baixa (33). Outros estudos evidenciam o seu papel no desenvolvimento de cálculos
pancreáticos clinicamente relevantes (34-36).
1.1.4 - Teoria da Necrose-Fibrose
Algumas formas de pancreatite parecem ser resultado de repetidos episódios de
pancreatite aguda, sugerindo que a fibrose pancreática, as cicatrizes periductais e o
desarranjo arquitetural da glândula sejam conseqüência de ciclos recorrentes de inflamação
e necrose tecidual (8).
Estudos histopatológicos observaram fibrose perilobular leve persistente
mesmo em casos de pancreatite aguda resolvida, e uma fibrose intensa e distorção ductal
em pacientes com pancreatite crônica (37-38), o que pode representar uma seqüência de
progressão de fibrose através dos episódios de pancreatites agudas e subagudas. Em estudo
de Ammann e Muellhaupt (39), pacientes com maior número de episódios de pancreatite e
de maior severidade desenvolveram pancreatite crônica em menor tempo.
1.1.5 - Teoria do Evento de Pancreatite Aguda Sentinela
A hipótese proposta por Schneider e Whitcomb (40), integra as quatro teorias
descritas anteriormente numa via unificada de progressão da doença (Figura 1) (41-43).
41
Figura 1. Hipótese do evento sentinela para o desenvolvimento da PC. O elemento crítico
comum é o episódio sentinela que é necessário para atrair populações de células anti-
inflamatórias e pró-fibrogênicas. Adaptado de Schneider, 2002 (40).
Segundo os autores, observando pacientes com pancreatite hereditária, a
agressão pancreática pelo álcool ou outros fatores levam a processos tóxico-metabólicos e a
estresse oxidativo, que induzem liberação de citocinas e outros mediadores inflamatórios
42
pelas próprias células acinares, já que há poucas células inflamatórias no parênquima
normal. Se um limiar crítico é alcançado, a pancreatite aguda é disparada e resulta em
infiltração do tecido por leucócitos, linfócitos e macrófagos. Após esse período
inflamatório inicial, o processo antiinflamatório é conduzido por células estrelares e
macrófagos ativados. Ao longo do tempo o parênquima tende a voltar ao normal. No
entanto, durante essa fase de evolução, o ambiente pancreático está alterado por este
“evento sentinela”, e a resposta do tecido pancreático nesta fase é diferente do que na
glândula sem evento de agressão prévia, devido à presença de células estrelares e
macrófagos ativados “residentes” no parênquima, o que causa liberação de citocinas e
mediadores à agressão contínua pela ingestão de álcool mesmo sem apresentar um quadro
clínico de pancreatite aguda evidente. As células estreladas parecem ter um papel crucial
nesse processo de fibrose pancreática (44-47), assim como já foi mostrado seu papel no
desenvolvimento da fibrose hepática (48-53).
Dessa forma, um evento inicial de agressão e pancreatite é necessário para
atrair número suficiente de células antiinflamatórias e pró-fibrogênicas que passarão a
residir por tempo prolongado no tecido pancreático, causando essa resposta contínua
exacerbada no parênquima (40).
1.1.6 - Fatores Genéticos
Uma vez entendido o processo que leva ao desenvolvimento da doença em
resposta à agressão do tecido, parece claro que a evolução da injúria para o estabelecimento
da doença requer essa combinação de ambiente agressor e predisposição genética. Essa
constatação aliada ao desenvolvimento dos estudos em biologia molecular e genética levou
à descoberta de genes ligados ao desenvolvimento de pancreatite crônica quando sofrem
processo de mutação.
O gene PRSS1 (Protease serine – 1) é responsável pela síntese de zimogênios
de enzimas pancreáticas (54-57). Sua mutação leva a uma alteração precoce da tripsina que
não pode ser inativada.
43
O gene CFTR (Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) participa
da secreção pancreática de bicarbonato (58) e sua mutação está associada à pancreatite
crônica (59-61). A mutação causa diminuição da secreção de bicarbonato com densificação
do fluido e obstrução dos ductos.
Um peptídeo determinado pelo gene SPINK1 (serine protease inhibitor kazal
type 1) inibe a ativação pancreática do tripsinogênio (62). Isoladamente sua mutação parece
não causar pancreatite (63), porém seu papel deva ser diminuir o limiar de início da
pancreatite causada por outros fatores (64-66).
Embora controverso, Weiss (67) e Cohn (68) defendem que a susceptibilidade a
desenvolver pancreatite deva ser maior naqueles indivíduos portadores de anormalidades
em ambos os genes SPINK1 e CFTR, determinando fisiopatologia ductal (CFTR) e acinar
(SPINK1).
1.2 - Diagnóstico
1.2.1 – História Clínica
O diagnóstico da pancreatite crônica na maioria dos pacientes é geralmente
presuntivo, baseado no conjunto de história clínica e investigação complementar
laboratorial e com estudo de imagens. Entretanto, em algumas circunstâncias o diagnóstico
pode ser surpreendentemente difícil, principalmente naqueles pacientes com quadros
iniciais, com ducto pancreático fino ou com alterações de parênquima leves.
Qualquer paciente com dor abdominal inexplicável pode ser considerado como
um portador de pancreatite crônica (69-70). A dor é o principal sintoma da doença, pode ser
intermitente ou contínua e variar quanto à severidade. Ela é tipicamente desencadeada pela
estimulação pancreática, especialmente após dieta rica em proteínas e gorduras, o que leva
o paciente á restrição alimentar, perda de peso e desnutrição.
Embora a dor da pancreatite crônica possa ficar “aquiescida” ao longo do
tempo, particularmente naquela associada à ingestão alcoólica, o período em que isso pode
44
ocorrer é altamente variável (6 a 8 anos após inicio de abuso de álcool em 50% dos
pacientes e na maioria dos casos após 10 anos) (16)(71).
A anamnese deve investigar os fatores predisponentes presentes na Tabela
TIGAR-O (Tabela 1).
Os sinais de alerta para suspeita da doença hereditária ou predisposição
genética são: idade precoce de aparecimento dos sintomas, história familiar de doenças
pancreáticas (pancreatites e tumores de pâncreas), membro familiar com diagnóstico de
fibrose cística clássica ou quadro de fibrose cística atípica, excluído infertilidade em
homens devido azoospermia obstrutiva (72) e rinossinusite crônica (73-74).
Alterações anatômicas também devem ser pesquisadas tais como pâncreas
divisum e pâncreas anular, alterações metabólicas (hipertrigliceridemia ou hipercalcemia),
disfunção do esfíncter de Oddi ou trauma.
A pancreatite auto-imune é uma condição que vem sendo cada vez mais
reconhecida e diagnosticada e sua identificação é necessária uma vez que o tratamento com
corticóides pode ser benéfico e evitar uma cirurgia desnecessária (75-77). As pancreatites
auto-imunes estão geralmente associadas com outras doenças auto-imunes, mais
comumente a colangite esclerosante primária (78).
1.2.2 – Exames Laboratoriais
Os meios laboratoriais de investigação na pancreatite crônica buscam alterações
na função pancreática.
Marcadores séricos como amilase e lipase estão elevados durante as crises
álgicas em estágios iniciais da doença e podem estar normais nas fases tardias de acordo
com a destruição progressiva da glândula.
A elastase fecal-1 é um marcador não-invasivo da função exócrina do pâncreas
pois é sintetizada e liberada pelas células acinares pancreáticas juntamente com outras
enzimas. A especificidade e sensibilidade são maiores de 90% para pacientes com
pancreatite crônica (79). Quando o achado é superior a 200 µg/g de fezes considera-se o
45
exame como dentro dos padrões da normalidade. Achado entre 100 e 200 µg/g de fezes
correspondem à insuficiência pancreática leve a moderada, enquanto que níveis inferiores a
100 µg/g de fezes estão relacionados à insuficiência pancreática exócrina severa (8).
O teste da elastase tem excelente correlação com o teste de secretina
pancreática (80), não é invasivo, tem baixa variabilidade no mesmo indivíduo (81), altas
sensibilidade e especificidade e a suplementação enzimática exógena não interfere nos
resultados (79).
Outra avaliação que pode ser usada para mensurar a função pancreática
exócrina é a determinação da excreção de gordura fecal em 24 horas com uma dieta de 100
gramas de gordura diária, ou balanço de gordura fecal. Trata-se de um teste quantitativo,
realizado em 72 horas e a excreção de mais de 5 gramas de gordura por dia é diagnóstico de
má-absorção e a excreção acima de 20 g/dia tem correlação com esteatorréia (82). O
método é sujeito a críticas, pois é dependente do grau de entendimento do paciente e sua
reprodutibilidade, mesmo no mesmo paciente, pode sofrer muitas interferências.
Achados de hiperglicemia ou taxas elevadas de hemoglobina glicosilada
(HgA1c) são freqüentes achados em pacientes com pancreatite crônica calcificante (83) em
comparação àquelas formas não-calcificantes. O aparecimento de diabetes costuma ser
tardio no curso da doença e os pacientes geralmente evoluem para tratamento com insulina
exógena.
A cetoacidose diabética e a nefropatia são raras enquanto que a neuropatia e a
retinopatia são mais freqüentes (84).
Os testes de função hepática geralmente são normais e quando alterados
revelam compressão da porção intrapancreática do colédoco. Marcadores de autoimunidade
na pancreatite crônica incluem a imunoglobulina-4 (IgG-4), fator reumatóide, anticorpo
antinuclear, proteína C- reativa e velocidade de hemossedimentação (78).
Os testes genéticos de pacientes com suspeita de doenças hereditárias ou
idiopáticas são controversos. Atualmente, os aspectos genéticos reconhecidos não são
46
encontrados em aproximadamente metade dos pacientes com PC hereditária e, além disso,
um teste com resultado negativo tem valor limitado (8).
1.2.3 - Exames de Imagem
1.2.3.1 - Ultrassonografia endoscópica (US-EDA)
O US-EDA vem sendo cada vez mais utilizado na avaliação de quadros iniciais
e a leves de pancreatite crônica. Os critérios diagnósticos de PC para este método são
alterações de parênquima como atrofia, foci hiperecóicos, cistos, lobularidade e alterações
ductais como dilatação, tortuosidade, cálculos, dilatação de ramos secundários e paredes
hiperecóicas (85).
1.2.3.2 - Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)
À medida que o acesso à ressonância magnética se difundiu, o emprego da
CPRE ficou restrito a casos selecionados. As principais alterações encontradas são estenose
do ducto pancreático, cálculos e compressão de via biliar distal (Figura 2). As principais
indicações desse método são: avaliação de episódios recorrentes de pancreatite aguda; PC
com diagnóstico incerto na suspeita de disfunção do esfíncter de Oddi; documentação da
presença de alterações anatômicas tais como pâncreas divisum, cisto de colédoco,
anomalias da junção bíleo-pancreática quando há suspeita por teste não-invasivo; suspeita
de rotura de ducto pós-traumática; paciente com recorrência de sintomas após drenagem de
pseudocisto ou do ducto pancreático, descompressão da via biliar e ducto pancreático
principal.
47
Figura 2. CPRE de paciente operado evidenciando dilatação dos ductos pancreáticos
principal e secundários, além de compressão distal de via biliar com dilatação à montante.
(HC – UNICAMP)
Através da CPRE é possível realizar o teste da secretina. Entretanto várias
técnicas de realização deste teste têm falhado devido à baixa sensibilidade e especificidade
especialmente nos casos iniciais e leves.
O teste padrão-ouro atual é o teste da estimulação de secretina usando um
cateter duplo lúmen. A secretina é administrada por via endovenosa e coleta-se o suco
duodenal a cada 15 minutos por 60 minutos . Um pico de concentração de bicarbonato
menor que 80 mEq/L é compatível com PC.
Atualmente o padrão-ouro diagnóstico é avaliação histológica do parênquima
pancreático colhido por via cirúrgica ou por via endoscópica (1).
1.2.3.3 - Radiografia simples do abdome
O pâncreas normal não pode ser visualizado pela radiografia plana do abdome,
mas somente quando há presença de calcificações suficientemente grandes ou densas.
48
Dessa forma, a radiografia plana do abdome não é geralmente usada na avaliação de
pacientes com PC. Habitualmente, o achado de calcificações na topografia pancreática é
que desencadeia a investigação de PC.
1.2.3.4 - Ultrassonografia de abdome (US)
O pâncreas é de difícil avaliação através da US trans-abdominal devido a
variações do próprio paciente (obesidade, por exemplo) e distensão gasosa de alças. A
completa avaliação da cabeça e corpo, que são as áreas mais facilmente avaliadas, costuma
acontecer em 30% dos pacientes (86).
A ecogenicidade do pâncreas varia conforme a idade, sendo isoecogênico ou
hiperecogênico em comparação ao fígado no adulto e tende a ter um aumento da
ecogenicidade nos pacientes idosos. Esta variação torna a especificidade do exame baixa
para o diagnóstico de PC a menos que a doença seja severa (86).
O método permite a avaliação de alterações da via biliar, presença de
pseudocistos e quando associado ao doppler pode promover o estudo do fluxo nas veias
porta e esplênica, permitindo diagnóstico de trombose (87-88).
1.2.3.5 - Tomografia computadorizada (TC)
A TC é um exame muito útil na avaliação do parênquima pancreático e na
anatomia do ducto (Figura 3) (89).
49
Figura 3. Tomografia computadorizada mostra aumento de volume da cabeça pancreática
associada com calcificações e dilatação do ducto pancreático principal. (HC-UNICAMP)
Com o uso de aparelhos mais modernos, quando é possível reconstruções
múltiplanares e imagens otimizadas, o ducto pancreático pode ser bem estudado (90). Os
padrões de dilatação incluem regular, espessado e irregular (89). Alguns estudos falharam
em demonstrar a correlação entre a morfologia do ducto e a severidade da dor (1, 91).
O método permite a avaliação de calcificações, coleções pancreáticas
(pseudocistos) e extra-pancreáticas e a relação destas com os órgãos adjacentes (duodeno,
via biliar).
A relação entre volumetria e graus de atenuação do órgão, e a função não é bem
estabelecida (89, 92-94). Complicações vasculares como pseudo-aneurismas arteriais
(esplênica e pancreatoduodenal), hemorragias, tromboses venosas (portal e esplênica) e
circulação colateral são bem demonstradas pela TC (88, 90, 94-95).
1.2.3.6 - Ressonância nuclear magnética (RNM)
Em pacientes com PC, a RNM é menos sensível que a TC na detecção de
calcificações (86, 96). Com o método, é possível realizar colangiograma e pancreatograma,
o que torna possível a visualização de alterações, estenoses e variações anatômicas como
pâncreas divisum (97-98). Estudos demonstraram acurácia superior a 97% na avaliação do
ducto pancreático principal quando comparado a CPRE (99), mas é menos sensível na
50
avaliação dos ductos secundários (100-101). No entanto, uma vez visualizados são
altamente específicos para PC (102).
É útil para pacientes nos quais se quer estudo um vascular, mas são alérgicos a
contraste iodado.
1.3 - Tratamento Clínico
Pacientes com pancreatite crônica geralmente procuram tratamento médico por
causa da dor abdominal crônica implacável. Como a doença é progressiva, as disfunções
pancreáticas exócrina e endócrina também podem exigir tratamento. O objetivo do
tratamento do paciente portador de PC é o alívio da dor para que ela não interfira nas
atividades laborais e na vida familiar.
Como regra geral, o controle da dor deve seguir uma abordagem seqüencial e
escalonada, começando com a eliminação de fatores exógenos tóxicos como o
álcool, seguido pela suplementação de enzimas pancreáticas e
uso criterioso de analgésicos. Pacientes com sintomas persistentes após essa abordagem
inicial podem ser candidatos a tratamentos mais invasivos, o que provavelmente deve ser
realizado apenas em centros especializados. Além disso, o tabagismo
desempenha um papel importante e constitui um importante fator de risco isolado para a PC
(103-105). Assim, a interrupção do uso do tabaco, particularmente nos indivíduos mais
jovens, além de auxiliar na condução do tratamento, pode reduzir o risco de degeneração
neoplásica observado em fumantes com PC (106).
A abstinência do consumo de álcool é imprescindível, especialmente quando
este é o pilar da etiologia da pancreatite, uma vez que a manutenção de ingestão excessiva
de álcool exacerba o dano pancreático e aumenta a mortalidade (8). Uma dieta baixa em
gorduras e fracionada é recomendada (8).
1.3.1 - Reposição Enzimática
Pacientes com insuficiência pancreática exócrina não conseguem digerir
adequadamente complexos alimentares ou absorver moléculas digeridas. Entretanto,
deficiências clinicamente significativas de proteína ou gordura não costumam ocorrer até
51
que mais de 90% da função pancreática esteja perdida (107). A esteatorréia geralmente
ocorre antes de deficiências protéicas (84) e é clinicamente caracterizada por fezes
amolecidas, oleosas e mal-cheirosas, perda de peso e cansaço. Má-absorção de vitaminas
lipossolúveis A, D, E, K e vitamina B12 também podem ocorrer, embora
clinicamente a deficiência de vitamina sintomática é rara (108).
O uso da terapia de reposição de enzimas pancreáticas para aliviar a dor é
baseada no pressuposto de que as proteases intraduodenais modulam as secreções
pancreáticas exócrinas, pela regulação da liberação de colecistocinina (CCK), através da
degradação do fator liberador de CCK, o que estimularia menos o pâncreas e,
conseqüentemente, diminuiria a dor (109-110).
Embora não haja provas definitivas sobre a eficácia da suplementação
enzimática pancreática no alívio da dor, os trabalhos que mostram benefícios dessa
terapêutica utilizaram preparações sem revestimento, enquanto que os trabalhos que não
mostraram benefício utilizaram preparações revestidas (1). Os efeitos das preparações de
enzimas pancreáticas não-revestidas são potencializadas pela terapia de supressão ácida (ou
um bloqueador-H2 ou um inibidor da bomba de prótons), o que reduz a destruição de
enzimas exógenas pela acidez gástrica e aumenta significativamente a quantidade de
protease para alcançar o duodeno (1). Estudos divergem em seus resultados que o uso de
reposição enzimática no controle da dor abdominal em pacientes com PC seja efetivo (110-
114). A composição heterogênea da população de pacientes e a presença de pacientes com
doença de causa alcoólica e não alcoólica dificultam a comparação dos estudos e podem ter
influenciado os resultados. A utilidade da reposição enzimática no controle da dor dos
pacientes com PC permanece incerta.
Pacientes com cálculos intraductais e com ductos dilatados não mostraram
benefício com o uso de preparações enzimáticas não-revestidas (1).
1.3.2 - Controle da Dor
A dor, embora seja o principal sintoma e o indicador de resposta terapêutica,
não é somente de difícil quantificação como também sofre influência no seu significado
52
para o paciente e no impacto da qualidade de vida devido ao uso de álcool e analgésicos,
assim como os distúrbios psicológicos que acompanham essas dependências. Como a
doença tem diferentes causas, a dor também se apresenta como um fenômeno com alta
variabilidade: intermitente, freqüente ou persistente; leve moderada, severa ou ausente;
piorando ou melhorando na evolução.
A estratégia de esperar a regressão espontânea da dor, sem a oferta de qualquer
tipo de terapêutica, não é uma conduta aceitável uma vez que já se demonstrou que é muito
pouco provável a remissão completa espontânea desse sintoma no quadro evolutivo da
doença (115). A maioria dos estudos não descreve a dor detalhadamente, além dos padrões
e formatos de quantificação não serem validados. Dessa forma, as avaliações de dor, bem
como a resposta ao tratamento desse sintoma são muito baseadas no julgamento pessoal de
cada paciente.
O papel do uso de reposição enzimática já foi descrito anteriormente.
A administração de analgésicos deve ser escalonada preferencialmente,
poupando as drogas derivadas de opióides para os quadros mais intensos.
O uso do octreotide, um análogo da somatostatina, por curto período, em estudo
randomizado, prospectivo, duplo cego, placebo-controlado realizado na Europa em
pacientes portadores de PC não mostrou alívio da dor nesses pacientes quando comparados
ao grupo que usou placebo (116). Em outro estudo, o octreotide foi administrado por 4
semanas em estudo prospectivo, randomizado e duplo-cego e apenas mostrou algum
benefício quando usado em doses acima do habitual. Entretanto, esse efeito não apresentou
diferença estatística significativa e a longevidade dos benefícios não foi determinada (117).
Pesa contra o uso de octreotide a via parenteral, que torna a terapêutica
trabalhosa e dolorosa, além do custo e da intolerabilidade por parte de alguns pacientes. Por
todos esses aspectos, o uso de octreotide no tratamento de pacientes com PC não é indicado
até o momento.
53
1.3.3 - Bloqueio nervoso do plexo celíaco
Embora seja uma opção terapêutica difundida, há poucas experiências
formalmente relatadas sobre o uso de bloqueio de plexos nervosos para o tratamento da dor
pancreatite crônica. Leung et al. (118) publicaram estudo com remissão completa da dor em
11 de 13 pacientes com câncer pancreático e somente em 12 de 23 pacientes com
pancreatite crônica e seis com remissão parcial. A média do beneficio do método em
pacientes com pancreatite crônica foi de dois meses e o maior alívio foi de quatro meses.
Bloqueios repetidos não surtiram efeito.
Em outro estudo de Busch et al. (119), a injeção de esteróides promoveu alívio
da dor por pelo menos dois meses em quatro de 16 pacientes submetidos ao procedimento.
Gress et al. (120) compararam as vias de bloqueio nervoso; dois de 8 pacientes
com bloqueio do plexo celíaco guiado por tomografia computadorizada tiveram remissão
do sintoma quando comparados com seis de 14 pacientes que foram tratados com bloqueio
do plexo celíaco com bupivacaína e triancilnolona através da ultrassonografia endoscópica.
Nesse estudo o benefício pareceu ser favorável quando realizado por via endoscópica por
persistir por mais tempo.
Dessa forma, o bloqueio do plexo celíaco parece ser uma opção terapêutica
minimamente invasiva, porém não-definitiva e que pode ser oferecido como método de
transição para um tratamento definitivo.
1.3.4 - Tratamento Endoscópico
A justificativa da terapêutica endoscópica baseia-se no fato de que, embora o
mecanismo da dor na pancreatite crônica não seja ainda totalmente elucidado e que seja de
causa multifatorial, estudos comprovaram que a pressão ductal pancreática e do interstício
de paciente com pancreatite crônica são mais elevadas que os controles e que a pressão é
maior nos pacientes com pancreatite crônica com dor do que naqueles sem esse sintoma
(121-122).
54
Embora estudos mostrem que a terapia endoscópica da pancreatite crônica seja
eficaz, relativamente segura e tecnicamente viável em um determinado grupo de pacientes
(1), também fica claro as limitações dos resultados devido à heterogeneidade dos pacientes,
o acompanhamento pós-procedimento por curto período, a falta de definição de padrões de
sucesso terapêutico e a ausência de estudos prospectivos controlados ou randomizados.
Ocorre ainda que o método é altamente operador-dependente e os resultados apresentados
por especialistas de centros de referência não podem ser garantidos em serviços menores
(1).
A terapêutica endoscópica apresentou melhores resultados no tratamento da
obstrução do ducto pancreático principal por estenose (não-múltiplas) ou cálculos, no
tratamento de coleções resultantes de obstrução ductal complicada por rotura do ducto
pancreático e no tratamento da obstrução biliar do colédoco causada pela fibrose na cabeça
pancreática (1).
Estudos mostram que aproximadamente dois terços do pacientes submetidos ao
tratamento endoscópico apresentaram melhora após colocação de cateter no ducto
pancreático principal com estenose no período de um ano, o que torna o resultado similar
ao da pancreatojejunostomia látero-lateral (cirurgia de Puestow / Partington-Rochelle),
muito embora os pacientes tratados cirurgicamente apresentassem maior período livre de
dor, mantiveram-se dessa forma por mais tempo e não apresentaram recidiva no tempo
observado no estudo (123-124). Rosch et al. (124) mostraram que, uma vez obtendo
sucesso no objetivo de dilatação e colocação de prótese através de uma estenose do ducto
pancreático, a remissão da dor pode chegar a 60% dos pacientes com um acompanhamento
de 5 anos.
Smith et al. (125) e Sherman et al. (126) mostraram que 50% a 80% dos
pacientes que foram tratados com passagem de prótese plástica no ducto pancreático,
mesmo que por pouco tempo (1 a 8 semanas) , sofreram injúria ductal e parenquimatosa.
Smith et al. (125) relataram que apenas 64% apresentaram remissão completa dessas lesões
após a remoção da prótese. Dessa forma, mostra-se que o tratamento endoscópico não é
totalmente inócuo, bem como pode acelerar ou mesmo acentuar os danos teciduais da
pancreatite crônica no tecido pancreático.
55
O tratamento endoscópico da obstrução biliar com próteses plásticas tende a
falhar rapidamente, com a maioria obstruindo em oito semanas (127). Cahen et al. (128)
mostraram uma taxa de sucesso pobre na resolução da colestase secundária à obstrução
biliar da pancreatite crônica, principalmente quando a estenose biliar não é resolvida após
um ano da passagem da prótese no canal biliar. A utilização de próteses metálicas auto-
expansíveis tem sido usada com bom sucesso a longo prazo em pacientes sem condições de
receber tratamento cirúrgico (129).
Mesmo com o advento do tratamento endoscópico do ducto de Wirsung nos
casos de pancreatite crônica, iniciado a partir de 1970, os estudos recentes mostram eficácia
da intervenção endoscópica na retirada de cálculos do canal pancreático, embora os
resultados no alívio da dor no longo prazo não sejam satisfatórios (124, 130-132). Em
resultados de longo prazo para remissão da dor na pancreatite crônica, as técnicas de
descompressão focal do ducto pancreático falharam devido à multiplicidade dos pontos de
obstrução ductal como resultado de cálculos ou estenoses, o que é a regra em pacientes com
pancreatite crônica de causas alcoólica, hereditária, tropical ou idiopática.
1.3.5 – Tratamento Cirúrgico
A maioria dos pacientes com pancreatite crônica é inicialmente tratada com
uma associação de analgésicos, suplementação de enzimas pancreáticas e, mais
restritamente, tratamento endoscópico. No entanto, estima-se que até 50% dos pacientes
desenvolvam sintomas progressivos ou intratáveis clinicamente e que se tornem, portanto,
candidatos ao tratamento cirúrgico (133).
Lankisch et al. (134) mostraram que o tratamento clínico medicamentoso por
tempo prolongado está associado à diminuição da necessidade do uso de analgésicos após
duas décadas de tratamento, mas com um custo de disfunção endócrina quase universal e de
incapacidade permanente. Por outro lado, muitos outros estudos demonstram que o
tratamento cirúrgico da pancreatite crônica elimina a dor e faz com que o paciente retorne
às suas atividades laborais prévias à doença, bem como ao status de qualidade de vida (135-
139).
56
A principal indicação cirúrgica é a dor abdominal intratável. A opção pelo
tratamento cirúrgico também está indicada nas complicações da pancreatite crônica, tais
como pseudocistos, fístulas pancreáticas, estenoses, comprometimento de órgãos adjacentes
ou suspeita de neoplasia.
Durante o último século, devido à etiologia multifatorial da dor e ao pouco
entendimento da fisiopatologia desse processo, várias opções cirúrgicas foram
desenvolvidas. Historicamente, os procedimentos têm sido classificados em três categorias:
descompressão ductal, denervação do pâncreas e ressecção proximal, distal ou total do
pâncreas. As estratégias de denervação pancreática se mostraram inefetivas ou inviáveis
como tratamento de escolha, o que acabou focando a discussão do tratamento cirúrgico na
dicotomia entre descompressão versus ressecção.
Nas últimas décadas, no entanto, surgiram novos procedimentos híbridos,
que combinavam as duas modalidades (descompressão e ressecção) e que se mostraram
seguros e efetivos, uma vez que apresentaram os benefícios de remissão da dor no longo
prazo dos procedimentos cirúrgicos de ressecção, associados às baixas taxas de morbidade
e mortalidade dos procedimentos descompressivos.
O início dos procedimentos descompressivos se iniciou com o relato de
Gould (140), em 1898, com a remoção de um cálculo do ducto de Wirsung com êxito. Em
1902, Moynihan (141) removeu um cálculo do ducto pancreático e declarou que a oportuna
remoção do cálculo ductal, tanto pela via transpancreática (como seria descrito
posteriormente por Mayo-Robson em 1904) (142) ou por via transduodenal através da
papila de Vater, poderiam prevenir a “atrofia do pâncreas” e aliviar a dor, a náuseas e os
vômitos. Em 1939, Haggard e Kirtley (143) relataram 65 remoções de cálculos do ducto
pancreático, com uma taxa de mortalidade de 18%, mas sem relato de longo-prazo.
Em 1911, Link relatou a primeira drenagem externa de um ducto pancreático
em uma paciente jovem, portadora de pancreatite crônica, na qual, após mobilização da
cauda do pâncreas, fixou um tubo no interior do ducto e o exteriorizou, com sucesso e com
seguimento de longo prazo (144).
57
Somente em 1946, após publicação de Comfort et al. (145), da Clínica
Mayo, é que a associação entre calcificação do parênquima pancreático e a formação de
cálculos ductais foi bem estabelecida com a pancreatite crônica, tornando-a uma entidade
em separado e difundindo a idéia que um cálculo no ducto pancreático causava uma
pancreatopatia obstrutiva e que poderia ser tratada com descompressão desta via.
Desjardins (146), em 1907, e Coffey (147), em 1909, propuseram o uso de
uma alça intestinal como forma de drenagem interna do pâncreas após estudo em cães,
baseados no estudo primário de Roux (148) do uso de uma alça desfuncionalizada de
intestino delgado para drenagem do estomago remanescente após gastrectomia.
Em 1947, Cattell (149) descreveu uma pancreatojejunostomia término-
lateral em Y-de-Roux como método paliativo efetivo para pancreatopatia obstrutiva
secundária a doença maligna. Duval (150) e Zollinger et al. (151), separadamente, em 1954,
descreveram uma pancreatojejunostomia término-terminal como método de drenagem
interna para pancreatite crônica.
Todos esses esforços de descompressão ductal falharam inevitavelmente
devido à progressiva estenose do canal pancreático causada peça doença, conforme descrito
posteriormente por Puestow e Gillesby (152) como uma “cadeia de lagos”, o que os levou a
desenvolver uma técnica de descompressão longitudinal do ducto pancreático, através da
abertura do ducto desde o corpo até a cauda pancreática seguida de uma
pancreatojejunostomia caudal invaginante em Y-de-Roux, associada à esplenectomia. Dois
anos após esse relato, Partington e Rochelle (153), em 1960, publicaram artigo descrevendo
em detalhes uma pancreaticojejunostomia longitudinal látero-lateral em Y-de-Roux, que
ficou conhecida até os dias atuais como “cirurgia de Puestow”.
Essas técnicas difundiram e estabeleceram a drenagem pancreática interna
utilizando-se de uma alça intestinal desfuncionalizada em Y-de-Roux como meio seguro e
reproduzível de tratamento de pancreatite crônica, pseudocistos de pâncreas e fístulas
pancreáticas. No Brasil, Bove (154) publicou que, fora do período agudo, a hipertensão
intrapancreática é a causa mais importante da dor e a supressão cirúrgica da estase e da
hipertensão ductal levavam a abolição imediata da dor.
58
A despeito dos riscos das complicações peri-operatórias, o tratamento
cirúrgico descompressivo do ducto pancreático vem se mostrando superior à intervenção
endoscópica em estudos clínicos randomizados (123,155).
Embora a pancreatojejunostomia látero-lateral em Y-de-Roux tenha se
tornado o procedimento de escolha para descompressão ductal por cerca de 40 anos, é
evidente que não se tratava de uma técnica que resolveria todos os casos de pancreatite
crônica, especialmente aquele que não apresentavam ducto pancreático dilatado (156).
Além disso, começaram a surgir artigos mostrando que, apesar de uma taxa de remissão de
dor de cerca de 80% em três anos, aproximadamente 30% dos pacientes apresentavam
recidiva dolorosa com essa técnica após esse período (156-158). A recidiva dolorosa foi
freqüentemente atribuída à persistência ou recidiva da doença na cabeça pancreática (159).
Somando-se a essa observação de Beger (159), contribuía o fato das
dificuldades encontradas pelos cirurgiões nos casos de pacientes com ductos menores que 5
mm e naqueles casos onde o ducto se interrompia, e dessa forma, tornava a anastomose
difícil. Izbicki et al. (160) propuseram como solução a essas duas dificuldades criar um
falso canal ou um entalhe em “V” no parênquima pancreático, mimetizando um ducto,
continuando assim uma via patente e contínua de descompressão. Porém, posteriormente
ficou bem definido que a principal causa da falência do procedimento de Partington-
Rochelle é a ausência de descompressão adequada da porção proximal do ducto pancreático
principal, assim como do processo uncinado e dos ductos secundários da cabeça do
pâncreas (161).
Devido a essas observações anteriores, a ressecção parcial ou total do
pâncreas parecia ser uma solução atrativa e definitiva para a resolução da dor causada pela
doença, uma vez que mesmo se a dor fosse causada por processo inflamatório que afeta os
nervos, por hipertensão ductal ou isquemia crônica, a remoção cirúrgica do tecido
pancreático lesionado iria curá-la. Em contrapartida, entretanto, quanto mais tecido
pancreático é removido, maior o risco de desenvolvimento de insuficiência endócrina e
exócrina, acompanhadas de suas morbidades. A insuficiência exócrina é mais facilmente
administrada com o uso de reposição enzimática por via oral, ao contrário da falência
59
endócrina, que geralmente apresenta-se de controle difícil, requer uso de insulina análoga e
pode ser fatal (162-163).
Outro fator que contribuiu para expansão das técnicas de ressecção foi que
os pacientes que deveriam ser candidatos a um procedimento de descompressão não eram
identificados até meados de 1970, quando a tomografia computadorizada e a
colangiopancreatografia endoscópica retrógrada passaram a ser utilizadas e difundidas
amplamente, possibilitando o estudo da anatomia do ducto pancreático. Além disso, os
resultados insatisfatórios obtidos já no curto prazo de seguimento daqueles pacientes com
ductos finos submetidos a procedimento descompressivo criaram um viés que somente
glândulas com ductos dilatados eram verdadeiramente beneficiadas com essa modalidade
cirúrgica.
A cirurgia mais empregada no tratamento da pancreatite crônica desde 1950
é a duodenopancreatectomia, que provou ser efetiva no controle da dor e das complicações
da pancreatite crônica (135, 164-168).
Desde a descrição de Whipple, em 1946, da duodenopancreatectomia para o
tratamento da pancreatite crônica, o emprego desta técnica cresceu exponencialmente,
principalmente após 1970, quando os avanços no manejo peri-operatório permitiram a
redução das taxas de mortalidade que eram de aproximadamente 30% (169-171).
Os três maiores estudos atuais sobre o tratamento da pancreatite
crônica com a cirurgia de Whipple mostram remissão dolorosa em 4 a 6 anos entre 71% e
89% dos pacientes, redução da mortalidade para menos de 5% nos centros de referência,
porém manutenção das taxas de morbidade cirúrgica ao redor de 40% (135,164-165)
Em 1978, estudo de Traverso e Longmire introduziu a duodenopancreatectomia
com preservação pilórica (DPPP) no tratamento da pancreatite crônica, mostrando os
benefícios fisiológicos e nutricionais presumíveis com a manutenção do esfíncter
gastroduodenal (172). Já em 1944, Watson já havia descrito a técnica de preservação
pilórica como uma modificação de uma gastrectomia distal, portanto 10 anos após o
primeiro relato de Whipple (173), porém ela foi ignorada até a publicação de Traverso. A
60
técnica foi tão bem difundida e aceita que atualmente ela é empregada em 70 a 80% das
duodenopancreatectomias (164-165, 168).
Embora com a manutenção da fisiologia do esvaziamento gástrico, estudos não
mostraram substancialmente que a preservação pilórica traz os benefícios nutricionais
teoricamente esperados, pelo contrário, já que alguns não mostraram nenhuma diferença
nutricional significante entre as duas técnicas (174-175). Muitos estudos mostraram um
melhora da qualidade de vida após a preservação pilórica empregada na técnica de Whipple
(176-179), mas alguns outros ainda defendem o uso da técnica padrão (164-165, 174).
O seguimento dos pacientes submetidos tanto à técnica clássica de Whipple
bem como a modificada por Traverso e Longmire mostraram recorrência da dor e piora das
funções exócrinas e endócrinas principalmente associadas à estenose da anastomose
pancreático-jejunal. As insuficiências somadas chegam à metade dos pacientes (180-181)
No pensamento primário de eliminar a dor, eliminando o órgão, as
pancreatectomias totais foram propostas para o tratamento da pancreatite crônica. Priestley
descreveu a primeira pancreatectomia total em 1944 (182). Com o passar dos anos,
percebeu-se que as pancreatectomias totais não produziam melhor alívio da dor que a
duodenopancreatectomia, e ainda apresentavam conseqüências metabólicas ameaçadoras
quando não seguidas de transplante de células de ilhota. Os pacientes passavam a
desenvolver uma problemática diabetes de difícil controle (183-185). Episódios de
hipoglicemias letais são comuns. Gall et al. mostraram numa série de 100 pacientes tratados
com pancreatectomias totais metade da mortalidade tardia causada por hipoglicemia
iatrogênica (186). Sem tratamento adequado com insulina exógena, no entanto, os pacientes
com diabetes apancreática tornam-se progressivamente hiperglicêmicos e desenvolvem a
mesma incidência de doença renal e retiniana de pacientes com diabetes tipo 1 (187). A
despeito da evolução das apresentações de insulina exógena, o controle do diabetes e das
suas conseqüências fisiológicas ainda é um desafio no seguimento desses pacientes.
Por tudo isso, a pancreatectomia total foi praticamente abandonada a partir de
1970. Nos últimos anos, entretanto, esse procedimento voltou a ser empregado devido à
associação com os auto-transplantes de ilhotas pancreáticas. Apesar da dificuldade de se
61
aproveitar ilhotas de uma glândula danificada, Najarian et al. (188) demonstraram a
utilidade do auto-transplante de ilhotas em pacientes com pancreatite crônica já em 1980.
Posteriormente, com o refinamento dos métodos de extração e preservação da glândula e da
padronização do procedimento de infusão das ilhotas no sistema portal, o sucesso desse
tratamento cresceu substancialmente. Algum grau de dependência de insulina ainda persiste
na maioria dos receptores, mas cerca de um terço dos pacientes atingem independência em
relação à insulina exógena (189-190). Entretanto de 25% a 30% dos pacientes com
pancreatite crônica já são diabéticos no momento da indicação cirúrgica e, nesses casos, o
auto-transplante de ilhotas nada ajuda. Mesmo naqueles pacientes euglicêmicos
inicialmente, a maioria requer uso de insulina após dois anos do procedimento (191-193).
Tanto o auto-transplante como o alotransplante cursam com falência das
ilhotas, embora a durabilidade do primeiro pareça ser maior (194). O que dificulta sua
aplicabilidade é o pouco acesso dos pacientes ao procedimento, uma vez que poucos
centros estão aptos a realizá-lo.
Alternativa à pancreatectomia total, surge a pancreatectomia distal 95% ou
“quase total” (near total), primeiramente descrita por Child e Donovan em 1956, com
intuito inicial de oferecer uma opção à duodenopancreatectomia que à época apresentava
alta morbimortalidade (195). Posteriormente, em 1976, estudo do próprio Child mostrando
sua experiência em 77 pacientes mostrou remissão dolorosa em 80% dos pacientes à custa
de uma freqüência de 72% de diabetes, além 40% de abscessos e fístulas pós-operatórias na
região pancreática remanescente da cabeça (196). No mesmo estudo, o autor apresentou 19
casos submetidos à duodenopancreatectomia clássica com evolução semelhante às
pancreatectomias 95% em relação ao controle doloroso, porém sem a alta incidência de
insuficiência endócrina.
A análise da maioria dos estudos até aqui apresentados descrevendo as técnicas
pelas décadas do século XX mostravam que a cabeça do pâncreas era o local da origem da
dor na maioria dos pacientes com pancreatite crônica. Percebendo isso, os cirurgiões
consagraram a duodenopancreatectomia como o tratamento padrão da pancreatite crônica,
porém com insatisfação em relação à ressecção do colédoco distal e do duodeno. Portanto,
a evolução natural do tratamento era o desenvolvimento de uma técnica que preservasse o
62
duodeno, ressecasse a cabeça pancreática e poupasse glândula suficiente pra manter
funções endócrinas e exócrinas satisfatórias, ainda com baixa morbimortalidade.
Na Alemanha, em 1972, Beger procedeu a primeira ressecção da cabeça
pancreática com preservação duodenal, mas apenas publicou sua técnica em 1980, após
proceder 52 procedimentos (197). Em 1999, o mesmo autor publicou uma revisão dos 26
anos de casuística (198).
Segundo a técnica de Berger, a porção pancreática medial à veia porta e veia
mesentérica é ressecada, restando-se o mínimo de tecido pancreático junto ao duodeno,
preservando-se o ramo posterior da artéria gastroduodenal e descomprimindo o colédoco
distal. A reconstrução é realizada em Y-de-Roux com uma pancreaticojejunostomia
término-terminal com o corpo do pâncreas (ou látero-lateral se o ducto de Wirsung
apresentar obstrução no corpo e cauda) e uma pancreaticojejunostomia término-lateral com
o tecido pancreático remanescente. Beger realizou descompressão biliar
(coledocopancreatostomia ou coledocojejunostomia) em 50% dos pacientes e empregou a
pancreaticojejunostomia látero-lateral em 10 a 15% dos casos.
A cirurgia de Beger atendeu aos anseios esperados à época de preservação
duodenal, bom resultado e manutenção da função glandular. Os resultados mostraram de
remissão da dor em mais 80% dos pacientes, evolução da falência exócrina semelhante
àqueles pacientes sem intervenção cirúrgica e taxa de incidência de nova diabetes de 8% a
21% (83,198). Após essas publicações, o procedimento passou a ser realizado em todo o
mundo.
A complicação cirúrgica mais temida desta técnica é a isquemia duodenal
devido a perfusão inadequada ou não-preservação do ramo posterior da artéria
gastroduodenal. Outro fator que preocupa é a presença de duas anastomoses
pancreaticojejunais, porém a incidência de fístulas e outras complicações como retardo do
esvaziamento gástrico, íleo adinâmico são similares à cirurgia de Whipple. Em estudo
randomizado e prospectivo comparando as duas técnicas com 40 pacientes, Buchler et al.
mostraram morbidade pós-operatória (15-20%) e estadia hospitalar (13-14 dias) similares
(137). Aspelund et al. (199), em estudo comparativo retrospectivo, mostraram taxa de
63
complicações maiores de 40% na cirurgia de Whipple contra 25% na de Beger, com índice
de fístulas de 10% e 25%, respectivamente.
Por fim, em 1987, Frey e Smith (200) descreveram uma nova técnica para o
tratamento da pancreatite crônica, que consistia na ressecção local da cabeça do pâncreas
com uma pancreatojejunostomia longitudinal. O autor poupava a glândula rente ao duodeno
como na pancreatectomia 95% de Child e uma camada posterior de parênquima da cabeça,
que era escavada em continuidade com a ductotomia longitudinal do Wirsung, excisando
tanto o ducto principal quanto o Santorini na porção cefálica.
Ao contrário da duodenopancreatectomia e da cirurgia de Beger nas quais o
colo pancreático é dissecado da junção espleno-mesentérica e seccionado, neste
procedimento poupa-se o colo pancreático assim como a cápsula posterior da cabeça do
pâncreas. Na cirurgia de Frey, o colo é preservado intacto, juntamente com o corpo e cauda
do órgão, o que reduz os riscos da cirurgia. Posteriormente, Frey e Amikura (161), para
reduzir o risco de ultrapassar a cápsula cefálica posterior do pâncreas e perfurar o tronco
portal, determinaram como limite da escavação da cabeça o mesmo plano da parede
posterior do ducto de Wirsung aberto e do ducto de Santorini no processo uncinado. Todo
o tecido acima desse plano, incluindo o ducto de Santorini é excisado. A reconstrução
ocorre com a cobertura com uma alça de jejuno em Y-de-Roux que continua com o ducto
pancreático principal aberto no corpo e cauda pancreáticos.
Com o passar dos anos e a difusão da técnica, muitos cirurgiões deram sua
contribuição ao desenvolvimento do procedimento e acrescentaram modificações. Em
2004, Andersen e Topazian (201) descrevam a técnica com os mesmos princípios, porém
mais excisando do que descomprimindo o Wirsung, deixando uma cápsula cefálica de
tecido pancreático de 3mm a 5mm, com auxilio de um dissecador ultrassônico, o que
segundo os autores permitiu remoção mais precisa dos ductos e do tecido adjacente, com
boa visualização das estruturas e sem complicações. Além disso, essa modificação permitiu
boa exposição do colédoco intra-pancreático, evitando lesões. Os autores poupavam tecido
do processo uncinado.
64
Izbicki propôs o que denominou “modificação de Hamburgo”, que consistia
numa excavação mais profunda e agressiva da cabeça pancreática, incluindo o processo
uncinado em continuidade com a ductotomia do Wirsung. A reconstrução se dava com uma
anastomose contínua longitudinal com alça jejunal em Y-de-Roux (202).
Ho e Frey, em 2001, descrevam a técnica de enucleação da cabeça e
processo uncinado isoladamente, drenado essa área com uma alça em Y-de-Roux sem
incluir o ducto dorsal. A técnica foi indicada para pacientes com inflamação notadamente
restrita a cabeça pancreática e com ducto pancreático de calibre normal (203-204). Farkas
et al. (205) descreveram técnica semelhante de enucleação cefálica sem drenagem
longitudinal do Wirsung, denominado-a de “ressecção da cabeça pancreática com
preservação do órgão”. Em estudo subseqüente, prospectivo e randomizado, comparou essa
técnica com a cirurgia de Beger, mostrando mesma taxa de controle da dor, porém com
menor morbidade e melhor qualidade de vida após 1 ano (206).
Esta abordagem de Farkas é defendida por Gloor como alternativa a cirurgia
de Beger, principalmente em pacientes com hipertensão portal, no que ele denominou
“modificação de Berne da cirurgia de Beger e Frey” (207). Estudo randomizado e
prospectivo recente de Buchler comparou a cirurgia original de Beger com a modificação
de Berne em 65 pacientes e mostrou menor tempo cirúrgico e estadia hospitalar na cirurgia
“modificada” e qualidade de vida semelhante após seguimento de 2 anos (208).
Os estudos subseqüentes mostraram remissão dolorosa com a cirurgia de
Frey equivalente à cirurgia de Beger ou a duodenopancreatectomia, com taxas de
mortalidade próxima a zero (138,209-210).
O elemento comum de todas essas variações a respeito da técnica inicialmente
proposta por Frey remete à maior ou menor intensidade da enucleação da cabeça
pancreática. O fator polêmico e ainda indefinido refere-se à necessidade e ao grau da
ductotomia ser estendida pelo corpo e cauda do pâncreas. Os antigos estudos de Puestow e
Gillesby mostravam que a ampla descompressão de um ducto obstruído prevenia a
reestenose e reobstrução pela doença progressiva. As observações atuais de sucesso
terapêutico das anastomoses pancreatojejunais término-laterais como as
65
duodenopancreatectomias com preservação pilórica de Traverso, ou as variações da
cirurgia de Frey que propõem a enucleação cefálica exclusiva sem drenagem ductal,
segundo Farkas, Gloor e o próprio Frey, parecem em desacordo com as observações dos
pioneiros do tratamento cirúrgico da pancreatite crônica.
Tendo em vista a experiência do Grupo de Cirurgia do Pâncreas e Vias
Biliares do Hospital de Clínicas da UNICAMP no tratamento cirúrgico da PC com
duodenopancreatectomias e suas altas taxas de morbidade, com a técnica de Partington-
Rochelle e o achado de recidiva dolorosa nos pacientes operados com essa técnica até os
anos de 1990 (211), ocorreu a mudança da opção preferencial para o tratamento desses
pacientes com PC que apresentavam doença cefálica evidente. Adotou-se a técnica de Frey,
que havia sido descrita em 1987, por ser de execução mais fácil que a técnica de Beger e,
portanto, mais facilmente aplicável em hospital universitário. A técnica tornou-se o padrão
de tratamento para pacientes com pancreatopatia crônica acompanhada de dilatação ductal
e cabeça pancreática de tamanho aumentado.
Este estudo tem o propósito de avaliar a adoção e o emprego dessa técnica
pelo período de 16 anos, de 1991 a 2007, analisando as características da população que foi
submetida a este tratamento e comparar os resultados com os relatos da literatura mundial,
discutindo os aspectos relevantes desta casuística.
67
2 – OBJETIVOS
69
2 – Objetivos
2.1 Objetivos Gerais
São objetivos gerais deste estudo:
(a) Caracterizar essa população no momento pré-operatório em relação a:
- idade, sexo e cor
- etiologia da doença;
- sintomatologia do quadro;
- comorbidades e complicações associadas
- estado nutricional (peso, emagrecimento, IMC e albuminemia);
- função pancreática endócrina e exócrina, e;
- alterações da avaliação de exames de imagem do pâncreas.
(b) Descrever as intercorrências, os achados e os procedimentos adicionais no ato cirúrgico.
2.2 Objetivos Específicos
São objetivos específicos deste estudo:
Descrever e analisar na evolução pós-operatória precoce a tardia:
- as complicações relacionadas ao procedimento;
- a aderência ao seguimento pós-operatório;
- o controle da dor abdominal;
- a função pancreática exócrina e endócrina;
- a recidiva dos fatores etiológicos e;
- a mortalidade.
71
3 - CASUÍSTICA E MÉTODOS
73
3. Casuística e Métodos
Foram estudados retrospectivamente pacientes com diagnóstico de PC
submetidos a tratamento cirúrgico segundo a técnica de ressecção anterior da cabeça
pancreática associada à pancreatojejunostomia longitudinal (técnica de Frey), realizados no
Centro Cirúrgico do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP), pelo Grupo de Cirurgia do Pâncreas e Vias Biliares, da disciplina de
Moléstias do Aparelho Digestivo da Faculdade de Ciências Médicas (FCM-UNICAMP) no
período de janeiro de 1991 a dezembro de 2007. Todos os pacientes eram oriundos do
Ambulatório de Gastrocirurgia – Pâncreas e Vias Biliares, fixado no 2º. andar do Hospital
de Clínicas da UNICAMP, às sextas-feiras das 13:00 as 17:00 horas.
Todos os pacientes foram operados sob supervisão do Prof. Dr. Francisco
Callejas Neto ao longo dos anos. Participaram do acompanhamento pré-operatório,
indicação cirúrgica e condução pós-operatória o Prof. Dr. José Carlos Pareja (Chefe do
Grupo de Pâncreas e Vias Biliares) e o Prof. Dr. Elinton Adami Chaim (Professor Livre-
docente do mesmo Grupo)
A coleta de dados para este estudo foi realizada pelo autor e extraída dos
prontuários tanto na forma impressa como na forma de microfilme, obtidos no Serviço de
Arquivo Médico (SAM) do Hospital de Clínicas da UNICAMP.
Os dados foram coletados e armazenados em banco de dados do sistema
Microsoft Office Excel e Access for Windows versão 2007. Foi utilizado como instrumento
na coleta de dados do prontuário o protocolo anexado (Anexo 1).
3.1- Seleção dos Pacientes
3.1.1 – Critérios de Inclusão
Foram incluídos nesse estudo:
(a) pacientes com diagnóstico de PC submetidos a tratamento cirúrgico com a técnica de
Frey;
74
(b) do sexo masculino ou feminino;
(c) da faixa etária de 18 a 70 anos;
(d) consulta médica mais tardia até o último dia do ano de 2008.
3.1.2 - Critérios de Exclusão
Foram excluídos da casuística os pacientes:
(a) submetidos previamente a cirurgias pancreáticas de ressecção (pancreatectomias
parciais) ou de derivação (pancreatojejunostomias, pancreatogastrostomias, cirurgias de
Puestow e Partington-Rochelle) para tratamento de pancreatite crônica;
(b) submetidos à técnica de ressecção anterior da cabeça pancreática associada à
pancreatojejunostomia longitudinal por outra etiologia;
(c) que abandonaram o seguimento clínico ambulatorial pós-operatório antes do décimo -
segundo mês após a cirurgia;
(d) com exame histológico da peça cirúrgica não compatível com pancreatite crônica.
3.2 - Critérios de indicação cirúrgica do Serviço
3.2.1 - Critérios Diagnósticos: Exames de Imagem
A determinação do diagnóstico pré-operatório de pancreatite baseou-se na
história clínica e nos achados de exames de imagem tais como:
(a) Radiografia simples: presença de calcificações em mesogástrio, na topografia
pancreática;
75
(b) Ultrassonografia: achado de heterogenicidade do parênquima pancreático; dilatação,
irregularidades, tortuosidades e cálculos no ducto pancreático principal; calcificações em
meio ao tecido glandular; coleções císticas;
(c) Tomografia computadorizada (TC): calcificações glandulares; irregularidades do ducto
pancreático; cálculos; cistos; aumento de volume da cabeça pancreática;
(d) Ressonância nuclear magnética (RNM): calcificações glandulares; irregularidades do
ducto pancreático; cálculos; cistos;
(e) Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE): estenose do ducto
pancreático, cálculos, compressão de via biliar distal.
Exames como a TC e a RNM não eram realizados de rotina desde o início da
série. A CPRE que era muito utilizada nos primeiros anos da série foi praticamente
abandonada como método diagnóstico durante o período compreendido pelo estudo. Todos
os pacientes apresentavam ao menos dois dos exames de imagem supracitados. As
mensurações da cabeça pancreática e do ducto pancreático, determinantes para a indicação
cirúrgica, foram baseadas nos achados desses exames.
3.2.2 - Critérios Clínicos de Indicação Cirúrgica
Os critérios de indicação para o tratamento cirúrgico da pancreatite crônica com
a técnica de Frey, aplicado durante o período compreendido pelo estudo, segundo o Grupo
de Cirurgia do Pâncreas e Vias Biliares, estão listados a seguir:
(a) recomendação de interrupção da ingestão de álcool por pelo menos 3 meses;
(b) diagnóstico de pancreatite crônica por método de imagem (ultrassonografia, tomografia
computadorizada, ressonância magnética, colangiopancreatografia endoscópica retrógrada);
(c) doença predominante cefálica, com cabeça pancreática aumentada de tamanho em
relação ao corpo e cauda pancreáticos;
76
(d) intratabilidade clínica da dor abdominal secundária à doença;
(e) ducto pancreático principal dilatado (≥ 5 mm);
(f) presença de compressão de colédoco distal ocasionado colestase.
3.3 - Pacientes selecionados
O total inicial de prontuários pesquisados foi de 80 pacientes. Com a aplicação
dos critérios de inclusão e exclusão já referidos anteriormente, obteve-se:
(a) Quatro pacientes excluídos pelo antecedente de realização de cirurgias pancreáticas de
derivação prévias, pela técnica de Partington-Rochelle (Anexo 2);
(b) Um paciente excluído cuja indicação cirúrgica foi um cistoadenona microcístico da
cabeça pancreática com compressão ductal e dilatação à montante, confirmado por exame
histológico da peça cirúrgica (Anexo 3);
(c) Dois pacientes excluídos por abandono do seguimento clínico ambulatorial pós-
operatório com dois e três meses após o procedimento cirúrgico, respectivamente (Anexo
4).
Dessa forma, para este estudo foram considerados um total de 73 (N) pacientes
(Anexo 5).
3.4 - Análise dos Dados
As variáveis e conceitos empregados nesse estudo foram:
(a) Idade
Expressa em anos completos no momento da operação.
(b) Sexo
Expresso em masculino e feminino
77
(c) Cor
Quanto à variável cor, os pacientes foram classificados em brancos, negros e pardos
conforme auto-definição questionada no momento de inscrição na unidade hospitalar e
registrada no prontuário médico.
(d) Peso, Estatura e Emagrecimento
As unidades das variáveis foram expressas em quilogramas (kg) para peso e metros
(m) para estatura, no momento da internação para o procedimento cirúrgico eletivo. O
índice de massa corporal (IMC) foi calculado para cada paciente dividindo-se o peso (kg)
pelo quadrado da estatura (m), e expresso em kg/m2.
A determinação do emagrecimento foi calculada subtraindo-se o peso pré-operatório
(conforme descrito anteriormente) do peso relatado pelo paciente como o habitual antes do
início dos sintomas relacionados à doença, apresentados de maneira absoluta e percentual.
(e) Sintomas
Os sintomas relatados pelos pacientes e anotados nos prontuários foram compilados.
(d) Dor
Conforme protocolo do Grupo de Cirurgia do Pâncreas e Vias Biliares do Hospital
de Clínicas da UNICAMP, os pacientes com diagnóstico de pancreatite crônica seguidos no
ambulatório são obrigatoriamente questionados sobre a dor abdominal e a eles é proposto
que classifiquem o seu quadro álgico em relação à:
(i) Intensidade - Durante o período de 1991 a 1995 era solicitado ao paciente, em
todas as suas consultas, que classificasse sua dor nas últimas quatro semanas como
“LEVE”, “MODERADA” ou “INTENSA”. A partir de 1995 passou a ser utilizada uma
escala visual analógica, conforme Figura 4, em que dor que varia de zero (sem dor) a dez
(nível máximo de dor) e é subdividida em “LEVE”, “MODERADA” e “INTENSA”, o que
permitiu equiparação da avaliação dos dois períodos.
78
Figura 4: Escala visual analógica da dor utilizada no HC-UNICAMP.
(ii) Freqüência - A ocorrência dos episódios foi classificada como “DIÁRIA” (4
ou mais dias da semana com dor), “SEMANAL” (1 a 3 dias da semana com dor) ou
“MENSAL” (intervalos de ao menos 7 dias sem dor).
Após a interrupção da ingestão de álcool, quando da internação, os pacientes
foram indagados retrospectivamente se o abandono do hábito fez com que a dor abdominal
apresentasse melhora ou não, e uma vez respondendo “SIM”, que classificassem essa
melhora em “LEVE”, “MODERADA” ou “INTENSA”.
Para avaliação dos resultados em relação ao controle da dor abdominal, na
última avaliação médica, os pacientes foram classificados como::
(i) Assintomáticos - Livres de dor, sem queixas álgicas;
(ii) Oligossintomáticos - Queixa de dores abdominais com baixa freqüência,
intensidade leve, pouca repercussão nas atividades gerais diárias e sem uso de analgésicos
periodicamente;
(iii) Sintomáticos - Com recidiva dolorosa, considerados como insucesso de
tratamento cirúrgico; pacientes com queixas de dores abdominais freqüentes, de intensidade
moderada a severa, comprometedoras das atividades diárias e que necessitavam de uso
rotineiro de analgésicos, principalmente opiáceos.
(e) Uso de Analgésicos
Os pacientes que relataram uso habitual de quaisquer drogas para controle da
dor abdominal foram questionados sobre a modalidade dos analgésicos, que foram
classificados como:
79
(i) Não-opiáceos - dipirona, paracetamol, salicilatos (acido acetil-salicilíco),
anti-inflamatórios não-esteroidais (diclofenaco, cetoprofeno, ibuprofeno, tenoxicam,
meloxicam e piroxicam). Embora não seja um analgésico propriamente dito, a
escopolamina, um antagonista competitivo dos receptores muscarínicos M1, é amplamente
utilizada no controle da dor abdominal de pacientes com pancreatite crônica e foi agrupada
nessa classe para melhor avaliação dos pacientes;
(ii) Opiáceos: codeína, tramadol, meperidina e morfina.
(f) Internações Prévias
Foi relatado o antecedente de internações prévias em ambiente hospitalar
sofridas pelos pacientes relacionadas à pancreatite crônica e a quantidade delas.
(g) Tabagismo
Foram relatados os pacientes que tinham o hábito de fumar cigarros,
identificando a idade de início do hábito, a quantidade de cigarros por dia, o tempo de
hábito (em anos) e se estava em abstinência ou não no momento do tratamento cirúrgico.
(h) Etilismo
Foram compilados os dados dos pacientes que ingeriam álcool, o tipo de bebida
ingerida com maior freqüência, a quantidade de ingestão diária, a idade de início do hábito,
o período que fez uso da substância (em anos) e se estava abstinente ou não no momento do
tratamento cirúrgico.
As bebidas consideradas destiladas, como aguardente de cana-de-açúcar,
conhaques, vodcas e uísques foram consideradas com graduação alcoólica de 40%, embora
esse valor possa ser maior. Cervejas foram consideradas com graduação alcoólica de 6%,
embora varie de 4 a 8%; vinhos, 12%, embora varie de 8 a 13%. Os valores escolhidos de
graduação alcoólica para uso nos cálculos foram baseados na graduação presente nas
apresentações mais freqüentes à disposição para comercialização.
80
Os dados reportados referem-se à quantidade de ingestão média diária da
bebida alcoólica relatada pelo paciente nos últimos 6 meses anteriores ao momento do
questionamento.
O álcool tem uma densidade de 0,8 g/mL. Portanto, uma vez determinado o tipo
de bebida, sua graduação alcoólica e a quantidade de bebida ingerida, é possível calcular a
quantidade ingerida de álcool em gramas, que é a padronização universal, através da
Equação 1:
Eq. 1
Onde:
Qa – quantidade de gramas de álcool ingerida por dia;
Id – ingestão diária de bebida alcoólica em mililitros (mL);
Gra – graduação alcoólica da bebida ingerida (aguardente 0,4; vinho 0,12; cerveja 0,06).
O tempo de abstinência da ingestão de álcool foi calculado em relação à data da
cirurgia e expressado em meses.
(i) Comorbidades
Relatou-se a avaliação anestésica pré-operatória pela Classificação da
Sociedade Americana de Anestesiologistas (American Society of Anesthesiologists - ASA)
conforme Tabela 2 (212). Considerou-se portador de anemia os pacientes com níveis de
hemoglobina sérica menor que 12,0 g/dL.
Qa (g/d) = Id (ml) x Gra x 0,8
81
Tabela 2. Classificação Clínico-Anestésica dos Pacientes pela Sociedade Americana de
Anestesiologistas (ASA).
ASA Classificação
I Paciente saudável
II Doença sistêmica leve ou moderada, sem limitação das funções vitais
III Doença sistêmica severa, com comprometimento das funções vitais
IV Doença sistêmica severa com ameaça à vida.
V Paciente moribundo, morte esperada nas próximas 24 horas com ou sem
intervenção cirúrgica.
E Em cirurgias de emergência acrescenta-se o “E” ao número. Risco
anestésico triplicado.
(j) Insuficiência pancreática exócrina
A insuficiência pancreática exócrina foi investigada baseada em questionário
clínico (número de evacuações, consistência das fezes, presença de esteatorréia) e
determinada pelo balanço de gordura fecal, delineado pelo método de Kamer (82), com
presença de mais do que 10 g de gordura por dia nas fezes coletadas por 3 dias durante a
ingestão diária de 100 g de gordura por dia no mesmo período; todos os testes foram
realizados no mesmo laboratório e com mesmos parâmetros.
(l) Insuficiência pancreática endócrina (Diabetes)
A insuficiência endócrina foi determinada segundo os critérios da American
Diabetes Association (ADA) de 2003 (213), que sentenciou o diagnóstico de diabetes com
níveis de glicemia de jejum > 126 mg/dL, de intolerantes à glicose com níveis entre 100 e
126 mg/dL e de normalidade os níveis ≤ a 99 mg/dL. Os pacientes com níveis de glicemia
de jejum > 126 mg/dL no momento pré-operatório e que não tinham o diagnóstico de
diabetes estabelecido foram classificados como “hiperglicêmicos”.
Aos pacientes que foram operados no período anterior a essa classificação,
optou-se pela aplicação das diretrizes da ADA de 2003, de maneira retrospectiva, para que
82
houvesse possibilidade de equiparação e comparação, embora os pacientes fossem
classificados a sua época, às normas diagnósticas vigentes. Foram considerados os
pacientes que apresentassem ao menos duas amostras de glicemia de jejum colhidas até sete
dias antes do procedimento cirúrgico.
(m) Hipoalbuminemia
Os níveis de albumina sérica considerados foram àqueles determinados na
internação cirúrgica. Os pacientes foram classificados como normais ou com
hipoalbuminemia leve, moderada e severa conforme Tabela 3.
Tabela 3. Classificação de hipoalbuminemia em função dos níveis de albumina sérica (g/dL)
obtidos através de método automatizado colorimétrico com verde de bromocresol.
Classificação Níveis de albumina sérica (g/dL)*
Normal > 3,5
Hipoalbuminemia
Leve 3,0 a 3,5
Moderada 2,5 a 2,9
Severa < 2,5
(n) Técnica Operatória
Todas as cirurgias foram realizadas seguindo os preceitos descritos por Frey e
Smith (200) (Figura 5).
O acesso à cavidade abdominal é realizado por meio de incisão subcostal
bilateral. Prossegue-se com inventário e avaliação dos órgãos abdominais. Realiza-se uma
ampla manobra de Kocher para liberação do duodeno e cabeça pancreática. A cabeça
pancreática é medida com fita métrica no seu maior eixo. A abertura da retro-cavidade dos
83
epíplons é realizada através da secção do ligamento gastro-cólico, expondo dessa maneira a
face anterior do corpo e cauda do pâncreas. Identifica-se o ducto pancreático principal e
realiza-se sua abertura longitudinalmente em toda a sua extensão como proposto pela
técnica de Partington-Rochelle. A veia porta acima do pâncreas e a veia mesentérica
superior abaixo do órgão são expostas e mantidas sob visão direta, o que se faz necessário
para se evitar lesões durante a enucleação da cabeça e do processo uncinado, bem como
para promover controle proximal e distal em caso de injúria do tronco portal retro-
pancreático. Para melhor exposição da cabeça pancreática, os vasos gastro-epiplóicos
direitos são ligados e seccionados.
Figura 5. Principais passos da técnica de Frey onde (A) corresponde à abertura do ducto de
Wirsung longitudinalmente retirando cálculos e desfazendo estenoses; (B) Enucleação do
tecido pancreático da cabeça e processo uncinado do pâncreas em contigüidade com a
abertura do ducto de Wirsung; (C) Visão transversal que evidencia a margem posterior de
ressecção da cabeça pancreática em contigüidade com o ducto pancreático principal. (D)
Reconstrução com anastomose pancreato-jejunal. (FCM-UNICAMP)
84
O cirurgião posiciona sua mão esquerda posteriormente à cabeça do pâncreas
que fica inteiramente sobre sua mão, o que lhe permite uma fixação segura do órgão, bem
como a compressão do tronco portal retro-pancreático de maneira rápida e eficaz em caso
de sangramento ou injúria. Inicia-se, então, a ressecção anterior da cabeça pancreática com
bisturi e cautério, deixando uma margem de tecido pancreático junto às bordas e à margem
duodenal com cerca de 5 milímetros de espessura. A fina camada de tecido pancreático
rente ao duodeno é importante para manter o aporte sanguíneo do duodeno proveniente das
artérias pancreaticoduodenais superior e inferior. O plano profundo da ressecção segue a
altura do ducto pancreático principal e o controle da espessura de tecido a ser preservado
posteriormente é avaliado pela mão do cirurgião que está fixa posteriormente ao pâncreas.
A excavação da cabeça engloba também o processo uncinado e o ducto acessório de
Santorini (Figura 6).
Figura 6. Fotos do pâncreas após enucleação da cabeça e processo uncinado pancreáticos e
abertura longitudinal do ducto pancreático principal. (HC-UNICAMP)
Quando a enucleação aprofunda-se e se aproxima do ducto biliar na sua porção
intra-pancreática, toma-se o cuidado de não lesá-lo. Desde 1992, o Grupo realiza
rotineiramente, nesta fase, a colecistectomia tática e a passagem de um dilatador metálico
de Bakes pelo ducto cístico fazendo-o percorrer a via biliar distal até ultrapassar a papila
duodenal. Dessa maneira, o colédoco intra-pancreático fica facilmente localizado e
reduzem-se as possibilidades de abri-lo. Assim, toda a face anterior dessa porção do
colédoco fica exposta e livre de contrição por fibrose tecidual ou por pseudocistos.
85
Na ocorrência de sangramento de maior intensidade de vasos do parênquima, o
cirurgião realiza a manobra de compressão da cabeça pancreática com sua mão esquerda
que ampara a cabeça do órgão posteriormente e procede a cauterização ou ligadura dos
vasos.
Ao término da enucleação, um pequeno seguimento do ducto pancreático
principal, com aproximadamente 1,0 a 1,5 cm que fica remanescente é explorado com
instrumento metálico até sua saída pelo duodeno para se retirar cálculos ou desfazer
estenoses.
Com o término desta fase, prepara-se uma alça jejunal em Y-de-Roux, que é
levada ao pâncreas por via preferencialmente transmesocólica. O coto da alça eferente é
posicionado em direção à cauda do pâncreas. A anastomose entre o pâncreas e a alça
jejunal foi alterada pelo Grupo em relação à técnica proposta por Frey e Smith: realizaram-
se anastomoses pancreato-jejunais e não pancreático-jejunais como determinava a técnica
primordial, no intuito de preservar e incluir na luz da derivação uma porção suplementar de
tecido pancreático que ficaria comprimido e obstruído por uma anastomose em dois planos
(Figura 7). As pancreatojejunostomias foram realizadas em plano único com pontos
separados, nos casos iniciais com fio de algodão 3-0 e posteriormente com fio de
poliglactina 3-0 (Vicryl®).
Figura 7. Foto da realização da parede posterior da anastomose pancreato-jejunal
longitudinal em Y-de-Roux. (HC-UNICAMP)
86
O comprimento das alças eferentes do Y-de-Roux variou de 40 a 60 cm e das
alças aferentes de 30 a 40 cm. As anastomoses jejuno-jejunais foram látero-laterais com
variações de sutura em plano único com pontos separados de algodão 3-0 ou poliglactina 3-
0 (Vicryl®) ou em dois planos com sutura contínua de polidioxanona 3-0 (PDS
®) e pontos
separados de poliglactina 3-0 (Vicryl®
).
A drenagem da cavidade abdominal foi realizada com drenos laminares,
tubulares aspirativos ou túbulo-laminares.
Todos os pacientes receberam tromboprofilaxia com heparina de baixo peso
molecular e antibioticoprofilaxia com 2 g de cefazolina endovenosa no momento da
indução anestésica e nas 24 horas subseqüentes.
O tecido excisado da cabeça pancreática foi pesado e enviado para estudo
histopatológico.
Os critérios de re-introdução da dieta por via oral foram: intervalo de pelo
menos 72 horas após o procedimento e presença de sinais de re-estabelecimento de trânsito
intestinal, tais como ruídos hidro-aéreos e eliminação de flatos ou evacuação.
(o) Manejo da via Biliar
O tratamento inicial da compressão da via biliar distal era objetivo da
enucleação pancreática. Segundo a conduta do Serviço, uma vez que o cirurgião julgasse a
descompressão inadequada com a exploração da via biliar com dilatadores de Bakes e/ou
com colangiografia intra-operatória transcística, ou identificasse via biliar com dilatação
acentuada, prosseguia-se com uma derivação bíleo-digestiva. Inicialmente deu-se
preferência pela derivação colédoco-duodenal no intuito de manter a alça do Y-de-Roux
exclusiva para a anastomose pancreática. Posteriormente, devido à maior experiência com a
técnica, a opção de escolha passou a ser derivação colédoco-jejunal látero-lateral na mesma
alça da anastomose pancreática.
(p) Hipertensão Portal
87
O diagnóstico de hipertensão portal foi baseado nos achados de varizes
gástricas ou esofágicas, esplenomegalia, trombose de veia porta ou presença de circulação
colateral esplâncnica evidente no ato operatório.
(q) Morbidade Cirúrgica
As complicações peri-operatórias foram identificadas e relatadas. Definiu-se o
diagnóstico de infecção de incisão cirúrgica os casos em que o cirurgião que avaliou o
paciente indicou ou uso de antibioticoterapia. Considerou-se como infecção secundária ao
cateter de acesso venoso central a identificação do mesmo agente nas culturas de sangue
periférico e da ponta do cateter. O diagnóstico de pneumonia foi considerado nos casos em
que houve alteração radiológica pulmonar, leucocitose, febre e instituição de
antibioticoterapia; e atelectasia nos casos de alteração radiológica, febre e sem
administração de antibióticos. O diagnóstico de infecção do trato urinário foi estabelecido
nos pacientes com cultura de urina com crescimento maior que 100.000 colônias
bacterianas por mililitro de urina.
Retardo de esvaziamento gástrico foi definido como a presença de débito da
sonda nasogástrica a partir do primeiro dia pós-operatório acima de 600 mL em 24 horas.
Íleo adinâmico foi definido clinicamente a partir dos achados de distensão abdominal,
ausência de ruídos hidro-aéreos à ausculta abdominal e ausência de eliminação de flatos ou
evacuação.
As fístulas pancreáticas foram definidas conforme os parâmetros do Grupo
Internacional de Estudo de Fístulas Pancreáticas (International Study Group of Pancreatic
Fistulas - ISGPF) (214), publicado em 2005, que definia fístula como a presença de débito
de fluido por dreno abdominal de qualquer volume e característica, a partir do terceiro dia
pós-operatório, com níveis de atividade de amilase superior a três vezes o nível sérico.
Anteriormente a esse período, o Serviço utilizava como definição de fístula pancreática a
presença de débito de fluido por dreno abdominal de qualquer volume ou característica, no
quinto dia operatório, com níveis de atividade de amilase superior a cinco vezes o nível
sérico. Para uniformização do estudo, aplicou-se retrospectivamente a definição atual
88
àqueles casos operados anteriormente a 2005, bem como a classificação de acordo com o
impacto clínico da fístula, conforme Tabela 4.
Tabela 4. Classificação das fístulas pancreáticas pós-operatórias segundo o ISGPF.
Graduação A B C
Condição clínica Bem Frequentemente
bem
Aparência
doentia/mal
Tratamento específico* Não Não / Sim Sim
US ou TC abdominal
(se realizado)
Negativo Negativo / Positivo Positivo
Drenagem persistente
(> 3 semanas)
Não Geralmente sim Sim
Reoperação Não Não Sim
Morte relacionada à fístula Não Não Possivelmente sim
Sinais de infecção Não Não Sim
Sepse Não Não Sim
Readmissão Não Não/Sim Não/Sim
*Nutrição parenteral total ou parcial, antibióticos, nutrição enteral, análogos da
somatostatina ou drenagem invasiva mínima.
(r) Mortalidade Cirúrgica e Sobrevida Pós-operatória
Definiu-se como mortalidade pós-operatória ou cirúrgica todas as mortes não-
traumáticas ocorridas no intervalo dos 30 primeiros dias após o procedimento ou ocorrida
durante o período de internação.
Os óbitos ocorridos após os trinta primeiros dias pós-operatórios ou após a alta
hospitalar nos casos de período de hospitalização maior que 30 dias foram considerados
como mortalidade tardia. Definiu-se como sobrevida o tempo decorrido entre as datas da
cirurgia e do óbito.
(s) Avaliação Pós-operatória
89
Os pacientes foram definidos como livres de dor ou assintomáticos quando se
apresentaram sem queixas álgicas abdominais na última avaliação médica. Os pacientes
definidos como oligossintomáticos apresentaram-se na última consulta médica com queixas
de dores abdominais de baixa freqüência, intensidade leve, com pouca repercussão nas
atividades gerais diárias e sem uso de analgésicos periodicamente. Estabeleceu-se como
paciente sintomático ou com falência do tratamento pacientes com queixas de dores
abdominais freqüentes e de intensidade moderada a severa, comprometedoras das
atividades diárias e que necessitavam de uso regular de analgésicos, inclusive opiáceos.
3.5 - Análise Estatística
Análise descritiva com apresentação de tabelas de freqüências para variáveis
categóricas e medidas de posição e dispersão para variáveis numéricas.
Para comparação de proporções foi utilizado o teste Qui-quadrado ou teste
Exato de Fisher, quando necessário.
Para comparação de medidas numéricas entre dois grupos foi utilizado o teste
de Mann-Whitney e entre 3 grupos o teste de Kruskal-Wallis.
Para verificar a relação entre medidas contínuas ou ordenáveis foi utilizado o
coeficiente de correlação de Spearman. Este coeficiente varia de -1 a 1. Valores próximos
dos extremos indicam correlação negativa ou positiva, respectivamente e valores próximos
de zero não indicam correlação (215).
A curva de sobrevida foi estimada pelo método de Kaplan-Meier e para a
comparação das distribuições foi utilizado o teste de Breslow.
O nível de significância adotado para os testes estatísticos foi 5% (p < 0,05).
Utilizou para execução das análises o programa computacional SAS System for
Windows (Statistic Analysis System), versão 9.2; SAS Institute Inc., 2002-2008, Cary, NC,
USA.
As análises estatísticas estão apresentadas detalhadamente no Anexo 6.
90
3.6 – Submissão do Estudo para Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa
Esse estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de
Ciências Médicas da UNICAMP (CEP-FCM/UNICAMP), e foi aprovado com parecer no.
071/2009 (Anexo 7).
91
4 - RESULTADOS
93
4 - Resultados
O presente estudo proporcionou os resultados apresentados a seguir.
Primeiramente, a caracterização dos pacientes selecionados para o estudo,
quanto ao sexo e cor está apresentada na Tabela 5. Dos 73 pacientes selecionados para
análise, 71 (97,3%) eram do sexo masculino e dois (2,7%) do sexo feminino. Em relação à
cor, 48 (65,8%) definiam-se brancos, 15 (20,5%) pardos e 10 (13,7%) negros.
Tabela 5. Distribuição dos paciente por sexo e cor.
Sexo Cor
Brancos Pardos Negros Total
Masculino
48
13
10
71
Feminino - 2 - 2
Total 48 15 10 73
Com relação à idade do grupo de pacientes selecionados para o estudo, a média
de idade dos pacientes no momento da cirurgia foi de 40,7 anos, mediana 39,9 anos,
desvio-padrão de 8,4 anos, variação 24 a 69 anos. A Figura 8 mostra o histograma da
distribuição dos pacientes quanto à idade.
94
Figura 8. Histograma de distribuição dos pacientes por faixa etária e curva de normalidade.
4.1 – Etiologia
A etiologia da pancreatite crônica foi atribuída ao álcool em 70 pacientes
(95,9%). Em três pacientes (4,1%) a causa foi considerada idiopática.
4.1.1 - Alcoolismo
Os 70 pacientes que apresentavam abuso de ingestão alcoólica apresentaram
idade média de início da ingestão alcoólica de 20,3 anos e desvio-padrão 7,1 anos.
Relataram abuso alcoólico por 18,8 anos, em média, e desvio-padrão de 9,5 anos.
O tipo de bebida alcoólica mais comumente ingerida foram os destilados, entre
os quais se destacam a aguardente de cana-de-açúcar e o conhaque, por 81,2% dos
pacientes; apenas um paciente (1,4%) relatou abuso exclusivo de bebidas fermentadas, tipo
cerveja. A associação de abuso de fermentados e destilados foi relatada por 15,9% dos
95
pacientes e apenas um paciente (1,4%) relatou abuso da associação destilados, cerveja e
vinhos.
O consumo médio diário em gramas de etanol puro foi de 300,3 g, desvio-
padrão 146,2 g, variação 72 a 640 g.
4.1.2 - Tabagismo
Dos 73 pacientes estudados, 69 (94,5%) fumavam. O consumo médio relatado
foi de, em média, 22,3 cigarros/dia, desvio-padrão 9,9 cigarros/dia. Os fumantes iniciaram
o vício, em média, com 16,3 anos (desvio-padrão 5,6 anos) e mantiveram o consumo por
média de 22,2 anos (desvio-padrão 11,6 anos).
4.2 - Clínica
Os sintomas mais freqüentes apresentados pelos pacientes foram dor
abdominal, emagrecimento, náuseas e vômitos, icterícia e esteatorréia. A Tabela 6 mostra a
freqüência dos sintomas mais freqüentes.
Tabela 6. Prevalência dos sintomas nos 73 pacientes submetidos à cirurgia.
Sintoma N %
Dor abdominal 73 100
Emagrecimento 70 95,9
Náuseas/Vômitos 38 52,1
Inapetência 35 47,9
Icterícia 30 41,1
Esteatorréia 14 19,2
Diabetes 11 15,1
Empachamento pós-prandial 11 15,1
Ascite 4 5,5
Febre 4 5,5
Tumor abdominal 4 5,5
Derrame pleural 4 5,5
96
4.2.1 - Abstinência alcoólica
Seguindo a recomendação do Serviço quanto à necessidade da interrupção da
ingestão de álcool como parte do tratamento da doença, 57 pacientes (78,1%)
interromperam o etilismo durante o acompanhamento clínico ambulatorial; 14 pacientes
(19,2%) relatavam ingestão alcoólica até um mês antes da internação.
Dentre os abstêmios, a média de tempo de interrupção do vício foi de 14,8
meses, desvio-padrão 19,2 meses, variação 1 a 72 meses.
4.2.2 – Dor abdominal
Todos os 73 pacientes apresentavam sintoma de dor abdominal. O tempo médio
decorrente do aparecimento do sintoma até a cirurgia foi de 16,5 meses, variação de 1 a 96
meses, desvio-padrão 21,3 meses.
Quanto a freqüência da dor, a maioria relatou o sintoma diariamente (n = 34;
46,6%) ou mensalmente (n = 13; 35,6%). Episódios semanais foram relatados por 13
pacientes (17,8%) (Figura 9).
Figura 9. Freqüência dos episódios de dor abdominal.
97
Quanto a intensidade da dor, a maioria dos pacientes classificou seu sintoma
como moderado (n = 42; 57,5%) ou severo (n = 30; 41,1%). Apenas um (1,4%) paciente
relatou sintomatologia leve (Figura 10).
Figura 10. Intensidade da dor abdominal.
Em relação ao uso de analgésicos, 64 pacientes (87,7%) referiram uso regular e
nove pacientes (12,3%) usavam esporadicamente ou não usavam. A droga mais usada para
controle álgico foi a hioscina (n = 60; 82,2%). Os analgésicos não-opiódes (dipirona,
paracetamol) eram usados por 62 pacientes (84,9%), antiinflamatórios não-hormonais
(diclofenaco, cetoprofeno, tenoxicam, etc.) por 30 pacientes (41,1%). Eram usuários de
opiáceos, tais como, morfina, tramadol, meperidina e codeína, 24 pacientes (32,9%); três
pacientes (4,1%) usavam antidepressivos tricíclicos.
Daqueles que eram usuários de analgésicos (n = 64), nenhum paciente estava
em monoterapia, 21 (32,8%) usavam duas drogas, 23 (35,9%) usavam três drogas e 13
pacientes (20,3%) usavam quatro ou mais drogas (Figura 11).
98
Figura 11. Terapia analgésica utilizada pelos pacientes.
Dos 57 pacientes que se mantiveram abstêmios no seguimento clínico
ambulatorial pré-operatório, 61,4% relataram alguma melhora da dor abdominal com esta
atitude e 38,6% não notaram nenhuma melhora.
Entre os 35 pacientes que apresentaram alguma melhora da dor abdominal,
21(60%) relataram “pouca” melhora, 11 (31,4%) melhora “moderada” e três (8,6%)
pacientes referiram “muita” melhora. Os dados de intensidade e freqüência de dor
abdominal apresentados anteriormente já expressam essas percepções de mudança do
sintoma relatadas pelos pacientes.
4.2.3 - Icterícia e Colestase
Pelo menos um episódio de icterícia foi relatado por 30 pacientes (41,1%); os
demais 43 (58,9%) nunca haviam apresentado qualquer episódio deste sintoma.
99
Na admissão hospitalar, 19 pacientes (26,0%) estavam ictéricos e apresentavam
níveis séricos de bilirrubinas, fosfatase alcalina e gama-glutamil transferase alterados,
acima do limite superior da normalidade.
4.2.4 – Peso e Emagrecimento
O IMC médio na admissão hospitalar do paciente foi de 19,1 kg/m2, mediana
19,0 kg/m2, desvio padrão de 2,4 kg/m
2, variação 14,4 a 24,8 kg/m
2 (Figura 12).
24,523,522,521,520,519,518,517,516,515,514,5
10
8
6
4
2
0
11
3
4
11
8
3
8
7
444
5
7
3
1
22
3
Figura 12. Histograma e curva de normalidade dos pacientes em relação ao IMC aferido na
admissão hospitalar.
Do total de pacientes, 70 (95,9%) apresentaram emagrecimento no último ano
prévio ao procedimento cirúrgico. A perda de peso média por paciente foi de 11,3 kg,
desvio-padrão 6,9 kg, variação de 0 a 30 kg. Em termos percentuais, a perda média de peso
100
por paciente variou de 4,9% a 39,5% do peso corporal, com média de 17,4% e desvio
padrão de 8,4.
4.2.5 - Esteatorréia e Insuficiência Pancreática Exócrina
A esteatorréia era queixa de 14 dos pacientes (19,2%).
No momento da admissão hospitalar, 19 pacientes (27,2%) tinham o
diagnóstico de insuficiência exócrina baseado nos achados laboratoriais. Desses, nove
pacientes faziam uso de suplementação enzimática por via oral diariamente.
4.2.6 - Insuficiência pancreática endócrina (Diabetes)
No momento da cirurgia havia 29 pacientes (40,8%) com função pancreática
endócrina normal; 15 pacientes (21,1%) foram classificados como intolerantes à glicose; 16
pacientes (22,5%) eram hiperglicêmicos sem tratamento clínico; e 11 pacientes (15,5%)
eram diabéticos em tratamento, de acordo com a Figura 13.
Figura 13. Classificação dos pacientes submetidos á cirurgia quanto à função endócrina.
Entre os diabéticos (n = 11), oito pacientes utilizavam insulinoterapia exclusiva,
três utilizavam exclusivamente hipoglicemiantes orais e dois pacientes faziam uso de
associação entre insulina e hipoglicemiantes orais (Figura 14).
101
Figura 14. Distribuição dos pacientes diabéticos em função da terapia utilizada no momento
da cirurgia.
4.2.7 - Hipoalbuminemia
Dos 73 pacientes, 67 tinham dosagem de albumina sérica na admissão
hospitalar. Dezesseis pacientes (23,9%) apresentavam níveis de albumina sérica abaixo do
valor normal no momento da admissão hospitalar. A Tabela 7 e a Figura 15 mostram a
distribuição dos pacientes em relação aos níveis de albumina.
Tabela 7. Classificação dos pacientes em relação à albuminemia.
Classificação N %
Normal 51 76,1
Hipoalbuminemia 16 23,9
Leve 10 14,9
Moderada 2 3,0
Severa 4 6,0
102
Figura 15. Distribuição dos pacientes em relação aos níveis séricos de albumina.
4.2.8 - Internações Prévias
Por episódios de agudização de pancreatites ou exacerbação dolorosa, 43
pacientes (59,7%) já haviam sido internados, em média, 2,7 vezes, variação 1 a 15 vezes.
4.2.9 - Comorbidades
A presença de alguma doença clínica associada à pancreatite crônica foi
encontrada em 33 pacientes (45,2%). As principais patologias associadas presentes nos
pacientes dessa população estão apresentadas na Tabela 8. Anemia (23,3%), hipertensão
arterial (19,2%) e diabetes (15,5%) foram as mais freqüentes.
103
Tabela 8. Prevalência das patologias associadas à pancreatite crônica apresentadas pelos
pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico.
Comorbidades N %
Hematológicas
Anemia
Plaquetopenia
20
17
3
27,4
23,3
4,1
Cardiovasculares
Hipertensão arterial
Acidente vascular cerebral
Arritmia
16
14
1
1
21,9
19,2
1,4
1,4
Gastrointestinais
Colecistolitíase
Hepatite B
Hepatite C
12
9
2
1
16,4
12,3
2,8
1,4
Endocrinológicas
Diabetes
Polineuropatia diabética
12
11
1
16,4
15,5
1,4
Infecto-parasitárias
Seqüela tuberculose pulmonar
Blastomicose pulmonar
Escabiose
3
1
1
1
4,1
1,4
1,4
1,4
Outras
Nefrolitíase
Malária
Espondilite anquilosante
3
1
1
1
4,1
1,4
1,4
1,4
104
4.2.10 - Classificação Anestésica
Os pacientes realizaram a avaliação anestésica pré-operatória e foram
classificados conforme os critérios da American Society of Anesthesiologists (ASA -
Physical Status Classification System). A Tabela 9 expressa os dados. A distribuição dos
pacientes revela comprometimento do estado físico global da população.
Tabela 9. Distribuição dos pacientes pela classificação anestésica ASA
ASA N %
I 3 4,3
II 50 71,4
III 17 25,3
4.3 - Avaliação Diagnóstica Complementar
4.3.1 - Avaliação Endoscópica Pré-operatória
Dos 73 pacientes, 56 apresentavam laudo de endoscopia digestiva alta pré-
operatória incluído no prontuário médico. Os resultados estão apresentados na Tabela 10.
105
Tabela 10. Achados endoscópicos pré-operatórios.
Diagnóstico endoscópico N %
Exame normal 7 12,5
Gastrite 26 46,4
Úlcera duodenal
Ativa
Cicatrizada
10
4
6
17,9
7,2
10,7
Úlcera gástrica
Ativa
Cicatrizada
3
1
2
5,4
1,8
3,6
Esofagite
Leve
Moderada
Intensa
11
5
5
1
19,7
8,9
8,9
1,8
Deformidade duodenal 7 12,5
Varizes
Gástricas
Esofágicas
4
3
1
7,2
5,4
1,8
Gastrectomia prévia
(reconstrução tipo Billroth II)
2 3,6
Fístula Cisto-duodenal 1 1,8
Pólipo esofágico 1 1,8
Estase gástrica 1 1,8
Hérnia de hiato 1 1,8
4.3.2 - Avaliação Radiológica Pré-operatória
Todos os pacientes realizaram ultrassonografia abdominal. A tomografia
computadorizada do abdome foi realizada em 45 pacientes (61,6%); a CPRE foi método
empregado em 62 pacientes (84,9%) e a colangiorressonância em 18 pacientes (24,7%).
106
Na avaliação do fígado, 16 pacientes (21,9%) apresentaram parênquima
hepático heterogêneo. Cinco pacientes (6,8%) apresentaram esplenomegalia (baço maior
que 12 cm), e quatro pacientes (5,5%) tinham ascite.
Em relação ao estudo ultrassonográfico da via biliar, 38 pacientes (52,0%)
apresentavam via biliar de calibre normal, 15 pacientes (20,5%) tinham discreta dilatação
(menor que 10 mm) e 19 pacientes (26,0%) apresentavam via biliar dilatada (maior que 10
mm). Ao estudo da via biliar por colangiografia endoscópica ou por colangiorressonância,
diagnosticou-se 34,2% dos pacientes (n = 25) com via biliar de aspecto normal e 65,7% (n
= 48) com compressão e subestenose de via biliar distal. Três pacientes com litíase da via
biliar foram identificados.
O estudo do pâncreas mostrou aumento de volume da cabeça pancreática,
parênquima heterogêneo e dilatação do ducto pancreático principal em todos os pacientes.
Cistos pancreáticos estavam presentes em 36 dos pacientes (49,3%); em 24 pacientes eram
únicos, 10 pacientes apresentavam dois cistos e dois pacientes apresentavam três ou mais
cistos (Figura 16). O tamanho médio dos cistos foi de 4,1 cm, desvio-padrão 2,0 cm.
Figura 16. Distribuição dos pacientes portadores de cistos pancreáticos em relação ao
número de cistos diagnosticados.
Todos os pacientes apresentavam calcificações pancreáticas ao estudo com
radiografia, ultrassonografia, TC ou RNM.
107
No total, foram diagnosticados 50 cistos pancreáticos, dos quais 39 eram
cefálicos, nove estavam no corpo pancreático e dois eram caudais (Figura 17).
Figura 17. Distribuição dos cistos pancreáticos diagnosticados em relação a sua localização.
A avaliação do ducto pancreático principal por CPRE ou colangiorressonância
mostrou dilatação do seu calibre, tortuosidade e segmentos com estenose em todos os
casos. Um paciente teve o diagnóstico de pâncreas divisum. Cálculos intraductais foram
identificados em 23 pacientes (31,5%). Através da CPRE foram diagnosticadas três fistulas
cisto-duodenais, uma fistula cisto-gástrica para o antro e uma fístula colédoco-duodenal. O
método também diagnosticou dois pacientes com hemorragia pelo ducto pancreático
principal, os quais tiveram diagnóstico de pseudoaneurisma da artéria esplênica
confirmados através da TC de abdome.
4.4 - Intervenções Pré-operatórias
Dos 62 pacientes que realizaram CPRE previamente ao ato cirúrgico, seis
pacientes (9,7%) sofreram algum intervenção terapêutica endoscópica. Nos quatro casos
onde o clareamento de contraste injetado na via biliar foi ausente ou deficiente na avaliação
do endoscopista que realizava o exame, procedeu-se a papilotomia e passagem de prótese
plástica na via biliar no intuito de drenagem da mesma. Os três pacientes que tiveram
diagnóstico de litíase da via biliar foram tratados endoscopicamente com papilotomia e
retirada dos cálculos. Um paciente com litíase de via biliar necessitou colocação de prótese
biliar.
108
4.5 - Cirurgia
O tempo médio do procedimento cirúrgico foi de 322,6 minutos, desvio-padrão
49,4 minutos, variação 180 a 480 minutos. A média de sangramento estimado por cirurgia
foi de 891,8 mL, desvio-padrão 518,2 mL, variação 300 a 3000 mL.
4.5.1 - Achados Intra-operatórios
À avaliação da cavidade abdominal no ato operatório, constatou-se alteração
macroscópica do fígado em 20 dos pacientes (27,4%).
A presença de alterações sugestivas de hipertensão portal, tais como dilatação
venosa esplâncnica e esplenomegalia, foram encontradas em oito pacientes (11,0%).
O parênquima pancreático estava calcificado e com consistência endurecida em
todos os pacientes. A medida da cabeça pancreática com fita métrica no eixo crânio-caudal
revelou tamanho médio de 6,0 cm, desvio-padrão 1,2 cm, variação 4 a 10 cm. O calibre
médio do ducto pancreático principal foi de 8,6 mm, desvio-padrão 2,2 mm, variação 5 a 15
mm. Cistos pancreáticos foram identificados em 29 pacientes (39,7%). No total, 45 cistos
foram descritos, com tamanho médio de 3,6 cm, desvio-padrão 1,9 cm, variação 2 a 10 cm.
Na avaliação da via biliar, 42 pacientes (57,5%) apresentavam via biliar de
calibre até 10 mm; 31 pacientes (42,5%) apresentavam via biliar dilatada (maior que 10
mm) conforme Figura 18.
109
Figura 18. Distribuição dos pacientes em relação ao calibre da via biliar medido no intra-
operatório.
4.5.2 - Enucleação da Cabeça Pancreática
A média de peso do tecido pancreático excisado da cabeça e do processo
uncinado do pâncreas foi de 17,4 g, desvio-padrão 11,7 g, variação 5 a 78 g (Figura 19).
Figura 19. Distribuição dos pacientes em relação à quantidade de tecido pancreático
excisado da cabeça do pâncreas.
110
4.5.3 - Intercorrências Intra-operatórias
Durante o ato cirúrgico 20 pacientes (27,4%) tiveram algum evento não-
programado. A intercorrência intra-operatória mais freqüente foi a abertura do colédoco
intra-pancreático durante a excisão do parênquima da cabeça do pâncreas, que ocorreu em 9
pacientes (12,3%). Nesses casos, procedeu-se uma coledocopancreatostomia em quatro
pacientes e uma derivação bíleo-digestiva proximal nos outros cinco pacientes. As demais
intercorrências intra-operatórias e as respectivas condutas tomadas estão apresentadas na
Tabela 11.
Tabela 11. Intercorrências intra-operatórias e respectivas condutas durante o procedimento.
Intercorrências N (%) Conduta
Abertura do colédoco intra-
pancreático
9 (12.3) Coledocopancreatostomia (n = 4) e
derivação bíleo-digestiva proximal (n = 5)
Lesão esplênica 4 (5.4) Esplenectomia
Lesão duodenal 4 (5.4) Rafia
Lesão de veia porta 2 (2.7) Rafia
Lesão de cólon 1 (1.4) Rafia
4.5.4 - Procedimentos Adicionais
Além da enucleação da cabeça pancreática associada à pancreatojejunostomia
longitudinal em Y-de-Roux, alguns pacientes sofreram procedimentos adicionais (Tabela
12). A colecistectomia foi o procedimento adicional mais comumente empregado, utilizado
para estudo e exploração da via biliar. Derivações bíleo-digestivas, esplenectomias,
pancreatectomias parciais e drenagem de tórax foram outros procedimentos realizados.
111
Tabela 12. Procedimentos adicionais realizados no mesmo ato cirúrgico.
Procedimentos adicionais N (%) Comentário
Colecistectomia 66 (90.4) Rotineiramente realizada atualmente
para exploração da via biliar.
Derivação bíleo-digestiva:
coledocoduodenostomia
coledocojejunostomia
13 (17.8)
9
4
Quando descompressão biliar
insuficiente ou lesão do colédoco intra-
pancreático.
Esplenectomia 8 (10.9) Lesão intra-operatória ou tática cirúrgica
para mobilização de corpo e cauda do
pâncreas.
Drenagem de tórax 3 (4.1) Nos casos de derrame pleural
pancreático.
Pancreatectomia parcial distal 2 (2.7) Tática cirúrgica para exposição do ducto
de Wirsung distal.
As derivações bíleo-digestivas foram realizadas em 13 pacientes (17,8%); nove
derivações colédoco-duodenais látero-laterais e quatro derivações colécodo-jejunais látero-
laterais na mesma alça eferente pancreática. A Tabela 13 mostra o tipo de derivação bíleo-
digestiva realizada em relação a indicação do procedimento.
Tabela 13. Emprego das derivações bíleo-digestivas em função da indicação do
procedimento.
Derivação
Colédoco-duodenal
Derivação
Colédoco-jejunal
Total
Lesão do colédoco
intra-pancreático
5 1 6
Descompressão
biliar insuficiente
4 3 7
Total 9 4 13
112
4.5.6 - Evolução Pós-operatória Precoce
No pós-operatório imediato, 31 dos pacientes (42,5%) foram encaminhados à
Unidade de Terapia Intensiva (UTI), com estadia média de 1,1 dia, desvio-padrão 0,4 dia,
variação 1 a 3 dias.
O tempo médio de hospitalização pós-operatória foi de 10,6 dias, mediana 9,6
dias, desvio-padrão 6,1 dias, variação 6 a 42 dias.
Não houve mortalidade pós-operatória relacionada à cirurgia.
4.5.6.1 - Morbidade Cirúrgica
A taxa de morbidade cirúrgica pós-operatória global foi de 28,7%. A Tabela 14
resume as principais complicações e suas freqüências. As complicações mais freqüentes
foram as infecciosas (13,7%), as pulmonares (2,8%) e a hemorragia (2,8%). Isoladamente,
a complicação mais freqüente foi a fístula pancreática (6,8%), seguido das pneumonias
(5,5%).
113
Tabela 14. Morbidade global dos pacientes submetidos à cirurgia de Frey.
Complicações pós-operatórias N (%)
Fístula pancreática 5 (6.8)
Infecciosas:
Pneumonia
Ferida operatória
Cateter venoso central
Sistema urinário
10 (13,7)
4
2
2
2
Pulmonares:
Pneumotórax
Atelectasia
2 (2,8)
1
1
Insuficiência hepática 1 (1.4)
Reoperações:
Sangramento
Coleperitônio
3 (4.1)
2
1
Morbidade global 21 (28,7)
Dos cinco pacientes que evoluíram com fístula da anastomose pancreato-
jejunal, quatro apresentaram a complicação no quinto dia pós-operatório e um paciente no
sexto dia. Três dos cinco pacientes apresentaram taquicardia (freqüência cardíaca maior que
100 batimentos por minuto) e leucocitose; um paciente apresentou febre (temperatura axilar
superior a 38○C). Os cinco pacientes evoluíram com distensão abdominal e íleo adinâmico.
Nenhum paciente apresentou sepse. Todos realizaram exames de imagem do abdome que
não mostraram coleção ou abscesso intracavitários. Os cinco pacientes foram tratados com
interrupção da ingestão oral, nutrição parenteral total individualizada, antibióticos de amplo
espectro e administração de análogo da somatostatina – octreotide – na dose de 0,1 mg por
via subcutânea a cada 8 horas. A evolução foi benigna em todos os pacientes; nenhum
necessitou de reabordagem cirúrgica e todos tiveram resolução do quadro entre o sétimo e
oitavo dia após início do tratamento clínico da fístula. Todos os pacientes complicados com
fístula pancreática foram classificados como grau B pelos critérios do Grupo Internacional
114
de Estudo de Fistulas Pancreáticas (International Study Group of Pancreatic Fistulas –
ISGPF). Nenhuma fístula foi oriunda de derivações biliares ou de anastomoses jejunais.
Os pacientes que evoluíram com infecção da ferida operatória foram tratados
com cefalexina via oral, na dose de 500 mg a cada 6 horas, por 7 a 10 dias, com resolução
em todos os casos.
As infecções urinárias e as relacionadas ao uso de cateter venoso central foram
tratadas com antibióticos específicos baseados no antibiograma das culturas realizadas.
Os pacientes que cursaram com pneumonias e atelectasia eram todos tabagistas.
O paciente com atelectasia foi tratado com fisioterapia respiratória. Dos quatro pacientes
com pneumonia, 2 evoluíram com empiema parapneumônico, necessitando de drenagem
torácica. O único caso de pneumotórax foi relacionado a punção da veia subclávia direita
para passagem de acesso venoso central e foi tratado com drenagem torácica.
Um paciente, portador de cirrose hepática e hipertensão portal, evoluiu com
insuficiência hepática no primeiro dia pós-operatório, apresentando coagulopatia, aumento
de transaminases hepáticas e icterícia. Foi tratado clinicamente apresentando boa evolução.
Do total de três reoperações, duas foram por sangramento e uma por
coleperitônio. As reintervenções por hemorragia tiveram causas diferentes: um paciente foi
reoperado no primeiro dia pós-operatório por choque hipovolêmico e a causa era
sangramento em retroperitônio; outro paciente foi reoperado no segundo dia pós-operatório
após apresentar queda dos níveis de hemoglobina sem exteriorização do sangramento por
dreno ou pelo trato digestivo, cuja causa era sangramento da área cruenta da cabeça
pancreática para o interior da alça jejunal eferente. Ambos tiveram boa evolução pós-
reintervenção. O único caso de coleperitônio foi devido a uma colecistite aguda perfurada
no sétimo dia pós-operatório, num dos casos iniciais da série, quando ainda não se realizava
a colecistectomia rotineiramente.
Como intercorrências pós-operatórias menores, cinco pacientes apresentaram
íleo adinâmico no pós-operatório o que retardou a reintrodução da dieta e a alta hospitalar;
115
dois pacientes apresentaram ascite, controlada com diuréticos; e um paciente apresentou
retardo de esvaziamento gástrico, necessitando de descompressão gástrica por cinco dias.
4.5.6.2 - Transfusão Sanguínea
Durante todo o período de admissão hospitalar para cirurgia, 37 pacientes
(50,7%) receberam transfusão de hemoderivados; 32 pacientes receberam concentrado de
hemácias (43,8%), 18 pacientes (24,7%) receberam plasma fresco congelado e apenas um
paciente (1,4%) recebeu transfusão de plaquetas.
4.6 - Seguimento ambulatorial pós-operatório
Os pacientes apresentaram um seguimento pós-operatório médio de 77,0 meses,
mediana 51,9 meses, desvio-padrão 61,6 meses, variação 12 a 204 meses.
A aderência ao seguimento pós-operatório variou de 100% no primeiro ano
pós-operatório para 67,1%, 52,2% e 35,9% no terceiro, quinto e décimo ano pós-operatório,
respectivamente (Figura 20).
Figura 20. Prevalência de pacientes em seguimento clínico ambulatorial através dos anos
pós-operatórios.
116
4.7 - Complicações Cirúrgicas Tardias
No acompanhamento pós-operatório, três pacientes (4,1%) apresentaram hérnia
incisional. Todos foram submetidos à correção cirúrgica.
Dois pacientes tiveram que ser readmitidos em urgência por complicações
cirúrgicas no período após alta hospitalar até o primeiro ano pós-operatório. Um paciente
apresentou quadro de oclusão intestinal no segundo mês pós-operatório, foi submetido a
laparotomia com achado de brida intestinal. Outro paciente cursou com quadro oclusivo
intestinal sendo submetido à laparotomia e diagnosticado hérnia interna entre as brechas do
mesentério na enteroanastomose.
4.8 - Complicações Biliares Tardias
Seis pacientes evoluíram com oito eventos de complicações do sistema biliar no
pós-operatório tardio.
Dois pacientes apresentaram colecistite aguda, um no oitavo mês e o outro no
terceiro ano pós-operatório.
Cinco pacientes desenvolveram síndrome colestática secundária a estenose
biliar distal causada pela pancreatite crônica; dois pacientes apresentavam coledocolitíase
concomitante à estenose. Três pacientes apresentavam estenose em segmento biliar menor
que 5 mm e foram tratados endoscopicamente com papilotomia e dilatações. Dois pacientes
apresentavam estenose longa de seguimento de colédoco distal e foram submetidos a
tratamento cirúrgico; um paciente submeteu-se a uma coledocoduodenostomia e outro a
uma coledocojejunostomia.
O tempo médio pós-operatório de aparecimento dessas complicações foi de
57,8 meses, mediana 38,9 meses, desvio-padrão 47,5 meses, variação 10 a 132 meses.
4.9 - Controle da Dor Abdominal
Na última avaliação clínica ambulatorial, 70 pacientes tinham descrição do
quadro clínico a respeito da dor abdominal.
117
Dentre eles, 91,4% (n = 64) estavam assintomáticos quanto a este critério, 7,1%
(n = 5) foram classificados como oligossintomáticos e 1,4% (n = 1) foi classificado como
recidiva dolorosa (Figura 21).
Figura 21. Distribuição dos pacientes quanto ao sintoma dor abdominal na última avaliação
clínica pós-operatória.
4.10 - Peso
Em relação ao comportamento do peso dos pacientes, todos eles referiram
ganho de peso ao final do primeiro ano pós-operatório em relação ao momento da cirurgia.
Na última avaliação clínica, 35 pacientes apresentavam dados completos em relação a este
critério. Dentre eles, 32 pacientes (91,4%) apresentavam ganho de peso em relação ao
momento da cirurgia, dois pacientes (5,7%) mantiveram o peso (variação inferior a um
quilograma) e um paciente (2,9%) apresentou perda de peso. O IMC médio final desses
pacientes foi de 22,6 kg/m2, mediana 22,4 kg/m
2, desvio-padrão 3,2, variação 14,5 a 30,5
kg/m2
(Figura 22). O ganho médio de peso por paciente foi de 10,3 kg, mediana 9,4 kg,
desvio-padrão 5,9 kg, variação 1,2 a 22 kg. Comparando-se os pacientes antes e após o
procedimento através do IMC, obteve-se diferença estatística entre os dois momentos, com
p < 0,0001.
118
30,028,026,024,022,020,018,016,014,0
14
12
10
8
6
4
2
01
33
7
13
5
2
1
Figura 22. Histograma e curva de normalidade dos pacientes em relação ao IMC aferido na
última avaliação clínica.
4.11 - Função Pancreática
Dos 73 pacientes submetidos à cirurgia, 71 pacientes tinham dados completos
sobre a função endócrina e 70 pacientes sobre a função exócrina. A proporção de pacientes
com função pancreática normal ao longo dos anos pós-operatório apresentou deterioração
contínua. No momento da cirurgia, 48 pacientes (65,7%) não apresentavam insuficiências;
com um ano de pós-operatório, 34 pacientes (48,6%) mantinham função normal,
diminuindo para 25 pacientes (35,7%) no terceiro ano e 17 pacientes (24,3%) a partir do
quinto ano (Figura 23)
119
Figura 23. Prevalência de pacientes com função pancreática normal, insuficiência exócrina
e endócrina ao longo dos anos pós-operatórios.
4.11.1 - Função Exócrina
Na última avaliação clínica, 44 pacientes (62,9%) apresentavam insuficiência
pancreática exócrina. Nenhum paciente em todo o seguimento pós-operatório apresentou
reversão do quadro instalado de insuficiência exócrina. A Figura 24 ilustra o
comportamento dos pacientes em relação à função exócrina.
120
Figura 24. Evolução da função exócrina dos pacientes.
Entre aqueles que já apresentavam a deficiência na cirurgia (n = 19), 10
pacientes evoluíram com piora do quadro, necessitando de aumento da dosagem da
suplementação enzimática; sete desses pacientes apresentaram piora funcional e escalada da
dosagem de suplementação enzimática já no primeiro ano pós-operatório. O tempo médio
de piora da insuficiência foi 19,6 meses, mediana 7,0 meses, desvio-padrão 39,4 meses,
variação 2 a 130 meses.
Daqueles 51 pacientes (72,8%) que apresentavam função exócrina normal no
momento da cirurgia, 26 pacientes (51%) mantiveram-se dessa forma até o fim do estudo;
25 pacientes (49%) evoluíram com insuficiência exócrina, em média com 11,3 meses de
pós-operatório, mediana 7,6 meses, desvio-padrão 10,5 meses, variação 2 a 38 meses.
121
A proporção de pacientes insuficientes foi aumentando gradualmente ao longo
do tempo pós-operatório: 50,0% (n = 35) no primeiro ano, 58,6% (n = 41) no terceiro ano e
62,9% (n = 44) a partir do quinto ano (Figuras 25 e 26).
Figura 25. Prevalência de pacientes com função pancreática exócrina normal e com
insuficiência em função dos anos de seguimento pós-operatório.
122
Figura 26. Prevalência e linha de tendência de pacientes com função pancreática exócrina
normal e com insuficiência em função dos anos de seguimento pós-operatório.
4.11.2 - Função Endócrina
Na última avaliação clínica, 33 pacientes (46,5%) apresentavam insuficiência
pancreática endócrina. Nenhum paciente em todo o seguimento pós-operatório apresentou
reversão do diabetes. A Figura 27 ilustra o comportamento dos pacientes em relação à
função exócrina.
123
Figura 27. Evolução da função exócrina dos pacientes.
Entre os 29 pacientes que tinham função endócrina normal no momento da
cirurgia, 19 pacientes mantiveram-se com função preservada e 10 pacientes tornaram-se
diabéticos. Entre os que se tornaram diabéticos, o tempo médio de diagnóstico foi com 80,2
meses de pós-operatório, mediana 59,7 meses, desvio-padrão 56,3 meses, variação 6 a 196
meses.
Dos 15 pacientes classificados como intolerantes à glicose, sete pacientes
evoluíram com função pancreática normal ao fim do seguimento, um paciente manteve-se
como intolerante e sete pacientes tornaram-se diabéticos. Entre aqueles que se tornaram
diabéticos, o tempo médio de diagnóstico foi com 48,3 meses de pós-operatório, mediana
37,5 meses, desvio-padrão 43,8 meses, variação 16 a 144 meses; quatro pacientes tornaram-
se diabéticos até o terceiro ano pós-operatório.
124
Entre os hiperglicêmicos (n = 16), 11 pacientes evoluíram com função
endócrina normal e cinco pacientes desenvolveram diabetes. Entre os que desenvolveram
diabetes, o tempo médio de diagnóstico foi com 81,4 meses de pós-operatório, mediana
36,6 meses, desvio-padrão 85,4 meses, variação 3 a 180 meses; três pacientes tornaram-se
diabéticos até o terceiro ano pós-operatório e os outros dois pacientes apenas após o
décimo-segundo ano.
Entre os 11 pacientes que já eram diabéticos, nenhum reverteu a insuficiência.
Entre os oito pacientes que realizavam insulinoterapia no momento da cirurgia, seis
pacientes mantiveram a dose e dois necessitaram aumento da dose no período do
seguimento. Entre os três pacientes que eram tratados com hipoglicemiantes orais, dois
evoluíram com piora clínica e passaram a ser insulino-dependentes e um único manteve o
mesmo tratamento com hipoglicemiantes oral (Figura 28).
Figura 28. Evolução do tratamento dos pacientes diabéticos durante o período de
acompanhamento pós-operatório.
Somado os 22 casos novos de diabetes (36,7%), o seguimento mostrou 33
pacientes diabéticos (46,5%) na última avaliação clínica do estudo. As Figuras 29 e 30
mostram a evolução da proporção de pacientes diabéticos ao longo dos anos pós-
operatórios.
125
Figura 29. Prevalência de pacientes com função pancreática endócrina normal e com
diabetes em função dos anos de seguimento pós-operatório.
Figura 30. Prevalência e linha de tendência de pacientes com função pancreática endócrina
normal e com insuficiência em função dos anos de seguimento pós-operatório.
126
4.12 - Recidiva de Abuso Alcoólico
Foram pesquisados 70 pacientes a respeito do retorno ao etilismo; 23 deles
(32,9%) retornaram à ingestão alcoólica excessiva. O tempo médio início da recidiva ao
etilismo foi de 21,5 meses, mediana 9,7 meses, desvio-padrão 33,0 meses, variação 1 a 121
meses. Daqueles pacientes que reiniciaram o alcoolismo, catorze o fizeram já no primeiro
ano pós-operatório.
A média de ingestão de etanol puro desses pacientes foi de 214,3 g diárias,
desvio-padrão de 123,7 g, variação 8 a 480 g.
4.13 - Complicações Clínicas Tardias
No acompanhamento clínico dos pacientes operados, 18 (24,7%) evoluíram
com aparecimento de comorbidades novas.
Dois pacientes apresentaram episódios de pancreatites agudas relacionados a
ingestão alcoólica abusiva, ambos ainda no primeiro ano pós-operatório.
Seis pacientes apresentaram complicações relacionadas ao diabetes: neuropatia
diabética em membros inferiores (n = 4), retinopatia (n= 1) e nefropatia (n= 1).
Quatro pacientes evoluíram com cirrose hepática. Um desses pacientes passou a
apresentar episódios de hemorragia digestiva secundária a varizes esofágicas. Um paciente
também desenvolveu trombose de veia porta.
Dois pacientes desenvolveram tuberculose: um com foco pulmonar e outro com
foco em adrenal com síndrome de Addison secundária.
Houve ainda um caso novo de hepatite por vírus B e um paciente com
insuficiência cardíaca congestiva severa.
Quanto ao desenvolvimento de neoplasias malignas, cinco pacientes (6,8%)
apresentaram esse quadro no seguimento. Houve dois casos de neoplasia de cabeça e
pescoço (um de laringe e um de faringe), um de pulmão, um de esôfago e um de estômago.
Não houve casos de neoplasia pancreática.
127
4.14 - Mortalidade Tardia
No momento do estudo, dos 73 pacientes operados, havia 12 óbitos (16,4%), 33
pacientes (45,2%) estavam vivos e 28 pacientes (38,4%) não foram localizados (Figura 31).
Figura 31. Estado dos pacientes no momento do estudo.
As principais causas de óbito foram as neoplásicas (n = 3) e as complicações
decorrentes de cirrose hepática (n = 3) e diabetes (n = 3), conforme demonstra Tabela 15.
128
Tabela 15. Causas de mortalidade tardia durante o seguimento pós-operatório nos pacientes
operados.
Causa do óbito N
Neoplasias malignas
Estômago
Pulmão
Cabeça e pescoço
3
1
1
1
Complicações da Cirrose hepática
(insuficiência hepatocítica e hemorragia digestiva secundária a varizes esofágicas)
3
Complicações do Diabetes
(infecções e falência de múltiplos órgãos)
2
Traumática:
Acidental (traumatismo crânio-encefálico)
Assassinato
2
1
1
Cardiovascular:
Acidente vascular cerebral
1
1
Indefinido 1
4.15 - Análise Estatísticas e Correlações
Entre os pacientes que apresentaram complicações pós-operatórias, foram
pesquisadas as associações com algumas características dos pacientes através do teste qui-
quadrado e teste exato de Fischer, quando apropriado, para variáveis categóricas e teste de
Mann-Whitney para variáveis numéricas (Tabela 16).
129
Tabela 16: Análise estatística das relações entre as características dos pacientes e a
ocorrência de complicações e infecções no pós-operatório precoce, expresso em p valor..
Variáveis categóricas
Complicações
Peri-operatórias
Infecção
pós-operatória
Fístula
Pancreática
Cor 0,8624 0,7139 1,0
Icterícia 0,2900 0,7502 0,6426
Abstinência alcoólica 0,5328 1,0 0,5753
ASA 0,0786 0,1764 1,0
Comorbidades 0,7226 1,0 0,6417
Anemia 0,2295 0,4412 0,5871
Hipoalbuminemia 0,1812 0,0552 0,7377
Amilasemia > 200 U/L 0,7317 0,6665 1,0
Alteração ecotextura hepática 0,7621 1,0 1,0
Cistos pancreáticos 0,2725 0,4942 0,6741
Prótese de via biliar 1,0 1,0 0,2518
Alteração macroscópica hepática 0,2462 0,1602 0,6101
Dilatação do Wirsung (> 10 mm) 1,0 1,0 0,4097
Dilatação da via biliar 0,7853 0,1593 1,0
Hipertensão portal 1,0 0,6128 1,0
Derivação bíleo-digestiva 0,5139 1,0 1,0
Intercorrências intra-operatórias 0,4464 0,0354 0,6340
Esplenectomia 0,4214 1,0 1,0
Transfusão sanguínea 0,3454 0,9586 0,3575
Variáveis numéricas*
Idade 0,2381 0,8057 0,1751
Emagrecimento 0,4918 0,2596 0,3632
Etilismo -consumo (g) 0,4737 0,5550 0.7383
Etilismo-tempo 0,2823 0,5143 0,4845
Tabagismo-quantidade 0,8573 0,7613 0,7750
Tabagismo-tempo 0,0801 0,5363 0,0738
Abstinência alcoólica-tempo 0,8631 0,0299 0,0335
Cabeça do pâncreas -tamanho 0,2846 0,7434 0,1847
Wirsung-calibre 0,9550 0,2484 0,6827
Enucleação (g) 0,4774 0,8639 0,0764
Tempo operatório 0,2417 0,3787 0,2607
Sangramento 0,8410 0,5271 0,5146
* valor de p para a não-ocorrência de complicações peri-operatórias ou infecções pós-operatórias
130
A análise estatística mostrou uma relação de maior proporção de
complicações pós-operatórias no grupo de pacientes que apresentavam hipoalbuminemia no
limite de significância (p = 0,0552) e menor proporção de infecção pós-operatória (p =
0,0299) e de fístula da anastomose pancreática (p = 0,0335) nos pacientes com maior tempo
de abstinência alcoólica, com diferença estatisticamente significativa. O tamanho da cabeça
do pâncreas bem como a quantidade de tecido enucleado não foram fatores significativos
para a ocorrência de quaisquer complicações pós-operatórias.
A análise estatística pelo método de Mann-Whitney da relação entre a
presença ou não de fístula pancreática e os níveis de amilase sérica e do dreno abdominal
no primeiro dia pós-operatório mostrou diferença estatisticamente significante entre os dois
grupos, tanto para a dosagem de amilase sérica (p = 0,0254) como para a amilase do líquido
do dreno abdominal (p = 0,0110) conforme Tabela 17.
Tabela 17. Análise descritiva e relação entre presença ou não de fístula e níveis sérico e no
líquido do dreno abdominal no primeiro dia pós-operatório.
Fístula Variável N Média Dp Mínimo Mediana Máximo p-valor
(Mann-
Whitney)
N LIQAMIL1 65 130,7 277,3 10,0 60,0 1887,0 0,0110
N AMIL1 65 123,6 182,9 18,0 65,0 980,0 0,0254
S LIQAMIL1 5 268,6 123,6 67,0 330,0 367,0
S AMIL1 5 122,3 78,0 78,0 200,0 385,0
Dp: desvio padrão
A análise estatística através do cálculo do coeficiente de correlação linear de
Spearman mostrou relação entre maior quantidade de álcool ingerida no pré-operatório com
um tempo de surgimento de diabetes no pós-operatório mais precoce, com r = 0,42 e p =
0,449. Coeficiente de correlação (r) entre 0,4 a 0,5 mostra correlação de fraca magnitude; a
correlação só é de forte magnitude quando maior que 0,5. Houve também relação entre
ingestão alcoólica e intensidade da dor abdominal ( p = 0,0072). A Tabela 18 mostra que
não houve relação da quantidade de ingestão de álcool com outras variáveis.
131
Tabela 18. Análise da relação entre ingestão de álcool e dor e funções pancreáticas.
Variável Valor de p
Dor – freqüência 0,1829
Dor – intensidade 0,0072
Insuficiência exócrina pré-operatória 0,4905
Insuficiência exócrina nova 0,1193
Tempo de insuficiência exócrina nova 0,8643
Diabetes pré-operatória 0,9159
Diabetes de novo 0,5736
Tempo de diabetes nova 0,0449
Wirsung (calibre) 0,7124
Enucleação (gramas) 0,8058
Recidiva alcoólica 0,9031
A análise estatística não mostrou relação entre o montante de tecido
pancreático extraído e a ocorrência de deterioração das funções pancreáticas (Tabela 19).
Tabela 19. Análise estatística da relação entre enucleação pancreática e evolução da função
pancreática.
Variável Valor de p
Diabetes de novo 0,6248
Tempo de diabetes nova 0,6618
Insuficiência exócrina nova 0,8587
Tempo de insuficiência exócrina nova 0,6325
Pacientes com hipertensão portal apresentaram relação estatisticamente
significante com maior sangramento operatório, através de análise estatística com teste de
Mann-Whitney (p = 0,0245)
132
Com relação à recidiva da ingestão alcoólica a análise estatística não
demonstrou relação significativa com a recidiva dolorosa e com a deterioração das funções
pancreáticas, conforme Tabela 20.
Tabela 20. Análise estatística da relação entre recidiva de ingestão alcoólica e recidiva
dolorosa e deterioração das funções pancreáticas.
Variável Valor de p
Recidiva dolorosa 0,3867
Diabetes de novo 0,9340
Tempo diabetes nova 0,9200
Insuficiência exócrina nova 0,9094
Tempo insuficiência exócrina nova 0,2539
A análise estatística entre o calibre do ducto de Wirsung e algumas variáveis
testadas (Tabela 21), mostrou relação estatística significativa entre pacientes com ducto
pancreático dilatados moderadamente (11 a 15 mm) e a ocorrência de diabetes já no
momento pré-operatório.
Tabela 21. Análise estatística da relação entre o grau de dilatação do ducto pancreático e
recidiva dolorosa e deterioração das funções pancreáticas.
Variável Valor de p
Recidiva dolorosa 0,4872
Diabetes pré-operatória 0,0185
Diabetes de novo 1,0
Insuficiência exócrina nova 0,6980
A análise estatística através do teste de Kruskal-Wallis da evolução da
função pancreática endócrina pós-operatória em razão do status endócrino pré-operatório
não mostrou diferença estatística significativa entre os grupos (normais, intolerantes à
glicose e hiperglicêmicos), com p = 0,4701.
133
A curva de sobrevida global (Figura 32) estimada por Kaplan-Meier mostrou
estimativa de vida de 177,5 meses, mediana de 202,0 meses.
250200150100500
Tempo (meses)
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Pro
ba
bilid
ad
e a
cu
mu
lad
a
Figura 32. Curva de sobrevida global estimada por Kaplan-Meier.
Calcularam-se também as curvas de sobrevida de Kaplan-Meier para
pacientes que recidivaram a ingestão alcoólica e comparou-se àqueles que continuaram
abstêmios (Figura 33). Houve diferença significativa entre as distribuições, com p = 0,0210
(teste de Breslow).
134
.
Figura 33. Curvas de sobrevida estimadas por Kaplan-Meier para a recidiva de ingestão
alcoólica.
135
5 – DISCUSSÃO
137
5 – Discussão
Idealmente, o procedimento indicado para o paciente que sofre com a dor
abdominal secundária à PC deve ter baixas taxas de morbidade e mortalidade, ser de fácil
execução, prover longo tempo de remissão dolorosa, corrigir as complicações e não
determinar piora da das funções exócrina e endócrina da glândula. Não há cirurgia ideal e
nem mesmo as cirurgias mais recentemente desenvolvidas como os procedimentos de
Beger e Frey preenchem todos os critérios descritos anteriormente. A escolha da melhor
técnica a ser empregada para um paciente permanece um desafio e é baseada
freqüentemente em conceitos empíricos, muito devido à falta de conhecimento completo da
fisiopatologia da doença.
A adoção da técnica de Frey como padrão de tratamento cirúrgico
nesta instituição muito se deve às justificativas do criador do procedimento irem de
encontro à principal causa de falência de tratamento que eram observadas na casuística
local, conforme descrito por Callejas-Neto (211): a drenagem inadequada dos ductos
secundários da cabeça e do processo uncinado do pâncreas.
A pancreatojejunostomia lateral em Y-de-Roux (técnica de Partington-
Rochelle) não foi capaz de solucionar todos os problemas dos pacientes com pancreatite
crônica, especialmente aqueles sem dilatação ductal ou com doença predominantemente
cefálica (135). Embora a remissão da dor ocorra em níveis superiores a 80% dos pacientes
em três anos, aproximadamente 30% dos pacientes desenvolvem recorrência da dor após
esse período de tempo (156-158, 216). Essa recorrência da dor é freqüentemente atribuída à
persistência ou recidiva da doença na cabeça pancreática (159, 217-218). Atualmente,
tornou-se claro que a principal causa da falência do tratamento cirúrgico da cirurgia de
Partington-Rochelle é a ausência de descompressão adequada do ducto pancreático
principal proximal, do processo uncinado e dos ductos secundários na cabeça do pâncreas
(161).
Por outro lado, embora provasse ser efetiva no controle da dor e eliminasse a
principal causa de recidiva da dor das cirurgias derivativas ressecando a cabeça, as
duodenopancreatectomias mantêm taxas de mortalidade de até 5% e de morbidade de 40%
138
em centros de referência (135, 164-165). Outro fator que contribui para a insatisfação com
os resultados das cirurgias de ressecção são as altas taxas de disfunção glandular, que
atingem precocemente em torno da metade dos pacientes operados (180-181).
A técnica descrita por Frey conseguiu combinar a eficácia no controle da dor
característico das cirurgias de ressecção com as baixas taxas de mortalidade e morbidade
das cirurgias derivativas, eliminado a principal causa fisiopatológica da recidiva dolorosa
da pancreatojejunostomia lateral isolada. A técnica mostrou-se também mais fácil de ser
realizada e com menor morbidade que a técnica de Beger, com resultados semelhantes no
que diz respeito ao controle da dor no longo prazo (210).
Dos 73 pacientes submetidos à técnica de Frey e estudados nessa série, 70
(97,3%) eram do sexo masculino e dois (2,7%) do sexo feminino. Em relação à cor,
predominaram os brancos (65,8%). A média de idade dos pacientes no momento da cirurgia
foi de 40,7 anos, variação 24 a 69 anos. O predomínio do sexo masculino foi compatível
com os relatos nacionais, europeus e americanos. Observa-se idade mais precoce para o
diagnóstico da doença nessa série e nas nacionais em relação às séries estrangeiras. Em
âmbito nacional, Montes (219) em estudo de 320 pacientes com PC atendidos neste
Hospital de Clinicas havia descrito proporção de 91,9% de homens e 8,1% de mulheres,
com 69,4% de brancos e 30,3% de pardos e idade média no diagnóstico de 40,9 anos. e
Cunha et al. (220) em relataram série com 545 pacientes, na qual observou predomínio do
sexo masculino (90,5%) e idade média de início dos sintomas de 38,2 anos (8 a 88 anos).
Outras séries internacionais também mostraram predominância do sexo
masculino em séries cirúrgicas, variando de 56% a 100% e idade média de 43 a 48,8 anos
(161, 203, 209-210, 221-223).
Em nosso meio, na casuística de Montes (219), a etiologia alcoólica foi
preponderante (92%), com início da ingestão alcoólica aos 18,0 anos. No mundo ocidental,
o alcoolismo crônico é a causa mais freqüente de PC, sendo o fator etiológico responsável
em 38% a 80% dos casos (224-227). Dani et al. (225), Mott et al. (228) e Cunha et al.
(220), aqui no Brasil, observaram freqüência da etiologia alcoólica em 86%, 93,6% e
93,4%, respectivamente, em pacientes portadores de PC. Esta série mostrou 95,9% de
139
etiologia atribuída ao consumo de álcool, idade média de início da ingestão alcoólica de
20,3 anos, com abuso de ingestão alcoólica por 18,8 anos e média diária de consumo de
etanol de 300,3 g; o tipo de bebida alcoólica mais comumente ingerida foi a aguardente de
cana-de-açúcar.
Montes (219) relatou idade de início da ingestão alcoólica de 18 anos, média de
ingestão de 208,7 g/d e tempo médio de consumo de 19,6 anos. Mott et al. (228) e Dani et
al. (225) mostraram inicio de abuso alcoólico aos 19,4 anos (consumo diário médio de
etanol 295,3 g/d) e 19,1 anos (consumo diário médio de etanol 396,6 g/d), respectivamente.
Cunha et al. (220) relataram média de início de ingestão alcoólica de 19,5 anos, tempo de
consumo de 19,8 anos e ingestão diária de 358,6 g. Gullo et al. (229) e Uscanga et al. (230)
mostraram respectivamente, tempo médio de consumo alcoólico de 15 anos e 13,3 anos.
Nos países europeus e no Japão, a idade de início de ingestão alcoólica é mais tardia. Sarles
et al. (231), em estudo multicêntrico, observaram idade média de início da ingestão
alcoólica de 23 anos, e no Japão de 22 anos. A média de consumo de álcool nos pacientes
europeus variou de 154 a 156 g/d e no Japão foi de 107 g/d. Falconi et al. (221) constataram
consumo médio diário de álcool de 100 g.
O consumo alcoólico apresentado pelos pacientes deste estudo supera o relatado
pelas séries de outros países e se aproxima das séries nacionais, o que pode ser justificado
pelo elevado teor alcoólico existente na aguardente de cana-de-açúcar, que é a bebida mais
consumida por esses pacientes, associado ao seu baixo custo e facilidade na sua obtenção.
A idade mais precoce do desenvolvimento da doença nesta série e nos demais
estudos nacionais em comparação aos demais estudos reflete as características do consumo
de etanol desses pacientes, ou seja, início mais precoce, longa duração e, particularmente,
elevado consumo alcoólico comparativo.
O tabagismo acometeu, nesta série, 95,8% dos pacientes, com inicio do vício
em média aos 16,3 anos e consumo por 22,2 anos.
Cavallini et al. (232) foram os primeiros a descreverem os efeitos da
associação entre tabagismo e alcoolismo na litogênese pancreática nos pacientes com
140
pancreatite crônica. Imoto et al. (233) também descreveram que o tabagismo aumenta o
risco de calcificação pancreática nos pacientes não-alcoólatras portadores de pancreatite
crônica, provando a evidência de um efeito independente do cigarro no desenvolvimento
desta alteração. O mecanismo pelo qual o tabagismo contribui para a lesão do tecido
pancreático ou pelo qual acelera o processo inflamatório no órgão ainda é incerto, mas
estudos mostram que a ativação de múltiplas vias de transdução de sinal inflamatórios
devido a exposição à nicotina resulta em altos níveis intracelulares de cálcio disponíveis e
pode ser responsável pela lesão e toxicidade celular (234). Estudos laboratoriais têm
indicado que o fumo pode causar resistência à insulina em tecidos periféricos (235).
Seicean et al. demonstraram a persistência do tabagismo como fator de risco
para mortalidade no seguimento de pacientes com PC, quando comparados aos que
interromperam o hábito (RR = 1,28, p = 0,03) (236).
Os pacientes abstêmios de álcool (78,1%) deste estudo apresentaram média
de tempo de interrupção do vício foi de 14,8 meses, variação 1 a 72 meses. Gullo et al.
(237) demonstraram que os pacientes que interrompem a ingestão alcoólica, apesar de não
haver interrupção da progressão da doença, evoluem com progressão mais lenta da
disfunção pancreática, além de uma menor severidade das insuficiências do que aqueles
que continuam ingerindo álcool.
Esta série mostrou associação entre o tempo de abstinência alcoólica pré-
operatória como fator de menor prevalência de complicações pós-operatórias (fístulas e
infecções); quanto maior o tempo de abstinência ao álcool, menor foi a taxa de
complicações. Essa observação pode ser resultado da menor inflamação do tecido
pancreático com a interrupção da ingestão de etanol, melhor estado geral ocasionado com a
melhora da dor e conseqüentemente melhor aceitação da dieta que leva a melhora da
situação nutricional, que é um fator preponderante na taxa de infecções pós-operatórias
(238).
A perda de peso foi um sintoma freqüente e geralmente é causada pela dor
abdominal que piora com a alimentação, além da esteatorréia e do diabetes. No presente
estudo, 95,9% dos pacientes apresentaram emagrecimento, com perda de peso média por
141
paciente foi de 11,3 kg, em termos percentuais média de 17,4% e IMC médio pré-
operatório de 19,1 kg/m2, variação 14,4 a 24,8 kg/m
2. Falconi et al. (221) relataram nos
pacientes de sua série IMC médio pré-operatório de 21,5 , variação de 15,7 a 29,5 kg/m2.
Montes (219) descreveu o emagrecimento presente em 87,5% dos pacientes, com média de
perda de peso de 11,4 kg.
A importância da observação desses fatos remete a condição nutricional dos
pacientes no momento da cirurgia, que é um fator determinante de complicações e
infecções pós-operatórias (239-242). A desnutrição está freqüentemente presente em
pacientes com PC, mas há muitas maneiras de avaliar a situação nutricional desses
indivíduos, tais como o nível sérico de albumina e o IMC. A albumina sérica é um bom e
simples preditor do risco cirúrgico e guarda estrita correlação com o grau de desnutrição
(239). A hipoalbuminemia está associada à cicatrização tecidual deficiente, decréscimo na
síntese de colágeno em feridas operatórias e anastomoses e deficiência de respostas
imunológicas (240-241). Baixos níveis de albumina sérica podem ser um bom preditor de
alguns tipos de morbidade pós-operatória, particularmente sepse e infecções graves (242).
Gibbs et al. (238) relataram que um decréscimo no nível sérico de albumina de níveis
maiores que 4,6 g/dL para menos de 2,1 g/dL está associado com um aumento exponencial
nas taxas de mortalidade de menos de 1% para 29% e nas taxas de morbidade de 10% para
65% no seguimento de cirurgias não-cardíacas.
Frey e Amikura (161) relataram a associação de hipoalbuminemia em 34%
dos pacientes. Neste estudo, relatamos 23,9% dos pacientes com diagnóstico de
hipoalbuminemia. Esta variável se apresentou como um fator preditivo de infecção pós-
operatória no limite de significância estatística (p = 0,055); uma casuística maior talvez
pudesse confirmar esta associação. Esses resultados corroboram a importância de uma
recuperação nutricional pré-operatória, que deve ser fundamental e mandatória nesses
pacientes com o objetivo de diminuir a morbidade cirúrgica, principalmente as infecções.
Em nosso meio, Callejas-Neto (211), em uma série de pacientes com PC submetidos a
derivações pancreatojejunais longitudinais relatou 5% de mortalidade pós-operatória
atribuída a complicações infecciosas em pacientes com desnutrição grave.
142
A taxa de complicação pós-operatória de 28,7% relatada nesta série
encontra-se no intervalo das demais taxas apresentadas por outros estudos, que variam de 0
a 42%. (161,203,209-210,221-223,243-244). Grande parte dessas complicações se deve às
complicações infecciosas, principalmente pneumonias (243). Este resultado parece estar
associado à alta prevalência de pacientes tabagistas e de desnutridos contidos neste estudo,
reforçando a associação estatística descrita entre as complicações infecciosas e a
hipoalbuminemia. A relação estatística de menor proporção de complicações infecciosas
quanto maior o tempo de abstinência alcoólica pré-operatória pode refletir um melhor
estado nutricional e, conseqüentemente, um nível mais elevado de albuminemia,
ocasionado pela interrupção da ingestão de etanol e melhora do quadro de dor secundária a
esta atitude.
A ocorrência de fístulas da anastomose pancreato-jejunal (6,8%) foi
compatível com os demais relatos da literatura 5% a 11,7% (221, 243). A análise estatística
mostrou relação entre níveis de amilase acima de 200 UI/dL dosada no sangue no líquido
do dreno abdominal no primeiro dia pós-operatório com o aparecimento de fistulas da
anastomose pancreática. Yamaguchi et al. (245) relataram a associação entre
hiperamilasemia no líquido do dreno no primeiro dia pós-operatório como capaz de
predizer o desenvolvimento de fístulas e, assim, planejar a condução do paciente. Molinari
et al. (246) também concluíram em seu estudo que a hiperamilasemia pode ser um fator
preditivo para fístula em anastomoses pancreato-jejunais. A se considerar esses resultados
pode-se teorizar que o mecanismo fisiopatológico do desenvolvimento das fístulas ocorreria
na primeira instância devido a uma pancreatite de manipulação cirúrgica ou microfístulas
que justificariam o aumento de amilase no dreno, o que explica a associação da
hiperamilasemia como preditor de fístula apontado neste presente estudo..
O tempo de estadia hospitalar pós-operatória apresentado nos relatos da
literatura variou de 7,5 a 16 dias (161,203,209-210,221-223,243). Nesta série o tempo
médio de internação pós-procedimento foi de 10,6 dias.
A mortalidade operatória varia na literatura de 0 a 3.2% e as causas mais
freqüentemente atribuídas são sepse (abdominal e pulmonar) e hemorragia. A presente série
não relatou mortalidade operatória.
143
Várias séries de centros de referência em tratamento cirúrgico de pancreatite
crônica reportaram taxas de sangramento pós-operatório menores que 3%, agrupando todas
as técnicas empregadas. Embora haja poucos estudos controlados e randomizados,
observou-se uma tendência das técnicas de Frey e Beger em apresentar maiores taxas dessa
complicação (5 a 10%), geralmente originadas da cabeça pancreática escavada
remanescente (135, 137).
Os resultados das maiorias dos estudos publicados sobre o controle da dor
após o tratamento cirúrgico da PC têm limitações de comparação e interpretação devido à
ausência de uma padronização da coleta de dados sobre esse sintoma. Também por ser um
sintoma subjetivo, a avaliação da dor abdominal como critério de sucesso cirúrgico no
seguimento pós-operatório deve ser levada com cautela, uma vez que sofre interferência de
uma série de fatores psicológicos e sociais. A coexistência de distúrbios mentais em
pacientes alcoólatras e dependentes de narcóticos pode interferir nos resultados do
tratamento. Também por isso, este Serviço requer rotineiramente a interrupção da ingestão
alcoólica e do consumo de cigarros e narcóticos, oferecendo apoio psicossocial para esses
pacientes para que eles possam obter melhores resultados não apenas no controle da dor,
mas também numa recuperação global. Desse modo, observa-se que a cirurgia é apenas
uma parte de um tratamento complexo e multidisciplinar que se inicia no preparo do
paciente para o procedimento e deve continuar durante todo o acompanhamento pós-
operatório.
Esta série mostrou resultados de controle da dor em longo-prazo semelhantes
a outros relatos da literatura, de 91,4% de remissão dolorosa com seguimento médio de
77,0 meses. Os resultados são condizentes com os observados com a maioria das séries
publicadas, conforme mostra a Tabela 22.
Tabela 22. Comparação dos resultados de remissão dolorosa no seguimento pós-operatório
de pacientes submetidos à cirurgia de Frey em séries relevantes publicadas.
Remissão Média de
144
dolorosa ao final
do seguimento
(%)
seguimento
(meses)
N
Frey and Amikura (1994)161
86,7 37 50
Izbicki et al (1995)210
89 17 22
Amikura et al (1997)222
90 25 11
Izbicki et al (1998)209
90 24 31
Ho and Frey (2001)203
88 38,4 75
Kelemen and Horvath (2002)223
57,1 20,6 13
Falconi et al (2006)221
88,8 60 40
Pessaux et al (2006)243
88 15 34
Egawa et al (2009)247
100 46 71
Keck et al (2010)248
62 43 50
Negi et al (2010) 244
75 76,8 60
Esta série 91,4 77,0 73
Frey e Amikura (161) defendem um constante monitoramento e uma atitude
ativa cirúrgica no estágio precoce da doença antes do inicio do ciclo vicioso de dor de
difícil controle, drogas, incapacidade de trabalhar e aparecimento de distúrbios sociais,
depois do qual o completo restabelecimento é quase sempre incompleto.
O artigo de Izbick et al. (210), em 1995, foi um estudo prospectivo e
randomizado comparando a técnica de Frey com a de Beger. Os autores demonstraram
ausência de diferença estatística entre as duas técnicas no que se refere a tempo cirúrgico,
ganho de peso pós-operatório e controle da dor (Frey 89% e Beger 94%). Em 1998 (209), o
mesmo grupo publicou estudo prospectivo e randomizado , com 61 pacientes, maioria de
etiologia alcoólica (77%), comparando a evolução da técnica de Frey com a
duodenopancreatectomia (técnica de Longmire-Traverso) no tratamento da PC. Os
pacientes que foram submetidos à técnica de Frey não apresentaram diferença estatística
quanto a remissão dolorosa no pós-operatório na comparação com aqueles submetidos a
duodenopancreatectomia. No entanto, apresentaram menor tempo cirúrgico, menor
145
quantidade de transfusão sanguínea, menor morbidade (19% versus 53%) e maior ganho de
peso pós-operatório com seguimento médio de 24 meses.
O único caso caracterizado como insucesso do tratamento cirúrgico nesta
série foi o de um indivíduo que retornou ao abuso de álcool e narcóticos, mas que havia
experimentado período de remissão completa de dor por aproximadamente três anos. Entre
aqueles caracterizados como oligossintomáticos, todos também experimentaram período de
remissão completa da dor abdominal. Negi et al. (244) apresentaram resultados de controle
da dor de 75% dos pacientes em seguimento médio de 76,8 meses e demonstrou como
fatores de risco para falência do tratamento cirúrgico o uso de opiáceos no período pré-
operatório, padrão de dor contínua, sintomas por pelo menos seis anos, ocorrência de
complicações pós-operatórias e idade acima dos 38 anos. O autor não demonstrou
associação da recidiva dolorosa com a volta do abuso de etanol no pós-operatório.
Apesar do controle da dor abdominal ser o principal e mais perseguido
objetivo do tratamento cirúrgico da PC desde os primórdios da abordagem intervencionista
dessa doença, a preservação das funções exócrinas e endócrinas do órgão vem adquirindo
cada vez mais importância na análise dos resultados dos tratamentos propostos. Além de ser
efetiva na erradicação da dor, a técnica não deve acelerar a deterioração funcional da
glândula.
Exatamente nessa corrente de abordagem que surgiu a técnica de Frey. O
presente estudo apresentou uma população na qual 65,7% dos pacientes apresentavam
função pancreática normal no momento da cirurgia e apenas 24,3% mantiveram-se da
mesma maneira depois de cinco anos de acompanhamento. Estes resultados repetem as
observações das várias séries já publicadas que relatam a inexorável perda da função
glandular apesar de uma intervenção cirúrgica poupadora de parênquima pancreático.
Observamos taxas de 36,7% de casos novos de diabetes e 49% de nova insuficiência
exócrina.
Os resultados em termo de função pancreática colocam esta série mais
próxima a comparações com as cirurgias de ressecção pancreática do que com as cirurgias
derivativas. Essa observação pode ser justificada pelo preceito empregado nos
146
procedimentos realizados de se retirar o máximo de tecido calcificado possível da cabeça
pancreática, o que acabou por determinar uma média alta de enucleação de tecido
pancreático, bem acima da média descrita pelo próprio Frey (161).
A média de peso do tecido pancreático excisado nos pacientes operados e
analisados nesta série foi de 17,4 g, variação 5 a 78 g. O princípio utilizado foi o de
ressecar a maior quantidade possível de tecido calcificado na cabeça pancreática para se
evitar a principal causa de insucesso nas cirurgias derivativas: descompressão inadequada
do tecido pancreático cefálico. Contribuiu para esse resultado o elevado tamanho médio da
cabeça pancreática que oscilou de 4 a 10 cm, com média de 6 cm. Frey e Amikura (161)
descreveram média de excisão de 5,7 g por paciente, variação de 2 a 11 g, o que é bem
inferior ao relatado neste trabalho. Negi et al. (244) relataram enucleação média de 9,5 g
(variação 8,2 a 10,7 g) em pacientes com tamanho médio da cabeça pancreática de 6,0 cm.
A maior quantidade de tecido excisado nesta série poderia ser o ponto que justifica, por
exemplo, maior incidência de insuficiências em comparação com as demais séries. No
entanto, análises estatísticas não confirmaram, neste estudo, a associação entre a quantidade
de tecido pancreático excisado e o aparecimento de novas insuficiências (exócrina, p =
0,86, e endócrina, p = 0,62) e nem o tempo de surgimento dessas insuficiências (exócrina, p
= 0,63, e endócrina, p = 0,66).
Sakata et al. (249) propuseram uma menor ressecção de tecido pancreático
da cabeça, inicialmente com ressecção apenas do tecido pancreático anterior ao ducto de
Wirsung e, posteriormente, com a ressecção em fuso somente sobre a área de tecido
anterior ao ducto pancreático principal, no que o autor chamou de ressecção mínima. O
autor, que não descreve a quantidade de tecido enucleado da cabeça pancreática em gramas,
mas sim em área excisada (1,8 cm2), mostrou em seguimento médio de 48,7 meses,
remissão dolorosa acima de 84% com piora de função pancreática em apenas 6% dos
pacientes. Relata como vantagens, além da preservação de tecido pancreático, a prevenção
de intercorrências intra-operatórias como lesão do colédoco intra-pancreático e da veia
porta, que somaram juntas em nossa série uma prevalência em 15% dos pacientes. Porém, o
autor enfatiza a incapacidade desta modificação da técnica nos casos de grandes massas
cefálicas ou nos casos de compressão do sistema biliar, o que foi comum em nossa série,
147
cujos pacientes tinham, em média, cabeça pancreática de 6,0 cm (4 a 10 cm) e 26% deles
foram admitidos com colestase.
Outro fator que pode justificar essa alta prevalência de insuficiências neste
estudo é a gravidade da doença pancreática, reforçada pelo longo período de abuso (18,8
anos) e pela alta ingestão diária de etanol de 300,3 g, bem acima dos achados relatados por
estudos europeus, como por exemplo o de Falconi et al. (221) (100 g/d) e o de Talamini et
al. (103) (147 g/d).
Tanto a disfunção pancreática endócrina como exócrina parecem ter menos
influência na mortalidade tardia dos pacientes com PC do que o uso contínuo de álcool,
narcóticos, falência hepática, suicídios, acidentes e pancreatites recorrentes (161). Porém,
isso não diminui o objetivo de preservar as funções pancreáticas porque elas influenciam
sobremaneira a qualidade de vida.
O diabetes é a mais importante seqüela tardia da PC, é um fator de risco
independente para mortalidade nesses pacientes, tendo sido operados ou não, e afeta a
qualidade de vida (83).
A prevalência de diabetes em várias séries de pacientes com PC tem variado
entre 41% e 80%, dependendo dos critérios diagnósticos, duração do seguimento clínico e
padrão do tratamento do paciente (clínico, cirúrgico ou misto) (16,71,134,219). A
incidência de novos casos de diabetes oscila nas várias séries publicadas de 10 a 25%
(161,203,209-210,221-223,243), em seguimento médio vaiando de 17 a 60 meses pós-
operatórios. Este estudo observou, em seguimento de 77 meses, incidência diabetes de novo
em 36,7%, bem acima das demais séries, e o status glicêmico pré-operatório (normais,
intolerantes à glicose e hiperglicêmicos) não foi uma variável determinante no
aparecimento dos novos casos de diabetes após a cirurgia, porque não houve diferença
estatística no comportamento dos grupos.
A perda de função do tecido pancreático em pacientes com PC pode resultar
da progressão da doença ou da ressecção cirúrgica. O efeito da derivação pancreática em
retardar o desenvolvimento de diabetes é controverso. É difícil mensurar o quanto a
148
progressão da doença ou o procedimento cirúrgico são responsáveis pelo desenvolvimento
do diabetes devido à heterogenicidade dos estudos.
Malka et al. (83) observaram, em estudo prospectivo de longo prazo com
500 pacientes, que o diabetes surge, em média, 4,5 anos após o início dos sintomas da PC e
a dependência de insulina exógena após 6,9 anos. O estudo ainda mostrou que a técnica
cirúrgica associada com maior risco de desenvolvimento de diabetes foi a pancreatectomia
caudal. Os fatores de risco para o desenvolvimento dessa complicação foram: idade mais
jovem de início da PC, maior tempo de seguimento clínico e de pós-operatório, alta
prevalência de cirurgia, calcificações pancreáticas e cirrose hepática. O estudo conclui que
a cirurgia eletiva para PC, à exceção da pancreatectomia caudal, não influencia o risco de
diabetes ou dependência de insulina até 25 anos após o inicio da PC. Além disso,
contrariando muitos estudos, observou que a duodenopancreatectomia não influenciou o
risco de diabetes comparado com a história natural da PC em pacientes tratados
conservadoramente. Traverso et al. demonstraram o surgimento de diabetes após cirurgias
de ressecção na PC quase sempre após um ano do procedimento cirúrgico (250).
Nas análises de correlação de dados desta série, observou-se maior
proporção de pacientes com ductos pancreáticos dilatados (> 10 mm) entre diabéticos já no
momento pré-operatório, com significância estatística. É controversa a afirmação de que a
drenagem do ducto pancreático principal preserva ou melhora a função pancreática pela
liberação da obstrução ao fluxo do suco pancreático. A primeira sugestão dessa associação
foi sugerida por Nealon et al. (251), em estudo prospectivo e randomizado com 85
pacientes. Com seguimento pós-operatório de 14 meses, os autores mostraram que 16% dos
pacientes classificados como portadores de PC leve ou moderada com ductos dilatados que
foram operados (técnica de Partington-Rochelle) evoluíram para a forma severa. Entre
aqueles também classificados como PC leve ou moderada que não foram operados, 71%
evoluíram para a forma severa. Não houve melhora da função de nenhum paciente
classificado previamente como forma severa de PC. Em nova publicação, anos depois, com
mais pacientes e com maior seguimento, Nealon et al. (252) atualizaram seus resultados. O
autor incluiu no estudo 143 pacientes seguidos por 47,3 meses em média e mostrou que
13% dos pacientes submetidos a drenagem ductal evoluíram com piora da função
149
pancreática, comparados com 78% daqueles que foram tratados conservadoramente. Em
ambos os estudos, os pacientes operados apresentavam ducto maior que 8 mm. Dessa
forma, pode-se interpretar que os trabalhos compararam os resultados da drenagem
pancreática em pacientes com ductos dilatados contra evolução natural da doença em
pacientes com ductos não-dilatados, não se podendo extrapolar que a drenagem do ducto
pancreático evita a deterioração da função pancreática em pacientes com PC. Malka et al.
(83) sustentam em seu estudo que, mais determinante para a evolução da função
pancreática é o grau de destruição do parênquima, e não a obstrução ductal.
Uma estreita correlação entre calcificações pancreáticas e falência funcional
pancreática é estabelecida por Ammann et al. (253) e Malka et al. (83), o que reforça a tese
de que a falência endócrina do órgão é principalmente causada mais pelo progresso da
doença do que pelo tratamento cirúrgico eletivo da PC. Nesta série, os dados mostram uma
evolução contínua de deterioração da função endócrina do pâncreas ao longo dos anos de
seguimento e não houve relação entre a quantidade de tecido pancreático excisado e o
aparecimento de diabetes no pós-operatório. Independentemente do status pré-operatório
(normal, intolerante à glicose ou hiperglicêmico) o aparecimento do diabetes aconteceu
tardiamente, em média, após o terceiro ano pós-operatório. A alta prevalência de diabetes
ao final do seguimento, conseqüência de um grande número de casos novos (36,7%), pode
estar relacionada ao grau de destruição do parênquima pancreático, uma vez que todos os
pacientes apresentavam calcificações parenquimatosas pancreáticas.
A insuficiência exócrina é uma manifestação tardia da PC (254-255) e tem
prevalência de 25 a 70 % nesses pacientes, o que depende em grande parte do tempo
decorrido entre o início dos sintomas e a investigação (219,256). Por não apresentar um
papel de protagonismo na evolução da PC, uma vez que pouco freqüentemente um quadro
de esteatorréia intensa leva à caquexia ou à susceptibilidade para infecções que interfere no
prognóstico (134), os dados não são muito valorizados no seguimento pós-operatório como
são os da função endócrina, e ainda, há uma grande variedade de métodos diagnósticos
(balanço de gordura fecal, dosagem de elastase e quimotripsina fecais, teste do pancreato-
lauril, entre outros), e de parâmetros de normalidade empregados, o que torna as
comparações de resultados desigual. Esta presente série apresentou menor prevalência de
150
insuficiência exócrina no ato cirúrgico do que a série de Izbicki et al. (209) (27,2% versus
55%) e prevalência ao final do seguimento tendeu a se aproximar (62,9% versus 58,1%),
sem reversão de nenhum caso e com evidente deterioração contínua da função.
A discussão proposta pelos estudos de Nealon et al. (251-252) quanto ao
benefício do tratamento cirúrgico em relação à preservação da função endócrina também
cabe à função exócrina pancreática. Estudo em animais realizado por Austin et al. (257)
demonstrou que a insuficiência exócrina causada pela obstrução do ducto pancreático
principal de gatos por dois meses foi irreversível mesmo após a liberação da obstrução.
O que se destaca no estudo de Izbicki et al. (209) é a baixa observação de
novos casos de insuficiência exócrina nesse período de seguimento médio de 24 meses. No
presente estudo, do total de 25 novos casos de insuficiência exócrina, oito casos tiveram
esse diagnóstico e iniciaram reposição enzimática até o terceiro mês pós-operatório, o que
pode refletir falha do método utilizado na mensuração da esteatorréia no pré-operatório ou
a contribuição direta do procedimento para esta alteração, apesar da análise estatística não
apontar relação entre a quantidade de tecido pancreático excisado com o surgimento das
insuficiências.
Nesta presente série, não houve reversão das situações de insuficiências e
mesmo após o tratamento cirúrgico o ritmo de incidência de insuficiências manteve-se
inexorável. Nota-se na evolução dos pacientes uma acentuação da deterioração das funções
pancreáticas no primeiro ano, seguido por uma linha lenta e gradual nos anos subseqüentes.
Essa maior inclinação da curva no primeiro ano pode levar a duas interpretações não-
excludentes: a primeira, de que a cirurgia de fato ocasionou uma perda de função no pós-
operatório recente devido a porção de tecido pancreática ressecada e que depois se
estabilizou acompanhando o ritmo de deterioração funcional da doença, embora não haja
evidência estatística; a segunda é a de que, com a cirurgia e o acompanhamento mais
rigoroso e mais detalhado no pós-operatório, fez-se mais diagnóstico das insuficiências,
principalmente nos primeiros meses após o procedimento. O desenvolvimento de
insuficiência exócrina mais precocemente do que a endócrina confirmou a observação
clássica dessa ocorrência.
151
Em relação às complicações da pancreatite crônica, merecem destaque a
presença dos cistos pancreáticos, da obstrução biliar e da hipertensão portal.
Os cistos pancreáticos, apesar de poderem surgir em qualquer afecção
pancreática, são mais freqüentemente observados nos pacientes com PC, com prevalência
de 15 a 50% em estudos estrangeiros (161,220). Em estudos nacionais, Mott et al. (228) e
Cunha et al. (220) relataram prevalência de cistos em 33%, e 35,9%, respectivamente. A
localização mais comum é na cabeça pancreática e na maioria das vezes são único, sendo
múltiplos em 10 a 20% dos casos (258). Montes (219) observou prevalência de cistos em
40,3% dos pacientes, sendo múltiplos em 21,7% deles. No presente estudo, os cistos
pancreáticos estavam presentes em 49,3% dos pacientes; em 66,7% dos pacientes eram
únicos e em 33,3% eram múltiplos. A alta prevalência dessa complicação em nosso meio
pode ser explicada pelas agressões mais intensas e freqüentes ao parênquima pancreático
devido à quantidade e tempo de consumo alcoólico maiores que em outros países.
A prevalência de colestase em pacientes com PC varia de 3,2% a 45,6%,
dependendo dos critérios adotados (exames laboratoriais, CPRE, etc); o típico achado de
estenose em colédoco distal longa ou curta, suavemente cônica com dilatação a montante
na CPRE ou na RNM pode ser observado em 64 a 100% dos casos (259). A importância da
icterícia nesses pacientes é que, quando persistente, sua presença pode levar à dúvida
diagnóstica quanto a presença de câncer na cabeça pancreática, o que torna o estudo do
sistema ductal pancreático essencial.
Há controvérsia sobre a ação das cirurgias derivativas no controle da
obstrução biliar secundária à PC. Sarles e Sahel (260) defendiam que a
pancreatojejunostomia reduzia o processo inflamatório pancreático e prevenia o
desenvolvimento de colestase. Mercadier et al. (261) observaram incidência de estenose
biliar de 30% no seguimento de pacientes submetidos a pancreatojejunostomia; Bradley e
Salam (262) mostraram incidência de 4,8%. Nenhum estudo mostrou fatores como
extensão da estenose, elevação da fosfatase alcalina, elevação das bilirrubinas, presença ou
ausência de icterícia como fatores preditivos de progresso, estabilidade ou regressão da
situação.
152
Pereira-Lima et al. (263) em estudo nacional, demonstraram prevalência de
26% de colestase em pacientes com PC, a maioria com via biliar de calibre normal ou
moderadamente dilatado. O autor relatou a derivação hepático-jejunal como a mais
freqüentemente empregada, mas também relatou o uso da coledocoduodenostomia nos
casos de via biliar dilatada com paredes espessadas.
Em nosso estudo, 26% dos pacientes estavam ictéricos na admissão
hospitalar e 89% tinham vias biliares normais ou moderadamente (< 15 mm) dilatadas.
Mott et al. (228), Dani et al. (225) e Cunha et al. (220) observaram em seus estudos
icterícia em 32,5%, 27,2% e 24,5%, respectivamente. Cunha, Bachella et al. (264)
publicaram série de 149 pacientes com PC, dos quais 45 (30,2%) apresentavam estenose de
colédoco distal; entre esses pacientes acometidos, 37,7% apresentavam-se assintomáticos,
24,4% tinham icterícia intermitente e 24,4% tinham icterícia persistente. Montes (219)
descreveu, em sua série, prevalência de icterícia de origem pancreática em 20,6% (n =
66/320) dos pacientes, dos quais 45,4% eram devido a estenose do colédoco secundária a
fibrose da PC, 31,8% devido à compressão por cisto pancreático e 22,8% devido surto de
pancreatite aguda.
A freqüência e a intensidade da icterícia parecem não guardar relação com o
estágio evolutivo da doença, mas sim depender principalmente da relação anatômica entre o
colédoco terminal e a cabeça do pâncreas (265).
A realização da derivação bíleo-digestiva associada ao tratamento do
pâncreas nos casos de obstrução biliar não-resolvida pela descompressão cefálica é
difundida e, nesta série, não foi um fator causador de complicações pós-operatórias. O
emprego da derivação colédoco-duodenal em vários casos é controverso. Vijungco e Prinz
(266) relatam como vantagens da derivação do colédoco para o duodeno a manutenção da
bile no duodeno, a facilidade da realização e o fato de deixar a alça exclusa do Y-de-Roux
livre para outras derivações, como a pancreática. Porém chamam a atenção para o risco de
“sump-síndrome”, no seguimento a longo prazo de pacientes jovens. Frey aceitava seu uso
desde que não houvesse compressão ou processo inflamatório intenso duodenal, mas
realçava o risco de desenvolvimento de úlceras duodenais devido à separação da bile e do
suco pancreático do duodeno (259). Escudero-Fabri et al. (267) em estudo de seguimento
153
de longo prazo, relataram a correlação entre a derivação colédoco-duodenal e a ocorrência
de “sump-síndrome” e colangite nos casos de pacientes com via biliar < 16 mm e extensão
da anastomose < 14 mm.
Neste estudo, o emprego da derivação colédoco-duodenal foi a principal
opção nos casos iniciais da década de 90, justificada pela facilidade técnica, pelo intuito de
preservar a alça do Y-de-Roux para a derivação pancreática, excluindo dessa maneira a bile
do contato com essa anastomose e pela possibilidade do acesso endoscópico para o
tratamento de complicações. Com o passar dos anos e com a experiência adquirida com a
técnica de Frey, passou a utilizar-se mais da derivação hepático-jejunal, na mesma alça da
derivação pancreática, com mesmos resultados. Outro fator que contribuiu para o menor
uso subseqüente do duodeno para as derivações biliares, principalmente nos pacientes mais
jovens, foi o surgimento de estudos de longo prazo como o de Tocchi et al. (268) , que
mostraram maior incidência de colangiocarcinoma em indivíduos operados com esta
técnica.
As complicações biliares pós-operatórias mais comuns foram as estenoses do
colédoco distal (6,8%), que aconteceram tardiamente (57,8 meses após a cirurgia), como
conseqüência da progressão da doença e tiveram resolução tanto cirúrgica quanto
endoscópica com alta resolutividade e baixas morbidade e mortalidade.
A hipertensão portal extra-hepática é definida como a hipertensão do sistema
venoso portal na ausência de cirrose hepática e é a complicação vascular mais comum
associada à PC (269). Entende-se que o processo inflamatório pancreático possa causar
dano a parede venosa e gerar espasmo, estase e trombose venosa, principalmente na veia
esplênica que tem grande parte de sua extensão em íntimo contato com o pâncreas. Dessa
mesma forma, o processo inflamatório pode atingir os vasos arteriais adjacentes
ocasionando pseudo-aneurismas. No entanto, a causa mais provável desse tipo de
hipertensão venosa parece ser a fibrose evolutiva característica da PC que leva a
progressiva constrição do eixo espleno-mesentérico-portal, situado posterior ao pâncreas.
Além disso, a presença de pseudocistos e o volume aumentado da cabeça pancreática em
até 40% dos pacientes também são fatores compressivos venosos. A hipertensão portal é
um achado importante nos pacientes com PC que serão submetidos a tratamento cirúrgico
154
porque prolonga o tempo cirúrgico e aumenta o risco e o sangramento operatórios. Nos
pacientes com PC ela pode ser diagnosticada através de repercussões clínicas, como o
aparecimento de varizes gástricas ou esofágicas, ou através de avaliações do fluxo desse
sistema venoso através da ultrassonografia com doppler, angiografia, TC de alta resolução
ou angiorressonância. Em nosso estudo 11% (n = 8) dos pacientes foram diagnosticados
com hipertensão portal, dos quais três apresentavam varizes gástricas e um paciente varizes
esofágicas. Izbicki et al. (269) relataram prevalência de 23% de hipertensão portal numa
população de 154 pacientes, sendo 67% dos acometidos de causa compressiva e 33% já
com oclusão do sistema venoso; cinco pacientes (13,9%) apenas apresentavam varizes
gástricas ou esofágicas.
Bloechle et al. (270) estudaram o impacto das cirurgias de Beger e Frey
sobre pacientes com PC e hipertensão portal não-oclusiva. O estudo randomizado e
prospectivo em 30 pacientes dividiu e acompanhou por 30 meses, em média, pacientes com
(n = 14) e sem hipertensão portal (n = 16) submetidos às técnicas de Berger (n = 16) e Frey
(n = 14). Os pesquisadores observaram que no grupo de pacientes que tinham hipertensão
portal e realizaram a cirurgia de Beger houve melhora do fluxo sanguíneo nas veias
esplênica e mesentérica superior, com redução dos seus calibres, e não houve restauração
da normalidade do fluxo naqueles submetidos à técnica de Frey. Atribuíram um melhor
resultado á cirurgia de Beger devido à transecção do pâncreas sobre o sistema venoso
portal, que libera a veia aprisionada pela fibrose. Entretanto, nenhum dos pacientes com
hipertensão portal que sofreram a cirurgia de Frey e, portanto não restauraram o fluxo
venoso adequado, evoluiu com repercussões clínicas como varizes gástricas ou esofágicas
durante o seguimento pós-operatório. Dessa forma, os autores concluem que, mesmo não
restaurando o fluxo venoso portal, a cirurgia de Frey não deve ser descartada em pacientes
com hipertensão portal não-oclusiva devido a pouca evidência de impacto clínico dessa
alteração.
A avaliação endoscópica dos pacientes com PC, importante para a pesquisa
dos efeitos da hipertensão portal, revelou também associação freqüente (23,3%) com
doença ulcerosa péptica, semelhantes ao achados de Montes (219) em nosso meio (23,2%).
155
Um parâmetro importante para análise dos resultados do tratamento
cirúrgico, além do controle da dor e da resolução das complicações associadas à PC, é a
evolução do peso dos pacientes, que é um sinal indireto da qualidade de vida. Gall et al.
(271) demonstraram média de ganho de peso de 7,8 kg em 86% dos pacientes submetidos a
duodenopancreatectomias para tratamento da PC. Séries publicadas de paciente submetidos
à técnica de Frey mostraram taxa de ganho de peso pós-operatório variando de 62 a 81%.
(161,203,209-210,221-223,243). Nesta série, 91,4% dos pacientes apresentaram ganho de
peso em relação ao momento da cirurgia, 5,7% mantiveram o peso (variação inferior a um
quilograma), 2,9% pacientes apresentou perda de peso (associado a neoplasia maligna de
faringe) e o ganho médio de peso por paciente foi de 10,3 kg. Frey et al. (161) e Izbicki et
al. (210) mostraram ganho de peso médio de 6,8 e 6,7 kg por pacientes, respectivamente,
em suas séries com esta técnica.
Outro fator importante na avaliação desses pacientes portadores de PC,
sendo a maioria deles de causa alcoólica, é a manutenção da abstinência à ingestão do
etanol. A esperança de que o alívio da dor abdominal, o reganho de peso e a melhoria da
qualidade de vida cessem os vícios pode acarretar em desapontamento da equipe médica.
Nesta análise, 32,9% dos pacientes retornaram à ingestão alcoólica excessiva, em média,
21,5 meses após a cirurgia, variação de 1 a 121 meses e ingerindo média de 214,3 g diárias
de etanol. Destaca-se o fato que dentre aqueles pacientes que reiniciaram o alcoolismo,
60,9% o fizeram já no primeiro ano pós-operatório.
O alcoolismo contínuo exacerba a disfunção do parênquima pancreático
(161). Para Sakata et al. (249) , desde que os pacientes não consigam se abster do abuso de
álcool, considera-se que o vício, e não o procedimento cirúrgico seja o principal causador
da disfunção pancreática. Gullo et al. (237) acompanharam 32 pacientes com consumo
médio de etanol de 174 g/d por 7 anos, em média, e constatou que tanto a função exócrina
como endócrina deterioraram nos pacientes que pararam ou não de beber álcool. Entretanto
as incidências de dor (57% nos que continuaram bebendo contra 28% nos que pararam de
beber), diabetes (50% nos que bebiam contra 28% nos que pararam) e insuficiência
exócrina (90% nos que bebiam contra 52% nos que pararam) foram maiores naqueles
pacientes que continuaram o vício. Além disso, a doença e essas complicações progrediram
156
mais rapidamente naqueles indivíduos que continuaram a ingerir álcool. Apesar do
conhecimento da pior evolução clinica dos pacientes que voltam a ingerir álcool, esta série
não demonstrou uma relação significativa deste achado com a recidiva dolorosa pós-
cirúrgica e com a deterioração das funções pancreáticas.
A taxa de mortalidade da pancreatite crônica varia amplamente na literatura.
Essas diferenças podem ser explicadas com base nos critérios de seleção, na definição
diagnóstica da doença e na extensão do seguimento. Além disso, interfere nesses dados se
foram atribuídas à pancreatite crônica comorbidades relacionadas ao tabagismo e ao
etilismo.
Thuluvath et al. (272) publicaram estudo com 107 pacientes, idade média de
52 anos, maioria de causa alcoólica (66%) e seguimento médio de 10.1 anos apresentando
mortalidade de 25%, com sobrevida média de 8.2 anos a partir do início dos sintomas.
Pacientes alcoólatras morreram mais (35%) que os não-alcoólatras (10%) e a maior causa
de morte foi câncer. Pacientes que operaram para controle da dor tiveram mortalidade de
9% contra 34% dos que não operaram, assim como a mortalidade foi maior para aqueles
que operaram devido complicações do que aqueles que operaram por dor.
Lankisch et al. (134) apresentaram taxa de mortalidade global de 22% com
13% desses óbitos diretamente relacionados à pancreatite crônica, em estudo com 335
pacientes, com média de seguimento de 9.8 anos. Também demonstrou mortalidade maior
em alcoólatras em relação aos não-alcoólatras.
Seicean et al. (236) seguiram 82 pacientes com PC por 25 meses em média,
com etiologia alcoólica em 84,2% e idade média de 48 anos. A taxa de mortalidade global
foi de 17% e o óbito ocorreu em média 59 meses após o início dos sintomas relacionados à
PC. As mais freqüentes causas de óbito foram o câncer pancreático, complicações pós-
operatórias e hemorragia digestiva. Os fatores de risco associados à mortalidade foram
diabetes e persistência da dor abdominal e do tabagismo. A continuação do abuso de álcool
não foi um fator de risco para morte. O autor não observou óbitos por câncer extra-
pancreático nessa série.
157
Frey e Amikura (161) mostraram mortalidade de 5,8% em série de 50
pacientes operados e seguidos, em média, por 37 meses. Atribuíram os óbitos ao
surgimento de neoplasias extra-pancreáticas e complicações do diabetes. Os autores
estimam que entre 40% e 50% dos pacientes com PC alcoólica morrem durante um
seguimento de 10 anos. Greenlee et al. (273), em seguimento pós-operatório de 87
pacientes submetidos a pancreatojejunostomia longitudinal, observaram sobrevida média
dos pacientes de 6,1 anos após a cirurgia.
Constatamos mortalidade de 16,4% dos pacientes neste seguimento de longo
prazo, apesar da perda de seguimento e da falta de dados de 38,4% dos pacientes. As
principais causas de óbito foram as neoplásicas (extra-pancreáticas) e as complicações
decorrentes de cirrose hepática e do diabetes, confirmando os achados de literatura. A curva
de sobrevida global estimada por Kaplan-Meier mostrou estimativa de vida de 177,5 meses,
com diferença significativa entre grupos de pacientes que mantiveram-se abstêmios e
aqueles que voltaram ao abuso de álcool, com pior prognóstico desse último, em acordo
com os resultados de outros autores.
A incidência de neoplasias extra-pancreáticas em pacientes portadores de PC
é notoriamente maior do que na população em geral (272). A explicação mais aceitável
para esta alta incidência é a associação com o uso de álcool e do fumo, o que é explicitado
pela maioria de acometimento do sistema aéreo-digestivo. As localizações mais freqüentes
são cavidade oral, faringe, laringe, pulmão, esôfago e estômago.
Thuluvath et al. (272) observaram 5% de incidência de câncer extra-
pancreático em seguimento de longo prazo de pacientes com pancreatite crônica (66% de
causa alcoólica). Talamini et al. (106), em seguimento de 715 pacientes por 10 anos
apresentaram incidência de 6,6%. Outras séries também relataram essa associação variando
de 4 a 8,5% (Tabela 23).
Tabela 23: Comparação dos relatos de incidência de câncer extra-pancreático das principais
séries publicadas.
Estudo N Seguimento
(anos)
Incidência de câncer extra-pancreático
158
% Mais freqüentes
Ammann et al.
(1980) 274
246 10 8,5 Respiratório, cavidade oral,
digestivo
Lankisch et al.
(1993) 134
335 9.8 4 Respiratório e digestivo
Hansen et al.
(1995) 275
181 - 7,8 Respiratório, digestivo e genital
Talamini et al.
(1999) 103
715 10 6,6 Respiratório, cavidade oral e
digestivo
Thuluvath et al.
(2003) 272
193 10 5 Respiratório e digestivo
Seicean et al.
(2006) 236
82 2,1 0 -
Esta série 73 6,4 6,8 Respiratório e digestivo
A incidência de câncer de pâncreas nos pacientes portadores de PC em
estudos nacionais é na maioria deles de caráter excepcional. Cunha et al. (220), Mott et al.
(228) e Callejas-Neto (211) não observaram essa associação em seus estudos. Dani et al.
(276) diagnosticaram oito casos (2,0%) em 402 pacientes avaliados em Minas Gerais.
Montes (219) observou um caso (0,3%) em série de 320 pacientes. Nesta presente série,
nenhum caso foi diagnosticado.
Há ressalvas a serem feitas na análise desta série. A primeira é que o
trabalho baseia-se nos dados dos prontuários médicos que eventualmente podem apresentar
incorreções. Outro senão importante é inerente a esse tipo de instrumento de pesquisa, uma
coorte histórica com pacientes não-randomizados, portanto sem a consistência dos
resultados que acompanham um estudo prospectivo com randomização de pacientes. Ainda,
com o longo período compreendido pelo trabalho (1991 a 2007), é evidente que esteja
incluída nessa série diferenças nos cuidados pré-operatórios, como suporte nutricional em
pacientes desnutridos e cuidados fisioterápicos em fumantes; variações da técnica
propriamente dita, como já descrita a respeito da colecistectomia, assim como outros
detalhes que vão se incorporando com a familiarização do procedimento; e nas diferenças
dos cuidados pós-operatórios que evoluíram, implicando em provável melhora nos
resultados nos anos mais recentes. Por fim, a perda de seguimento ambulatorial pós-
operatório dos pacientes, comum em nosso meio devido à freqüente migração da população
e à baixa aderência de uma população predominante de homens, com baixo grau de
escolaridade e de etilistas, é um fator que incapacita uma visão mais exata dos resultados
159
pós-operatórios à medida que deixa oculta características da avaliação desses pacientes.
Essa observação não deixa de ser um dado importante porque pode prejudicar algumas
conclusões deste trabalho
Ao longo desses 16 anos que foram revisitados com este estudo, pôde-se
realizar uma reflexão de que aprendemos e evoluímos no atendimento aos pacientes
portadores de PC. Aprendemos que uma abordagem multidisciplinar com cirurgiões,
nutricionistas, gastroenterologistas, psiquiatras e endocrinologistas é extremamente
importante e fundamental, tanto na avaliação pré-operatória como no seguimento pós-
operatório. Evoluímos implantando e aprimorando a técnica, apresentando resultados e
taxas de morbidade e mortalidade compatíveis com a literatura mundial. Decepcionamo-
nos e, talvez, tenhamos falhado com uma elevada taxa de retorno dos pacientes ao
alcoolismo. E por fim, motivamo-nos no intuito de melhorar resultados, diminuir as
complicações para oferecer uma melhor assistência aos pacientes.
161
6 - CONCLUSÃO
163
6 – Conclusão
Nesta série com 73 pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico pela
técnica de Frey, os resultados obtidos mostraram que houve predominância de pacientes do
sexo masculino (97,3%) e da cor branca (65,8%). A idade média dos pacientes no momento
da cirurgia foi de 40,6 anos.
O alcoolismo foi a etiologia mais freqüente, acontecendo em 95,9% dos
pacientes, com consumo médio diário de 300,3 g por 18,8 anos.
As manifestações clínicas mais encontradas foram a dor abdominal (100%),
emagrecimento (95,9%), náuseas e vômitos (52,1%) inapetência (47,9%) e icterícia
(41,1%). A maioria dos pacientes tinha dor de forte ou moderada intensidade (98,6%) e de
freqüência diária ou semanal (82,2%), o que ocasionava uso regular de analgésicos em
87,7% dos pacientes, dos quais 56,2% se utilizavam três ou mais drogas concomitantes.
A maioria dos pacientes (78,1%) estava abstêmio de ingestão alcoólica no
momento da cirurgia. A privação de álcool ocasionou alguma melhora da dor abdominal no
pré-operatório em 61,4% dos pacientes, geralmente com pouca intensidade (60%).
As comorbidades mais freqüentes foram anemia (23,3%) e hipertensão arterial
(19,2%).
A desnutrição dos pacientes foi uma complicação clínica freqüente e estava
associada ao antecedente de perda de peso em 95,9% dos pacientes (17,4% do peso
corporal) e 23,9% apresentarem hipoalbuminemia. Houve diferença estatística significante
entre o IMC pré e pós-operatório tardio, revelando o tratamento cirúrgico como um meio de
restabelecimento da perda de peso e indiretamente da qualidade de vida nos pacientes com
PC.
Antes da cirurgia, 65,7% dos pacientes apresentavam função pancreática
normal, 27,2% foram detectados com insuficiência pancreática exócrina e 15,5% eram
diabéticos em tratamento.
164
A ultrassonografia, a TC e a CPRE foram os métodos diagnósticos mais
empregados. Os achados de aumento de cabeça do pâncreas, calcificações e
heterogenicidade parenquimatosas pancreáticas e dilatação ductal foram alterações
constatadas em todos os pacientes. Cistos pancreáticos foram as complicações da PC mais
encontradas (49,3%).
Intercorrências intra-operatórias ocorreram em 27,4% dos pacientes; a mais
comum (12,3%) foi a abertura do segmento intra-pancreático do colédoco.
A técnica de Frey no tratamento da PC mostrou ser segura. A taxa de
morbidade cirúrgica pós-operatória global foi de 28,7%, compatível com outros relatos da
literatura. As complicações mais freqüentes foram as infecciosas (13,7%), as pulmonares
(2,8%) e a hemorragia (2,8%). Isoladamente, as complicações mais freqüentes foram a
fístula pancreática (6,8%), seguido das pneumonias (5,5%). Houve relação estatística entre
o tempo de abstinência alcoólica pré-operatória e menor taxa de infecções pós-operatórias e
fístulas. O tamanho da cabeça do pâncreas e a quantidade de tecido pancreático excisado
não foram fatores significativos para a ocorrência de quaisquer complicações pós-
operatórias. Pacientes com hipertensão portal apresentaram maior sangramento operatório.
A dosagem dos níveis de amilase sérica e do dreno abdominal no primeiro dia
pós-operatório mostrou relação estatisticamente significante com o aparecimento de fistula
pancreática pós-operatória.
A taxa de mortalidade operatória foi nula.
A complicação cirúrgica tardia mais freqüente foi a colestase secundária à
estenose da via biliar distal (10,9%).
O abandono do seguimento ambulatorial pelos pacientes foi maior à medida do
passar dos anos pós-operatórios, com mais da metade dos pacientes evadidos do
acompanhamento a partir do quinto ano pós-operatório.
A técnica mostrou-se eficiente na resolução da dor abdominal. No seguimento
de longo prazo (77,0 meses) apresentou taxa de remissão dolorosa completa em 91,4% dos
165
pacientes, remissão parcial em 7,1% e falência de tratamento em 1,4%. Os achados foram
compatíveis com a literatura.
O tratamento cirúrgico não foi capaz de interromper a deterioração das
funções exócrina e endócrina pancreáticas. A proporção de pacientes com função
pancreática normal passou de 65,7% para 24,3% ao longo do seguimento e houve piora da
função em pacientes diabéticos e com insuficiência exócrina no pré-operatório ao longo do
seguimento.
A taxa de 49% de casos novos de insuficiência exócrina ao longo do
seguimento mostrou-se acima dos relatos da literatura. A maioria dos casos foi detectada no
primeiro ano pós-operatório e não houve relação da deterioração da função exócrina com
recidiva alcoólica, calibre do ducto pancreático principal e quantidade de ingestão de álcool
e de tecido pancreático excisado.
A hiperglicemia pré-operatória em pacientes não-diabéticos não foi um fator
associado ao surgimento de diabetes de novo no seguimento pós-operatório. A taxa de
36,7% de casos novos de insuficiência exócrina ao longo do seguimento mostrou-se acima
dos relatos da literatura. Houve associação estatística entre o achado de dilatação do ducto
pancreático principal e a prevalência de diabetes. Não houve relação da deterioração da
função endócrina com recidiva alcoólica, calibre do ducto pancreático principal e
quantidade de ingestão de álcool e de tecido pancreático excisado. Houve relação entre
maior quantidade de álcool ingerida no pré-operatório com um tempo de surgimento de
diabetes de novo no pós-operatório mais precocemente.
A recidiva de abuso alcoólico foi um achado comum (32,9%) ao longo do
seguimento pós-operatório. A recidiva alcoólica não foi um fator de associação com
recidiva dolorosa e piora das funções pancreáticas. Pacientes que voltaram a consumir
álcool apresentaram sobrevida menor do aqueles que se mantiveram abstêmios.
A taxa de mortalidade tardia foi alta (16,8%), compatível com outros relatos da
literatura. As causas de óbito mais freqüentes foram neoplasias do trato aéreo-digestivo e
complicações relacionadas à cirrose hepática e ao diabetes.
167
7 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
169
7 – Referências Bibliográficas
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199
8 – ANEXOS
201
8 – Anexos
Anexo 1- Protocolo de pesquisa utilizado na coleta dos dados.
Protocolo de Pesquisa – Tratamento Cirúrgico da Pancreatite Crônica – TÉCNICA DE FREY NOME: _________________________________________________________________ HC:____________
Data Nascimento:_________________ Procedência:__________________________ TEL:______________
Idade:___________ Profissão:___________________________________ PESO:_________ ALT:______
QUADRO CLÍNICO ( ) Dor freqüência:_________ intensidade: ___________ tempo:____________
( ) perda de peso: _____________ (último 6 meses)
( ) analgésicos – quais: ______________________________________________________
( ) esteatorréia / tempo:_________ ( ) diarréia ( ) flatulência no. evacuações/dia:_____
( ) icterícia ; tempo_______ ( ) internações - motivos: _________________________
( ) tabagismo – qtidade: ____ inicio:______ Fim:_______ Tempo:__________
( ) etilismo - qtidade: _____________ inicio: ____ fim:________ Tempo:__________
tipo bebida:_______________________________________________________________
( ) abstinência – qto tempo? __________ início: ____________ fim:___________
Com abstinência melhorou a dor? ( )sim - qto? _________ qto tempo? ______ ( ) não
( ) comorbidades: ( ) HAS ( ) outras:_________________________
( ) DM: tratamento:___________________________________________ tempo:______
( ) colelitíase ( ) cirurgias: ______________________________
( ) Enz. pancreaticas? ( ) N ( ) S – qual?________________ dose:_______________
( ) medicações:___________________________________________________________________________
Cirurgias prévias:__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
EXAMES Hb:______ Ht:______ VCM:______ HCM:_________ PLT:_______
RNI:_______ R:______ PRTN:________ ALB:______ BT:_____ BD:______
FALC:_______ GGT:________ AST: _________ ALT:____________ Gli:______ AMIL: _______
BG:data:____________ peso g/d: ______ gordura g/d:________________
EDA: data:_________________________/_____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
US: Fígado: parênquima:_______________ dilat VBIH? ( ) S ( ) N Outras: ____________________
Vesícula : colelitíase ( ) S ( ) N Via biliar: ______________________________________________
Pâncreas: parênquima: ____________________ Wirsung:___________________________________
Cistos ( ) N ( ) S qtos:______________ local:__________________________________________
Outros achados:______________________________________________________________________
CPER: data:____________________ Papila: __________________________________________________
Via biliar: _______________________________________________________________________________
Wirsung:________________________________________________________________________________
Procedimento:____________________________________________________________________________
TC: data ___________________ // ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
202
Outros:
____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
CIRURGIA DATA:____________________________ Peso enucleação:
_________ Achados: Fígado:______________________________________________________BX?_______________
- Pâncreas:_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
-outros:__________________________________________________________________________________
Técnica:_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Drenagem:_________________________________
Tempo:_____________ Sangramento:____________ Transfusão:________
Anestesia:_________________________
ATB: qual?______________________ qto tempo?___________________________
PÓS OP RECENTE UTI - ( )N ( ) S - dias:_________________________________________________
Octreotide ( ) N ( ) S – qtos dias?_____________ dose: ________________________
Complicações imediatas: ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Fistula? ( )N ( ) S – dia:_________ liqamil:_________________________________________________
cd/evolução:__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Dieta:_________ data alta: _________________ dias internação:______________
Anátomo:____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________
PÓS-OP TARDIO Seguimento: ___________ meses até data:______________________
Ingesta alcoólica: recidiva? ( ) N ( )S – como:__________________qdo?___________________________
Insufic. Exócrina? Qto tempo pos-op:_________________________________________________________
Medicação:_____________________________________________________________________________
Dose:_________________________________________________________________________________
DM nova?: qto tempo:__________________________________ tto:______________________________
Dor: melhora? ( )N ( ) S estado atual: _____________________________________________________
Usa analgésicos? ( ) N ( ) S qual/frequencia?_____________________________________________
- recidivou? ( ) N ( ) S qto tempo?_________________ estado?__________________________________
Reop? ( ) N ( ) S pq? _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
ÓBITO: ( ) N ( ) S data_____________________
Causa_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
203
Anexo 2 - Lista dos pacientes excluídos devido antecedente de cirurgia pancreática
de derivação prévia (Partington-Rochelle).
No. HC Nome Data Cirurgia
1 24069 USCB 18/03/1993
2 194032 RC 04/11/1993
3 208225 JAF 26/01/1995
4 1714969 AOB 15/07/1999
Anexo 3 - Lista dos pacientes excluídos por indicação cirúrgica de outra etiologia que
não pancreatite crônica.
No. HC Nome Data Cirurgia
1 7175155 RAS 08/06/2000
Anexo 4 - Lista dos pacientes excluídos por abandono do seguimento clínico
ambulatorial pós-operatório antes o décimo-segundo mês após a cirurgia.
No. HC Nome Data Cirurgia
1 7694830 JARF 23/08/2001
2 8932966 SMB 07/10/2004
204
Anexo 5 - Lista dos pacientes submetidos à técnica de Frey selecionados para o estudo,
em ordem cronológica.
No. Nome HC Data Cirurgia
1 JCM 3102489 10/01/1991
2 EPL 3157288 02/05/1991
3 MAT 2119348 27/06/1991
4 JC 3253151 11/07/1991
5 DAV 3205562 24/10/1991
6 LAN 3382813 07/11/1991
7 JBC 3396941 15/11/1991
8 DMR 3411066 21/11/1991
9 EC 3276122 09/01/1992
10 CFL 3259816 26/03/1992
11 AGF 3289762 30/04/1992
12 ALE 3609463 02/07/1992
13 IB 3643051 20/08/1992
14 JLA 3219363 01/10/1992
15 LMRM 3752461 15/10/1992
16 IN 3770589 05/11/1992
17 LFS 2636699 25/02/1993
18 AR 838285 18/03/1993
19 ALA 2693384 19/03/1993
20 ASM 3839406 24/06/1993
21 JP 4076342 05/08/1993
22 JBT 4037895 12/08/1993
23 ISL 4053831 16/09/1993
24 NPQ 4155904 21/10/1993
25 AVF 4132148 04/11/1993
26 OPS 4110538 25/11/1993
27 CEM 3457638 02/12/1993
28 PCAG 4177887 09/12/1993
29 NM 3974961 17/03/1994
30 VR 4431150 19/05/1994
31 SF 4486505 31/05/1994
32 SLF 1923394 16/06/1994
33 AGS 2696564 21/07/1994
34 JSP 4414790 04/08/1994
205
Anexo 5 (continuação)
35 JSC 6401284 20/08/1994
36 MLP 4541046 13/10/1994
37 JTAF 5068714 10/08/1995
38 LAS 4773209 31/08/1995
39 JJR 5251852 15/02/1996
40 JAG 4983698 07/03/1996
41 CEG 5337589 15/08/1996
42 BC 5634185 14/11/1996
43 FPAG 5875494 03/04/1997
44 HSF 5392404 12/06/1997
45 JGB 4174302 26/06/1997
46 AR 5906821 03/07/1997
47 JCMB 830273 24/07/1997
48 NA 6114277 23/10/1997
49 NS 6078629 13/11/1997
50 DCS 4774258 16/04/1998
51 TB 6473512 06/08/1998
52 GNL 6069296 20/05/1999
53 BDM 6783054 17/06/1999
54 EMO 6887688 18/08/1999
55 EAJ 6921179 26/08/1999
56 CAG 7295802 24/08/2000
57 VFN 7317424 19/10/2000
58 AG 7301108 09/11/2000
59 FJF 7385176 01/02/2001
60 JRO 7452739 05/04/2001
61 RNB 7635539 25/07/2002
62 EMP 8273219 27/03/2003
63 EJN 7887269 28/05/2003
64 JAGS 8509638 18/03/2004
65 JAAF 8840781 08/07/2004
66 TA 8727345 18/11/2004
67 AEB 8787874 09/12/2004
68 CF 8995984 22/09/2005
69 MNFR 9436991 21/09/2006
70 IVS 9682825 14/02/2007
71 MAP 9724837 23/08/2007
72 JB 7789609 14/10/2007
73 CAM 9658557 04/12/2007
206
Anexo 6 – Análises estatísticas
Metodologia Estatística
Análise descritiva com apresentação de tabelas de freqüências para variáveis
categóricas e medidas de posição e dispersão para variáveis numéricas.
Para comparação de proporções foi utilizado o teste Qui-quadrado ou teste Exato de
Fisher, quando necessário.
Para comparação de medidas numéricas entre 2 grupos foi utilizado o teste de
Mann-Whitney e entre 3 grupos o teste de Kruskal-Wallis.
Para verificar a relação entre medidas contínuas ou ordenáveis foi utilizado o
coeficiente de correlação de Spearman. Este coeficiente varia de -1 a 1. Valores próximos
dos extremos indicam correlação negativa ou positiva, respectivamente e valores próximos
de zero não indicam correlação.
A curva de sobrevida foi estimada pelo método de Kaplan-Meier e para a
comparação das distribuições foi utilizado o teste de Breslow.
O nível de significância adotado para os testes estatísticos foi 5%.
207
Quadro 1 – Análise descritiva e comparações das variáveis de interesse entre presença ou
não de complicações peri-operatórias.
Sexo COMPLIC_periop
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
F | 1 | 1 | 2
| 1.37 | 1.37 | 2.74
| 1.96 | 4.55 |
---------+--------+--------+
M | 50 | 21 | 71
| 68.49 | 28.77 | 97.26
| 98.04 | 95.45 |
---------+--------+--------+
Total 51 22 73
69.86 30.14 100.00
Raca COMPLIC_periop
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
B | 33 | 15 | 48
| 45.21 | 20.55 | 65.75
| 64.71 | 68.18 |
---------+--------+--------+
N | 8 | 2 | 10
| 10.96 | 2.74 | 13.70
| 15.69 | 9.09 |
---------+--------+--------+
P | 10 | 5 | 15
| 13.70 | 6.85 | 20.55
| 19.61 | 22.73 |
---------+--------+--------+
Total 51 22 73
69.86 30.14 100.00
p-valor=0.8624 (Fisher)
Ictericia COMPLIC_periop
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 28 | 15 | 43
| 38.36 | 20.55 | 58.90
| 54.90 | 68.18 |
---------+--------+--------+
S | 23 | 7 | 30
| 31.51 | 9.59 | 41.10
| 45.10 | 31.82 |
---------+--------+--------+
Total 51 22 73
69.86 30.14 100.00
p-valor=0.2900 (Qui-quadrado)
Abstinencia COMPLIC_periop
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 11 | 3 | 14
| 15.49 | 4.23 | 19.72
| 22.00 | 14.29 |
---------+--------+--------+
S | 39 | 18 | 57
| 54.93 | 25.35 | 80.28
| 78.00 | 85.71 |
---------+--------+--------+
Total 50 21 71
70.42 29.58 100.00
Frequency Missing = 2
p-valor=0.5328 (Fisher)
208
ASA COMPLIC_periop
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
I | 1 | 2 | 3
| 1.43 | 2.86 | 4.29
| 2.00 | 10.00 |
---------+--------+--------+
II | 39 | 11 | 50
| 55.71 | 15.71 | 71.43
| 78.00 | 55.00 |
---------+--------+--------+
III | 10 | 7 | 17
| 14.29 | 10.00 | 24.29
| 20.00 | 35.00 |
---------+--------+--------+
Total 50 20 70
71.43 28.57 100.00
Frequency Missing = 3
p-valor=0.0786 (Fisher)
Comorbidades COMPLIC_periop
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 20 | 8 | 28
| 28.17 | 11.27 | 39.44
| 40.82 | 36.36 |
---------+--------+--------+
S | 29 | 14 | 43
| 40.85 | 19.72 | 60.56
| 59.18 | 63.64 |
---------+--------+--------+
Total 49 22 71
69.01 30.99 100.00
Frequency Missing = 2
p-valor=0.7226 (Qui-quadrado)
ANEMIA COMPLIC_periop
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 40 | 14 | 54
| 56.34 | 19.72 | 76.06
| 80.00 | 66.67 |
---------+--------+--------+
S | 10 | 7 | 17
| 14.08 | 9.86 | 23.94
| 20.00 | 33.33 |
---------+--------+--------+
Total 50 21 71
70.42 29.58 100.00
Frequency Missing = 2
p-valor=0.2295 (Qui-quadrado)
FAIXA_ALB COMPLIC_periop
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
<2.5 | 1 | 3 | 4
| 1.49 | 4.48 | 5.97
| 2.17 | 14.29 |
---------+--------+--------+
2.5-2.9 | 1 | 1 | 2
| 1.49 | 1.49 | 2.99
| 2.17 | 4.76 |
---------+--------+--------+
3.0-3.4 | 8 | 3 | 11
| 11.94 | 4.48 | 16.42
| 17.39 | 14.29 |
---------+--------+--------+
>=3.5 | 36 | 14 | 50
| 53.73 | 20.90 | 74.63
| 78.26 | 66.67 |
---------+--------+--------+
Total 46 21 67
68.66 31.34 100.00
Frequency Missing = 6
p-valor=0.1812 (Fisher) (agrupando <2.5 e
2.5-2.9)
209
AMILm200 COMPLIC_periop
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 14 | 6 | 20
| 37.84 | 16.22 | 54.05
| 56.00 | 50.00 |
---------+--------+--------+
S | 11 | 6 | 17
| 29.73 | 16.22 | 45.95
| 44.00 | 50.00 |
---------+--------+--------+
Total 25 12 37
67.57 32.43 100.00
Frequency Missing = 36
p-valor=0.7317 (Qui-quadrado)
FIGADO_US COMPLIC_periop
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
HETEROG | 12 | 4 | 16
| 16.44 | 5.48 | 21.92
| 23.53 | 18.18 |
---------+--------+--------+
NL | 39 | 18 | 57
| 53.42 | 24.66 | 78.08
| 76.47 | 81.82 |
---------+--------+--------+
Total 51 22 73
69.86 30.14 100.00
p-valor=0.7621 (Fisher)
CISTOS COMPLIC_periop
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 23 | 13 | 36
| 31.51 | 17.81 | 49.32
| 45.10 | 59.09 |
---------+--------+--------+
S | 28 | 9 | 37
| 38.36 | 12.33 | 50.68
| 54.90 | 40.91 |
---------+--------+--------+
Total 51 22 73
69.86 30.14 100.00
p-valor=0.2725 (Qui-quadrado)
PROTESEVIABILIAR COMPLIC_periop
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 48 | 21 | 69
| 65.75 | 28.77 | 94.52
| 94.12 | 95.45 |
---------+--------+--------+
S | 3 | 1 | 4
| 4.11 | 1.37 | 5.48
| 5.88 | 4.55 |
---------+--------+--------+
Total 51 22 73
69.86 30.14 100.00
p-valor=1.0000 (Fisher)
FIGADOnl_cir COMPLIC_periop
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 16 | 4 | 20
| 21.92 | 5.48 | 27.40
| 31.37 | 18.18 |
---------+--------+--------+
S | 35 | 18 | 53
| 47.95 | 24.66 | 72.60
| 68.63 | 81.82 |
---------+--------+--------+
Total 51 22 73
69.86 30.14 100.00
p-valor=0.2462 (Qui-quadrado)
Wirs_c COMPLIC_periop
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
5-10 | 45 | 20 | 65
| 62.50 | 27.78 | 90.28
| 90.00 | 90.91 |
---------+--------+--------+
11-15 | 5 | 2 | 7
| 6.94 | 2.78 | 9.72
| 10.00 | 9.09 |
---------+--------+--------+
Total 50 22 72
69.44 30.56 100.00
Frequency Missing = 1
p-valor=1.0000 (Fisher)
210
VIABILIAR_c COMPLIC_periop
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
<=10 | 28 | 14 | 42
| 38.36 | 19.18 | 57.53
| 54.90 | 63.64 |
---------+--------+--------+
11-15 | 17 | 6 | 23
| 23.29 | 8.22 | 31.51
| 33.33 | 27.27 |
---------+--------+--------+
16-25 | 6 | 2 | 8
| 8.22 | 2.74 | 10.96
| 11.76 | 9.09 |
---------+--------+--------+
Total 51 22 73
69.86 30.14 100.00
p-valor=0.7853 (Qui-quadrado)
HIPERT_PORTAL COMPLIC_periop
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 44 | 20 | 64
| 61.11 | 27.78 | 88.89
| 88.00 | 90.91 |
---------+--------+--------+
S | 6 | 2 | 8
| 8.33 | 2.78 | 11.11
| 12.00 | 9.09 |
---------+--------+--------+
Total 50 22 72
69.44 30.56 100.00
Frequency Missing = 1
p-valor=1.0000 (Fisher)
DBD COMPLIC_periop
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 43 | 17 | 60
| 58.90 | 23.29 | 82.19
| 84.31 | 77.27 |
---------+--------+--------+
S | 8 | 5 | 13
| 10.96 | 6.85 | 17.81
| 15.69 | 22.73 |
---------+--------+--------+
Total 51 22 73
69.86 30.14 100.00
p-valor=0.5139 (Fisher)
QUAL_DBD COMPLIC_periop
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
CD | 6 | 3 | 9
| 8.22 | 4.11 | 12.33
| 11.76 | 13.64 |
---------+--------+--------+
CJ | 2 | 2 | 4
| 2.74 | 2.74 | 5.48
| 3.92 | 9.09 |
---------+--------+--------+
N | 43 | 17 | 60
| 58.90 | 23.29 | 82.19
| 84.31 | 77.27 |
---------+--------+--------+
Total 51 22 73
69.86 30.14 100.00
p-valor=0.6860 (Fisher)
211
INTERC_INTRAOP COMPLIC_periop
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 37 | 14 | 51
| 50.68 | 19.18 | 69.86
| 72.55 | 63.64 |
---------+--------+--------+
S | 14 | 8 | 22
| 19.18 | 10.96 | 30.14
| 27.45 | 36.36 |
---------+--------+--------+
Total 51 22 73
69.86 30.14 100.00
p-valor=0.4464 (Qui-quadrado)
ESPLENECTOMIA COMPLIC_periop
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 44 | 21 | 65
| 60.27 | 28.77 | 89.04
| 86.27 | 95.45 |
---------+--------+--------+
S | 7 | 1 | 8
| 9.59 | 1.37 | 10.96
| 13.73 | 4.55 |
---------+--------+--------+
Total 51 22 73
69.86 30.14 100.00
p-valor=0.4214 (Fisher)
TRANSFUSAO COMPLIC_periop
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 27 | 9 | 36
| 36.99 | 12.33 | 49.32
| 52.94 | 40.91 |
---------+--------+--------+
S | 24 | 13 | 37
| 32.88 | 17.81 | 50.68
| 47.06 | 59.09 |
---------+--------+--------+
Total 51 22 73
69.86 30.14 100.00
p-valor=0.3454 (Qui-quadrado)
Variáveis numéricas
COMPLIC_
periop Variável n Média dp Mínimo Mediana Máximo p-valor
(Mann-Whitney)
N idade 51 40.2 8.6 25.0 39.0 69.0 0.2381
IMC_ULTIMO 24 23.3 2.9 18.6 22.9 30.5 0.1309
Emagrecimento 51 11.8 7.4 0.0 10.0 30.0 0.4918
pPerdaPeso 51 17.3 9.5 0.0 15.4 39.5 0.5358
alcool_gr 51 303.7 143.9 0.0 320.0 640.0 0.4737
tempo_etil 50 19.1 8.1 5.0 20.0 40.0 0.2823
Tab_quant 49 22.8 10.4 10.0 20.0 60.0 0.8573
Tempo_tab 46 23.9 9.1 9.0 20.0 60.0 0.0801
tempo_abst 39 14.4 18.1 1.0 6.0 72.0 0.8631
CAB_PANCREAS 51 6.1 1.2 4.0 6.0 10.0 0.2846
WIRSUNG 50 8.6 2.2 5.0 8.0 15.0 0.9550
ENUCLEACAO 51 18.3 13.0 5.0 14.0 78.0 0.4774
TEMPO_op 51 325.6 51.3 180.0 330.0 480.0 0.2417
SGMENTO 51 923.5 589.8 300.0 700.0 3000.0 0.8410
S idade 22 41.9 8.1 24.0 40.5 56.0
IMC_ULTIMO 11 21.3 3.5 14.2 21.5 27.8
Emagrecimento 22 10.1 5.5 0.0 10.0 20.0
pPerdaPeso 22 15.3 7.4 0.0 14.1 31.3
alcool_gr 21 277.9 164.4 0.0 240.0 640.0
tempo_etil 19 21.9 9.5 10.0 20.0 40.0
Tab_quant 19 21.3 8.8 10.0 20.0 40.0
Tempo_tab 19 27.5 8.7 10.0 28.0 48.0
tempo_abst 18 15.7 22.2 1.0 6.0 72.0
CAB_PANCREAS 22 5.8 1.3 4.0 6.0 10.0
WIRSUNG 22 8.6 2.2 5.0 8.0 15.0
ENUCLEACAO 22 15.4 7.8 5.0 12.5 32.0
TEMPO_op 22 315.7 45.0 240.0 300.0 435.0
SGMENTO 22 818.2 290.5 400.0 800.0 1500.0
212
Quadro 2 – Análise descritiva e comparações das variáveis de interesse entre presença ou
não de infecção.
Raca infeccao
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
B | 41 | 7 | 48
| 56.16 | 9.59 | 65.75
| 67.21 | 58.33 |
---------+--------+--------+
N | 8 | 2 | 10
| 10.96 | 2.74 | 13.70
| 13.11 | 16.67 |
---------+--------+--------+
P | 12 | 3 | 15
| 16.44 | 4.11 | 20.55
| 19.67 | 25.00 |
---------+--------+--------+
Total 61 12 73
83.56 16.44 100.00
p-valor=0.7139 (Fisher)
Ictericia infeccao
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 35 | 8 | 43
| 47.95 | 10.96 | 58.90
| 57.38 | 66.67 |
---------+--------+--------+
S | 26 | 4 | 30
| 35.62 | 5.48 | 41.10
| 42.62 | 33.33 |
---------+--------+--------+
Total 61 12 73
83.56 16.44 100.00
p-valor=0.7502 (Fisher)
Abstinencia infeccao
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 12 | 2 | 14
| 16.90 | 2.82 | 19.72
| 20.34 | 16.67 |
---------+--------+--------+
S | 47 | 10 | 57
| 66.20 | 14.08 | 80.28
| 79.66 | 83.33 |
---------+--------+--------+
Total 59 12 71
83.10 16.90 100.00
Frequency Missing = 2
p-valor=1.0000 (Fisher)
ASA infeccao
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
I | 3 | 0 | 3
| 4.29 | 0.00 | 4.29
| 5.08 | 0.00 |
---------+--------+--------+
II | 44 | 6 | 50
| 62.86 | 8.57 | 71.43
| 74.58 | 54.55 |
---------+--------+--------+
III | 12 | 5 | 17
| 17.14 | 7.14 | 24.29
| 20.34 | 45.45 |
---------+--------+--------+
Total 59 11 70
84.29 15.71 100.00
Frequency Missing = 3
p-valor=0.1764 (Fisher)
213
Comorbidades infeccao
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 23 | 5 | 28
| 32.39 | 7.04 | 39.44
| 38.98 | 41.67 |
---------+--------+--------+
S | 36 | 7 | 43
| 50.70 | 9.86 | 60.56
| 61.02 | 58.33 |
---------+--------+--------+
Total 59 12 71
83.10 16.90 100.00
Frequency Missing = 2
p-valor=1.0000 (Fisher)
ANEMIA infeccao
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 47 | 7 | 54
| 66.20 | 9.86 | 76.06
| 78.33 | 63.64 |
---------+--------+--------+
S | 13 | 4 | 17
| 18.31 | 5.63 | 23.94
| 21.67 | 36.36 |
---------+--------+--------+
Total 60 11 71
84.51 15.49 100.00
Frequency Missing = 2
p-valor=0.4412 (Fisher)
FAIXA_ALB infeccao
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
<2.5 | 1 | 3 | 4
| 1.49 | 4.48 | 5.97
| 1.79 | 27.27 |
---------+--------+--------+
2.5-2.9 | 2 | 0 | 2
| 2.99 | 0.00 | 2.99
| 3.57 | 0.00 |
---------+--------+--------+
3.0-3.4 | 9 | 2 | 11
| 13.43 | 2.99 | 16.42
| 16.07 | 18.18 |
---------+--------+--------+
>=3.5 | 44 | 6 | 50
| 65.67 | 8.96 | 74.63
| 78.57 | 54.55 |
---------+--------+--------+
Total 56 11 67
83.58 16.42 100.00
Frequency Missing = 6
p-valor=0.0552 (Fisher) (agrupando <2.5 e
2.5-2.9)
AMILm200 infeccao
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 16 | 4 | 20
| 43.24 | 10.81 | 54.05
| 51.61 | 66.67 |
---------+--------+--------+
S | 15 | 2 | 17
| 40.54 | 5.41 | 45.95
| 48.39 | 33.33 |
---------+--------+--------+
Total 31 6 37
83.78 16.22 100.00
Frequency Missing = 36
p-valor=0.6665 (Fisher)
214
FIGADO_US infeccao
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
HETEROG | 14 | 2 | 16
| 19.18 | 2.74 | 21.92
| 22.95 | 16.67 |
---------+--------+--------+
NL | 47 | 10 | 57
| 64.38 | 13.70 | 78.08
| 77.05 | 83.33 |
---------+--------+--------+
Total 61 12 73
83.56 16.44 100.00
p-valor=1.0000 (Fisher)
CISTOS infeccao
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 29 | 7 | 36
| 39.73 | 9.59 | 49.32
| 47.54 | 58.33 |
---------+--------+--------+
S | 32 | 5 | 37
| 43.84 | 6.85 | 50.68
| 52.46 | 41.67 |
---------+--------+--------+
Total 61 12 73
83.56 16.44 100.00
p-valor=0.4942 (Qui-quadrado)
PROTESEVIABILIAR infeccao
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 57 | 12 | 69
| 78.08 | 16.44 | 94.52
| 93.44 | 100.00 |
---------+--------+--------+
S | 4 | 0 | 4
| 5.48 | 0.00 | 5.48
| 6.56 | 0.00 |
---------+--------+--------+
Total 61 12 73
83.56 16.44 100.00
p-valor=1.0000 (Fisher)
FIGADOnl_cir infeccao
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 19 | 1 | 20
| 26.03 | 1.37 | 27.40
| 31.15 | 8.33 |
---------+--------+--------+
S | 42 | 11 | 53
| 57.53 | 15.07 | 72.60
| 68.85 | 91.67 |
---------+--------+--------+
Total 61 12 73
83.56 16.44 100.00
p-valor=0.1602 (Fisher)
Wirs_c infeccao
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
5-10 | 54 | 11 | 65
| 75.00 | 15.28 | 90.28
| 90.00 | 91.67 |
---------+--------+--------+
11-15 | 6 | 1 | 7
| 8.33 | 1.39 | 9.72
| 10.00 | 8.33 |
---------+--------+--------+
Total 60 12 72
83.33 16.67 100.00
Frequency Missing = 1
p-valor=1.0000 (Fisher)
VIABILIAR_c infeccao
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
<=10 | 32 | 10 | 42
| 43.84 | 13.70 | 57.53
| 52.46 | 83.33 |
---------+--------+--------+
11-15 | 21 | 2 | 23
| 28.77 | 2.74 | 31.51
| 34.43 | 16.67 |
---------+--------+--------+
16-25 | 8 | 0 | 8
| 10.96 | 0.00 | 10.96
| 13.11 | 0.00 |
---------+--------+--------+
Total 61 12 73
83.56 16.44 100.00
p-valor=0.1593 (Fisher)
215
HIPERT_PORTAL infeccao
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 54 | 10 | 64
| 75.00 | 13.89 | 88.89
| 90.00 | 83.33 |
---------+--------+--------+
S | 6 | 2 | 8
| 8.33 | 2.78 | 11.11
| 10.00 | 16.67 |
---------+--------+--------+
Total 60 12 72
83.33 16.67 100.00
Frequency Missing = 1
p-valor=0.6128 (Fisher)
DBD infeccao
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 50 | 10 | 60
| 68.49 | 13.70 | 82.19
| 81.97 | 83.33 |
---------+--------+--------+
S | 11 | 2 | 13
| 15.07 | 2.74 | 17.81
| 18.03 | 16.67 |
---------+--------+--------+
Total 61 12 73
83.56 16.44 100.00
p-valor=1.0000 (Fisher)
QUAL_DBD infeccao
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
CD | 8 | 1 | 9
| 10.96 | 1.37 | 12.33
| 13.11 | 8.33 |
---------+--------+--------+
CJ | 3 | 1 | 4
| 4.11 | 1.37 | 5.48
| 4.92 | 8.33 |
---------+--------+--------+
N | 50 | 10 | 60
| 68.49 | 13.70 | 82.19
| 81.97 | 83.33 |
---------+--------+--------+
Total 61 12 73
83.56 16.44 100.00
p-valor=0.8322 (Fisher)
INTERC_INTRAOP infeccao
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 46 | 5 | 51
| 63.01 | 6.85 | 69.86
| 75.41 | 41.67 |
---------+--------+--------+
S | 15 | 7 | 22
| 20.55 | 9.59 | 30.14
| 24.59 | 58.33 |
---------+--------+--------+
Total 61 12 73
83.56 16.44 100.00
p-valor=0.0354 (Fisher)
216
ESPLENECTOMIA infeccao
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 54 | 11 | 65
| 73.97 | 15.07 | 89.04
| 88.52 | 91.67 |
---------+--------+--------+
S | 7 | 1 | 8
| 9.59 | 1.37 | 10.96
| 11.48 | 8.33 |
---------+--------+--------+
Total 61 12 73
83.56 16.44 100.00
p-valor=1.0000 (Fisher)
TRANSFUSAO infeccao
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 30 | 6 | 36
| 41.10 | 8.22 | 49.32
| 49.18 | 50.00 |
---------+--------+--------+
S | 31 | 6 | 37
| 42.47 | 8.22 | 50.68
| 50.82 | 50.00 |
---------+--------+--------+
Total 61 12 73
83.56 16.44 100.00
p-valor=0.9586 (Qui-quadrado)
Variáveis numéricas Infecção Variável n Média dp Mínimo Mediana Máximo p-valor
(Mann-Whitney)
N idade 61 40.6 8.4 25.0 40.0 69.0 0.8057
IMC_ULTIMO 31 22.8 3.3 14.2 22.7 30.5 0.4215
Emagrecimento 61 11.8 7.2 0.0 10.0 30.0 0.2596
pPerdaPeso 61 17.2 9.1 0.0 15.4 39.5 0.3333
alcool_gr 61 301.0 151.2 0.0 320.0 640.0 0.5550
tempo_etil 59 19.6 8.6 5.0 20.0 40.0 0.5143
Tab_quant 58 22.6 10.2 10.0 20.0 60.0 0.7613
Tempo_tab 55 24.6 9.2 9.0 22.0 60.0 0.5363
tempo_abst 47 17.1 20.5 1.0 6.0 72.0 0.0299
WIRSUNG 60 8.5 2.3 5.0 8.0 15.0 0.2484
CAB_PANCREAS 61 6.0 1.2 4.0 6.0 10.0 0.7434
ENUCLEACAO 61 17.5 12.2 5.0 14.0 78.0 0.8639
TEMPO_op 61 323.9 48.9 180.0 330.0 480.0 0.3787
SGMENTO 61 895.1 550.6 300.0 700.0 3000.0 0.5271
S idade 12 41.3 9.0 24.0 39.0 56.0
IMC_ULTIMO 4 21.6 1.6 20.1 21.4 23.5
Emagrecimento 12 8.9 5.0 0.0 9.5 20.0
pPerdaPeso 12 13.9 7.3 0.0 13.4 31.3
alcool_gr 11 269.1 142.9 0.0 256.0 480.0
tempo_etil 10 21.7 8.6 10.0 20.0 40.0
Tab_quant 10 21.0 8.8 10.0 20.0 40.0
Tempo_tab 10 26.8 8.5 19.0 25.0 48.0
tempo_abst 10 4.1 2.8 1.0 4.0 8.0
WIRSUNG 12 8.9 1.6 6.0 8.5 12.0
CAB_PANCREAS 12 6.0 1.5 4.0 6.0 10.0
ENUCLEACAO 12 17.0 9.2 5.0 15.0 32.0
TEMPO_op 12 316.3 53.3 240.0 300.0 435.0
SGMENTO 12 875.0 322.3 400.0 900.0 1500.0
217
Quadro 3 – Análise descritiva e comparações das variáveis de interesse entre presença ou
não de fístula.
Raca FISTULA
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
B | 44 | 4 | 48
| 60.27 | 5.48 | 65.75
| 64.71 | 80.00 |
---------+--------+--------+
N | 10 | 0 | 10
| 13.70 | 0.00 | 13.70
| 14.71 | 0.00 |
---------+--------+--------+
P | 14 | 1 | 15
| 19.18 | 1.37 | 20.55
| 20.59 | 20.00 |
---------+--------+--------+
Total 68 5 73
93.15 6.85 100.00
p-valor=1.0000 (Fisher)
Ictericia FISTULA
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 39 | 4 | 43
| 53.42 | 5.48 | 58.90
| 57.35 | 80.00 |
---------+--------+--------+
S | 29 | 1 | 30
| 39.73 | 1.37 | 41.10
| 42.65 | 20.00 |
---------+--------+--------+
Total 68 5 73
93.15 6.85 100.00
p-valor=0.6426 (Fisher)
Abstinencia FISTULA
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 14 | 0 | 14
| 19.72 | 0.00 | 19.72
| 21.21 | 0.00 |
---------+--------+--------+
S | 52 | 5 | 57
| 73.24 | 7.04 | 80.28
| 78.79 | 100.00 |
---------+--------+--------+
Total 66 5 71
92.96 7.04 100.00
Frequency Missing = 2
p-valor=0.5753 (Fisher)
ASA FISTULA
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
I | 3 | 0 | 3
| 4.29 | 0.00 | 4.29
| 4.55 | 0.00 |
---------+--------+--------+
II | 47 | 3 | 50
| 67.14 | 4.29 | 71.43
| 71.21 | 75.00 |
---------+--------+--------+
III | 16 | 1 | 17
| 22.86 | 1.43 | 24.29
| 24.24 | 25.00 |
---------+--------+--------+
Total 66 4 70
94.29 5.71 100.00
Frequency Missing = 3
p-valor=1.0000 (Fisher)
218
Comorbidades FISTULA
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 27 | 1 | 28
| 38.03 | 1.41 | 39.44
| 40.91 | 20.00 |
---------+--------+--------+
S | 39 | 4 | 43
| 54.93 | 5.63 | 60.56
| 59.09 | 80.00 |
---------+--------+--------+
Total 66 5 71
92.96 7.04 100.00
Frequency Missing = 2
p-valor=0.6417 (Fisher)
ANEMIA FISTULA
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 51 | 3 | 54
| 71.83 | 4.23 | 76.06
| 77.27 | 60.00 |
---------+--------+--------+
S | 15 | 2 | 17
| 21.13 | 2.82 | 23.94
| 22.73 | 40.00 |
---------+--------+--------+
Total 66 5 71
92.96 7.04 100.00
Frequency Missing = 2
p-valor=0.5871 (Fisher)
FAIXA_ALB FISTULA
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
<2.5 | 4 | 0 | 4
| 5.97 | 0.00 | 5.97
| 6.45 | 0.00 |
---------+--------+--------+
2.5-2.9 | 2 | 0 | 2
| 2.99 | 0.00 | 2.99
| 3.23 | 0.00 |
---------+--------+--------+
3.0-3.4 | 11 | 0 | 11
| 16.42 | 0.00 | 16.42
| 17.74 | 0.00 |
---------+--------+--------+
>=3.5 | 45 | 5 | 50
| 67.16 | 7.46 | 74.63
| 72.58 | 100.00 |
---------+--------+--------+
Total 62 5 67
92.54 7.46 100.00
Frequency Missing = 6
p-valor=0.7377 (Fisher) (agrupando <2.5 e
2.5-2.9)
AMILm200 FISTULA
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 18 | 2 | 20
| 48.65 | 5.41 | 54.05
| 54.55 | 50.00 |
---------+--------+--------+
S | 15 | 2 | 17
| 40.54 | 5.41 | 45.95
| 45.45 | 50.00 |
---------+--------+--------+
Total 33 4 37
89.19 10.81 100.00
Frequency Missing = 36
p-valor=1.0000 (Fisher)
219
FIGADO_US FISTULA
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
HETEROG | 15 | 1 | 16
| 20.55 | 1.37 | 21.92
| 22.06 | 20.00 |
---------+--------+--------+
NL | 53 | 4 | 57
| 72.60 | 5.48 | 78.08
| 77.94 | 80.00 |
---------+--------+--------+
Total 68 5 73
93.15 6.85 100.00
p-valor=1.0000 (Fisher)
CISTOS FISTULA
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 33 | 3 | 36
| 45.21 | 4.11 | 49.32
| 48.53 | 60.00 |
---------+--------+--------+
S | 35 | 2 | 37
| 47.95 | 2.74 | 50.68
| 51.47 | 40.00 |
---------+--------+--------+
Total 68 5 73
93.15 6.85 100.00
p-valor=0.6741 (Fisher)
PROTESEVIABILIAR FISTULA
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 65 | 4 | 69
| 89.04 | 5.48 | 94.52
| 95.59 | 80.00 |
---------+--------+--------+
S | 3 | 1 | 4
| 4.11 | 1.37 | 5.48
| 4.41 | 20.00 |
---------+--------+--------+
Total 68 5 73
93.15 6.85 100.00
p-valor=0.2518 (Fisher)
FIGADOnl_cir FISTULA
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 18 | 2 | 20
| 24.66 | 2.74 | 27.40
| 26.47 | 40.00 |
---------+--------+--------+
S | 50 | 3 | 53
| 68.49 | 4.11 | 72.60
| 73.53 | 60.00 |
---------+--------+--------+
Total 68 5 73
93.15 6.85 100.00
p-valor=0.6101 (Fisher)
Wirs_c FISTULA
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
5-10 | 61 | 4 | 65
| 84.72 | 5.56 | 90.28
| 91.04 | 80.00 |
---------+--------+--------+
11-15 | 6 | 1 | 7
| 8.33 | 1.39 | 9.72
| 8.96 | 20.00 |
---------+--------+--------+
Total 67 5 72
93.06 6.94 100.00
Frequency Missing = 1
p-valor=0.4097 (Fisher)
VIABILIAR_c FISTULA
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
<=10 | 39 | 3 | 42
| 53.42 | 4.11 | 57.53
| 57.35 | 60.00 |
---------+--------+--------+
11-15 | 21 | 2 | 23
| 28.77 | 2.74 | 31.51
| 30.88 | 40.00 |
---------+--------+--------+
16-25 | 8 | 0 | 8
| 10.96 | 0.00 | 10.96
| 11.76 | 0.00 |
---------+--------+--------+
Total 68 5 73
93.15 6.85 100.00
p-valor=1.0000 (Fisher)
220
HIPERT_PORTAL FISTULA
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 59 | 5 | 64
| 81.94 | 6.94 | 88.89
| 88.06 | 100.00 |
---------+--------+--------+
S | 8 | 0 | 8
| 11.11 | 0.00 | 11.11
| 11.94 | 0.00 |
---------+--------+--------+
Total 67 5 72
93.06 6.94 100.00
Frequency Missing = 1
p-valor=1.0000 (Fisher)
DBD FISTULA
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 56 | 4 | 60
| 76.71 | 5.48 | 82.19
| 82.35 | 80.00 |
---------+--------+--------+
S | 12 | 1 | 13
| 16.44 | 1.37 | 17.81
| 17.65 | 20.00 |
---------+--------+--------+
Total 68 5 73
93.15 6.85 100.00
p-valor=1.0000 (Fisher)
QUAL_DBD FISTULA
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
CD | 8 | 1 | 9
| 10.96 | 1.37 | 12.33
| 11.76 | 20.00 |
---------+--------+--------+
CJ | 4 | 0 | 4
| 5.48 | 0.00 | 5.48
| 5.88 | 0.00 |
---------+--------+--------+
N | 56 | 4 | 60
| 76.71 | 5.48 | 82.19
| 82.35 | 80.00 |
---------+--------+--------+
Total 68 5 73
93.15 6.85 100.00
p-valor=0.6364 (Fisher)
INTERC_INTRAOP FISTULA
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 48 | 3 | 51
| 65.75 | 4.11 | 69.86
| 70.59 | 60.00 |
---------+--------+--------+
S | 20 | 2 | 22
| 27.40 | 2.74 | 30.14
| 29.41 | 40.00 |
---------+--------+--------+
Total 68 5 73
93.15 6.85 100.00
p-valor=0.6340 (Fisher)
221
ESPLENECTOMIA FISTULA
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 60 | 5 | 65
| 82.19 | 6.85 | 89.04
| 88.24 | 100.00 |
---------+--------+--------+
S | 8 | 0 | 8
| 10.96 | 0.00 | 10.96
| 11.76 | 0.00 |
---------+--------+--------+
Total 68 5 73
93.15 6.85 100.00
p-valor==1.0000 (Fisher)
TRANSFUSAO FISTULA
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 35 | 1 | 36
| 47.95 | 1.37 | 49.32
| 51.47 | 20.00 |
---------+--------+--------+
S | 33 | 4 | 37
| 45.21 | 5.48 | 50.68
| 48.53 | 80.00 |
---------+--------+--------+
Total 68 5 73
93.15 6.85 100.00
p-valor=0.3575 (Fisher)
Variáveis numéricas fistula Variável n Média dp Mínimo Mediana Máximo p-valor
(Mann-Whitney)
N idade 68 40.4 8.3 24.0 39.5 69.0 0.1751
IMC_ULTIMO 31 22.7 2.9 17.0 22.4 30.5 0.9380
Emagrecimento 68 11.1 7.0 0.0 10.0 30.0 0.3632
pPerdaPeso 68 16.5 9.1 0.0 14.2 39.5 0.3647
alcool_gr 67 297.0 150.1 0.0 320.0 640.0 0.7383
tempo_etil 64 19.5 8.1 5.0 20.0 40.0 0.4845
Tab_quant 64 22.5 10.1 10.0 20.0 60.0 0.7750
Tempo_tab 61 24.4 8.8 9.0 22.0 60.0 0.0738
tempo_abst 52 12.9 17.5 1.0 6.0 72.0 0.0335
CAB_PANCREAS 68 6.1 1.3 4.0 6.0 10.0 0.1847
WIRSUNG 67 8.6 2.1 5.0 8.0 15.0 0.6827
ENUCLEACAO 68 17.9 11.9 5.0 14.5 78.0 0.0764
TEMPO_op 68 320.5 48.7 180.0 330.0 480.0 0.2607
SGMENTO 68 894.1 536.1 300.0 700.0 3000.0 0.5146
S idade 5 44.4 10.2 28.0 46.0 55.0
IMC_ULTIMO 4 21.9 5.6 14.2 22.8 27.8
Emagrecimento 5 13.2 5.8 6.0 12.0 20.0
pPerdaPeso 5 18.7 6.0 10.8 20.2 26.3
alcool_gr 5 284.8 156.1 128.0 240.0 480.0
tempo_etil 5 24.0 13.7 10.0 26.0 40.0
Tab_quant 4 20.0 8.2 10.0 20.0 30.0
Tempo_tab 4 33.0 11.5 20.0 32.0 48.0
tempo_abst 5 34.0 27.9 6.0 36.0 72.0
CAB_PANCREAS 5 5.4 0.5 5.0 5.0 6.0
WIRSUNG 5 8.8 3.6 6.0 8.0 15.0
ENUCLEACAO 5 10.4 2.9 6.0 12.0 13.0
TEMPO_op 5 351.0 55.7 300.0 360.0 435.0
SGMENTO 5 860.0 134.2 700.0 800.0 1000.0
222
Quadro 4 – Análise descritiva e comparações das variáveis de interesse entre presença ou
não de complicação tardia.
Raca COMPLIC_TARD
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
B | 42 | 6 | 48
| 57.53 | 8.22 | 65.75
| 67.74 | 54.55 |
---------+--------+--------+
N | 7 | 3 | 10
| 9.59 | 4.11 | 13.70
| 11.29 | 27.27 |
---------+--------+--------+
P | 13 | 2 | 15
| 17.81 | 2.74 | 20.55
| 20.97 | 18.18 |
---------+--------+--------+
Total 62 11 73
84.93 15.07 100.00
p-valor=0.3391 (Fisher)
Ictericia COMPLIC_TARD
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 36 | 7 | 43
| 49.32 | 9.59 | 58.90
| 58.06 | 63.64 |
---------+--------+--------+
S | 26 | 4 | 30
| 35.62 | 5.48 | 41.10
| 41.94 | 36.36 |
---------+--------+--------+
Total 62 11 73
84.93 15.07 100.00
p-valor=1.0000 (Fisher)
Abstinencia COMPLIC_TARD
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 12 | 2 | 14
| 16.90 | 2.82 | 19.72
| 19.67 | 20.00 |
---------+--------+--------+
S | 49 | 8 | 57
| 69.01 | 11.27 | 80.28
| 80.33 | 80.00 |
---------+--------+--------+
Total 61 10 71
85.92 14.08 100.00
Frequency Missing = 2
p-valor=1.0000 (Fisher)
ASA COMPLIC_TARD
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
I | 2 | 1 | 3
| 2.86 | 1.43 | 4.29
| 3.33 | 10.00 |
---------+--------+--------+
II | 41 | 9 | 50
| 58.57 | 12.86 | 71.43
| 68.33 | 90.00 |
---------+--------+--------+
III | 17 | 0 | 17
| 24.29 | 0.00 | 24.29
| 28.33 | 0.00 |
---------+--------+--------+
Total 60 10 70
85.71 14.29 100.00
Frequency Missing = 3
p-valor=0.0915 (Fisher)
223
Comorbidades COMPLIC_TARD
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 22 | 6 | 28
| 30.99 | 8.45 | 39.44
| 36.67 | 54.55 |
---------+--------+--------+
S | 38 | 5 | 43
| 53.52 | 7.04 | 60.56
| 63.33 | 45.45 |
---------+--------+--------+
Total 60 11 71
84.51 15.49 100.00
Frequency Missing = 2
p-valor=0.3228 (Fisher)
ANEMIA COMPLIC_TARD
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 44 | 10 | 54
| 61.97 | 14.08 | 76.06
| 73.33 | 90.91 |
---------+--------+--------+
S | 16 | 1 | 17
| 22.54 | 1.41 | 23.94
| 26.67 | 9.09 |
---------+--------+--------+
Total 60 11 71
84.51 15.49 100.00
Frequency Missing = 2
p-valor=0.2766 (Fisher)
FAIXA_ALB COMPLIC_TARD
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
<2.5 | 3 | 1 | 4
| 4.48 | 1.49 | 5.97
| 5.17 | 11.11 |
---------+--------+--------+
2.5-2.9 | 2 | 0 | 2
| 2.99 | 0.00 | 2.99
| 3.45 | 0.00 |
---------+--------+--------+
3.0-3.4 | 11 | 0 | 11
| 16.42 | 0.00 | 16.42
| 18.97 | 0.00 |
---------+--------+--------+
>=3.5 | 42 | 8 | 50
| 62.69 | 11.94 | 74.63
| 72.41 | 88.89 |
---------+--------+--------+
Total 58 9 67
86.57 13.43 100.00
Frequency Missing = 6
p-valor=0.4566 (Fisher) (agrupando <2.5 e
2.5-2.9)
AMILm200 COMPLIC_TARD
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 20 | 0 | 20
| 54.05 | 0.00 | 54.05
| 60.61 | 0.00 |
---------+--------+--------+
S | 13 | 4 | 17
| 35.14 | 10.81 | 45.95
| 39.39 | 100.00 |
---------+--------+--------+
Total 33 4 37
89.19 10.81 100.00
Frequency Missing = 36
p-valor=0.0360 (Fisher)
224
FIGADO_US COMPLIC_TARD
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
HETEROG | 14 | 2 | 16
| 19.18 | 2.74 | 21.92
| 22.58 | 18.18 |
---------+--------+--------+
NL | 48 | 9 | 57
| 65.75 | 12.33 | 78.08
| 77.42 | 81.82 |
---------+--------+--------+
Total 62 11 73
84.93 15.07 100.00
p-valor=1.0000 (Fisher)
CISTOS COMPLIC_TARD
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 28 | 8 | 36
| 38.36 | 10.96 | 49.32
| 45.16 | 72.73 |
---------+--------+--------+
S | 34 | 3 | 37
| 46.58 | 4.11 | 50.68
| 54.84 | 27.27 |
---------+--------+--------+
Total 62 11 73
84.93 15.07 100.00
p-valor=0.0919 (Qui-quadrado)
PROTESEVIABILIAR
COMPLIC_TARD
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 59 | 10 | 69
| 80.82 | 13.70 | 94.52
| 95.16 | 90.91 |
---------+--------+--------+
S | 3 | 1 | 4
| 4.11 | 1.37 | 5.48
| 4.84 | 9.09 |
---------+--------+--------+
Total 62 11 73
84.93 15.07 100.00
p-valor=0.4875 (Fisher)
FIGADOnl_cir
COMPLIC_TARD
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 17 | 3 | 20
| 23.29 | 4.11 | 27.40
| 27.42 | 27.27 |
---------+--------+--------+
S | 45 | 8 | 53
| 61.64 | 10.96 | 72.60
| 72.58 | 72.73 |
---------+--------+--------+
Total 62 11 73
84.93 15.07 100.00
p-valor=1.0000 (Fisher)
225
Wirs_c COMPLIC_TARD
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
5-10 | 55 | 10 | 65
| 76.39 | 13.89 | 90.28
| 90.16 | 90.91 |
---------+--------+--------+
11-15 | 6 | 1 | 7
| 8.33 | 1.39 | 9.72
| 9.84 | 9.09 |
---------+--------+--------+
Total 61 11 72
84.72 15.28 100.00
Frequency Missing = 1
p-valor=1.0000 (Fisher)
VIABILIAR_c
COMPLIC_TARD
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
<=10 | 36 | 6 | 42
| 49.32 | 8.22 | 57.53
| 58.06 | 54.55 |
---------+--------+--------+
11-15 | 19 | 4 | 23
| 26.03 | 5.48 | 31.51
| 30.65 | 36.36 |
---------+--------+--------+
16-25 | 7 | 1 | 8
| 9.59 | 1.37 | 10.96
| 11.29 | 9.09 |
---------+--------+--------+
Total 62 11 73
84.93 15.07 100.00
p-valor=0.8926 (Fisher)
HIPERT_PORTAL
COMPLIC_TARD
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 53 | 11 | 64
| 73.61 | 15.28 | 88.89
| 86.89 | 100.00 |
---------+--------+--------+
S | 8 | 0 | 8
| 11.11 | 0.00 | 11.11
| 13.11 | 0.00 |
---------+--------+--------+
Total 61 11 72
84.72 15.28 100.00
Frequency Missing = 1
p-valor=0.3439 (Fisher)
DBD COMPLIC_TARD
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 50 | 10 | 60
| 68.49 | 13.70 | 82.19
| 80.65 | 90.91 |
---------+--------+--------+
S | 12 | 1 | 13
| 16.44 | 1.37 | 17.81
| 19.35 | 9.09 |
---------+--------+--------+
Total 62 11 73
84.93 15.07 100.00
p-valor=0.6760 (Fisher)
226
QUAL_DBD COMPLIC_TARD
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
CD | 8 | 1 | 9
| 10.96 | 1.37 | 12.33
| 12.90 | 9.09 |
---------+--------+--------+
CJ | 4 | 0 | 4
| 5.48 | 0.00 | 5.48
| 6.45 | 0.00 |
---------+--------+--------+
N | 50 | 10 | 60
| 68.49 | 13.70 | 82.19
| 80.65 | 90.91 |
---------+--------+--------+
Total 62 11 73
84.93 15.07 100.00
p-valor=1.0000 (Fisher)
INTERC_INTRAOP
COMPLIC_TARD
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 44 | 7 | 51
| 60.27 | 9.59 | 69.86
| 70.97 | 63.64 |
---------+--------+--------+
S | 18 | 4 | 22
| 24.66 | 5.48 | 30.14
| 29.03 | 36.36 |
---------+--------+--------+
Total 62 11 73
84.93 15.07 100.00
p-valor=0.7244 (Fisher)
ESPLENECTOMIA COMPLIC_TARD
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 54 | 11 | 65
| 73.97 | 15.07 | 89.04
| 87.10 | 100.00 |
---------+--------+--------+
S | 8 | 0 | 8
| 10.96 | 0.00 | 10.96
| 12.90 | 0.00 |
---------+--------+--------+
Total 62 11 73
84.93 15.07 100.00
p-valor=0.5976 (Fisher)
TRANSFUSAO COMPLIC_TARD
Frequency|
Percent |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 29 | 7 | 36
| 39.73 | 9.59 | 49.32
| 46.77 | 63.64 |
---------+--------+--------+
S | 33 | 4 | 37
| 45.21 | 5.48 | 50.68
| 53.23 | 36.36 |
---------+--------+--------+
Total 62 11 73
84.93 15.07 100.00
p-valor=0.3026 (Qui-quadrado)
227
Variáveis numéricas Complic_ Variável n Média dp Mínimo Mediana Máximo p-valor
(Mann-Whitney)
tard
N idade 62 40.4 8.7 24.0 39.0 69.0 0.2564
IMC_ULTIMO 30 22.1 3.0 14.2 22.2 30.5 0.0102
Emagrecimento 62 11.2 6.7 0.0 10.0 30.0 0.9076
pPerdaPeso 62 16.7 8.9 0.0 14.9 39.5 0.7932
alcool_gr 61 308.7 149.0 0.0 320.0 640.0 0.1084
tempo_etil 59 19.7 8.7 5.0 20.0 40.0 0.4450
Tab_quant 57 22.8 10.3 10.0 20.0 60.0 0.4540
Tempo_tab 56 24.9 9.5 9.0 21.5 60.0 0.4578
tempo_abst 49 14.1 18.2 1.0 6.0 72.0 0.6948
CAB_PANCREAS 62 6.0 1.3 4.0 6.0 10.0 0.5886
WIRSUNG 61 8.4 2.1 5.0 8.0 15.0 0.0889
ENUCLEACAO 62 17.5 12.2 5.0 14.0 78.0 0.8590
TEMPO_op 62 325.6 46.6 240.0 330.0 480.0 0.4410
SGMENTO 62 911.3 542.0 300.0 750.0 3000.0 0.5638
S idade 11 42.1 6.9 29.0 43.0 56.0
IMC_ULTIMO 5 26.1 2.3 22.4 27.3 27.8
Emagrecimento 11 12.0 8.1 3.0 10.0 30.0
pPerdaPeso 11 16.3 9.5 4.9 13.7 34.5
alcool_gr 11 226.8 138.2 0.0 240.0 480.0
tempo_etil 10 20.9 7.9 10.0 23.5 30.0
Tab_quant 11 20.0 8.1 10.0 20.0 40.0
Tempo_tab 9 25.1 6.8 10.0 29.0 30.0
tempo_abst 8 19.0 26.2 2.0 6.0 72.0
CAB_PANCREAS 11 5.9 1.1 5.0 6.0 9.0
WIRSUNG 11 9.5 2.2 7.0 10.0 15.0
ENUCLEACAO 11 17.0 8.7 5.0 15.0 28.0
TEMPO_op 11 305.5 62.7 180.0 300.0 390.0
SGMENTO 11 781.8 354.5 400.0 700.0 1500.0
Quadro 5 – Análise descritiva e relação entre presença ou não de fístula e variáveis de
interesse.
Fistula variável n média dp mínimo mediana máximo p-valor
(Mann-Whitney)
N LIQAMIL1 65 130.7 277.3 10.0 60.0 1887.0 0.0110
AMIL1 65 123.6 182.9 18.0 65.0 980.0 0.0254
S LIQAMIL1 5 268.6 123.6 67.0 330.0 367.0
AMIL1 5 199.0 122.3 78.0 200.0 385.0
Quadro 6 – Análise descritiva e relação entre ingestão de álcool (gr) e variáveis de
interesse.
Coeficientes de correlação linear de Spearman
TEMPO_ TEMPO_
ENUCLEACAO WIRSUNG IE_n DM_n
alcool_gr -0.02948 0.04451 0.03683 0.42191 coeficiente
0.8058 0.7124 0.8643 0.0449 p-valor
72 71 24 23 n Dor_freq N média dp mínimo mediana máximo p-valor (Kruskal-
Wallis)
D 34 281.1 139.2 0.0 260.0 640.0
M 13 361.2 135.6 160.0 320.0 640.0
S 25 282.8 165.6 0.0 256.0 640.0 0.1829
Dor_int N média dp mínimo mediana máximo p-valor (Mann-
Whitney)
F 30 357.7 158.2 96.0 320.0 640.0
L+M* 42 252.2 127.3 0.0 256.0 480.0 0.0072
*1 caso de dor Leve com valor de 160gr
228
ALCOOL_
recidiva N média dp mínimo mediana máximo p-valor (Mann-
Whitney)
N 46 285.5 145.4 0.0 284.0 640.0
S 23 288.7 142.6 96.0 256.0 640.0 0.9031
INSUF_
EXOC_
pre N média dp mínimo mediana máximo p-valor (Mann-
Whitney)
N 50 277.7 137.8 0.0 272.0 640.0
S 19 309.9 158.9 0.0 320.0 640.0 0.4905
DM_pretrat N média dp mínimo mediana máximo p-valor
(Mann-Whitney)
N 59 289.0 146.3 0.0 288.0 640.0
S 11 295.3 146.5 160.0 240.0 608.0 0.9159
INSUF_
EXOCRINA_
n N média dp mínimo mediana máximo p-valor
(Mann-Whitney)
N 44 267.2 140.0 0.0 256.0 640.0
S 25 320.6 145.9 0.0 320.0 640.0 0.1193
DM_NOVA N média dp mínimo mediana máximo p-valor
(Kruskal-Wallis)
N 33 268.4 148.1 0.0 256.0 640.0
S 23 317.3 139.4 96.0 320.0 640.0
X 11 295.3 146.5 160.0 240.0 608.0 0.5736
p-valor=0.2944 (teste de Mann-Whitney) comparando apenas S e N
Quadro 7 – Análise descritiva e relação entre enucleação (gr) e variáveis de interesse.
Coeficientes de correlação linear de Spearman
TEMPO_ TEMPO_
IE_n DM_n
ENUCLEACAO -0.10286 -0.09637 coeficiente
0.6325 0.6618 p-valor
24 23 n INSUF_
EXOCRINA_
n N média dp mínimo mediana máximo p-valor
(Mann-Whitney)
N 45 17.5 12.7 5.0 14.0 78.0
S 25 17.1 10.5 6.0 14.0 55.0 0.8587
DM_NOVA N média dp mínimo mediana máximo p-valor
(Kruskal-Wallis)
N 34 18.4 13.9 5.0 14.0 78.0
S 23 16.5 11.2 5.0 12.0 55.0
X 11 15.8 7.2 8.0 15.0 29.0 0.8669
p-valor=0.6248 (teste de Mann-Whitney) comparando apenas S e N
Quadro 8 – Análise descritiva e relação entre hipertensão portal e variáveis de interesse.
HIPERT_
PORTAL Variável N média dp mínimo mediana máximo p-valor
(Mann-Whitney)
N SGMENTO 64 826.6 448.0 300.0 700.0 2500.0 0.0245
TEMPO_DM_n 20 69.2 54.3 3.0 54.0 180.0 0.1847
S SGMENTO 8 1312.5 788.2 700.0 1000.0 3000.0
TEMPO_DM_n 3 29.3 11.5 16.0 36.0 36.0
229
HIPERT_PORTAL
TRANSFUSAO
Frequency|
Percent |
Row Pct |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 34 | 30 | 64
| 47.22 | 41.67 | 88.89
| 53.13 | 46.88 |
| 94.44 | 83.33 |
---------+--------+--------+
S | 2 | 6 | 8
| 2.78 | 8.33 | 11.11
| 25.00 | 75.00 |
| 5.56 | 16.67 |
---------+--------+--------+
Total 36 36 72
50.00 50.00 100.00
Frequency Missing = 1
p-valor=0.2603 (Fisher)
HIPERT_PORTAL
DM_NOVA
Frequency|
Percent |
Row Pct |
Col Pct |N |S |X | Total
---------+--------+--------+--------+
N | 29 | 20 | 10 | 59
| 43.28 | 29.85 | 14.93 | 88.06
| 49.15 | 33.90 | 16.95 |
| 87.88 | 86.96 | 90.91 |
---------+--------+--------+--------+
S | 4 | 3 | 1 | 8
| 5.97 | 4.48 | 1.49 | 11.94
| 50.00 | 37.50 | 12.50 |
| 12.12 | 13.04 | 9.09 |
---------+--------+--------+--------+
Total 33 23 11 67
49.25 34.33 16.42 100.00
Frequency Missing = 6
p-valor=1.0000 (Fisher)
Quadro 9 – Análise descritiva e relação entre recidiva do álcool e variáveis de interesse.
INSUF_EXOCRINA_n
ALCOOL_recidiva
Frequency|
Percent |
Row Pct |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 30 | 15 | 45
| 42.86 | 21.43 | 64.29
| 66.67 | 33.33 |
| 63.83 | 65.22 |
---------+--------+--------+
S | 17 | 8 | 25
| 24.29 | 11.43 | 35.71
| 68.00 | 32.00 |
| 36.17 | 34.78 |
---------+--------+--------+
Total 47 23 70
67.14 32.86 100.00
Frequency Missing = 3
p-valor=0.9094 (Qui-quadrado)
DM_NOVA ALCOOL_recidiva
Frequency|
Percent |
Row Pct |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 24 | 10 | 34
| 35.29 | 14.71 | 50.00
| 70.59 | 29.41 |
| 52.17 | 45.45 |
---------+--------+--------+
S | 16 | 7 | 23
| 23.53 | 10.29 | 33.82
| 69.57 | 30.43 |
| 34.78 | 31.82 |
---------+--------+--------+
X | 6 | 5 | 11
| 8.82 | 7.35 | 16.18
| 54.55 | 45.45 |
| 13.04 | 22.73 |
---------+--------+--------+
Total 46 22 68
67.65 32.35 100.00
Frequency Missing = 5
p-valor=0.5958 (Qui-quadrado)
p-valor=0.9340 (Qui-quadrado) comparando S e
N
230
DOR ALCOOL_recidiva
Frequency|
Percent |
Row Pct |
Col Pct |N |S | Total
---------+--------+--------+
N | 44 | 20 | 64
| 62.86 | 28.57 | 91.43
| 68.75 | 31.25 |
| 93.62 | 86.96 |
---------+--------+--------+
OL | 3 | 2 | 5
| 4.29 | 2.86 | 7.14
| 60.00 | 40.00 |
| 6.38 | 8.70 |
---------+--------+--------+
S | 0 | 1 | 1
| 0.00 | 1.43 | 1.43
| 0.00 | 100.00 |
| 0.00 | 4.35 |
---------+--------+--------+
Total 47 23 70
67.14 32.86 100.00
Frequency Missing = 3
p-valor=0.3867 (Fisher) (agrupando OL+S)
ALCOOL_
recidiva Variável N média dp mínimo mediana máximo p-valor (Mann-
Whitney)
N TEMPO_IE_n 16 10.1 11.2 2.0 6.0 38.0 0.2539
TEMPO_DM_n 16 64.8 53.5 3.0 48.0 180.0 0.9200
S TEMPO_IE_n 8 13.9 9.2 3.0 15.0 26.0
TEMPO_DM_n 7 62.0 53.7 20.0 36.0 168.0
Coeficientes de correlação linear de Spearman
TEMPO_ TEMPO_
IE_n DM_n
ALCOOL_gr_rec 0.45075 -0.55594
0.2623 0.1950
8 7
Recidiva do álcool em gramas
INSUF_
EXOCRINA_
n N média dp mínimo mediana máximo p-valor (Mann-
Whitney)
N 15 221.3 130.8 24.0 256.0 480.0
S 8 201.0 116.3 8.0 192.0 320.0 0.7914
DM_NOVA N média dp mínimo mediana máximo p-valor
(Kruskal-Wallis)
N 10 177.2 107.2 8.0 176.0 320.0
S 7 213.7 121.4 24.0 256.0 320.0
X 5 268.0 162.2 60.0 320.0 480.0 0.4855
p-valor=0.4878 (teste de Mann-Whitney) comparando apenas S e N
231
Quadro 10 – Análise descritiva e relação entre Wirsung e variáveis de interesse.
INSUF_EXOCRINA_n
Wirs_c
Frequency|
Percent |
Row Pct |
Col Pct | 5-10 |11-15 | Total
---------+--------+--------+
N | 40 | 4 | 44
| 57.97 | 5.80 | 63.77
| 90.91 | 9.09 |
| 64.52 | 57.14 |
---------+--------+--------+
S | 22 | 3 | 25
| 31.88 | 4.35 | 36.23
| 88.00 | 12.00 |
| 35.48 | 42.86 |
---------+--------+--------+
Total 62 7 69
89.86 10.14 100.00
Frequency Missing = 4
p-valor=0.6980 (Fisher)
DM_NOVA Wirs_c
Frequency|
Percent |
Row Pct |
Col Pct | 5-10 |11-15 | Total
---------+--------+--------+
N | 32 | 2 | 34
| 47.76 | 2.99 | 50.75
| 94.12 | 5.88 |
| 53.33 | 28.57 |
---------+--------+--------+
S | 21 | 1 | 22
| 31.34 | 1.49 | 32.84
| 95.45 | 4.55 |
| 35.00 | 14.29 |
---------+--------+--------+
X | 7 | 4 | 11
| 10.45 | 5.97 | 16.42
| 63.64 | 36.36 |
| 11.67 | 57.14 |
---------+--------+--------+
Total 60 7 67
89.55 10.45 100.00
Frequency Missing = 6
p-valor=0.0185 (Fisher)
p-valor=1.0000 (Fisher) comparando S e N
DOR Wirs_c
Frequency|
Percent |
Row Pct |
Col Pct | 5-10 |11-15 | Total
---------+--------+--------+
N | 57 | 6 | 63
| 82.61 | 8.70 | 91.30
| 90.48 | 9.52 |
| 91.94 | 85.71 |
---------+--------+--------+
OL | 4 | 1 | 5
| 5.80 | 1.45 | 7.25
| 80.00 | 20.00 |
| 6.45 | 14.29 |
---------+--------+--------+
S | 1 | 0 | 1
| 1.45 | 0.00 | 1.45
| 100.00 | 0.00 |
| 1.61 | 0.00 |
---------+--------+--------+
Total 62 7 69
89.86 10.14 100.00
Frequency Missing = 4
p-valor=0.4872 (Fisher) (agrupando OL+S) Wirs_c Variable N média dp mínimo mediana máximo
5-10 TEMPO_IE_n 21 11.4 10.7 2.0 6.0 38.0
TEMPO_DM_n 21 67.9 53.2 3.0 48.0 180.0
11-15 TEMPO_IE_n 3 11.0 11.4 3.0 6.0 24.0
TEMPO_DM_n 1 30.0 . 30.0 30.0 30.0
232
Quadro 11 – Análise descritiva e relação entre DM nova e função endócrina.
DM_NOVA fc_endoc
Frequency|
Percent |
Row Pct |
Col Pct |Hipergl |Intolera|NL | Total
| |nte | |
---------+--------+--------+--------+
N | 10 | 6 | 18 | 34
| 17.54 | 10.53 | 31.58 | 59.65
| 29.41 | 17.65 | 52.94 |
| 66.67 | 46.15 | 62.07 |
---------+--------+--------+--------+
S | 5 | 7 | 11 | 23
| 8.77 | 12.28 | 19.30 | 40.35
| 21.74 | 30.43 | 47.83 |
| 33.33 | 53.85 | 37.93 |
---------+--------+--------+--------+
Total 15 13 29 57
26.32 22.81 50.88 100.00
Frequency Missing = 5
p-valor=0.5063 (Qui-quadrado) Tempo de DM nova
fc_endoc N média dp mínimo mediana máximo p-valor
(Kruskal-Wallis)
Hipergl 5 81.4 85.4 3.0 36.0 180.0
Intolerante 7 48.3 43.8 16.0 36.0 144.0
NL 11 66.0 40.4 6.0 60.0 156.0 0.4701
Quadro 12 – Análise descritiva e comparação da albumina entre presença ou não de
complicações peri-operatórias.
COMPLIC_
periop n Média dp Mínimo Mediana Máximo p-valor
(Mann-Whitney)
N 46 4.0 0.8 2.2 4.0 6.4
S 21 3.6 0.8 1.9 3.8 4.9 0.1651
Quadro 13 – Análise descritiva e comparação da albumina entre presença ou não de
infecção.
Infecção n Média dp Mínimo Mediana Máximo p-valor
(Mann-Whitney)
N 56 3.9 0.7 2.2 4.0 6.4
S 11 3.5 1.0 1.9 3.6 4.9 0.1187
Quadro 14 – Análise descritiva e comparação da albumina entre presença ou não de fístula.
fistula n Média dp Mínimo Mediana Máximo p-valor (Mann-
Whitney)
N 62 3.8 0.8 1.9 3.9 6.4
S 5 4.0 0.2 3.8 4.0 4.3 0.4514
233
Quadro 15 – Análise descritiva e comparação da albumina entre presença ou não de
complicação tardia.
Complic_ n Média dp Mínimo Mediana Máximo p-valor
(Mann-Whitney)
tard
N 58 3.8 0.8 1.9 3.9 6.4
S 9 4.2 0.9 2.2 4.3 5.2 0.0326
Quadro 16 – Análise descritiva e relação entre Wirsung, DM nova e Insuficiência exócrina
nova.
DM_nova n média dp mínimo mediana máximo p-valor
(Kruskal-Wallis
N 34 8.5 2.1 5.0 8.0 15.0
S 22 7.9 1.6 5.0 8.0 12.0
X 11 10.0 3.1 6.0 9.0 15.0 0.1351
p-valor=0.3696 (Mann-Whitney) comparando S e N INSUF_
EXOCRINA_
n N média dp mínimo mediana máximo p-valor
(Mann-Whitney)
N 44 8.8 2.2 5.0 8.0 15.0
S 25 8.1 2.2 5.0 8.0 15.0 0.1189 Coeficientes de correlação de Spearman
TEMPO_ TEMPO_
IE_n DM_n
WIRSUNG -0.11234 -0.24862 coeficiente
0.6012 0.2645 p-valor
24 22 n
Quadro 17 – Análise descritiva e comparação entre imc pré e da última avaliação.
Variável n média dp mínimo mediana máximo p-valor*
IMCpre 35 19.03 2.50 14.40 19.38 23.88
IMC_ULTIMO 35 22.63 3.19 14.17 22.68 30.46
Difimc** 35 3.60 2.44 -3.37 3.68 7.91 <0.0001
*p-valor referente ao teste de Wilcoxon para amostras relacionadas comparando o imc entre os
2 momentos
**diferença calculada pela subtração (imc_ultimo – imcpre)
Houve diferença significativa, porém deve ser observado que os tempos de seguimento são
diferentes:
Variável n média dp mínimo mediana máximo
seguimento 35 98.06 64.67 4.00 90.00 204.00
Quadro 19 - Resultados da análise de Kaplan-Meier para estudo do tempo de sobrevida.
234
Surv ival Table
4,000 NL . . 0 69
4,000 NL . . 0 68
5,000 NL . . 0 67
5,000 N . . 0 66
6,000 N . . 0 65
7,000 NL . . 0 64
8,000 NL . . 0 63
8,000 NL . . 0 62
9,000 N . . 0 61
10,000 NL . . 0 60
12,000 N . . 0 59
12,000 NL . . 0 58
20,000 NL . . 0 57
21,000 S ,982 ,017 1 56
25,000 NL . . 1 55
27,000 S ,965 ,025 2 54
30,000 N . . 2 53
31,000 N . . 2 52
33,000 NL . . 2 51
37,000 NL . . 2 50
38,000 N . . 2 49
46,000 N . . 2 48
46,000 N . . 2 47
47,000 N . . 2 46
47,000 NL . . 2 45
50,000 S ,943 ,032 3 44
52,000 NL . . 3 43
56,000 NL . . 3 42
59,000 NL . . 3 41
59,000 N . . 3 40
61,000 NL . . 3 39
62,000 N . . 3 38
64,000 S ,918 ,040 4 37
72,000 S ,894 ,046 5 36
74,000 N . . 5 35
79,000 S ,868 ,051 6 34
84,000 S ,842 ,056 7 33
87,000 NL . . 7 32
89,000 N . . 7 31
89,000 NL . . 7 30
90,000 N . . 7 29
103,000 N . . 7 28
108,000 N . . 7 27
108,000 NL . . 7 26
108,000 N . . 7 25
114,000 S ,809 ,063 8 24
117,000 N . . 8 23
120,000 NL . . 8 22
123,000 N . . 8 21
123,000 N . . 8 20
125,000 N . . 8 19
126,000 N . . 8 18
132,000 NL . . 8 17
135,000 N . . 8 16
135,000 N . . 8 15
139,000 N . . 8 14
139,000 NL . . 8 13
139,000 NL . . 8 12
141,000 NL . . 8 11
150,000 N . . 8 10
161,000 N . . 8 9
166,000 N . . 8 8
181,000 N . . 8 7
183,000 N . . 8 6
186,000 N . . 8 5
192,000 N . . 8 4
195,000 N . . 8 3
198,000 N . . 8 2
202,000 S ,404 ,288 9 1
204,000 N . . 9 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
Time Status Estimate Std. Error
Cumulative Proportion
Surviving at the TimeN of
Cumulative
Events
N of
Remaining
Cases
235
Means and Medians for Survival Time
177,479 8,238 161,333 193,626 202,000 62,599 79,307 324,693
Estimate Std. Error Lower Bound Upper Bound
95% Conf idence Interv al
Estimate Std. Error Lower Bound Upper Bound
95% Conf idence Interv al
Meana
Median
Estimation is limited to the largest surv ival time if it is censored.a.
250200150100500
Tempo (meses)
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Pro
ba
bilid
ad
e a
cu
mu
lad
a
Figura 1 – Curva de sobrevida global estimada por Kaplan-Meier.
236
Quadro 20 – Curvas de sobrevida para a recidiva do álcool.
Case Processing Summary
47 2 45 95,7%
23 7 16 69,6%
70 9 61 87,1%
ALCOOL_recidiva
N
S
Overall
Total N N of Events N Percent
Censored
237
Surv ival Table
4,000 NL . . 0 46
4,000 NL . . 0 45
5,000 NL . . 0 44
6,000 N . . 0 43
7,000 NL . . 0 42
8,000 NL . . 0 41
8,000 NL . . 0 40
9,000 N . . 0 39
10,000 NL . . 0 38
12,000 N . . 0 37
12,000 NL . . 0 36
20,000 NL . . 0 35
25,000 NL . . 0 34
30,000 N . . 0 33
31,000 N . . 0 32
33,000 NL . . 0 31
37,000 NL . . 0 30
38,000 N . . 0 29
46,000 N . . 0 28
46,000 N . . 0 27
47,000 N . . 0 26
47,000 NL . . 0 25
52,000 NL . . 0 24
56,000 NL . . 0 23
64,000 S ,957 ,043 1 22
74,000 N . . 1 21
87,000 NL . . 1 20
89,000 N . . 1 19
89,000 NL . . 1 18
90,000 N . . 1 17
108,000 N . . 1 16
114,000 S ,897 ,070 2 15
117,000 N . . 2 14
120,000 NL . . 2 13
123,000 N . . 2 12
125,000 N . . 2 11
126,000 N . . 2 10
132,000 NL . . 2 9
135,000 N . . 2 8
139,000 N . . 2 7
139,000 NL . . 2 6
141,000 NL . . 2 5
150,000 N . . 2 4
183,000 N . . 2 3
186,000 N . . 2 2
192,000 N . . 2 1
195,000 N . . 2 0
5,000 N . . 0 22
21,000 S ,955 ,044 1 21
27,000 S ,909 ,061 2 20
50,000 S ,864 ,073 3 19
59,000 NL . . 3 18
59,000 N . . 3 17
61,000 NL . . 3 16
62,000 N . . 3 15
72,000 S ,806 ,088 4 14
79,000 S ,748 ,099 5 13
84,000 S ,691 ,107 6 12
103,000 N . . 6 11
108,000 NL . . 6 10
108,000 N . . 6 9
123,000 N . . 6 8
135,000 N . . 6 7
139,000 NL . . 6 6
161,000 N . . 6 5
166,000 N . . 6 4
181,000 N . . 6 3
198,000 N . . 6 2
202,000 S ,345 ,250 7 1
204,000 N . . 7 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
ALCOOL_recidiva
N
S
Time Status Estimate Std. Error
Cumulative Proportion
Surviving at the TimeN of
Cumulative
Events
N of
Remaining
Cases
238
Means and Medians for Survival Time
184,462 7,118 170,511 198,413 . . . .
158,239 15,436 127,985 188,494 202,000 85,405 34,606 369,394
177,479 8,238 161,333 193,626 202,000 62,599 79,307 324,693
ALCOOL_recidiva
N
S
Overall
Estimate Std. Error Lower Bound Upper Bound
95% Conf idence Interv al
Estimate Std. Error Lower Bound Upper Bound
95% Conf idence Interv al
Meana
Median
Estimation is limited to the largest surv ival time if it is censored.a.
Teste para igualdade das distribuições:
Pr >
Test Chi-Square DF Chi-Square
Wilcoxon (Breslow) 5.3282 1 0.0210
Figura 2 – Curvas de sobrevida estimadas por Kaplan-Meier para a recidiva
do álcool. Houve diferença significativa entre as distribuições, p-
valor=0.0210 (teste de Breslow).
239
Observação: Para a interpretação da magnitude das correlações pode ser adotada a
seguinte classificação: coeficientes de correlação < 0,4 (correlação de fraca magnitude), >
0,4 a < 0,5 (de moderada magnitude) e > 0,5 (de forte magnitude).
240
Anexo 7 - Parecer de aprovação do estudo pelo Comitê de Ética em pesquisa.
241
