Tratamento Regenerativo para a Peri-implantite Uma Opção? · Figura 4- Desinfecção da...

Joo Pedro Coreixas do Nascimento

Tratamento Regenerativo para a Peri-implantite Uma Opo?

Universidade Fernando Pessoa

Faculdade de Cincias da Sade

Porto, 2016

Joo Pedro Coreixas do Nascimento

Tratamento Regenerativo para Peri-implantite Uma Opo?

Trabalho apresentado Universidade

Fernando Pessoa como parte dos

requisitos para obteno do grau de

Mestre em Medicina Dentria.

______________________________

(Joo Pedro Coreixas do Nascimento)

V

Resumo

A peri-implantite uma patologia que ocorre nos tecidos adjacentes dos implantes, onde

ocorre uma perda ssea em redor do implante, podendo levar sua perda.

Vrios mecanismos teraputicos tm sido propostos na tentativa de travar a evoluo

desta patologia, como o caso do tratamento regenerativo, onde se recorre ao uso de

membranas e enxertos ou substitutos sseos.

O tratamento regenerativo tem sido alvo de grande discusso, uma vez que impossvel

saber de que maneira cada paciente pode reagir aplicao desta terapia, para alm de

que os resultados existentes nos estudos atuais reportam uma escassez no tratamento por

completo da patologia. No entanto, os estudos existentes demonstram bons resultados e

relatam que a sua aplicao promissora no tratamento da peri-implantite,

nomeadamente na reduo dos parmetros clnicos (profundidade de sondagem e

hemorragia ps-sondagem) e dos parmetros radiogrficos (preenchimento sseo).

VI

Abstract

Peri-implantitis is a pathology that occurs in adjacent implant tissues, where it occurs a

bone loss around the implant, that may lead to its loss.

Several therapeutic mechanisms have been proposed in attempt to halt the evolution of

this pathology, as is the case of regenerative treatment, where recourse is made to use

membranes and grafts or bone substitutes.

Regenerative treatment has been target of great discussion, since it is impossible to

know the way each patient will react to its application and the results from the existing

studies dont report a complete treatment of the pathology. However, studies show good

results and report its application as promising in the treatment of peri-implantitis,

namely the reduction of clinical parameters (probing depth and bleeding on probing)

and radiographic parameters (bone filling).

VII

Dedicatria

Dedico esta monografia minha famlia, em especial aos meus pais, por me terem

ajudado e apoiado ao longo de toda a minha vida.

VIII

Agradecimentos

Ao meu orientador, Dr. Hlder Oliveira, pelo apoio, disponibilidade e tempo dedicado

realizao deste trabalho.

Aos meus professores, pelos ensinamentos e conhecimento transmitidos.

Aos meus amigos, por todo o apoio que sempre me deram.

Tuna Acadmica da Universidade Fernando Pessoa, pelo refgio e alento dado nas

horas mais complicadas, pelas memrias criadas que nunca mais sero esquecidas e a

todos os seus elementos, com quem nutro grande carinho e amizade.

Aos meus pais, por tudo

IX

NDICE GERAL

NDICE DE FIGURAS .................................................................................................. XI

NDICE DE TABELAS ................................................................................................ XII

NDICE DE SIGLAS ................................................................................................... XIII

I) INTRODUO ............................................................................................................ 1

II) DESENVOLVIMENTO .............................................................................................. 2

1) Materiais e mtodos .................................................................................................. 2

2) Tecido peri-implantar ............................................................................................... 3

2.1) Mucosa peri-implantar ....................................................................................... 3

2.2) Interface do implante com os tecidos duros ....................................................... 3

3) Mucosite peri-implantar ........................................................................................... 4

4) Peri-implantite .......................................................................................................... 6

5) Tratamento da Peri-Implantite .................................................................................. 8

5.1) Tratamento conservador ou no-cirrgico ......................................................... 8

5.1.1) Tratamento manual ................................................................................... 9

5.1.2) Tratamento por laser ................................................................................. 9

5.1.3) Tratamento fotodinmico ........................................................................ 10

5.1.4) Tratamento por administrao medicamentosa ...................................... 10

5.2) Tratamento cirrgico ........................................................................................ 11

5.2.1) Tratamento ressectivo ............................................................................. 12

5.2.2) Tratamento regenerativo ......................................................................... 13

X

5.2.2.1) Tipo de defeitos .......................................................................... 13

5.2.2.2) Regenerao nos defeitos com a forma de cratera ...................... 15

5.2.2.3) Regenerao nos defeitos com a forma de deiscncia ................ 16

5.2.2.4) Utilizao de enxertos/substitutos sseos ................................... 17

5.2.2.5) Utilizao de membrana ............................................................. 19

5.2.2.6) Tipo de superfcie do implante/tratamento da parede ................. 21

5.2.2.7) Tipo de desinfeco .................................................................... 23

5.2.2.8) Reosseointegrao....................................................................... 25

6) Fase de tratamento de suporte ................................................................................ 27

III) CONCLUSO ......................................................................................................... 29

IV) BIBLIOGRAFIA ..................................................................................................... 33

V) ANEXOS ................................................................................................................... 45

XI

NDICE DE FIGURAS

Figura 1- Mucosite peri-implantar onde se verifica a inflamao da mucosa (lado

esquerdo) e a hemorragia ps-sondagem (lado direito).................................................... 5

Figura 2- Radiografia onde ser observa a perda ssea em torno dos implantes decorrente

da peri-implantite. ............................................................................................................. 8

Figura 3- Tratamento cirrgico da peri-implantite com cirurgia de retalho e utilizao de

laser ................................................................................................................................. 10

Figura 4- Desinfeco da superfcie do implante com escovas de titnio aps a abertura

do retalho. ....................................................................................................................... 11

Figura 5- Defeitos sseos classificados por Schwarz et al., (2007). .............................. 15

Figura 6- Colocao de um enxerto sseo no local da leso peri-implantar ( esquerda);

e colocao de uma membrana reabsorvvel ( direita). ................................................ 21

Figura 7- Imagem histolgica do estudo de Persson et al., (2001). esquerda apresenta-

se o contacto osso-implante no implante do tipo rosqueado e direita no implante do

tipo SLA. ........................................................................................................................ 26

XII

NDICE DE TABELAS

Tabela 1- Resumo e informaes relevantes dos estudos clnicos seleccionados .......... 33

Tabela 2- Resumo e informaes relevantes dos estudos clnicos seleccionados

(continuao) .................................................................................................................. 34

Tabela 3- Resumo e informaes relevantes dos estudos pr-clnicos seleccionados ... 35

Tabela 4- Resumo e informaes relevantes dos estudos pr-clnicos seleccionados

(continuao) .................................................................................................................. 36

XIII

NDICE DE SIGLAS

CO2- Dixido de carbono

e-PTFE- Politetrafluoretileno

EB- Osso de origem equina

EDTA- Ethylenediamine tetraacetic acid

Er:YAG- Erbium-doped yttrium aluminium garnet

NBM- Natural bone mineral

Nd:YAG- Neodymium-doped yttrium aluminium garnet

PTG- Porous titanium granules

rhBMP-2- Protena morfogentica ssea humana recombinante (2)

SLA- Sandblasted Large grit Acid-etched

TiOblast- Superfcie jacteada com TiO2

TiUnite- Superfcie com camada de xido de titnio espessa e com um teor elevado de

fsforo

TPS- Titanium Plasma Spray

PTG- Porous titanium granules

Tratamento Regenerativo para a Peri-Implantite Uma Opo?

1

I) INTRODUO

Desde cedo na histria que se tentou encontrar formas para substituir os dentes

perdidos. Atualmente os implantes dentrios vieram a ser indispensveis para tal efeito,

sendo um procedimento de rotina na medicina dentria. Existem estudos que suportam

evidncia de altas taxas de sobrevivncia dos implantes, havendo casos em que variam

entre 95 a 98% ao fim de 10 anos. No entanto, nas ltimas dcadas um aumento de

evidncia apresentou-se na presena de inflamaes peri-implantares, que representam

uma das patologias mais frequentes e afectam tanto os tecidos moles como os tecidos

duros, nomeadamente a peri-implantite (Ramanauskaite, Daugela e Juodzbalys, 2016 e

Mahato et al., 2016).

A perda ssea progressiva em redor dos implantes pode levar perda do

implante. Um dos tratamentos propostos para travar a evoluo da peri-implantite e

aumentar o nvel sseo em redor dos implantes o tratamento regenerativo, que consiste

no conceito da regenerao ssea guiada. Vrios estudos reportam sucesso do

tratamento regenerativo, no entanto outros apresentam resultados contrrios. (Smeets et

al., 2014)

Esta reviso bibliogrfica tem como objectivo verificar, actualmente, qual a

viabilidade do tratamento regenerativo como tratamento da peri-implantite e verificar se

existem melhorias nos parmetros clnicos aps a sua utilizao.


2

II) DESENVOLVIMENTO

1) Materiais e mtodos

Para a realizao deste trabalho foram pesquisados artigos cientficos recorrendo

aos motores de busca: MEDLINE/PubMed, Science Direct, B-on, Researchgate e

Scielo, utilizando as seguintes palavras: peri-implantitis, peri-implantitis regenerative

treatment, peri-implantitis treatment, peri-implantitis surgical therapy e peri-implantitis

therapy.

No se limitou o tempo de pesquisa, mas deu-se relevncia a referncias

publicadas nos ltimos 10 anos, em lngua inglesa e portuguesa.

Foram tambm consultadas algumas obras literrias que enriqueceram a

pesquisa pela sua relevncia e pelos conceituados autores.


3

2) Tecido peri-implantar

2.1) Mucosa peri-implantar

A mucosa gengival em redor dos dentes muito semelhante encontrada volta

dos implantes, mas estas diferem na composio do tecido conjuntivo, na orientao das

fibras de colagnio e no aporte vascular. (Silva et al., 2014)

A mucosa peri-implantar formada aps a colocao do implante, onde se forma

uma camada transmucosa em redor do pilar do implante, sendo a mucosa da crista

adaptada nova exigncia funcional (Berglundh et al., 1991). Tal como nos dentes, a

mucosa peri-implantar normalmente revestida por epitlio oral queratinizado,

correspondente profundidade do sulco, que contnuo com um epitlio juncional no-

queratinizado. Imediatamente abaixo possui tambm uma insero de tecido conjuntivo

onde frequentemente so observados pequenos infiltrados de clulas inflamatrias

considerados um importante componente do selamento biolgico (Liljenberg et al.,

1997).

Este tecido conjuntivo possui uma proporo maior de colagnio e fibroblastos

que esto alinhados paralelamente superfcie do implante e esto directamente

inseridos no osso formando um colar que confere mucosa consistncia e tonicidade,

mas no est directamente inserido no implante (Berglundh e Lindhe, 1996). Judgar et

al., (2014) comprovaram nos seus estudos que a dimenso do tecido conjuntivo a que

mais varia em implantes de 1 ou 2 elementos, sendo a mdia de 1.24 e 1.87 mm

respectivamente. As medies relativamente profundidade do sulco, revelaram 0.33 a

0.36 mm e no epitlio juncional entre 1.03 e 1.05 mm.

Em relao ao aporte vascular, Bhatavadekar (2012) refere que nos dentes

naturais existem 3 principais fontes de aporte sanguneo que incluem os vasos

sanguneos supraperisteos, do osso alveolar e do ligamento periodontal. Uma vez que

estes ltimos esto ausentes nos implantes, vai haver um dfice no aporte sanguneo em

relao aos dentes naturais.

2.2) Interface do implante com os tecidos duros

Uma estvel conexo entre o osso e o implante o principal objectivo da

colocao dos implantes. Este processo, conhecido por osseointegrao, pode ser

comparado ao processo de cicatrizao de uma fractura ssea. Primeiro necessrio que


4

o osso necrosado seja reabsorvido pelos osteoclastos, havendo de seguida uma migrao

de clulas osteoprogenitoras para o local por quimiotaxia, onde ocorre uma

diferenciao destas em osteoblastos, ao longo de vrias etapas, que leva formao de

um osso reparador (Newman, Takei e Klokkevold, 2015 e Lang e Lindhe, 2015).

A imobilizao do implante deve ser mantida durante o processo de

osseointegrao, no entanto uma micromovimentao ou estmulos elctricos

apropriados leva a uma pequena resposta inflamatria que pode melhorar a resposta

cicatricial do osso. Apesar disto os micromovimentos devem ser restringidos abaixo dos

150 m, uma vez que acima destes no ocorre a diferenciao dos osteoblastos e ser

depositado um tecido fibroso cicatricial entre o osso e o implante (Branemark, Zarb e

Albrektsson, 1985 e Von Recum et al., 1996).

O sobreaquecimento do osso tambm poder resultar numa falha da

osseointegrao. Segundo Eriksson e Albrektsson, (1983) temperatura de 47C

durante 1 minuto uma das principais enzimas sseas, a fosfatase alcalina, desnatura, o

que far com que a rea necrtica formada impea a formao ssea. Assim a colocao

dos implantes implica moderada rotao e intermitente dos instrumentos rotatrios, com

brocas afiadas, boa refrigerao e com as tcnicas asspticas estritamente mantidas, uma

vez que outro dos factores que comprometem a osseointegrao a contaminao

bacteriana (Newman, Takei e Klokkevold, 2015).

Aps a sua colocao, as paredes do implante vo ser ocupadas por um cogulo

que se vai ser substitudo por tecido de granulao com a migrao de clulas

mesenquimais, leuccitos e formao de novos vasos sanguneos. O crescente fluxo

migratrio de clulas mesenquimais vai originar uma matriz provisria que

posteriormente vai originar um osso trabeculado, imaturo e com pouca capacidade

biomecnica. Aps 6 a 12 semanas vai-se originar um osso mais maturo e mineralizado

que se denomina osso lamelar (Lang e Lindhe, 2015).

3) Mucosite peri-implantar

A mucosite peri-implantar est definida como uma alterao inflamatria

reversvel dos tecidos moles peri-implantares e sem sinais de perda de osso de suporte,

onde existem sinais clnicos de inflamao, tal como inchao, vermelhido e

sangramento sondagem (0,25N) (Renvert e Polyzois, 2015, Lindhe e Meyle, 2008).

Estudos analisados por Lang e Lindhe (2015) referem que a mucosite peri-implantar


5

bastante comum nos pacientes com implantes, havendo casos (Roos-Jansker et al.,

2006) em que a prevalncia da doena de 50% dos implantes analisados. Mais

recentemente, estudos contm evidncia de que a mucosite peri-implantar percursora

da peri-implantite (Mombelli e Dcaillet, 2011 e Costa et al., 2012).

Esta inflamao tem uma etiologia multifactorial. Pode ser causada por factores

locais, que influenciam a quantidade e a composio bacteriana, tais como a rugosidade

da superfcie do implante, mau acesso na higiene oral, bolsas peri-implantares

profundas, a conexo da supra-estrutura, a superfcie do implante e a ausncia de tecido

queratinizado adjacente ao implante; ou factores sistmicos que influenciam a

susceptibilidade do paciente infeco, tais como a histria prvia de doena

periodontal, predisposio gentica, hbitos tabgicos, doenas sistmicas tais como a

diabetes e a motivao do paciente para comparecer nas consultas de controlo e vontade

de efectuar uma higiene oral adequada (Renvert e Quirynen, 2015). Um questionrio

feito a membros da American Academy of Periodontology revelou que os factores

etiolgicos mais comuns so a placa bacteriana, marcado por 91.1% dos questionados,

carga oclusal desfavorvel (71.8%), hbitos tabgicos (66.8%) e 42.9% escolheram

tambm outros factores etiolgicos, tais como a corroso do titnio, reteno de excesso

de cimento infragengival e incorrecto desenho das restauraes. (Papathanasiou et al.,

2016)

Figura 1- Mucosite peri-implantar onde se verifica a inflamao da mucosa (lado

esquerdo) e a hemorragia ps-sondagem (lado direito). Reproduzido com permisso de

John Wiley and Sons (Anexo 1).

Aps a insero do implante a parte endssea fica, idealmente, coberta por osso.

Por outro lado, a parte transmucosa, quando exposta cavidade oral, fica colonizada por


6

microorganismos que vo aderir e formar a pelcula adquirida (Frst et al., 2007). A

pelicula formada na superfcie do titnio diferente daquela encontrada no esmalte, mas

apesar desta diferena, no parece haver influncia na composio bacteriana da

formao do biofilme (Leonhardt et al,.1995). Lang e Lindhe, (2015) verificaram

atravs de uma anlise de outros estudos, que, a curto prazo, a resposta dos tecidos

moles agresso bacteriana se desenvolvia na mesma maneira na mucosa dos dentes e

dos implantes e que aps a instituio de procedimentos de higiene oral, a inflamao

diminua tambm tanto na mucosa dos dentes como na mucosa peri-implantar. No

entanto, a mais longo prazo, verificaram que a mucosa peri-implantar progredia num

sentido apical, enquanto que a mucosa gengival permanecia inalterada. Sugeriram que a

mucosa do dente era compensada por fenmenos regenerativos enquanto que mucosa

peri-implantar no era abrangida por este fenmeno.

O diagnstico da mucosite peri-implantar deve ser sempre feito com avaliao

da hemorragia ps-sondagem, uma vez que a inflamao pode ser disfarada pela

diferena na morfologia da mucosa peri-implantar e pela falta de transmisso de luz

atravs do metal do implante ou da coroa da restaurao. Caso a profundidade de

sondagem seja superior ou igual a 5mm, possua supurao ou haja perda ssea

poderemos estar a falar de peri-implantite (Lang e Lindhe, 2015).

4) Peri-implantite

A peri-implantite est descrita na literatura como uma complicao volta do

implante de causa bacteriana, semelhante periodontite nos dentes, em que a

composio bacteriana tambm similar. Os sinais clnicos incluem perda ssea,

observada radiograficamente ou por sondagem, a presena de bolsas peri-implantares,

sangramento sondagem, com ou sem a presena de exsudado purulento, aumento do

volume e vermelhido da mucosa e ausncia de dor. Apesar da perda ssea, a

mobilidade no necessariamente um sinal da peri-implantite uma vez que a perda

ssea comea a acontecer a nvel cervical e o implante continua estvel e em funo. S

numa fase mais tardia que poder haver mobilidade do implante, indicando uma perda

total da integrao do implante. (Lang e Lindhe, 2015)

Segundo a classificao proposta por Anitua, (2015) a peri-implantite est

classificada em 4 estdios:


7

Peri-implantite classe 1: presena moderada de perda ssea horizontal

com um componente intra-sseo mnimo.

Peri-implantite classe 2: perda ssea entre moderada e avanada com

um componente intra-sseo mnimo.

Peri-implantite classe 3: Perda ssea entre mnima e moderada com

leso intra-ssea circunferencial avanada.

Peri-implantite classe 4: Defeitos nos implantes com perda ssea

horizontal moderada e leso intra-ssea circunferencial avanada com

perda de parede ssea vestibular, lingual ou de ambos.

A informao actual indica que a mucosite peri-implantar e a peri-implantite so

bastante comuns em pacientes com implantes dentarios. No entanto, a prevalncia desta

patologia ainda no est bem definida, uma vez que os estudos que existem no

representam a populao alvo, que a verdadeira prevalncia. Alm do mais os

diferentes autores variam nos critrios de medio da perda ssea, para que esta seja

considerada peri-implantite. Com esta discordncia face aos critrios da patologia, os

estudos mais actuais referem uma variao entre 4,7 a 43% a nvel dos implantes e de

8,9 a 87,5% a nvel do paciente. Contudo, tendo por base uma perda ssea superior a 0,5

mm aps o primeiro ano, esta proporo varia entre os 30 e os 55%. (Lang e Lindhe,

2015 e Papathanasiou et al., 2016)

A perda ssea decorrente da peri-implantite pode resultar em defeitos sseos

com variveis morfologias, podendo assumir forma de deiscncia ou fenestrao caso a

leso ssea exceda a dimenso da crista ssea, ou a forma de cratera no caso da leso

ssea no ultrapassar a dimenso da crista ssea. (Schwarz et al., 2007)


8

Figura 2- Radiografia onde ser observa a perda ssea em torno dos implantes decorrente

da peri-implantite. Reproduzido com permisso de John Wiley and Sons (Anexo 1).

5) Tratamento da Peri-Implantite

Tal como em grande parte das suas caractersticas, a peri-implantite tem grandes

semelhanas periodontite no tratamento, uma vez que a colonizao bacteriana segue

os mesmos princpios tanto nos implantes como nos dentes. A escolha da estratgia de

tratamento a escolher para a peri-implantite baseada de acordo com a severidade da

leso peri-implantar. Formas menos graves da doena requerem um tratamento menos

invasivo do que aquelas que j apresentam uma patologia avanada, nomeadamente

perda ssea, no entanto, em qualquer das hipteses, so necessrios procedimentos de

limpeza mecnica (controlo da infeco). Existem ento dois tipos de tratamento para a

peri-implantite: tratamento conservador ou no-cirrgico e o tratamento cirrgico.

(Renvert, Polyzois e Claffey, 2012; Lang e Lindhe, 2015 e Smeets et al., 2014)

5.1) Tratamento conservador ou no-cirrgico

Este tipo de estratgia teraputica utilizado nos casos de mucosite peri-

implantar ou em casos de peri-implantite mais incipiente, onde o tratamento passa pela

eliminao dos irritantes locais, nomeadamente placa bacteriana e depsitos

calcificados, atravs do tratamento manual, por laser, fotodinmico e administrao

medicamentosa ou a associao com estes. (Lang e Lindhe, 2015; Machtei, 2014)


9

5.1.1) Tratamento manual

O tratamento manual pode ser efectuado atravs de curetagem mecnica,

ultrassons ou de polimentos abrasivos de ar. So necessrios alguns cuidados com a

utilizao de qualquer um destes mtodos uma vez que a superfcie do implante pode

ser danificada, sendo aconselhada a utilizao de pontas menos duras do que o titnio

ou no metlicas, no caso de curetagem mecnica e ultrassons, e a no utilizao de um

meio excessivamente abrasivo, no caso dos polimentos. Para alm disso a

instrumentao pode ser dificultada pela geometria dos implantes com roscas de

diferentes desenhos, sendo recomendado a instrumentao coronalmente ou ao nvel da

margem da mucosa (Unursaikhan et al., 2012; Lang e Lindhe, 2015). Smeets et al.,

2014) e Louropoulou et al., (2012 e 2014) recomendaram a utilizao de curetas e

escovas de titnio ou de carbono, uma vez que causam dano mnimo superfcie dos

implantes, e a utilizao de diferentes mtodos teraputicos consoante a topografia dos

implantes, referindo tambm que os polimentos abrasivos so os que melhor eficcia

tm na remoo bacteriana.

5.1.2) Tratamento por laser

A descontaminao das superfcies dos implantes atravs dos lasers tem sido um

processo cada vez mais investigado na comunidade cientfica, no entanto existe uma

falta de consenso sobre qual o tipo e as regulaes do laser mais favorvel para esta

mesma descontaminao. Os tipos de laser mais utilizados so os lasers de Er:YAG e de

dixido de carbono (CO2). Apesar de um risco de sobreaquecimento associado, estes

tipos de laser conseguem remover o biofilme sem danificar as superfcies dos implantes

e sem impedir a ligao dos osteoblastos s superfcies dos implantes. Os lasers de

Nd:YAG esto contra-indicados devido ao sobreaquecimento que causam, podendo

originar fracturas, crateras e at mesmo derreter a superfcie do implante. (Kotsakis et

al., 2014 e Romanos et al., 2014)


10

Figura 3- Tratamento cirrgico da peri-implantite com cirurgia de retalho e utilizao de

laser. Reproduzido com permisso de John Wiley and Sons (Anexo 2).

A quantidade na reduo na profundidade de sondagem e um aumento do nvel

de insero do tratamento por laser demonstra ser equivalente aos outros mtodos de

descontaminao da superfcie do implante, no entanto a escassez de estudos sobre esta

tcnica leva a que este tipo de tratamento seja considerado como um tratamento

adjuvante. (Mailoa et al., 2014)

5.1.3) Tratamento fotodinmico

O tratamento fotodinmico um tratamento que tem como base a produo de

molculas de oxignio atravs da combinao de uma substncia no-txica foto-

activvel que absorve luz com um comprimento de onda especfico. Estas molculas

produzidas tm um efeito bactericida contra bactrias tanto aerbias como anaerbias e

at mesmo clulas tumorais dependendo do comprimento de onda a que submetida a

substncia fotossensibilizadora. Apesar disto, a escolha desta terapia recomendada

apenas como conservadora ou adjuvante uma vez que uma abordagem teraputica

relativamente nova, e a informao existente nos estudos actuais escassa e sem

estudos a longo prazo. (Kolbe et al., 2014; Romanos et al., 2014 e Smeets et al., 2014)

5.1.4) Tratamento por administrao medicamentosa

No 6 Workshop Europeu de Periodontologia, Lindhe e Meyle, (2008)

concluram que o uso de antibiticos como adjuvante na teraputica conservadora/no-

cirrgica mostra um pequeno mas significante aumento na eficcia contra os sintomas

da peri-implantite. No entanto estudos mais recentes de Javed et al., (2013) e Rams,


11

Degener, e Van Winkelhoff, (2014) vm contrariar esta ideia anteriormente defendida,

revelando num estudo in vitro que 71.7% dos patognios presentes na submucosa com

peri-implantite possuem resistncia a um ou mais antibiticos, deixando a questo da

sua utilizao como adjuvante ainda debatvel. Contudo sabe-se que a utilizao s de

antibiticos locais ou sistmicos para o tratamento da peri-implantite no considerada

como opo de tratamento. (Smeets et al. 2014)

5.2) Tratamento cirrgico

Quando estamos perante uma peri-implantite severa ou que j se encontra num

estado mais avanado com perda ssea, supurao e/ou profundidade de sondagem

superior a 5mm, o melhor tratamento ser o cirrgico. O objectivo principal deste tipo

de tratamento ter acesso directo superfcie do implante para se resolver a leso

inflamatria, atravs de um processo de desbridamento, e descontaminao do local. A

abordagem cirrgica feita somente aps a resoluo da infeco aguda e o

estabelecimento de uma higiene oral adequada. Posteriormente abertura do retalho, o

tratamento cirrgico vai combinar os conceitos do tratamento no-cirrgico com

procedimentos ressectivos e/ou regenerativos. (Lindhe e Meyle, 2008; Romanos et al.

2014 e Smeets et al. 2014)

Figura 4- Desinfeco da superfcie do implante com escovas de titnio aps a abertura

do retalho. Reproduzido com permisso de John Wiley and Sons (Anexo 1).


12

5.2.1) Tratamento ressectivo

O tratamento ressectivo tem por base a descontaminao bacteriana atravs da

eliminao de defeitos sseos, por meio de osteotomia ou osteoplastia, podendo ser

complementada com implantoplastia, onde se vai polir e alisar a superfcie do implante

que se encontra acima da crista ssea alveolar. (Smeets et al., 2014)

A implantoplastia como complemento da osteotomia/osteoplastia parece ter uma

influncia bastante positiva no resultado do tratamento, como foi reportado por Romeo

et al., (2005) que concluram com base no seu estudo clnico que havia menor

profundidade de sondagem e hemorragia ps-sondagem em relao ao tratamento

ressectivo efectuado isoladamente. Foi tambm verificado que o grupo que realizou o

tratamento ressectivo isoladamente possua menor recesso gengival do que aquele que

foi complementado com a implantoplastia. Num ensaio clinico derivado desse estudo,

foi ainda possvel verificar uma menor perda ssea marginal no grupo que realizou a

implantoplastia. (Romeo et al., 2007)

Serino e Turri, (2011) reportaram nos seus estudos uma boa eficcia do

tratamento ressectivo, em combinao com controlo da placa, em que a resoluo da

patologia estava dependente da quantidade de osso perdida inicialmente em redor dos

implantes, e que os implantes cujos tecidos circundantes se manifestavam saudveis

logo aps o tratamento ressectivo mantinham-se saudveis durante os 2 anos de follow-

up, enquanto que a peri-implantite tinha tendncia a permanecer e evoluir nos implantes

no qual no foi possvel resolver a patologia logo aps o tratamento.

De Waal et al., (2013, 2014 e 2015) referiram que o tratamento ressectivo

complementado com solues antimicrobianas no melhora o resultado clnico em

comparao com uma soluo placebo, no entanto reduz mais rapidamente a

contaminao de anaerbios na superfcie do implante. Para alm disso referiram

tambm que o resultado do tratamento era influenciado pela profundidade de sondagem

e quantidade ssea perdida no incio do estudo, pelo facto de ser fumador, pela presena

de placa bacteriana durante o follow-up, mas mais significativamente pela experincia

da equipa cirrgica.


13

5.2.2) Tratamento regenerativo

O tratamento regenerativo tem como base os princpios da regenerao ssea

guiada que est descrita como uma tcnica em que se utilizam substitutos ou enxertos

sseos e complementada com a colocao uma membrana reabsorvvel ou no-

reabsorvvel que actua como barreira. (Lang e Lindhe, 2015)

A primeira evidncia sobre a eficcia da regenerao ssea guiada foi

conseguida por Dahlin et al. (1989). Num estudo feito em implantes inseridos em tbias

de coelhos, eles colocaram uma membrana de e-PTFE em redor das espiras expostas

dos implantes, tendo observado algum ganho sseo. Becker et al., (1990) tambm

fizeram um estudo nas mandbulas de ces onde relataram um ganho de 1.37mm em

altura ssea nos locais onde utilizaram a regenerao ssea guiada, em comparao a

0,23mm do controlo.

5.2.2.1) Tipo de defeitos

A perda ssea decorrente da peri-implantite pode resultar em defeitos sseos

com diferentes formas, que foram classificados por Schwarz et al., (2007) num estudo

em humanos e ces. O estudo consistiu na sua amostra 40 implantes, em pacientes

humanos, com a patologia peri-implantar e 15 implantes, em ces da raa Beagle, em

que foram induzidos a patologia pela metodologia relatada anteriormente por Lindhe et

al., (1992). Este mtodo de induo da peri-implantite consistia na colocao de

ligaduras em redor dos implantes e cessao do controlo da placa bacteriana, que

resultava em inflamao progressiva e um colapso dos tecidos moles e duros peri-

implantares. Posteriormente aplicao deste mtodo, os efeitos foram classificados da

seguinte forma: os defeitos classe I foram definidos como defeitos que possuam um

componente intra-sseo bem definido, e defeitos classe II, em que ocorria uma perda

ssea horizontal, expondo assim a superfcie supra-alveolar em redor dos implantes. Em

relao aos defeitos classe I, estes foram subdivididos em 5 grupos da seguinte forma:

Classe Ia: defeitos caracterizados por perda ssea horizontal e vertical

do osso alveolar adjacente, resultado numa forma do defeito do tipo de

deiscncia;

Classe Ib: defeito em forma de deiscncia, com valores de perda ssea

maior do que os da classe Ia, no entanto contempla maiores valores de


14

perda ssea. Contm tambm uma componente de perda ssea em mesial

e distal, normalmente equivalentes;

Classe Ic: defeito idntico classe Ib, mas possui uma componente de

perda ssea em lingual/palatino. Apesar desta componente, a parede

lingual/palatina permanece preservada.

Classe Id: exibe maiores valores de perda ssea em lingual/palatino do

que a classe Ic, apresentando um defeito de deiscncia tanto em

vestibular como em lingual/palatino.

Classe Ie: defeito em forma de cratera, ou seja, apresenta perda ssea em

redor do implante, no entanto o defeito est contido dentro das duas

paredes vestibular e lingual/palatina, sem algum defeito com a forma de

deiscncia.

Os defeitos classe Ie foram os mais frequentes encontrados, 55,3% em humanos

e 86,6% nos ces. Como concluso foi proposto que os defeitos sseos da peri-

implantite induzida por ligaduras nos ces assemelham-se s leses que decorrem

normalmente da peri-implantite nos humanos. Carral et al., (2016) no seu estudo feito

em ces, obtiveram evidncia de maior frequncia nos defeitos com forma de

circunferencial em redor do implante, quase 70%, corroborando o estudo acima

descrito.


15

Figura 5- Defeitos sseos classificados por Schwarz et al., (2007). Reproduzido com

permisso de John Wiley and Sons (Anexo 3).

5.2.2.2) Regenerao nos defeitos com a forma de cratera

No estudo de Khoury e Buchmann, (2001) os defeitos com a forma de cratera

foram aumentados com osso autgeno, resultando num aumento sseo mdio de

3,4mm. Tambm foi demonstrado que quanto mais profundo o defeito, maior o


16

melhoramento clnico, enquanto que quanto mais largo o defeito, menor era o contacto e

ganho sseo. (Garrett et al., 1988 e Tonetti, Prato e Cortellini, 1996)

Schwarz et al., (2010) realizaram um estudo sobre o tratamento regenerativo em

27 pacientes, cujos critrios de incluso assentavam nos aspectos de possuir apenas um

defeito classe Ib, Ic ou Ie e com profundidade de sondagem superior a 6mm e um

componente intra-sseo com mais de 3 mm, no ponto mais profundo, medido clnica e

radiograficamente. A execuo do tratamento foi feita atravs da abertura de um retalho,

remoo o tecido de inflamao presente, desbridamento da superfcie do implante com

a utilizao de curetas de carbono e desinfeco do implante com soro fisiolgico.

Posteriormente, foi colocado nos defeitos osso natural mineral que foi coberto com uma

membrana de colagnio reabsorvvel de origem porcina, e os retalhos foram

reposicionados coronalmente e fixados com suturas. O tratamento do ps-operatrio foi

feito com a aplicao de uma soluo de clorohexidina digluconato a 0,2%, duas vezes

por dia durante duas semanas, e a manuteno foi feita com consultas peridicas na qual

era feita uma limpeza e reforo da higiene oral. Durante o follow-up foi verificado que o

efeito regenerativo nos defeitos de classe Ie, em relao aos outros, produzia uma

melhoria significativa na profundidade de sondagem e nvel de insero clnica, em 6

meses de observao, e melhoria na hemorragia ps-sondagem, em 12 meses de

observao. Isto revela que o tratamento regenerativo bastante mais promissor nos

defeitos com a forma de cratera do que nos efeitos com a forma de deiscncia,

levantando assim questionabilidade para a utilizao desta tcnica em algumas

situaes.

5.2.2.3) Regenerao nos defeitos com a forma de deiscncia

Roccuzzo et al., (2016) fizeram um estudo para avaliar o procedimento cirrgico

reconstructivo, em 75 indivduos com apenas um defeito classe I e com profundidade de

sondagem superior a 6mm. O procedimento consistiu na abertura do retalho, remoo

do tecido de granulao com curetas de titnio, tratamento das superfcies dos implantes

com EDTA a 24% durante 2 minutos e clorohexidina a 1% durante 2 minutos e,

posteriormente, os implantes e as superfcies sseas foram tratadas com soro fisiolgico.

Foi depois utilizado osso bovino desproteinizado com 10% de colagnio para cobrir o

defeito intra-sseo. Caso o local no apresentasse tecido queratinizado, aps a

colocao do enxerto sseo era colocado um pedao de tecido conjuntivo colhido na

regio da tuberosidade atravs de uma gengivectomia, que era depois adaptada rea


17

que rodeava o enxerto sseo, para garantir a sua estabilidade, e suturado. O protocolo

ps-cirrgico foi feito com a instruo de toma de 1g de amoxicilina com cido

clavulnico, duas vezes por dia durante 8 dias, com a aplicao de clorohexidina

digluconato a 0,2%, trs vezes por dia durante trs semanas, e com consultas de rotina

que consistiam em motivao para reforo da higiene oral e instrumentao

supragengival, caso necessrio. Aps 1 ano, quatro pacientes foram perdidos e seis

implantes extrados. Tendo como base de sucesso uma profundidade de sondagem igual

ou inferior a 5mm, ausncia de supurao e ausncia de hemorragia ps-sondagem, os

resultados obtidos relataram um sucesso de 37 implantes, 52,1% dos casos. Os autores

concluram que o resultado final imprevisvel, no entanto este estudo ostenta

informao de regenerao equivalente em todos os defeitos de classe I.

5.2.2.4) Utilizao de enxertos/substitutos sseos

Os substitutos e os enxertos sseos so utilizados devido sua capacidade de

estimulao de regenerao ssea, atravs de manuteno de espao e da estabilizao

do cogulo sanguneo (Cortellini e Tonetti, 2015). Podem ser materiais do tipo

osteognicos, se contiverem clulas formadoras de osso, podem ser osteocondutores se

servirem como um mantenedor de espao para haver formao ssea por parte de outras

clulas, ou osteoindutores se a matriz dos enxertos tiver substncias de induo do osso.

So tambm classificados, de acordo com a sua origem:

Enxertos autgenos: so enxertos que tm origem no mesmo indivduo

e a sua colheita pode ser feita tanto intra como extra-oral;

Enxertos algenos: so enxertos que tm origem em indivduos da

mesma espcie;

Enxertos xengenos: so enxertos que so retirados de um dador de

outra espcie;

Materiais aloplsticos: so materiais sintticos ou inorgnicos usados

como um substituto sseo. (Lang e Lindhe, 2015)

O estudo de Jepsen et al., (2016) na tentativa de comparar os efeitos entre a

colocao de um substituto sseo e no colocar nada, foi feito com base nos seguintes

critrios de incluso: primariamente pacientes que possuam um implante, com uma

avaliao radiogrfica inicial, com um defeito intra-sseo superior ou igual a 3mm,

profundidade de sondagem superior ou igual a 5mm, com hemorragia ps-sondagem


18

e/ou supurao. Aps seleccionados os pacientes que preenchessem os critrios

primrios, foram avaliados atravs de uma explorao intra-operatria, como critrios

de incluso secundrios, defeitos sseos que tivessem uma dimenso, no seu ponto mais

profundo, igual ou superior a 3 mm, 3 a 4 paredes, defeitos com pelo menos 270

(circunferencial) e com um ngulo de defeito igual ou inferior a 35. 63 pacientes

inseriram-se nos critrios de incluso e depois da randomizao feita, 33 foram

colocados no grupo de teste e 30 no grupo de controlo. O procedimento cirrgico

consistiu na abertura de retalho, remoo do tecido de granulao com curetas de titnio

e desinfeco das superfcies dos implantes com uma escova de titnio, perxido de

hidrognio a 3% durante 60 segundos e 2 vezes 20ml de soro fisiolgico durante 60

segundos. Foram utilizados grnulos de titnio porosos no grupo de teste, enquanto no

grupo de controlo no se colocou nada, com posterior fechamento dos retalhos com

suturas no reabsorvveis. No tratamento ps-cirrgico foi prescrito 500mg de

amoxicilina 3 vezes por dia e 400mg de metronidazol 2 vezes por dia, durante os

primeiros 8 dias depois da cirurgia. Posteriormente eram instrudos para aplicarem um

colutrio de clorohexidina a 0,2% durante 1 ms e foram feitas consultas peridicas

para se realizarem procedimentos e instrues de higiene oral. Os resultados obtidos

aps 12 meses revelaram uma preferncia no tratamento com grnulos de titnio

porosos em comparao ao grupo de controlo, onde se obteve uma diferena

significativa no ganho sseo, 3,61mm em mesial e 3,56mm em distal no grupo de teste

e de 1,05 e 1,04mm em mesial e distal, respectivamente, no grupo de controlo. Este

estudo revela evidncia da vantagem da utilizao de substitutos sseos.

Romanos e Nentwig (2008) realizaram um estudo para verificar clinica e

radiograficamente a desinfeco da superfcie do implante e dos tecidos adjacentes com

um laser de dixido de carbono complementada com terapia regenerativa. Foram

includos 15 pacientes, com o total de 19 implantes sem mobilidade e perda ssea acima

de dois teros de comprimento. Aps a abertura do retalho, o tecido de granulao foi

removido com curetas de titnio, e a desinfeco foi feita com um laser de dixido de

carbono. Em 10 defeitos sseos foi colocado osso autgeno e 9 defeitos foram

aumentados com osso xengeno, e nos dois grupos foi utilizada uma membrana de

colagnio, fixadas com pinos de titnio, que foram cobertas pela mucosa aps o

reposicionamento do retalho, fixado por suturas. No foram utilizados antibiticos aps

o tratamento, apenas foram feitas consultas de controlo. Aps o tempo de controlo


19

(27.10 17.83 meses) foi obtido uma reduo do ndice de hemorragia ps-sondagem e

da profundidade de sondagem em ambos os grupos, sem diferenas significativas em

relao ao ndice de placa ou mucosa queratinizada. Radiologicamente foi observado

um preenchimento sseo quase completo no grupo do enxerto sseo xengeno e pelo

menos dois teros no grupo do enxerto sseo autgeno, por causa da reabsoro do

enxerto ao longo do tempo.

Nos seus estudos Aghazadeh, Persson e Renvert, (2012) utilizaram a tcnica de

regenerao ssea guiada com diferentes tipos de material para verificar a sua eficcia

no tratamento de defeitos sseos resultantes da peri-implantite. O procedimento foi

realizado em 45 pacientes, com o total de 55 implantes com pelo menos 5mm de

profundidade de sondagem. Aps a abertura do retalho, foi retirado todo o tecido de

granulao com instrumentos de titnio e a superfcie do implante foi desinfectada com

perxido de hidrognio a 3% durante 1 minuto. Foram distribudos os pacientes

aleatoriamente em dois grupos, ao qual foram atribudos diferentes tipos de enxertos,

um de origem autgena e um de origem bovina, ou seja, xengeno, e em ambos os

grupos foi utilizada uma membrana reabsorvvel para cobrir os enxertos sseos. De

seguida foi reposicionado o retalho e suturado. No ps-operatrio utilizaram

clorohexidina a 0,1% durante 6 semanas e marcaram-se consultas peridicas de

controlo, limpeza e reforo da higiene oral. Aps 12 meses foi concludo que a eficcia

do tratamento regenerativo era limitada. No entanto foi observado melhoria em relao

aos parmetros clnicos, semelhante nos dois materiais, o uso de osso xengeno revelou

evidncia radiogrfica de maior preenchimento do defeito do que o osso autgeno, e

tambm se verificou um ganho do nvel sseo significativamente maior no grupo em

que se colocou o osso xengeno.

5.2.2.5) Utilizao de membrana

As membranas tm como objectivo criar um espao isolado volta do osso,

evitando assim a colonizao desse espao por clulas do tecido conjuntivo fibroso, e

simultaneamente vai proteger o cogulo sanguneo, promovendo desta maneira o

crescimento dos osteoblastos. A utilizao de membranas reabsorvveis mais desejvel

do que no-reabsorvveis, uma vez que apresentam vantagens em relao necessidade

de realizao de uma segunda cirurgia para remoo da membrana e ao elevado grau de

exposio das membranas no-reabsorviveis. (Li et al., 2014 e Lang e Lindhe, 2015)


20

Schwarz et al., (2009) fizeram um estudo em 20 pacientes, que possuam pelo

menos um implante que exibia profundidade de sondagem superior a 6mm e uma

componente intra-ssea superior a 3mm, com o objectivo de verificar as diferenas

entre duas terapias para a peri-implantite, uma com membrana de colagnio e outra sem

membrana. O acesso cirrgico consistiu na abertura do retalho, remoo do tecido de

granulao e desbridamento com curetas de plstico e desinfeco da superfcie do

implante com soro fisiolgico. Aps randomizao dos pacientes e atribuio em dois

grupos diferentes, 9 pacientes foram colocados no primeiro grupo, que foram tratados

com a aplicao de hidroxiapatite nanocristalina, e 11 pacientes foram colocados no

segundo grupo, nos quais se colocou osso natural mineral com uma membrana de

colagnio, com posterior reposicionamento do retalho e fixao com suturas. O

tratamento ps-operatrio foi feito com um colutrio de clorohexidina a 0,2% duas

vezes por dia durante as 2 semanas posteriores cirurgia e os pacientes tiveram de

comparecer em consultas peridicas para controlo, para limpeza supragengival por parte

do mdico dentista e reforo da higiene oral. Ao fim de 4 anos de controlo, os dados

obtidos revelaram uma reduo da profundidade de sondagem e ganho no nvel de

insero clnica maior no segundo grupo em relao ao primeiro, para alm de um

preenchimento radiogrfico em 5 locais no grupo da hidroxiapatite nanocristalina e em

8 locais no grupo do osso natural mineral complementado com membrana de colagnio.

Com base nos seus resultados, os autores concluram que os resultados a longo prazo

obtidos com hidroxiapatite nanocristalina sem membrana devem ser considerados como

pobres.

No estudo de Roos-Jansker et al., (2014) foram comparados dois tipos de

tratamento renegerativo em 25 indivduos que possussem pelo menos um implante com

perda ssea progressiva de pelo menos 3 espiras (1.8mm) e defeitos com a forma de

cratera. A interveno cirrgica comeou por ser feita com a remoo da supra-

estrutura, acesso leso atravs da abertura de um retalho e remoo do tecido de

granulao, prosseguindo-se com a desinfeco do local, que foi feita com perxido de

hidrognio a 3% e soro fisiolgico. No primeiro grupo, com 23 implantes, colocou-se

um substituto sseo complementado com a colocao de uma membrana reabsorvvel e

no segundo grupo, com 22 implantes, foi apenas colocado o substituto sseo. Aps este

procedimento o retalho foi reposicionado, suturado e a supra-estrutura novamente

colocada. No tratamento ps-operatrio foi estipulado o uso de clorohexidina a 0.1%


21

durante as 5 semanas aps a cirurgia e foram marcadas consultas regulares de controlo,

limpeza e reforo da higiene oral. No primeiro ano de controlo houve uma melhoria dos

parmetros clnicos e radiolgicos nos dois grupos, aps 5 anos esses parmetros foram

mantidos estveis em ambos os grupos. O ganho sseo foi bastante parecido em ambos

os grupos, 1,3 1,4 mm no grupo com membrana e 1,1 1,2 mm no grupo sem

membrana, concluindo assim que a utilizao de membranas reabsorvveis no traz

melhorias previso ou extenso do preenchimento sseo.

Figura 6- Colocao de um enxerto sseo no local da leso peri-implantar ( esquerda);

e colocao de uma membrana reabsorvvel ( direita). Retirado de Smeets et al. (2014).

5.2.2.6) Tipo de superfcie do implante/tratamento da parede

A influncia do tipo de superfcie do implante no resultado do tratamento da

peri-implantite comeou por ser avaliada em estudos pr-clnicos. Persson et al., (2001)

fizeram um estudo em 4 ces para verificar se havia influncia entre implantes com

superfcies diferentes. O estudo consistiu em 3 procedimentos cirrgicos. Na primeira

interveno foram extrados os dentes dos ces nos locais onde se iriam colocar os

implantes. Depois de 12 meses efectuou-se a segunda interveno que consistiu na

colocao dos implantes, 3 torneados do lado esquerdo da mandbula e 3 do tipo

Sandblasted Large grit Acid-etched (SLA) do lado direito. Aps 3 meses cessou-se os

procedimentos de higiene oral e foram colocadas ligaduras de algodo em torno do

implante numa posio sub-marginal que foram mudadas aps o primeiro e o segundo

ms, de modo a induzir a peri-implantite e ocorrer perda ssea marginal. Depois de 3

meses, quando j se tinha perdido aproximadamente 50% do osso, foram retiradas as


22

ligaduras. Um ms aps a remoo das ligaduras foi efectuada a ltima interveno

cirrgica, que consistiu na abertura do retalho, remoo do tecido de granulao e

desinfeco dos implantes com soro fisiolgico. O retalho foi posteriormente

reposicionado e suturado, tendo ficado a cicatrizar de forma submersa. Ao final de 6

meses os animais foram sacrificados e os resultados histomorfomtricos foram obtidos.

Foi verificado que o preenchimento sseo era de 72% nos implantes com superfcie

rosqueada e de 76% nos implantes SLA, apesar de s se verificar 22% de

reosseointegrao nos implantes rosqueados e 84% nos do tipo SLA.

Albouy et al., (2011) tambm efectuou um estudo pr-clnico para identificar

diferenas em implantes com 4 tipos de superfcies diferentes: torneado, TiOblast, SLA

e TiUnite. Em primeiro lugar foram extrados os dentes dos ces nos stios destinados

colocao dos implantes. Depois de 3 meses colocaram-se os implantes, um de cada

tipo de cada lado da mandbula. Aps 3 meses foram colocadas ligaduras de algodo em

torno do implante numa posio sub-marginal em redor do pescoo do implante, que

foram mudadas aps as 3, 6 e 9 semanas. Depois de 1 meses, aps ser induzida peri-

implantite e se ter perdido cerca de 40 a 50% do osso de suporte, foram retiradas as

ligaduras. 1 ms aps a remoo das ligaduras foi efectuado o tratamento regenerativo,

atravs da abertura do retalho, remoo do tecido de granulao com curetas e

desinfeco dos implantes com compressas impregnadas com soro fisiolgico. No ps-

operatrio no foi utilizado qualquer tipo de antibitico, local ou sistmico. Aps 5

meses os animais foram sacrificados, as amostras histomorfomtricas recolhidas e os

resultados obtidos revelaram melhoramento dos parmetros clnicos e um ganho sseo

nos implantes do tipo torneado, TiOblast e SLA, enquanto que os implantes do tipo

TiUnite obtiveram uma perda ssea progressiva, sem resoluo dos parmetros clnicos,

podendo concluir que a resoluo da peri-implantite influenciada pelo tipo de

superfcie dos implantes. Concluram tambm que era possvel o tratamento sem a

utilizao de antibiticos locais ou sistmicos.

Roccuzzo et al., (2011) obtiveram o mesmo resultado em humanos. Eles fizeram

um estudo em 26 pacientes, que possussem um implante com um defeito em forma de

cratera e com profundidade de sondagem igual ou superior a 6mm em volta de

implantes do tipo Titanium Plasma Spray (TPS) ou SLA. Aps a abertura do retalho, foi

feita a remoo do tecido de granulao com curetas de plstico, a superfcie dos

implantes foi limpa com EDTA 24% durante 2 minutos e clorohexidina durante 2


23

minutos e posteriormente o local foi coberto com um xenoenxerto, voltava-se a

reposicionar o retalho e era suturado. Caso o local estivesse ausente de tecido

queratinizado, era colocado um enxerto de tecido conjuntivo para melhor assegurar a

estabilidade do enxerto sseo. Para o tratamento ps-operatrio foi receitado 1g de

amoxicilina e cido clavulanico durante 6 dias, foi instrudo um bochecho de

clorohexidina a 0,2% 2 vezes por dia, durante 3 semanas e era efectuado

reinstrumentao, motivao da higiene oral e uso de antisspticos conforme fosse

necessrio. Aps um ano, apesar dos implantes do tipo TPS tambm obterem resultados

significantes, nos implantes com a superfcie SLA tiveram uma melhoria mais denotada

nos parmetros da profundidade de sondagem, hemorragia ps-sondagem e

preenchimento sseo.

5.2.2.7) Tipo de desinfeco

assumido que a perda que ocorre aps a remodelao ssea inicial

principalmente devido infeco bacteriana e que a remoo dessa placa bacteriana da

superfcie do implante um pr-requisito para que haja um travamento na progresso da

doena. (Schwarz et al., 2007 e Lang e Berglundh, 2011)

Nas investigaes de Schou et al., (2003) eles fizeram um estudo em 64

implantes colocados em macacos, com o objectivo de verificar a diferena entre 4 tipos

de desinfeco de superfcie: uma com um jacto de ar e cido ctrico, outro com jacto de

ar, outro com soro fisiolgico e cido ctrico e por ltimo uma compressa com soro

fisiolgico alternada com outra com clorohexidina. 3 meses aps a primeira interveno

cirurgica, que consistiu na extraco dos dentes, foram colocados os implantes do tipo

TPS nos locais predestinados, 4 na maxila e 4 na mandbula. Passado 3 meses foram

colocadas ligaduras de seda e elsticos ortodnticos em redor dos implantes durante 9 a

17 meses para estabelecer uma perda ssea de 4 a 6 mm. De seguida foi efectuado o

tratamento cirrgico regenerativo, que foi feito atravs da abertura de um retalho,

remoo do tecido de granulao e desinfeco do local por uma das quatro maneiras

mencionadas anteriormente. Posteriormente os implantes foram cobertos com osso

autgeno e com uma membrana no-reabsorvvel e fechou-se o retalho com suturas.

Durante o perodo ps-operatrio foi receitado metronidazol e ampicilina durante os

primeiros 10 dias que se seguiram cirurgia, foram removidas as membranas 3 meses

depois e os macacos foram sacrificados 6 meses depois da cirurgia e as amostras

colhidas. Os resultados obtidos verificaram que no houve diferena significante entre


24

os vrios mtodos utilizados, e que se verificou novo contacto osso-implante numa

mdia de 39 a 46% dentro dos defeitos.

Schwarz et al., (2011a) efectuaram um ensaio randomizado controlado em 38

pacientes onde queriam investigar a o impacto de dois tipos de desinfeco da superfcie

dos implantes aps o tratamento cirrgico combinado (ressectivo + regenerativo). O

acesso cirrgico comeou por ser feito atravs da abertura do retalho, o tecido de

granulao foi removido com curetas de plstico, seguidamente foi efectuada uma

implantoplastia com brocas diamantadas e a desinfeco foi efectuada num grupo com

um laser de Er:YAG e noutro grupo com curetas de plstico, bolas de algodo e soro

fisiolgico. De seguida foi colocado osso mineral natural e uma membrana de colagnio

para recobrir as leses sseas peri-implantares em ambos os grupos e, finalmente, o

retalho foi reposicionado e suturado. O tratamento ps-operatrio foi feito com

bochechos de clorohexidina digluconato a 0,2% duas vezes por dia durante duas

semanas e consultas peridicas foram marcadas de modo a controlar, reforar a higiene

oral e limpeza supragengival por parte do mdico dentista. Depois de analisados os

resultados obtidos aps 6 meses, os autores chegaram concluso de que no se

verificou nenhuma diferena significativa entre os dois mtodos de desinfeco aps o

tratamento cirrgico combinado.

Carral et al., (2016) no seu estudo feito em animais, seis implantes foram

colocados em 8 ces da raa Beagle, com o objectivo de avaliar o efeito de escovas de

titnio e agentes qumicos no tratamento cirrgico da peri-implantite. Este estudo foi

composto por 3 fases. A primeira e segunda fase consistiram na extrao dos dentes e

colocao de 6 implantes nas mandbulas dos ces Beagle. Aps 3 meses foi induzido

peri-implantite atravs da colocao de ligaduras de seda entre a mucosa e o implante,

tendo o implante mais distal sido mantido para controlo. As ligaduras eram substitudas

uma vez por ms durante 3 meses. Depois do perodo de induo, as ligaduram foram

removidas e foi feito o tratamento cirrgico. Efectuou-se o acesso ao local atravs da

abertura de um retalho, removeu-se o tecido de granulao com curetas de titnio e

foram feitos 3 grupos que diferiam no modo de desinfeco do implante: um com uma

escova de titnio, hipoclorito de sdio e clorohexidina, outro com uma escova de titnio

e clorohexidina, e por fim um grupo com um ultrassom com ponta de plstico e

clorohexidina. De seguida foi o retalho reposicionado e suturado. O perodo de

manuteno consistiu na limpeza com clorohexidina a 0,12% 3 vezes por semana.


25

Depois de 3 meses, os animais foram sacrificados e anlises histomorfomtricas foram

obtidas revelando uma melhoria significativa nos parmetros clnicos entre os 3 grupos

sem diferenas estatsticas significantes no ganho sseo. Foi, no entanto, relatado uma

diferena significativa em relao ao grupo de controlo em relao inflamao,

profundidade ssea do defeito e ganho sseo. O efeito do hipoclorito de sdio foi

mencionado como mnimo no resultado do tratamento.

Htet et al., (2016) tambm efectuaram um estudo, em 30 implantes na mandbula

de 5 ces beagle, para verificar a diferena entre a descontaminao com lasers ou a

descontaminao mecnica com cido ctrico. Foram colocados os 6 implantes nas

mandbulas dos ces, 6 meses aps a extraco dos dentes, tendo sido efectuada uma

osteotomia em redor dos implantes colocados para a peri-implantite progredir mais

rapidamente. 2 meses depois foi induzida peri-implantite, atravs da colocao de

ligaduras de seda em redor dos implantes, que eram trocadas a cada duas semanas, at

atingir cerca de 40% de perda do osso de suporte. Posteriomente a este procedimento

era executado o tratamento cirrgico, que era feito atravs da abertura do retalho,

remoo do tecido de granulao com um destartarizador com ponta de plstico. Para a

desinfeco dos implantes foram feitos 4 grupos com diferentes tipos de

descontaminao: um com um laser de Er:YAG, outro com tratamento fotodinmico, o

terceiro com uma broca de titnio e por ltimo com broca de titnio complementado

com cido ctrico. Aps a desinfeco foi colocada uma membrana reabsorvvel e foi

suturado o retalho. Aps 3 meses, os animais foram sacrificados e os resultados

evidenciaram uma melhoria significante da altura ssea vertical do grupo onde se

desinfectou a superfcie do implante com brocas de titnios complementado com cido

ctrico, em relao ao grupo do laser de Er:YAG, e um melhor contacto osso-implante

do mesmo grupo em relao aos outros.

5.2.2.8) Reosseointegrao

Ainda desconhecido at que ponto uma superfcie anteriormente contaminada

se apresenta com uma base suficiente para um novo estabelecimento de contacto entre o

osso e o implante (Schwarz et al., 2006). Aps se efectuar o tratamento regenerativo

com sucesso, apesar de se verificar um preenchimento sseo atravs das radiografias,

no se consegue afirmar que houve re-osseointegrao. Este termo refere-se a novo osso

formado e nova integrao, gerando um novo contacto entre o osso e o implante na

poro do implante outrora colonizada por bactrias devido ao avano da peri-


26

implantite. Do ponto de vista esttico, funcional e de sobrevivncia a longo prazo, uma

completa reosseointegrao pretendida, mas muito difcil de ser conseguida. Para se

fazer a avaliao do contacto osso-implante necessria uma examinao histolgica,

que requer estudos pr-clnicos. (Smeets et al. 2014 e Lindhe et al. 2015)

Persson et al., (2001) no estudo acima mencionado, em que compararam a

diferena da reosseointegrao entre um implante com a superfcie maquinada e um

implante SLA, verificaram que o preenchimento sseo era de 72% nos implantes com

superfcie maquinada e de 76% nos implantes do tipo SLA, pelo que no exibia grande

diferena. No entanto quando analisaram a percentagem de contacto osso-implante,

verificaram que os implantes do tipo maquinados tinham uma reosseointegrao que

rondava os 22% enquanto que os do tipo SLA rondava os 84%.

Figura 7- Imagem histolgica do estudo de Persson et al., (2001). esquerda apresenta-

se o contacto osso-implante no implante do tipo maquinado e direita no implante do

tipo SLA. Reproduzido com permisso de John Wiley and Sons (Anexo 4).

Renvert, Polyzois e Maguire (2009) verificaram na sua reviso que a

reosseointegrao possvel de se obter numa superfcie de implante previamente


27

contaminada, apesar da quantidade de reosseointegrao variar de estudo para estudo.

Verificaram tambm que a superfcie do implante influencia a quantidade de

reosseointegrao e que a completa resoluo do defeito sseo peri-implantar no foi

atingida em nenhum dos estudos. Alhag et al., (2008) em estudos animais, tambm

obtiveram resultado de que a obteno de reosseointegrao em superfcies previamente

contaminadas possvel.

O estudo pr-clnico levado a cabo por Schwarz et al., (2011b) foi feito com o

objectivo de avaliar radiologicamente e histologicamente o nvel sseo, assim como a

reosseointegrao, nomeadamente o contacto osso-implante, aps o tratamento cirrgico

ressectivo e/ou regenerativo de peri-implantite induzida por ligaduras em ces. Foram

colocados 48 implantes, distribudos pelas mandbulas de 6 ces beagle, 10 semanas

aps a extraco dos dentes, e deixou-se cicatrizar durante 6 semanas. Passado o tempo

de cicatrizao, foi induzida a peri-implantite atravs da colocao de ligaduras em

torno dos implantes. No final do tempo de induo da patologia, os defeitos foram

tratados atravs do acesso com abertura de retalho, limpeza do tecido de granulao

com curetas de plstico e desinfeco com soro fisiolgico embebido em algodo.

Posteriormente foi utilizado um osso natural mineral derivado de bovino para preencher

os defeitos intra-sseos e um bloco de enxerto equino ou a realizao de implantoplastia

para o componente supra-sseo. Em metade dos implantes foi complementado aos

enxertos uma protena morfogentica ssea humana recombinante (rhBMP-2) e noutra

metade foi colocado soro fisiolgico, seguido da colocao de uma membrana de

colagnio e foi deixado cicatrizar submerso durante 12 semanas. Aps esse tempo, os

resultados obtidos evidenciaram um menor nvel sseo histolgico e radiogrfico no

grupo da implantoplastia complementada com rhBMP-2, tendo significncia estatstica

quando comparados com o grupo do enxerto bovino com soro. O contacto osso-

implante foi equivalente em todos os grupos e dentro de cada grupo existe uma

correlao prxima entre o nvel sseo histolgico e radiolgico.

6) Fase de tratamento de suporte

Pacientes com uma fase de tratamento de suporte bem estipulada apresentam

menor risco de perda do implante do que os pacientes que no tm uma fase de

tratamento de suporte estipulada. A qualquer momento, aps o tratamento cirrgico,

pode haver uma recidiva de patologia peri-implantar, pelo que so necessrias consultas

de controlo regulares ao mdico dentista, que deve sempre reforar a higiene oral do


28

paciente. As intervenes a realizar durante a fase do tratamento de suporte sero

determinadas pela examinao do implante, dos tecidos peri-implantares circundantes e

pelos factores de risco do indivduo, com especial ateno a pacientes que apresentem

ou tenham histria prvia de periodontite, fumadores e/ou a pratica de uma m higiene

oral. (Armitage e Xenoudi, 2016)


29

III) CONCLUSO

Apesar de no 6 European Workshop on Periodontology se ter indicado que no

haveria qualquer evidncia de que o tratamento regenerativo teria algum benefcio

adicional no resultado final do tratamento, muitos autores publicaram os seus resultados

com vrios graus de sucesso. (Lindhe e Meyle, 2008)

Khoshkam et al., (2013) na sua reviso sistemtica, tambm referiram que no

existe evidncia cientfica de que o tratamento regenerativo tenha benefcios adicionais

no tratamento. Mombelli e Dcaillet (2011) tambm concluram com base nos

resultados da sua reviso sistemtica que no existe evidncia firme e recomendaes

especficas da utilizao do tratamento cirrgico, no entanto a utilizao de substitutos

sseos pode ser vantajosa no aspecto de estabilizao do defeito sseo.

Na reviso sistemtica de Chan et al., (2014) com o objectivo de verificar qual a

eficcia dos diferentes tratamentos cirrgicos no tratamento da peri-implantite, foi

concludo que o tratamento que consistia na aplicao de materiais de enxerto e

membrana de colagnio resultava numa maior reduo de profundidade de sondagem e

preenchimento sseo, contudo no existiam estudos comparativos de alta qualidade para

confirmar esta afirmao.

Na meta-anlise de Ramanauskaite, Daugela e Juodzbalys, (2016) com o

objectivo de verificar a eficcia do tratamento no-cirrgico e cirrgico na peri-

implantite, ela verificou que o tratamento mais eficaz foi o tratamento cirrgico

regenerativo. Nos 13 estudos includos para a anlise do tratamento regenerativo, 11

estudos com o total de 256 pacientes demonstraram uma reduo significativa da

profundidade de sondagem e 9 estudos com o total de 187 pacientes demonstraram uma

reduo significativa da hemorragia ps-sondagem, e em ambos os casos com

heterogeneidade significativa entre os estudos; no entanto em 3 estudos com o total de

49 pacientes demonstraram uma reduo significativa do osso marginal com

heterogeneidade significativa entre os estudos, podendo assim ser esperado uma

reduo do osso marginal aps o tratamento.

Um resumo e os dados relevantes dos estudos seleccionados para esta reviso

encontram-se nas tabelas 1 a 4. O tratamento regenerativo demonstra-se bastante

promissor em todos os estudos analisados, uma vez que houve evidncia de melhoria

dos parmetros clnicos e ganho sseo, excepo do estudo de Albouy et al., (2011)


30

que reportou perda ssea nos implantes do tipo TiUnite. Neste caso especfico, apesar

de haver descontaminao do implante e de ser feito o acesso cirrgico ao local, este

resultado poder ser devido a no haver colocao de nenhum material de enxerto nem

nenhuma membrana, diminuindo assim o potencial de regenerao.

Apesar do tratamento regenerativo da peri-implantite ser considerado o mais

promissor e mais eficaz, (Ramanauskaite, Daugela e Juodzbalys, 2016) muito difcil

uma cura total da patologia. No estudo de Jepsen et al., (2016) em 63 pacientes, apenas

17 obtiveram uma resoluo completa da patologia, neste caso regida pelos parmetros

de profundidade de sondagem inferior ou igual a 4mm, sem hemorragia ps-sondagem

em 6 zonas do implante e estagnao da perda ssea. Rocuzzo et al. (2016) revela um

sucesso no tratamento para 37 implantes, dos 71 examinados, cujos padres de sucesso

eram a ausncia de supurao e hemorragia ps-sondagem e sondagens com valores

inferiores ou iguais a 5mm.

A utilizao de membranas reportada como vantajosa por alguns autores, uma

vez que tm como objectivo criar um espao isolado volta do osso. Deste modo vai

evitar a colonizao desse espao por clulas do tecido conjuntivo fibroso, que pode dar

azo a um fracasso do tratamento regenerativo. Concomitantemente vai proteger e dar

estabilidade ao cogulo sanguneo, promovendo o crescimento de clulas essenciais

para o crescimento sseo, em particular dos osteoblastos. As membranas reabsorvveis

so maioritariamente utilizadas, uma vez que as membranas no reabsorvveis possuem

um elevado grau de exposio da membrana no decorrer do tratamento, para alm de ser

necessrio a realizao de uma segunda interveno cirurgica para a remoo da mesma

(Schwarz et al., 2009, Li et al., 2014 e Lang e Lindhe, 2015). No entanto o estudo de

Roos-Jansker et al., (2014) refere contrariedade em relao utilizao de membranas,

concluindo que a sua utilizao no apresenta melhorias em relao ao preenchimento

sseo dos defeitos causados pela peri-implantite.

As topografias das superfcies dos implantes tambm revelaram serem

importantes para o tratamento regenerativo. Nos estudos analisados onde diferia o tipo

de superfcie, (Persson et al., 2001, Albouy et al., 2011 e Roccuzzo et al., 2011) foi

possvel observar uma diferena substancial entre os implantes com diferentes

superfcies. Enquanto que implantes com uma superfcie mais lisa apresentavam pior

reosseointegrao, preenchimento sseo, profundidade de sondagem e hemorragia ps-

sondagem, os implantes com superfcie rugosa apresentavam melhores resultados. Uma


31

vez que a adeso das bactrias ao implante tambm influenciada pelo tipo de

superfcie, recomendado a utilizao de diferentes abordagens teraputicas consoante

a topografia dos implantes.

Temos de ter em conta que bastante difcil haver uma regenerao completa do

defeito residual, podendo tambm haver zonas onde haja implicaes estticas. Foi

sugerido por Schwarz et al., (2010) que a eficcia do tratamento regenerativo era

influenciada pelos defeitos sseos residuais da doena peri-implantar. Enquanto que a

profundidade de sondagem se mantem comparvel, quer haja valores de defeitos

residuais ou no, a recesso gengival e a hemorragia ps-sondagem apresentam piores

valores nos locais onde existem defeitos residuais. Os implantes que apresentem valores

de defeitos residuais superiores a 1 mm apresentam um maior risco de desenvolver

doena peri-implantar e a presena de defeitos residuais pode estar associada com um

aumento da recesso gengival, podendo comprometer a esttica. (Schwarz, Sahm e

Becker, 2012)

Por contrrio, o estudo de Roccuzzo et al. (2016) conclui que a regenerao

equivalente em todos os tipos de defeito classe I e apoiado por uma reviso da

literatura de Renvert e Polynois (2015), que referem um nmero de estudos

experimentais onde a regenerao limitada mesmo em defeitos com a forma de cratera

(Classe Ie). No entanto esta contrariedade ao estudo de Schwarz et al., (2010) acima

mencionado, que refere uma regenerao mais promissora nos defeitos com a forma de

cratera, poder dever-se ao difcil diagnstico radiogrfico precoce e desbridamento

com o acesso dificultado dos defeitos de classe Ie, independentemente do facto da forma

anatmica favorvel para a regenerao ssea.

Em concluso, os resultados do tratamento regenerativo, atravs da colocao de

enxertos ou substitutos sseos e membranas, apresentam melhorias nos parmetros

clnicos e radiogrficos. No entanto a reosseointegrao completa e a cura completa da

patologia difcil de alcanar, portanto no se consegue afirmar com bastante certeza

que o tratamento regenerativo da peri-implantite eficaz, pelo que s dever ser feito

em casos que apresentem vantagem e maior potencial de regenerao. Os diferentes

meios de desinfeco revelaram-se equivalentes, no havendo nenhum mtodo que

apresente melhores resultados em comparao com outro. Aps o tratamento realizado,

tambm cabe ao paciente o sucesso ao longo prazo uma vez que necessria uma


32

higiene meticulosa, para que no ocorra recidiva da patologia, e visitas regulares ao

mdico dentista para se fazer o controlo.


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Tratamento Regenerativo para a Peri-implantite Uma Opção? · Figura 4- Desinfecção da...

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