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TRATAMENTO TÓPICO da ACNE Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar-CHP Universidade do Porto Maria Rita Fernandes Massa Aluna do 6ºAno Profissionalizante Mestrado Integrado em Medicina [email protected]

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TRATAMENTO

TÓPICO da

ACNE

Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar-CHP

Universidade do Porto

Maria Rita Fernandes Massa

Aluna do 6ºAno Profissionalizante

Mestrado Integrado em Medicina

[email protected] om

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RESUMO

A acne é uma das patologias mais frequentes da adolescência.

É sabido o quanto os jovens sofrem pelas indesejáveis “borbulhas” que os

“atormentam” nesta fase da vida.

Assim, decidi fazer uma revisão bibliográfica sobre este tema, pela sua importância

e impacto físico, psíquico e social, constituindo uma temática não só do âmbito da

Dermatologia mas transversal a muitas outras áreas.

Como o tema é o tratamento tópico da acne, pareceu-me lógico fazer uma

abordagem que contemplasse a epidemiologia, a patogénese e uma classificação

baseada na clínica da acne e suas variantes.

No tratamento tópico, revi os principais intervenientes não orais, desenvolvendo com

mais pormenor os medicamentos que vi referenciados mais frequentemente e mais

actuais.

O tratamento da acne procura controlar os diferentes factores que constituem a sua

patogenia.Os quatro objectivos fundamentais são a base das diferentes terapêuticas

utilizadas: controlar a hiperqueratose de retenção, diminuir a produção de sebo,

reduzir a população bacteriana e eliminar a inflamação.

Estas orientações permitem, de um modo geral, controlar todo o tipo de acne, evitar

as recaídas, minimizar o sofrimento dos doentes e prevenir as sequelas da doença.

O não tratamento da acne condiciona um sofrimento prolongado, por vezes de

décadas e ainda cicatrizes que podem perdurar toda a vida.

Os tópicos mais frequentemente prescritos são os retinóides tópicos, o peróxido de

benzoílo, os ácidos azelaico e salicílico, à noite, para controle das fases comedónica

e menos vezes na inflamatória, mas sempre nas fases de manutenção. Do mesmo

modo, os múltiplos cosméticos existentes no mercado – ditos para o “tratamento”da

acne – devem ser considerados apenas como coadjuvantes e serem utilizados para

controlar os efeitos adversos das terapêuticas tópicas e/ou sistémicas prescritas.

Palavras-chave: acne, patogénese, epidemiologia, retinóides tópicos, antibióticos

tópicos, peróxido de benzoílo, lasers e luzes, cosméticos.

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INTRODUÇÃO

As primeiras referências sobre a acne encontraram-se no Papiro de Ebers, escrito

no Egipto, 1500 anos antes de Cristo. Há cerca de 2500 anos, Aristóteles e

Hipócrates também reconheceram a sua existência. Grante sugeriu que Ionthoi

significava acne e Ionthus o primeiro crescimento da barba, o que permite deduzir

que os antigos médicos Gregos relacionavam a acne com a puberdade.1

Foi no Século VI d.C. que a palavra acne foi usada por Aetius Amidenus, médico do

Imperador Justiniano. Em 1922, o inglês Howard Carter, descobriu no Vale dos Reis

a tumba do faraó Tutankhamon da XVIII dinastia (Império Novo 1339 a 1329 a.C.).

Na cara do soberano, encontrou cavidades da acne e na sua tumba, medicamentos

utilizados para tratamento desta doença, o que significa que se trata duma patologia

com uma existência muito recuada no tempo.2

A acne é uma doença que surge predominantemente nos adolescentes, devendo ser

considerada como crónica e não uma doença limitada no tempo. De facto, tem

características de doença crónica3,4 ou seja, um começo na maioria dos casos lento

e uma duração prolongada, com um padrão de recidivas, com surtos agudos e um

impacto psicológico e social que afecta grandemente a qualidade de vida dos

indivíduos, necessitando de tratamento precoce e agressivo. Comparando-a com a

dermatite atópica, verificam-se marcadas semelhanças, com patologia subjacente

inflamatória em ambas e até manifestações características frequentemente

recidivantes. A influência genética é notória em ambas, pensando-se também que

sejam poligénicas. Tem uma duração em 80% dos casos limitada à 3ª década no

caso da acne e à 2ª década no caso da dermatite atópica, sendo necessária uma

medicação relativamente continuada nas duas patologias, ainda que com intervalos

sem tratamento. O impacto social e psicológico, as sequelas e cicatrizes após a

doença são marcados em ambas).

Com uma adequada terapêutica, a maior parte das vezes, consegue-se um óptimo

controlo. Cerca de 60% dos casos da acne são limitados e podem ser tratados com

tratamento agudo, entenda- se sistémico, seguido por terapêutica de manutenção

tópica. Nos restantes casos, requer tratamento por um período prolongado.

O tratamento de manutenção é uma acção efectiva para minimizar o risco de

recidiva, limitando a duração de doença activa e as cicatrizes físicas e emocionais.

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Por essa razão, encoraja-se o tratamento precoce e agressivo da acne5,6 .

Podepersistir na idade adulta em 50% das pessoas, com uma componente

psicológica negativa que inclui ansiedade, depressão e afastamento social.7,8,9,10 Os

factores associados a doença crónica incluem a produção de androgénios de origem

adrenérgica, muito provavelmente relacionados com o stress e a colonização pelo

Propionibacterium acnes (P. acnes).

Em trabalho realizado por11 Cunlife WJ, em 625 desempregados com idades entre

os 18 e os 30 anos com acne, em que 357 eram do sexo masculino, comparados

com controles de idade, sexo e sempre que possível estado social semelhantes,

verificou-se que os doentes com acne têm maior dificuldade em conseguir um

emprego. De facto, a percentagem de pessoas desempregadas com acne era 16,5%

no sexo masculino e 14,3% no feminino, enquanto nos controles, ou seja, nas

pessoas a trabalhar, os valores eram respectivamente 9,2% e 8,7%.O autor é de

opinião que o facto de existirem lesões da acne traz dificuldades acrescidas para

conseguir um emprego.

Num estudo com um total de 128 doentes com acne, sendo 71,9% do sexo feminino,

27,6% mostraram-se moderadamente preocupados, 56% referiram moderada

alteração de comportamento, 67,1% preocupados e 91,4% muito preocupados com

a sua patologia.11 Bowe Neste estudo, 71% destes nunca tinham utilizado

isotretinoína, pelo que se infere não serem casos muito graves.

Num inquérito de Dalgard,12 feito em Oslo, com 3775 doentes, sendo que 56% eram

do sexo feminino, verificou-se que a prevalência da acne era 13,5%. Os jovens com

doença apresentavam sintomas depressivos mais significativos, uma auto estima

inferior e uma menor satisfação quando se observavam ao espelho.

OBJECTIVOS

Com o presente trabalho, proponho-me fazer uma revisão sistematizada, no que

respeita à acne, na sua dimensão epidemiológica, patofisiológica, psicológica e

clínica, abordando a vertente tratamento tópico da acne, recorrendo a diversos

artigos, revistas e “guidelines”, no sentido de compilar o que há de mais actualizado,

no que concerne a esta temática.

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PATOGÉNESE DA ACNE

A etiologia da acne é multi-factorial, com uma relevante predisposição genética. Um

dos primeiros passos na acne é a formação de microcomedões. Começam na

parede da porção superior do folículo pilossebáceo – o infundíbulo.

A formação do comedão ocorre quando os corneócitos são lançados normalmente

no lúmen do folículo, são retidos e acumulam-se na saída folicular, entupindo-a e

levando desta maneira a uma hiperqueratose. A aumentada aderência destas

células é responsável por este fenómeno, que é agravado por uma produção em

maior número destas células. Quando o comedão se expande, o folículo

pilossebáceo regride, havendo uma acumulação de queratinócitos e sebo, com

aparecimento dum processo inflamatório. A existência das P. acnes com estas

condicionantes, acelera o aparecimento da infecção. Neste processo, há produção

de porfirinas - as coproporfirinas III primárias - que fluorescem de vermelho pela

lâmpada de Wood.

Os efeitos hormonais na secreção do sebo são a chave para a produção da acne.

Os androgénios produzidos nos ovários ou testículos, na supra-renal e localmente

na glândula sebácea, são o factor desencadeante. Com o início da adrenarca, os

níveis circulantes de didroepiandrosterona sulfato (Dhea-S) começam a subir, na

medida em que a supra-renal produz maior quantidade desta, servindo de precursor

para a produção de androgénios mais potentes na glândula sebácea. Pouco se sabe

sobre o papel dos estrogéneos, mas quando administrados por via sistémica em

dose maior do que a necessária para suprimir a ovulação, diminuem a produção de

sebo.

Embora a relação de agravamento da acne com alimentos não esteja provada, um

artigo recente de 2008, refere que o leite desnatado conduz ao agravamento da

acne, quando ingerido em quantidades consideráveis, que os autores relacionam

com constituintes hormonais provavelmente existentes no leite.13

EPIDEMIOLOGIA

A acne é uma doença tão comum, que podemos dizer que é quase universal durante

a adolescência. A incidência nos adolescentes varia entre 30% e 66%, com um pico

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de incidência dos 16 aos 19 anos nos rapazes e dos 14 aos 17 nas raparigas, com

uma severidade que aumenta gradualmente e agravamento 3 a 5 anos após o início,

valores mais frequentemente citados nos múltiplos trabalhos publicados sobre esta

matéria.

Em estudo de prevalência da acne no Norte de Portugal, por Amado e

colaboradores,14, verificou-se uma prevalência desta patologia em 82,4% numa

população estudantil, sendo o sexo masculino mais afectado. Só 44% destes tinham

tratado a acne, sendo a face a parte mais afectada.

Num outro estudo realizado em Freixo de Espada à Cinta, em 1244 doentes, 95%

dos doentes apresentavam acne, sendo que 42,1% eram jovens com menos de 15

anos, 55,8% dos doentes tinham 15-29 anos, 9,2% dos 30 aos 40 anos e em 2,1%

eram pessoas com mais de 40 anos.15

A prevalência da acne em adultos de 20 ou mais anos foi avaliada num trabalho de

Collier, com 1013 participantes, tendo verificado que 73,3% referiram ter tido acne,

sendo dos 20 aos 29 anos, 50,9% em senhoras e 42,5% em homens; dos 30 aos 39

a relação é de 35,2 para 20,1%; dos 40 aos 49 anos é de 26,3 vs 12%; e dos 50 em

diante é de 15,3 vs 7,3%.16

Os factores hereditários desempenham um papel importante na acne. As formas

neo-natal, nódulo quístico e conglobata, têm influências genéticas comprovadas. O

aparecimento pós adolescência ocorre em 50% das pessoas cujos pais foram

afectados. Há, de facto, anomalias cromossómicas e fenótipos HLA, bem como

polimorfismo de genes e citocromos implicados.Em 80% dos casos, houve lesões

num dos pais e em 60%, em ambos. Um estudo Francês mostrou que em 903

adolescentes dos 11 aos 18 anos, em 16% dos casos, os pais tinham tido acne e em

8% dos doentes com acne, os pais não tinham tido acne.17

CLÍNICA E CLASSIFICAÇÃO DA ACNE

A acne é constituída por um conjunto de lesões, que afectam a unidade

pilossebácea. Localizam-se em áreas de pele onde há predomínio de folículos

pilossebáceos e em que há sensibilidade particular aos androgénios como acontece

na face e nalguns lugares do tronco, em especial, na área central do tórax anterior e

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na parte superior dos ombros. Em casos mais graves, estende-se à metade inferior

do dorso e ao terço superior dos braços.

Assim, podemos considerar fundamentalmente dois tipos:

Acne não inflamatória ou comedónica caracterizada por comedões abertos e

fechados. O comedão surge em consequência da hiperqueratose de retenção no

folículo pilossebáceo. Inicialmente fechado, porque não é visível a olho nu o orifício

de abertura na superfície cutânea, manifesta-se como pequeno grão miliar,

levemente saliente na pele sã. Uma melhor avaliação é possível à palpação ou por

pressão sobre a pele. Quando o orifício folicular se dilata, passa a comedão aberto,

tomando o aspecto de “ponto negro”. Os comedões abertos ou pontos negros são

pápulas, com o poro do folículo dilatado, por regra escuro, preenchido com

queratina. A deposição de melanina e a oxidação dos lípidos podem ser os

responsáveis pela coloração escura.Constituem a lesão elementar e primeira da

acne.

Podemos englobar ainda nas lesões não inflamatórias, as cicatrizes conhecidas

como Ice pick ou cicatrizes deprimidas, que resultam das anteriormente descritas.

Acne inflamatória origina-se nos comedões que evoluem para pápulas, pústulas,

nódulos ou quistos de gravidade variável.

A pápula surge como área de eritema e edema em redor do comedão, com

pequenas dimensões até 5 mm.

As pústulas ou “borbulhas” tendem a ser de igual tamanho, mas contêm pús branco

estéril.

À medida que a gravidade das lesões aumenta, formam-se nódulos que têm

estrutura idêntica à pápula, mas são de maiores dimensões, podendo atingir 2 cm,

tornam-se inflamadas, duros e com sensibilidade à dor aumentada.

Os quistos resultam de várias rupturas e recapsulações, são globosos, tensos,

salientes, mais profundos e preenchidos com uma combinação de pús e líquido

sero-sanguinolento.. Podem coalescer e formar complexos de placas com formação

de comunicações interiores entre elas.

A cicatriz é uma depressão irregular coberta de pele atrófica, finamente

telangiectásica, resultante da destruição do folículo pilossebáceo por reacção

inflamatória.

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Da associação destes tipos de lesões e do predomínio de cada uma delas, é

possível definir 3 tipos básicos de acne: comedónica, podendo subdividir a

inflamatória em pápulo-pustulosa e nódulo-quística .

Consoante o número de lesões elementares observáveis em cada um destes tipos,

permite gradua-los em ligeiro, moderado ou grave, servindo-nos como base para um

algoritmo do seu tratamento.

O espectro clínico varia desde formas não inflamatórias até inflamatórias muito

severas que podem comprometer o estado geral do doente como é o caso da acne

fulminante.

Embora a acne seja uma afecção, em regra, de fácil diagnóstico clínico, as

diferentes formas – comedónica, pápula-pustulosa, nódulo-quística – podem,

pontualmente suscitar algumas dificuldades diagnósticas.

VARIANTES DE ACNE

Neo-natal – ocorre em 20% dos recém-nascidos saudáveis e aparece pelas 2

semanas pós parto. Desaparece nos primeiros 3 meses de vida. Tipicamente, são

pequenas e inflamadas pápulas na região malar e nariz. Varias espécies de

malassezia têm sido propostas como causa e ,de facto, melhoram com o tratamento

com o ketoconazol creme. Noutros, deve-se à produção elevada de sebo que reduz

rapidamente e com isso conduz ao desaparecimento das lesões.

Infantil – surge pelos três a seis meses de idade, inicia-se como um comedão mais

proeminente, fruto de alterações hormonais do próprio e da mãe, tendendo a

desaparecer pelos 12 meses, ainda que em alguns casos persista aos 2 anos.

Tretinoína e peróxido de benzoílo são eficazes no seu tratamento.

Tropical – Ocorre em climas tropicais, nomeadamente em militares. Surge como

nódulos e quistos muito inflamados, envolvendoo tronco e as nádegas. A infecção

secundária pelos estafilococos pode complicar o quadro, sendo a melhoria muitas

vezes só possível, quando regressam a um clima temperado.

Por Radiação – Os raios ionizantes induzem a uma metaplasia epitelial do folículo,

criando rolhões hiperqueratósicos, que são resistentes à drenagem.

Medicamentoso – Provocado por esteróides anabólicos como o danazol e a

testosterona, corticóides, fenitoína, lítio, isoniazida, iodetos, brometos e inibidores do

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receptor de crescimento epidérmico. Menos frequentemente, a azatioprina, a

ciclosporina, as tetraciclinas e as vitaminas B1, B6, B12 e D2, o fenobarbital, a puva

ou a quinidina também podem provocar estas lesões. Consisitem, em regra, numa

erupção monomórfica de pápulas e pústulas inflamatórias. Têm, portanto, diferentes

características das lesões heterogénias, vistas na acne vulgar.

A dexametasona intravenosa e os corticóides orais em alta dose, levam ao

aparecimento de lesões predominantemente no tórax e ombros. Melhoram com a

descontinuação da medicação.

Sindrome Apert ou acrocefalosindactilia, em que há fusões dos ossos das mãos e

dos pés, dos corpos vertebrais e do crânio, por vezes, desfigurantes. Há distrofia

das unhas e hipopigmentação da pele e dos olhos. A destruição das lesões é difusa,

envolvendo superfícies extensoras dos braços, nádegas e coxas, sendo resistente

ao tratamento tópico. A isotretinoína oral é benéfica em casos severos, reduzindo a

seborreia.

Alterações endocrinológicas - O hiperandrogenismo deve ser suspeito em doentes

do sexo feminino com períodos menstruais irregulares e/ou hirsutismo, com acne

severa ou difícil de tratar, voz grossa, corpo musculoso, alopécia androgénica,

clitoromegalia, efusão posterior dos lábios genitais e aumentada libido.

Pode ocorrer resistência à insulina e aparecimento de acantose nigricans.

Deve proceder-se a um estudo laboratorial com determinação de testosterona livre e

total, de DHEAS e de 17 hidroxiprosgesterona. São os exames iniciais

e eventualmente outros poderão vir a ser necessários.

Ocupacional – Resulta da exposição a agentes insolúveis tais como óleos usados

no corte, produtos derivados do petróleo, hidrocarbonetos aromáticos clorinados,

derivados do coaltar, agentes encontrados em condutores e isoladores eléctricos,

insecticidas, fungicidas, herbicidas e preservantes da madeira.

Os comedões dominam o quadro com variável número de pápulas, pústulas e

quistos nas áreas expostas ou mesmo nas cobertas. Quando os agentes são

hidrocarbonetos aromáticos clorinados, o atingimento é malar, retroauricular,

mandibular, podendo surgir também no pescoço, axila e escroto, com pequenas

pápulas quisticas e nódulos.

Acne excoriado dos jovens ( jeunes filles) que ocorre primariamente em mulheres

jovens que excorriam, «espremem ou tentam abrir com as unhas» as lesões,

deixando erosões crostosas que levam, por regra, a cicatriz.

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É necessário, muitas vezes, o recurso a anti-depressivos ou mesmo a psicoterapia.

A acne conglobata , acne fulminante ou o edema sólido facial são formas mais

gravosas que irão justificar tratamento oral, para além do tratamento local aqui

descrito.

TRATAMENTO TÓPICO

Segue-se uma abordagem dos mais importantes e frequentes medicamentos e

procedimentos utilizados no tratamento tópico da acne.

RETINÓIDES TÓPICOS

Os retinóides tópicos constituem o medicamento mais importante no tratamento da

acne não inflamatória nas formas leves e moderadas e na manutenção após

melhoria clínica da acne em geral, podendo mesmo ser utilizado nas formas

inflamatórias. Devem ser instituídos precocemente e sempre que indicado,

combinados com outros produtos para maximizar a eficácia clínica.

São, portanto, uma arma essencial no tratamento de manutenção e prevenção das

recaídas.

Descrita a utilização da vitamina A oral, em 1943, por Staumfjord ,o seu uso tópico

foi investigado por Kligman, em 1969, sendo a sua comercialização iniciada no ano

seguinte.18

O principal mecanismo de acção reconhecido aos retinóides tópicos consiste na

normalização da descamação alterada do epitélio infundibular, onde actuam por

eliminação dos comedões abertos ou fechados, com consequente inibição da

comedogénese. Ao inibirem a formação de novos microcomedões, vão reduzir o

número de comedões maduros e consequentemente, também de lesões

inflamatórias.

Sabe-se hoje que os vários retinóides tópicos têm propriedades anti-inflamatórias,

ao inibirem vários mediadores da resposta imunitária, embora no início da

terapêutica e em peles mais sensíveis, esta acção possa ser “mascarada” pelo seu

efeito potencial irritativo intrínseco. Outras acções incluem a possibilidade de

aumentar a penetração de outros medicamentos e de forma particularmente

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importante, a capacidade do seu uso continuado manter a remissão da acne pela

inibição de novas lesões retencionais.

Actualmente, há 3 gerações, sendo que a 1ª constitui o retinol (vitamina A,) e os

seus derivados retinaldeído, o ácido trans-retinóico (tretinoína) e o seu isómero 13-

cis-retinóide. A 2ª geração são os isómeros monoaromáticos sintéticos como a

acitretina e a 3ª geração são isómeros poliaromáticos de ácido retinóico e são

representados pelo tazaroteno, arotinóide e adapaleno.19

Para minimizar a eventual irritação, devem ser aplicados de preferência à noite e

cerca de meia hora depois de lavar a face com agente lavante suave. Doentes muito

sensíveis devem ser advertidos acerca da potencial irritação e instruídos a iniciar o

tratamento com aplicações em dias alternados, com passagem a diários se boa

tolerância. Devem também ser informados da possibilidade de agravamento

transitório da acne, nas duas primeiras semanas de tratamento. Se ocorrer irritação

manifesta, como eritema, descamação ou ardor, o tratamento deve ser interrompido

até melhoria e depois reiniciado.

Devem ainda aplicar diariamente creme hidratante matinal, de preferência um

protector solar e tomar medidas de evicção solar.

Apesar dos vários estudos indicarem uma baixa ou negligenciável taxa de absorção

transcutânea destes produtos, a teratogenicidade dos retinóides, como grupo,

interdita o seu uso na grávida ou em lactantes.20

O ácido retinóico ou tretinoína - existe em concentrações de 0,025 a 0,1% na

forma de creme e a 0,1% em solução. O seu uso na formulação original estava

limitado pela ardência, eritema, descamação, potencial irritação importante , secura

cutânea e possível sensibilidade à luz ultravioleta.

Foi melhorada a sua formulação com microsferas menos irritantes e utilizaram-se

outros veículos que reduziram a sua penetração na pele, levando a uma acção

reservatório na superfície cutânea.

Foi também proposto o início do tratamento com menores concentrações que se

aumentavam progressivamente até 0,1%.

Também a quantidade aplicada deveria ser menor que o inicialmente proposto

sobretudo no fotoenvelhecimento, chegando mesmo a ser proposta a sua utilização

2 a 3 vezes por semana, embora com um potencial importante de efeitos adversos

como irritação, intolerância solar e secura cutânea.19

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A Isotretinoína tópica (ácido 13-cis retinoíco) - existe no mercado português, na

forma de gel (0,05%). É tão eficaz como a tretinoína na redução do número de

lesões acneicas inflamatórias ou não, é melhor tolerada e a incidência de efeitos

secundários é menor, sendo que a toxicidade sistémica é ínfima pois não é

absorvida pela pele. Embora menos irritante que o ácido retinóico, 50 % dos doentes

tratados apresentam algum eritema, descamação, prurido e queimor e sendo

substancialmente mais cara que a tretinoína.

Adapaleno A - A actividade inflamatória deste retinóide tópico reduz o risco de

eritema e irritação cutânea, o que aumenta a adesão ao tratamento por parte do

doente e como tal a sua eficácia. Ainda que potencialmente irritante, particularmente

no início do tratamento, apresenta um melhor perfil de tolerância, com acção

comedolítica similar à da isotretinoína e à da tretinoína a 0,025 e a 0.05%.

O inicio da acção do adapaleno é, em geral, mais lento, mas a redução do número

de comedões às 12 semanas, parece similar à obtida com a tretinoína a 0.1% em

gel de microsferas.

Num estudo comparativo com a isotretinoína tópica em 80 doentes durante 12

semanas, apresentou eficácia semelhante, mas menor irritação cutânea. 20 Numa

metaanálise que incluiu 900 doentes em 5 estudos, verificou-se que o adapaleno gel

era tão eficaz como a tretinoína, mas melhor tolerado.

Noutros trabalhos, verificou-se ser mais rápida a sua eficácia no tratamento da acne,

pensando que se deva a acção anti-inflamatória intrínseca.21

Está disponível em Portugal com apresentação em creme e em gel (0,1%).

Tazaroteno é utilizado no tratamento da acne vulgar e na psoríase em placas, não

sendo, contudo, comercializado em Portugal.

Retinaldeído – será melhor tolerado que a tretinoína e como tal pode usar-se em

peles sensíveis, não apresentando também características fotoalérgicas nem

fototóxicas .

Tem características antibacterianas conferidas pelo grupo aldeído e a sua utilização

associa-se a uma redução da densidade de estafilococos e P. acnes sem que

surjam variantes resistentes após 15 dias de aplicação.

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ANTIBIÓTICOS TÓPICOS

A utilização dos antibióticos por aplicação tópica aumentou de forma significativa a

resistência aos antibióticos orais, em todo o mundo, tornando-se uma preocupação

para a saúde pública 22

Tendo os antibióticos orais sido o 1º tratamento efectivo da acne, as suas utilizações

são hoje menores quer em frequência quer em duração. Hoje recorre-se muito ao

peróxido de benzoílo, que é um bactericida altamente eficiente.

Uma das estratégias para limitar a resistência antibiótica na acne, consiste em

combinar um retinoíde tópico com um anti-microbiano oral ou tópico. Tem como

vantagem a forma de acção complementar, da qual resulta uma resposta e

velocidade aumentada, uma maior probabilidade de ficar sem lesões e uma

reforçada eficácia contra comedões e lesões inflamatórias.

Se for necessária a utilização de um antibiótico oral, deve-se limitar o uso por

períodos curtos e descontinuar quando bastante melhor ou se não houver

melhoria.23

Os antibióticos actuam nos duas últimas etapas da fisiopatologia da acne, ou seja,

na colonização por P. acnes e na resposta imunitária.

Cada vez mais se reconhece que, para além do efeito antimicrobiano directo

diminuído sobre o P. acnes, estes produtos actuam também através de propriedades

anti-inflamatórias diversas, como diminuição da quimiotaxia dos neutrófilos, da

produção de citoquinas e de ácidos gordos livres no infundíbulo piloso, aliadas à

inibição da sintetase do óxido nítrico e ao aumento da produção de prostaglandinas

e de superóxido dismutase.

De facto, discute-se actualmente sobre o mecanismo predominante dos antibióticos

na acne: antimicrobiano ou anti-inflamatório. A eficácia de antibióticos usados em

doses abaixo da concentração inibitória mínima e em doentes colonizados por

estirpes resistentes de P. acnes, sugere que a acção anti-inflamatória é importante.

Todavia, sabe-se também que a acne causada por estirpes resistentes às

tetraciclinas ou à eritromicina, nem sempre responde tão bem àqueles antibióticos

quando utilizados por via oral.

Apesar de não haver correlação entre a densidade da colonização e a intensidade

da acne, essa associação existe com a intensidade imunitária celular e humoral à

P.acnes.

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Um tratamento antibiótico eficaz da acne resulta numa diminuição da colonização

pela bactéria, pelo que se julga que esta desempenha um importante papel na

doença, dependente não da sua concentração, mas da inflamação que desencadeia

no hospedeiro.

A principal indicação dos antibióticos tópicos é a acne inflamatória ligeira,

apresentando estes produtos como vantagem o facto de, apesar de um lento início

de acção, serem de um modo geral bem tolerados.

Os antibióticos mais prescritos em Portugal consistem na Eritromicina em creme

(2%) ou em solução (4%), ou associada a outros compostos como o Óxido de Zinco

e na Clindamicina em solução (1%) ou associada ao Peróxido de Benzoilo.

Em trabalho realizado com 622 doentes com acne e os seus contactos directos no

Reino Unido, Espanha, Itália, Grécia, Suécia e Hungria, foram recolhidas amostras

de propionibacterium e testou-se a sua relação de sensibilidade às tetraciclinas,

macrólidos, lincosamida e estreptogramina B.

Verificou-se que a resistência à clindamicina e à eritromicina era a mais elevada de

todas, sendo superior nos doentes de Espanha e igual a 91% e às tetraciclinas, a

mais elevada era de 26,4% no Reino Unido. Havia forte correlação com os padrões

de prescrição, em que o uso de preparações tópicas de eritromicinas e clindamicina

no tratamento da acne resultou em significativa disseminação de bactérias

resistentes a estes antibióticos.

Os antibióticos devem ser interrompidos assim que houver melhoria clínica evidente

e devem ser suspensos ou substituídos se ineficazes após 6 a 8 semanas de

aplicação regular.32

De facto, deve suspeitar-se de resistência bacteriana quando a maioria das lesões

não melhora ou há mesmo agravamento, com a necessidade de realizar um exame

bacteriológico. Em regra, os antibióticos tópicos não se devem usar em combinação

com outros sistémicos, nem por mais de 3 meses contínuos.33

OUTROS TÓPICOS

O Peróxido de Benzoílo utiliza-se desde 1917 como branqueador da farinha de

trigo e embora se conheça a sua capacidade anti-séptica desde o início do século

XX, só em 1960 é que se começou a utilizar no tratamento da rosácea. Foi em 1974

que se demonstraram as suas propriedades anti-bacterianas e anti-inflamatórias.

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Actua como bactericida ao oxidar as proteínas bacterianas dos folículos

pilossebáceos, os seus radicais livres penetram no folículo, diminuindo as P. acnes e

reduzindo os ácidos gordos livres.

Tem vindo a ser usado com crescente frequência na acne, em detrimento dos

antibióticos tópicos. Está indicado na acne inflamatória ligeira a moderada,

apresentando uma acção anti-microbiana com eficácia equivalente à dos antibióticos

tópicos, sendo possivelmente bactericida. Tem ainda uma acção comedolítica

ligeira. Contrariamente aos antibióticos, não está associado ao desenvolvimento de

resistências bacterianas. Pode haver interesse na sua associação com antibióticos

tópicos, quer pela sinergia na redução de P. acnes, quer por a associação poder

apresentar melhor tolerância. O interesse maior reside na associação com retinóides

tópicos, em acnes ligeiras a moderadas, permitindo deste modo a cobertura de

todos os aspectos da etiopatogenia da acne.

Após 14 dias de aplicação diária, diminuiu as bactérias aeróbias em 83,6% e as

anaeróbias em 98%.34 . A sua acção anti-inflamatória deve-se à toxicidade sobre os

neutrófilos e à inibição da migração dos polimorfonucleares. A acção queratolítica

consegue-se por irritação e descamação da pele, bem como o efeito comedolítico,

ao modificar a queratinização epidérmica, o que leva a que se expulsem os

microquistos sebáceos e os comedões e se reduza o seu número e tamanho,

impedindo a sua reconstrução.35

Diminui ainda os níveis de lípidos da superfície da pele e a actividade mitótica das

glândulas sebáceas em humanos.36

A maioria dos doentes tolera bem concentrações até 5% inclusivé, podendo causar

dermatites de contacto irritativas. Para reduzir estes efeitos secundários, é

recomendável, nas duas primeiras semanas de tratamento, removê-lo da face por

lavagem com água corrente 2 horas após a aplicação.

Convém relembrar o branqueamento que pode provocar na pele, cabelo e roupa,

pelo que os pacientes devem ser adequadamente instruídos quanto à sua aplicação.

Está disponível em Portugal em várias formulações (líquido de lavagem, gel e

creme) e em concentrações de 5 e 10%.

Associações

Consistem no uso simultâneo ou alternado de dois ou mais fármacos, em produtos

distintos, fazendo-se com relativa frequência durante o tratamento.

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Combinações

Há muitos trabalhos publicados sobre junção num só medicamento de peróxido de

benzoílo, quer com a clindamicina, quer com o adapaleno. À luz do que se sabe,

estas associações são consideradas mais eficazes, no entanto, têm um custo

significativamente mais elevado do que qualquer um deles per si.

Acido salicílico – é um comedolitico largamente utilizado com ligeira acção anti-

inflamatória, pode provocar eritema e descamação. Utilizado como manipulado, em

base cremosa ou gel, em quantidades de 100 a 400mg, o que reduz os custos do

tratamento e, deste modo, dá-nos a segurança de que o doente fará o tratamento

durante um tempo apreciável.

Acido azelaico – é um acido dicarboxílico extraído de grãos de cereais, sendo

eficaz no acne inflamatório e comedogénico, inibindo o crescimento de P. Acnes,

invertendo a queratenização dos folículos, traduzindo-se em acção comedolitica.

Terá menos efeitos locais secundários do que os retinoóides e pode ajudar a tratar a

hiper pigmentação pós inflamatória.

TRATAMENTOS COMPLEMENTARES 37

Peeling Químico – Pressupõe a aplicação de um agente químico na pele para

provocar a esfoliação ou mesmo a destruição, tornando a “nova” pele mais lisa.

Dos ácidos betahidróxido, destaca-se o salicílico, o qual solubiliza o cimento

intercelular e reduz a coesão dos corneócitos. Devido à sua natureza lipofílica, tem

um forte efeito comedolítico. Utiliza-se em concentrações até 30%, em solução

hidro-alcoólica e a 50% em pasta. Nos hidroxiácidos alfa, o glicólico foi, desde a

década de 90, um dos peelings a que mais se recorreu, quer isolado quer em

alternância, com resultado cosmético e de controle da afecção muito satisfatórios.

Extracção de Comedões – pela utilização de lanceta ou bisturi número 11 para

abrir o comedão, recorrendo-se depois ao uso de um extractor. Pode também

recorrer-se à utilização de electrocirurgia com maior indicação nas pessoas de pele

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clara, dado que nas pessoas de pele escura ,há o risco de hiperpigmentação pós

inflamatória.

Micro-Dermabrasão – Utiliza-se desde os anos 80 na Europa e desde 1996 nos

Estados Unidos. Microcristais de óxido de alumínio ou sal são projectados por um

aparelho sobre a pele provocando uma abrasão superficial desta, em simultâneo,

um outro tubo faz a sucção destes produtos.

Criocirurgia – Utiliza-se sobretudo em cicatrizes deprimidas, com a aplicação do

azoto líquido em spray que destrói a cicatriz, surgindo uma pele nova com alteração

pigmentar de início que se vai desvanecendo e a depressão, por regra, atenua ou

mesmo desaparece.

Em conclusão, é importante salientar a necessidade de uma especial atenção aos

doentes com pele tipo III a VI, para reduzir o risco de hiperpigmentação pós

inflamatória, não se devendo recorrer a nenhum destes tratamentos ou lasers em

doentes a tomar isotretinoína oral, devendo-se aguardar pelo menos seis meses

após a conclusão da terapêutica.

COSMÉTICOS E ACNE

Na área dos cosméticos, encontram-se inúmeros produtos, que se dizem capazes

de resolver a problemática da acne. Contudo, verifica-se a falta de eficácia

anunciadas e propagandeadas que levam ao desencanto dos utilizadores e ao

descrédito, à falta de crença e adesão a posteriores. Assim, os cosméticos devem

ser considerados não como agentes terapêuticos, mas como coadjuvantes no

tratamento da acne. Salientam-se os seguintes:

• Produtos de lavagem

• Compensadores do potencial irritativo da terapêutica tópica ou sistémica,

sendo neste caso particularmente indicados os cremes ou emulsões sem

óleo (em que a fase oleosa é substituída por silicone volátil);

• Hidratantes labiais, para compensar eventual queilite de retinóides;

• Emulsões, leites ou cremes com moderado efeito queratolítico para

alternar com produtos mais activos, ou após o fim do tratamento médico;

• Camuflagem que permite as tarefas do dia-a-dia, sem constrangimento do

doente, com uma sensação de bem-estar pessoal.

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• Protectores Solares de utilização matinal, com reaplicação pelas 11 e 13

ou 14 horas. Exercem a sua função de protecção solar, defendendo uma

pele onde na noite anterior se aplicaram produtos que conduziram a uma

pele mais lisa e poros mais abertos, mas também mais fina. São hoje

considerados por muitos o hidratante matinal por excelência, aliando as

duas possibilidades descritas e dispensando a utilização do designado

creme hidratante, já que o protector solar deve ser utilizado em camada

espessa, pelo que podemos e devemos aplicar em cada vez uma

segunda camada.

Os cosméticos não devem possuir potencial comedogénico e embora não devam

constituir por si a terapêutica principal, em qualquer caso, além dos seus efeitos

benéficos, podem ajudar a ritualizar a terapêutica.

LASERS E LUZES PARA TRATAR A ACNE

A sua utilização ganhou popularidade e incluem aparelhos que emitem luz visível,

luz especifica de banda estreita, luz intensa pulsada e a terapêutica fotodinâmica

com ou sem utilização de agentes foto sensibilizantes.

Os dados existentes até à data raramente incluem controlos e são feitos com um

número limitado de doentes. São poucos os estudos que apresentam tratamentos à

base de luz como tratamentos standards e bem validados.38

Para além disso, pouca informação está disponível sobre os efeitos a longo prazo,

não se conhecendo qual o aparelho mais vantajoso em cada situação, a dose e a

frequência de administração nos acnes activos.

Vários aparelhos ópticos têm sido aprovados, sem o mesmo grau de segurança e

eficácia que se exige a um medicamento. Para um medicamento ser aprovado, têm

de ser feitos estudos farmacocinéticos, toxicológicos, teratogénicos, clínicos

multicêntricos em eficácia e segurança, envolvendo centenas a milhares de doentes.

Pelo contrário na aprovação destes aparelhos, não há ensaios clínicos

randomizados, sendo que os fabricantes só têm de demonstrar evidência de

razoável funcionamento e segurança.

A aprovação ocorre mostrando que o novo aparelho é equivalente a um já aprovado

do mesmo tipo ou no caso de um sistema novo, este terá que se mostrar eficaz e

seguro.

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Os elevados custos dos ensaios clínicos levam a que o fabricante não os faça. Se

houver publicações que mostrem a sua eficácia em determinada patologia, os

fabricantes também sabem, que se não estiverem descritos casos de efeitos

secundários importantes, os possuidores destes aparelhos (que consistem, em

regra, nos grandes centros de tratamento) iniciaram a sua utilização nessas

patologias de forma mais cuidadosa e melhor controlada que habitualmente, o que

garante um certo conforto na aplicação terapêutica e no seu manuseio.

As terapêuticas baseadas na luz tem como alvo a redução dos níveis de P. acnes e

a alteração da função das glândulas sebáceas, promovendo uma acção anti-

inflamatória por activação das citoquinas inflamatórias.

As P. acnes produzem compostos de porfirinas sensíveis à luz visível de vários

comprimentos de onda, incluindo a luz azul e a vermelha com 400 e 700

nanómetros, respectivamente. A absorção da luz excita os compostos e as

porfirinas, levando à formação de oxigénio singlets e radicais livres reactivos,

pensando-se que danificam os lípidos da parede celular do P. Acnes,destruindo-o.

Esta acção consegue-se com as luzes de banda estreita, luzes intensas pulsadas e

de banda larga, Lasers KTP de 532 nm, lasers pulsados de contraste de 585 e 595

nm, e luzes laranja ou vermelhas de 610 a 635 nm.

Luzes de maior comprimento de onda penetram mais profundamente na pele, mas

são menos efectivas em activar as porfirinas. A destruição bacteriana pode ser

reforçada pelo uso de fotossensibilizantes em simultâneo com terapêutica de luz

Assim, a adição in vitro de ácido aminolevulínico (ALA) a bactérias, reduz

dramaticamente a viabilidade bacteriana, numa relação de 7 para 2, quando

comparada com culturas não tratadas.

Se as luzes UVA, UVB, azul, vermelha e em combinação só actuam sobre as P.

acnes, o laser pulsado e o KPT actuam também a nível das glândulas sebáceas.

Já o ALA utilizado na terapêutica fotodinâmica, bem como os lasers infra-vermelhos

só actuam nas glândulas sebáceas.

Haedersdal39efere que utilizando a terapêutica fotodinâmica e o laser pulsado de

contraste por um curto espaço de tempo poderá, nos casos de doentes a quem não

agrada terapêutica oral, ser uma boa opção.

Comparando a utilização do laser pulsado de contraste isolado ou associado à

terapêutica fotodinâmica, verificou-se que a redução de lesões não inflamatórias foi

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semelhante em ambos os casos. Em nenhum dos casos, ocorreram alterações de

pigmentação ou cicatriz.40

CONCLUSÃO

Penso ter cumprido o objectivo de uma revisão abrangente e actualizada

subordinada à temática: tratamento tópico da acne.

Fica claro a eficácia dos retinóides tópicos, do peróxido de benzoílo, dos ácido

azelaico e salicílico no controle da acne e são estes os produtos que vivamente se

recomendam para o tratamento tópico só por si, ou nas manutenções.

De manhã, a opção vai para a utilização de um protector solar em camada espessa

com reaplicação ao longo do dia.

Os antibióticos tópicos com a resistência aumentada a estes e aos orais, assumem

uma utilização mais secundária.

Cosméticos, luzes ou lasers e todos os outros procedimentos descritos ocupam um

lugar de complemento.

A resolução da acne demora tempo e não se pode esperar que ocorra antes de 6 a

8 semanas, sabendo-se que são ainda necessários ajustamentos individuais.

Dada a multiplicidade dos factores envolvidos, o tratamento nunca pode ser

estereotipado mas sim e sempre individualizado. Na realidade, o sucesso de uma

terapêutica num doente pode ser ,muitas vezes, o fracasso noutro. Por isso, é

muitas vezes necessária a intervenção de um especialista, na associação de

tratamentos tópicos, sistémicos e de procedimentos e ainda de inúmeras subtilezas

terapêuticas que vão desde a higiene à camuflagem.

O primeiro passo no combate à acne é fazer compreender a doença e os seus

mecanismos.

Um exame físico em que se observe a localização e a morfologia das lesões, em

especial a presença de comedões, lesões inflamatórias e uma cuidadosa história

que englobe os medicamentos utilizados bem como o seu sucesso, a utilização de

cosméticos, o período menstrual e a utilização de contraceptivos orais é importante

para determinar as influências hormonais na acne.

O profundo impacto psicossocial da doença justifica sempre um tratamento

adequado.

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