TRATAMENTO FOCAL DE CÂNCER DE PRÓSTATAprostatectomia radical, crioterapia ou radioterapia pélvica...

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777 CAPÍTULO 53 TRATAMENTO FOCAL DE CÂNCER DE PRÓSTATA DANILO SOUZA LIMA DA COSTA CRUZ RUI DE TEÓFILO FIGUEIREDO FILHO HELCE RIBEIRO JULIO JUNIOR RONALDO DAMIÃO INTRODUÇÃO O câncer de próstata (CaP) é o tumor mais frequente no homem, representando importante problema de saúde pública no Brasil e em diversos países. O impacto do CaP na qualidade de vida dos pacientes não está relacionado apenas aos sintomas da doença, mas também na morbidade as- sociada as diversas formas de tratamento. Além disso, a disseminação do uso do antígeno prostático específico (PSA) e a divulgação dos programas de rastreamento nas últimas décadas, têm levado a um aumento significativo no diagnóstico de tumores de baixo risco e com pequeno volume, muitas vezes unilaterais. O desenvolvimento dos exames diagnósticos, em especial a ressonância magnética e a biópsia de próstata guiada por fusão de imagens tem também auxiliado na mensuração e localização mais precisa das lesões index, possibilitando o planejamento de tratamentos minimamente invasivos. Figura 1. Localização de lesão neoplásica na zona periférica da próstata

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    CAPÍTULO 53

    TRATAMENTO FOCAL DE CÂNCER DE PRÓSTATA

    DANILO SOUZA LIMA DA COSTA CRUZRUI DE TEÓFILO FIGUEIREDO FILHO

    HELCE RIBEIRO JULIO JUNIORRONALDO DAMIÃO

    INTRODUÇÃO

    O câncer de próstata (CaP) é o tumor mais frequente no homem, representando importante problema de saúde pública no Brasil e em diversos países. O impacto do CaP na qualidade de vida dos pacientes não está relacionado apenas aos sintomas da doença, mas também na morbidade as-sociada as diversas formas de tratamento. Além disso, a disseminação do uso do antígeno prostático especí� co (PSA) e a divulgação dos programas de rastreamento nas últimas décadas, têm levado a um aumento signi� cativo no diagnóstico de tumores de baixo risco e com pequeno volume, muitas vezes unilaterais.

    O desenvolvimento dos exames diagnósticos, em especial a ressonância magnética e a biópsia de próstata guiada por fusão de imagens tem também auxiliado na mensuração e localização mais precisa das lesões index, possibilitando o planejamento de tratamentos minimamente invasivos.

    Figura 1. Localização de lesão neoplásica na zona periférica da próstata

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    O tratamento ideal para os pacientes com CaP de baixo risco é ainda controverso, pois a mor-bidade e os riscos associados às formas tradicionais de tratamento, tais como a prostatectomia radi-cal e a radioterapia externa tendem a superar os possíveis benefícios. Neste contexto, opções mais conservadoras, tais como a vigilância ativa e a terapia focal tem sido cada vez mais consideradas1,2.

    Diante deste quadro, o tratamento focal do CaP em casos de doença unilateral e de peque-no volume se torna atraente, objetivando o controle oncológico da doença com menor morbidade, principalmente nas esferas sexual e miccional3. O ultrassom focalizado de alta intensidade (HIFU) e a crioterapia são atualmente as modalidades de tratamento mais utilizadas e estudadas para esta � nalidade.

    ULTRASSOM FOCAL DE ALTA INTENSIDADE (HIFU)

    O HIFU, em inglês high intensity focal ultrasound, é uma opção terapêutica baseada em abla-ção térmica, minimamente invasiva para pacientes com câncer de próstata localizado. Ele tem como objetivo manter a segurança oncológica, com redução de efeitos colaterais com grande impacto na qualidade de vida, quando comparado aos tratamentos convencionais. Ele produz ondas de ul-trassom que são geradas por um transdutor esférico. O HIFU deposita uma grande quantidade de energia que é focada em um ponto � xo, resultando em uma destruição local por ruptura celular e por necrose4,5.

    Dois mecanismos de destruição tecidual estão envolvidos: Térmico e Mecânico. Efeito térmico: A energia produzida pelo HIFU é absorvida pelo tecido alvo e convertida em calor. Mudanças bioló-gicas causadas pelo calor dependem do nível da temperatura e do tempo de exposição. As ondas de ultrassom do HIFU são capazes de induzir aumentos na temperatura em torno de 70°C a 100°C em poucos segundos, com boa preservação de tecidos adjacentes como esfíncter externo, reto e feixe neurovascular6,7.

    Os efeitos mecânicos causados pelo HIFU são induzidos pelo efeito de pressão negativa da onda de ultrassom no tecido alvo. A pressão negativa leva a formação de microbolhas intracelulares no tecido alvo. Com o tempo essas bolhas estouram e elevam a pressão local subitamente a 30.000 bars, causando lesão celular nas células adjacentes8.

    As primeiras utilizações do HIFU iniciaram na década de 40, porém apenas a partir da década de 90 ganhou aceitação e importância clínica, principalmente em tratamento oftalmológico (Lavine e col 1952). Resultados iniciais no tratamento da Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) na década

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    de 90 foram encorajadores, com signi� cativa redução de volume pós-miccional e aumento no � u-xo urinário. Entretanto, resultados a longo prazo evidenciaram que quase metade destes pacientes necessitaram de uma abordagem de salvamento com ressecção transuretral da próstata (RTU) em 4 anos (Mandersbacher e col. 2000).

    Tratamento iniciais com HIFU para o câncer de próstata começaram a partir do início do século 21 com ablação de toda a glândula prostática (Chaussy e col 2001; Dickinson e col. 2013). Recente-mente, com o aprimoramento das técnicas de imagem, ocorreu uma tendência para ablação apenas parcial da próstata, sendo hemiablação, ablação focal ou multifocal (Crouzet e col. 2014; Baco e col 2014; Valerio e col 2014).

    Figura 2. Hemiablação, ablação focal e multifocal da próstata

    Atualmente existem três aparelhos disponíveis de HIFU para o tratamento do câncer de prós-tata: Sonablate 450 / 500® (SonaCare Medical, Charlotte, NC, USA), Ablatherm integrated imaging® e o FocalOne® (EDAP-TMS AS, Vaulx em Velein, France. O Ablatherm possui ambos os transdutores de imagem (7,5 MHz) e terapêutico (3 MHz) incluídos em um único probe endorretal focado a 40 mm. Necessita de uma maca especial própria, com o paciente em decúbito lateral. O Sonablate utiliza um único transdutor de 4 MHz para ambos imagem e tratamento. Vários probes estão disponíveis po-dendo variar a profundidade focal de 25 a 45 mm. O FocalOne possui um transdutor Focal Dinâmico que consegue variar oito diferentes pontos de profundidade de 32 a 67 mm.

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    Figura 3. Equipamento HIFU Focal One

    Tratamentos iniciais do HIFU do câncer de próstata preconizavam a utilização em toda glân-dula prostática, levando a retenção urinária devido a edema, necrose e obstrução vesical. Aliado a isso, o HIFU apresentava penetração limitada a 40 mm, o que levava a necessidade de uma RTU de próstata de rotina no pré tratamento, a � m de reduzir o volume prostático a menos de 30 mL9. O tratamento com o HIFU é feito com o paciente sob anestesia geral ou sob raque anestesia.

    Com o aprimoramento dos exames de imagem, principalmente com o surgimento da resso-nância magnética multiparamétrica e ultrassonogra� a transretal com fusão de imagem, foi possível iniciar protocolos de biópsias direcionadas de áreas suspeitas, o que permitiu também a possibilida-de de terapias focais para pacientes selecionados10. Desta forma, possibilitou o tratamento do HIFU a ser ministrado como hemiablação ou ablação focal.

    Inicialmente o HIFU era indicado apenas para pacientes com câncer de próstata localizado (T1-2N0M0; Gleason ≤ 6) não candidatos a cirurgia por idade, estado geral, comorbidades e preferência do paciente11. Com o avanço das técnicas de imagem e de tratamento, o HIFU tem expandido suas indicações, inclusive como terapia de resgate pós radioterapia pélvica11.

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    FocalOne é o aparelho de HIFU mais moderno no tratamento focal do câncer de próstata. O grande alcance na altura da lesão (5 a 40 mm) permite um bem preciso contorno da próstata e a du-ração do tratamento do câncer de próstata é encurtado devido a tiros contínuos e sem interrupções das ondas de ultrassom. Além disso, o FocalOne utiliza um transdutor Focal Dinâmico, o que promo-ve uma zona de necrose mais homogênea devido a melhora na distribuição da energia na próstata12.

    Ele é capaz de importar imagens digitais de Ressonância Magnética e utilizar para de� nir o contorno da próstata e uma ou várias regiões de interesse que foram con� rmadas com câncer de próstata. O programa converte a imagem para uma ultrassonogra� a 3D a � m de programar o tra-tamento focal. O programa do FocalOne direciona automaticamente os tiros do HIFU para destruir a área previamente de� nida. Em qualquer momento o operador pode observar as imagens ultrasso-nográ� cas da área tratada e interromper o tratamento caso seja necessário para fazer ajustes.

    Ao � nal do tratamento, o probe continua na região retal para a realização de uma ultrassono-gra� a otimizada com contraste (após a injeção intravenosa de microbolhas). As imagens adquiridas claramente evidenciam a área desvascularizada. Estas imagens podem ser sobrepostas com a ima-gem inicial da ressonância magnética para mostrar as áreas das lesões previamente programadas. Se necessário, o operador pode complementar o tratamento com doses adicionais de HIFU13.

    Figura 4. Tratamento com HIFU para CaP localizado

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    A maioria dos homens com recidiva bioquímica após Radioterapia Pélvica são tratados com bloqueio hormonal13. Este tratamento está relacionado a efeitos adversos incluindo complicações cardíacas e tromboembólicas. A cirurgia de� nitiva para recorrência local após Radioterapia Pélvica está associada a morbidade severa. A incidência média de lesão retal foi de 4-7%, estenose de colo vesical 24% e incontinência urinária de 41%14. O HIFU de resgate mostrou resultados oncológicos semelhantes aos da cirurgia, porém com menores taxas de morbidade severa15.

    A terapia com HIFU para câncer de próstata de baixo e intermediário risco está emergindo como uma alternativa à vigilância ativa ao tratamento de toda a glândula (Radioterapia ou Pros-tatectomia Radical). O objetivo principal é alcançar o mesmo controle oncológico com redução dos efeitos colaterais como incontinência urinária e disfunção erétil. O HIFU pode ser reaplicado se con-� rmada recidiva local. Em caso de recidiva com progressão da doença, pode-se optar por realizar prostatectomia radical, crioterapia ou radioterapia pélvica de resgate15.

    CRIOTERAPIA

    A utilização crioterapia para o tratamento de lesões neoplásicas tem sido utilizada em diver-sas áreas da oncologia. A evolução tecnológica dos equipamentos e agulhas de crio permitiram a ampliação da utilização desta modalidade terapêutica, incluindo o tratamento focal do câncer de próstata16.

    A resposta do tecido ao frio extremo vai da in� amação local até a total e irreversível destruição tecidual, dependendo da temperatura atingida. A lesão causada pelo congelamento é caracterizada pela necrose de coagulação no centro, com morte celular ao redor. A lesão irreversível ocorre com temperaturas entre -20 e -40 graus célsius. As baixas temperaturas são produzidas pelo efeito Jou-le-Thompsom, quando os gases passam na agulha, formando a bola de gelo. O tamanho e o formato da zona de resfriamento e da bola de gelo variam de acordo com o modelo de agulha utilizada17.

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    Figura 5. Formação da “Bola de Gelo” pelo Efeito Joule-Thompsom

    Os protocolos atuais de crioterapia preconizam a realização de dois ciclos de resfriamento e aquecimento, sendo utilizado o gás argônio para o resfriamento e o gás hélio para o aquecimento. A realização de dois ciclos otimiza o grau de lesão tecidual da região tratada e o controle oncológico. As técnicas modernas de crioterapia de próstata permitem que a criação e a evolução da bola de gelo sejam acompanhadas continuamente através de ultrassonogra� a, levando ao controle ideal da região prostática a ser tratada. Além disso, o controle visual da formação e evolução da bola de gelo e a utilização de termômetros de proteção nas regiões da uretra, feixes vásculo-nervosos e reto, permitem a preservação destas estruturas durante o tratamento18-19.

    Onik foi o primeiro a reportar o uso de crioterapia como uma ferramenta para a ablação focal do CaP. Desde então, algumas séries tem sido publicadas com resultados oncológicos satisfatórios e baixa morbidade. Em sua série, Onik reportou o resultado do acompanhamento em dois anos de 48 pacientes submetidos a crioterapia focal, com 94% sobrevida livre de recidiva de PSA, de acordo com os critérios ASTRO. Os 24 pacientes que foram submetidos a biópsia de controle apresentaram ausência de CaP e a potência sexual foi preservada em 90% dos pacientes20.

    Posteriormente, Lambert e seus colegas relatam resultados de 3 anos de seguimento em uma coorte de 25 homens que se submeteram a crioablação focal de CaP. O tratamento compreendeu uma hemiablação, utilizando quatro sondas aplicadas apenas no lobo comprometido . Sete pacien-tes, que apresentaram PSA > 1,0 ng por ml ou nadir + 2 ng por ml foram biopsiados, tendo sido diagnosticado CaP em dois pacientes, sendo 1 no lobo não tratado e 1 paciente no lobo tratado. A elevação dos valores de PSA nos 5 pacientes sem comprovação de CaP na rebiópsia pode ser explica-do pela preservação de um lobo prostático após o tratamento. Estes dados levaram o autor a preco-

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    nizar o uso de critério ASTRO como método mais e� ciente de acompanhamento destes pacientes21.

    Bahn et al. reportaram os dados de uma coorte de 31 homens com doença unilateral na bióp-sia, submetidos a crioterapia focal estendida. A crioterapia focal estendida compreende o congela-mento quase total da próstata, preservando-se apenas a região próxima ao feixe vásculo nervoso do lobo não comprometido pela neoplasia. Em sua série, com seguimento médio de 70 meses, 92,8% dos pacientes permaneceram livres de recidiva de doença e a potência foi preservada em 88,9%. Não houve incontinência urinária nem lesões do reto22.

    Mais recentemente, Jonh et al. analisaram os registros do banco de dados COLD observando 1160 pacientes que foram submetidos a crioterapia focal (19,8% de todas as crioterapias prostáticas realizadas no período). Os dados levantados demonstram que houve um aumento signi� cativo na realização de crioterapia focal ao longo dos anos. A sobrevida livre de recorrência bioquímica pelo critério ASTRO foi de 75,7% em 36 meses. Biópsias de controle foram realizadas em 164 (14,1%), sendo positivas em 43 pacientes (26,3% dos biopsiados), representando 3,7% do total de pacientes. A manutenção da continência urinária (sem fralda) ocorreu em 98,4%. Ereções espontâneas, sem uso de qualquer medicação foi observada em 58,1%. Em um paciente (0,1%) ocorreu fístula reto--uretral. Esses dados demonstram que a e� cácia oncológica da crioterapia focal se assemelha à da crioterapia total da glândula e de outras formas de tratamento do CaP, porém com um melhor per� l de segurança e morbidade23.

    INDICAÇÕES E PLANEJAMENTO E TRATAMENTO

    A crioterapia focal está indicada principalmente para pacientes com CaP de baixo ou modera-do risco, unilaterais e de pequeno volume. A realização de ressonância magnética multiparamétrica é importante para auxiliar na determinação do local da lesão e minimizar a possibilidade de lesões multifocais, principalmente contralaterais ao lado a ser tratado.

    O planejamento da região a pode variar de acordo com a extensão e a localização da doença. A maioria dos centros realiza a hemiablação (� gura 3A) ou a ablação de ¾ (� gura 3B) da próstata, a � m de minimizar o risco de recorrência oncológica, mantendo a região do feixe neurovascular intac-to no lobo prostático contralateral a doença.

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    Figura 6. zonas de tratamento ( A- hemiablação e B- ablação ¾ )

    O tratamento é realizado com o paciente sob anestesia e em posição de litotomia forçada, com exposição da região perineal.

    O probe do ultrassom transretal e o grid de mapeamento perineal são acoplados no paciente. O planejamento dos pontos de introdução das agulhas é realizado em tempo real através das ima-gens produzidas pela ultrassonogra� a e o software do equipamento. A introdução das agulhas é realizada de acordo com os pontos do grid sugeridos pelo programa e con� rmados visualmente em tempo real. Uma sonda de aquecimento uretral é introduzida, para proteção térmica. Agulhas com termômetros, introduzidas na próstata podem ser utilizadas, para auxiliar na proteção térmica das áreas que devem ser preservadas.

    Figura 7. Instalação do grid de mapeamento perineal e introdução das agulhas de crio.

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    Figura 8 e 9. Acompanhamento visual da introdução das agulhas

    O tratamento é realizado em dois ciclos de congelamento e aquecimento, para otimizar a lesão tecidual da região alvo. O congelamento é obtido através da utilização de gás argônio e o aqueci-mento de gás hélio. A evolução da bola de gelo pode ser facilmente acompanhada visualmente através da ultrassonogra� a do equipamento, garantindo que o tratamento seja orientado apenas a área planejada.

    Figuras 10 e 11. Acompanhamento da evolução das bolas de gelo para ablação ¾ da próstata, preservando a região do feixe neurovascular contralateral.

    A recuperação é habitualmente rápida, com alta no dia seguinte ao do procedimento. Uma sonda de Foley é deixada por 3 dias. O acompanhamento oncológico é realizado regularmente e o controle do PSA é feito baseado preferencialmente através do critério da ASTRO ou Phoenix.

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