Tratamento da paralisia de prega vocal Introduo: Esta aula ter como foco o tratamento de paralisia de prega vocal. Os objetivos so definir amplamente rouquido, discutir a anatomia e a funo da laringe, bem como discutir apresentando sinais, sintomas, exame fsico, exames complementares que podem ser obtidos para tentar determinar um diagnstico. Iremos discutir causas gerais de paralisia e, em seguida, discutir em profundidade o tratamento da paralisia unilateral e bilateral. Paralisia das pregas vocais pode ser causada por muitas razes, o artigo abaixo ir apresentar algumas das causas mais comuns e ajudar a desenvolver um algoritmo de tratamento para determinar o diagnstico e proceder ao tratamento do paciente. Anatomia As cartilagens da laringe consistem na cartilagem tireide, a epiglote, a cartilagem cricide, e as cartilagens aritenides. As cartilagens aritenides articulam com a cricide por meio de uma verdadeira articulao sinovial. Este conjunto permite dois movimentos das cartilagens aritenides - rotao e de deslizamento lateral. Existem trs grupos de musculatura intrnseca da laringe - os abdutores, adutores e tensores. O nico abdutor da laringe o msculo cricoaritenideo posterior e inervado pelo nervo larngeo recorrente. Os adutores so compostos de msculo cricoaritenideo lateral, msculo interaritenideo, os msculos aritenides oblquos, e os msculos tireoaritenideos. Inervao dos adutores novamente fornecido pelo nervo larngeo recorrente. Os tensores so compostas principalmente de msculo cricotireide, que inervado pelo ramo externo do nervo larngeo superior, e, em menor medida, pelos msculos tireoaritenideos. As verdadeiras pregas vocais tm um revestimento epitelial que composto de epitlio respiratrio (pseudoestratificado escamosas) sobre a superfcie superiores e inferiores da prega e no queratinizado sobre a superfcie de contato medial. Os tecidos subepiteliais so compostos de uma lmina com trs camadas com base na quantidade de fibras de elastina e de colgeno. A camada superficial constituda principalmente por substncia amorfa e contm uma quantidade escassa de elastina com alguns fibroblastos - esta camada denominado espao de Reinke. A camada intermdia tem um maior contedo de elastina. A camada profunda tem menos elastina, mas uma maior quantidade de fibras colgenas. As camadas intermediria e profunda tem uma maior concentrao de fibras de colgeno e so denominadas o ligamento vocal. Profunda a lmina prpria est o musculo tireoaritenideos (ou vocal). Espao de Reinke e a cobertura epitelial so responsveis pela vibrao das pregas vocais.

O Vago: Compreender a anatomia do nervo vago importante porque ramos do nervo vago so responsveis pela inervao da laringe. O nervo vago tem trs ncleos localizado dentro da medula: o ncleo ambguo o ncleo dorsal o ncleo do trato solitrio O ncleo ambguo o ncleo motor do nervo vago. As fibras eferentes do ncleo dorsal (parassimptico) enervam os msculos involuntrios dos brnquios, esfago, corao, estmago, intestino delgado, e em parte do intestino grosso. As fibras eferentes do ncleo do trato solitrio transportam fibras sensoriais a partir da faringe, da laringe, e do esfago. Ele tem dois ncleos, o gnglio menor superior e do gnglio maior inferior, ou nodosos. O nervo vago envia pequenos ramos das meninges para a dura-mter da fossa posterior e um ramo auricular, que inerva parte do canal auditivo externo, da membrana timpnica, e da pele atrs da orelha. No pescoo, o vago passa por trs da veia jugular e da artria cartida para enviar ramos da faringe para os msculos da faringe e da maior parte dos msculos do palato mole. O nervo larngeo superior separa do tronco principal do vago do lado de fora do forame jugular. Ele passa anterior na membrana tireo-hiideo onde acompanhado pela artria tireoidiana superior e veia. Em aproximadamente a este nvel, o nervo larngeo externo deixa o tronco principal. O principal nervo larngeo interno entra na membrana tireo-hiideo atravs de um hiato. Em seguida divide-se em trs conjuntos de ramos (ascendente, transversal e descendente), que comunicam com o nervo larngeo recorrente posterior cartilagem cricide, que referido como a ala Galeni. O ramo interno do nervo larngeo superior penetra a membrana tireo-hiidea para fornecer inervao sensitiva para a laringe acima da glote. O nervo larngeo superior externo corre sobre o msculo constritor inferior para inervar o msculo da laringe no inervado pelo nervo larngeo recorrente, o msculo cricotireide. O nervo vago direito passa anterior artria subclvia e desprende o nervo larngeo recorrente direito. Este volta ao redor da subclvia e sobe no sulco trqueo-esofgica. Ele tende a correr com a artria tireide inferior por parte do seu curso antes de entrar na laringe, logo atrs da articulao cricotireide. Pode ramificar antes deste com fibras sensoriais fornecendo inervao sensitiva de glote e subglote. O vago esquerdo no emite seu nervo larngeo recorrente at que seja no trax, onde o nervo larngeo recorrente esquerdo envolve a aorta apenas posterior ao ligamento arterioso. Em seguida, ele sobe em direo laringe no sulco traqueo-esofgico. O nervo vago, em seguida, continua para o trax e abdmen contribuindo com fibras para o corao, pulmo, esfago, estmago e intestinos, tanto quanto o clon descendente.

Funo / movimento / fisiologia normal A laringe tem uma variedade de funes. Ela age como um esfncter para fechar as vias areas durante a deglutio, impedindo a aspirao de alimentos e lquidos. Isto filogeneticamente mais antiga e talvez mais importante funo da laringe. Sua funo tambm essencial para a respirao. Uma vez que a laringe a porta de entrada para as vias respiratrias, doenas da laringe pode resultar na obstruo das vias areas. Ela funciona durante a comunicao de expresso tanto intelectual quanto emocional. Assim, a deteriorao da voz apenas um sintoma de disfuno da laringe. Tambm estabiliza o trax, impedindo a exalao, o que ajuda a estabilizar os braos durante o levantamento. Durante a tosse, levantamento e esforo que comprime a cavidade abdominal. Aspirao ao engolir, tosse ineficaz, e a voz ofegante so sintomas causados pela perda da funo esfincteriana, e pode ocorrer, alm de rouquido em pacientes com paralisia de prega vocal verdadeira. Fonao definido como o ato fsico de produo de som por meio de interao das pregas vocais passiva com a corrente de ar expirado. Basicamente, esta produo de som surge a partir de um movimento passivo das cordas vocais verdadeiras (CVV) modificados em termos de afinao, qualidade e volume, complexa interao dos msculos torcicos e abdominais, os msculos intrnsecos e extrnsecos da laringe, e a formao e ressonncia das vias respiratrias superiores e passagens nasais. Contrao dos msculos expiratrios produz um aumento da presso de ar subgltica causando rpida fuga de ar entre as CVVs quase apostos. Efeito de Bernoulli e elasticidade das pregas provoca o deslocamento medial das bordas mediais dos cordes e o fluxo de ar parado. A rpida ascenso novamente na presso subgltica faz com que as cordas com a parte e o ciclo se repete. a fuga de pequenos sopros de ar que produz o fenmeno de vibrao interpretado como de som. Durante a fonao as margens inferiores das cordas vocais verdadeiras separaram em primeiro lugar com a formao de um volume de ar subgltico. Como as margens superiores das pregas vocais separaram uma exploso de ar liberada - o sopro da glote. A dobra inferior, em seguida, retorna linha mdia, seguida pela margem superior. Este atraso entre o fechamento das margens superior e inferior da prega denominado de atraso de fase. A onda mucosa consiste de um movimento horizontal das pregas e uma ondulao vertical. A teoria do corpo-cobertura ajuda a explicar essa onda mucosa. Ela afirma que existem duas camadas das pregas vocais com diferentes propriedades estruturais. A cobertura composta por epitlio escamoso estratificado e da camada superficial da lmina prpria (espao de Reinke). O corpo da tampa constituda por camadas intermedirias e profunda da lmina (que mais do que a camada fibrosa superficial - o "ligamento vocal") e o musculo tireoaritenide (vocal). A tampa malevel, elstica e no muscular, enquanto que o corpo mais rgido e tem propriedades contrcteis ativas que permite o ajuste da rigidez e concentrao da massa. A onda mucosa ocorre primeiramente nesta tampa solta da dobra. Alteraes na rigidez ou tenso na dobra da onda altera a mucosa. medida que a rigidez das pregas aumenta - como por contrao do msculo

cricotireide - a velocidade da onda aumenta. Velocidade da onda de mucosa tambm aumenta com maior fluxo de ar e maior presso subgltica. O tom de voz est relacionado com a frequncia fundamental de vibrao das pregas vocais (medida em hertz). A frequncia fundamental de vibrao das pregas vocais se correlaciona com as mudanas na tenso da prega vocal e presso subgltica. Contrao dos msculos cricotireoideos, que se correlaciona positivamente com a tenso da prega vocal, o principal preditor de frequncia fundamental, especialmente em alta frequncia. A contrao dos tireoaritenideos pode alterar a tenso da cobertura das pregas vocais e no corpo e afeta a frequncia fundamental tambm. Trs propriedades fsicas das cordas vocais determinam frequncia de vibrao - massa, rigidez e de viscosidade Massa - a frequncia fundamental de vibrao das pregas vocais inversamente proporcional sua massa. Diminuindo a massa - afinamento da dobra por alongamento longitudinal (contrao do msculo cricotireide com alongamento das pregas vocais) - aumenta a frequncia de vibrao. Aumento da massa - a contrao do msculo tireoaritenide com o aumento da concentrao da prega - ir diminuir a frequncia fundamental. Rigidez - tenso da prega vocal uma varivel importante no controle da frequncia fundamental, a nvel mecnico. Tenso das pregas vocais afetada pelas foras contrteis da musculatura das pregas vocais e as caractersticas do tecido do corpo da prega vocal, a cobertura e a estrutura de fibra de conexo das pregas vocais. Viscosidade - A viscosidade inversamente relacionada com a facilidade com a qual as camadas de tecido deslizam uma sobre a outra, em resposta a uma fora de cisalhamento. O aumento da viscosidade das cordas vocais exigiria uma maior presso subgltica para manter as mesmas caractersticas vibratrias. Portanto, a hidratao das pregas vocais tem efeito sobre a qualidade de voz e facilidade de produo da voz. PATOLOGIA AFETAM VOZ: Paralisia unilateral das cordas vocais: Quando uma das cordas vocais est paralisada, as cordas no so capazes de e encontrar na linha mdia para iniciar o fechamento gltico. Isto impede o desenvolvimento da presso necessria para iniciar fonao. Tambm com as pregas a uma distncia tal, a onda de mucosa no pode ser adequadamente mantida. Rouquido e soprosidade so as queixas mais comuns, mas alteraes vocais tambm podem incluir cansao fcil e mudana de voz ou de campo. importante no assumir que as pregas imveis so necessariamente paralisada. Fixao de aritenide pode levar a uma prega imvel, palpao direta da cartilagem aritenide e/ou EMG da laringe pode descartar essa possibilidade. Potencial de retorno da funo de uma prega com imobilidade pode ser determinado se a causa subjacente conhecido e com o auxlio de EMG. Isto contribui significativamente para a escolha do procedimento cirrgico para corrigir o problema. tambm importante recordar que a laringe tem uma srie de funes no humano e disfonia pode no ser a primeira

complicao. Os pacientes podem sofrer de disfagia, tosse, episdios de asfixia, ou estridor. H um nmero de diferentes causas de paralisia unilateral das cordas vocais. Qualquer entidade que afeta o nervo vago ao longo de seu curso pode resultar em diminuio da funo. A causa mais comum o cncer de laringe, que no inclui as neoplasias da cabea, pescoo, trax e base do crnio. Neurite associada infeco das vias respiratrias superiores, sfilis ou outras fontes de infeco pode causar disfuno do nervo. Condies neurolgicas, como AVC, esclerose mltipla e miastenia gravis tambm pode afetar o funcionamento das cordas vocais. Condies mdicas gerais, tais como diabetes mellitus podem provocar uma neuropatia isolado dando origem a paralisia vocal. As leses do nervo vago ocorrendo em pores mais elevada no crebro e pode apresentar-se com vrias anormalidades do nervo craniano. Prega Vocal arqueada: A incapacidade das pregas se aproximarem na linha mdia diminui a capacidade de produzir a fala adequada. Embora possa haver uma mudana normal no envelhecimento do paciente, tambm observado com atrofia muscular secundria seco do nervo ou condies neurolgicas centrais. Com o envelhecimento, as alteraes na lmina incluem a perda de fibras elsticas, atrofia de glndulas submucosas, aumento da fibrose, e atrofia muscular. Estas alteraes resultam em um aumento da diferena da glote e uma srie de mudanas de percepo. Os doentes idosos podem apresentar rouquido, articulao imprecisa, ou soprosidade. Avaliao do paciente e seleo: -Histria: GERAL: Como sempre, a obteno de uma histria pertinente de extrema importncia. Deve-se determinar o incio, durao e severidade da disfonia. Como mencionado anteriormente, a laringe tambm crucial para a proteo do trato respiratrio inferior e um conduto do trato respiratrio superior. Portanto, o paciente pode apresentar tosse e episdios asfixia, aspirao, estridor, dispnia, disfagia ou odinofagia. Histria de intubao e trauma de cabea e no pescoo so peas fundamentais de informao. importante saber se o paciente teve qualquer cirurgia larngea anterior ou outra cirurgia de cabea e pescoo. VOCAL: A histria vocal especfica tambm importante. Muitos pacientes que apresentam queixas vocais tm uma entidade de doena que no garante o tratamento cirrgico. Alm de incio, durao, variabilidade e problemas vocais passados, a histria deve incluir perguntas mdicas pertinentes, tais como a presena de alergias sazonais, histria da doena do refluxo, o estresse, diabetes e medicamentos. Muitos pacientes que se apresentam para uma avaliao inicial das queixas de voz no esto familiarizado com as questes de uso e higiene vocal. importante para o mdico explicar estes conceitos para o paciente durante o questionamento para facilitar as respostas precisas e instruir o paciente. As perguntas devem incluir as demandas de voz em casa e no trabalho, o canto de lazer e episdios de abuso ou seja, eventos esportivos. Ingesto de

gua, fumar, a ingesto de cafena e substncias irritantes do meio ambiente so questes importantes sobre higiene vocal. -Fsica: importante fazer um exame completo com nfase na palpao do pescoo para avaliar qualquer massa no pescoo, bcio e testar os pares de nervos cranianos. Um exame indireto da laringe, bem como uma vdeo-estrobo-laringoscopia flexvel deve ser realizada. O paciente deve fonar um som agudo / ee . Isso faz com que haja alongamento das pregas vocais e faz com que a laringe possa mover-se superiormente. Estes movimentos ajudam na obteno de uma viso completa da laringe. Alm de avaliar a posio das pregas vocais e mobilidade, fundamental para excluir carcinoma da laringe em um paciente com rouquido. A laringoscopia direta com a palpao das aritenides para garantir se a fixao da articulao est ausente e deve ser feito antes de qualquer procedimento cirrgico. O teste de compresso manual um procedimento no-invasivo fcil para ajudar a avaliar uma srie de perturbaes vocais. O teste de compresso manual lateral particularmente til para determinar se um paciente com uma grande fenda gltica devido a paralisia unilateral de corda vocal ou corda vocal curvando-se beneficiar de uma tireoplastia para medializao. Para realizar o teste, o pescoo deve ser palpado para encontrar o entalhe superior e a margem inferior da lmina da tireide. As cordas vocais esto localizados ao longo de uma linha horizontal traada no ponto mdio destes dois pontos de referncia. O paciente convidado a sustentar um / a / fonando e a presso aplicada aos aspectos laterais da cartilagem tiride. O conceito o de aproximar as pregas vocais e diminuir o gap gltico. A melhora subjetiva da qualidade de voz suficiente para afirmar que o paciente se beneficiaria de uma tireoplastia embora estudos acsticos, aerodinmica, e videoestroboscpico pode ser feito para quantificar a melhoria. As limitaes a esse teste so pacientes mais velhos que tm calcificao da cartilagem tireide, os pacientes com pescoos obesos e pacientes com cicatrizes das pregas vocais. - Avaliao Vocal: Apesar da recente exploso da tecnologia utilizada para medir e avaliar quantitativamente a voz, no h substituto para o ouvido treinado. Tomando uma histria d tempo suficiente para que o mdico faa uma avaliao qualitativa da voz do paciente. Avaliao acstica a medio quantitativa de vrias caractersticas da voz. Tendo o paciente sustentar um nico tom, a frequncia fundamental (Fr), as variaes na amplitude (brilho), e variaes na altura podem ser medidas. Fr pode ser diminuda em pacientes com abuso vocal ou pobre aproximao das pregas vocais. Alterao de Shimmer devido diminuio da estabilidade das pregas vocais. Jitter anormal se correlaciona com a qualidade subjetiva de rouquido.

Videolaringoestroboscopia (VDLE) deve ser realizada sempre que possvel. Ela permite a avaliao dinmica das pregas vocais. Com essa viso, o mdico capaz de diferenciar entre problemas de voz funcionais e as causadas por anormalidades estruturais sutis. Pulsos de luz nos permitem assistir a vrias partes do ciclos sucessivos para obter uma imagem completa da atividade das cordas vocais. O mdico capaz de avaliar a simetria do movimento, a periodicidade, configurao, fechamento gltico e excurso horizontal, entre outras variveis. Se as pregas estiverem funcionando de forma simtrica, elas devem ser essencialmente imagens espelho um do outro. A excurso lateral e temporizao de abertura / fecho deveriam ser idnticos. A no periodicidade uma medida de irregularidades na movimentao das pregas vocais. Se a frequncia da luz estroboscpica igual frequncia fundamental, nenhum movimento das pregas vocais deve ser visto. Se o movimento observado seguido por um perodo esttico, a no periodicidade est presente. A glote tambm podem ser avaliada pelo gap, forma e fecho adequado (11). A forma da glote pode ser caracterizada como concluda, fenda anterior, irregular, curvada, fenda posterior, ampulheta, ou incompleto. Excurso horizontal uma medida da amplitude das cordas. Medio pr e no ps-operatrio podem fornecer dados objetivos para avaliar a melhora. Um benefcio adicional de analisar os resultados com o paciente, imediatamente aps a realizao do exame. Dando ao paciente uma imagem visual do problema ajuda consideravelmente na motivao para o tratamento comportamental e desenvolvimento de metas de melhoria. A eletromiografia (EMG), embora no seja realizada rotineiramente, uma excelente avaliao do funcionamento muscular especfico. Ao colocar eletrodos em msculos da laringe (tireoaritenideos, cricotireideo), EMGs ajudam a elucidar se h alguma re-inervao dos msculos que so pensados para ser paralisadas. Ele tambm pode ajudar a diferenciar as paralisias de fixaes das articulaes da aritenide. EMGs tambm so usados para identificar a atividade muscular excessiva antes do uso de BOTOX para disfonia espasmdica. -Os testes de diagnstico: Se o exame estroboscpico ou laringoscopia indireta demonstra uma paralisia das cordas vocais unilateral, sem etiologia conhecida, uma bateria de testes especficos devem ser considerados. A TC de base do crnio at o mediastino deve ser feito para avaliar a todo o comprimento dos nervos vago e recorrente da laringe. Se o paciente uma criana, grvida, ou se suspeita ter um problema neurolgico generalizado, uma ressonncia magntica aconselhvel. Deglutograma pode ser feito para avaliar a deglutio e mecanismo associados a disfagia. Analise Radioativa de captao da tiride ou de ultra-som pode ser feita para avaliar a presena de um ndulo ou tumor. Raio-x feita para descartar a presena de um carcinoma broncognico, adenopatias / massa no mediastino, ou menos provvel, a presena de um corao ampliado comprimindo o nervo larngeo recorrente, principalmente no lado esquerdo. Um teste FTA-Abs deve ser feito para descartar sfilis como causa da paralisia das cordas vocais.

Em poucas palavras na Pediatria Na populao peditrica, 10% das anomalias congnitas da laringe so atribudos a paralisia de prega vocal e a segunda causa mais comum de estridor na neonato. Paralisia Bilateral tem sido relatada em torno de 30-62% das paralisias em crianas. Na maioria das vezes paralisia das cordas vocais em crianas devido a uma leso iatrognica. As principais causas de paralisia unilateral so iatrognicas; cirurgia cardiotorcica a principal. Correo de fstula traqueo-esofgica tambm tem sido associada com paralisia. (12% de incidncia). Pescoo tambm uma causa comum de paralisia com cirurgias como exciso de fissura branquial e tireoidectomia. Arnold-Chiari o fenmeno do sistema nervoso central clssico associada a paralisia bilateral. A exposio do contedo herniado da fossa posterior faz presso direta sobre o nervo vago, que sai da base do crnio. Trauma do nascimento (frceps, violao, ou a entrega vrtice) uma causa reconhecida, mas menos comum bilateralmente. Outras causas: trauma, intubao, anomalias cardiovasculares, doenas neurolgicas perifricas e infeco, incluindo o vrus varicela zoster. Opes de tratamento: O aspecto mais importante de reabilitao da voz definir os objetivos do paciente. - TERAPIA DA VOZ: A avaliao dos pacientes por um fonoaudilogo permite tratamento mdico mximo a ser implementada antes de considerar tratamento cirrgico. Alguns pacientes desenvolvem mecanismos compensatrios hiperfuncionais que levam as queixas mais comuns de tenso de voz, desconforto no pescoo e fadiga (16). Fonoaudilogos podem ajudar a eliminar esses hbitos e educar o paciente sobre as tcnicas de compensao adequados. Exerccios de relaxamento, condicionamento aerbio, exerccios de voz e outros mtodos so todos praticados pelo paciente para melhorar a qualidade da voz. Uma vez que a terapia vocal foi maximizada e aperfeioamento da voz desejado, as opes cirrgicas podem ser consideradas. Utilizando terapia de voz no tratamento da paralisia unilateral de corda vocal fundamental para garantir a maior melhora na voz. - INJEO NAS CORDAS: Teflon Indicaes: Injees de Teflon so mais comumente usados para paralisia unilateral de prega vocal sem nenhuma esperana de retorno da funo em pacientes terminais. Para garantir que a funo no vai voltar, um perodo de espera de um ano geralmente observado antes de realizar o procedimento. Contra-indicaes:

A experincia tem mostrado que o Teflon particularmente pobre quando a queixa de voz secundria atrofia das cordas vocais ou pregas vocais que se curvam. Procedimento: H uma srie de abordagens diferentes para injetar as pregas vocais. Ao realizar a injeo percutnea, no necessria a sedao e anestsico local usado. Fibra tica laringoscopia usado simultaneamente para garantir a colocao correta e adequao da injeo. A abordagem lateral percutnea exige do cirurgio para perfurar a cartilagem tireide, no nvel da prega vocal. Uma abordagem anterior pode ser utilizada, colocando a agulha atravs da membrana cricotireidea e dobrar a agulha superior e lateralmente sob viso direta. O Teflon deve ser colocado lateralmente ao msculo vocal com grande cuidado para no perturbar a mucosa larngea. A primeira injeo deve ser colocada ntero-lateral ao processo vocal da aritenide. Teflon injetado at apropriada medializao e visto com laringoscopia de fibra ptica. Outro bolus de Teflon colocado anterior juno mdio e anterior a um tero da corda. A injeo trans-oral pode ser feito sob anestesia local, utilizando laringoscopia indireta. extremamente importante deixar o bisel da agulha para longe da borda da mucosa para evitar uma injeo intramucosa. Se o procedimento no pode ser realizado de forma adequada, sob anestesia local, que pode ser feito durante a laringoscopia direta sob anestesia geral com ventilao a jato. importante no colocar presso excessiva sobre a comissura anterior para evitar a distoro das cordas vocais. A agulha colocada lateralmente prega vocal, 2 mm de profundidade, ao nvel do processo vocal. O paciente convidado a fonar e injees adicionais dependem de qualidade de voz. importante para avaliar a qualidade de voz durante o procedimento. Se muito Teflon injetado, os resultados podem ser desastrosos. Se injeo excessiva ocorrer, imperativo que se inciso na mucosa sobre o local da injeo e suco para tirar o excesso. Vantagens: O processo barato e produz resultados imediatos. Ele tambm pode ser feito sob anestesia local e geralmente resulta na voz satisfatria. importante notar que estas vantagens exclusivas, uma vez que a injeo de Teflon, pode ser fornecida atravs de outros procedimentos cirrgicos. Limitaes: A irreversibilidade do procedimento uma grande preocupao. Teflon s podem ser colocados em uma corda vocal que tem nenhum potencial para o retorno da funo. Como indicado acima, isso exige um ano de espera aps a apresentao inicial para assegurar a completa paralisia. As nicas excees a esta regra o doente terminal com afonia ou aspirao. Se a funo da prega vocal faz retorno aps a colocao de Teflon, a qualidade de voz ser pobre com maior probabilidade de deslocamento, extruso e formao de granulomas. Teflon numa prega mvel ir causar o endurecimento do cordo e perturbao da onda normal da mucosa. Tentar remover um implante de Teflon geralmente resultam na destruio da prega vocal. A incapacidade de usar Teflon em casos com tecido macio ausente outra crtica. Isso elimina automaticamente o seu uso em pacientes com atrofia e das pregas vocais que se curvam, estado ps cordectomia e status ps trauma de laringe contundente (9). A injeo de Teflon

no suficiente para medializar a prega e melhorar a funo vocal. Pacientes que sofrem de um problema neurolgico central tambm recebem nenhum benefcio da injeo de Teflon. Leses centrais tipicamente interrompem a funo da laringe e da faringe superior e, portanto, um procedimento que restringe a abertura da glote pode no ser suficiente para evitar a aspirao. A migrao do implante e extruso atravs da membrana vocal so outras possveis complicaes. Formao de granulomas a complicao mais temida. Isso pode resultar em m qualidade de voz e comprometimento das vias areas eventualmente. Colgeno Injees de colgeno so derivados a partir de colgeno de bovino que modificada para minimizar a resposta imune do hospedeiro. Implantes de colgeno so assimilados aos tecidos circundantes por uma invaso de fibroblastos e deposio de novo colgeno. Histologicamente, o colgeno semelhante ao da camada profunda da lmina. Portanto, o colgeno colocado dentro desta camada da prega vocal. Embora haja alguma reabsoro do colgeno, isso compensado pela deposio do novo colgeno com melhoria da voz a longo prazo. A reabsoro do colgenio pode ser precipitado por uma infeco respiratria superior. Houve relatos de reaes de hipersensibilidade com raros casos de comprometimento das vias areas com o uso de colgeno bovino, Zyderm. Alguns autores ainda defendem o uso de testes de pele (derme) para testar possvel reao alrgica s injees. Em uma srie de Ford e Bless, dois dos 80 pacientes apresentaram teste cutneo positivo que consistente com a incidncia de 3%. Recentemente, um aumento o uso de Cymetra, uma forma de colgeno composto, diminuiu a incidncia de reaes alrgicas e alongou o perodo de benefcio. Gordura autloga Em 1987, Brandenburg et al. relatado o primeiro uso de injeo de gordura autloga para insuficincia gltica. Desde ento, a injeo de gordura para uma variedade de etiologias, tornou-se muito popular. Indicaes: injees de gordura tem sido utilizado com sucesso em pacientes com paralisia de cordas vocais, formao de cicatriz, atrofia de prega vocal, e defeito de intubao. Contra-indicaes: No existem contra-indicaes definitivas para injeo de gordura Tcnica: (tal como descrito por Hsiung et ai (12).). Sob anestesia geral, a gordura extrada dos pannus abdominais inferiores. A gordura cortado em pedaos de 1 milmetro separando-a do tecido conjuntivo. A gordura ento lavada com a soluo de Ringer, seguido por uma soluo de metilprednisolona. Em seguida, carregada numa seringa. O local real de colocao de gordura ditada pela patologia subjacente. Para os doentes com atrofia e paralisia das cordas vocais, as reas ntero-posterio-lateral e do tero mdio do cordo so injetados. A injeo continuada at que uma supercorreo de 50% e arqueamento convexo do cordo afetado visto.

Resultado: Desde a sua primeira utilizao em 1987, injees de gordura ganharam popularidade. Gordura autloga bem tolerado na corda vocal e injees repetidas pode ser feito, se necessrio. Ao contrrio de Teflon, onde injeo excessiva pode ser desastroso, colocando muita gordura na prega vocal no causa complicaes ps-operatrias significativas. injeo excessiva recomendado porque uma certa percentagem de gordura ir atrofiar ao longo do tempo. Anlise ps-operatria revela uma melhora no fechamento gltico e produo da onda mucosa. Embora haja uma melhoria na qualidade soprosa em pacientes com insuficincia gltica, aspereza vocal persistiu aps o procedimento. Defeitos anteriores corrigidos com injeo de gordura tm um melhor resultado ps-operatrio de defeitos posteriores. Hsiung et ai. (12), dividida em duas categorias falha, precoce e tardia. Com o fracasso no incio, acreditava-se que era devido a: 1) uma grande lacuna da glote ou 2) um defeito posterior no for corrigido com a injeo de gordura. Insuficincia tardia foi atribuda absoro da gordura suportada por uma melhoria na qualidade de voz inicial. Existem ainda algumas preocupaes e perguntas sobre injeo de gordura. Sabendo-se que haver alguma reabsoro da gordura, a prega necessita ter uma injeo excessiva. Isso leva pergunta de exatamente quanta gordura resulta em uma mudana tima na voz. Tambm no se sabe se a melhoria da funo vocal devido quantidade de gordura injetada ou amolecimento das cordas vocais. Outra incerteza a taxa de absoro da gordura pelo tecido vocal. Se inicialmente eficaz, os benefcios da injeo de gordura pode durar de trs meses at vrios anos. Alguns estudos demonstraram que, apesar da absoro da gordura, adipcitos e do tecido conjuntivo fibroso reter o contorno da corda vocal e proporcionar benefcios a longo prazo. O mtodo exato de colheita e preparao da gordura e sua relao com a absoro ainda desconhecida. Esforo deve ser feito para minimizar a quantidade de trauma na gordura durante a extrao. Injetveis sintticos: A hidroxiapatita de clcio (FN radiante; BioForm) feito de um material injetvel de pequenas esfrulas de hidroxiapatita de clcio. Nenhuma formao de granulomas ocorre com este agente. A eficcia a longo prazo est em estudo. Polidimetilsiloxano gel (Bioplastique; bioplastia) amplamente utilizado na Europa para medializar prega vocal, mas no est aprovado para uso nos EUA melhora sustentada fonatria at 7 anos tem sido demonstrado em alguns estudos europeus. - Tireoplastia Tipo I Indicaes: A tireoplastia tipo I foi repopularizada por Isshiki em 1974. As indicaes para a tireoplastia tipo I so paralisia unilateral ou bilateral das pregas vocais ou paresia, prega vocal curvada, e fechamento incompleto da glote com aspiraes. Contra-indicaes:

H duas contra-indicaes para a realizao de uma tireoplastia tipo I. O primeiro em pacientes com um hemilarngectomia anterior. Sem o apoio da cartilagem tireide, o implante de silastic ineficaz em medializar o lado cicatrizado. Injeo na prega vocal indicado neste caso. A segundo contra-indicao a irradiao da laringe anterior, devido extensa cicatriz. Tcnica: H muitas variaes neste procedimento defendido por vrios autores. Descrito mais abaixo, a tcnica utilizada por Netterville et ai (6). Uma inciso horizontal feita sobre a poro mdia da cartilagem tireidea e cartilagem exposta. A janela criada na lmina da tireide aproximadamente 8 milmetros posterior comissura anterior e 3mm superior borda inferior da cartilagem. Isto proporciona um suporte suficiente inferiormente para apoiar o implante. Depois de a janela ser feita, a cartilagem removida. As incises so feitas inferior, posterior e superior do pericndrio interno criando uma aba. O pericndrio elevada a partir do aspecto medial da lmina da tireide. Ao visualizar as pregas por meio de laringoscopia, um medidor de profundidade usado para medializar as pregas nos aspectos anterior, mdia e posterior da janela e as medies so gravadas. Estas medidas tambm so levados para os aspectos superior e inferior da janela para encontrar a relao entre o verdadeiro e as falsas cordas vocais. Usando medies das diversas reas das janelas, um implante pode ser formado a partir de um bloco de silastic. O ponto de medializao mxima est ao nvel do processo vocal. Medializao mnima projetada na comissura anterior para evitar uma voz tensa. A face inferior do implante colocado na janela e rodado no lugar. O paciente convidado a fonar e a voz avaliada. Se a medializao no tima, o implante pode ser removido e modificado. O tempo de elevao intralarngea e a colocao do implante deve ser minimizada para impedir a interferncia vocal por edema intra-operatrio. Variaes / Controvrsias: Remoo da janela de cartilagem: Alguns autores acham que a cartilagem, se deixado no local pode migrar superiormente e medializar a cordas vocais falsas ou ventrculo. Se a cartilagem migra inferiormente, o que pode causar medializao excessiva da prega, resultando em uma qualidade de voz persistentemente tensas. Pericndrio Interno: Alguns autores preferem deixar o pericndrio interno intacto afirmando que diminui a incidncia de extruso do enxerto. Netterville afirma que a razo para o aumento da extruso do implante prejuzo para o ventrculo. Isso ocorre com mais frequncia se uma inciso paramediana usado perto da comissura anterior, onde o ventrculo est localizado muito perto do pericndrio interno. Ele afirma que a inciso do pericndrio interno no aumenta a extruso do implante secundrio ao desenvolvimento de uma cpsula fibrosa em torno do implante. Material de implante: Embora alguns autores consideram que um implante esculpida permite resultados precisos, Montgomery et al. (10) relata alguns benefcios para um implante de pr-fabricados. O aspecto interno, o qual medializa a prega, feita de um plstico mais macio aproximando-se da

consistncia do tecido circundante. A metade externa feita de um plstico mais duro que se bloqueia dentro da cartilagem tiride. Isto evita o deslocamento das pregas e facilita a reviso. Hidroxilapatita um implante pr-fabricados, que tem reatividade mnima do tecido e uma boa compatibilidade com o tecido circundante. Gore-tex (ePTFE) outro material relatado para se ter um benefcio em medializar uma corda vocal paralisada. Este material tem uma excelente biocompatibilidade e podem ser usadas para medializar a prega de uma forma incremental. Esta tcnica no exige grande preciso na criao da janela da tiride ou em moldar o implante. Benefcios: Tireoplastia tipo I tem tido excelentes resultados na melhoria da voz. O procedimento ajuda a restabelecer a onda mucosa da prega vocal paralisada. Atravs da aproximao das membranas vocais, posio anatmica normal restabelecida e as pregas so capazes de produzir som. O retorno de uma onda mucosa intacta uma grande razo para que este procedimento muito eficaz na melhoria da voz. Essa melhora ilustrada por um aumento Fr e tempo mximo de fonao. Outras variveis objetivas, como o fechamento da glote e simetria das pregas tambm so melhoradas. A melhora dos sintomas de aspirao ainda mais consistente do que a melhoria na qualidade da voz. Os benefcios adicionais incluem a capacidade de monitorar melhora vocal durante o procedimento, se realizada sob anestesia local. Usando um nasofibroscpio, o cirurgio pode garantir se o implante est no nvel das cordas vocais verdadeiras e no medializando as falsas pregas ou o ventrculo. tanto ajustvel e potencialmente reversvel. A reversibilidade do processo permite o seu uso em um paciente com um potencial de retorno da funo das cordas vocais. O implante tambm pode ser revisto se a prega vocal continua a atrofia ao longo do tempo. Ao realizar uma tireoplastia tipo I, importante aconselhar o paciente sobre as mudanas de voz esperados no ps-operatrio. Embora inicialmente forte na sala de operaes, o edema perioperatrio far com que o paciente passe a ficar rouco durante os primeiros 10 dias aps o procedimento. Alguns tm notado um perodo adicional de dificuldade de voz ocorre de 4 a 6 semanas aps a cirurgia. Isso eventualmente melhora e a voz do paciente pode continuar melhorarando no prximo ano. Tireoplastia de medicalizao primria ocorre no momento da cirurgia extirpative com sacrifcio conhecido do nervo larngeo recorrente no pescoo. Este procedimento feito sob anestesia geral e, portanto, no tem o benefcio de avaliao de voz intra-operatrio. Ele realizado essencialmente na esperana de eliminar a necessidade de uma traqueotomia e diminuir o tempo de recuperao ps-operatrio (deglutio e voz) de pacientes com perda de mltiplos nervos cranianos. As complicaes de uma tireoplastia tipo I incluem disfonia persistente, obstruo das vias areas, a migrao do implante, extruso, hematoma e infeco. M qualidade de voz ps-operatrio pode ser devido a medializao inadequada ou excessiva medializao das cordas. Avaliao apropriada da voz s pode ser feita de 4 a 6 semanas aps a operao, quando todo edema foi resolvido. Apesar de vrias tcnicas para evitar a migrao, ocasionalmente, o implante pode mover superiormente e medializar a falsa prega e ventrculo. Isto requer a remoo do implante e substituio por uma prtese maior. Extruso

para as vias areas uma complicao grave. Embora no ocorrem com frequncia, a suspeita deve justificar uma laringoscopia de fibra ptica e extrao endoscpica subsequente, se encontrado. Extruso lateralmente pode ser evitada fixando firmemente a prtese na cartilagem tiride. Em geral, as complicaes podem ser reduzidos por tratamento cuidadoso dos tecidos, o tempo limitado de fato, e meticulosa hemostasia. (2). Tireoplastia tipo I pode no ser suficiente para fechar uma grande lacuna posterior. difcil saber no pr-operatrio se a aproximao posterior ser necessrio. Um mtodo proposto por Omori et al. (5) a obteno de medies videoestroboscpica antes da cirurgia. Eles avaliaram a fenda gltica posterior como uma porcentagem do comprimento da prega vocal membranosa. Eles descobriram que a diferena da glote posterior foi maior do que 10% do comprimento da prega vocal membranosa, o resultado ps-operatrio foi pior e um procedimento de encerramento posterior pode ser garantido. Se for determinado que a diferena posterior muito grande, quer pr ou intra-operatrio, o cirurgio tem a opo de criar um implante com um grande componente posterior ou realizando uma aduo de aritenide (discutido mais tarde). Implantes que foram originalmente formados para medializar o cordo posterior faz pressionando sobre o processo vocal da cartilagem aritenide. Desde ento, foi demonstrado que mais eficaz para o implante de forma a aplicar presso para o processo muscular da aritenide. Dito de forma simples, o implante deveria ter uma grande flange posterior, aproximadamente 5 mm de espessura para se encaixar entre o processo muscular e da lmina da tiride. A principal vantagem deste procedimento , ao contrrio da aduo da aritenide, que no impede a mobilidade das cordas vocais. ADUO da aritenide: Existem duas principais indicaes para uma aduo da aritenide. A primeira razo para fechar a fenda gltica posterior. Dado que as sobreposies da cricide e da tiride posteriormente, uma janela posterior no eficaz na medicalizao da corda vocal posterior. A tradicional tireoplastia tipo I tem sido demonstrada ser ineficaz na medicalizao do cordo posterior. Uma maneira simples de avaliar se uma aduo da aritenide necessrio para ver se os processos vocais das cartilagens aritenides tocam na linha mdia quando soam os pacientes. A segunda razo que as pregas vocais no esto no mesmo nvel. O processo vocal da cartilagem aritenide move inferiormente com aduo e superior com abduo. Isto devido forma cilndrica da junta cricoaritenideo. Alguns cirurgies defendem uma avaliao intra-operatria da medializao das cordas vocais. Se, aps o implante de silastic, h uma abertura posterior persistente, uma aduo da aritenide executada. O procedimento descrito como realizada por Isshiki. Usando uma inciso horizontal no pescoo ao nvel das cordas vocais, a borda posterior da cartilagem tireide exposta por seco da musculatura e retirada do constrictor inferior da tireide. importante identificar o nervo larngeo recorrente nesta rea, para evitar qualquer dano. A junta crico ento aberta para permitir o acesso ao processo muscular da aritenide. A mucosa do seio piriforme ento elevado

com grande cuidado para violar o recesso piriforme. Articulao cricoaritenoidea ento aberta e permite a exposio do processo muscular. O msculo cricoaritenideo posterior identificado e ligado a partir do processo muscular. Duas suturas de nylon 3-0 so colocadas em torno do processo muscular e o tecido mole circundante. As suturas so, ento, puxados atravs da lmina anterior da tiride. O paciente convidado a fonar e a fora apropriada determinada para fornecer resultados de voz timos. A nica variao significativa se deve ou no abrir a articulao da tireoaritenide. Alguns autores acreditam que ao abrir a articulao resulta em prolapso da cartilagem aritenide no lmen da laringe com abertura excessiva da comissura posterior. Aduo da Aritenide pode ser usado em conjunto com tireoplastia para medializar e cirurgia de re-inervao. Atualmente, nenhum outro procedimento corrige a discrepncia no nvel das cordas vocais e alguns outros procedimentos efetivamente tratam uma grande fenda posterior. - A cirurgia de re-inervao com ala cervical: Indicaes: Nas ltimas dcadas, tem havido uma onda de interesse em cirurgia de re-inervao como uma terapia para paralisia unilateral de corda vocal. Dado que a cartilagem aritenide mvel e da ala cervical no foi interrompida, com um pedculo neuro-msculo ou re-inervao do nervo larngeo recorrente - anastomose de ala cervical deve ser considerada. Contra-indicaes: Se no houver qualquer mecanismo de fixao das cartilagens aritenides, uma anastomose no devem ser usados. Este procedimento no pode ser realizado em um paciente que tenha tido a interrupo da ala cervical, quer por cirurgia, trauma ou processo neurolgico. Re-inervao do pedculo neuromuscular: feita uma inciso na metade inferior da lmina da tireide que se estende ao msculo esternocleidomastideo. A ala cervical identificado recobre a veia jugular e est marcado para a sua insero no ventre anterior do msculo omo-hiideo. Duas suturas de fixao so colocadas 2 a 3mm proximal e distal do local de insero. Uma janela feita semelhante ao utilizado para a tireoplastia Tipo I. O pericndrio interno aberto e o tireoaritenideo incisado superficialmente. Usando as suturas de ancoragem, o pedculo do msculo colocado no lugar. crucial para evitar a tenso excessiva no pedculo. Ala cervical - Anastomose do larngeo recorrente: A ala cervical exposto sobre os vasos ou dentro da bainha carotdea. A ala est marcado para tanto o omo-hiideo ou esternotireideo. O nervo seccionado na sua insero ao msculo e transposta para o sulco traqueoesofgico. O nervo larngeo recorrente identificado por retrao do feixe neurovascular tiride superior e seguir para a sua insero na laringe. O nervo foi ligado 7 a 10 mm a partir da sua insero na laringe para garantir uma anastomose livre de tenso. Os nervos so anastomosados com uma sutura (reparo epineural) com sutura 10-0 sob ampliao.

Resultados: cirurgia Re-inervao recentemente ganhou popularidade nos pacientes com paralisia unilateral de corda vocal. Apesar de injees nas cordas, Tireoplastias para medializao e aduo da aritenide so suficientes para medializar a prega e fechar a fenda gltica, nenhum desses procedimentos aborda tom da prega vocal, outro componente importante da produo da fala. Cirurgia re-inervao fornece tnus ao msculo tireoaritenideos e d a tenso da prega vocal. Outra razo citada para realizar re-inervao para evitar atrofia de prega vocal. Se um procedimento para medializar realizado, ele pode precisar ser revisto de 2 a 3 anos mais tarde, por causa atrofia espinhal, resultando em um aumento da diferena da glote. Re-inervao laringea mantm a maior parte da vezes paralisado. Atualmente no se sabe quanto tempo ideal para realizar a cirurgia de re-inervao e quais os pacientes que sero beneficiados. Tem sido proposto que EMG intraoperatria pode distinguir os pacientes sem Re-inervao espontnea daqueles com Re-inervao inadequado (synkinesis). Esses pacientes sem re-inervao espontnea seria mais susceptveis de beneficiar com re-inervao operatrio. Uma crtica universal a Re-inervao o perodo de 4 a 6 meses necessrios para o procedimento a ser eficaz. Muitos autores defendem o uso concomitante de um procedimento para medializar, ou injeo de Gelfoam ou tireoplastia. Tucker descreveu removendo o aspecto posterior inferior do implante, a fim de dar espao para o implante msculo-pedculo a ser colocado. Ao comparar os dois mtodos de re-inervao, no est claro qual o procedimento produz os melhores resultados. O trabalho preliminar por Hall et al. indica que o pedculo mscular permite a inervao mais rpida e mais forte fora contrctil. A pesquisa atual est voltada para a compreenso do papel dos marcadores de adeso celular no papel de regenerao do nervo. Esta pesquisa ir provavelmente ter um impacto significativo sobre os mtodos de cirurgia de Re-inervao. Recentemente, uma modificao foi proposta ao nervo larngeo recorrente - procedimento anastomose ala larngeo recorrente. Paniello (16) props um larngeo recorrente - anastomose hipoglosso. A vantagem terica que estes so os dois nicos nervos envolvidos na deglutio e fonao. Outras vantagens so uma abundncia de axnios no nervo hipoglosso, o uso em pacientes em que a ala no est disponvel e baixa morbidade do stio doador. O trabalho inicial com o procedimento sugere que resulta em uma re-inervao forte e ao do esfncter semelhante ao engolir. Embora no haja a desnervao da lngua ipsilateral, nenhum aumento de aspirao tem sido mostrado. Paralisia Bilateral das cordas vocais: Em contraste com paralisia unilateral de corda vocal, a qualidade de voz no a principal preocupao em pacientes com paralisia bilateral das cordas vocais. O problema significativo o comprometimento das vias areas. Isto pode variar de imperceptvel para, mais comumente, dispnia e estridor. Qualidade da voz do paciente geralmente apenas ligeiramente afetada (se apenas os nervos recorrentes esto envolvidos), porque as cordas paralisadas tendem a assumir a posio natural para a fonao.

Existem trs maneiras bsicas que a paralisia bilateral das cordas vocais gerenciado: traqueotomia prega vocal lateralizada re-inervao Traqueotomia: Traqueostomia tem a vantagem de proporcionar alvio imediato da restrio das vias areas. Ela pode ser realizada sob anestesia local, e tem relativamente pouca reduo na qualidade da voz. As desvantagens incluem a criao de um estoma, que tem ambos os problemas cosmticos e de cuidados a longo prazo, e a necessidade de ocluir o tubo ou usar uma vlvula de fala para fonar. Esta pode ser a melhor opo para muitos pacientes, porque ele controla as vias areas, preservando a qualidade de voz. Em muitos pacientes, a traqueostomia pode ser fechada na maioria do tempo. Em tempos de esforo, durante o sono, ou quando o paciente tem uma doena respiratria resfriado ou outra, a traqueostomia pode simplesmente ser desligado. Prega Vocal lateralizada: Isto envolve vrias tcnicas que alargam cirurgicamente a abertura da glote. Enquanto isso melhora as vias areas, a qualidade da voz do paciente sofre. As trs tcnicas mais comumente utilizados so aritenoidectomia, aritenoidopexia e cordectomia / cordotomia. Aritenoidectomia: Aritenoidectomia clssica envolve a remoo de alguns ou de todos os aritenidex. Este procedimento pode ser realizado em uma variedade de maneiras, de endoscopia por microcirurgia ou tratamento a laser, uma abordagem lateral do pescoo externo (Woodman). O procedimento de Woodman envolve um inciso lateral do pescoo, a exposio das cartilagens aritenide posterior com a remoo da maior parte da cartilagem, poupando o processo vocal. Um fio de sutura ento colocada dentro do remanescente do processo vocal e fixados face lateral da lmina da tiride. Esta tcnica parece causar menos dfice voz do que outras abordagens. Aritenoidopexia: Aritenoidopexia desloca a prega vocal e aritenide sem a remoo cirrgica de qualquer tecido. Isso pode ser feito por via endoscpica com uma sutura passada em torno do processo vocal da aritenide e fixado lateralmente. Este procedimento, no entanto, tem uma taxa de falha relativamente elevada e tecnicamente difcil. Cordectomia: Dennis e Kashima (1989) introduziu o procedimento de cordectomia parcial posterior usando o laser de dixido de carbono. Isso envolve a exciso de uma cunha em forma de C a partir da borda posterior de uma corda vocal. Se esta abertura posterior no adequada aps 6-8 semanas, o procedimento pode ser repetido uma ou pequenas cordectomias podem ser realizadas da outra corda

vocal. Cordotomia Laser remove uma pequena poro posterior da corda vocal verdadeira e conserva melhor a voz. Reinervao: Tucker props uma transferncia nervo-muscular para o msculo cricoaritenideo posterior para o tratamento de paralisia bilateral das cordas vocais. A tcnica similar utilizada para a paralisia unilateral das cordas vocais. Pr-requisitos so que o conjunto cricotiride no pode ser corrigido e que o nervo necessrio para o enxerto no foram afetados pelo processo que causou a paralisia. Tucker relata uma alta taxa de sucesso. Atualizao da Literatura: Posio da prega vocal Inicialmente, a posio da prega vocal foi pensado para ser relacionado ao local da leso. NLR contra vagal (NLR + SLN) paramediana = NLR injuria .Lateral = NLR + acreditava SLN leso muscular cricotireideo (SLN) para influenciar a posio da prega vocal em paralisia da laringe. Em um estudo realizado por Koufman 27 Pcts com paralisia unilateral de PV foi submetido a VDL e EMG. Posies das PV foram paramediana em 8 pacientes, intermedirio em 7 e lateral em 11. EMG, 13 pacientes tinham leses isoladas de nervos larngeos recorrentes e 13 pacientes tinham combinados (nervo larngeo superior e recorrente) leses. No houve correlao entre a posio da prega vocal e o estado do msculo cricotireide. Injeo precoce versus Tardia Houve um debate de longa data sobre o momento de realizar uma tireoplastia para medializar. Neste artigo por Friedman et ai. ai. houve associao entre injeo precoce das cordas vocais e menor necessidade de cirurgia para medializar a laringe. Medializao precoce teve posio da PV mais favorvel para a fonao, mantido pela reinervao sincintica. Os autores advogam a interveno precoce, demonstrando que houve uma reduo do nmero de procedimentos que os pacientes que foram injetados no incio do curso. Tireoplastia para medicalizao Bilateral Existem vrias diferenas entre um laringoplastia unilateral e um procedimento bilateral: Correo excessiva anteriormente devem ser evitados, pois isso far com que cause uma voz spera, tensa. O bordo posterior do implante no devem ficar em contato com a cartilagem aritenide. (Isto requer implantes que so mais curtos na dimenso anterior-posterior, quando comparado com os implantes "standard") Neste artigo por Koufman et.al. laringoplastia bilateral parece ser um tratamento seguro e eficaz para pacientes com incompetncia gltica atribuveis a uma grande variedade de causas, especialmente se a aspirao est presente.

Pacientes com doenas neuromusculares degenerativas, no entanto, no parecem se beneficiar tanto a partir deste procedimento assim como indivduos com paresia ou presbilaringe. Medializao contra re-inervao Neste estudo de pacientes com paralisia unilateral de PV foram randomizados em dois grupos: pacientes randomizados para o grupo ML, cirurgies realizaram qualquer procedimento de medializao que teria realizado se o paciente estava fora-de-estudo. Os procedimentos de re-inervao foram todos realizados usando anastomose ala cervical-para-NLR. Em um caso, verificou-se que a anastomose prevista no poderia ser realizada, por razes tcnicas, e uma medializao foi realizada em vez disso. Aos 12 meses, ambos os grupos apresentaram melhora significativa em vrios pontos. No foram encontradas diferenas significativas entre os dois grupos. No entanto, a idade do paciente afetado significativamente o LR, mas no os do ML, os resultados do grupo. Pacientes com mais de 52 fez melhor com medializao contra re-inervao. Tcnicas de re-inervao laringe Nesta meta-anlise de 14 estudos (foram analisados 329 pacientes). Os resultados revelaram uma mdia de 50,2% de homens, idade de 51a em mdia (variao, 12-79 anos). A tcnica mais comum era a ala cervical-para-NLR, mais comumente realizada aps a tireoidectomia (43,5%). Outras tcnicas: Anastomose Primria NLR, ala-para-NLR combinado com cricotireide msculo-nervo-msculo pedculo, o implante neural ala-para-tireoaritenideos, ala-para-tireoaritenideos pedculo neuromuscular, Hipoglosso-para-NLR. Sua concluso foi o tempo mdio para primeiros sinais de re-inervao foi de 4,5 meses. A anlise visual da fenda gltica mostrou a maior melhora mdia com ala-para-NLR. Re-inervao eficaz na gesto de PPV Unilateral, embora o mtodo especfico pode ser ditado por limites anatmicos. Bibliografia Portions contributed directly from Wilson, Deborah, Vocal Cord Paralysis, Quinn Grand Rounds Archive, Nov 15, 1995; http://www.utmb.edu/otoref/Grand_Rounds_Earlier.dir/Vocal_Cord_Paralysis_1995.txt and Divi, Venu, Treatment of Unilateral Adductor Vocal Cord Paralysis, Nov 8, 2000 and http://www.utmb.edu/otoref/grnds/VC-paralysis-001108/VC-paralysis-001108.pdf and

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