TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

DA OBESIDADE

João Carlos Gonçalves Jr.

Plano de Aula

1.1. Questões fundamentais – demarcando Questões fundamentais – demarcando territórioterritório

2. Introdução aos Consensos de Obesidade2. Introdução aos Consensos de Obesidade3. Consenso Latino-Americano3. Consenso Latino-Americano4. Consenso Canadense4. Consenso Canadense5. Consenso Norte-Americano5. Consenso Norte-Americano6. Avaliando o obeso e planejando a terapêutica6. Avaliando o obeso e planejando a terapêutica7. Patogênese da obesidade e criação de drogas7. Patogênese da obesidade e criação de drogas8. Visão geral das principais drogas disponíveis8. Visão geral das principais drogas disponíveis9. Manutenção e falha terapêutica9. Manutenção e falha terapêutica10. Dissecando um cadáver: a “fórmula”10. Dissecando um cadáver: a “fórmula”

PERGUNTAS FUNDAMENTAISPERGUNTAS FUNDAMENTAIS

““Quem é quem?”Quem é quem?” ““Quem faz o quê?”Quem faz o quê?” ““O que cada um quer?”O que cada um quer?” ““Qual a atitude médica?”Qual a atitude médica?” ““Por que somos e Por que somos e

agimos assim?”agimos assim?” ““Afinal, existe espaço Afinal, existe espaço

para os médicos e seus para os médicos e seus medicamentos?” medicamentos?”

“ “ Quem é quem?”Quem é quem?” Ator principal - o (suposto) obesoAtor principal - o (suposto) obeso Ator coadjuvante - o profissional de Ator coadjuvante - o profissional de

saúdesaúde FigurantesFigurantes - família - família (com sua genética e (com sua genética e

cultura)cultura) - plano de saúde - plano de saúde (e suas limitações)(e suas limitações) - farmácia - farmácia (e (e

seus balconistas)seus balconistas) - agentes - agentes econômicoseconômicos

““QUEM FAZ O QUÊ?”QUEM FAZ O QUÊ?”

PacientePaciente Figurantes Figurantes MédicoMédico NutricionistaNutricionista Educador físicoEducador físico FisioterapeutaFisioterapeuta PsicólogoPsicólogo

““O que cada um quer?”O que cada um quer?” PacientePaciente Figurantes Figurantes MédicoMédico NutricionistaNutricionista Educador físicoEducador físico FisioterapeutaFisioterapeuta PsicólogoPsicólogo

ExpectativaExpectativa - sf 1) - sf 1) Situação de quem espera Situação de quem espera uma probabilidade ou uma uma probabilidade ou uma realização em tempo realização em tempo anunciado ou conhecido. 2) anunciado ou conhecido. 2) Esperança, baseada em Esperança, baseada em supostos direitos, supostos direitos, probabilidades ou probabilidades ou promessas. 3) Estado de promessas. 3) Estado de quem espera um bem que quem espera um bem que se deseja e cuja realização se deseja e cuja realização se julga provável. 4) se julga provável. 4) Probabilidade.Probabilidade.

expectativas.htm

Estudos com expectativas sobre peso corporal:

•53 obesas referiram expectativa de reduzir 28% do peso inicial, durante 1 ano de tratamento com sibutramina.

•A informação de que o plano seria redução de 5 a 15% teve pouco impacto para modificar estas expectativas.

•Fonte: J Consult Clin Psychol 2003 Dec; 71(6): 1084-9

Estudos com expectativas sobre peso corporal: (2)

Apenas 42% de 254 mulheres saudáveis de 14-55 anos estavam satisfeitas com o peso

Das com IMC <20, 35% estavam descontentes, e destas, 69% queriam emagrecer e só 19% engordar

Das com IMC 20-25, 71% estavam descontentes, e destas, 95% queriam emagrecer

Quando IMC >25, só 13% de satisfação com o peso

Preocupação maior com coxas, quadris, nádegas, abdome

Métodos usados: cortar lanches (54%), exercício (53%), LCD (33%). Só 19% foi a um especialista.

Nutr Hosp 1998 Jul-Aug; 13(4): 172-6

expectativas1.htm

Estudos com expectativas sobre peso corporal: (3)

420 escolares 420 escolares irlandeses foram irlandeses foram investigadas quanto à investigadas quanto à “fatness phobia” “fatness phobia”

59% queriam 59% queriam emagrecer, e 68% já emagrecer, e 68% já haviam tentado, haviam tentado, independente do peso independente do peso inicial inicial

Int J Obes Relat Metab Int J Obes Relat Metab Disord 1998 May; 22(5): Disord 1998 May; 22(5): 485-7 485-7

expectativas2.htm

Para pensar: atendemos Para pensar: atendemos obesidade ou dismorfia obesidade ou dismorfia corporal? Pior que isto, corporal? Pior que isto, estamos perpetuando a estamos perpetuando a existência de uma visão existência de uma visão

dismórfica em nossa dismórfica em nossa sociedade?sociedade?

dismorfia corporal.htm

MD Consult - dismorfia corporal.htm

ATITUDE MÉDICAATITUDE MÉDICA

Atividade limitada Atividade limitada no campo no campo coletivo.coletivo.

Atendimento de Atendimento de massa aplicado massa aplicado ao indivíduo.ao indivíduo.

Pragmatismo Pragmatismo médico.médico.

Por que somos e agimos assim?Por que somos e agimos assim? Prepotência médica.Prepotência médica. Dificuldade de trabalhar em equipe.Dificuldade de trabalhar em equipe. Conveniência do paciente e Conveniência do paciente e

leniência do médico.leniência do médico. Limitação dos planos de saúde. Limitação dos planos de saúde.

(planos de doença?)(planos de doença?) Razões econômicas, como Razões econômicas, como

remuneração insuficiente no serviço remuneração insuficiente no serviço público e pelos planos de doença.público e pelos planos de doença.

Falta de preparo técnico.Falta de preparo técnico.

Concluindo, médico = medicamento

Emagrecimento fácil

Satisfação imediatagarantida

Resultado delongo prazo

incerto

““Afinal, existe espaço para os Afinal, existe espaço para os médicos e seus medicamentos?”médicos e seus medicamentos?”

Perspectiva históricaPerspectiva histórica Considerações de Considerações de

custo-benefíciocusto-benefício Correlação entre Correlação entre

etiopatogenia da etiopatogenia da obesidade e obesidade e mecanismo de ação mecanismo de ação das drogasdas drogas

Critérios para uso Critérios para uso dos medicamentosdos medicamentos

I - PERSPECTIVA HISTÓRICAI - PERSPECTIVA HISTÓRICA Início do século XX usava-se Início do século XX usava-se

hormônio tireoideano; as hormônio tireoideano; as profissões da área de saúde profissões da área de saúde restringiam-se à medicina e restringiam-se à medicina e enfermagemenfermagem

Década de 30, empregou-se Década de 30, empregou-se anfetamina.anfetamina.

Até os anos 80, anfetaminas Até os anos 80, anfetaminas modificadas, surgiu o mazindol modificadas, surgiu o mazindol e os serotoninérgicos, como e os serotoninérgicos, como fenfluramina.fenfluramina.

Nos anos 90 surgiram estudos Nos anos 90 surgiram estudos de médio e longo prazo, e de médio e longo prazo, e novas drogas, como novas drogas, como sibutramina e orlistat.sibutramina e orlistat.

MD Consult - revisão JCEM.htm

II - Considerações de custo-benefício para II - Considerações de custo-benefício para uso de medicamentos na obesidadeuso de medicamentos na obesidade

Componente custo:Componente custo:- Custo financeiro- Custo financeiro- Potenciais efeitos adversos- Potenciais efeitos adversos- Risco para a imagem do - Risco para a imagem do médicomédico

Componente benefício:Componente benefício:- Emagrecimento significativo - Emagrecimento significativo

em estudos clínicos em estudos clínicos (intensidade/rapidez), (intensidade/rapidez), além do oferecido por dieta, além do oferecido por dieta, atividade física e terapia atividade física e terapia comportamentalcomportamental

- Diminuição do impacto das - Diminuição do impacto das co-morbidades co-morbidades

- Potencial aumento da - Potencial aumento da adesão adesão

III - Correlação entre etiopatogenia da III - Correlação entre etiopatogenia da obesidade e mecanismo de ação das obesidade e mecanismo de ação das

drogasdrogas Balanço energético (ganho X gasto)Balanço energético (ganho X gasto) Ganho de energia = alimentaçãoGanho de energia = alimentação- necessidade nutricional (fome/precisar)necessidade nutricional (fome/precisar)- desejo, gula (prazer/querer)desejo, gula (prazer/querer)- ansiedade/compulsão (transtorno psicológico com ansiedade/compulsão (transtorno psicológico com

conflito de interesses)conflito de interesses) Gasto de energiaGasto de energia- Trabalho e exercícioTrabalho e exercício- Metabolismo basal/termogêneseMetabolismo basal/termogênese- Efeito térmico do alimento Efeito térmico do alimento

IV – CRITÉRIOS PARA USO DOS IV – CRITÉRIOS PARA USO DOS MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS

Critérios pessoais:Critérios pessoais:

- Empíricos- Empíricos- Embasados em - Embasados em princípios científicosprincípios científicos

- Embasados em - Embasados em evidênciasevidências

Critérios coletivos:Critérios coletivos:- Condutas de serviços- Condutas de serviços- Consensos, - Consensos, “guidelines” ou “guidelines” ou similaressimilares

INTRODUÇÃO AOS INTRODUÇÃO AOS CONSENSOS DE OBESIDADECONSENSOS DE OBESIDADE

UtilidadeUtilidade AplicabilidadeAplicabilidade

TemporalidadeTemporalidade Conflitos de interessesConflitos de interesses

- políticos- políticos- econômicos- econômicos

Cerceamento/limitação Cerceamento/limitação da atividade clínicada atividade clínica

Generalização Generalização imprópriaimprópria

ABESO - Conflito de interesses.htm

Consenso Latino-AmericanoConsenso Latino-Americano Capítulo 1 – Epidemiologia, História Natural do Peso Capítulo 1 – Epidemiologia, História Natural do Peso

Saudável e do Sobrepeso. Prevenção (espanhol)Saudável e do Sobrepeso. Prevenção (espanhol) Capítulo 2 – Etiopatogenia e fisiopatologia (espanhol)Capítulo 2 – Etiopatogenia e fisiopatologia (espanhol) Capítulo 3 – Transtornos Alimentares associados com a Capítulo 3 – Transtornos Alimentares associados com a

obesidade (português)obesidade (português) Capítulo 4 – Diagnóstico e Métodos de Avaliação (espanhol)Capítulo 4 – Diagnóstico e Métodos de Avaliação (espanhol)

- Definição- Definição

- Composição corporal / aspectos fisiológicos- Composição corporal / aspectos fisiológicos

- Modelos de composição corporal- Modelos de composição corporal

- Métodos de avaliação da gordura corporal- Métodos de avaliação da gordura corporal

- Métodos de avaliação do conteúdo magro- Métodos de avaliação do conteúdo magro

- Diagnóstico clínico da obesidade- Diagnóstico clínico da obesidade

# IMC# IMC

# Distribuição regional de gordura# Distribuição regional de gordura

- Classificações da obesidade- Classificações da obesidade

- Avaliação clínica do obeso- Avaliação clínica do obeso

Transtornos AlimentaresTranstornos AlimentaresCritérios diagnósticos da DSM-IV para Anorexia Nervosa:Critérios diagnósticos da DSM-IV para Anorexia Nervosa: A. Recusa em manter o peso corporal acima do peso mínimo considerado A. Recusa em manter o peso corporal acima do peso mínimo considerado

normal para a idade e altura (perda de peso conduzindo a manutenção de peso normal para a idade e altura (perda de peso conduzindo a manutenção de peso corporal menor que 85% do esperado, ou falha em atingir um ganho de peso corporal menor que 85% do esperado, ou falha em atingir um ganho de peso durante o período de crescimento, conduzindo a um peso corporal menor que durante o período de crescimento, conduzindo a um peso corporal menor que 85% do esperado).85% do esperado).

B. Medo intenso de ganhar peso o tornar-se gordo mesmo estando abaixo do B. Medo intenso de ganhar peso o tornar-se gordo mesmo estando abaixo do peso.peso.

C. Distúrbio na forma com a qual o indivíduo vivencia o seu peso ou forma C. Distúrbio na forma com a qual o indivíduo vivencia o seu peso ou forma corporal, não dando importância ao peso e a forma numa auto-avaliação ou corporal, não dando importância ao peso e a forma numa auto-avaliação ou negando a seriedade do baixo peso atual.negando a seriedade do baixo peso atual.

D. Nas mulheres após a menarca, amenorréia, isto é, ausência de, no mínimo, 3 D. Nas mulheres após a menarca, amenorréia, isto é, ausência de, no mínimo, 3 ciclos menstruais consecutivos quando deveriam ocorrer (Uma mulher está em ciclos menstruais consecutivos quando deveriam ocorrer (Uma mulher está em amenorréia se os seus ciclos ocorrem somente após administração de hormônio, amenorréia se os seus ciclos ocorrem somente após administração de hormônio, isto é, estrogênio).isto é, estrogênio).

Especificar os tipos:Especificar os tipos:Restritivo: Durante o episódio de A.N., o indivíduo não envolve-se em episódios Restritivo: Durante o episódio de A.N., o indivíduo não envolve-se em episódios

recorrentes de compulsão alimentar ou comportamento purgativo (isto é: recorrentes de compulsão alimentar ou comportamento purgativo (isto é: vômitos auto-induzidos ou uso inapropriado de laxativos, diuréticos ou enemas).vômitos auto-induzidos ou uso inapropriado de laxativos, diuréticos ou enemas).

Purgativo: Durante o episódio de A.N., o indivíduo envolve-se em episódios Purgativo: Durante o episódio de A.N., o indivíduo envolve-se em episódios recorrentes de compulsão alimentar ou comportamento purgativo (isto é: recorrentes de compulsão alimentar ou comportamento purgativo (isto é: vômitos auto-induzidos ou uso abusivo de laxativos, diuréticos ou enemas).vômitos auto-induzidos ou uso abusivo de laxativos, diuréticos ou enemas).

Critérios diagnósticos da DSM-IV para Bulimia Nervosa:Critérios diagnósticos da DSM-IV para Bulimia Nervosa: A. Episódios recorrentes de compulsão alimentar, caracterizados por:A. Episódios recorrentes de compulsão alimentar, caracterizados por:1) Comer num período limitado de tempo (ex: num período de 2 horas) uma 1) Comer num período limitado de tempo (ex: num período de 2 horas) uma

quantidade de alimento considerada definitivamente maior do que a maioria quantidade de alimento considerada definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria durante um período de tempo similar e em das pessoas consumiria durante um período de tempo similar e em circunstâncias similares;circunstâncias similares;

2) Um sentimento de falta de controle sobre os episódios. (por exemplo, um 2) Um sentimento de falta de controle sobre os episódios. (por exemplo, um sentimento de não conseguir parar ou controlar o que ou o quanto se está sentimento de não conseguir parar ou controlar o que ou o quanto se está comendo).comendo).

B. Comportamentos compensatórios inadequados e recorrentes com a B. Comportamentos compensatórios inadequados e recorrentes com a intenção de evitar o ganho de peso, tais como: vômitos auto-induzidos, uso intenção de evitar o ganho de peso, tais como: vômitos auto-induzidos, uso inadequado de laxantes, diuréticos, enemas ou outras medicações, jejuns ou inadequado de laxantes, diuréticos, enemas ou outras medicações, jejuns ou exercícios físicos.exercícios físicos.

C. Os episódios de compulsão alimentar e os comportamentos compensatórios C. Os episódios de compulsão alimentar e os comportamentos compensatórios inadequados ocorreram, ao menos duas vezes, em média, por semana, nos inadequados ocorreram, ao menos duas vezes, em média, por semana, nos últimos três meses.últimos três meses.

D. A auto-avaliação está exageradamente associada à forma ou peso corporal.D. A auto-avaliação está exageradamente associada à forma ou peso corporal. E. O quadro não ocorre exclusivamente durante episódios de anorexia E. O quadro não ocorre exclusivamente durante episódios de anorexia

nervosa.nervosa.

Especificar os tipos:Especificar os tipos:Purgativo: Durante o episódio corrente de BN, a pessoa envolve-se em Purgativo: Durante o episódio corrente de BN, a pessoa envolve-se em episódios recorrentes de vômitos auto-induzidos ou uso abusivo de laxativos, episódios recorrentes de vômitos auto-induzidos ou uso abusivo de laxativos, diuréticos ou enemas. diuréticos ou enemas. Não-Purgativo: Durante o episódio corrente de BN a pessoa utilizou outros Não-Purgativo: Durante o episódio corrente de BN a pessoa utilizou outros comportamentos compensatórios inapropriados tais como: jejuns ou comportamentos compensatórios inapropriados tais como: jejuns ou exercícios abusivos, mas não utilizou regularmente vômitos auto-induzidos ou exercícios abusivos, mas não utilizou regularmente vômitos auto-induzidos ou uso abusivo de laxativos, diuréticos ou enemas. uso abusivo de laxativos, diuréticos ou enemas.

Critérios diagnósticos para o Transtorno de Compulsão Alimentar(DSM-IV):Critérios diagnósticos para o Transtorno de Compulsão Alimentar(DSM-IV): A. Episódios recorrentes de compulsão alimentar. Um episódio de A. Episódios recorrentes de compulsão alimentar. Um episódio de

compulsão alimentar é caracterizado por: compulsão alimentar é caracterizado por: (1) Comer num breve período de tempo (ex: num período de 2 horas) uma (1) Comer num breve período de tempo (ex: num período de 2 horas) uma quantidade de comida considerada definitivamente maior do que a quantidade de comida considerada definitivamente maior do que a maioria das pessoas comeriam durante um período de tempo similar e em maioria das pessoas comeriam durante um período de tempo similar e em circunstâncias similares; circunstâncias similares; (2) Um sentimento de falta de controle sobre os episódios, (por exemplo, (2) Um sentimento de falta de controle sobre os episódios, (por exemplo, um sentimento de não conseguir parar ou controlar o que ou o quanto se um sentimento de não conseguir parar ou controlar o que ou o quanto se está comendo).está comendo).

B. Os episódios de compulsão alimentar estão associados a pelo menos B. Os episódios de compulsão alimentar estão associados a pelo menos três (3) ou mais dos seguintes itens:três (3) ou mais dos seguintes itens:- (1) Comer mais rápido do que o usual,- (1) Comer mais rápido do que o usual,- (2) Comer até se sentir desconfortavelmente “cheio”,- (2) Comer até se sentir desconfortavelmente “cheio”,- (3) Comer grandes quantidades de comida, sem se sentir com fome,- (3) Comer grandes quantidades de comida, sem se sentir com fome,- (4) Comer sozinho por se sentir constrangido com a quantidade que está - (4) Comer sozinho por se sentir constrangido com a quantidade que está comendo,comendo,- (5) Sentir-se decepcionado, deprimido, ou culpado após a superingestão;- (5) Sentir-se decepcionado, deprimido, ou culpado após a superingestão;

C. O episódio de compulsão alimentar provoca um marcante desconforto;C. O episódio de compulsão alimentar provoca um marcante desconforto; D. Os episódios de compulsão alimentar ocorrem em média duas (2) vezes D. Os episódios de compulsão alimentar ocorrem em média duas (2) vezes

por semana durante 6 meses.por semana durante 6 meses. E. O episódio de compulsão alimentar não está associado com o uso E. O episódio de compulsão alimentar não está associado com o uso

regular e inapropriado de comportamento compensatório (ex: do tipo regular e inapropriado de comportamento compensatório (ex: do tipo purgativo, jejuns ou exercício excessivo) e não ocorre exclusivamente purgativo, jejuns ou exercício excessivo) e não ocorre exclusivamente durante o curso de anorexia nervosa ou bulimia nervosa.durante o curso de anorexia nervosa ou bulimia nervosa.

Métodos de avaliação da Métodos de avaliação da composição corporalcomposição corporal

Tabla 1 COMPARACION DE LOS METODOS DE DETERMINACION DE LA GRASA CORPORAL Y SU DISTRIBUCION.

 

MÉTODO COSTO USO EXACTITUD REGIONAL

T/E $ fácil alta no

plicometría $ fácil baja si

diámetros $ fácil moderada si

ultrasonido $$ mod. Moderada si

bioimpedancia $$$ mod. Alta no

Resonancia $$$$ difc. Alta si

TC $$$$ difc. Alta si

absortimetría /Rx) $$$ fácil alta no

Capítulo 5 – Princípios gerais da terapêutica da obesidade (espanhol)Capítulo 5 – Princípios gerais da terapêutica da obesidade (espanhol) Capítulo 6 – Atividade Física e Exercício (português)Capítulo 6 – Atividade Física e Exercício (português) Capítulo 7 – Alimentos e dietoterapia (espanhol)Capítulo 7 – Alimentos e dietoterapia (espanhol)

- Manejo atual e seus inconvenientes- Manejo atual e seus inconvenientes

- Comercialização dos alimentos e saúde- Comercialização dos alimentos e saúde- Dificuldades práticas para a prescrição da alimentação - Dificuldades práticas para a prescrição da alimentação *próximo slide*próximo slide

- Alimentos e sua relação com a obesidade- Alimentos e sua relação com a obesidade Capítulo 8 – Psicoterapia Cognitivo-Comportamental (português)Capítulo 8 – Psicoterapia Cognitivo-Comportamental (português)

- Auto-monitoração- Auto-monitoração

- Controle de estímulo- Controle de estímulo

- Desenvolvimento de comportamentos alternativos à aliment. - Desenvolvimento de comportamentos alternativos à aliment. inadeq.inadeq.

- Treino em habilidades sociais- Treino em habilidades sociais

- Aumento do nível de atividade física- Aumento do nível de atividade física

- Reestruturação cognitiva- Reestruturação cognitiva

- Abordagem da imagem corporal- Abordagem da imagem corporal

- Estratégias para aumento da motivação- Estratégias para aumento da motivação

- Considerações sobre a eficácia do tratamento- Considerações sobre a eficácia do tratamento

Dificultades prácticas para la prescripción de la alimentación

Por parte del médicoDesconocimiento de la composición de los alimentos.Desconocimiento de los efectos de los alimentos.Dificultad para transmitir el concepto al paciente.

•Por parte del pacienteLimitaciones educacionales(ignorancia, analfabetismo).Limitaciones psicológicas.Limitaciones sensoriales(dificultades visuales, etc.).Costumbres y creencias populares.

•Por parte del alimentoEtiquetas de difícil acceso.Información inadecuada, mal expresada, confusa, engañosa.Propaganda masiva basada únicamente en intereses económicos.

Capítulo 9 – Farmacoterapia (espanhol)Capítulo 9 – Farmacoterapia (espanhol)

a) Indicações:a) Indicações: - IMC>30- IMC>30

- IMC >25 com co-morbidades- IMC >25 com co-morbidades

- falha do tratamento convencional- falha do tratamento convencional

b) Premissas Fundamentais:b) Premissas Fundamentais:

- A medicação não deve ser o único critério de tratamento- A medicação não deve ser o único critério de tratamento

- A medicação deve estar dirigida ao tratamento integral - A medicação deve estar dirigida ao tratamento integral do obeso, e não exclusivamente à perda de pesodo obeso, e não exclusivamente à perda de peso

- Sempre deve ser prescrita e vigiada por um médico- Sempre deve ser prescrita e vigiada por um médico

c) Classificação básica:c) Classificação básica:

1) Fármacos que atuam no SNC modificando o apetite ou a 1) Fármacos que atuam no SNC modificando o apetite ou a conduta alimentarconduta alimentar

2) Fármacos que atuam aumentando a termogênese2) Fármacos que atuam aumentando a termogênese

3) Fármacos que atuam sobre o TGI inibindo absorção de 3) Fármacos que atuam sobre o TGI inibindo absorção de gordurasgorduras

d) Duração do efeito: ao suspender o tratamento há perda do d) Duração do efeito: ao suspender o tratamento há perda do efeito, e por isso se aconselha tratamento de duração efeito, e por isso se aconselha tratamento de duração prolongadaprolongada

e) Características do fármaco escolhido:e) Características do fármaco escolhido:

- Que o seu principal efeito final se dê sobre o tecido adiposo- Que o seu principal efeito final se dê sobre o tecido adiposo

- Que não tenha efeitos secundários importantes e seja bem - Que não tenha efeitos secundários importantes e seja bem tolerado, a curto e longo prazotolerado, a curto e longo prazo

- Que sejam avaliados em projetos de pesquisa- Que sejam avaliados em projetos de pesquisa

f) Perfil dos principais medicamentosf) Perfil dos principais medicamentos

Capítulo 10 – Terapia Hormonal (espanhol)Capítulo 10 – Terapia Hormonal (espanhol)

# Alterações endócrinas na obesidade# Alterações endócrinas na obesidade

# Tratamento hormonal# Tratamento hormonal

- DHEA- DHEA - Estrógenos e Progestágenos- Estrógenos e Progestágenos - T3- T3

- HGH- HGH - Testosterona- Testosterona - HCG- HCG

- Leptina- Leptina - Melatonina- Melatonina

Capítulo 11 – Cirurgia Bariátrica (espanhol)Capítulo 11 – Cirurgia Bariátrica (espanhol) Capítulo 12 – Terapias Não Recomendadas (português)Capítulo 12 – Terapias Não Recomendadas (português)

A) Características das terapias alternativasA) Características das terapias alternativas- Tendem a ser desenvolvidas e promovidas à margem de - Tendem a ser desenvolvidas e promovidas à margem de recursos, aparelhagem e associações científicas;recursos, aparelhagem e associações científicas;- Seus investigadores e proponentes geralmente não possuem - Seus investigadores e proponentes geralmente não possuem credenciais clínicas e/ou científicas fortes;credenciais clínicas e/ou científicas fortes;- A razão fundamental e a base lógica dessas terapias - A razão fundamental e a base lógica dessas terapias freqüentemente contêm aplicações errôneas e/ou freqüentemente contêm aplicações errôneas e/ou interpretações pessoais equivocadas de dados da literatura interpretações pessoais equivocadas de dados da literatura científica;científica;- Os investigadores e proponentes freqüentemente provêm - Os investigadores e proponentes freqüentemente provêm afirmações exageradas e irreais dessas modalidades;afirmações exageradas e irreais dessas modalidades;- Essas terapias freqüentemente têm o potencial de serem - Essas terapias freqüentemente têm o potencial de serem financeiramente proveitosas para aqueles que as financeiramente proveitosas para aqueles que as desenvolveram, promoveram ou apoiaram;desenvolveram, promoveram ou apoiaram;- Essas terapias são geralmente propagadas e comunicadas - Essas terapias são geralmente propagadas e comunicadas fora de canais de comunicação científica e clínica e os detalhes fora de canais de comunicação científica e clínica e os detalhes das terapias são geralmente secretos;das terapias são geralmente secretos;- Seus proponentes com freqüência desencorajam e/ou - Seus proponentes com freqüência desencorajam e/ou recusam consulta e/ou revisão dos seus métodos por médicos recusam consulta e/ou revisão dos seus métodos por médicos ou cientistas de reputação;ou cientistas de reputação;- Seus investigadores e organizadores por vezes afirmam que - Seus investigadores e organizadores por vezes afirmam que existe uma “conspiração” médica ou científica contra eles.existe uma “conspiração” médica ou científica contra eles.

B) Terapias analisadas:B) Terapias analisadas:

- Acupuntura e auriculoterapia- Acupuntura e auriculoterapia

- Cremes para celulite e obesidade, massagem com cremes- Cremes para celulite e obesidade, massagem com cremes

- Fitoterapia- Fitoterapia

- Mesoterapia- Mesoterapia

- Diuréticos e laxativos- Diuréticos e laxativos

- Yoga, hipnoterapia- Yoga, hipnoterapia

- Formulações magistrais “naturais”- Formulações magistrais “naturais”

- Suplementos dietéticos- Suplementos dietéticos

Capítulo 13 – Obesidade na criançaCapítulo 13 – Obesidade na criança

e no adolescente (espanhol)e no adolescente (espanhol) Capítulo 14 – Obesidade na gestação Capítulo 14 – Obesidade na gestação

e amamentação (espanhol)e amamentação (espanhol) Capítulo 15 – Ética profissional (espanhol)Capítulo 15 – Ética profissional (espanhol)

Consenso CanadenseConsenso Canadense Objetivos:Objetivos: 1) Avaliar as 1) Avaliar as

evidências relacionadas à evidências relacionadas à efetividade dos métodos para efetividade dos métodos para prevenir e tratar a obesidadeprevenir e tratar a obesidade

2) Dar 2) Dar recomendações para a prevenção e recomendações para a prevenção e tratamento da obesidade em tratamento da obesidade em adultos de 18-65 anos, e para a adultos de 18-65 anos, e para a medida do IMC como parte do medida do IMC como parte do exame periódico de saúdeexame periódico de saúde

Metodologia: pesquisa no MEDLINE Metodologia: pesquisa no MEDLINE de 1966 a abril/1998, além de de 1966 a abril/1998, além de outras fontes. Foram obtidos 813 outras fontes. Foram obtidos 813 estudos prospectivos com mais de estudos prospectivos com mais de 2 anos de seguimento, e destes, 68 2 anos de seguimento, e destes, 68 cumpriram critérios de inclusão, e cumpriram critérios de inclusão, e destes, 29 foram excluídos por 1 ou destes, 29 foram excluídos por 1 ou mais critérios. Restaram 39 artigos.mais critérios. Restaram 39 artigos.

Recomendações:Recomendações:1) Prevenção: evidências insuficientes para recomendar a favor ou 1) Prevenção: evidências insuficientes para recomendar a favor ou

contra programas de prevenção à obesidade, baseados na contra programas de prevenção à obesidade, baseados na comunidade. (!!!) Frase atenuadora. (Grau C)comunidade. (!!!) Frase atenuadora. (Grau C)

2) Tratamento:2) Tratamento:

a) para obesos adultos sem co-morbidades, não existe evidência a) para obesos adultos sem co-morbidades, não existe evidência suficiente para recomendar terapia de redução de peso, por falta suficiente para recomendar terapia de redução de peso, por falta de evidências de efetividade em longo prazo. (!!!) (Grau C)de evidências de efetividade em longo prazo. (!!!) (Grau C)

b) para adultos obesos com co-morbidades, a redução de peso é b) para adultos obesos com co-morbidades, a redução de peso é recomendada, pois pode aliviar sintomas, e reduzir o recomendada, pois pode aliviar sintomas, e reduzir o requerimento de drogas, pelo menos no curto prazo. (Grau B)requerimento de drogas, pelo menos no curto prazo. (Grau B)

3) Detecção:3) Detecção:

a) para adultos sem co-morbidades relacionadas à obesidade, não a) para adultos sem co-morbidades relacionadas à obesidade, não existe evidência suficiente para recomendar o uso do IMC como existe evidência suficiente para recomendar o uso do IMC como parte do exame periódico de saúde, e a decisão é livre à equipe parte do exame periódico de saúde, e a decisão é livre à equipe de saúde. (!!!) (Grau C)de saúde. (!!!) (Grau C)

b) para adultos com co-morbidades, o uso do IMC é recomendado, b) para adultos com co-morbidades, o uso do IMC é recomendado, pois redução de peso deve ser considerada quando o IMC >27. pois redução de peso deve ser considerada quando o IMC >27. (Grau B)(Grau B)

Consenso dos endocrinologistasConsenso dos endocrinologistas Definição (%gordura corporal e IMC)Definição (%gordura corporal e IMC) Tipos de ObesidadeTipos de Obesidade Etiologia e PatogêneseEtiologia e Patogênese Riscos à Saúde associados à obesidadeRiscos à Saúde associados à obesidade PrevençãoPrevenção DiagnósticoDiagnóstico

- diagnosticar o grau de obesidade- diagnosticar o grau de obesidade- determinar o nível de risco à saúde- determinar o nível de risco à saúde- identificar co-morbidades psicológicas- identificar co-morbidades psicológicas- identificar outros fatores etiopatogênicos - identificar outros fatores etiopatogênicos significativossignificativos- identificar aspectos endócrinos correlacionados- identificar aspectos endócrinos correlacionados- determinar a estratégia mais apropriada- determinar a estratégia mais apropriada

Estratégias de manejo do pesoEstratégias de manejo do peso

1. Componentes essenciais1. Componentes essenciais

- metas alcançáveis de perda de peso- metas alcançáveis de perda de peso

- contato regular- contato regular

- ênfase na manutenção do peso perdido- ênfase na manutenção do peso perdido

- consentimento informado- consentimento informado

- papel do médico- papel do médico

2. Métodos terapêuticos2. Métodos terapêuticos

- aconselhamento- aconselhamento- restrição calórica (LCD/VLCD)- restrição calórica (LCD/VLCD)**

- alterações do estilo de vida- alterações do estilo de vida

- atividade física- atividade física

- farmacoterapia- farmacoterapia

Contra-indicações à VLCD: Contra-indicações à VLCD: IAM recente, e distúrbios de condução cardíacaIAM recente, e distúrbios de condução cardíaca História de doença cerebrovascular, renal ou História de doença cerebrovascular, renal ou

hepáticahepática DM tipo 1DM tipo 1 Desordens psiquiátricas importantesDesordens psiquiátricas importantes Litíase biliarLitíase biliar AlcoolismoAlcoolismo CâncerCâncer InfecçãoInfecção Abuso de substânciasAbuso de substâncias AnorexiaAnorexia Infecção pelo HIVInfecção pelo HIV

FarmacoterapiaFarmacoterapia Perda de pesoPerda de peso

- 1/3 de não-respondedores- 1/3 de não-respondedores- Platô com 6 a 8 meses (não parece ser tolerância)- Platô com 6 a 8 meses (não parece ser tolerância)- Se não há pelo menos 1% de perda de peso em 4 - Se não há pelo menos 1% de perda de peso em 4 semanas é preferível suspender o fármacosemanas é preferível suspender o fármaco

Manutenção da perda de pesoManutenção da perda de peso- Racionalidade para uso em longo prazo - Racionalidade para uso em longo prazo (Weintraub et al, (Weintraub et al, 1992)1992)

- Uso de medicamentos tem auxiliado a manter peso, e - Uso de medicamentos tem auxiliado a manter peso, e são menores as taxas de abandono do tratamentosão menores as taxas de abandono do tratamento

Recomendações para uso dos fármacosRecomendações para uso dos fármacos- IMC >ou= 30 ou de 27 a 29 com co-morbidade- IMC >ou= 30 ou de 27 a 29 com co-morbidade- quando há redução >ou=10% em 3 a 6 meses, uso - quando há redução >ou=10% em 3 a 6 meses, uso contínuo pode prevenir reganho de pesocontínuo pode prevenir reganho de peso- não esperar perda de peso além de 15% do peso - não esperar perda de peso além de 15% do peso inicialinicial

Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico Manutenção da perda de pesoManutenção da perda de peso Obesidade pediátrica e do adolescenteObesidade pediátrica e do adolescente Apêndices interessantesApêndices interessantes

A – Checklist de avaliação do pacienteA – Checklist de avaliação do paciente

B – Consentimento informado (geral)B – Consentimento informado (geral)

C – Aconselhamento do pacienteC – Aconselhamento do paciente

D – Complicações e efeitos colaterais de VLCDsD – Complicações e efeitos colaterais de VLCDs

E – Consentimento informado para farmacoterapia E – Consentimento informado para farmacoterapia de longo-prazode longo-prazo

F – Agentes anti-obesidade aprovadosF – Agentes anti-obesidade aprovados

G – Checklist de efeitos colaterais da G – Checklist de efeitos colaterais da farmacoterapiafarmacoterapia

H – Procedimentos cirúrgicosH – Procedimentos cirúrgicos

Por que tratar a obesidade?Por que tratar a obesidade? Efeito na Pressão Arterial - Perda Efeito na Pressão Arterial - Perda

de peso é recomendada para de peso é recomendada para reduzir a pressão arterial em reduzir a pressão arterial em hipertensos com sobrepeso e hipertensos com sobrepeso e obesidade (A).obesidade (A).

Efeito nos Lípides - Perda de peso Efeito nos Lípides - Perda de peso é recomendada para reduzir CT, é recomendada para reduzir CT, LDL-c e triglicérides, e aumentar LDL-c e triglicérides, e aumentar HDL-c em dislipidêmicos com HDL-c em dislipidêmicos com sobrepeso e obesidade (A).sobrepeso e obesidade (A).

Efeito na glicemia - Perda de peso Efeito na glicemia - Perda de peso é recomendada para reduzir a é recomendada para reduzir a glicemia em diabéticos tipo 2 com glicemia em diabéticos tipo 2 com sobrepeso e obesidade (A).sobrepeso e obesidade (A).

Perda de peso é associada com Perda de peso é associada com redução na gordura abdominal, redução na gordura abdominal, conforme medida pela conforme medida pela circunferência da cintura (A).circunferência da cintura (A).

AVALIAÇÃO DO OBESOAVALIAÇÃO DO OBESO

Determinar o grau de Determinar o grau de obesidade e co-morbidades obesidade e co-morbidades presentespresentes

Diagnosticar o risco à saúde Diagnosticar o risco à saúde decorrente da obesidadedecorrente da obesidade

Identificar condições Identificar condições psicológicas que tenham que psicológicas que tenham que ser tratadas ser tratadas concomitantemente, ou que concomitantemente, ou que contra-indiquem tratamentocontra-indiquem tratamento

Identificar traços genéticos Identificar traços genéticos ou doenças neurológicas ou doenças neurológicas limitanteslimitantes

Definir o potencial perfil de Definir o potencial perfil de adesão, para selecionar adesão, para selecionar melhor a terapêutica melhor a terapêutica

MD Consult - avaliação médica da obesidade.htm

ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICASESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS Objetivo: redução de até Objetivo: redução de até

15% no peso inicial, e 15% no peso inicial, e posterior manutençãoposterior manutenção

Integrar o obeso em Integrar o obeso em medidas de longo prazomedidas de longo prazo

Cordialidade e respeito, Cordialidade e respeito, adequação do ambiente adequação do ambiente para reduzir para reduzir constrangimentosconstrangimentos

Selecionar técnicas Selecionar técnicas adequadas ao perfil adequadas ao perfil individual; considerar individual; considerar LCD, VLCD, Exercício, LCD, VLCD, Exercício, Terapia psicológica, Terapia psicológica, Medicamentos, Cirurgia Medicamentos, Cirurgia

Adaptações eventualmente Adaptações eventualmente necessáriasnecessárias

Considerar o grau de Considerar o grau de informação prévioinformação prévio

Rotina diária do indivíduoRotina diária do indivíduo Tempo disponível para as Tempo disponível para as

tarefastarefas Recursos financeiros e Recursos financeiros e

situação de vidasituação de vida Preferências culturais Preferências culturais

para tipos de alimento e para tipos de alimento e atividadesatividades

Considerar co-Considerar co-morbidades para morbidades para adequar o programaadequar o programa

APROFUNDANDO A PATOGÊNESE APROFUNDANDO A PATOGÊNESE PARA CRIAR ALTERNATIVAS PARA CRIAR ALTERNATIVAS

FARMACOLÓGICASFARMACOLÓGICAS Modificar a composição Modificar a composição

alimentaralimentar Alterar o apetiteAlterar o apetite Modificar a Modificar a

saciação/saciedadesaciação/saciedade Alterar o trânsito Alterar o trânsito

digestivodigestivo Alterar a capacidade Alterar a capacidade

absortivaabsortiva Aumentar o metabolismo Aumentar o metabolismo

basal/termogênesebasal/termogênese

MODIFICAR A COMPOSIÇÃO MODIFICAR A COMPOSIÇÃO ALIMENTARALIMENTAR

Edulcorantes artificiaisEdulcorantes artificiais

Substituto da gordura Substituto da gordura (Olestra)(Olestra)

adoçante.htm adoçante1.htm

adoçante2.htm adoçante3.htm

Olestra.htm Olestra1.htm Olestra2.htm Olestra3.htm

ALTERAR O APETITEALTERAR O APETITE

Anfetamina e derivadosAnfetamina e derivados# Fentermina# Fentermina# Dietilpropiona# Dietilpropiona# Femproporex# Femproporex# Fenilpropanolamina# Fenilpropanolamina MazindolMazindol Fenfluramina (?)Fenfluramina (?) Sibutramina (?)Sibutramina (?)

Regulação do apetite Regulação do apetite (o que está na moda)(o que está na moda)

POMC/MSHPOMC/MSH GrelinaGrelina ResistinaResistina CCKCCK LeptinaLeptina NPYNPY Receptor canabinóideReceptor canabinóide Outros neuropeptídeosOutros neuropeptídeos

MD Consult - revisão JCEM.htmrimonabant3.htm

MODIFICAR A SACIAÇÃO / MODIFICAR A SACIAÇÃO / SACIEDADESACIEDADE

FibrasFibras MazindolMazindol FenfluraminaFenfluramina SibutraminaSibutramina

Fibra.htm

Fibra1.htm

Fibra2.htm

ALTERAR O TRÂNSITO ALTERAR O TRÂNSITO DIGESTIVO DIGESTIVO

FibrasFibras Mazindol (?)Mazindol (?)

ALTERAR A CAPACIDADE ALTERAR A CAPACIDADE ABSORTIVAABSORTIVA

Inibidores da alfa-glicosidase (acarbose) Inibidores da alfa-glicosidase (acarbose) – não obteve resultado para perda de – não obteve resultado para perda de pesopeso

Faseolamina (?)Faseolamina (?) Cassiolamina (?)Cassiolamina (?) QuitosanaQuitosana OrlistatOrlistat

faseolamina.htm

faseolamina1.htm

Chitosan.htm chitosan2.htm

chitosan3.htm chitosan4.htm chitosan5.htm

AUMENTAR O METABOLISMO AUMENTAR O METABOLISMO BASAL / TERMOGÊNESEBASAL / TERMOGÊNESE

Anfetamina e derivadosAnfetamina e derivados MazindolMazindol SibutraminaSibutramina Efedrina e similaresEfedrina e similares CafeínaCafeína AminofilinaAminofilina Hormônios (T3, T4, TRIAC, hGH, IGF-1, Hormônios (T3, T4, TRIAC, hGH, IGF-1,

DHEA, androgênios)DHEA, androgênios) Fitoterápicos (Ma Huang e outros)Fitoterápicos (Ma Huang e outros)

DA IDÉIA AO BALCÃO DA DA IDÉIA AO BALCÃO DA FARMÁCIAFARMÁCIA

A partir da fisiopatologia, A partir da fisiopatologia, definir o(s) definir o(s) mecanismo(s) de açãomecanismo(s) de ação

Sintetizar e/ou isolar o Sintetizar e/ou isolar o princípio ativoprincípio ativo

Projeto-piloto em animais Projeto-piloto em animais saudáveis e em modelos saudáveis e em modelos animais da doençaanimais da doença

Observações iniciais em Observações iniciais em humanoshumanos

Ensaios clínicos Ensaios clínicos controlados e controlados e randomizadosrandomizados

CRITÉRIOS PARA A CRITÉRIOS PARA A APROVAÇÃO DE NOVAS APROVAÇÃO DE NOVAS

DROGAS PARA A OBESIDADEDROGAS PARA A OBESIDADE

MD Consult - guidelines para aprovação do uso de drogas.htm

Diretrizes de 1995:Diretrizes de 1995: Obesidade é definida como IMC >27, o que é Obesidade é definida como IMC >27, o que é

associado com um excesso de gordura corporal.associado com um excesso de gordura corporal. Obesidade é uma doença crônica requerendo Obesidade é uma doença crônica requerendo

tratamento de longo prazo.tratamento de longo prazo. Drogas que junto às modificações no estilo de vida, Drogas que junto às modificações no estilo de vida,

causem uma redução média de 5 a 10% do basal e causem uma redução média de 5 a 10% do basal e subseqüente manutenção devem ser consideradas subseqüente manutenção devem ser consideradas eficazes.eficazes.

1 ano de eficácia e 1 ano de segurança devem ser 1 ano de eficácia e 1 ano de segurança devem ser considerados adequados para aprovação da droga.considerados adequados para aprovação da droga.

Duração do tratamento com droga pode ser Duração do tratamento com droga pode ser estendida enquanto exista evidência de benefício estendida enquanto exista evidência de benefício clínico.clínico.

Uma droga efetiva em um subgrupo substancial de Uma droga efetiva em um subgrupo substancial de obesos deve ser aprovada.obesos deve ser aprovada.

ESCOLHA DO MEDICAMENTOESCOLHA DO MEDICAMENTO

Diagnósticos clínicos Diagnósticos clínicos (obesidade, BED, BN)(obesidade, BED, BN)

Co-morbidades Co-morbidades associadasassociadas

Eficácia clínicaEficácia clínica Perfil de Perfil de

tolerabilidadetolerabilidade Contra-indicações Contra-indicações

absolutas e relativasabsolutas e relativas Custo financeiroCusto financeiro ““Critério mãe”Critério mãe”

MARATONA DE DROGASMARATONA DE DROGAS OrlistatOrlistat SibutraminaSibutramina FemproporexFemproporex DietilpropionaDietilpropiona MazindolMazindol FenfluraminaFenfluramina FenterminaFentermina

FluoxetinaFluoxetina SertralinaSertralina BupropionaBupropiona TopiramatoTopiramato CitalopramCitalopram

OrlistatOrlistat

Nome comercial: Xenical Nome comercial: Xenical Custo: R$ 335,00 1 cx.c/84Custo: R$ 335,00 1 cx.c/84 Dose: 120mg 3x/diaDose: 120mg 3x/dia Contra-indicações: doenças Contra-indicações: doenças

intestinais crônicas.intestinais crônicas. Efeitos adversos: “spotting” Efeitos adversos: “spotting”

oleoso, escape fecal, urgência oleoso, escape fecal, urgência fecal, incontinência fecal.fecal, incontinência fecal.

Cuidados: repor vitaminas Cuidados: repor vitaminas lipossolúveis.lipossolúveis.

Útil em subpopulações de Útil em subpopulações de diabéticos e dislipidêmicos.diabéticos e dislipidêmicos.

Útil na manutenção de pesoÚtil na manutenção de peso

SibutraminaSibutramina Nome comercial: Reductil Nome comercial: Reductil Custo: R$ 163,00 1 cx.c/30 Custo: R$ 163,00 1 cx.c/30

(10mg)(10mg) Dose: 5 a 15mg/diaDose: 5 a 15mg/dia Contra-indicações: anorexia Contra-indicações: anorexia

nervosa, tireotoxicose, nervosa, tireotoxicose, epilepsia, glaucoma de ângulo epilepsia, glaucoma de ângulo aberto, HAS grave, co-aberto, HAS grave, co-morbidades graves, morbidades graves, antecedente de abuso de antecedente de abuso de substâncias, uso de IMAO ou substâncias, uso de IMAO ou outros agentes centrais.outros agentes centrais.

Efeitos adversos: agitação, Efeitos adversos: agitação, insônia, cefaléia, tontura, boca insônia, cefaléia, tontura, boca seca, náuseas/vômitos, seca, náuseas/vômitos, taquicardia/palpitações, taquicardia/palpitações, constipação.constipação.

Cuidados: monitorização de PA. Cuidados: monitorização de PA. Útil em subpopulações de Útil em subpopulações de

diabéticos e dislipidêmicos.diabéticos e dislipidêmicos. Útil na manutenção de pesoÚtil na manutenção de peso

FemproporexFemproporex Nome comercial: Desobesi M Nome comercial: Desobesi M Custo: R$ 11,60 1 cx.c/30 (25mg)Custo: R$ 11,60 1 cx.c/30 (25mg) Dose: 25 a 50mg/diaDose: 25 a 50mg/dia Contra-indicações: arteriosclerose Contra-indicações: arteriosclerose

avançada, tireotoxicose, epilepsia, avançada, tireotoxicose, epilepsia, glaucoma, HAS grave, estados de glaucoma, HAS grave, estados de agitação, antecedente de abuso de agitação, antecedente de abuso de substâncias, uso de IMAO.substâncias, uso de IMAO.

Efeitos adversos: agitação, insônia, Efeitos adversos: agitação, insônia, cefaléia, tontura, boca seca, cefaléia, tontura, boca seca, náuseas/vômitos, sudorese, náuseas/vômitos, sudorese, taquicardia/palpitações.taquicardia/palpitações.

Cuidados: em caso de tolerância, evitar Cuidados: em caso de tolerância, evitar aumento para doses excessivas. aumento para doses excessivas. Atenção redobrada ao operar Atenção redobrada ao operar máquinas/veículos/armas.máquinas/veículos/armas.

Potencial dependência psicológica, e Potencial dependência psicológica, e algum risco de depressão mental e algum risco de depressão mental e extrema fadiga se houver interrupção extrema fadiga se houver interrupção abrupta. Intoxicação crônica pode abrupta. Intoxicação crônica pode favorecer psicose indistinguível de favorecer psicose indistinguível de esquizofrenia. esquizofrenia.

DietilpropionaDietilpropiona Nomenclatura brasileira: anfepramona Nome Nomenclatura brasileira: anfepramona Nome

comercial: Inibex Scomercial: Inibex Sr r Custo: R$ 27,30 1 cx.c/20Custo: R$ 27,30 1 cx.c/20 Dose: 25 a 75mg/diaDose: 25 a 75mg/dia Contra-indicações: arteriosclerose avançada, Contra-indicações: arteriosclerose avançada,

tireotoxicose, epilepsia, glaucoma, HAS grave, tireotoxicose, epilepsia, glaucoma, HAS grave, estados de agitação, antecedente de abuso de estados de agitação, antecedente de abuso de substâncias, uso de IMAO.substâncias, uso de IMAO.

Efeitos adversos: agitação, insônia, cefaléia, Efeitos adversos: agitação, insônia, cefaléia, tontura, boca seca, náuseas/vômitos, tontura, boca seca, náuseas/vômitos, diminuição de libido, taquicardia/palpitações.diminuição de libido, taquicardia/palpitações.

Cuidados: em caso de tolerância, evitar Cuidados: em caso de tolerância, evitar aumento para doses excessivas. Atenção aumento para doses excessivas. Atenção redobrada ao operar máquinas/veículos/armas.redobrada ao operar máquinas/veículos/armas.

Potencial dependência psicológica, e algum Potencial dependência psicológica, e algum risco de depressão mental e extrema fadiga se risco de depressão mental e extrema fadiga se houver interrupção abrupta. Intoxicação houver interrupção abrupta. Intoxicação crônica pode favorecer psicose indistinguível de crônica pode favorecer psicose indistinguível de esquizofrenia. esquizofrenia.

MazindolMazindol Nome comercial: Fagolipo Nome comercial: Fagolipo Custo: R$ 18,70 1 cx.c/20 (1mg)Custo: R$ 18,70 1 cx.c/20 (1mg) Dose: 1 a 4mg/diaDose: 1 a 4mg/dia Contra-indicações: arteriosclerose avançada, tireotoxicose, Contra-indicações: arteriosclerose avançada, tireotoxicose,

epilepsia, glaucoma, HAS grave, estados de agitação, epilepsia, glaucoma, HAS grave, estados de agitação, antecedente de abuso de substâncias, uso de IMAO.antecedente de abuso de substâncias, uso de IMAO.

Efeitos adversos: agitação, insônia, cefaléia, tontura, boca Efeitos adversos: agitação, insônia, cefaléia, tontura, boca seca, náuseas/vômitos, sudorese, taquicardia/palpitações.seca, náuseas/vômitos, sudorese, taquicardia/palpitações.

Cuidados: em caso de tolerância, evitar aumento para Cuidados: em caso de tolerância, evitar aumento para doses excessivas. Atenção redobrada ao operar doses excessivas. Atenção redobrada ao operar máquinas/veículos/armas.máquinas/veículos/armas.

FluoxetinaFluoxetina Nome comercial: ProzacNome comercial: Prozacr r Custo: R$ 47,00 1 cx.c/28 (20mg)Custo: R$ 47,00 1 cx.c/28 (20mg) Indicação clássica: anti-Indicação clássica: anti-

depressivo, bulimia, pânico, TOC, depressivo, bulimia, pânico, TOC, TPM Indicações paralelas: TPM Indicações paralelas: transtorno da compulsão transtorno da compulsão alimentaralimentar

Dose: 10 a 60mg/diaDose: 10 a 60mg/dia Contra-indicações: uso de IMAO.Contra-indicações: uso de IMAO. Precauções: Uso limitado em Precauções: Uso limitado em

epilépticos, atenção c/ ativação epilépticos, atenção c/ ativação de mania / hipomania, e ideação de mania / hipomania, e ideação suicida suicida

Efeitos adversos: agitação, Efeitos adversos: agitação, insônia, cefaléia, tontura, boca insônia, cefaléia, tontura, boca seca, náuseas/vômitos, seca, náuseas/vômitos, diminuição de libido, alterações diminuição de libido, alterações ejaculatórias. ejaculatórias.

SertralinaSertralina Nome comercial: ZoloftNome comercial: Zoloftr r Custo: R$ 54,00 1 cx.c/28 Custo: R$ 54,00 1 cx.c/28

(50mg)(50mg) Indicação clássica: anti-Indicação clássica: anti-

depressivo, transtorno do pânico, depressivo, transtorno do pânico, TOC, TPM, fobia social, stress TOC, TPM, fobia social, stress pós-traumáticopós-traumático

Indicações paralelas: compulsão Indicações paralelas: compulsão alimentar, efeito equivalente à alimentar, efeito equivalente à fluoxetina com menos efeitos fluoxetina com menos efeitos adversos.adversos.

Dose: 50 a 150mg/diaDose: 50 a 150mg/dia Contra-indicações: uso de IMAO.Contra-indicações: uso de IMAO. Efeitos adversos: agitação, Efeitos adversos: agitação,

insônia, cefaléia, tontura, boca insônia, cefaléia, tontura, boca seca, náuseas/vômitos, seca, náuseas/vômitos, diminuição de libido, falha na diminuição de libido, falha na ejaculação. ejaculação.

BupropionaBupropiona Nome comercial: Zyban, Wellbutrin SRNome comercial: Zyban, Wellbutrin SRr r Custo: R$ 83,00 1 cx.c/30Custo: R$ 83,00 1 cx.c/30 Indicação clássica: anti-depressivo, supressão do Indicação clássica: anti-depressivo, supressão do

tabagismotabagismo Indicações paralelas: compulsão alimentar, efeito Indicações paralelas: compulsão alimentar, efeito

equivalente à fluoxetina sem redução da libido, equivalente à fluoxetina sem redução da libido, reduzir ganho de peso ao suspender o tabagismo.reduzir ganho de peso ao suspender o tabagismo.

Dose: 75 a 300mg/diaDose: 75 a 300mg/dia Contra-indicações: desordens convulsivas, Contra-indicações: desordens convulsivas,

anorexia ou BN (risco de convulsão com anorexia ou BN (risco de convulsão com formulações de liberação imediata), na formulações de liberação imediata), na descontinuação abrupta de álcool ou sedativos, descontinuação abrupta de álcool ou sedativos, uso de IMAO.uso de IMAO.

Cuidados: hipertensão quando associado aos Cuidados: hipertensão quando associado aos adesivos de nicotinaadesivos de nicotina

Efeitos adversos: agitação, insônia, cefaléia, Efeitos adversos: agitação, insônia, cefaléia, tontura, boca seca, náuseas/vômitos, constipação tontura, boca seca, náuseas/vômitos, constipação e tremor. Perda de peso (14 a 19% dos e tremor. Perda de peso (14 a 19% dos pacientes).pacientes).

TopiramatoTopiramato Nome comercial: TopamaxNome comercial: Topamaxr r Custo: R$ 154,00 1 cx.c/60 (50mg)Custo: R$ 154,00 1 cx.c/60 (50mg) Indicação clássica: anti-epilépticoIndicação clássica: anti-epiléptico Indicações paralelas: transtorno do Indicações paralelas: transtorno do

comer noturno, compulsão comer noturno, compulsão alimentar, efeito anti-maníaco em alimentar, efeito anti-maníaco em transtorno bipolartranstorno bipolar

Dose:Dose: Cuidados: miopia aguda e Cuidados: miopia aguda e

glaucoma de ângulo fechado; glaucoma de ângulo fechado; oligohidrose e hipertermiaoligohidrose e hipertermia

Efeitos adversos: lentidão psico-Efeitos adversos: lentidão psico-motora, sonolência ou fadiga, motora, sonolência ou fadiga, parestesia, tontura, favorece parestesia, tontura, favorece formação de cálculos renais. Perda formação de cálculos renais. Perda de peso (9 a 13% dos pacientes), de peso (9 a 13% dos pacientes), anorexia (10 a 12%)anorexia (10 a 12%)

CitalopramCitalopram Nome comercial: CipramilNome comercial: Cipramilr r É um É um

inibidor seletivo de recaptação de inibidor seletivo de recaptação de serotonina serotonina

Custo: R$ 128,00 1 cx.c/28 Custo: R$ 128,00 1 cx.c/28 (20mg)(20mg)

Indicação clássica: anti-Indicação clássica: anti-depressivodepressivo

Indicação paralela: transtorno da Indicação paralela: transtorno da compulsão alimentarcompulsão alimentar

Dose: 20 a 60 mg/diaDose: 20 a 60 mg/dia Cuidados: hiponatremia e SIADH, Cuidados: hiponatremia e SIADH,

ativação de mania/hipomania, ativação de mania/hipomania, convulsões, ideação suicidaconvulsões, ideação suicida

Efeitos adversos: insônia, tontura, Efeitos adversos: insônia, tontura, diminuição de libido, cefaléia. diminuição de libido, cefaléia. Perda de peso 0,5 Kg comparado Perda de peso 0,5 Kg comparado ao placebo.ao placebo.

MANUTENÇÃO DO PESOMANUTENÇÃO DO PESO Reforçar a visão de cuidados Reforçar a visão de cuidados

por toda a vidapor toda a vida Equipe multi-disciplinarEquipe multi-disciplinar Estabelecer metas realísticasEstabelecer metas realísticas Reforço positivo e técnicas Reforço positivo e técnicas

motivacionais quanto às motivacionais quanto às mudanças no estilo de vidamudanças no estilo de vida

Encorajar auto-monitorização Encorajar auto-monitorização do peso, da alimentação e do do peso, da alimentação e do exercícioexercício

Promoção da atividade física Promoção da atividade física como parte fundamental da como parte fundamental da manutençãomanutenção

Auxiliar na administração dos Auxiliar na administração dos escapesescapes

Incentivar a prática de outras Incentivar a prática de outras experiências positivas de vidaexperiências positivas de vida

Falha terapêuticaFalha terapêutica Avaliar se há motivação para Avaliar se há motivação para

continuar a terapêutica clínicacontinuar a terapêutica clínica Considerar fatores perturbadores: Considerar fatores perturbadores:

* aporte calórico* aporte calórico

* consumo de álcool* consumo de álcool

* dificuldade para praticar exercício* dificuldade para praticar exercício

* dificuldade em manter a terapia * dificuldade em manter a terapia comportamentalcomportamental

* eventos negativos recentes na * eventos negativos recentes na vidavida

* pressões sociais ou familiares* pressões sociais ou familiares

* problemas psiquiátricos * problemas psiquiátricos concomitantes (depressão, BED, concomitantes (depressão, BED, BN)BN)

DISSECANDO UM CADÁVER:DISSECANDO UM CADÁVER:A “FÓRMULA”A “FÓRMULA”

Mistura de componentes, em Mistura de componentes, em tese com ações aditivas e/ou tese com ações aditivas e/ou complementares, visando complementares, visando emagrecimentoemagrecimento

Portaria CFM de 1997 Portaria CFM de 1997 recomenda a suspensão das recomenda a suspensão das prescrições deste tipo, prescrições deste tipo, particularmente com particularmente com catecolaminérgicoscatecolaminérgicos

Geralmente prescritas por Geralmente prescritas por médicos sem especialização ou médicos sem especialização ou titulação em endocrinologiatitulação em endocrinologia

Permitem rápida perda de Permitem rápida perda de peso, por doses elevadas de peso, por doses elevadas de anorexígenos, diuréticos, anorexígenos, diuréticos, laxativos e às vezes hormônios laxativos e às vezes hormônios tireoideanostireoideanos

A perda de peso decorre em A perda de peso decorre em grande parte a redução de grande parte a redução de massa magra e águamassa magra e água

COMPONENTES HABITUAISCOMPONENTES HABITUAIS Femproporex, ou dietilpropiona Femproporex, ou dietilpropiona

(anfepramona) ou mazindol (anfepramona) ou mazindol (doses altas)(doses altas)

Fluoxetina (geralmente sub-Fluoxetina (geralmente sub-dose)dose)

HCTZ ou furosemida (sub-HCTZ ou furosemida (sub-doses)doses)

Benzodiazepínico (geralmente Benzodiazepínico (geralmente sub-dose)sub-dose)

Cáscara sagrada ou aloína ou Cáscara sagrada ou aloína ou senesene

TRIAC ou T3TRIAC ou T3 Fitoterápicos – Fucus, Centella Fitoterápicos – Fucus, Centella

asiatica, spirulina, Zedoaria, Ma asiatica, spirulina, Zedoaria, Ma Huang, Garcinia, Advantra Z Huang, Garcinia, Advantra Z (Citrus aurantium), outros(Citrus aurantium), outros

Oligoelementos – vanádio, Oligoelementos – vanádio, picolinato de cromopicolinato de cromo