Tratamento Interdiciplinar I: Considerações Clínicas e...

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 3, p. 00-00, maio./jun. 2001 1

Tratamento Interdiciplinar I: ConsideraçõesClínicas e Biológicas na Verticalização de Molares

RESUMOO presente trabalho tem por finalidade

mostrar diferentes abordagens naverticalização de molares com aparelhosfixos e discutir, baseado em casos clínicos,o tratamento ortodôntico integrado comoutras especialidades.

A verticalização de molares é umaterapia ortodôntica, muito utilizada empacientes adultos, de grande validade paraos procedimentos de prótese, periodontia eimplante. Importantes benefícios podem serconseguidos durante a movimentação demolares inclinados devido à perdaprematura de dentes posteriores, dos quaispodemos citar: paralelismo dos dentes queservirão de apoio à prótese fixa ouremovível, obtenção de espaço edêntuloadequado, eliminação ou redução de defeitosósseos verticais sem necessidade deprocedimentos cirúrgicos e melhora naproporção coroa-raiz em molares comenvolvimento periodontal. Confeccionando-se a prótese sobre dentes verticalizados, sejaela fixa ou removível, restaura-se a funçãonormal da mastigação, pois se mantém asforças oclusais direcionadas ao longo eixodos dentes preservando dessa forma a saúdeperiodontal(1, 2).

INTRODUÇÃOA clínica ortodôntica cada vez mais vem

sendo requisitada para trabalhar emconjunto com outras especialidades devidoàs imensas possibilidades de melhoria noprognóstico de tratamentos integrados quea movimentação dentária proporciona. Cabeao ortodontista cada vez mais procurarconhecimentos relacionados com as outrasespecialidades, principalmente com aperiodontia, a prótese e a implantodontia,para que possa traçar o melhor plano detratamento para os pacientes. Asoportunidades são muitas; pois além dacorreção das más oclusões de Cl I, Cl II e ClIII, dentárias ou esqueléticas, que constituema grande maioria dos tratamentosortodônticos, pode-se com movimentosespecíficos, como por exemplo, com otracionamento coronal radicular, corrigirdefeitos ósseos isolados, restaurar asdistâncias biológicas periodontais,possibilitar a restauração de dentestraumatizados assim como preparar o futurolocal para um implante aproveitando-se umdente comprometido periodontalmente. Damesma maneira, com a intrusão é possívela reabilitação do segmento posteriorantagônico em áreas de perda precoce de

Marcos dos Reis Pereira Janson *Reinaldo dos Reis Pereira Janson **Paulo Martins Ferreira ***

Interdisciplinary Treatment I. Clinical and Biologiacal Considerations inMolar Uprighting

* Especialista em Ortodontia pela FOB-USP-BAURU.** Mestre em Reabilitação Oral pela FOB-USP-BAURU; Especialista em Periodontia pela

FOB-USP-BAURU.*** “Master of Sciences” em Periodontia pela Universidade de Boston, USA; Professor

Doutor do Departamento de Prótese da FOB-USP-BAURU.

Tópico Especial

Palavras-chave:Tratamento interdisci-plinar, Verticalização demolares; Pequenos movi-mentos ortodônticos;Orto-perio.

Marcos dosR. P. Janson

Reinaldo dosR. P. Janson

Paulo MartinsFerreira

2 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 3, p. 00-00, maio./jun. 2001

dentes posteriores e correção datopografia gengival de coroas dedentes anteriores quando estas seencontram desniveladas e destamaneira, enumera-se uma grandelista de movimentos específicos quepodem ser decisivos no planejamentode tratamentos integrados. Nesteprimeiro artigo será abordada averticalização de molares, tópicoextremamente interessante tanto pelamovimentação em si como tambémpelos benefícios advindos desta, e queapresenta grande incidência no diaa dia do ortodontista.

FATORES RELACIONADOS:Geralmente os molares inclinados

apresentam etiologia semelhante, ouseja, em um determinado período opaciente teve um ou mais dentesposteriores extraídos, freqüentementeprimeiros molares inferiores, porcausas diversas tais como doençaperiodontal, fraturas, cáriesextensas, iatrogenias e outros fatorese o espaço resultante não foirestaurado. Como conseqüência, osdentes mais posteriores migram paramesial e os dentes mais anterioresmigram para distal criando umquadro típico que envolve as seguintescaracterísticas:

- Modificação da anatomiaóssea por mesial dos molares: odente deve ser entendido (quando operiodonto está saudável) como umaunidade dente-periodonto-osso, oque significa que qualquermodificação em seu posicionamentoacarreta as mesmas modificações emseu periodonto; assim sendo quandoeste se inclina, leva para um pontomais apical a sua inserçãoconjuntiva e esta leva consigo acrista óssea e conseqüentemente amargem gengival, delineandosituação anatômica bem particular(figs 1 e 2).

- Áreas de impacção alimentarna região entre os pré-molares: coma distalização que ocorre nos pré-molares, abrem-se espaços entreestes e os alimentos são impactados

entrando assim em contato diretocom a região das papilas, podendoacarretar inflamações gengivais efuturas perdas ósseas.

- Cáries nas superfícies decontato distal do segundo molar:devido à dificuldade de higienização,decorrente do posicionamentodentário, é comum encontrar-se cáriesinterproximais. (fig. 2)

- Extrusão do denteantagonista: os dentes sem contatooclusal tendem a extruir, dificultandoa reconstrução protética.(fig. 3)

- Alteração do espaço edêntulo:com a mesialização dos molares,obviamente há diminuição do espaçoedêntulo, e desde que este não sejareconquistado, as próteses ficarãoesteticamente inadequadas. (figs. 4 e 5)

- Colapso oclusal, principalmentequando as perdas são bilaterais,ocasionando trauma na região dosdentes anteriores superiores: Paracada 1mm perdido de contatoposterior dá-se, em média, adiminuição de 3 mm na regiãoanterior(3); observa-se também que naperda bilateral, os contatos dentáriosmigram para mesial, peloposicionamento anterior damandíbula, ocasionando toque dosdentes anteriores inferiores com osdentes anteriores superiores,determinando situação de traumaoclusal primário com risco potencialde causar perdas ósseas na regiãoanterior se este persistir por períodosde tempo prolongados. (figs. 6 e7)

BENEFÍCIOS DA VERTICA-LIZAÇÃO DOS DENTESPOSTERIORES:

Como já foi amplamentedivulgado na literatura(4,5), as áreasde tensão e pressão do ligamentoperiodontal norteiam as modificaçõesósseas induzidas pelo movimentoortodôntico ocasionando reabsorçãoe neoformação ósseas subseqüentes.Na verticalização obtém-se benefíciosadvindos destas modificaçõespeculiares, e o processo é facilmentevisualizado se novamente levar-se em

consideração o aspecto de unidadedente-periodonto-osso alveolar.Durante a verticalizaçãofreqüentemente obtém-se duasvariáveis de força: uma no sentidodistal e outra de extrusão, sendo estaresponsável pela redução da bolsaperiodontal quando presente. (Figs8,9,10,11,12AB,13,14). Durante aextrusão dentária, desde que hajasaúde periodontal, com ausência deinflamação e controle da placabacteriana(6), tanto o osso alveolarquanto o periodonto tendem aacompanhar o dente no sentidooclusal(7, 8, 9,10, 11 ). Brown(12), em 1973,realizou trabalho para avaliar ocomportamento de bolsasperiodontais localizadas na mesial dedentes inclinados após amovimentação ortodôntica. Foramselecionados pacientes queapresentavam defeitos ósseos pormesial de molares inclinados, comprofundidade média de 8,0 mm,medidos da margem gengival aoosso, exibindo deposição de placabacteriana, inflamação gengival emodificações proliferativas daarquitetura gengival. Dois gruposforam utilizados na pesquisa: noprimeiro, chamado grupo controle, noqual a profundidade média da bolsaera de 6 mm, foram realizadosprocedimentos de raspagem ealisamento radicular inicial eposteriormente controlados pelosmesmos procedimentos a cada 2semanas, durante 7 meses. Nosegundo grupo, foram realizados osmesmos procedimentos iniciais,porém em seguida foram iniciadas asverticalizações destes dentes comaparelhos fixos. Os resultadosencontrados foram empolgantes. Nogrupo controle houve redução dabolsa em média de 1,0mm, enquantoque no grupo experimental houveuma redução de 0,38mm com osprocedimentos iniciais e mais 3,12mm após a movimentaçãoortodôntica, totalizando redução de3,5 mm. A verticalização foi realizadaem média no tempo de 3 a 4 meses,


FIGURAS 1 e 2 - Inclinação dos molares para mesial, com modificação topográfica gengival, que demonstra o conceitode unidade dente-osso-periodonto, ou seja, de acordo com o movimento dentário, o osso e todo o periodonto desustentação tende a acompanhá-lo. Nota-se que o mesmo desenho delineado no osso (Rx) pode ser visualizado nodelineamento das margens gengivais (setas maiores). A seta menor demonstra presença de cárie incipiente nas super-fícies distal e mesial do ponto de contato dos molares.

FIGURA 3 - Extrusão do primeiro molar superior direito,decorrente da ausência do antagonista inferior.

FIGURAS 6, 7 - As perdas múltiplas bilaterais posteriores ocasionaram a migração do contato oclusal para a regiãoanterior, causando trauma de oclusão nos dentes anteriores superiores e abertura de espaços entre eles.

FIGURAS 4, 5 - Prótese de tamanho inadequado, deficiente esteticamente e adaptada sobre dentes inclinados. O idealseria a verticalização dos elementos inclinados, para posteriormente realizar a prótese.


FIGURA 11 - Radiografia de segundo e terceiro molar in-clinados, com modificação da topografia óssea e defeitovertical na mesial do segundo molar (seta peq.) e noterceiro molar lesão de furca (seta gde) e na distal (setaclara).

FIGURA 12 - A) Rx da mesma área no final do movimento de verticalização dos molares. Notar o aumento da lesão noterceiro molar, e início de neoformação na mesial do segundo molar.(setas) B) Rx 8 meses após final do movimento ejá com a prótese definitiva. O terceiro molar foi extraído. Observar o nivelamento que ocorreu no delineamento ósseo eeliminação do defeito na mesial do segundo molar, resultado exclusivo da movimentação dentária. Não houve interven-ção cirúrgica. Obs: Neste caso o ideal teria sido extrair o terceiro molar antes da movimentação, pois poderia ter ocorridoabscesso periodontal no decorrer do tratamento.

A B

FIGURA 8 - Topografia óssea modifi-cada devido à inclinação mesial domolar. Nota-se que o início da inser-ção conjuntiva (IC), que pode serdectectada com a sonda periodontal(SP), delineia a posição do osso.

FIGURA 9 - Durante a verticalizaçãoocorrem dois vetores de força, no sen-tido distal e de extrusão,tensionando as fibras nestas direçõese conseqüentemente induzindo novaconformação do tecido ósseo.(áreaem destaque no osso)

FIGURA 10 - No final do movimentoobserva-se a topografia óssea modi-ficada pelo osso neoformado (ON) ea estabilidade da inserção conjuntivana mesma posição do início (IC), nãohavendo alteração na distância emrelação à junção cemento-esmalte(JCE), demonstrando o conceito deunidade dente-periodonto-ossoalveolar.Diagramas modificados a partir de Wiseand Kramer(24)


permanecendo em contenção pormais 3 meses. Concluiu-se, com basena pesquisa, que as modificaçõesfavoráveis na topografia óssea egengival se deu devido ao movimentotanto no plano horizontal (distal),quanto no vertical (extrusão), e quebolsas infra-ósseas de oito mmpodem ser reduzidas em 3,5mm commovimentos de verticalização.

É interessante frisar que napresença de inflamação, a relaçãoosso alveolar – junção cemento/esmalte pode não ser mantida,resultando na perda de inserção comaumento da proporção coroa/raiz,podendo ainda criar ou agravarproblemas de furca em dentesmultirradiculares.(2) Burch(13), em1992, realizou trabalho estudando ocomportamento de 20 molaresinferiores com lesão de furcasubmetidos ao movimento deverticalização, por meio de mediçõesde 40 locais específicos (20 noaspecto lingual e 20 no aspectovestibular) pré e pós-ortodontia. Noaspecto vestibular, nove tiveramagravamento do quadro, um tevemelhora e dez não demonstraramalterações e no aspecto lingual, novetiveram agravamento do quadro eonze permaneceram inalterados. Emrelação aos resultados o autorrelaciona como possíveis causadoresdo agravamento a higieneinadequada, presença de placabacteriana na região de furca e forçasortodônticas inadequadas, com

grandes componentes de extrusão.Por isso, a terapia periodontal préviaocupa papel de extrema importâncianestas situações, pois o preparoinicial, com redução ou eliminaçãototal da inflamação, condiciona aresposta favorável que pode seratingida com o movimentoortodôntico. O reconhecimento dearquitetura óssea patológica éessencial no correto planejamentodos casos; e embora não seja comumencontrar bolsas profundas e defeitosósseos nas superfícies distais demolares inclinados para mesial, comausência de dentes em sua área distal,quando estes estiverem presentes eesta situação ocorrer, efeitosindesejados da verticalização podemincluir o agravamento destes defeitos.Ao detectar-se essas condições edecidir-se pela execução dotratamento deve-se manter rígidocontrole da saúde periodontal nestaárea, com raspagem e alisamentoradicular freqüentes, no intuito deevitar abscessos e edemas queporventura possam ocorrer.(14)

Avaliando o PeriodontoDoença periodontal é um termo

geralmente usado para descreverdoenças inflamatórias provocadaspor bactérias e que afetam asestruturas de suporte dos dentes:gengiva, inserção conjuntiva e ossoalveolar.15

As duas principais característicasda periodontite, em contraste com a

gengivite são, pelo menos do pontode vista clínico, a perda de inserçãoconjuntiva e a perda óssea. Para seobter avaliação satisfatória, deve-semedir a severidade da inflamação(sangramento durante a sondagem)e as mudanças nos níveis de inserçãodos tecidos moles (recessões,sondagem da profundidade de bolsa,sondagem do nível de inserçãoconjuntiva). De uma maneira indiretapode-se também avaliar a situaçãoperiodontal radiograficamente;Akesson et al,16 para testarem aconfiabilidade do exame radiográficono diagnóstico de doençasperiodontais, realizaram estudo em237 focos de lesões periodontais, em23 pacientes, utilizando radiografiaspanorâmicas, periapicais einterproximais, e posteriormenteessas áreas foram sondadas comcampo cirúrgico aberto para medir adistância do osso ao plano oclusal.Tomadas as medidas nas radiografiase no próprio local durante acuretagem, concluiu-se que a perdaóssea era subestimada em 13% a32% nas radiografias panorâmicas,11% a 23% nas interproximais e 9%a 20% nas radiografias periapicais,ou seja, pelas radiografias as perdasósseas parecem menores do querealmente são, sendo portantonecessário complementar-se sempreo diagnóstico radiográfico com asondagem clínica, antes doplanejamento definitivo. Para obter-se ótima avaliação das condições

FIGURA 14 - Vista lateral do caso finalizado onde pode-senotar o tamanho adequado para os pônticos, paralelismoentre as raízes, e modificação da topografia gengival similarao que ocorreu no tecido ósseo.

FIGURA 13 - Vista lateral do caso antes do tratamento.


periodontais, a sondagem do aspectomesial e distal do dente deve serrealizada, em conjunto com a tomadade Rx periapical. Com força desondagem “normal”, a ponta dasonda penetra até exatamente ou bempróxima das fibras mais coronais dainserção conjuntiva, dependendo dascondições de saúde do periodonto,como demonstrado por Listgarten ecols(17). Considerando a melhora noaspecto vertical da crista óssea apóso movimento de verticalização, adeterminação do nível exato dainserção conjuntiva é extremamenteimportante no intuito de antecipar asmodificações subseqüentes aotratamento.

Cirurgias periodontais: Quandorealizar?

Cirurgias gengivais: Com respeitoao movimento de verticalização,poucas são as situações onde,previamente, torna-se necessáriointervir cirurgicamente no tecidogengival. Há consenso na literatura(18,

19, 20, 21,), em relação à necessidade deenxerto gengival antes damovimentação ortodôntica, quepreconiza este procedimentoperiodontal em áreas que apresentamausência ou quantidade mínima degengiva inserida (menos de 2,0 mm)desde que alguns fatorespredisponentes estejam presentes, taiscomo: a) higiene bucal deficiente:áreas com pequena quantidade degengiva inserida estão maispropensas a apresentareminflamações, com conseqüente perdade inserção conjuntiva e recessãogengival. Durante o tratamentoortodôntico a higienização é dificultadadevido à presença de fios, bandas,braquetes e demais acessórios,piorando o prognóstico dessas áreas.B) direção do movimento: durante ainclinação do dente para vestibular,pode ocorrer deiscência óssea .Quando áreas que apresentamquantidade mínima de gengivainserida perdem seu suporte ósseo, orisco de recessão gengival é grande;

c) dentes com raízes proeminentes,estão mais sujeitos à recessão, devidoao trauma mecânico durante aescovação; d) áreas que já apresentamdiscreta recessão gengival, tendem ase agravar durante a movimentaçãoortodôntica. Portanto deve-se prestaratenção a esses fatores para evitarproblemas durante ou após otratamento. Se por acaso houver anecessidade de intervenção cirúrgicagengival, deve-se aguardar umperíodo de pelo menos 60 dias parainício da terapia ortodôntica.

Correção cirúrgica de defeitosósseos: Na verticalização de molaresa atenção em relação a defeitos ósseospré-existentes recai sobre estes dentes.Dentre os possíveis defeitos que podemocorrer, os mais comuns são: a)defeitos de furca: defeitos de furcapodem ser classificados(22) comoincipientes ou Classe I, em que a perdahorizontal não excede um terço dalargura do dente; moderados ouClasse II, em que a perda horizontaldos tecidos periodontais desustentação excede um terço dalargura do dente, mas não abrange alargura total da área da bifurcação;ou avançados ou Classe III, em que adestruição periodontal horizontalabrange toda a área de bifurcação delado a lado. Estas lesões requeremcuidados especiais em pacientes sobtratamento ortodôntico.(20)

Freqüentemente, os molaresnecessitam de bandas com tubos eoutros acessórios que impedem oacesso à furca durante a higienepessoal e instrumentação periodontalde controle. As lesões de Classe Irespondem bem à correção ósseacirúrgica. Os defeitos de Classe IIpodem ser tratados com enxerto ósseoe terapia regenerativa commembranas. É importante salientarque o sucesso destas modalidades detratamento de furca está condicionadoà altura do osso na mesial e distal dodente envolvido. Se o osso na mesiale distal se apresentar nos níveis denormalidade o prognóstico é favorável.Já os defeitos de Classe III são mais

difíceis de serem tratados, comrespostas imprevisíveis quandosubmetidos ao tratamentoregenerativo. As soluções para osproblemas de furca Classe III, no arcoinferior, vão da confecção de túneisde higienização entre as raízes, àseparação dessas e confecção depróteses unitárias. No arco superior,lesões de Classes II e III podem sertratadas com amputação de uma dasraízes, geralmente a mais afetada. Adesvantagem desta alternativa é queo tratamento envolverá ainda otratamento endodôntico dos canais erestauração protética do dente.Defeitos de furca requerem cuidadosespeciais durante a terapiaortodôntica, pois podem apresentaragravamento do quadro. Baseadonisto, o ideal é manter visitasconstantes ao periodontista a cada 2ou 3 meses dependendo da gravidade.Realizando controle adequado, essesdefeitos tendem a se manterinalterados e podem e devem sercorrigidos depois de atingida a posiçãofinal e ideal do dente.

b) Defeitos de três paredes ósseas:podem ser tratados com terapiaregenerativa, realizando-se enxertoósseo autógeno ou alógeno commembranas reabsorvíveis ounão(24)(figs.15A,B,C,D). Quandoocorrer na mesial do dente que serámovimentado, e optar-se pela cirurgia,previamente ao movimentoortodôntico, no caso de defeitos muitoprofundos, é conveniente aguardar de8 a 12 meses para completamaturação óssea e reorganização dostecidos periodontais e aí então iniciara movimentação dentária.(20). Nestassituações, a decisão de cirurgia antesou após a movimentação deve sertomada analisando, junto com operiodontista, cada caso individualmente.

c) Defeitos hemiseptais: São defeitosde uma ou duas paredes, freqüentementelocalizados ao redor de dentesinclinados ou extruídos. Esses defeitospodem ser corrigidos pelamovimentação ortodôntica, como omovimento de verticalização de


molares acompanhado de extrusão,que melhora ou restabelecetotalmente o nível ósseo(12,24).Portanto, na presença de defeitoshemiseptais em dentes que serãomovimentados, é adequado aguardaro final do tratamento ortodôntico, queinvariavelmente propiciará melhorasnas condições periodontais,estabilizar os dentes por pelo menos8 meses nas novas posições, paraentão partir para procedimentosperiodontais cirúrgicos que porventura se façam necessários.

Seleção do Aparelho:No processo de seleção do

aparelho, deve-se levar emconsideração o tamanho do espaçoedêntulo, quantos dentes necessitammovimentação, se o tratamento é uniou bi lateral, se existem outrosespaços no arco e se o objetivo ésomente verticalizar determinadosdentes ou modificar todo o contornoe relacionamento interarcos. Destaforma pode-se criar um protocolopara a seleção do aparelho

baseando-se nas seguintesvariações:

1) Quanto à ancoragem:1.1) Movimentos unilaterais:

Partindo-se do pressuposto do uso deaparelhos fixos, (independente datécnica) convém utilizar-se comoancoragem até o canino do lado oposto,pois desta forma, envolve-se 3 planosdo arco e tem-se maior estabilidade dosdentes de ancoragem. É recomendadorealizar “colagem passiva” nos dentes deancoragem e “colagem artística”(diagrama 1) somente nos elementosque serão movimentados, limitando amovimentação àqueles quenecessitam. Para maior estabilidadee evitar efeitos colaterais, érecomendado também a colagem defio .028” 3x3 inferior.

Se houver diastemas entre pré-molares ou entre pré-molares ecaninos, pode-se envolver menosdentes no movimento, pois lança-semão de molas de secção aberta quetrabalharão nos dois sentidos, paramesial fechando-se os espaços

anteriores e para distal no movimentode verticalização. Enquanto osespaços anteriores estiverem sendofechados a força não se dissipa atravésdos pontos de contato, portanto nãose corre o risco dos caninos saírempela tangente. (figs.17 C,D)

1.2) Movimentos bilaterais: Amovimentação sendo bilateral envolvetodo o arco dentário, tomando-se ocuidado de realizar “colagem passiva”nos dentes de ancoragem, quando otratamento se restringir aomovimento de verticalização.(fig.20B)

2) Quanto à mecânica utilizada:2.1) Espaços pequenos (1 molar,

1 molar e 1 pré-molar ou 2 pré-molares): Nestes casos podem serutilizados fios contínuos, iniciando-se com NiTi .014 por exemplo,dependendo da gravidade dasinclinações, e quando chega-se ao fiode aço inox .016 utilizam-se as molasde secção aberta. Gradativamente, aomesmo tempo em que se aumenta o

C D

FIGURA 15 - A) Radiografia de defeito ósseo na mesial do segundo molar inferior direito. B) campo cirúrgico aberto,demonstrando a presença de defeito ósseo de 3 paredes (vestibular, lingual e mesial). C) enxerto ósseo autógeno naárea do defeito D) evidência radiográfica da correção do defeito após 9 meses.

BA


calibre dos fios , troca-se também asmolas. Em média, são usadas molasde 6 a 7 mm maiores que a distânciainter braquetes e as ativaçõesrealizadas a cada 20 dias ou mais.(casos 1,2 e 3)

2.2) Espaços grandes (Ausênciade 2 molares ou mais): Nestes casosa grande dificuldade de se utilizar fioscontínuos reside na interferênciaoclusal que invariavelmente acarretaquebras e torções nos fios. Por estemotivo a opção mecânica recai sobreos fios segmentados, com alça em“u” (Diagramas 2 e 3 e figs.19C e20C.), que permitem movimentaçãoefetiva, com poucas trocas de fios esem quebras e perda de tempo. Naescolha do fio inicial, deve ser levadoem consideração a gravidade do malposicionamento dos dentes que serãoverticalizados (geralmente segundose terceiros molares). Fios redondosde grosso calibre (.018” ou .020”)podem ser utilizados já de início, uma

vez que a ativação é dada pelaextremidade do fio, e os dentes deancoragem receberam colagempassiva. A intenção nesses casos éentrar o quanto antes com fiosretangulares, pois com esses épossível realizar torque lingual decoroa nos dentes de ancoragemanteriores, minimizando efeitoscolaterais que porventura possamocorrer. É importante salientartambém que um segundo ou terceiromolar isolado, além de inclinado paramesial, costuma estar também giradopara mesial e inclinado lingualmente.Portanto, para se ter um bom controledesta movimentação, o fio retangularé o mais adequado. Os calibresvariam, podendo ser utilizados desdeos mais finos .017x.025 até maisgrossos .019x.025 em slots de.022x.030 O fio .021x.025 não érecomendado porque ficaria difícilmanter a passividade nos elementosde ancoragem. (casos 4 e 5)

Após a movimentação ortodôntica,em todos os casos, o aparelho devepermanecer como contenção até omomento da confecção dosprovisórios. O ideal é remover oaparelho imediatamente antes dopreparo dos dentes, para não dartempo para que haja recidiva. Não existeum tempo determinado que se deveesperar, após o final do movimento,para confeccionar os provisórios,porém recomenda-se um período de 30dias aproximadamente para que osdentes movimentados fiquem maisfirmes, pois estes costumam apresentarmobilidade às vezes excessiva no finaldo tratamento.

CASOS CLÍNICOS:Os casos clínicos aqui apresentados

apresentavam como prioridade orestabelecimento da oclusão comtratamento protético, e foram tratadosortodonticamente com a finalidade demelhorar o posicionamento dentário

DIAGRAMA - 2) Fio segmentado com alça em “u”. O fio deve ser confecciona-do de modo que as dobras mesial e distal estejam bem próximas dos dentes,com a finalidade de evitar que alguma porção do fio fique “suspensa” no espa-ço edêntulo, evitando-se desta forma torções e quebras durante a mastigação.3) As porções mesial e distal do fio devem estar no mesmo nível, de modo quequando o fio for flexionado para dentro do tubo (em preto), as tensões gera-das provoquem movimento de verticalização do molar (em vermelho).

DIAGRAMA 1 - CP) Na colagem pas-siva os braquetes são posicionadosde maneira que o fio utilizado entrepassivamente nos braquetes no sen-tido vertical, sem provocar tensões,para que não ocorra movimentosindesejados nos dentes de ancora-gem. Se os dentes apresentaremapinhamentos ou rotações, pode-secolar os braquetes fora do centromesio-distal da coroa ou, se neces-sário, realizar dobras de primeira or-dem para manter a passividade dofio também no sentido horizontal. CA)Na colagem artística, os braquetes sãocolados de acordo com certas regras,meio da coroa clínica por exemplo, nointuito de alinhar e nivelar todos osdentes do arco. Neste caso, há movi-mentação de todos os dentes mal po-sicionados, e portanto o tratamentotorna-se mais longo.

2

3

C P

CA


BA

FIGURA 16 A, B - Segundo molar inclinado para mesial devido à perda do primeiro molar.

DC

FIGURA 16 - C) Vista frontal do aparelho instalado até o canino do lado oposto ao movimento; D) vista lateral ondepode-se notar a mecânica utilizada no início do tratamento (alça em “L”) e colagem passiva no canino inferior direito.

dos pilares das próteses, não havendoportanto a intenção de correção de másoclusões pré-existentes. Deve ficar claroque se houvesse disfunções envolvidasou mesmo desejo por parte do pacientede fazer um tratamento mais extenso,com correção integral de toda oclusão,este poderia ser instituído da mesmaforma, com pequenas modificaçõesprincipalmente referente à colagem dosbraquetes nos dentes de ancoragem,que receberiam desta forma “colagemartística”.

CASO 1Paciente de 40 anos, com

segundo molar inferior direitomesializado devido ausência do 46e coroa fraturada do 45 (Fig. 16A,B). Foi realizada colagem passivados braquetes até o canino do ladooposto e iniciado o tratamento comfio segmentado .018” com alça em“L” (Fig.16 C,D). Após 2 meses foimodificada a mecânica com o usode mola de secção aberta paracompletar o movimento (Fig.16E,F,G). O tratamento possibilitou a

confecção de prótese sobre oselementos 47 e 44, com as raízesparalelas e não houve necessidadede endodontia em nenhumdente(Fig. 16 H-J).

CASO 2Neste caso, o paciente de 48 anos

havia perdido o primeiro molarpermanente ainda na infância e talvezpor isso, a disposição dentária éligeiramente diferente do usual, comespaço entre os pré molares e osegundo pré-molar disposto ao ladodo segundo molar (Fig.17A). Haviauma prótese entre os dentes, porémquando foi realizada, na ausência deespaço edêntulo adequado, umcantilever foi disposto entre os doispré-molares inclinados, conferindoaspecto estético desagradável, e riscode fratura do primeiro pré-molar(Fig.17B). O objetivo portantoera recuperar o espaço adequado paraconfecção de dentes de tamanhosharmônicos, assim como verticalizaras raízes para que a força oclusalincidisse sobre o longo eixo dos dentes.

Como havia espaços entre o primeiropré-molar e o canino (Fig.17 C,D), nãohouve necessidade de ancoragem nosdentes anteriores, uma vez que a forçaderivada da mola de secção aberta paraanterior, movimenta o pré-molar parafrente e não exerce pressão sobre ocanino que, por estar na curvatura doarco, teria tendência de se deslocarpela tangente. O tratamento durou 3meses e possibilitou a confecção daprótese com tamanho ideal dos seuselementos (Fig. 17F). Foi necessáriorealizar o tratamento endodôntico dosegundo pré-molar devido àsensibilidade excessiva relatada pelopaciente.(Fig.17E)

CASO 3Paciente de 25 anos, relatou

ausência de mastigação do ladodireito, devido a oclusão insatisfatóriaque se fazia presente. Os segundo eterceiro molares apresentavam-seinclinados para mesial eextremamente voltados para lingual,com os antagonistas superioresocluindo nas superfícies


JI

FIGURA 16 - I) Vista frontal do trabalho finalizado e; J) radiografia periapical , onde observa-se o paralelismo entre asraízes e topografia óssea plana entre as mesmas. A raiz do segundo pré-molar foi extraída.

FIGURA 17 - A) Rx demonstrando inclinação dos pré-molares e; B) prótese de tamanho inadequado colocada sobredentes inclinados.

BA

FE

FIGURA 16 - E) Vista lateral da complementação do movimento com molas de secção aberta (movimento) e de secçãofechada (ancoragem) para não agravar a rotação do canino. F) vista oclusal.

FIGURA 16 - G) Final da verticalização imediatamente antes do preparo para prótese; H) vista lateral da prótese finaliza-da. Nota-se que não houve alteração na oclusão devido à utilização de colagem passiva nos dentes de ancoragem.

HG


FE

FIGURA 17 - E) Rx após final do movimento,com paralelismo entre as raízes e; F) nova prótese confeccionada comtamanho adequado dos dentes.

FIGURA 17 - C e D) Remoção das coroas e confecção de provisórios para facilitar a colagem dos acessórios. Como haviaespaços entre o primeiro pré-molar e canino, foi possível utilizar quantidade mínima de ancoragem, pois a força paraanterior gerada pela mola não atinge o canino, eliminando a tendência de saída deste pela tangente que ocorreria seambos estivessem em contato.

DC

vestibulares.(Fig. 18A,B,C). Para acorreção, primeiramente foi instituídoo uso de elásticos intermaxilares 3/16 por quatro meses (Fig 18D) atépossibilitar a instalação de aparelhosfixos (Fig 18E,F) . Uma vez instaladoo aparelho fixo, colado passivo nosdentes de ancoragem, prosseguiu-secom o nivelamento até possibilitar ouso de fio retangular .018”x.025”,necessário para conferir torquevestibular de coroa nos dentes. Nofinal foi atingido bomposicionamento dentário, (Fig 18G)e um pôntico suspenso foi adaptadopara servir de contenção até aconfecção do trabalho final. Asradiografias demonstram asmodificações do perfil ósseo queocorreram entre a posição inicial(Fig.18I), final do movimento(Fig.18J), 7 meses após (Fig.18L) e1 ano pós tratamento, ficandoevidente a demora com que ocorrea remodelação e mineralização doosso na mesial do dente

verticalizado e porque deve-seaguardar de 8 a 12 meses antes derealizar procedimentos cirúrgicosnestas áreas.

CASO 4Paciente de 49 anos, apresentava

perda dos primeiros e segundos mola-res inferiores, bilateralmente, ocorridashá aproximadamente 10 anos. Os ter-ceiros molares apresentavam-se acen-tuadamente inclinados para mesial comos segundos molares superioresocluindo nas suas faces distais(figs.19A-H). O caso foi indicado peloprotesista que pediu avaliação quantoà possibilidade de verticalização dosterceiros molares, salientando que osmesmos constituíam peças fundamen-tais na conclusão do trabalho por es-tarem posicionados na extremidade doarco após os espaços edêntulos . Ava-liando-se clínica e radiograficamente,observou-se que os dentes apresenta-vam boas condições periodontais tan-to no aspecto gengival, sem

sangramento e com boa faixa de gen-giva inserida, quanto ósseo, não apre-sentando defeitos verticais profundosna face mesial. A preocupação maior,quanto ao movimento que seria reali-zado, era o posicionamento da furcaem relação ao osso, pois de ambos oslados já se apresentavam ao nível ós-seo (figs 19B-M), podendo-se suporque com a pequena extrusão que ca-racteriza o movimento deverticalização pudesse haver exposi-ção das mesmas. Porém, se há osso einserção conjuntiva na furca, estessempre acompanharão o movimen-to. Mecanicamente, optou-se por re-alizar a movimentação primeiramen-te de um lado e depois do outro, pro-piciando mais conforto e evitando-seo descolamento de braquetes e que-bra do fio, pois como a mastigaçãodá-se justamente nesta área foi possí-vel orientar à paciente realizarmastigação unilateral enquanto se tra-balhava no lado oposto, com isso otratamento transcorreu sem consul-


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FIGURA 18 A, B - Vista lateral e oclusal de segundo e terceiro molares inclinados para mesial e lingual.

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FIGURA 18 - C) No modelo pode-se observar a gravidade da inclinação para lingual e um fator favorável para a mecânicaortodôntica que foi utilizada, que é a inclinação para vestibular dos molares antagonistas superiores. D) Início doreposicionamento dos molares com utilização de elásticos intermaxilares 3/16 cruzados entre os molares antagonistas.

tas intermediárias para reparos, dimi-nuindo deste modo o tempo de cadei-ra. A mecânica utilizada consistiu nouso de fio NiTi .014” para iniciar oprocesso de movimentação e posteri-ormente fio .017” x .025” de aço ino-xidável com alça em “u” , que oferecea possibilidade de pequenas ativaçõesna sua extremidade e também a van-tagem de fugir do plano oclusal evi-tando-se torções e quebrasindesejadas. A existência de provisó-rios na região ântero-inferior, unin-do-se o canino inferior esquerdo aodireito e portanto formando um blocopara ancoragem perfeito (fig19L), pos-sibilitou a utilização de fios segmenta-dos com colagem de braquetes somen-te nos caninos, pré-molares e tercei-ros molares, facilitando sobremanei-ra a confecção e ativação dos fios. Otempo de tratamento para cada ladofoi de 3 meses. Logo após constatadoo posicionamento ideal, avaliado tam-bém pelo protesista, foram confeccio-nados provisórios unindo-se os tercei-

ros molares aos pré-molares dandocom isso estabilidade aos novos posi-cionamentos dentários. Durante amovimentação foi realizado periodica-mente o desgaste na superfície distaldos molares para evitar o traumaoclusal (fig19D.)

CASO 5:A paciente W.S., 27 anos,

procurou tratamento odontológicodevido a dores constantes na regiãoda ATM. Durante o exame clínicoobservou-se a presença de mordidaaberta anterior esquelética e ausênciados primeiros e segundos molaresinferiores bilateralmente ediagnosticou-se desvio funcional damandíbula para o lado esquerdodevido ao contato prematuro nosegundo pré-molar inferior esquerdocomo causa provável da disfunção daATM. O tratamento foi iniciado comajuste oclusal para estabilizar aoclusão e sanar o problema da dor eposteriormente foi instituído plano de

tratamento integrado com váriasespecialidades. A princípio foiplanejado preparo ortodôntico paracirurgia ortognática, com objetivo desanar a mordida aberta anterior eestabelecer as guias anterior e canino,e posteriormente restauraçãoprotética, porém a paciente declinouquanto à cirurgia ortognática devidoa motivos financeiros e optou porrealizar somente a correçãoortodôntica do posicionamento dosmolares e as próteses.

O tratamento ortodôntico consis-tiu na bandagem dos molares ecolagem direta de todos os dentesinferiores(fig.20B), sendo que reali-zou-se colagem passiva do segundopré-molar inferior esquerdo ao segun-do pré-molar inferior direito para quea movimentação nos elementos deancoragem fosse a menor possível.A princípio utilizou-se fio redondo deaço inoxidável .016” e .020”, e pos-teriormente fio retangular.018x.025, todos com alças em “u”


FE

FIGURA 18 - E) Posição conseguida só com o uso de elásticos (4 meses). Foi possível um bom posicionamento vestíbulolingual, porém ainda permaneciam inclinados para mesial. F) Início da utilização de aparelhos fixos, que durou mais 4meses. No final foi necessário acrescentar torque vestibular de coroa.

HG

FIGURA 18 - G e H) vista lateral da posição final dos dentes, com os molares verticalizados e dente de estoque usadocomo contenção provisória.

FIGURA 18 - I) Rx inicial (radiografia teve parte digitalizada devido à manchas presentes na original). J) final domovimento ortodôntico., L) 7 meses de contenção, M) 1 ano de contenção. É importante observar nestas radiografias, aevolução do processo reparador da neoformação óssea na mesial do segundo molar. A total maturação óssea na regiãoocorreu 1 ano após a estabilização, demonstrado claramente a necessidade de esperar um período de contenção de 8a 12 meses antes de qualquer intervenção cirúrgica na área, pois do contrário não se aproveita o potencial reparador domovimento de verticalização dos molares.

M

I

L

J


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FIGURA 19 - A) Vista oclusal de terceiro molar inclinado devido à perda do primeiro e segundo molares; B) Rx do dente.A seta indica o nível da inserção conjuntiva.

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FIGURA 19 - C) Início da movimentação com utilização de alça em “u” com fio retangular .017” x .025” e D) após 3meses, com o dente já verticalizado. Notar o ajuste oclusal necessário durante a movimentação, devido ao componenteextrusivo do movimento.

FIGURA 19 - E) Provisório confeccionado; F) Rx de controle de 6 meses após o movimento. Notar a posição da inserçãoconjuntiva (seta) em comparação com a inicial. Não houve deslocamento, a inserção do dente não se modifica.

FE

FIGURA 19 - G) Dente do lado oposto na mesma situação; H) notar a severidade da inclinação, com o antagonistaocluindo sobre sua superfície distal.

HG


JI

FIGURA 19 - I) Início do movimento, com utilização de fios contínuos e posteriormente foi utilizada alça em “u” no fioretangular. O amálgama pré-existente foi trocado por resina para possibilitar melhor adaptação da banda; J) final domovimento, com o dente verticalizado (4 meses).

L

FIGURA 19 L - Vista oclusal dos provisórios confeccionados.

FIGURA 19 M, N - Radiografias inicial e final (após 6 meses). Houve necrose no dente 48, e portanto foi necessário otratamento endodôntico. As setas indicam o posicionamento da inserção conjuntiva, que permanece a mesma.

NM

BA

FIGURA 20 - A) Modelo inicial com perdas bilaterais dos primeiros e segundos molares. B) Vista oclusal do aparelhoancorado em todo o arco inferior. Colagem passiva nos dentes anteriores.


DC

FIGURA 20 - C) Vista lateral da mecânica utilizada desde o início bilateralmente (alça em “u”). Foram utilizados somentedois fios redondos de calibre .016” e.020” D) Posição final do dente do lado direito, imediatamente antes da confecçãodos provisórios.O tempo de movimentação foi de 3 meses, porém o aparelho ficou como contenção mais 5 meses, pormotivos financeiros.

FIGURA 20 E, F - Vista lateral direita e esquerda da prótese final. A mordida aberta anterior esquelética foi discutida noplano de tratamento, porém como havia necessidade de intervenção cirúrgica, a paciente descartou a possibilidade.

FE

HG

FIGURA 20 - Radiografias do lado direito G) Inicial; H) final do movimento, 3 meses; I) contenção, 6 meses; J) 10meses, antes de a prótese ser definitivamente cimentada. Notar a evolução da neoformação óssea, com a formação dotriângulo de osso neoformado característico deste tipo de movimento.

JI


bilaterais (Fig.20C) A verticalizaçãodos terceiros molares demorou 3meses, porém o aparelho permane-ceu na boca por mais 5 meses, aguar-dando a época de confecção dos pro-visórios. A reabilitação protética doplano posterior foi finalizada, e nointuito de reduzir ao máximo a mor-dida aberta anterior, foram desgas-tados os dentes posteriores, daí anecessidade do tratamento endodôn-tico dos terceiros molares.(Fig.20J)

CONSIDERAÇÕES FINAISComo pôde ser avaliado por meio

da literatura e apresentação dos casosclínicos, a verticalização de molares éuma terapia ortodôntica muito útil notratamento interdisciplinar, possibilitan-do melhora nas condições periodontaisdos dentes inclinados tais como: a di-minuição ou eliminação de defeitos ós-seos de 1 ou 2 paredes, melhora naproporção coroa-raiz nos dentes com-prometidos periodontalmente, delinea-mento correto da topografia óssea e

AbstractThe present paper is intended to

show different ways to accomplish themolar uprighting movement with fixedappliances, and discuss, based on theliterature and clinical cases, the interdis-ciplinary treatment.

Molar uprighting is an orthodontictherapy, very useful in adult patients, andimportant for prosthetic, periodontal

and implant procedures. Many im-provements can be accomplished dur-ing molar uprighting, like obtainingparallelism of the roots that will sup-port prosthesis, the gaining of properedentulous space, elimination or re-duction of vertical bone defects with-out the need of surgical proceduresin this way also obtaining a better

crown-root ratio of periodontally in-volved molars. With parallel roots, theoclusal forces are directed to the longaxes of the teeth, allowing good func-tion and preserving the periodontium.

Key-words: Interdisciplinary treat-ment, molar uprighting, minor toothmovement, limited orthodontics.

gengival e melhor acesso para contro-le da higienização por parte do pacien-te e também do periodontista. Em rela-ção ao tratamento restaurador, possi-bilita confecção de pônticos de tama-nhos adequados e pilares de prótesesparalelos e verticais, permitindo que asforças oclusais incidam sobre o longoeixo dos dentes e diminuindo a neces-sidade de desvitalização pulpar. Foi de-monstrado, de acordo com os casosclínicos apresentados, que a movimen-tação ortodôntica necessária requer umperíodo de tempo relativamente curto,de 3 a 6 meses em média, e a mecâni-ca utilizada é bastante simples, nãorequerendo muito tempo de cadeira. Aopção pela colagem passiva nos ele-mentos de ancoragem quando se tempor finalidade somente a verticalizaçãode determinados dentes, decorre dapossibilidade de manter a movimenta-ção em locais específicos, diminuindoo tempo de tratamento e os efeitoscolaterais. No caso de tratamentos ex-tensos, onde serão tratadas más oclu-

sões pré-existentes nos arcos superiore inferior, pode-se utilizar a mesmamecânica, porém a colagem dos bra-quetes obedecerá as regras normaisnecessárias para o alinhamento enivelamento de todos os dentes.

Em relação à integração comas outras especialidades, todos devemestar envolvidos durante a fase de pla-nejamento, ortodontista, periodontis-ta, protesista e implantodontista, paraque se possa estabelecer o melhor pla-no de tratamento possível. Porémquando os dentes a serem movimen-tados apresentarem comprometimentoperiodontal, a interação com o perio-dontista deve ser intensificada, tantono ato do planejamento, precisandoa necessidade de intervenções cirúr-gicas antes ou depois de iniciar o tra-tamento ortodôntico, como no prepa-ro inicial e controle periodontal duran-te a movimentação, sendo que o in-tervalo entre as consultas será esta-belecido de acordo com a gravidadede cada caso.


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REFERÊNCIAS

Endereço para correspondênciaMarcos dos Reis Pereira JansonRua Saint Martin 22-23 Altos da CidadeCEP: 17048-053Bauru – São PauloE-mail: [email protected]

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