Tratamento da Hemofilia: passado, presente e futuro Margareth Castro Ozelo Unidade de Hemofilia Luis...

Tratamento da Hemofilia: Tratamento da Hemofilia: passado, presente e futuropassado, presente e futuroTratamento da Hemofilia: Tratamento da Hemofilia: passado, presente e futuropassado, presente e futuro

Margareth Castro OzeloMargareth Castro Ozelo

Unidade de Hemofilia “Luis Cláudio Pizzigatti Unidade de Hemofilia “Luis Cláudio Pizzigatti

Correa”Correa”

Hemocentro UNICAMPHemocentro UNICAMP

Pré-1930Pré-1930 1930 1930 19401940 19501950 19601960 19701970 19801980 19901990 2000 2000 2010 2010

Imobilização, gelo, repouso, analgesia

Sangue total

Concentrado FVIII de pureza

intermediária

Plasma Crioprecipitado

Concentrado FVIII de alta pureza com inativação

viral

1a geração FVIII

recombinante

2a geração FVIII

recombinante

Vol. (mL)2000UI > 4000 2000 400 80 20 5 5

Estudos clínicos: novos produtos (ex.

PEG-FVIII)

Evolução do Evolução do tratamento da tratamento da

Hemofilia AHemofilia A

Evolução do Evolução do tratamento da tratamento da

Hemofilia AHemofilia A

Hemofilia: Hemofilia: TratamentoTratamentoHemofilia: Hemofilia: TratamentoTratamento

• Reposição de fatorReposição de fator

• Terapêutica auxiliar:Terapêutica auxiliar:– antifibrinolíticos antifibrinolíticos – DDAVP DDAVP – cola de fibrinacola de fibrina– gelogelo

• Abordagem multidisciplinarAbordagem multidisciplinar– Centro de referênciaCentro de referência– Equipe multiprofissionalEquipe multiprofissional– Programas educativosProgramas educativos


• Reposição de fatorReposição de fator– ObjetivosObjetivos



Tratamento de Tratamento de ReposiçãoReposição

Tratamento de Tratamento de ReposiçãoReposição

• Formas de tratamento:Formas de tratamento:– sob demandasob demanda– profilaxia:profilaxia:

• primáriaprimária• secundáriasecundária• dose únicadose única• período: limitado ou à longo prazoperíodo: limitado ou à longo prazo

• Modo de administração:Modo de administração:– em bolusem bolus– infusão contínuainfusão contínua

Fator (%)

100

80

60

40

20

12 36 48 60 72

Horas

24

Intermitente (bolus)

Contínua (dose fixa)

Contínua (com ajuste)

Modo de administraçãoModo de administraçãoModo de administraçãoModo de administração

• DefiniçãoDefinição: infusão dos fatores VIII ou IX : infusão dos fatores VIII ou IX após o episódio hemorrágicoapós o episódio hemorrágico

• ObjetivoObjetivo: interrupção do sangramento e : interrupção do sangramento e prevenção de lesões ortopédicasprevenção de lesões ortopédicas

• BrasilBrasil: base do tratamento da hemofilia: base do tratamento da hemofilia

Reposição sob Reposição sob demandademanda

Reposição sob Reposição sob demandademanda

• JustificativaJustificativa: quadro clínico da hemofilia : quadro clínico da hemofilia moderadamoderada

• Relato pioneiroRelato pioneiro: : Mälmo, Suécia (1970)Mälmo, Suécia (1970) Nilsson, Act Paed Scans 1976

• Regime terapêuticoRegime terapêutico: : grande grande heterogeneidadeheterogeneidade– Baixas doses vs altas dosesBaixas doses vs altas doses– Quando iniciarQuando iniciar– Quando pararQuando parar

• Qualidade de vidaQualidade de vida• Impacto no desenvolvimento de inibidoresImpacto no desenvolvimento de inibidores

Profilaxia PrimáriaProfilaxia PrimáriaProfilaxia PrimáriaProfilaxia Primária

• Início– Relacionada à presença de articulação-alvo

– > 3 sangramentos em 6 meses(Manco-Johnson et al,

1994) 3 sangramentos em 3 meses

(Blanchette et al, 2003)

• Regime: 30 a 40% 2 a 3 vezes por semana

• Resultados – Retarda progressão da artropatia– Diminui frequência de sangramentos,

hospitalizações e ausência na escola– Diminui dor e restrição física

Profilaxia secundária Profilaxia secundária ou ou

de curta duraçãode curta duração

Profilaxia secundária Profilaxia secundária ou ou

de curta duraçãode curta duração

• DefiniçãoDefinição

– QQuantidade suficiente para elevar o fator uantidade suficiente para elevar o fator

deficiente a um nível de 30 a 40% a ser utilizada deficiente a um nível de 30 a 40% a ser utilizada

logo que seja percebido o sangramento.logo que seja percebido o sangramento.

• ObjetivoObjetivo

– RReduzir o tempo entre o início do sangramento e a eduzir o tempo entre o início do sangramento e a infusão de fator.infusão de fator.

– RReduzir as seqüelas decorrentes dos eduzir as seqüelas decorrentes dos sangramentos.sangramentos.

Tratamento domiciliarTratamento domiciliarTratamento domiciliarTratamento domiciliar

• Hemofilia B– PFC (plasma fresco congelado)– Concentrado FIX plasmático– Concentrado FIX recombinante– Concentrado de complexo protrombínico (CCP)

• Hemofilia A– Crioprecipitado (80UI FVIII / bolsa): RDC 23/2002– Concentrado FVIII - plasmático– Concentrado FVIII recombinante

Hemofilia - Terapia de Hemofilia - Terapia de reposiçãoreposição

Produtos disponíveisProdutos disponíveis

Hemofilia - Terapia de Hemofilia - Terapia de reposiçãoreposição

Produtos disponíveisProdutos disponíveis

Coagulopatias Coagulopatias Hereditárias: Hereditárias:

Tratamento de reposiçãoTratamento de reposição

Coagulopatias Coagulopatias Hereditárias: Hereditárias:

Tratamento de reposiçãoTratamento de reposição

• RDC n° 23 (publicada em 24 de Janeiro de RDC n° 23 (publicada em 24 de Janeiro de

2002):2002):– Proíbe a utilização de crioprecipitado para terapia Proíbe a utilização de crioprecipitado para terapia

de reposição em hemofílicos e portadores de doença de reposição em hemofílicos e portadores de doença

e von Willebrand, exceto em situação de ausência e von Willebrand, exceto em situação de ausência

da disponibilidade de hemoderivados.da disponibilidade de hemoderivados.

HemofiliaHemofiliaHemofiliaHemofilia

Reposição de FatorReposição de Fator • FVIII:FVIII: 1U/kg eleva 2 % fator 1U/kg eleva 2 % fator

plasmáticoplasmático

((tt 1/2: 12h) 1/2: 12h)• FIX:FIX: 1U/kg eleva 1% fator plasmático 1U/kg eleva 1% fator plasmático

((tt 1/2: 18h) 1/2: 18h)

(1ml plasma fresco = 1UI FVIII e 1UI (1ml plasma fresco = 1UI FVIII e 1UI FIX)FIX)

Risco de transmissão de doenças:Risco de transmissão de doenças:• Hepatites virais (vírus B e C)Hepatites virais (vírus B e C)• HIVHIV• Outros: Outros:

– hepatite A, hepatite A, – Parvovírus B19, Parvovírus B19, – doenças emergentesdoenças emergentes (doença de Creutzfeldt-Jakob (doença de Creutzfeldt-Jakob

ou doença da “vaca louca”)ou doença da “vaca louca”)

Reposição de FatorReposição de FatorReposição de FatorReposição de Fator

Medidas segurança na produção de Medidas segurança na produção de hemoderivados:hemoderivados:

• Triagem clínica e sorológica dos doadores (incluindo NAT)Triagem clínica e sorológica dos doadores (incluindo NAT)

• Avanços técnicos no fracionamento plasmático Avanços técnicos no fracionamento plasmático

(purificação dos concentrados)(purificação dos concentrados)

• Técnicas de inativação viralTécnicas de inativação viral

Tecnologia de produção de proteínas recombinantesTecnologia de produção de proteínas recombinantes

Reposição de FatorReposição de FatorReposição de FatorReposição de Fator

Processos de inativação viral:Processos de inativação viral:• pausteurizaçãopausteurização• inativação pelo calor (seco ou úmido)inativação pelo calor (seco ou úmido)• solventes (TNBP) / detergentes solventes (TNBP) / detergentes

(tiocianato de Na, Triton X-100, Tween (tiocianato de Na, Triton X-100, Tween 80)80)

• ultrafiltração e nanofiltraçãoultrafiltração e nanofiltração

associação c/ técnicas cromatografiaassociação c/ técnicas cromatografia

Produção de HemoderivadosProdução de HemoderivadosProdução de HemoderivadosProdução de Hemoderivados

Métodos de fracionamento e purificação:Métodos de fracionamento e purificação:• precipitação proteica (álcool, glicina, PEG)precipitação proteica (álcool, glicina, PEG)• absorção e adsorçãoabsorção e adsorção

(Sefadex, DEAE, celulose,fosfato tri-cálcico)(Sefadex, DEAE, celulose,fosfato tri-cálcico)

• cromatografia: cromatografia: – afinidadeafinidade– troca iônicatroca iônica– anticorpos monoclonaisanticorpos monoclonais

Produção de HemoderivadosProdução de HemoderivadosProdução de HemoderivadosProdução de Hemoderivados

Grau de pureza (atividade específica de Grau de pureza (atividade específica de fator):fator):atividade de fator / quantidade de proteína atividade de fator / quantidade de proteína (UI/mg)(UI/mg)

Contaminantes:Contaminantes:

albumina, fibrinogênio, FVW, fibronectina, IgG, albumina, fibrinogênio, FVW, fibronectina, IgG,

IgM, IgA, outros fatores (FVII, FX, PC, PS)IgM, IgA, outros fatores (FVII, FX, PC, PS)

Produção de Produção de HemoderivadosHemoderivadosProdução de Produção de

HemoderivadosHemoderivados

Grau deGrau de

purezapureza

MétodoMétodo

fracionamentofracionamento

Ordem deOrdem de

purificaçãopurificação

Contaminantes maioresContaminantes maiores

IntermediáriaIntermediária(1(1aa geração) geração)

PrecipitaçãoPrecipitação

proteica em sérieproteica em série

100 a 300 x100 a 300 x

plasmaplasma

Fibronectina, FII, FvW, Fibronectina, FII, FvW,

IgG, IgA, IgM, albuminaIgG, IgA, IgM, albumina

AltaAlta(2(2aa geração) geração)

PrecipitaçãoPrecipitação

proteica eproteica e

cromatografiacromatografia

100 x pureza100 x pureza

intermediáriaintermediária

Mesmo em menoresMesmo em menores

concentrações (mg),concentrações (mg),

antes da proteínaantes da proteína

estabilizadoraestabilizadora

Ultra altaUltra alta(3a geração)(3a geração)

Precipitação +Precipitação +

cromatografia porcromatografia por

ac monoclonaisac monoclonais

1000 x ou mais1000 x ou mais

que de purezaque de pureza

intermediáriaintermediária

Menos que acima em ng,Menos que acima em ng,

antes proteínaantes proteína

estabilizadoraestabilizadora

Concentrado de Factor VIII: grau de Concentrado de Factor VIII: grau de purezapureza

Concentrado de Factor VIII: grau de Concentrado de Factor VIII: grau de purezapureza

Gomperts et al, 1992; Manual Coagulopatias Hereditárias MS, 2006

Grau deGrau depurezapureza

MétodoMétodofracionamentofracionamento

Ordem deOrdem depurificaçãopurificação

ContaminantesContaminantesmaioresmaiores

Precipitação emPrecipitação emsérie c/ ou s/série c/ ou s/

cromatografiacromatografia

100 x plasma100 x plasma FII, FVII,FX, PC, PS,FII, FVII,FX, PC, PS,IgG, IgA, quininasesIgG, IgA, quininases

Precipitação ePrecipitação evários ciclos devários ciclos decromatografiacromatografia

10 x pureza10 x purezaintermediáriaintermediária

mesmos em menoresmesmos em menoresconcentraçõesconcentrações

Precipitação com Precipitação com ac monoclonais ac monoclonais

+ separação por+ separação porcromatografiacromatografia

50 x ou mais 50 x ou mais que de purezaque de purezaintermediáriaintermediária

menos que acima em ng,menos que acima em ng,antes proteínaantes proteínaestabilizadoraestabilizadora

Concentrado de Factor IX: grau de Concentrado de Factor IX: grau de purezapureza

Concentrado de Factor IX: grau de Concentrado de Factor IX: grau de purezapureza

IntermediáriaIntermediária(1(1aa geração) geração)

AltaAlta(2(2aa geração) geração)

Ultra altaUltra alta(3a geração)(3a geração)

Gomperts et al, 1992; Manual Coagulopatias Hereditárias MS, 2006

Concentrado de Fatores Concentrado de Fatores RecombinantesRecombinantes

Concentrado de Fatores Concentrado de Fatores RecombinantesRecombinantes

Variáveis:Variáveis:• Estabilizadores:Estabilizadores:

– Albumina humanaAlbumina humana– Outros (sucrose)Outros (sucrose)

• Tipo de célula produzida:Tipo de célula produzida:– CHO (CHO (chinese hamster ovarychinese hamster ovary))– BHK (BHK (baby hamster kidneybaby hamster kidney))

• Características do fator:Características do fator:– FVIII completo (FVIII completo (full-lenghtfull-lenght))– BDD-FVIII (depletado domínio B)BDD-FVIII (depletado domínio B)

A1 A2 B A3 C1 C2NH2 COOH

23

Maior produção Increase

secretionFVIII: A1 mutation (F309S)FVIII: B domain variants (226aa/N6)

Aumentar a potência Higher specific activity

FVIIa: Novo NN1731 (V158D - E296V - M298Q)FVIIa: FVIIaVEAY, FVIIaDVQFVIII: E113AFIX: R338A, Y1A, other muteins

Improved activationFVIII: (FVIII/HCII hybrid)

Increased membrane affinityFVIIa: Gla-domain (Maxy-7, other muteins)

Improved post-translational modificationsFIX: Gla, sulfation, phosphorylation, glycosyl.

Menor risco de inibidores

Protein sequenceFVIII, FIX: Change sequence to make it less immunogenic

Hybrid proteinsFVIII: Porcine-human hybrids

Prolongar a eficácia PEGylation

FVIIa, FIX, FVIII: GlycoPEGylation (Novo)FVIII: Site-directed PEGylation (Bayer)FVIII, FIX: Random PEGylation (Baxter)

Hyperglycosylation FVIIa: Maxy-7 (T106N - V253N) (Bayer)FVIII: Polysialylation +vWF (Baxter)

Fusion proteinsFVIIa: FVIIa-albumin (CSL Behring); FIX-Fc (Biogen Idec)

FIX, FVIII polymorphism screening

Liposome formulation (FVIIa, FVIII)

Polymer-based delivery (FIX, FVIII)

Mais resistentes à inativação

Stabilized proteinFVIII: IR8; Disulfide bond-FVIII

Hybrid proteinPorcine-human hybrids (D318G/M337R)

Estratégias de melhora dos fatores Estratégias de melhora dos fatores coagulantescoagulantes

Estratégias de melhora dos fatores Estratégias de melhora dos fatores coagulantescoagulantes

TratamentoTratamentoTratamentoTratamento

AntifibrinolíticosAntifibrinolíticos

• Ácido épsilon aminocapróicoÁcido épsilon aminocapróico– IpsilonIpsilon

• Ácido tranexânicoÁcido tranexânico– TransaminTransamin, Hemoblock, Hemoblock

• Aprotinina Aprotinina – TrasylolTrasylol

Antifibrinolíticos Antifibrinolíticos nãonão devem ser administrados devem ser administrados na presença de hematúria.na presença de hematúria.

Antifibrinolíticos Antifibrinolíticos nãonão devem ser administrados devem ser administrados na presença de hematúria.na presença de hematúria.


Desmopressina (DDAVP)Desmopressina (DDAVP)• indicações: indicações:

doença de von Willebrand tipo I e IIA, que doença de von Willebrand tipo I e IIA, que apresentem resposta ao DDAVP ( teste positivo)apresentem resposta ao DDAVP ( teste positivo)

hemofílicos A leve hemofílicos A leve (aumento 3 a 6x FVIII)(aumento 3 a 6x FVIII) outras coagulopatias ou trombopatias onde o outras coagulopatias ou trombopatias onde o

teste do DDAVP for positivoteste do DDAVP for positivo dose: dose:

0,2-0,4 0,2-0,4 g/Kg de peso, diluído em 100 ml de SF g/Kg de peso, diluído em 100 ml de SF 0,9% endovenoso infundido em 20 - 30 minutos.0,9% endovenoso infundido em 20 - 30 minutos.


Desmopressina (DDAVP)Desmopressina (DDAVP)• efeitos colateriais: efeitos colateriais:

ação vasomotora: rubor facial, cefaléia de leve a ação vasomotora: rubor facial, cefaléia de leve a moderada intensidade, hipotensão/hipertensão,moderada intensidade, hipotensão/hipertensão,

ação antidiurética: retenção hídrica e ação antidiurética: retenção hídrica e hiponatremia.hiponatremia.

• contra indicações: contra indicações: pacientes com história pregressa de quadro pacientes com história pregressa de quadro

convulsivo,convulsivo, portadores de hipertensão e cardiopatias,portadores de hipertensão e cardiopatias, pacientes com plaquetopenia após "dose teste",pacientes com plaquetopenia após "dose teste", pacientes com polidipsiapacientes com polidipsia



• Terapêutica auxiliar:Terapêutica auxiliar:– antifibrinolíticos antifibrinolíticos – DDAVP DDAVP


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