Tratamento da Depressão em Terapia Cognitivo-ComportamentalMarcelo da Rocha Carvalho

PsicoterapeutaIPq – HC – FMUSP

MBA para Gestão de Programas em Qualidade de Vida e Promoção da Saúde

Características Gerais A terapia cognitivo-comportamental constitui

“uma abordagem ativa, diretiva, por tempo limitado, estruturada(...) baseada no fundamento lógico teórico subjacente de que o afeto e o comportamento do indivíduo são amplamente determinados pela maneira como ele estrutura o mundo”(Beck et al., 1979).

A terapia cognitiva-comportamental é: Baseada no modelo cognitivo coerente de

distúrbio emocional aqui delineado, e não simplesmente uma miscelânea de técnicas sem nenhum fundamento lógico unificador;

Baseada numa cooperação terapêutica sólida, sendo o paciente explicitamente identificado como um parceiro com iguais atribuições numa abordagem de equipe que tem por objetivo a solução de problemas;

A terapia cognitiva-comportamental é: Breve e de tempo limitado, incentivando os

pacientes a desenvolver habilidades independentes de auto-ajuda;

Estruturada e diretiva; Voltada para o problema e concentrada em fatores

mantenedores das dificuldades, e não em suas origens;

Dependente de um processo de questionamento e “descoberta orientada”(Young e Beck, 1982), e não de persuasão, doutrinação ou debate;

A terapia cognitiva-comportamental é: Baseada em métodos indutivos, de forma a

que os pacientes aprendam a considerar pensamentos e crenças como hipóteses cuja validade se presta a ser testada;

Educativa, apresentando técnicas cognitivo-comportamentais como habilidades a ser adquiridas através da prática e transferidas para o contexto do paciente através do exercício de casa.

Metáforas frente clínicaSharp et al. (1999)

Metáfora do reforço; Metáfora dos déficits de habilidades

sociais; Metáfora do desamparo aprendido ou

desesperança; Metáfora da distorção cognitiva; Metáfora do auto-manejo e Metáfora da modelagem social.

Etapas da Etapas da Avaliação Avaliação

ComportamentComportamentalal

(adaptado de Follette, (adaptado de Follette, Naugle e Linnerooth, Naugle e Linnerooth,

1999) 1999)

Os resultados foram satisfatórios?

Avaliação e intervenção completas

Reformulação da conceitualização

funcional

Organização da queixa de acordo com os princípios da análise do comportamento

Delineamento da intervenção

Implementação da intervenção

Avaliação dos resultados

Caracterização do(s) comportamento(s) alvo

Identificação de variáveis ambientais relevantes

sim não

Cura: Depressão eDesamparo Aprendido

Exposição forçada ao reforçamento (Seligman, Maier e Geer, 1968)

Klein e Seligman (1976) demonstraram que déficits comportamentais em depressão e desamparo aprendido são reversíveis se os sujeitos forem expostos a experiências bem sucedidas.

Ganho secundário da depressão: pode explicar a persistência dos sintomas e a manutenção de comportamentos depressivos.

Importância do trabalho conjugado: psicofarmacológico e psicoterapêutico

Segundo Akiskal (1995; apud Piccoloto et al., 2000): De 50% a 85% dos indivíduos com episódio

inicial apresentam uma segunda crise depressiva; 70% desenvolvem um terceiro episódio; Pacientes com três episódios prévios têm 90% de

probabilidade de uma nova recorrência, ou seja, o número de surtos anteriores constitui-se em um fator de risco importante para o desenvolvimento de novos episódios.

Inventário de BeckPontuação Estado da Depressão

00-09 pontos Ausência de Depressão

10-19 pontos Depressão Reativa/Leve

20-28 pontos Depressão Moderada/Distimia

Acima de 28 pontos Depressão Grave ou Severa

Avaliação do paciente para TCC O paciente está deprimido? Qual a natureza da depressão? Qual a gravidade da depressão? O paciente menciona cognições depressivas? Qual a disposição do paciente em aceitar os

fundamentos lógicos do tratamento? Qual a capacidade do paciente em estabelecer um

relacionamento eqüitativo e cooperativo? Quão extenso é o repertório existente de habilidades

de enfrentamento de que o paciente dispõe?

Tríade Cognitiva Visão negativa de si-mesmo; Interpretação de situações

atuais(ambiente) de forma negativa; Visão negativa do futuro.

Beck e col. – Terapia Cognitiva da Depressão (1979/1997).

Para Seligman...

Dimensão de PERMANÊNCIA. Dimensão de ABRANGÊNCIA. Dimensão de PERSONALIZAÇÃO.

Terapia Cognitivo-Comportamental

Testar os pensamentos negativos; Comparação funcional do aprendizado histórico/ambiental

pelo paciente de esquemas disfuncionais; Identificar suposições disfuncionais:

Não refletem a realidade da experiência humana; São rígidas, hipergeneralizadas e extremas; Impedem a concretização dos objetivos ao invés de

facilitá-los; Sua transgressão está associada a emoções extremas

e excessivas; São relativamente inacessíveis a experiência comum.

Três aspectos gerais da Depressão

Perdas significativas (uma ou mais) nos últimos seis meses (emprego, relacionamento, ente querido, etc.);

Situações antes que eram reforçadoras se tornam punitivas ou aversivas;

E poucas áreas de investimento “existencial”: namoro e emprego, perdendo um deles maior é chance de desamparo.

Estrutura da entrevista inicial1. Avaliação das dificuldades atuais.

Sintomas. Problemas vitais. Pensamentos negativos associados. Início/evolução/contexto da depressão. Desesperança/pensamentos suicidas.

Lista de problemas estabelecida em comum acordo.

Estrutura da entrevista inicial2. Definição de metas.

3. Apresentação dos fundamentos lógicos do tratamento.

Detalhes práticos. Círculo vicioso de pensamentos negativos e

depressão. Possibilidade de mudança.

Estrutura da entrevista inicial4. Início do tratamento:

Específico: selecionar primeira meta do tratamento. Chegar a consenso quanto aos exercícios de casa

apropriados.

Geral: Proporcionar ao paciente experiência do estilo da

terapia cognitivo-comportamental.

Metas gerais do atendimento Estabelecer o relacionamento. Evocar esperança. Proporcionar ao paciente compreensão

preliminar do modelo. Estabelecer um esquema de trabalho para

testá-lo na prática.

Estrutura das sessões subseqüentes.1. Estabelecer a agenda.2. Itens semanais:

Exame dos eventos desde a última sessão. Feedback da sessão anterior. Revisão dos exercícios de casa:

Resultados? Dificuldades? O que foi aprendido?

3. O(s) tópico(s) mais importante(s) do dia: Estratégias específicas. Problemas específicos. Problemas a longo prazo.

Enumerar por ordem de prioridade.

Estrutura das sessões subseqüentes.4. Exercício(s) de casa:

Tarefa? Fundamentos lógicos? Dificuldades previstas?

5. “Feedback”: Compreensão? Reações?

Funções Contingenciais Baixa densidade de reforçamento, escassez

relativa de reforçamento. A Depressão pode ser gerada quando o

reforçamento por não responder é maior que o reforçamento por responder.

Escassez de reforçamento social + repertório social inadequado = manutenção da depressão.

Comportamento depressivo para os observadores é aversivo: afasta as pessoas.

Mudança de paradigma e a Psicoterapia

“Um homem livre em nada pensa menos que na morte, e sua sabedoria não é uma meditação sobre a morte, mas sobre a vida.”

(Spinoza, em Ética)

Bibliografia

Barlow, David (Org.) – “Manual Clínico dos Transtornos Psicológicos”, Artes Médicas, 1999;

Beck, A. e col – “Terapia Cognitiva da Depressão”, Artes Médicas, 1997;

Dubovsky, S. e Dubovsky, A. – “Transtornos do Humor”. Artmed,2004.

Bibliografia Hawton, K. e col – “Terapia Cognitiva-

Comportamental dos Transtornos Psiquiátrico – um guia prático”, Martins Fontes, 1997;

Lipp, Marilda(org) – “O Stress está dentro de você” – Editora Contexto, 2000.

Lowen, Alexander – “O Corpo em Depressão”, Summus Editorial, 1983;

Mathews, Andrew – “Siga o seu coração” – Editoa Best Seller, 1999.

Bibliografia Seligman, M. – “Aprenda a ser Otimista”.

Nova Era e Record, 1992. Seligman, M. – “Desamparo: sobre depressão,

desenvolvimento e morte”. Hucitec-Edusp, 1977.

Young, Jeffrey – “Terapia cognitiva do transtornos de personalidade: uma abordagem focada no esquema”. ArtMed, 2003.

Marcelo da Rocha Carvalho

marcelodarocha@globo.com