TRATAMENTO DA PERIIMPLANTITE: UMA REVISÃO … · saios clínicos randomizados sobre o tratamento...
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R. Periodontia - Dezembro 2009 - Volume 19 - Número 04
INTRODUÇÃO
O termo “periimplantite” foi introduzido no final
dos anos 80 (Mombelli et al., 1987) e, posteriormen-
te, foi definido como um processo inflamatório que
afeta os tecidos moles e duros em torno de implan-
tes osseointegrados resultando em perda do osso
de suporte (Albrektsson & Isidor, 1994). Mucosites
periimplantares e periimplantites são patologias in-
fecciosas. Enquanto a mucosite descreve uma lesão
inflamatória confinada na mucosa marginal, na
periimplantite já há o osso de suporte envolvido
(Lindhe & Meyle, 2008).
Com relação ao diagnóstico, a mucosite
periimplantar pode ser identificada clinicamente
por sangramento após sondagem do tecido
marginal podendo também estar associado à
vermelhidão e/ou edema do tecido marginal. Já
na periimplantite, há presença de profundidade de
sondagem aumentada freqüentemente associada a
supuração e/ou sangramento à sondagem e
sempre acompanhada pela perda do osso marginal
de suporte que deve ser superior a 1,5 mm no
primeiro ano e maior que 0,2 mm nos anos
subsequentes (Albrektsson, et al., 1986; Lindhe &
Meyle, 2008).
Poucos estudos fornecem dados sobre a
TRATAMENTO DA PERIIMPLANTITE: UMA REVISÃOSISTEMÁTICAPerimplantitis treatment: a systematic review
Fabricio Batistin Zanatta1,3,4, Fabricio Ravanello2, Raquel Pippi Antoniazzi3,4, Cassiano Kuchenbecker Rösing5
RESUMO
Há diversificada evidência sobre o tratamento da
periimplantite. Assim, o objetivo deste trabalho é sumarizar,
através de uma revisão sistemática, estudos com o maior
grau de evidência sobre o tema. Desta forma, apenas en-
saios clínicos randomizados sobre o tratamento da
periimplantite foram incluídos na revisão na qual após cri-
térios de inclusão e exclusão obtiveram-se oito estudos se-
lecionados. As características mais importantes, resultados
e a qualidade dos mesmos foram avaliados. Os resultados
demonstraram que diversos tratamentos foram eficazes,
mas a comparação entre eles torna-se difícil devido à diver-
sidade metodológica, o que dificulta definir um protocolo
de tratamento específico que seja superior aos outros. En-
tretanto, de uma maneira geral, o tratamento cirúrgico
parece apresentar uma melhor resolutividade da
periimplantite quando comparado a abordagens não-ci-
rúrgicas. Neste sentido, enxertos ósseos, jateamento com
hidroxiapatita e implantoplastia foram as abordagens tera-
pêuticas com os melhores resultados. Assim, a escolha da
técnica passa pela análise clínica e radiográfica da lesão, a
disponibilidade de materiais e equipamentos, a experiência
clínica e a discussão com o paciente da relação custo be-
nefício dos procedimentos terapêuticos.
UNITERMOS: Implantes dentais; terapia; ensaio clíni-
co, revisão sistemática. R Periodontia 2009; 19:111-120.
1 Doutorando em Periodontia (ULBRA)
2 Especialista em Periodontia UNINGASM
3 Mestre em Periodontia (ULBRA)
4 Professor do Curso de Odontologia do Centro Universitário Fransiscano (UNIFRA)
5 Doutor em Periodontia (UNESP). Professor do curso de Odontologia da UFRGS e ULBRA
Recebimento: 14/10/09 - Correção: 06/11/09 - Aceite: 18/11/09
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prevalência de doenças periimplantares. Uma recente revi-
são relata uma prevalência de mucosite em 80% dos paci-
entes com uma extensão média de 50% dos sítios
periimplantares. Já a periimplantite apresenta uma
prevalência entre 28% e 56% dos pacientes com extensões
que variam entre 12% e 43% dos sítios periimplantares
(Zitzmann & Berglundh, 2008).
Na literatura, a maioria dos estudos relata perdas
precoces e tardias dos implantes sem se referir à
doença periimplantar. Os seguintes indicadores de risco já
foram identificados: má higiene bucal, histórico
de periodontite, tabagismo, diabetes, consumo de álcool
e fatores genéticos, sendo os três primeiros citados os
que possuem maior grau de evidência. (Lindhe & Meyle,
2008).
A microbiota associada a periimplantite é similar aquela
que está associada à doença periodontal. Na infecção
periimplantar há uma inversão na proporção de bactérias
Gram-positivas e Gram-negativas onde se observa uma
transição da predominância de formas Gram-positivas e
pequenas quantidades de espécies Gram-negativas,
para grandes quantidades de anaeróbios Gram-negativos.
Alguns patógenos periodontais como Aggregatibacter
actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis,
Tannerella forsythia, Prevotella intermedia,
Peptostreptococcus micros e Fusobacterium nucleatum
foram identificados em associação com periimplantite.
Estes agentes formam um biofilme submucoso na
lesão periimplantar resultando em ulceração do
epitélio sulcular, perda de fibras colágenas, migração apical
do epitélio juncional, atividade osteoclástica, dentre outros
(Mombelli et al., 1987, Alcoforado et al., 1991, Augthun &
Conrads, 1997, Salcetti et al., 1997, Van Winkelhof et al.,
2000).
Para o tratamento das periimplantites apresentar
sucesso, o resultado deve incluir parâmetros que
descrevam a resolução da inflamação e a preservação
do osso de suporte. O tratamento deverá incluir
medidas antimicrobianas já que o biofilme bacteriano
parece ser o fator etiológico primário (Lindhe & Meyle,
2008). Uma grande variedade de medidas terapêuticas tem
sido proposta, entretanto, é discutível o quanto estas
são baseadas em evidências de alto nível. Entretanto, em
função de ser um problema relativamente novo e com
ocorrência crescente, a profissão tem manejado sem as de-
vidas bases científicas. Assim, o objetivo do presente estudo
foi o de realizar uma revisão sistemática de ensaios clínicos
controlados e/ou comparativos sobre o tratamento da
periimplantite.
MATERIAS E MÉTODOS
Estratégias de busca
A estratégia de busca foi realizada em base de dados
eletrônica (Pubmed - Biblioteca nacional de Medicina US/
Bireme – Biblioteca virtual em saúde e Biblioteca Cochrane).
Primeiramente foi realizada uma busca nos seguintes ter-
mos e palavras chaves: “Peri-implantitis” OR “periimplantitis”
OR “Peri-implant” OR “periimplant”.
Adicionalmente, utilizando estratégias de limites, foi ain-
da selecionado: Data: todos os artigos publicados até mar-
ço de 2009; grupos experimentais: apenas humanos (ani-
mais excluídos). Tipo de estudo: ensaios clínicos controlados
randomizados. Com estas características foram encontrados
95 estudos.
Seleção dos estudosApós esta primeira fase de busca foi realizada uma ava-
liação de todos os títulos e resumos dos artigos seleciona-
dos. Nesta fase, uma nova seleção dos artigos foi realizada
de acordo com os critérios de inclusão/exclusão dos estudos
na revisão sistemática. Esta avaliação foi feita em duplicata
por dois revisores independentes. Em caso de dúvidas, cada
caso era discutido até que se chegasse a um consenso.
Critérios de inclusão dos estudos:1. Apenas ensaios clínicos controlados ou comparati-
vos (Utilizando delineamento em paralelo ou de boca
dividida);
2. Alguma terapia para tratamento da periimplantite
devia ser instituída nos grupos experimentais;
3. Acompanhamento de, no mínimo, 6 meses.
Critérios de exclusão dos estudos:
1. Estudos que relatassem alguma forma de tratamen-
to da periimplantite que fosse anterior ao tratamento expe-
rimental empregado;
2. Ausência de tratamento ou tratamento periodontal
incompleto antes da colocação dos implantes.
3. Pacientes que utilizaram antibióticos por um período
anterior a três meses do início do estudo;
4. História de radioterapia na região de cabeça e
pescoço;
Avaliação da qualidade dos estudos selecionados
A avaliação do grau de evidência dos estudos seleciona-
dos após a segunda etapa foi realizada por dois dos reviso-
res independentes seguindo os critérios propostos
por Esposito et al. (2001) e Roccuzzo et al. (2002), ligeira-
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Tabela 1 – Artigos não selecionados para revisão sistemática/motivos
mente modificados, tendo sido classificados conforme
listado abaixo:
(A) Cálculo amostral, estimando o número mínimo de
participantes necessário para detectar uma diferença signifi-
cativa entre os grupos comparados no estudo.
0: Não existia / não mencionado / não claro
1: Foi relatado, mas não confirmado
2: Relatado e confirmado
(B) Randomização
0: Não existia / não descrito / não claro
1: Claramente inadequado: Quando o método de
randomização foi diferente de uma tabela de números alea-
tórios, de números aleatórios gerados por computador, jogo
de moedas ou cartas embaralhadas;
2: Possivelmente adequado: No caso um método de
randomização adequado foi aplicado, mas o(s)
examinador(es) foi (foram) informado(s) sobre a sequência
da randomização antes ou no início do processo e,
consequentemente, poderia ser distorcido durante a(s) in-
tervenção (ões).
3: Claramente adequado: No caso um método de
randomização adequado foi aplicado e o(s) examinador (es)
foi (foram) mantidos (s) sem conhecimento da seqüência da
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Tabela 2 – Ensaios Clínicos randomizados controlados e suas principais características
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randomização até imediatamente antes do procedimento
terapêutico ser executado.
(C) Definição clara dos critérios de inclusão e / ou
exclusão
0: Não
1: Sim
(D) Acompanhamento completo (razões especificadas
para a retirada e abandono em cada grupo de estudo)
0: Não / não mencionadas / não claro
1: Sim / não ocorreram retiradas ou abandonos
(E) Grupo experimental e controle comparáveis no
baseline para importantes fatores de prognóstico
0: Não
1: Imprecisão / possivelmente não são comparáveis para
um ou mais importante fator de prognóstico
2: Sim
(F) Presença de mascaramento (cegamento)
0: Não
1: Imprecisão / não completo: Não é para todas medi-
ções ou avaliações do estudo
2: Sim
(G) Adequada análise estatística
0: Não
1: Imprecisão / talvez não o melhor método aplicado
2: Sim
(H) Calibragem dos examinadores
0: Não
1: Sim
RESULTADOS
A partir da metodologia empregada, 87 artigos foram
excluídos (tabela 1) e selecionados oito artigos, cujas princi-
pais características estão descritas na tabela 2.
A tabela 3 mostra a qualidade dos estudos selecionados
conforme os critérios descritos.
O foco maior dessa revisão está apresentado na tabela
4, com os principais resultados, dos quais destacam-se al-
guns pontos a seguir.
Karring et al. (2005) comparam o tratamento não cirúr-
gico com aparelho ultrassônico Vector® com pontas de fibra
de carbono e posterior jato de hidroxiapatita com raspagem
não-cirúrgica com curetas de fibra de carbono. O índice de
placa, sangramento à sondagem e a profundidade de son-
dagem (PS) não apresentaram reduções estatisticamente
significantes tanto intragrupo quanto intergrupo. O nível clí-
nico de inserção (NIC) não foi relato neste estudo.
Após compararem duas modalidades de tratamento não
Tabela 3 – Valores da avaliação da qualidade dos estudos selecionados
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cirúrgico da periimplantite laser Er:YAG versus raspagem
subgengival não-cirúrgica com curetas plásticas, Schwarz et
al.(2005) demonstraram que a redução de sangramento à
sondagem foi maior no grupo que utilizou o laser Er:YAG,
sem haver diferenças na PS e NIC. O mesmo grupo de pes-
quisadores (Schwarz et al.,2006a) compararam o uso de laser
Er:YAG com raspagem subgengival não-cirúrgica com curetas
plásticas e irrigação com gel de clorexidina 0,2% A redução
de sangramento à sondagem foi mais favorável no grupo
que recebeu laser. A diferença foi estatisticamente
significativa. Com relação a PS e o NIC, não houve diferença
estatisticamente significante entre as duas modalidades
terapêuticas.
Romeo et al.(2005) compararam o tratamento da
periimplantite através de cirurgia ressectiva com cinzéis, gel
de metronidazol 25%, solução de tetraciclina 50mg/ml e soro
fisiológico associado à implantoplastia (uso de brocas
diamantadas a 15.000 rpm para plastia das roscas) tendo o
grupo controle os mesmos procedimentos com exceção da
implantoplastia. Após 24 meses de acompanhamento, os
dois grupos apresentaram reduções estatisticamente signifi-
cativas nos índices de sangramento à sondagem e na PS. Na
comparação entre as duas modalidades, o grupo onde a
implantoplastia foi realizada apresentou melhores resulta-
dos com reduções estatisticamente significativas dos
parâmetros analisados.
Renvert et al.(2006) compararam a raspagem subgengival
não-cirúrgica mais uma dose de Arestin® (1mg de minociclina
em microesferas) com raspagem subgengival não-cirúrgica
mais 1ml de gel de clorexidina 1%. Com relação as redução
do índice de placa e sangramento à sondagem não
houve diferença estatística significativa entre os dois grupos.
Em relação a PS houve diferença estatística a favor do
grupo que recebeu o Arestin®. De forma muito semelhante,
duas modalidades de tratamento não-cirúrgico foram
comparadas por Renvert et al.(2008) com raspagem
e alisamento radicular mais uma dose de Arestin® (1 mg
de minociclina em microesferas) versus raspagem e
alisamento radicular mais gel de clorexidina 1% (Corsodyl®).
A comparação intergrupos demonstrou sangramento à son-
dagem significativamente favorável ao grupo que usou
Arestin® enquanto em relação à frequência de placa e PS
não apresentaram diferenças estatisticamente significantes.
O NIC não foi relatado nesse estudo.
Schwarz et al.(2006b), (2008) compararam acesso cirúr-
gico (raspagem com curetas plásticas mais soro fisiológico) e
jato de hidroxiapatita (Ostim®) com acesso cirúrgico (raspa-
gem com curetas plásticas mais soro fisiológico) e enxerto
de osso bovino (BioOss®) mais membrana colágena
(BioGide®). Após 24 meses, a taxa de sobrevivência foi de
81,81% (dois implantes apresentaram supuração severa e
foram perdidos) no grupo que utilizou jato de bicarbonato e
de 100% no grupo de enxerto ósseo. A despeito do índice
de placa ter aumentado nos dois grupos após 24 meses o
exsudado subgengival, PS e NIC diminuíram após 24 meses
nos 2 grupos. Não foi realizada análise estatística dos
resultados.
Com relação à qualidade, pode-se ressaltar que todos
os estudos selecionados apresentavam um critério de
randomização adequado, definição clara dos critérios de in-
clusão e/ou exclusão e acompanhamento completo. O es-
tudo de Romeo et al.(2005) não apresentava cegamento.
Nos estudos de Karring et al.(2005), Romeo et al.(2005),
Renvert et al.(2006), (2008) a calibragem dos examinadores
não era relatada. Os estudos de Schwarz et al.(2006b), (2008)
não apresentavam adequada análise estatística dos resulta-
dos. O cálculo amostral não foi mencionado em nenhum
estudo. Desta forma, o risco estimando de viés é alto em
todos os estudos.
DISCUSSÃO
Com o expressivo número de publicações científicas na
literatura sobre o tratamento da periimplantite, é preciso
reunir e sintetizar as informações, a fim de nortear condutas
diagnósticas e terapêuticas. Desta forma, as revisões
sistemáticas, com base em uma hipótese claramente formu-
lada, empregam métodos explícitos e sistemáticos de
identificação e seleção de estudos, coletando os dados de
artigos originais para análise crítica (Esposito et al., 2001).
O presente estudo realizou uma revisão sistemática de
ensaios clínicos randomizados sobre o tratamento da
periimplantite seguindo os princípios da Odontologia base-
ada em evidências, onde a melhor evidência disponível na
literatura deve ser utilizada para auxiliar no processo de to-
mada de decisão. Neste sentido, os ensaios clínicos
randomizados (ECR) representam o gold standard para ava-
liação de uma intervenção. No ECR há a comparação de
duas ou mais modalidades de intervenção, as quais o inves-
tigador distribui as inter venções de forma aleatória
objetivando distribuir igualmente nos grupos experimentais
variáveis conhecidas ou mesmo desconhecidas que
poderiam influenciar nos resultados do tratamento (Susin &
Rösing, 1999).
No estudo de Karring et al. (2005), que comparou duas
terapias não-cirúrgicas para o tratamento da periimplantite
(aparelho ultrasônico Vector® com pontas de fibra de carbo-
no e aerossol de hidroxiapatita e a raspagem subgengival
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Tabela 4 – Ensaios Clínicos Randomizados Controlados e / ou comparativos e seus principais resultados
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não-cirúrgica com curetas de fibra de carbono), após seis
meses de acompanhamento, os autores não encontraram
diferenças estatisticamente significantes na comparação dos
parâmetros clínicos supra e subgengivais, o que demons-
trou claramente que estas duas formas de tratamento não
se mostraram eficazes no resolução da patologia
periimplantar. A utilização de instrumentos ultra-sônicos
poderia trazer vantagens principalmente quanto à redução
da fadiga do operador. Infelizmente, este estudo apresenta
validade interna pequena já que os autores utilizaram uma
amostra bastante reduzida, ausência de calibração dos exa-
minadores e diferentes examinadores para as medições ini-
ciais e finais.
O estudo de Schwarz et al. (2005) que comparou o uso
do laser Er:YAG com raspagem subgengival não-cirúrgica
associado à solução de clorexidina 0,2%, apresentou uma
amostra pequena e com altos índices de placa e sangramento
no início do estudo o que sugere pacientes com precária
higiene oral. Os resultados foram favoráveis e estatisticamen-
te significativos em ambos os grupos. Da mesma forma,
Schwarz et al. (2006a) após compararem o laser Er:YAG versus
raspagem subgengival não-cirúrgica associado a clorexidina
0,2% (gel e solução) em lesões moderadas e avançadas en-
contraram melhores resultados para a redução de
sangramento à sondagem com o grupo que utilizou laser,
sem haver diferenças entre os grupos em relação aos outros
parâmetros avaliados. Vale ressaltar que o controle de placa
dos pacientes não era satisfatório, observando-se um au-
mento no índice de placa em 12 meses. É importante colo-
car que esses dois estudos apresentaram medidas finais de
PS ainda bastante altas, o que parecefalta ser clinicamente
de pouca resolutividade. Estes resultados podem ser devido
a uma limitação do tratamento não-cirúrgico em lesões ini-
cialmente profundas já que este não permite um acesso ade-
quado para a descontaminação adequada da superfície
periimplantar.
Os estudos de Renvert et al.(2006) e Renvert et al.(2008)
que compararam a raspagem subgengival não-cirúrgica mais
uma dose de Arestin® (1mg de minociclina em microesferas)
com raspagem não-cirúrgica mais 1ml de gel de clorexidina
1%, apresentaram resultados semelhantes quando compa-
radas as duas modalidades terapêuticas. Após um ano de
acompanhamento, ambas as terapias apresentaram melhoria
nos parâmetros clínicos supragengivais (sem diferenças es-
tatisticamente significativas entre os dois grupos). Entretan-
to, com relação à profundidade de sondagem e sangramento
à sondagem houve uma pequena vantagem ao grupo que
utilizou antibiótico quando comparado ao grupo que utili-
zou clorexidina. Cabe também colocar que as médias de PS
iniciais foram bastante baixas, o que limita a validade exter-
na deste estudo quando da necessidade de tratamento em
lesões periimplantares com profundidades de sondagem
maiores.
O estudo de Romeo et al. (2005) que comparou duas
terapias cirúrgicas para o tratamento da periimplantite (ci-
rurgia ressectiva com uso de cinzéis, desinfecção com gel de
metronidazol 25%, uso de solução de tetraciclina 50mg/ml,
soro fisiológico versus a mesma terapia mais a implantoplastia,
apresentou resultados superiores estatisticamente significa-
tivos, nos parâmetros clínicos supra e subgengivais no gru-
po onde foi realizada a remoção das roscas dos implantes
(implantoplastia), ao final de dois anos de acompanhamen-
to. Nesse estudo ocorreu um alto índice de recessão gengival
nos pacientes, o que é explicado pela discrepância entre va-
lores de PS e NIC. Outro aspecto a ser observado é a falta de
informações sobre as possíveis conseqüências do uso de
brocas nos implantes como, por exemplo, o calor gerado e a
extrema modificação da superfície implantar, situação esta
que deve ser atentamente pesada na indicação desta
técnica.
Os estudos de Schwarz et al.(2006b) e Schwarz et al.
(2008) compararam a duas modalidades de tratamento
cirúrgico da periimplantite (acesso cirúrgico para raspagem
com curetas plásticas mais soro fisiológico e jato de
hidroxiapatita versus acesso cirúrgico para raspagem com
curetas plásticas mais soro fisiológico e enxerto de osso bo-
vino (BioOss®) mais membrana colágena (BioGide®). Os dois
estudos apresentaram resultados favoráveis em ambos os
grupos após seis meses. Entretanto após dois anos, a des-
peito de não ter havido diferenças estatísticas, os resultados
do grupo do enxerto ósseo pareceram terem sido mais es-
táveis com relação à PS e o NIC. No caso da indicação de
um destes procedimentos, o jato de hidroxiapatita parece
ser preferível por ser um procedimento tecnicamente mais
simples e menos oneroso, apresentando um melhor custo
benefício. Contudo, um maior número de ensaios clínicos
randomizados, com maior número de participantes, são
necessários para gerar maior grau de evidência das duas
modalidades terapêuticas e a manutenção dos resultados
em longo prazo.
O número de ensaios clínicos randomizados sobre o tra-
tamento das periimplantites é limitado com curtos períodos
de acompanhamento e número de participantes relativamen-
te pequenos. Diversos tipos de tratamentos foram eficazes
no tratamento da periimplantite. A comparação entre os
estudos fica difícil devido à diversidade metodológica (uso
de antibióticos sistêmicos; fatores de risco; diferentes for-
mas de desinfecção da superfície periimplantar; diagnóstico
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de periimplantite; desfechos clínicos e radiográficos avalia-
dos), dificultando assim definir um protocolo de tratamento
específico que seja superior aos outros.
Outro fato a ser considerado na presente revisão siste-
mática é que existe um fator relacionado ao grupo de pes-
quisa, na medida em que os mesmos grupos de investiga-
ção são responsáveis por mais de uma publicação no tema,
o que aumenta o chamado efeito do centro de pesquisa,
tão importante no processo de análise da literatura.
Entretanto, com os dados disponíveis, o tratamento ci-
rúrgico das lesões periimplantares parece apresentar uma
melhor resolutividade da patologia quando comparados com
abordagens não-cirúrgicas. Na escolha de um procedimen-
to cirúrgico, dentro das limitações já colocadas, a
implantoplastia, a utilização de jato de hidroxiapatita ou a
utilização de enxertos ósseos parecem ser alternativas tera-
pêuticas viáveis. A escolha da técnica passa pela análise da
característica clínica e radiográfica da lesão, da disponibilida-
de de materiais e equipamentos, do domínio e experiência
clínica com a técnica a ser utilizada e da discussão com o
paciente da relação custo benefício dos procedimentos
terapêuticos. É importante que seja ressaltada a necessida-
de de mais estudos do tipo ECR sobre o tópico para que se
possa ter uma prática baseada em evidências. Aumentar a
qualidade do método e da redação dos estudos também é
mandatório para que a profissão possa ter subsídios para
escolher a melhor alternativa terapêutica.
ABSTRACT
There is a highe diversity in the evidence about
periimplantitis treatment. Thus, the purpose of this study
was to summarize, by means of a systematic review, the
highest level of evidence based approach concerning the
issue. Taking this into consideration, only randomized clinical
trials about treatment of periimplantitis were included in the
review. After applying inclusion and exclusion criteria eight
studies were selected. Main study methodology
characteristics, results and quality were analyzed. Results
demonstrated that different treatments were effective, but
comparison between them was difficult due to
methodological heterogeneity, which difficults to define if a
specific treatment protocol was better than others. However,
generally, surgical treatments seemed to present better
outcomes compared with non-surgical approaches. In this
way, mineral bone grafts, hydroxyapatite jet or implantoplasty
were therapeutic approaches that presented the most
promising results. Ultimately, choice of therapeutic approach
should be based on clinical and radiographic lesion analysis,
availability of materials and equipment, clinical experience
and discussion with the patient the cost benefit of therapeutic
procedures.
UNITERMS: Dental implants, therapy, clinical trial,
systematic review
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Fabrício B. Zanatta
Rua Humberto de Campos, 250/302
CEP: 97095-230 - Santa Maria - RS - Brasil
Tels.: +55 55 3221-2225
FAX: +55 51 3338-4221
Email: [email protected]
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