Tratamento farmacológico da dor aguda e crônica

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AO PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.

ÍNDICE

16.03.

Tratamento farmacológico da dor crônica

Tratamento farmacológico da dor aguda

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Tratamento farmacológico da dor aguda

CONCEITO DE DOR AGU-DA1-8

Dor aguda é aquela de iní-cio comumente súbito, de fácil localização, relacionada temporalmente à lesão cau-sadora, e deve desaparecer durante o período esperado de recuperação do organis-mo ao evento que a causa.

Na literatura mundial não há um limite preciso estabelecido para sua duração. A dor agu-da pode ter duração extrema-mente curta, desde alguns mi-nutos até algumas semanas. Quando a duração é maior que três a seis meses, a maio-ria dos autores passa a consi-derá-la como dor crônica.

TIPOS DE DOR AGUDA1-8

Os vários tipos de dor agu-da estão estreitamente re-lacionados às suas causas, e as mais comuns são as

lesões traumáticas, como contusões osteomuscula-res, incisões cirúrgicas e procedimentos médicos e terapêuticos em geral; as isquêmicas, como cólicas intestinais, cólicas menstru-ais, isquemia do miocárdio e alguns tipos de cefaleia; e as infecciosas, relaciona-das a infecções bacterianas, como abscessos, furúnculos, otites, faringites, etc.

Dependendo do tipo de es-trutura lesada, a dor aguda pode ser classificada tam-bém em dor somática, sen-sação dolorosa rude, exacer-bada ao movimento, bem localizada e variável, confor-me a lesão básica, como do-res ósseas, pós-operatórias, musculoesqueléticas, etc., e em dor visceral, que é provocada por distensão de víscera oca, sendo mal loca-lizada, profunda, opressiva e constritiva. Frequentemente

Dr. Irimar de Paula Posso CREMESP 12.934

Professor Associado Aposentado de Anestesiologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da USP. Professor Titular Aposentado de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica da Dor da Universidade de Taubaté.

Dr. Hazem Adel AshmawiCREMESP 66.067

Professor Livre Docente em Anestesiologia pela Faculdade de Medicina da USP. Supervisor da Equipe de Controle da Dor da Divisão de Anestesia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.

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se associa a sensações de náusea, vô-mito e sudorese, muitas vezes em lo-cais referidos, como no ombro ou na mandíbula, relacionada ao coração, na escápula, referente à vesícula biliar, e no dorso, referente ao pâncreas.

De acordo com sua intensidade, a dor aguda pode ser classificada como forte, quando a intensidade é igual ou maior que 7 na escala oral ou vi-sual numérica, moderada, quando a intensidade varia entre 4 e 6 na mes-ma escala, e como leve, quando a intensidade é igual ou menor que 3.

CONCEITOS BÁSICOS DE FISIOLOGIA DA DOR AGUDA1-8

Didaticamente a fisiologia da dor agu-da pode ser dividida em transdução, condução, modulação e percepção.

A dor aguda é um sinal de alarme para o organismo e fisiologicamente funciona como sinal de alerta, desen-cadeando reações de defesa e preser-vação.

Tem importante função de defesa, pois quando ocorre lesão na pele, nos músculos, nas vísceras ou no sistema nervoso central são liberadas substân-cias que ativam os nervos periféricos e centrais, que conduzem o estímulo até a medula espinhal, onde a sensa-ção dolorosa é modulada, e de lá para o cérebro, que recebe a informação de que, em determinado ponto, existe

algo nocivo ao organismo, levando a pessoa a adotar comportamentos com o intuito de afastar ou eliminar a cau-sa da dor.

A dor aguda é uma dor do tipo nocicep-tiva, pois fisiologicamente é deflagrada por estímulos intensos e potencialmente nocivos para o organismo, que lesam o tecido e desencadeiam reação inflama-tória humoral e celular com liberação de mediadores químicos como bradicinina, prostaglandinas, óxido nítrico e substân-cia P, entre outros, que, além de desenca-dear alterações vasculares e imunológi-cas inflamatórias, ativam os nociceptores ou reduzem seu limiar de excitabilidade, sensibilizando-os e originando um estí-mulo nervoso. Este fenômeno recebe o nome de transdução.

O estímulo nervoso originado pela le-são tecidual é conduzido pelas termi-nações nervosas sensitivas para a me-dula e o encéfalo, fenômeno denomi-nado de condução.

Na medula espinhal e em níveis mais altos ocorre a modulação para a per-cepção da dor, com mecanismos geral-mente inibitórios ascendentes e des-cendentes.

Os mecanismos inibitórios da transmis-são do estímulo nociceptivo ocorrem não somente em segmentos medulares como também em nível supraespinhal, constituindo o sistema analgésico en-dógeno.

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Os núcleos localizados na substância gelatinosa da medula espinhal dorsal inibem a criação de potenciais de ação ao liberar encefalinas e endorfinas, mas também em outros níveis, como nos próprios núcleos reticulares e talâ-micos.

A substância cinzenta periaquedutal e a periventricular são ricas em encefali-nas e receptores opioides, assim como partes do bulbo rostroventral, como o núcleo magno da rafe e núcleos adja-centes, que enviam fibras descenden-tes serotoninérgicas e noradrenérgicas, que se projetam para o corno dorsal da medula e o bulbo.

Estas fibras descendentes são sero-toninérgicas e inibem seletivamente neurônios nociceptivos, incluindo-se os tratos ascendentes que se projetam rostralmente, assim como o trato espi-notalâmico, o trato espinorreticular e o espinomesencefálico. (Figura 1)

Além do sistema opioide endógeno, re-presentado pelos opioides endógenos e pelos receptores opioides, os neurônios noradrenérgicos, originários do locus coeruleus, representam outro importan-te grupo de fibras que contribuem para a formação do sistema endógeno da dor. A percepção, ou a discriminação, da dor ocorre na área sensorial do giro pós-central do córtex cerebral.

POR QUE TRATAR A DOR AGUDA1-8

A resposta do organismo aos fatores desencadeadores da dor aguda, espe-cialmente o trauma, aumenta a ativi-dade do sistema nervoso, liberando ca-tecolaminas e hormônios, produzindo alterações fisiológicas cardiovasculares, gastrointestinais, imunológicas e de coagulação, além de alterações com-portamentais, limitando e incapacitan-do o paciente, por motivos intrínsecos ou extrínsecos, com agravos psicológi-cos, sociais e econômicos.

Fisiopatologia da dor Figura 1

Adaptado de: Caraceni A, et al. J Pain Symptom Manage. 2002;23:239-255.

Tálamo

Percepção

Modulação

Transmissão

Transdução

Estímulodoloroso

Aferentesprimários

Tratoespinotalâmico

Projeçõestálamo-corticais

Córtex

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A constatação de que algumas res-postas fisiológicas interferem negati-vamente no prognóstico do paciente fornece suporte para o conceito de que a dor aguda deve ser controlada do modo mais rápido e eficaz possível.

Pelo fato de que a analgesia medica-mentosa por via sistêmica e regional reduz a morbimortalidade, a dor aguda pode ser tratada com o uso de anal-gésicos, adjuvantes e anestésicos locais por via sistêmica ou regional.

TÉCNICAS PARA O TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA DOR AGUDA1-8

Importância da avaliação da dor aguda

A avaliação tem como objetivo identi-ficar se existe dor, estimar seu impacto no indivíduo e verificar a eficácia do tratamento. A avaliação da dor aguda deve incluir história clínica, exame físi-co, exames de imagem e, se possível, diagnóstico anatômico, etiológico e funcional.

A intensidade da dor aguda pode ser medida pelo relato do paciente, pelas

escalas, pela quantidade de analgési-co que o paciente solicita e pela ne-cessidade de complementação anal-gésica.

As escalas são instrumentos de apli-cação simples, econômicos e de baixo custo, além de possibilitar maior inte-ração e aproximação com o paciente. As mais comumente usadas na práti-ca clínica diária são a escala descritiva verbal e a escala numérica verbal, para adultos, e a escala de expressão facial, para crianças.

A escala descritiva verbal comumente usa as palavras “dor ausente”, “leve”, “moderada”, “forte” e “insuportá-vel” para descrever a intensidade da dor, que é pontuada como: ausente = 0; leve = 1; moderada = 2; forte = 3; e insuportável = 4. (Figura 2)

O alívio da dor também pode ser ava-liado pela escala descritiva verbal, que usa as palavras “ausente”, “discreto”, “moderado”, “bom” e “completo”, pontuadas como: alívio ausente = 0; discreto = 1; moderado = 2; bom = 3; e completo = 4.

Escala descritiva verbal Figura 2

Adaptado de: Caraceni A, et al. J Pain Symptom Manage. 2002;23:239-255.

Dor ausente

Dorleve

Dor moderada

Dorforte

Dorinsuportável

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As principais vantagens da escala des-critiva verbal são a facilidade e a rapi-dez de sua aplicação. A desvantagem é o número reduzido de descritores para resposta, forçando o paciente a escolher um deles mesmo que não seja o mais adequado para expressar sua dor e o motivo por que ela é des-contínua.

Na escala numérica verbal o paciente sugere um número para representar a intensidade da dor, sendo que 0 signi-fica ausência de dor e 10 a dor mais intensa possível. A escala também pode ser usada para avaliar o alívio da dor, sendo que 0 representa nenhuma melhora da dor, enquanto 10 significa alívio completo. Essa escala é de fá-cil e rápida aplicação e apresenta boa correlação com a intensidade da dor.

Outra vantagem dessa escala é a de que pode ser impressa com números de 0 a 10, colocados em uma linha horizontal, e o paciente assinala aque-le que melhor exprime a intensidade de sua dor, é a chamada escala visual numérica. (Figura 3)

A escala de expressão facial utiliza como padrão a apresentação de dese-nhos de faces com diferentes expres-sões de dor, também representa as dimensões da dor, e o paciente indica, de maneira direta, a face que melhor exterioriza ou se parece com a inten-sidade da dor que vivencia naquele momento. Esta escala é usada princi-palmente para crianças, mas também pode ser utilizada para avaliar a dor de pacientes analfabetos ou com deficiên-cia mental. (Figura 4)

Escala visual numérica (EVN) Figura 3

Elaborado pelo autor.

0 101 2 3 4 5 6 7 8 9

Escala de faces Figura 4

Adaptado de: Wong D, Baker C. Pain in children: comparison of assessment scales. Pediatr Nurs. 1988;14;9-17.

0 101 2 3 4 5 6 7 8 9

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A dor pode ser classificada em três mo-dalidades de acordo com sua intensida-de: dor forte, de intensidade igual ou maior que 7 na escala visual numérica, apresentando-se altamente limitante para o paciente e de difícil controle para a equipe de saúde; dor moderada, de intensidade entre 4 e 6 na escala visual numérica, sendo limitante e tendo mo-derada dificuldade de controle; e dor leve de intensidade igual ou menor que 3 na escala visual numérica, sendo per-cebida pelo paciente, mas não referida como limitante nem insuportável; tem fácil controle e é, em geral, menciona-da como um incômodo. As informações obtidas a partir do processo de avaliação e classificação da dor devem oferecer substrato para um plano de assistência de enfermagem voltado à intensificação de ações referentes ao controle da dor, bem como à possibilidade de melhora e humanização da vivência dolorosa pelo paciente.

Importância do quinto sinal vital

Embora não seja um sinal vital, a dor tem sido considerada como o quinto sinal vital para que sua intensidade seja avaliada rotineiramente pelos médicos e enfermeiros sempre que forem ava-liados os sinais vitais e que os dados obtidos sejam anotados no prontuário do paciente em conjunto com o valor dos sinais vitais para que, a qualquer momento, a equipe de saúde possa avaliar a evolução da intensidade da dor durante o período diurno e o no-

turno e assim verificar se a terapêutica analgésica proposta está sendo eficaz. Isso também deve servir para que a prescrição seja adequada e analgési-cos sejam aplicados quando, nas ava-liações rotineiras, a intensidade da dor estiver no nível moderado ou forte.

A escada analgésica

Muitas são as técnicas aplicadas para o alívio da dor, porém as intervenções medicamentosas constituem a técnica mais amplamente aplicada no dia a dia. A analgesia medicamentosa é a mais utilizada, seguindo-se um algo-ritmo estabelecido pela Organização Mundial da Saúde para o tratamento da dor do câncer que é a assim chama-da escada analgésica. (Figura 5)

A escada analgésica tem três degraus para o tratamento não invasivo ou in-tervencionista da dor, e os fármacos que devem ser introduzidos em cada degrau seguem uma ordem progressi-va de potência analgésica.

Os pacientes com dor aguda seguem o esquema analgésico descendo a es-cada analgésica, porém quando o es-quema terapêutico da escada é aplica-do aos pacientes com dor aguda deve--se iniciar no terceiro degrau e descer a escada, a medida que a intensidade da dor vai diminuindo, uma vez que a tendência da intensidade da dor agu-da é diminuir a medida que a lesão causadora da dor evolui para a cura.

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A analgesia multimodal

A analgesia multimodal consiste em uti-lizar, sempre que for possível, fármacos e técnicas que tenham efeito sinérgico farmacocinético ou farmacodinâmico no alívio da dor aguda, permitindo-se o uso mais racional, com menores doses dos fármacos e menos efeitos adversos.

A analgesia multimodal pode ser reali-zada em qualquer parte da via dolorosa com o uso de opioides, coxibes, AINEs, anestésicos locais e adjuvantes que vão reduzir a intensidade da inflamação e da sensibilização periférica, bloquear o influxo de estímulos e modular a dor no sistema nervoso central.

FÁRMACOS USADOS1-8

Opioides

Os analgésicos opioides permanecem como o esteio do tratamento da dor de intensidade moderada a forte.

Devido à sua janela terapêutica relati-vamente estreita, pois variações mo-deradas de dose podem resultar em efeitos adversos, e ao temor de indu-zir depressão respiratória ou adição, os opioides têm sido empregados em subdoses analgésicas ou em intervalos muito longos, ou seja, em posologia inadequada, determinando-se um sub-tratamento da dor.

Na prática clínica, são classificados em opioides fracos, como cloridrato de tramadol, codeína e buprenorfina, e opioides fortes, como morfina, fenta-nil, metadona e oxicodona.

Como princípios básicos para auferir o melhor resultado dos opioides: não associar dois opioides fracos na mes-ma prescrição, pois não haverá acrés-cimo de analgesia, mas poderá haver aumento da incidência de efeitos ad-versos; não associar um opioide fraco e um forte, a não ser que o opioide forte seja usado como resgate nos

Escada analgésica Figura 5

Adaptado de: Drummond JP. Fisiopatologia, clínica e terapêutica. Editora Atheneu. 2000.

1 Até 3 4 Até 6 7 Até 10

Analgésicos não opioides + Opioide forte

morfinaoxicodona

hidromorfona

Analgésicos não opioides + Opioide fraco

cloridrato de tramadolcodeína

Analgésicos não opioides

Dor leve

Dor forte

Dormoderada

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momentos em que houver picos de dor, quando, por exemplo, o pacien-te realizar movimentos; e não asso-ciar opioides agonistas-antagonistas, como a nalbufina, nem agonistas par-ciais, como a buprenorfina, com os demais opioides devido à imprevisibi-lidade de resposta e ao comprometi-mento da analgesia.

A maioria dos opioides é agonista dos receptores opioides µ, em que exercem sua ação analgésica, porém alguns opioides também agem em receptores k; outros, como a metadona, têm ação sobre os receptores NMDA e o cloridra-to de tramadol, que também atua nas vias monoaminérgicas centrais, inibin-do a recaptura de noradrenalina e de serotonina.

Os principais efeitos adversos dos opioides são náuseas, vômitos, sonolência, consti-pação intestinal, dependência, tolerância e depressão respiratória. A constipação intestinal é um efeito adverso que não apresenta tolerância, ou seja, não diminui à medida que o paciente faz uso continu-ado do opioide. Os efeitos adversos, como náuseas, vômitos, sonolência e depressão respiratória, diminuem com o uso contí-nuo dos opioides.

Tolerância é um fenômeno que se manifesta com o uso continuado do opioide e consiste na necessidade de aumentar a dose à medida que o pa-ciente faz uso contínuo do opioide, e dependência é a necessidade que o pa-

ciente tem de receber o opioide quan-do faz uso contínuo dele por períodos mais longos.

Alguns opioides são usados por via oral e parenteral, como cloridrato de tra-madol, metadona e morfina. Outros, como codeína e oxicodona, são usa-dos apenas por via oral, e ainda alguns outros, como fentanil e nalbufina, são usados apenas por via parenteral no controle da dor aguda.

A morfina é empregada principalmen-te na dor aguda de forte intensidade por via venosa, subcutânea e oral, po-rém deve ser repetida com frequência, pois a duração de sua ação varia de 2 a 4 horas.

A morfina pode ser usada por via veno-sa em bolus na dose de 1 a 2 mg com intervalos de 10 a 15 minutos entre as doses até obter o controle da dor. Por via subcutânea pode ser usada em do-ses de 3 a 5 mg, com início de ação mais lento, porém com duração mais prolongada. Pode ser usada em infusão contínua de 1 a 2 mg/hora, associada a bolus de 1 a 2 mg, com intervalo entre bolus de 5 a 10 minutos em PCA.

A metadona é usada principalmente por via oral, pois é rapidamente ab-sorvida ao nível do trato gastrointesti-nal, e seus primeiros efeitos aparecem após 30 a 60 minutos, embora o pico de concentração seja atingido entre 4 e 5 horas. A duração de ação é de 6

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a 8 horas, porém aumenta após a ad-ministração repetida devido ao meta-bolismo lento e à alta lipossolubilidade, não sendo, portanto, um opioide indi-cado para o tratamento da dor aguda, uma vez que a metadona tende a se acumular e a dor aguda diminui com o tempo, podendo ocorrer sobredose e aumento de efeitos adversos.

O fentanil é um opioide que apresenta potência de 80 a 100 vezes superior à da morfina, é amplamente utilizado em associação com bupivacaína ou ro-pivacaína por via peridural, por infusão contínua ou por analgesia controlada pelo paciente, em analgesia pós-opera-tória. O uso por via venosa contínua é contraindicado, porém pode ser usado por via venosa pela técnica de analge-sia controlada pelo paciente.

O uso do opioide agonista-antagonista nalbufina deve ser cuidadoso no contro-le da dor aguda, pois a posologia horá-ria desses fármacos, a despeito de sua maior margem de segurança em relação à depressão respiratória, pode ser acom-panhada de alta incidência de efeitos adversos, como disforia, agitação e aluci-nações, atribuíveis ao seu efeito agonista sobre os receptores kappa.

O cloridrato de nalbufina é um agonista kappa e um antagonista µ, razão pela qual não deve ser administrado com ou-tros opioides disponíveis, pois todos são agonistas µ e, se associados à nalbufina, poderão ter sua analgesia prejudicada.

Em casos selecionados, a nalbufina por via venosa ou subcutânea pode ser usada no controle da dor aguda de in-tensidade leve ou moderada por curtos períodos.

A petidina não deve ser usada para alí-vio da dor aguda por ser muito eme-tizante, induzir depressão respiratória em doses que levam à analgesia efe-tiva, causar depressão cardiovascular devido a efeito inotrópico negativo e, principalmente, à presença do metabó-lito ativo norpetidina, que pode causar quadros de agitação psicomotora e convulsões, além de ter alto potencial para induzir dependência.

A oxicodona é um opioide semissintético disponível em nosso meio na forma de liberação prolongada, para uso por via oral, com duração de ação de 12 horas.

Apresenta alta biodisponibilidade por via oral, perfil de absorção bifásico, sendo possível observar o início da analgesia 1 hora após a ingestão do medicamento na forma de liberação prolongada e sua manutenção nas 12 horas seguintes, meia-vida de elimina-ção curta, menor liberação de histami-na e menor incidência de êmese em relação à morfina.

A codeína apresenta cerca de 1/10 da potência da morfina, sendo indicada para o tratamento de dores de intensi-dade moderada, pois é convertida em metilmorfina após a passagem hepática.

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Os principais efeitos adversos da codeína são sonolência e constipação intestinal. O fármaco apresenta efeito teto, ou seja, uma dosagem além da qual não se ob-tém acréscimo de analgesia, apenas au-mento da incidência de efeitos adversos.

Com certa frequência, nas prescrições, se administra este opioide em dose próxima à máxima recomendada para uso diário, isto é, 60 mg de 4/4 horas, sem aumento importante da analgesia, o que ocasiona sonolência e constipa-ção expressivas, que aumentam o des-conforto do paciente.

Outra causa de analgesia insuficiente da codeína é o fato de que cerca de 10% das pessoas não têm a enzima necessária para transformar a codeína em metilmorfina.

O cloridrato de tramadol é um analgé-sico central com mecanismo de ação dual, pois é agonista com moderada afinidade pelos receptores opioides µ centrais e periféricos e também inibe a recaptação de serotonina e noradrena-lina, além de aumentar a liberação de serotonina por estimulação pré-sinápti-ca, produzindo aumento da função das vias inibitórias da dor.

O cloridrato de tramadol sofre o efeito da primeira passagem hepática, sendo formado o O-desmetiltramadol, me-tabólito ativo que apresenta cerca de 6.000 vezes maior afinidade pelos re-ceptores µ do que o composto inicial.

A potência do cloridrato de tramadol tem 1/10 da potência da morfina, po-rém apresenta eficácia e boa tolerabi-lidade no controle da dor traumática, pós-operatória, de cólica renal ou biliar.

Após uma dose única por via venosa, o início de ação se dá em 5-10 minutos, com duração de 4-6 horas. Após dose única intramuscular, o início de ação se dá em 11 minutos, sendo as concen-trações terapêuticas mantidas por cer-ca de 5,5 horas.

Trata-se de um fármaco com boa mar-gem de segurança quanto à depressão respiratória e/ou alteração cardiovascu-lar, especialmente em pacientes pediá-tricos e idosos. Apresenta baixa incidên-cia de eventos adversos, particularmen-te depressão respiratória e constipação intestinal, e baixo potencial de abuso.

Quando comparado aos demais opioi-des, o cloridrato de tramadol apresenta menor incidência de depressão respira-tória, constipação intestinal, sedação e tonturas e incidência similar de náuse-as, vômitos e sudorese.

A probabilidade de ocorrência de náu-sea é maior no início do tratamento, entretanto é habitualmente transitória e controlável, além de dependente de dose, formulação e via de administra-ção. A administração intraoperatória de cloridrato de tramadol reduz a inci-dência de náuseas e vômitos e melhora a qualidade do controle da dor.

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O tratamento deve iniciar-se com a menor dose efetiva, recomendando--se, para a dor moderada, 50 mg a cada 8 ou a cada 6 horas e, para a dor forte, 100 mg a cada 8 ou a cada 6 horas. A dose máxima diária reco-mendada, independentemente da via de administração, situa-se em 400 mg/dia.

Recomenda-se, por via venosa, admi-nistração lenta, em solução salina, por 20-30 minutos, ou administração por via subcutânea para evitar mal-estar, tonturas, náuseas e/ou vômitos.

Anti-inflamatórios não esteroidais e analgésicos não opioides

Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) formam um grupo de analgé-sicos constituído pelos fármacos que inibem a ciclo-oxigenase 2 (COX-2), impedindo a síntese das prostaglan-dinas induzidas que são responsáveis pelo processo inflamatório e pela dor. A classe é constituída pelos inibidores da COX-2, também chamados de co-xibes, que têm ação seletiva, inibindo a COX-2, e pelos AINEs clássicos, que inibem a COX-1 e a COX-2.

A inibição da COX-1 é responsável pelos efeitos adversos decorrentes da inibição da ciclo-oxigenase sobre a mucosa gás-trica, a coagulação, a função renal e o sistema cardiocirculatório. Os coxibes não causam efeitos adversos sobre a mucosa gástrica e a coagulação.

Apresentam como benefícios e limita-ções o efeito poupador de opioides, pois possibilitam o uso de menores do-ses de opioides, o efeito teto da anal-gesia, pois têm eficácia limitada como agentes únicos, a presença de efeitos adversos decorrentes da inibição da COX-1 sobre a mucosa gástrica e a co-agulação e da inibição da COX-1 e da COX-2 sobre a função renal e o siste-ma cardiocirculatório. Quando usados como fármaco único para o alívio da dor aguda, os AINEs são efetivos para tratar dores de intensidade leve.

O único coxibe disponível para admi-nistração por via parenteral é o pare-coxibe, enquanto os AINEs clássicos disponíveis para administração por via parenteral são o cetorolaco, o cetopro-feno, o diclofenaco, o tenoxicam e o meloxicam.

Os coxibes disponíveis para administra-ção por via oral são o celecoxibe e o etoricoxibe, e os AINEs clássicos dispo-níveis para administração por via oral são o cetorolaco, o cetoprofeno, o di-clofenaco, o tenoxicam, o ibuprofeno e a indometacina.

Foi reportado aumento da incidência de toxicidade hepática com o uso de nimesulida, o que motivou a suspensão de seu uso em alguns países.

Os chamados analgésicos não opioides são o paracetamol e a dipirona, que praticamente não apresentam ativida-

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de anti-inflamatória, não sendo classifi-cados como AINEs, nome relativamen-te vago, mas que tem ganhado certo destaque na literatura.

A dipirona é um analgésico relacio-nado aos AINEs, de ação periférica e central, também utilizado por via parenteral, enquanto em nosso país o paracetamol é apresentado apenas para uso oral ou retal.

Anestésicos locais

Os anestésicos locais bupivacaína e ropivacaína são usados para bloquear a condução dos estímulos nervosos sensitivos nos plexos nervosos ou nos nervos e no espaço peridural, na forma de infusão intermitente em bolus ou infusão contínua, associados ou não a opioides.

Adjuvantes

Os anticonvulsivantes e os antidepres-sivos têm sido pouco utilizados em nosso meio no controle da dor aguda. Os mais usados são os anticonvulsi-vantes gabapentina e pregabalina por via oral. Seu uso ainda não é rotineiro devido ao preço e à sonolência que po-dem causar.

Os agonistas alfa-2 têm sido usados ape-nas na dor aguda pós-operatória. A clo-nidina tem sido usada geralmente por via subdural ou peridural e a dexmedetomi-dina por via venosa em infusão contínua.

A cetamina tem sido usada raramente no controle da dor aguda, por via ve-nosa, em infusão contínua.

CONCLUSÃO1-8

Embora a dor aguda tenha uma im-portante função biológica ela deve ser controlada o mais breve possível e do modo mais eficaz e menos agressivo, para evitar as importantes alterações que podem induzir no paciente.

O uso de fármacos para o controle da dor aguda é fortemente indicado, pois é fácil de ser usado, eficaz, seguro, desde que sejam escolhidos os fárma-cos mais eficazes, com poucos efeitos adversos, que devem ser usados em doses corretas de acordo com a inten-sidade da dor, respeitando o intervalo entre as doses e as vias de administra-ção mais rápidas e mais confortáveis para o paciente.

A escada analgésica e a analgesia mul-timodal devem ser observadas, pois servem como uma boa orientação para o controle da dor de acordo com a sua intensidade.

Os opioides fracos como o cloridra-to de tramadol e codeína podem ser usados nos três degraus da escada analgésica. No primeiro degrau eles são indicados em doses menores prin-cipalmente em pacientes que não po-dem receber os anti-inflamatórios não esteroidais.

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No terceiro degrau podem ser usados em sua dose plena, reservando-se os opioides fortes para o resgate de episó-dios de dor, a chamada dor incidental. Os opiodes fortes devem ser usados apenas em pacientes com dor muito intensa devido aos eventos adversos geralmente mais intensos e frequentes.

Além dos opioides, os anti-inflama-tórios e os adjuvantes são indicados como componentes da analgesia mul-timodal que melhora a eficácia e a se-gurança do tratamento farmacológico da dor aguda.

Bibliografia recomendada pelo autor:

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Page 16: Tratamento farmacológico da dor aguda e crônica

CONCEITO DE DOR CRÔ-NICA1-13

O conceito de dor crônica é complexo: ela pode ser defi-nida como a dor com dura-ção superior a 3-6 meses, a que persiste além do período de recuperação usualmente esperado considerando-se a causa que a desencadeia, a dor contínua ou intermiten-te resultante de doenças e que persiste por meses ou anos, mesmo na ausência de processos patológicos diag-nosticáveis, ou ainda a re-fratária ao tratamento com métodos convencionais.

É considerada patológica, pois não apresenta função de sinalização biológica, como na dor aguda, e acar-reta sofrimento ao indiví-duo em seu aspecto mais amplo: físico, emocional e financeiro. Muitas vezes, o fator causal já não está mais

atuante ou não é passível de remoção, como na dor oncológica. Observa-se uma disfunção do nexo entre es-tímulo/causa e efeito/dor.

Dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) demonstram que 70% dos 10-17 milhões de pacientes acometidos por câncer por ano experimentam dor forte ou insuportável. A dor neu-ropática acomete cerca de 8% da população geral; a incidência de lombalgia per-sistente é estimada em 33%. A qualidade de vida relatada por pacientes com dor crôni-ca não oncológica é pior do que a referida por doentes com câncer terminal.

CLASSIFICAÇÃO DA DOR CRÔNICA1-13

Com base no prognóstico e na terapêutica, a dor crôni-ca pode ser classificada em

Tratamento farmacológico da dor crônica

Dr. Irimar de Paula Posso CREMESP 12.934

Professor Associado Aposentado de Anestesiologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da USP. Professor Titular Aposentado de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica da Dor da Universidade de Taubaté

Roberto Monclùs Romanek, TSA/SBA CREMESP 69.576

Certificado de Atuação em Terapêutica da Dor - AMB/SBA. Instrutor Co-responsável CET FMABC.

Flávio Silva FerreiraCREMESP 98.085

Membro da Equipe de Controle da Dor da Divisão de Anestesia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.

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2 grandes grupos, o da dor oncológica e o da dor não oncológica. Diferente-mente da dor nociceptiva e da infla-matória, a dor crônica está associada à disfunção ou lesão do sistema nervoso central ou periférico.

É caracterizada por sintomas como dises-tesia (ocorrência espontânea ou evocada de sensações desagradáveis na região afetada), hiperalgesia (resposta mais in-tensa do que a esperada a um dado es-tímulo doloroso), alodinia (dor induzida por estímulos não dolorosos, como tato, pressão e alterações da temperatura) e dor paroxística (súbita e espontânea, sem fator precipitante definido), de forma contínua ou intermitente, com períodos de melhora e de exacerbação. Induz alte-rações morfológicas no sistema nervoso central similares às observadas em doen-ças neurodegenerativas.

Ambas as formas podem cursar com episódios de dor nociceptiva e/ou neu-ropática. A dor nociceptiva decorre de lesão tecidual real ou potencial, sendo bem definida em termos de início e lo-calização. É caracterizada por sensação de pontada, queimação ou cólicas, em caso de origem visceral.

Já a dor neuropática decorre de lesão ou disfunção dos nervos, sendo descrita como choque, queimação ou formiga-mento.

Em geral, é acompanhada por sintomas como disestesia, hiperalgesia e alodinia. Pode manifestar sinais de disfunção au-tonômica, como alterações de tempe-ratura, coloração e sudorese na região afetada. É debilitante e frequentemente não responde aos métodos convencio-nais de analgesia. (Figura 1)

Evolução da dor aguda, crônica oncológica e crônica não oncológica Figura 1

Elaborado pelo autor.

Tempo

Inte

nsi

dad

e d

a d

or

A

BC

Grá�co hipotético ilustrando a intensidade da dor em relação ao tempo em três condições dolorosas distintas. Linha A, dor aguda: a intensidade da dor melhora com o tempo. Linha B, dor crônica oncológica: a dor se manifesta continuamente e há tendência de piora progressiva. Linha C, dor crônica não oncológica: o paciente apresenta dor contínua ou intermitente, alternada por períodos de piora e remissão.

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Page 18: Tratamento farmacológico da dor aguda e crônica

PRINCIPAIS TIPOS DE DOR CRÔNICA1-13

1. Oncológica.

2. Neuropatias periféricas: diabética, neuralgia pós-herpética, neuropatia sen-sitiva do HIV, pós-quimioterapia, neural-gia intercostal, síndrome da dor regional complexa, neuropatias metabólicas.

3. Neuropatias centrais: pós-acidente vascular cerebral, dor relacionada à doença de Parkinson, dor associada à esclerose múltipla, dor pós-trauma cranioencefálico, mielopatias, radicu-lopatia por extrusão discal ou estenose medular, dor pós-Guillain-Barré.

4. Orofacial: enxaqueca, neuralgia do trigêmeo, neurite do glossofaríngeo, distúrbios da articulação temporoman-dibular, afecções odontológicas, arteri-te temporal.

5. Visceral: síndrome da dor pélvica crônica, cistite intersticial, vulvodinia, endometriose, prostatite crônica, sín-drome do cólon irritável, angina está-vel.

6. Isquêmica: insuficiência vascular pe-riférica, anemia falciforme.

7. Dor crônica pós-operatória e dor neuropática pós-operatória: artroplas-tia de quadril e de joelho, síndrome pós-laminectomia, mastectomia, her-niorrafia inguinal, amputações, toraco-tomia, esternotomia.

8. Pós-traumática: dor pós-deaferen-tação, avulsão de plexo braquial, dor fantasma, dor no coto amputado, dor crônica e/ou espasticidade pós-trauma raquimedular.

9. Osteoarticular: artropatias inflamató-rias, osteoartrose articular, artrite sacroi-líaca, lombalgias degenerativas, síndro-me do manguito rotador, facite plantar, dor crônica do grande trocânter.

10. Musculoesquelética: dor miofascial, fibromialgia, lombalgia crônica funcional.

CONCEITOS BÁSICOS DA FISIOLOGIA DA DOR CRÔNICA1-13

A sua fisiopatologia é multifatorial e não completamente elucidada. Na dor aguda, a estimulação nóxica sensibiliza nociceptores periféricos, ativando fi-bras sensitivas Ad e C que conduzirão a informação nociceptiva até a substân-cia gelatinosa do corno dorsal da me-dula, onde sofrerá modulação.

Dependendo da intensidade do estímu-lo, pode ocorrer sensibilização central, caracterizada por ampliação do campo receptivo dos neurônios sensitivos da medula dorsal e redução do seu limiar de deflagração.

Após ser modulada, a nocicepção é conduzida até centros supraespinhais via tratos específicos, onde será pro-cessada no córtex somatossensitivo e interpretada como dor. O estímulo

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Page 19: Tratamento farmacológico da dor aguda e crônica

periférico original, de natureza física, química ou térmica, é então percebi-do como dor, fenômeno subjetivo com importante componente psicoafetivo individual.

Já na dor crônica ocorrem alterações da excitabilidade neuronal nas vias periféricas e centrais, muitas vezes decorrentes de sua lesão ou disfun-ção por trauma, inflamação, distúrbios metabólicos, infecção, neoplasia, etc. Frequentemente observa-se resolução da causa original, porém o quadro ál-gico persiste.

Sua etiologia é complexa, envolvendo descargas ectópicas dos nociceptores periféricos, sprouting anômalo das fi-bras de condução, ampliação do cam-po receptivo dos neurônios da medula espinhal, sensibilização central e remo-delação da representação somatossen-sitiva cortical.

A nocicepção periférica intensa e/ou persistente pode induzir degeneração excitotóxica e morte celular dos inter-neurônios inibitórios do corno dorsal da medula, com subsequente interrup-ção do tônus inibitório descendente e ativação de receptores NMDA.

Muitos pacientes apresentam simul-taneamente dor de características distintas, nociceptiva, inflamatória e neuropática, como naqueles com dor de origem reumatológica e oncológi-ca.

TÉCNICAS DE TRATAMENTO FAR-MACOLÓGICO DA DOR CRÔNICA1-13

Importância da avaliação no trata-mento da dor crônica

A avaliação e a mensuração regular da dor auxiliam no diagnóstico, na seleção do método de analgesia mais adequa-do e no acompanhamento da eficácia terapêutica. (Quadro 1)

A dor consiste em uma experiência in-dividual multifatorial, sendo influencia-da pelos antecedentes culturais, cogni-tivos, sociais e psicológicos, bem como pelos eventos dolorosos prévios. Como a dor constitui um fenômeno subjetivo, sua avaliação é permeada de dificulda-des de ordem prática, pois ainda não se encontrou um marcador específico que demonstre efetivamente sua ocorrência e/ou intensidade. Portanto, sua mensu-ração requer a participação ativa do paciente por meio das escalas de dor.

As escalas podem ser uni ou multidi-mensionais. As unidimensionais se atêm à análise da intensidade da dor ou do grau de alívio após uma intervenção. São constituídas pelos modelos categóricos e numéricos, nos quais a magnitude da dor é descrita sob a forma de palavras ou nú-meros, respectivamente. São mais usadas na dor aguda. Já as multidimensionais in-corporam elementos para avaliar, além da intensidade da dor, suas característi-cas e impacto na vida do paciente, sendo mais aplicadas nos casos de dor crônica.

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A escala analógica visual (EAV) con-siste em um instrumento simples de mensuração da dor. É constituída por uma linha horizontal de 100 mm, cuja extremidade esquerda corresponde à ausência de dor e cuja extremidade di-reita representa a pior dor imaginável. (Figura 2)

O paciente seleciona o local mais repre-sentativo da intensidade da dor. O es-core é obtido pela distância entre a ex-tremidade esquerda e o local assinalado. Valores de EAV acima de 70 são indicati-vos de dor intensa; entre 40 e 70, de dor moderada; e entre 0 e 40, de dor leve.

As escalas multidimensionais propõem a diferenciação da dor em dimensões: sensitivo-discriminativa (que se refere às características especiais discrimina-das pelo paciente), afetivo-motivacional (relacionada às percepções do paciente sobre sentir dor) e avaliativa (contexto geral de vida do paciente e a interferên-cia da dor neste). Um exemplo clássico é o Questionário McGill.

Importância do quinto sinal vital no tratamento da dor crônica1-13

A dor, tida como o quinto sinal vital desde o ano 2000, deve ser avaliada

Avaliação e anamnese da dor crônica Quadro1

Elaborado pelo autor.

1. Localização

1.1. Região primária afetada

1.2. Irradiação

2. Circunstâncias associadas ao início da dor

3. Características: pontada, choque, queimação, cólica, etc.

4. Fatores desencadeantes, agravantes e atenuantes

5. Intensidade

5.1. Em repouso

5.2. Durante a movimentação

5.3. Em relação ao tempo

5.3.1. Duração

5.3.2. Neste momento, durante o dia, na última semana

5.3.3. Contínua ou intermitente, paroxística ou não

6. Sintomas associados: náuseas, vômitos, prurido, parestesias, etc.

7. Interferência da dor no sono, humor, atenção, atividades físicas e mentais, trabalho, relações familiares, etc.

8. Tratamento: medicações prévias e atuais, doses, frequência, e�cácia, efeitos adversos

9. Histórico médico

9.1. Morbidades associadas

9.2. Antecedentes prévios de dor

9.3. Distúrbios psíquicos coexistentes: depressão, ansiedade, etc.

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Page 21: Tratamento farmacológico da dor aguda e crônica

juntamente com os outros sinais vitais, como temperatura, frequências cardíaca e respiratória e pressão arterial, em in-tervalos regulares de 4-6 horas, e sua in-tensidade anotada na ficha de evolução. Com a avaliação periódica, identifica-se precocemente sua ocorrência, estima-se seu impacto no indivíduo e contribui-se para a eficácia da terapêutica.

Importância da escada analgésica no tratamento da dor crônica1-13

Como orientação terapêutica, a OMS propõe a introdução de analgésicos em passos consecutivos, conforme a evolu-ção da intensidade da dor. (Figura 3)

Dor leve: administração de paraceta-mol ou dipirona associados ou não a an-ti-inflamatórios não hormonais (AINHs), associados ou não a adjuvantes, como antidepressivos, anticonvulsivantes, cor-ticosteroides, neurolépticos, cetamina, etc.

Dor moderada: segue o mesmo princí-pio acima, com a adição de um opioide pouco potente, como cloridrato de tra-madol ou codeína.

Dor intensa: acréscimo concomitante de opioides potentes e outras medica-ções em regime multimodal, como des-crito na figura abaixo.

Escala analógica visual Figura 2

Elaborado pelo autor.

Escala analógica visual

Pior dor imaginável (100)Sem dor (0)

Escada analgésica Figura 3

Adaptado de: Drummond JP. Fisiopatologia, clínica e terapêutica. Editora Atheneu. 2000.

1 Até 3 4 Até 6 7 Até 10

Analgésicos não opioides + Opioide forte

morfinaoxicodona

hidromorfona

Analgésicos não opioides + Opioide fraco

cloridrato de tramadolcodeína

Analgésicos não opioides

Dor leve

Dor forte

Dormoderada

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Importância da analgesia multimo-dal no tratamento da dor crônica

Devido ao caráter multifatorial da dor, sua terapêutica se fundamenta no con-ceito de analgesia balanceada ou multi-modal, na qual se utilizam medicações com mecanismos de ação distintos, para obtenção de efeito aditivo e/ou sinérgico.

A associação medicamentosa é mais eficaz do que a monoterapia, pois proporciona redução das doses indivi-duais dos analgésicos e menor incidên-cia de efeitos adversos. A abordagem multimodal possibilita atenuar o fluxo da transmissão nóxica em pontos dis-tintos, ou seja, nas vias de sinalização, condução, modulação e percepção da dor de moderada a intensa.

O controle da dor requer um balanço entre eficácia analgésica e efeitos ad-versos pouco significativos. Muitas ve-zes o paciente prefere a dor aos efeitos colaterais, como náuseas e vômitos in-duzidos por opioides.

Tais fatores comprometem a satisfação, a qualidade de recuperação funcional e a adesão à terapia. O tratamento da causa subjacente da dor é importante, mas não se deve aguardar a resolução do processo patológico para que ocor-ra, secundariamente, sua melhora. Os analgésicos devem ser prescritos nas doses adequadas, respeitando-se os intervalos padronizados, para evitar a

ocorrência de períodos de exacerbação, ou dor incidental, que interrompem a analgesia estabelecida.

FÁRMACOS USADOS NO TRATA-MENTO FARMACOLÓGICO DA DOR CRÔNICA1-13

Opioides

A analgesia decorre da ação agonista nos receptores opioides. São analgé-sicos potentes, indicados em caso de dor crônica de moderada a intensa, principalmente na oncológica ou na-quelas de difícil controle com outros métodos. Seus efeitos adversos são relacionados a dose, idade, condições clínicas do paciente e tempo de expo-sição; incluem náuseas, vômitos, se-dação, distúrbios cognitivos, retenção urinária, obstipação intestinal e, rara-mente, depressão respiratória. O uso crônico pode determinar fenômeno de tolerância, caracterizada pela necessi-dade de doses crescentes para manu-tenção da analgesia. Alguns pacientes podem se adaptar melhor a um opioi-de específico.

O cloridrato de tramadol é um opioi-de atípico, pois apresenta 2 mecanismos de ação distintos: um opioide e outro não opioide. O primeiro decorre de seu agonismo parcial pelo receptor m, res-pondendo por 30% da eficácia analgé-sica. Além disso, inibe a recaptação pré--sináptica de serotonina e de noradrena-lina, de maneira similar à verificada com

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os antidepressivos tricíclicos. O aumento da biodisponibilidade central de cateco-laminas ativa as vias descendentes ini-bitórias e corresponde a 70% do efeito analgésico.

A ação opioide decorre da biotrans-formação hepática em um metabólito ativo. Cerca de 7-10% dos caucasia-nos não metabolizam o cloridrato de tramadol, manifestando menor res-posta analgésica, devido à redução do efeito opioide. No entanto, graças ao mecanismo dual de ação, a analgesia residual não é afetada, ao contrário do que se verifica com a codeína.

Demonstra 1/10 da potência anal-gésica da morfina, sendo, portanto, equipotente à meperidina. O grau de analgesia é equivalente ao dos AINHs e da cetamina. O tempo para início da analgesia por via oral é de 30-60 mi-nutos. Por via venosa, o pico de con-centração plasmática se verifica após 20 minutos. Sua meia-vida é de 5-6 horas. A farmacocinética não sofre al-terações em crianças maiores de 1 ano ou idosos com menos de 75 anos. Na presença de insuficiência hepática ou renal, a meia-vida se estende para 13 e 11 horas, respectivamente, havendo necessidade de redução das doses.

Freeman et al. demonstraram que a associação do cloridrato de tramadol com o paracetamol potencializa a anal-gesia em pacientes com neuropatia periférica diabética e Arbaiza et al. de-

monstraram que o uso do cloridrato de tramadol em pacientes com dor neuro-pática oncológica determinou redução da intensidade da dor de 57% (escore de 6,8 para 2,9) – versus 39% (de 7 para 4,3) no grupo de placebo –, di-minuiu a necessidade de anticonvulsi-vantes e melhorou o desempenho das atividades diárias e o padrão de sono. Porém, houve maior incidência de náu-seas e vômitos: 67% versus 22%, res-pectivamente.

Quando comparado a outros opioi-des, demonstra menor predisposição para depressão respiratória, sedação, efeitos hemodinâmicos, retardo do esvaziamento gástrico, íleo paralítico, farmacodependência, abuso e tolerân-cia. Indivíduos que tentaram suicídio com a ingestão de doses elevadas de cloridrato de tramadol, além da faixa terapêutica, manifestaram convulsões, coma e depressão respiratória em 8%, 5% e 2% dos casos, respectivamente, ilustrando assim o perfil de segurança da medicação.

A codeína possui efeito analgésico discreto, de cerca de 10% da potência da morfina, em função da baixa afini-dade pelos receptores m. A analgesia advém da biotransformação hepática em morfina, da ordem de 2-10% da dose administrada. Cerca de 7-10% dos caucasianos e 1-2% dos orientais não metabolizam a codeína; logo, es-tes indivíduos não apresentam efeito analgésico com esta medicação. Sua

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duração é de apenas 2-4 horas. Nor-malmente se utilizam doses de 30-60 mg a cada 6 horas por via oral.

A morfina é considerada o opioide pa-drão a partir dos quais todos os outros são comparados. É empregada no con-trole da dor de moderada a grande in-tensidade ou em caso de dor incidental importante. Pode ser administrada por via venosa, subcutânea ou oral, porém sua meia-vida curta, de 2-4 horas, im-plica em repetições de forma repetida.

Por via venosa, é utilizada em bolus na dose de 1-2 mg e intervalos de 10-15 minutos, até obtenção de analgesia satisfatória. Por via subcutânea, pode ser usada em doses de 3-5 mg, com início de ação mais lento, porém com efeito mais prolongado. Em pacientes com dor crônica, principalmente on-cológica, é mais empregada por via oral. Existem comprimidos de liberação imediata, de 10 e 30 mg, com duração do efeito de 4 horas, e formulações de liberação prolongada, com 10, 30, 60 e 100 mg, cujo efeito persiste por 12 horas. As doses iniciais habituais são de 10-20 mg da apresentação controlada a cada 12 horas, e 10-20 mg da de li-beração imediata a cada 3-4 horas, em caso de dor incidental. No paciente on-cológico, estas doses devem ser escalo-nadas conforme a intensidade da dor, devido à progressão da doença.

A buprenorfina é um opioide semis-sintético com atividade agonista parcial

sobre o receptor µ e antagonista sobre os receptores κ e d e potência analgé-sica 75-100 superior à da morfina. A duração do efeito é de 6-8 horas. De-vido ao agonismo parcial µ, o risco de depressão respiratória e adição é bai-xo. Está disponível na forma parenteral (0,3 mg.ml-1), transdérmica e de com-primidos sublinguais (0,2 ou 0,4 mg). O efeito analgésico do uso parenteral de 0,3 mg parece ser equivalente ao de 10 mg de morfina. Nesta via, são empre-gadas doses tituladas de 0,03-0,09 mg até obtenção de analgesia satisfatória. Por via sublingual, recomenda-se 0,2 ou 0,4 mg a cada 12 horas.

A metadona tem a mesma potên-cia analgésica da morfina. Apresenta meia-vida longa, de 15-50 horas, e, portanto, risco de acúmulo com o uso prolongado. A dose usual é de 5-10 mg a cada 12 horas.

A oxicodona é um opioide semissinté-tico que apresenta o dobro da potência analgésica da morfina. Está disponível na forma de comprimidos de liberação pro-nogramada, com duração média de 8-12 horas e apresentação de 10, 20 ou 40 mg. Ao contrário da maioria dos opioides, é caracterizada pela grande biodisponibili-dade por via oral. Exibe um padrão bifási-co de absorção: uma fase inicial rápida, de 37 minutos, seguida por uma fase lenta e prolongada, de 6,2 horas.

Os comprimidos não devem ser masti-gados nem cortados, mas sim ingeridos

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por inteiro, devido à possibilidade de absorção abrupta de seu conteúdo e risco de depressão respiratória. Sua po-sologia é de 10-20 mg a cada 12 horas.

Nos Estados Unidos, a sobredose inad-vertida de opioides potentes de longa duração, especialmente metadona e oxicodona, é a segunda causa mais frequente de morte acidental, em ge-ral quando associados a álcool e ou-tros depressores do sistema nervoso central. Devem ser reservados apenas aos casos em que, com uso de fárma-cos menos potentes, a dor é intensa e incontrolável.

Analgésicos anti-inflamatórios não esteroidais1-13

O alívio da dor decorre do efeito anti-in-flamatório nos tecidos periféricos e da analgesia no sistema nervoso central. Apresentam efeito teto: doses acima das preconizadas não proporcionam analgesia mais intensa, mas aumentam a incidência de efeitos adversos, prin-cipalmente gastro e nefrotoxicidade. Devido a isso, não são indicados para uso crônico, exceto em pacientes reu-matopatas.

A dipirona tem efeito analgésico, anti-térmico e antiespasmódico. A analge-sia é dose-dependente: 1,5-2 g a cada 6 horas.

O paracetamol apresenta proprieda-des analgésicas e antitérmicas, sendo

praticamente destituído de atividade anti-inflamatória. Há risco de hepato-toxicidade com doses acima de 3-4 g/dia. Utilizam-se 500-750 mg a cada 6 horas.

Anticonvulsivantes

A gabapentina e a pregabalina são os anticonvulsivantes mais utilizados como adjuvantes, pois têm melhor perfil de tolerância do que a carba-mazepina. Atenuam a sensibilização neuronal periférica e central por inibi-rem os canais de cálcio voltagem-de-pendentes nos neurônios pré-sinápti-cos do corno dorsal da medula e dos gânglios da raiz dorsal. Potencializam a analgesia, atenuam a tolerância in-duzida por opioides e reduzem seu consumo. Disso pode resultar menor incidência de efeitos adversos. De-monstram atividade anti-hiperálgica, antialodínica, ansiolítica, sedativa e moduladora do sono.

A gabapentina pode ser usada na dose de 300-600 mg a cada 8 horas; a pregabalina, na dose de 75-150 mg a cada 12 horas. As doses devem ser reduzidas na presença de sedação, tontura ou confusão mental signifi-cativas.

Antidepressivos

Aumentam a biodisponibilidade cen-tral de noradrenalina e serotonina por inibirem sua recaptação neuronal. A

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analgesia decorre da ativação de vias inibitórias descendentes monoami-nérgicas. Os antidepressivos tricíclicos são mais eficazes do que os inibidores seletivos de recaptação de serotonina, como fluoxetina e derivados. A ami-triptilina é a mais empregada, na dose de 25 mg/dia. A venlafaxina, nas doses de 75-150 mg/dia, também pode ser utilizada.

Corticoides

A analgesia decorre de seu efeito anti--inflamatório intenso. O uso prolonga-do determina efeitos adversos impor-tantes, como hiperglicemia, hiperten-são, retenção de volume, gastrotoxici-dade e insuficiência adrenal.

Cetamina

A analgesia resulta da inibição do re-ceptor NMDA. Atenua a tolerância induzida por opioides e seu consumo, mas é pouco utilizada devido aos seus efeitos adversos, principalmente psico-miméticos.

Neurolépticos

Têm efeito analgésico, sedativo, antiemé-tico e simpatolítico. São indicados como adjuvantes em caso de dor de difícil con-trole e refratária à terapia convencional. A mais empregada é a levomepromazi-na, na dose de 2-4 mg a cada 6-8 horas.

CONCLUSÕES1-13

A dor crônica resulta de processos mal adaptativos do sistema nervoso central e periférico. É debilitante e comprome-te a qualidade de vida dos pacientes acometidos. A introdução de analgési-cos eficazes procura restaurar sua rea-bilitação funcional e socioafetiva.

Os métodos atuais de tratamento são baseados no princípio da analgesia mul-timodal. A associação de analgésicos é mais eficaz que a monoterapia medica-mentosa. O cloridrato de tramadol apre-senta perfil de segurança adequado, sem comprometer a eficácia, em pacientes com dor crônica. Essas vantagens decor-rem do seu mecanismo dual de ação.

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Page 27: Tratamento farmacológico da dor aguda e crônica

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