Tratamento e

Acompanhamento da SAOS

em Crianças

Dr. Gustavo A. MoreiraDisciplina de Medicina e Biologia do Sono

Variantes Clínicas da SAOS em Crianças e Adolescentes

Tipo IIObeso

Tipo I Hipertrofia Magro Tonsilar

Tipo IIIGenético

Gozal et al, 2008

Pathophysiology

Estrutura Óssea e Partes Moles

White D – AJRCCM 172;1363-1370, 2005

Anomalia CraniofacialMucopolissacaridoseSíndrome Down

Hipertrofia Tonsilar ObesidadeMacroglossia

D. Neuromuscular HipotireoidismoMalf. Arnold-Chiari Paralisia Cerebral

Quando Tratar ?

Beebe DW. Sleep 29(9), 1115-1134, 2006

Trajetória de Desenvolvimento Pós Tratamento

Porque Tratar ?

• Melhorar padrão de sono

• Corrigir apneias, SpO2 e PETCO2

• Eliminar dos sintomas

• Melhorar na qualidade de vida

• Reverter complicações

Polissonografia 2 anos Pós-Tonsilectomia em Crianças com

Hipertrofia TonsilarPré Pós 2 anos

N 19 19

Índice de despertar, ev/h

12 + 5 7 + 2 *

N2, % 43 45

N3, % 32 30

REM, % 20 21

IAH, ev/h 6,1 + 4,3 0,3 + 0,2 *

Média SpO2 REM, % 92 + 3 95 + 2 *

SpO2 mínima, % 82 + 11 91 + 9 *Pizarro G –UNIFESP, 2011

MucopolissacaridoseTonsilectomia, CPAP e/ou Enzima

Moreira e cols -UNIFESP

Crescimento 2 anos Após Adenotonsilectomia

UNIFESP - Pizarro e cols, 2011

SAOS

Ronco Primário

Qualidade de Vida

48 crianças5,9 anosQuestionário OSA-1840 dias após ATT

↓ 18 perguntas

Qualidade de Vida

• 33 crianças, idade 5 – 16 anos• Child Health Questionnaire Form v. 28• Antes, 3 meses e 4 anos após tonsilectomia• Pré x 4 anos: ↑ QOL em 9/13 domínios• 3 meses x 4 anos: ↑ QOL em 3 domínios ↓ domínio

“comportamento”• 4 anos x controle: ↓ saúde global

Randhawa PS - Clin Otolaryngol 2011, 36(5):475-81

Chervin, R. D. et al. Pediatrics 2006;117:e769-e778

Cognição e Sonolência 1 ano Pós AAT

Redline et al – AJRCCM 176;401-408, 2007

Síndrome Metabólica e SAOS

Adolescentes13,6 + 0,7 anos

Odd ratio (IC95%)6.49 (2.52, 16.70)

Alterações Inflamatórias e Metabólicas da SAOS em Crianças

• ↑ PCR-us• ↑ IGF-1• ↑ IL-6 (↓ IL-10)• ↑ TNF-α • ↑ P-selectina • ↑ sCD40L• ↑ Noradrenalina urinária

alteraçõescognitivas

sonolência

alterações CV

Efeito Pós AdenotonsilectomiaCrianças Magras

Pré Pós

Glicemia 84 87

Insulina 8,8 8,7

HDL 92 66 *

LDL/HDL 45 64 *

Apolipoproteina B

102 56 *

PCR us 4 1,1 *

Gozal D – AJRCCM 2008, 177:1142-49

Efeito Pós AdenotonsilectomiaCrianças Obesas

Pré Pós

Glicemia 89 90

Insulina 26 20 *

HDL 117 91 *

LDL/HDL 38 52 *

Apolipoproteina B

96 62 *

PCR us 6,1 2,4 *

Gozal D – AJRCCM 2008, 177:1142-49

Fisiopatologia e Tratamento

Problema Anatômico– Adenoamigdalectomia– Cirurgia nasal (desvio de septo, ou ↑

cornetos)– Traqueostomia– Distração Osteogênica de Mandíbula– Expansão maxilar rápida– Perda de peso– Anti-inflamatório (VO, intranasal)

Disfunção Muscular– Pressão positiva em vias aéreas - PAP

Adenotonsilectomia

Revisão Cochrane –Adenotonsilectomia em Crianças com

SAOS• Permanece controverso qual é o melhor

critério para o diagnóstico• Pouco conhecimento sobre a história

natural da SAOS• Ausência de estudo controlados e

randomizados que confirmem a efetividade da Adenotonsilectomia na SAOS

• Falta de estudos de longo prazo que avaliem complicações e recidiva

Lim Jerome -The Cochrane Library, Issue 4, 2008

Tratamento Cirúrgico – SAOS Crianças

Fator de RiscoNível de Evidência

Adenotonsilectomia Hipertrofia

tonsilarII

Adenotonsilectomia Outros fator. risco V

UPFP Down, PC V

Glossectomia Macroglossia V

Distração osteogênica de mandíbula

Pierre-Robin V

Traqueostomia Urgência V

II Consenso Brasileiro de Ronco e Apneia, 2007

Complicações Peri-operatórias

da Adenotonsilectomia• Idade < 3 anos• SAOS grave na PSG (IAH > 10/h, SpO2 min < 75%)

• Complicações cardíacas (hipertensão pulmonar)

• Desnutrição• Obesidade• Doenças neuromusculares• Anomalias craniofaciais

II Consenso Brasileiro de Ronco e Apnéia, 2007

Complicações

Indução, intra- e pós-operatórioDificuldade de permeabilizar vias aéreas

– encefalopatia hipóxico-isquêmica– morte

Paraplegia– luxação da art. C1-C2 e compressão

medular

Edema agudo de pulmão Obstrução de vias aéreas

Edema agudo de Pulmão

Sinais no PO Imediato• Taquipnéia• Taquicardia SaO2

• Estridor ausente

• Pós adenotonsilectomia SAOS ~ 9,4%

Edema agudo de Pulmão

• TratamentoTerapia intensiva: IOT, ventilação

mecânica, cardiotônicos e diuréticos

• Prevençãodexametasona, tubo traqueal pequeno,

extubação momento adequado evitar laringoespasmo, mordida tubo

traqueal, secreção excessiva

Subluxação C1-C2

MPSSindr. de DownAcondroplasia

Rx Coluna Cervical

Brieztke – Otorynolaryngol Head Neck Surg 2006, 135: 979-984

Eficácia da Adenotonsilectomia na SAOS

SAOS Residual Pós Adenotonsilectomia

IAH 18 / hr 4 / hrPO IAH > 1/hr ~ 73%PO IAH > 5 hr ~ 22%

Bhattacharjee et al - AJRCCM 2010, 182:672-683

Ganho de Peso e Recorrência da SAOS

Tratamento Clínico

Nível de Evidência

CPAP V

Reposicionamento mandibular II

Distração maxilar rápida V

Permeabilizar cavidade nasal II

II Consenso Brasileiro de Ronco e Apnéia, 2007

Distração Osteogênica de Mandíbula

Dispositivo de Distração Maxilar

31 crianças Idade 8,7 anosAvanco ~ 4,3 + 0,7

mmIAH 12,2 → 0,4 ev/hNadir SpO2 78 →

95%

Pirelli et al - Sleep 2004; 27(4):761-6

Kheirandish-Gozal, L. et al. Pediatrics 2008;122:e149-e155

Budesonida nasal em SAOS leve

Budesonide Placebo (n = 48) 6w (n = 32)

IAH 2,9 → 4,0A/F 0,77→ 0,77

IAH 3,7 → 1,3A/F 0,71 → 0,57

N=25Pós Bud

Pós Placeb

o

IAH 1,8+0,3 1,4+0,2

Nadir SaO2

91,9+0,6

92,2+0,5

IDesp 7,4+0,7 7,7+0,7

Cross over RCT8 weeks post

discontinuationof Budesonide

Kheirandish-Gozal – Pediatrics 122:e149-e155, 2008

CPAP - BiPAP

IAH = 22,4 / hNadir SaO2 60%

IPAP 14EPAP 6

PAP & Cognição

10 – 16 anosEscore z IMC 2,633 controles71 Má adesão67 Boa adesãoPré x 4 meses

Beebe DW – PlosOne 2011, 6(03):e16924

PAP em Crianças com SAOSUNIFESP

Mucopolissacaridose40%

Hipertrofia tonsilar

6%

Obesidade4%

Neurologico3%

Malf. Craniofacial

11%

Neuromuscular50%

Sindr. Genética6%

N = 71

Dados de Adesão

Resumo

Adesão ao CPAP

Autor Idade Pressão (cm H2O)

Adesão> 4 h / noite

McNamara 1 – 8 meses 4 – 7 85%

Waters1 m – 15

anos4 – 16 86%

O´Donnell 1 – 18 anos - 82%

Marcus 1 – 19 anos 5 – 20 75 - 100%

Downey < 2 anos 6 – 9 100%

Adesão ao CPAP em Crianças

• Estudo retrospectivo• 79 crianças• 66% meninos• Idade 10 + 5,1 anos • 78% doença

complexa• 39% uso imediato• 66% após 3 meses• 82% após 3,5 anos

Idade e Adesão ao PAP

CPAP x BIPAP

Marcus CL – Pediatrics 2005, 177(3): e452-55

CPAP - UNIFESP

N 37

Idade, anos 12 + 6

Sexo, masc (%) 25 (68)

IAH, ev/hr 45 + 37

Pressão 11 + 3

Adesão, h 7,4 + 2,1

N (> 4 h/noite), % 80

Tempo de uso, meses 35 + 30

Técnicas Comportamentais para Aumentar a Adesão ao

PAP• Reforço positivo• Reforço negativo• Reforço diferencial• Análise do comportamento• Contra-condicionamento• Modelar• Extinção por fuga

Treinamento ComportamentalPAP em Crianças

Complicações - CPAP

– Lesão de pele 70%– Obstrução nasal 45%– Coriza nasal 45%– Sangramento nasal 15%– Vazamento excessivo 17%– Claustrofobia 0%

Complicações - CPAP

– Dificuldade de expirar 36%– Irritabilidade ocular 31%– Ressecamento do nariz 39%– Ressecamento da boca 36%– Retira no fim da noite 0%

Complicações