TRATAMENTO DA DOR AGUDA NO ADULTO EM TERAPIA INTENSIVA Profª Drª Deyse Santoro.
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TRATAMENTO DA DOR TRATAMENTO DA DOR AGUDA NO ADULTO EM AGUDA NO ADULTO EM
TERAPIA INTENSIVATERAPIA INTENSIVA
Profª Drª Deyse SantoroProfª Drª Deyse Santoro
Magda A S Silva
Dor AgudaDor Aguda
É uma dor de início recente, causa É uma dor de início recente, causa identificada – lesão ou cirurgia. Como identificada – lesão ou cirurgia. Como tem etiologia definida é esperado que tem etiologia definida é esperado que diminua e termine depois de certo diminua e termine depois de certo tempo.tempo.
““A dor aguda severa pode causar profundas alterações A dor aguda severa pode causar profundas alterações fisiopatológicas, e estudos clínicos recentes indicam que o fisiopatológicas, e estudos clínicos recentes indicam que o seu tratamento eficaz pode reduzir a morbidade e aseu tratamento eficaz pode reduzir a morbidade e a mortalidade”mortalidade”
Cousis
Magda A S Silva
1- SISTEMA CARDIOVASCULAR
2- SISTEMA RESPIRATÓRIO
3- SISTEMAS GENITOURINÁRIO E GASTROINTESTINAL
4- SISTEMAS NEUROENDÓCRINO E METABÓLICO
5- SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
6- EFEITOS PSICOLÓGICOS
7- DOR CRÔNICA
Respostas fisiológicas ao Respostas fisiológicas ao trauma e estresse relacionado trauma e estresse relacionado
à dorà dor
Magda A S Silva
TRATAMENTO DA DOR TRATAMENTO DA DOR AGUDAAGUDA
Magda A S Silva
TRATAMENTO DA DOR AGUDATRATAMENTO DA DOR AGUDA
MONITORIZAÇÃO DA DOR AGUDA
avaliação da dor aguda
conduta analgésica
efeitos colaterais e tratamento
envolvimento multiprofissional
estado emocional do paciente
AVALIAÇÃO DA DORAVALIAÇÃO DA DOR
Magda A S Silva
FATORES QUE INFLUENCIAM NA FATORES QUE INFLUENCIAM NA INTENSIDADE DOLOROSAINTENSIDADE DOLOROSA
Tipo de incisão, lesãoPresença de tubos, cateteres, drenos Mobilização no leito FisioterapiaDoenças pré-existentesFatores individuais
Magda A S Silva
HISTÓRIA DA DORHISTÓRIA DA DOR
local
freqüência
fatores de melhora ou piora (evita
movimentação?)
sono, repouso e apetite estão prejudicados
pela dor?
intensidade
Magda A S Silva
MENSURAÇÃO DA DORMENSURAÇÃO DA DOR
REPOUSO E MOVIMENTO
Escala visual analógicaEscala numérica de 0 a 10Escala de categorias nominais
Hancock, 1996
Magda A S Silva
ANALGESIA = SEDAÇÃO?
Magda A S Silva
Magda A S Silva
PRESCRIÇÃO ANALGÉSICA?PRESCRIÇÃO ANALGÉSICA?
Magda A S Silva
Recomendações
analgesia horário. não “bolar” medicação evitar analgesia por demanda (s/n) medicação de resgate (ex: morfina) evitar associar medicações da mesma classe
ANALGÉSICOS SISTÊMICOS: preferência via venosa vantagem: elimina variáveis relacionadas ao início de
ação, concentração máxima e o tempo de ação
Magda A S Silva
TIPOS DE TRATAMENTOTIPOS DE TRATAMENTO
FarmacológicoFarmacológico 1- analgesia via sistêmica 2- anestesia regional
Não farmacológicoNão farmacológico tens acupuntura, laser outros métodos (aplicação de calor, frio, etc)
Magda A S Silva
GRUPOS FARMACOLÓGICOSGRUPOS FARMACOLÓGICOS
Analgesia sistêmicaAnalgesia sistêmica opióides (morfina, tramadol, codeína, etc) antiinflamatórios não hormonais (cetoprofeno,
celebra, vioxx, tilatil, voltaren, artril, profenid etc) não antiinflamatórios e não opióides (dipirona,
paracetamol)
Anestesia regionalAnestesia regional anestésicos locais (bupivacaína, ropivacaína,
levopuvacaína) opióides (morfina, fentanil)
Magda A S Silva
A.L.A.L.
OPIÓIDESOPIÓIDES
AINES
Magda A S Silva
EVOLUÇÃO DA TÉCNICA ANALGÉSICAEVOLUÇÃO DA TÉCNICA ANALGÉSICA
alívio da dor efeitos colaterais
EFICÁCIA ANALGÉSICA
Analgesia multimodal Conhecimento sobre a ação dos analgésicos Conhecimento sobre efeitos colaterais Conhecimento sobre prevenção dos efeitos colaterais
Power I. BJA, 2005
Fletcher D. SFAR,1996.
Magda A S Silva
OPIÓIDESOPIÓIDES
Magda A S Silva
OPIÓIDESOPIÓIDES
1- A partir de 1970: o nosso corpo produz opióide
2- Tipos de opióides endógenos:
1- endorfinas
2- encefalinas
3- dinorfinas
3- Resposta a placebos
Magda A S Silva
OPIÓIDESOPIÓIDES
•Derivados do ópio (opióides semi-sintéticos) :
–Morfina, codeína e tebaína (fenantrenos)
–Papaverina e noscapina (benzilisoquinolinas)
•Opióides sintéticos:
–Levorfanol (derivados da morfina)
–Metadona
–Pentazocina (benzomorfonas)
–Fentanil, meperidina (fenilpiperidinas)
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OPIÓIDESOPIÓIDES
Agonistas– Morfina– Meperidina– Sufentanil– Fentanil– Alfentanil– Remifentanil– Codeína– Metadona– Heroína
Agonista-antagonista– Nalbufina
Agonista parcial– Buprenorfina
Antagonistas– Naloxona– Naltrexona– Nalmefeno
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POTENTES
FRACOS
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VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DO VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DO OPIÓIDEOPIÓIDE
EV IM SC VO RETAL TRANSDÉRMICA TRANSMUCOSA PERIDURAL ESPINHAL
ATENÇÃO
A dose varia conforme
a via administração.
Magda A S Silva
ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO HORMONAISHORMONAIS
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AINHAINH
•A potência varia conforme a dose, via de administração e mecanismo de dor
•Reduzem os efeitos colaterais dos opióides reduzindo suas necessidades em quase 25 a 50 % no período pós-operatório
•Apresentam “efeito teto” para analgesia
•Agrupados conforme a seletividade de atividade sobre a COX (ciclooxigenase)
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AINHAINH 1- Inibem a COX (ciclooxigenase) de maneira
reversível
2- Efeitos adversos dos Aines anti-COX 1– Gastrite, úlcera, esofagite– Insuficiência renal, hipertensão, retenção hídrica– Distúrbios plaquetários
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AINHAINH anti-COX 1
preferencial– Aspirina– Indometacina– Piroxicam
anti-COX não seletivo– Diclofenaco– Ibuprofeno– naproxeno
anti-COX 2 preferencial– Meloxicam– Nimesulida
anti-COX 2 seletivo– Celecoxib– Rofecoxib– Valdecoxib– Parecoxib
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ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO HORMONAISHORMONAIS
Ketorolaco Diclofenaco (cataflan®, voltaren®) Cetoprofeno (profenid®) Tenoxicam (tilatil®) Meloxicam (movatec®) Rofecoxib (vioxx®) Celecoxib (celebra®) Parecoxib
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ANESTÉSICOS LOCAISANESTÉSICOS LOCAIS
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ANESTÉSICOS LOCAISANESTÉSICOS LOCAISLidocaína / Bupivacaína / RopivacaínaLevobupivacaína
ANALGESIA REGIONALBloqueio nervo periféricoPontos gatilhosInfiltraçõesPeriduralRaquidiana
NUNCA ENDOVENOSA (pode causar NUNCA ENDOVENOSA (pode causar convulsões e PCR irreversível)convulsões e PCR irreversível)
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ANESTÉSICOS LOCAISANESTÉSICOS LOCAIS
Modo de Ação
1- Bloqueio progressivo transmissão impulsos nervosos simpáticos sem ação no SNC
2- Ação regional
3- Dependente do volume e concentração utilizada
4- Tempo de ação médio de 4 horas
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ADJUNTOS NO TRATAMENTO ADJUNTOS NO TRATAMENTO DA DORDA DOR
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ANALGÉSICOS NÃO ANALGÉSICOS NÃO ANTIINFLAMATÓRIOSANTIINFLAMATÓRIOS
Paracetamol (tylenol®)– hepatoxicidade
Dipirona (metamizol)– agranulocitopenia
PARTICULARIDADES DA DOR PARTICULARIDADES DA DOR AGUDAAGUDA
Magda A S Silva
PARTICULARIDADES DA DOR PARTICULARIDADES DA DOR NO IDOSONO IDOSO
1- Percepção:
– Dificuldade de compreensão da EVA, distúrbios
cognitivos, manifestações comportamentais
(agitação, prostração)
2- tolerância a efeitos colaterais dos opióides
3- efeitos colaterais AINE’s
4- risco de complicações respiratórias
5- 50 % posologia de opióides
6- 48 % aptidão ao uso de PCA
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MÉTODOS MODERNOS MÉTODOS MODERNOS
Raquianalgesia
Analgesia controlada pelo paciente
Analgesia peridural
Magda A S Silva
ESPAÇO ESPINHALESPAÇO ESPINHAL
• Intratecal (subaracnóideo) ou Espinal: está delimitado externamente pela membrana aracnóidea, delicada, avascular, em contato íntimo com a dura máter e, internamente pela pia máter
• É o espaço que contém o
Líquor Céfalo Raquidiano (LCR)
e a medula espinal
Magda A S Silva
RAQUIANALGESIARAQUIANALGESIA
Crianças: morfina + bupivacaína (ou sufentanil)
Adultos: morfina + sufentanilAnalgesia limitada às 24 horas
ANALGESIA CONTROLADA ANALGESIA CONTROLADA PELO PACIENTEPELO PACIENTE
(PCA)(PCA)
Magda A S Silva
Magda A S Silva
ANALGESIA CONTROLADA PELO ANALGESIA CONTROLADA PELO PACIENTE - PCAPACIENTE - PCA
contínuo,
contínuo + bolus e
bolus.
Magda A S Silva
CONCEITOCONCEITO
Auto-administração de analgésicos
Magda A S Silva
PCA EPIDURALPCA EPIDURAL
Combinação opióides + anestésico local
Analgesia segmentar
Analgesia superior à sistêmica nas
toracotomias
Administração contínua através de cateter
Magda A S Silva
TRATAMENTO EFEITOS TRATAMENTO EFEITOS COLATERAISCOLATERAIS
Magda A S Silva
RAZÕES PELO TRATAMENTO RAZÕES PELO TRATAMENTO INADEQUADO DA DORINADEQUADO DA DOR
Crença de que a dor não é nociva e é conseqüência normal a qualquer cirurgia ou injúria
Medo de que o paciente torne-se dependente a opióides e do risco da depressão respiratória
Clarke et al Journal of Pain and Symptom Management, 1996
Willson H. Journal of Adavanced Nursing, 2000
Greer et al. Clinical Journal of Pain, 2001
MANEJO EFEITOS MANEJO EFEITOS COLATERAIS DOS COLATERAIS DOS
OPIÓIDESOPIÓIDES
Bonnica et al
Macintyre & Ready
Magda A S Silva
MANEJO DOS EFEITOS COLATERAISMANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS
Náuseas ou Vômitos
• Centro do vômito pode ser ativado pela estimulação da zona gatilho quimioreceptora. Podem aumentar a sensiblidade vestibular (Ex. Movimentos a cama, virar a cabeça, etc.)
• Incidência: significante (1/3)
• Manejo: investigação, registro, controle da dieta, administrar antieméticos de horário
Magda A S Silva
Constipação Intestinal
• Ação: mecanismos de ação central e periférico, diminui a motilidade gastrointestinal, aumenta o tempo de esvaziamento gástrico, prolonga o tempo de trânsito intestinal.
• Manejo: investigação, registro, hidratação adequada, dieta, deambulação. Persistindo: emolientes, supositórios, laxantes, fleet enema.
MANEJO DOS EFEITOS COLATERAISMANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS
Magda A S Silva
Retenção Urinária
• Ação: aumenta o tônus e a amplitude das contrações uretrais, inibição do reflexo de micção e o tônus do esfíncter vesical aumenta
• Incidência: mais comum com opióides espinhais
• Manejo: investigação, registro, manobras estímulo térmico, sondagem vesical de alívio
MANEJO DOS EFEITOS COLATERAISMANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS
Magda A S Silva
Prurido
• Ação: mecanismo exato não conhecido, conseqüência da liberação de histamina.
• Incidência: mais comum com opióides espinhais
• Manejo: investigação, registro, observar a intensidade, administrar antihistamínico
MANEJO DOS EFEITOS COLATERAISMANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS
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Depressão Respiratória
• Ação direta sobre os centros respiratórios do tronco cerebral: reduz resposta ao CO2, sonolência, diminuição ou irregularidade da FR, diminuição do volume corrente.
• Incidência: incomum, população especiais, gravidade do doente, pode ser mais comum com opióides espinhais
MANEJO DOS EFEITOS COLATERAISMANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS
Magda A S Silva
INDICADORES CLÍNICOS DA INDICADORES CLÍNICOS DA DEPRESSÃO RESPIRATÓRIADEPRESSÃO RESPIRATÓRIA
Escala de Sedação: Ramsay > 4 Freqüência Respiratória: FR< 10 Saturação Oxigênio < 90%
Escala de Ramsay
AcordadoAcordado
1- ansiedade e ou agitação1- ansiedade e ou agitação
2- tranqüilidade, cooperação, orientação2- tranqüilidade, cooperação, orientação
3- responsividade ao comando verbal3- responsividade ao comando verbal
SonolentoSonolento4- resposta franca ao estímulo auditivo e doloroso4- resposta franca ao estímulo auditivo e doloroso
5- resposta débil ao estímulo auditivo ou doloroso5- resposta débil ao estímulo auditivo ou doloroso
6- irresponsividade6- irresponsividade
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Conduta
Sonolência importante, sedação:• diminuir ou suspender a administração do opióide• oferecer suporte de O2
• monitorar: nível de consciência, FR, SpO2 com oximetria de pulso
• providenciar Narcan/Naloxone (antagonista do opióide)• acionar o plantonista
ATENÇÃOSONOLÊNCIA IMPORTANTE E FR < 10MPM
MANEJO DOS EFEITOS COLATERAISMANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS
Magda A S Silva
EFEITOS COLATERAIS EFEITOS COLATERAIS DOS ANESTÉSICOS LOCAISDOS ANESTÉSICOS LOCAIS
Bonnica et al
Macintyre & Ready
Magda A S Silva
EFEITOS COLATERAISEFEITOS COLATERAISANESTÉSICOS LOCAISANESTÉSICOS LOCAIS
Reações alérgicasNeurotoxicidade (sistêmica)Cardiotoxicidade(sistêmica)HipotensãoBradicardiaBloqueio Motor e Bloqueio SensitivoRetenção urinária
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Conduta
• Hipotensão Arterial
Conduta: diminuir, cessar a infusão, manter hidratação adequada. Estimular ingesta hídrica. Se necessário administrar fluidos endovenosos e vasopressores
• Bloqueio Sensorial/Motor:
Conduta: alterar a concentração, diminuir a infusão ou suspender se necessário
• SINAIS DE TOXICIDADE
Conduta: interromper a administração
MANEJO DOS EFEITOS COLATERAISMANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS
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EFEITOS COLATERAISEFEITOS COLATERAISANTIINFLAMATÓRIOS NÃO ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO
HORMONAISHORMONAIS
Bonnica et al
Macintyre & Ready
Magda A S Silva
Conduta
• Reações alérgicas: observar queixas
• Gastrite, úlcera, esofagite: queixa de asia/epigastralgia, presença de melena. Atenção: sempre constar protetor de mucosa
• Insuficiência renal, hipertensão, retenção hídrica: observar volume urinário e hidratação. Atenção para U/Cr
• Distúrbios plaquetários: atenção para sangramento em punções, hematomas, petéquias
MANEJO DOS EFEITOS COLATERAISMANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS
COMPLICAÇÕES COM COMPLICAÇÕES COM TECNOLOGIA MODERNATECNOLOGIA MODERNA
Magda A S Silva
COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕESCATETER EPIDURALCATETER EPIDURAL
Magda A S Silva
MONITORIZAÇÃOMONITORIZAÇÃO
dor
sonolência (escalas de sedação)
freqüência respiratória: fr<10
padrão respiratório
queda na saturação oxigênio
instabilidade hemodinâmica
queixas de formigamento: bloqueio sensitivo
queixa de membro pesado: bloqueio motor
sensação de dormência acima dos mamilos
O TRATAMENTO DA DOR O TRATAMENTO DA DOR AGUDA É ADEQUADO?AGUDA É ADEQUADO?
Magda A S Silva
RAZÕES PELO TRATAMENTO RAZÕES PELO TRATAMENTO INADEQUADO DA DORINADEQUADO DA DOR
Falta de tempoSobrecarga de trabalhoFalta de protocolosDesconhecimento
Clarke et al Journal of Pain and Symptom Management, 1996
Willson H. Journal of Adavanced Nursing, 2000
Greer et al. Clinical Journal of Pain, 2001
Magda A S Silva
RAZÕES PELO TRATAMENTO RAZÕES PELO TRATAMENTO INADEQUADO DA DORINADEQUADO DA DOR
Subestimação da dor do doente
Couling S.Nursing Standard, 2005
Van Niekerk et al. Pain Management Nursing, 2003
EDUCAÇÃOEDUCAÇÃO
Harmer et al. Anaesthesia, 1998
Clarcke et al. Clinical Journal of Pain, 2001
Puntillo et al .Heart & Lung,2002
Ravaud et al. British Journal of Surgery, 2004
EDUCAÇÃO EDUCAÇÃO (doente e profissional)(doente e profissional)
AVALIAÇÃOAVALIAÇÃO
REGISTRO REGISTRO
Magda A S Silva
VIGILÂNCIA CONHECIMENTO
ATUAÇÃOMULTIPROFISSIONAL
Magda A S Silva
“EQUIPE DE ENFERMAGEM BEM INSTRUÍDA POSSIBILITA
AMPLIAR O EMPREGO DE TÉCNICAS ANALGÉSICAS NO
MEIO HOSPITALAR”
Ready LB, Edwards T W
““...Dor é inevitável....Dor é inevitável.O sofrimento é O sofrimento é
opcional...”opcional...”
Carlos Drummond de Andrade
OBRIGADA!OBRIGADA!