Tratamento das discrepâncias maxilomandibulares...
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53 R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 2 - abr./maio 2005 Caso Clínico Tratamento das discrepâncias maxilomandibulares transversas através da osteotomia da linha média mandibular para contração Edmundo Marques do Nascimento Júnior*, Paulo José Medeiros**, Paulo Coutinho*** * Residente, Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial, Hospital Universitário Pedro Ernesto, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil. ** Professor Titular, Coordenador do Programa de Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais, Hospital Universitário Pedro Ernesto, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil. *** Pós-graduado em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru. RESUMO A correção das discrepâncias maxilo- mandibulares transversais, em pacientes adultos, é comumente realizada através de cirurgia maxilar, seja através da ex- pansão rápida cirurgicamente assisti- da da maxila, ou através da osteotomia do tipo Le Fort I segmentar. Entretanto, em algumas situações em que cirurgia mandibular isolada é necessária para a PALAVRAS-CHAVE: Problemas transversos. Osteotomia da linha média. Contração mandibular. Cirurgia ortognática. correção de algumas deformidades den- tofaciais, é possível a correção de pro- blemas transversos associados através de osteotomia da linha média mandibu- lar para contração. Esta tem se mostrado uma técnica simples, com baixo índice de complicações e pequena morbidade pós- operatória, capaz de oferecer inúmeras vantagens, tornando-a uma opção atra- ente nos dias de hoje.
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Caso Clínico
Tratamento das discrepâncias maxilomandibulares transversas através da osteotomia da linha média mandibular para contraçãoEdmundo Marques do Nascimento Júnior*, Paulo José Medeiros**, Paulo Coutinho***
*Residente,ServiçodeCirurgiaBucomaxilofacial,HospitalUniversitárioPedroErnesto,UniversidadedoEstadodoRiodeJaneiro,RiodeJaneiro,Brasil. **ProfessorTitular,CoordenadordoProgramadeResidênciaemCirurgiaeTraumatologiaBuco-Maxilo-Faciais,HospitalUniversitárioPedroErnesto, UniversidadedoEstadodoRiodeJaneiro,RiodeJaneiro,Brasil. ***Pós-graduadoemOrtodontiapelaFaculdadedeOdontologiadeBauru.
ResumoA correção das discrepâncias maxilo-mandibularestransversais,empacientesadultos, é comumente realizadaatravésde cirurgia maxilar, seja através da ex-pansão rápida cirurgicamente assisti-dadamaxila,ouatravésdaosteotomiado tipoLeFort I segmentar.Entretanto,em algumas situações em que cirurgiamandibular isolada é necessária para a
PalavRas-chave: Problemastransversos.Osteotomiadalinhamédia.Contraçãomandibular.Cirurgiaortognática.
correçãodealgumasdeformidadesden-tofaciais, é possível a correção de pro-blemas transversos associados atravésdeosteotomiadalinhamédiamandibu-larparacontração.Estatemsemostradoumatécnicasimples,combaixoíndicedecomplicaçõesepequenamorbidadepós-operatória, capaz de oferecer inúmerasvantagens,tornando-aumaopçãoatra-entenosdiasdehoje.
Tratamentodasdiscrepânciasmaxilomandibularestransversasatravésdaosteotomiadalinhamédiamandibularparacontração
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IntRoduçãoA correção das discrepâncias maxilomandibulares trans-
versaisédefundamentalimportânciaparaaobtençãodeumaoclusãofuncionaleestável1.
Aexpansãoortodôntica/ortopédicadamaxilacontinuasen-dobastanteutilizadapelosortodontistasnosdiasdehoje,paraotratamentodedeficiênciastransversasdemaxilaemcrianças.2Entretanto,seuusoempacientesadultostemsidorelacionadoacomplicaçõescomodor,deslocamentoseextrusõesdentáriaseperdaósseaalveolar3.
Tradicionalmente,otratamentodosproblemastransversos,empacientesadultos,temseconstituído,emsuamaiorparte,decirurgiamaxilar, sejaelaaexpansão rápidacirurgicamenteassistidadamaxilaouasosteotomiasLeFortIsegmentares4.
Aexpansãorápidacirurgicamenteassistidadamaxilaéumprocedimento bastante utilizado por cirurgiões e ortodontis-tasnomundointeiro.Autilizaçãodeprocedimentoscirúrgicosmais simples têm permitido a realização deste procedimentosobanestesialocal,emambienteambulatorial,comumabaixamorbidadeeumíndicepequenodecomplicações5.
AosteotomiamaxilardotipoLeFortIsegmentaréumpro-cedimentoquevemsendoutilizadoparaotratamentodasdis-crepânciasmaxilomandibularesquandoestasestãoassociadasaoutrasdeformidadesdentofaciaisquerequeremcirurgiama-xilarparaasuacorreção.6ParaJoondepheBloomquist7,algu-masdasdesvantagensdesseprocedimentosãoasmodificaçõesestéticasprovocadasporeleeofatodeserumdosmaisinstá-veisemcirurgiaortognática.
Atualmente,acirurgiadeosteotomiadalinhamédiaman-dibular para contração tem se tornado uma opção viável emalgunscasosdediscrepânciamaxilomandibulartransversalas-sociadaaoutrasdeformidadesquenecessitemdecirurgiaman-dibularisoladaparasuacorreção4,6,7.
Para Betts et al.8, as discrepâncias maxilomandibularestransversasapresentam trêspadrõesdiferentes:1)deficiênciamaxilarassociadaaumamandíbulanormal;2)excessomandi-bularassociadoaumamaxilanormal;e3)excessomandibularassociado a deficiência maxilar. A análise simplificada dessespadrõesinduzàescolhadaformadetratamentocombasenalocalizaçãodoproblema.Noentanto,váriosfatoresinteragemedevemser levadosemconsideração,principalmentequandoexcessomandibularestáassociadoàdeficiênciamaxilar6.
Umfator importanteéopadrãodadiscrepância transver-sa existente. Betts et al.6 afirmam que a determinação dessepadrãoédefundamentalimportânciaparaadecisãodoplanodetratamento,emfunçãodosdiferentesresultadosnasáreasintermolar e intercanina. Segundo Bloomquist4, a osteotomiamaxilar do tipo Le Fort I em 2 segmentos apresenta maiores
modificaçõesdadistânciaintermolar,compoucasmodificaçõesnadistância intercanina. Jáaexpansão rápidacirurgicamenteassistidadamaxilaapresentamodificaçõessemelhantesnasre-giõesdemolarecanino.Bettselat.6afirmamqueacirurgiadecontraçãomandibularresultanumareduçãomaiornadistânciaintercanina,emrelaçãoàdistânciaintermolar.
A escolha do procedimento para a correção do problematransverso deve levar em consideração a Análise de Bolton, aposiçãodocaninoemrelaçãoàssuasbasesósseaseasdistân-ciasintercaninosnamaxilaenamandíbula6.Issopodeserfeitodeformasimplesatravésdaanálisedosmodelosdeestudodopaciente.
A osteotomia da linha média mandibular para contraçãotem sido indicada para o tratamento das discrepâncias maxi-lomandibularestransversaisdeaté6mm,quandocirurgiaman-dibularestáindicadaparaacorreçãodeoutrosproblemasas-sociados4,6,7, e a redução desejada na distância intercaninos émaiordoquenadistânciaintermolar6.
Relato de casoPacientede23anosdeidade,portadoradeClasseIIIesque-
lética e dentária (Fig. 1), que estava sob preparo ortodônticovisando recuo cirúrgico de mandíbula de 5mm (Fig. 2); haviaexcessomandibular transversalde4mmna regiãomolar ede3mmnaregiãocanina,alémdadiscrepânciadeBoltonde4mmnabaterialabialporexcessodosdentesinferiores.
A manipulação dos modelos pré-cirúrgicos para a relaçãodeClasseIdemonstraaimpossibilidadedeseobterboaoclusãonosmolares,noscaninosenaregiãoanterior(Fig.3).Foirea-lizada cirurgia de viabilidadenosmodelos objetivandoa con-tração da arcada inferior, a partir da simultânea extração doincisivo central inferior direito e do fechamento cirúrgico dodiastema(Fig.4).Amanipulaçãodosmodelosdemonstraame-lhoradarelaçãooclusalentreasarcadasapósasegmentaçãodamandíbula(Fig.5).
Aintervençãocirúrgicaconsistiunorecuodamandíbulaatra-vésdaosteotomiaverticalintrabucal,alémdeosteotomiasinfisáriacomextraçãosimultâneadoincisivocentralinferiordireito.
Aoclusãoapresenta-semelhoradaeemfasedefinalizaçãocercade6mesesapósacirurgia(Fig.6).Aradiografiadeperfildemonstraamelhorrelaçãoentreamandíbulaeamaxilaapóso procedimento cirúrgico (Fig. 7). As osteotomia nos ramos easplacasdeestabilizaçãoda intervençãosinfisáriapodemserobservadasnaradiografiapanorâmicapós-operatória(Fig.8).
Apacientedemonstraestéticafacialsatisfatóriacercade6mesesapósacirurgia(Fig.9).
Apósafinalizaçãoortodôntica,aoclusãoapresenta-seestá-vel(Fig.10)eaestéticafacialésatisfatória(Fig.11).
EdmundoMarquesdoNascimentoJúnior,PauloJoséMedeiros,PauloCoutinho
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Figura 1 - a) Radiografia cefalométrica em perfil inicial. B) Vista frontal inicial. C) Vista em perfil inicial.
Figura 3 - a) Modelos manipulados. Lado direito. B) Modelos manipulados. Vista frontal. C) Modelos manipulados. Lado esquerdo.
Figura 2 - Radiografia pré-cirúrgica.
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Figura 7 - Radiografia de perfil 6 meses após a cirurgia.
Figura 8 - Radiografia panorâmica obtida 6 meses após a cirurgia.
Figura 6 - a) Oclusão direita 6 meses após a cirurgia. B) Oclusão frontal 6 meses após a cirurgia. C) Oclusão esquerda 6 meses após a cirurgia.
Figura 4 - a) Relação anterior após a cirurgia de viabilidade. B) Vista oclusal do modelo inferior antes e após a extração do incisivo direito.
Figura 5 - a) Relação oclusal melhorada após a segmentação do modelo inferior. Lado direito. B) Relação oclusal melhorada após a segmentação do modelo inferior. Lado esquerdo.
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Figura 9 - a) Perfil 6 meses após a cirurgia. B) Vista frontal 6 meses após a cirurgia. C) Paciente sorrindo 6 meses após a cirurgia.
Figura 10 - a) Oclusão após finalização ortodôntica. Lado direito. B) Vista frontal. C) Lado esquerdo.
Figura 11 - a) Vista frontal após finalização ortodôntica. B) Vista em perfil após finalização ortodôntica. C) Vista sorrindo após finalização ortodôntica.
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dIscussãoAs discrepâncias maxilomandibulares transversas podem ser
corrigidasdediversasmaneiras7.Aescolhadométodoaserempregadonotratamentodopro-
blematransversoestáfundamentadaprincipalmentenograuenopadrãodadeformidade4,6,7.Noquedizrespeitoaopadrãodecon-traçãoproporcionadopelaosteotomiadalinhamédiamandibular,aliteraturaapresentacontrovérsias.Bettsetal.6afirmaramqueacirurgiadecontraçãomandibularresultanumareduçãomaiornadistânciaintercanina,emrelaçãoàdistânciaintermolares.Contra-riamente,paraJoondepheBloomquist7aconstriçãoémaiornare-giãodosmolares.Nocasopornósrelatado,acontraçãointermolarfoimaiordoqueaintercaninos.Acreditamosquearealizaçãodeosteotomiasdosramosmandibularesemconjuntocomaosteoto-miadalinhamédiamandibularpossacausarvariaçõesnopadrãode contração. Entretanto, muitos estudos ainda são necessáriosparaqueessaquestãopossaseresclarecida.
Aprincipallimitaçãodaosteotomiadalinhamédiamandibu-larparacontraçãoestárelacionadaaoespaçonecessárioparaqueelapossaserrealizada.SegundoBettsetal.6,arealizaçãodeos-teotomiadalinhamédiamandibularpodeserfeitacomousemaextraçãodeumincisivocentralinferior,adependerdaexistênciadediscrepânciadeBolton.
Umfatorquemereceatençãoespecialemsetratandodeoste-otomiadalinhamédiamandibularparacontraçãoéapossibilida-dededesenvolvimentodedistúrbiostemporomandibulares.Joon-depheBloomquist7relataramque,após5anosdepós-operatório,atravésdaanálisedeformuláriopreenchidopeloprópriopaciente,nãohouvediferençasentreumgrupodepacientessubmetidoaavançomandibularisoladoeumoutrogruposubmetidoaavan-çomandibularassociadoàosteotomiadelinhamédia.Aindanãoforam encontradas diferenças entre os dois grupos no que dizrespeitoàaberturadebocamáximaerestriçãodosmovimentos
mandibulares,ambosdentrodoslimitesnormais.Osmesmosau-toresafirmamqueolimitedecontraçãomandibular,semquehajaproblemasperiodontaisoutemporomandibulares,temsidodescri-toemtornode10mm.Noentanto,aliteraturacarecedeestudosacercadotemaenovosestudoscommetodologiasbemdesenvol-vidasnecessitamserrealizadosparamelhoresesclarecimentos.
Noquedizrepeitoàestabilidadedaosteotomiadelinhamédiamandibular,poucosestudosestãodisponíveisnaliteratura.Alexan-deretal.9avaliaram15pacientesatravésdetomografiasrealizadasimediatamenteantesdacirurgia,até10diasapósacirurgiaepelomenos8semanasapósacirurgia.Asmediçõesforamrealizadasnaregiãodosegundomolar.Apesardainsignificânciaestatísticadasrecidivas,elesobservaramque5pacientesapresentaramrecidivamensurável,aomesmotempoemque3pacientesapresentaramumaumentodacontração.Nenhumarecidivalevouaodesenvolvi-mentodemordidacruzada.Ainda,osautores9foramosprimeirosausaratécnicadefixaçãointernarígidanaosteotomiadalinhamédiamandibular,tendoencontradoresultadosestáveiscomumaplacaapenasnalinhamédia.Emnossocaso,foramutilizadasduasplacasnalinhamédiaporacharmosqueaquantidadedeestudosdisponíveis sobreo temaépequena e, portanto resultadosmaissegurossãonecessários.SegundoJoondepheBloomquist7,acon-traçãomandibulartemumaestabilidadeexcelenteemlongoprazo.Ainda,algunsautoresrelacionamaestabilidadedoprocedimentoàquantidadedecontração4.
Aosteotomiadalinhamédiamandibularparacontraçãoapre-sentainúmerasvantagens,dentreelas:limitaçãodoprocedimentocirúrgicoaummaxilarapenas;diminuiçãodocustoparaopacien-te;reduçãodotempocirúrgico;epequenasmodificaçõesestéticasfaciais4,7.Alémdisso,deacordocomBloomquist4acirurgiadeos-teotomiadalinhamédiamandibularéumprocedimentocirúrgicosimples,debaixoriscoepequenamorbidade,queapresentaestabi-lidadeigualousuperioràstécnicascirúrgicasmaxilares.
EdmundoMarquesdoNascimentoJúnior,PauloJoséMedeiros,PauloCoutinho
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RefeRências
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KeY WoRds:Transversediscrepancies.Midlineosteotomy.Mandibularnarrowing.Orthognathicsurgery.
Treatment of transverse maxillomandibular discrepancies with mandibular midline osteotomy for constriction
Correction of transverse maxillomandibular discrepan-cies in adult patients is usually performedbymaxillarysurgery, either through the use of surgically assistedrapidmaxillaryexpansionorsegmentalLeFort Imaxil-laryosteotomy.Nonethelessoccasionallywhen isolatedmandibular surgery isnecessary forcorrectionof some
dentofacialdeformitiesitispossibletotreatassociatedtransverse maxillomandibular discrepancies with man-dibular midline osteotomy for constriction. This tech-niquehasshowntobesimple,withfewcomplicationsandminimalpostoperativemorbidity.Thetechniquehasbecomeanattractiveoptioninthesedays.
Paulo José medeirosRuaSiqueiraCampos,93/506–CopacabanaCEP22031-070-RiodeJaneiro–RJe-mail:[email protected]/[email protected]
Endereço para correspondência
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