Trato Gastrointestinal - Avaliação por Imagem

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Trato Trato Gastrointestinal Gastrointestinal Dr. Emanuel R. Dantas Médico Radiologista Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia Fonte Principal: Lee Dr. Emanuel R. Dantas

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1. Esôfago: 1.1 Anatomia Normal; 1.2. Técnica - TC 1.3. Anomalidades congênitas; 1.4. Neoplasias: leiomioma; pólipo fibrovascular; schwannoma; neurofibroma. 1.5. Lipomatose esofágica; 1.6. Linfoma esofáfico; 1.7. Esofagite; 1.8. Perfuração esofágica; 1.9. Varizes Esofágicas; 1.10. Acalásia e EED; 2. Estômago 2.1 Anatomia Normal; 2.2 Técnica - TC; 2.3 Duplicação gástrica; 2.4 Divertículos gástricos congênitos; 2.5 Neoplasias 2.6 Linfoma gástrico 2.7 Hérnias hiatais; 2.8 Pneumatose gástrica; 3. Duodeno e Intestino Delgago: 3.1 Técnica 3.2 Divertículos duodenais; 3.3 Divertículo de Meckel; 3.4 GIST 3.5 Neoplasias 3.6 Tumor Carcinóide; 3.7 Linfoma gástrico; 3.8 Intussuscepção; 3.9 Obstrução; 3.10 Hérnias internas; 3.11 Isquemia intestinal; 3.12 Pneumatose; 3.13 Vasculite mesentérica; 3.14 Doença de Crohn; 3.15 Hematomas duodenais; 3.16 Síndrome da artéria mesentérica superior 4. Cólon 4.1 Técnica 4.2 Neoplasias; 4.3 Diverticulite; 4.4 Apendicite; 4.5 Crohn e Retocolite; 4.6 Colite isquêmica; 4.7 Colite pseudomembranosa; 4.8 Megacólon tóxico; 4.9 Apendangite epiplóica; 4.10 Obstrução

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Trato Gastrointestinal Trato Gastrointestinal

Dr. Emanuel R. DantasMédico Radiologista

Membro Titular do Colégio Brasileiro de RadiologiaFonte Principal: Lee

Dr. Emanuel R. Dantas

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Esôfago – Anatomia NormalEsôfago – Anatomia Normal• O esôfago não possui serosa e sua espessura

distendida normal tem 3 mm.• Distalmente, ao penetrar o hiato

diafragmática fica situado à frente da aorta descendente e à esquerda da linha média.

• Na TC, podem aparecer pequenas coleções de ar na luz esofágica, mas a presença de líquido ou um calibre luminal superior a 10 mm são anormais, sugerindo obstrução ao transtorno de motilidade.

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Normal esophagus. A: At the thoracic inlet, the esophagus lies just left of midline (arrow). B: In the mid thorax, it closely abuts the left mainstem bronchus (arrow). C: The esophagus abuts the pericardium (arrow) overlying the left atrium (A). It is protected from the left pleural space by the descending aorta (D).

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Esôfago - TécnicaEsôfago - Técnica• Um contraste oral de alta densidade ou positivo ajuda

a delinear a luz do esôfago.• A pasta de bário proporciona a melhor opacificação

de toda a luz.• O exame é realizado na fase portal e o contraste IV é

administrado a uma velocidade de 2 a 4 mL/s.• A espessura dos cortes não deve ultrapassar 5 mm.• Em pcts com suspeitas de varizes gástricas, utiliza-se

água como contraste negativo combinado a IV.

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Esôfago – Anormalidades CongênitasEsôfago – Anormalidades Congênitas• Cistos de Duplicação:

o São raros (1/8.200), 2x mais comuns no sexo masculino.o Achado: massa no mediastino ou pescoço, que pode

provocar estridor.o Em geral, localizam-se no esôfago distal e não

costumam comunicar-se com a luz.o Até 50% deles contém mucosa gástrica ectópica.o Achado TC:

• Lesão focal com densidade de água, adjacente ao esôfago, com margens realçadas pelo contraste IV.

• Ocasionalmente, pode ocorrer hemorragia (aumento difuso da atenuação), infecção ou ulceração.

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Esophageal duplication cyst (arrowheads). Note thin smooth wall and near-water-density contents. Dr. Emanuel R. Dantas

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Esôfago – NeoplasiasEsôfago – Neoplasias• Tumores Benignos:

o Representam menos de 1% da neoplasias do esôfago.

o Os tumores mesenquimatosos do esôfago incluem:• Leiomioma• Pólipo fibrovascular• Schwannoma• Neurofibroma

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Esôfago – NeoplasiasEsôfago – Neoplasias• Tumores Benignos – Leiomioma:

o Mais comum e representa cerca de 2/3 dos tumores benignos

o Desenvolve-se a partir da camada circular da muscular própria, em geral no esôfago dista.

o Aparência: massa intramural arredondada e bem circunscrita, com densidade de partes moles, costumando ter menos de 3 cm de tamanho.

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Esôfago – NeoplasiasEsôfago – Neoplasias• Pólipo Fibrovascular:

o Pólipo revestido de epitélio, que contém tecido fibrovascular e adiposo.

o Fibromas, fibrolipomas, lipomas, mixofibromas e angiomiolipomas são agrupados como pólipos fibrovasculares.

o Aparecem no esôfago distal, são pendunculadas e podem crescer bastante,

o A massa pode evidenciar componentes heterogêneos de tecidos moles e gordura, ser quase toda de gordura ou aparecer como densidade de água.

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Esôfago – NeoplasiasEsôfago – Neoplasias• Lipomatose Esofágica:

o Identificar na TC em pcts com longa história de uso de esteróides.

o Aparência na TC: anel com densidade de gordura situado no 1/3 superior do esôfago torácico, produzindo um aspecto em “duplo anel”.

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Esôfago – NeoplasiasEsôfago – Neoplasias• Tumores Malignos:

o Representados pelo carcinoma espinocelular (2/3 proximais) a adenocarcinoma (1/3 distal do esôfago).

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Câncer de Esôfago - Câncer de Esôfago - EstadiamentoEstadiamento

• T1:o Invade a lâmina própria ou a submucosa

• T2:o Invade a muscular própria

• T3:o Invade a adventícia

• T4:o Invade estruturas adjacentes.

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Câncer de Esôfago - Câncer de Esôfago - EstadiamentoEstadiamento

• N0:o Nenhum

• N1:o Presente

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Esôfago – NeoplasiasEsôfago – Neoplasias• Tumores Malignos:

o Um tumor é classificado como irressecável (T3 e T4) quando se estende além das camadas do esôfago até:

• Gordura adventícia,• Árvore traqueobrônquica:

o Sugerida na TC pelo deslocamento ou indentação traqueal ou brônquica.o A obliteração do plano de gordura interveniente não indica invasão.

• Aorta:o A invasão da aorta provoca aumento do contato circunferencial entre os

dois órgãos (> 45-90 graus provável, >90 invasão).o A obliteração do triângulo de gordura entre o esôfago, a aorta e a coluna

têm uma sensibilidade de 100% e especif. de 82% para predizer invasão aórtica.

• Pericárdio:o Sugerida pela obliteração do plano gorduroso entre a parede do esôfago

e o pericárdio.

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Esôfago – NeoplasiasEsôfago – Neoplasias• Tumores Malignos

o Aparência na TC:• Estágios iniciais: filamentos de gordura

periesofágica.

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Esophageal adenocarcinoma. A: There is irregular, circumferential thickening of the distal esophagus (arrow) with extension into the gastric cardia. B: Tumor extends along the lesser curve (curved arrow). There is a small gastrohepatic lymph node (arrow). Although it measures less than 1 cm, it contained malignant cells at surgery. Incidental note is made of the nodular liver in this patient with cirrhosis.

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Esôfago – NeoplasiasEsôfago – Neoplasias• Linfoma esofágico:

o Extremamente raroo Tanto o Linfoma não-Hodgkin e, mais raramente, o

linfoma Hodgkin podem comprometer o esôfago por extensão a partir de uma linfadenopatia adjacente em pcts com dça muito disseminada.

o Aparência: espessamento esofágico difuso da parede, nódulos, ulceração, massas varicóides ou estenoses.

o O linfoma Não-Hodgkin relacionada a AIDS apresenta-se como uma grande massa ulcerada.

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Esôfago – NeoplasiasEsôfago – Neoplasias• Câncer metastático:

o O mais comum do esôfago é o adenocarcinoma gástrico, que se dissemina por contigüidade e por via linfática.

o A disseminação hematogênica para o esôfago pode ocorrer em casos de carcinoma mamário e melanoma.

o Aparência: • Dilatação do esôfago, acalasia secundária ou pseudo-

acalásia.• O espessamento da parede do esôfago costuma ser

assimétrico e existe uma massa na cárdia gástrica.• Linfadenopatia mediastinal extensa pode provocar disfagia

por compressão extrínseca, sem que exista invasão evidente.

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Metastatic colon cancer. A: CT through the chest reveals tumor encasing the mediastinum and left hemithorax. The esophagus (arrow) is dilated with an air-fluid level. The aorta is narrowed by tumor, which contains calcifications (curved arrow). B: Image at the level of the carina shows complete obliteration of the esophageal lumen by metastatic lymphadenopathy from colon cancer.

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Esôfago – NeoplasiasEsôfago – Neoplasias• Condições Diversas

o Esofagite: • Pequeno papel pela TC, podendo-se observar apenas um

aspecto “em alvo” do esôfago, resultante edema submucoso, como também espessamento da parede.

o Perfuração esofágico:• Na maioria dos casos iatrogênica.• A TC contrastada é ideal para avaliar sinais de perfuração

e mediastinite, observando-se espessamento de parede, líquido periesofágico, ar extraluminal e derrame pleural.

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Esophageal perforation. The patient is a 61-year-old woman with history of benign distal esophageal stricture secondary to reflux. Patient presented with severe chest pain after eating fish. Endoscopy revealed a long segment stricture that was actively bleeding. Initial water-soluble swallow did not reveal a leak, and a CT was performed. A: Image through the chest using lung windows shows extensive mediastinal gas, presumably introduced during endoscopy. Air is also identified within the esophageal wall. This mural gas is lying in the submucosa, nicely delineating the inner mucosal layer (arrow) and the muscular layer (curved arrow). B: Extensive retroperitoneal gas is present on this upper-abdominal image. Note the intramural gas (arrow) that has dissected into the stomach. The patient was treated conservatively and recovered. Dr. Emanuel R. Dantas

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Esôfago – NeoplasiasEsôfago – Neoplasias• Condições diversas:

o Hematoma intramural esofágico ou dissecção esofágica intramural:

• Costuma ocorrer em situações de anticoagulação ou secundariamente a trauma, como escleroterapia de varizes.

• Ele tende a ser distal e desenvolver-se a partir da laceração da mucosa.

• Aparência: massa intramural oval ou fusiforme bem demarcada, que não capta contraste.

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Esophageal intramural hematoma (h) that developed during pneumatic dilatation of lower esophagus for treatment of achalasia. The fluid-filled lumen of the esophagus drapes around the hematoma. At the time of the examination, the hematoma was 10 days old and no longer of high attenuation.

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Esôfago – NeoplasiasEsôfago – Neoplasias• Varizes Esofágicas:

o Existem 2 tipos: a montante e a jusante.o A montante: mais comuns em situação de cirrose e

hipertensão porta e resultam de reversão do fluxo venoso na veia coronária para o plexo venoso esofágico distal.

o A jusante: produzidas pela obstrução da veia cava superior, que resultam em drenagem colateral a partir da cabeça, pescoço e dos sistemas venosos dos membros superiores para as veias que circundam o esôfago torácico médio e superior e para a veia ázigos.

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Esôfago – NeoplasiasEsôfago – Neoplasias• Varizes esofágicas:

o Aparências: • Estruturas tubulares contrastantes na região

periesofágica com densidade equivalente à do território venoso.

• É necessário usar contraste IV para diferenciar varizes de espessamento nodulares das pregas esofágicas em pcts com esofagite ou carcinomas varicóides.

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Multiple large esophageal varices (arrows) appear as enhancing tubular structures alongside the esophagus (E). Notice their density is equal to the adjacent aorta.

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Esôfago – Condições DiversasEsôfago – Condições Diversas• Acálasia e EED:

o Não são avaliadas pela TC, observando-se apenas espessamento simétrico da parede do esôfago.

o Na acalásia, esse espessamento fica restrito ao EEI, enquanto o esôfago restante encontra-se dilatado e freqüentemente preenchido por líquidos.

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Achalasia. The esophagus is dilated and contains food and fluid and a coiled nasogastric tube (arrow) that could not be passed across the lower esophageal sphincter.

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Esôfago – Condições DiversasEsôfago – Condições Diversas• Esofagectomia:

o A reconstrução se dá por transposição gástrica (pullup), estando o estômago situado no mediastino direito e com anastomose ao nível do esôfago torácico superior.

o O piloro fica na altura do hiato esofágico.o A TC, nesses casos, tem por objetivo avaliar

complicações pós-operatórias, como:• Extravasamento anastomótico• Hemorragia• Abscesso• Recidiva (a longo prazo): massa de tecido mole, situada na

anastomose esofagogástrica ou próximo a ela.

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Esôfago – Condições DiversasEsôfago – Condições Diversas• Fundoplicatura:

o Aparência: aspecto de uma massa de tecidos moles na junção gastroesofágica.

o O objetivo da TC é identificar complicações como extravsamento e abscesso.

o Deiscência da fundoplicatura: • Diagnosticado na TC em decúbito ventral após

administração de efervescente, observando-se espessamento circunferencial em torno do esôfago distal com distensão gasosa do EEI.

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Fundoplication. The fundus (arrows) is wrapped around the distal esophagus. NG tube courses through the esophagus. Note that there is a sliding hiatal hernia, and the wrap lies above the esophageal hiatus (curved arrows).

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Estômago – Anatomia NormalEstômago – Anatomia Normal• Um estômago bem distendido tem uma

parede de aproximadamente 5 mm.• Quando o seu aspecto é normal, a parede

gástrica pode apresentar uma única camada, dupla camada ou tripla.

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CT scan performed during the arterial phase shows normal single-layer enhancement of the gastric wall (arrow).

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CT scan performed during the arterial phase shows normal double- (arrow) and triple-layer (curved arrow) enhancement of the gastric wall. Hyperenhancing mucosa is easily identified with water used as a negative oral contrast agent. B: Portal venous phase image through the same region demonstrates a more homogeneous mural enhancement without stratification

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Estômago – TécnicaEstômago – Técnica• O contraste oral negativo (750 – 1.200 mL de 30-45 min

antes do estudo e outros 500 mL imediatamente antes do exame) proporciona uma boa visualização da mucosa realçada e permite melhor reconstrução 3D.

• Alternativa: contraste oral positivo 30-45 min antes do exame, seguido por água imediatamente antes.

• Jejum: pelo menos de 6 h.• Após a administração de contraste (velocidade de 2 a 3

mL/s), são obtidas imagens na fase venosa portal (parenquimatosa gástrica)

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Estômago – Anormalidades CongênitasEstômago – Anormalidades Congênitas

• Duplicação gástrica: o Não se comunica com a luz gástrica, ao contrário dos

cistos de duplicação esofágica.o Aparência: massa de densidade de água, que não

apresente realce.

• Divertículos Gástricos congênitoso Ocorrem no fundo do estômago, logo abaixo da junção

gastroesofágica, projetando-se para trás, que pode simular uma massa supra-renal.

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Large gastric fundal diverticulum mimicking a complex adrenal mass. A: The left adrenal pseudomass (arrow) contains fluid and flocculated oral contrast material. Small bubbles of gas are also present (curved arrow). B: Slightly more cranial image demonstrates the connecting neck (arrows) to the gastric fundus.

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Estômago – NeoplasiasEstômago – Neoplasias• Tumores do Estroma Gastrointestinal (GIST):

o Ocorre em pcts com mais de 50 anos e não há predileção por sexo.

o O estômago é o local mais comum do GIST, com 44% desses tumores ocorrendo neste local.

o A maioria dos GIST é benigna, sendo que tumores > 5 cm têm maior chance de apresentar metástases para o fígado e o peritônio.

o Aparência: • Massa grande e exofítica, com densidade de partes moles e

realce periférico.• Freqüentemente, a atenuação interna é baixa, como

decorrência de necrose ou formação de cisto.

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Gastrointestinal stromal tumor of the stomach. The mass occupies the left upper quadrant and is displacing the stomach medially (arrow). The mass heterogeneously enhances with central areas of necrosis.

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Estômago – NeoplasiasEstômago – Neoplasias

• Tumores Benignos:o Aproximadamente 90% dos tumores gástricos são

benignos, a maioria pólipos hiperplásicos.o Aparência: massa redonda com densidade de

partes moles, originada da mucosao Tumores neurais incluem os neuromas,

neurinomas e schwannomas.

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Estômago – NeoplasiasEstômago – Neoplasias• Adenocarcinoma gástrico:

o Obs.: Linfonodos nos ligamentos gastro-hepáticos com um diâmetro superior a 8 mm são considerados positivos.

o Conceito: Um espessamento da parede gástrica superior a 10 mm tem sensibilidade de 100% para detecção de câncer, porém especificidade baixa, de 42%.

o Aparência:• Fase inicial: aumento do realce da camada mucosa mais interna, que

pode estar espessada.• Espessamento focal ou difuso da parede• Massa lobular com ou sem ulceração.• Fases mais tardias: destruição do padrão de múltiplas camadas ou com

um realce transmural.• Achados como espessamento focal da parede, excêntrico ou

contrastante, são ainda mais sugestivos de processo maligno.

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Locally invasive gastric adenocarcinoma. A: There is heterogeneous thickening of the gastric fundus. Tumor is growing into the splenic hilum (arrow), left adrenal gland (arrow), and diaphragmatic crus (curved arrow). B: It is also extending into the pancreas (arrow).

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Gastric adenocarcinoma and superior mesenteric artery syndrome. A: There is mural thickening of the gastric body in an hourglass configuration. Notice the abrupt shouldering (arrows). The three-layered enhancement pattern is maintained, but there is hyperenhancement of the thickened mucosa. B: Image at the level of the third and fourth portions of the duodenum reveals duodenal dilatation proximally (asterisk) with complete collapse of the lumen as it courses between the aorta and superior mesenteric artery (arrow). Because of the gastric cancer and subsequent chemotherapy, the patient had profound, rapid weight loss that was thought to be the contributing factor for SMA syndrome. Dr. Emanuel R. Dantas

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Estômago – NeoplasiasEstômago – Neoplasias• Adenocarcinoma gástrico:

o A disseminação para a serosa é sugerida pela identificação de filamentos reticulares que se projetam para a gordura perigástrica ou pela obliteração dos planos gordurosos adjacentes.

Dr. Emanuel R. Dantas

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Gastric adenocarcinoma. There is a lobular intraluminal mass extending from the posterior wall of the stomach. No distant metastases or lymphadenopathy was identified. However, there was concern for local pancreatic invasion (arrow). No invasion was identified surgically.

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Estômago – NeoplasiasEstômago – Neoplasias• Linfoma gástrico:

o Relativamente rara no estômago, sendo o mais comum Linfoma não-Hodgkin.

o Aparência: • Espessamento difuso da parede• Lesões polipóide• Várias lesões ulceradas ou múltiplos nódulos

submucosos.• Raramente, um linfoma manifesta-se como linite

plástica.

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Gastric lymphoma. There is marked, low-density mural thickening of the gastric fundus and proximal body. Interestingly, there is no antral involvement

Dr. Emanuel R. Dantas

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Estômago – NeoplasiasEstômago – Neoplasias• Dça Metastática:

o Pode ocorrer por extensão local de carcinoma hepatocelular ou câncer pancreático

o Pode ocorrer por via hematogênica nos casos de carcinoma de pulmão e mama e no melanoma.

o Também pode ocorrer disseminação linfática nos cânceres de esôfago e de cólon

Dr. Emanuel R. Dantas

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Estômago – DiversosEstômago – Diversos• Hérnia hiatais do esôfago:

o A mais comum é por deslizamento (95% dos casos).

o O vólvulo organoaxial ocorre no trajeto do eixo longo estômago, enquanto o vólvulo mesoaxial ocorre ao longo do eixo curto ou mesentérico.

• Gastrite:o Pouco sensível pela TC, observando-se apenas

espessamento difuso de menos de 1 cm da parede gástrica.

Dr. Emanuel R. Dantas

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Mesoaxial gastric volvulus. Patient was status post distal pancreatectomy and splenectomy for pancreatic pseudocyst. Image through the upper abdomen shows the dilated stomach lying in the right-upper quadrant, to the right of the descending duodenum (D). Note the extraluminal gas adjacent to the stomach (arrow). Gastric ischemia with necrosis was identified at endoscopy

Dr. Emanuel R. Dantas

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Estômago – NeoplasiasEstômago – Neoplasias• Pneumatose gástrica:

o Causas: • Muitas, que incluem enfisema gástrico ou a

gastrite enfisematosa.• Outras: infecção por microrganismos produtores

de gás (Ex.: E.coli), ingestão de agentes cáusticos, trauma ou infarto gástrico, vômito intenso, DPOC e endoscopia recente.

Dr. Emanuel R. Dantas

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Gastric pneumatosis. There is marked gastric wall thickening (arrows), which is low-density. Extensive gas is present in the gastric wall. The lumen of the stomach is dilated. Ischemia was identified at endoscopy, presumed secondary to gastric outlet obstruction from benign ulcer disease.

Dr. Emanuel R. Dantas

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Duodeno e Intestino Delgado – TécnicaDuodeno e Intestino Delgado – Técnica• Cortes de 5 mm na fase portal.• Uso de contraste oral é obrigatório, devendo

ser administrado pelo menos 30 min antes do exame.

• O uso de água tem a vantagem de se visualizar o jejuno, porém é rapidamente absorvida através da luz do intestino.

• O uso de contraste orais promovem distensão adequada, porém pode ofuscar as anormalidades da mucosa.

Dr. Emanuel R. Dantas

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Duodeno e Intestino Delgado – Duodeno e Intestino Delgado –

Anormalidades CongênitasAnormalidades Congênitas

• Divertículos duodenais:o Comuns e geralmente originam-se na 2 e 3 porções do

duodeno, estendendo-se na direção do pâncreas.o Aparência:

• Estrutura redonda e bem definida, que se projeta a partir da parede do duodeno, podendo conter partículas residuais de alimento, gás e contraste oral.

• É preciso diferenciar os divertículos de perfurações duodenais, que aparecem com coleções não-encapsuladas de líquido e gás, cercadas de alterações inflamatórias.

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Duodenal diverticulum mimicking a cystic pancreatic neoplasm. A: There is a small cystic lesion (arrow) in the head of the pancreas. B: Slightly more inferior image reveals a small gas bubble (arrow), confirming it is a duodenal diverticulum.

Dr. Emanuel R. Dantas

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Duodeno e Intestino Delgado – Duodeno e Intestino Delgado –

Anormalidades CongênitasAnormalidades Congênitas• Divertículo de Meckel:

o Resquício do ducto onfalomesentérico, sendo a anormalidade mais comum do TGI.

o Situa-se a aproximadamente 30 cm da válvula íleocecal, acompanhando a margem antimesentérica do íleo.

o Dificilmente é diagnosticado pela TC, exceto nos raros casos de complicação.

o Quando inflamados, aparecem na TC como massas arredondadas com nível hidroaéreo e cercadas de alterações inflamatórias mesentéricas, podendo conter enterolito.

Dr. Emanuel R. Dantas

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Meckel diverticulum with perforation and small bowel obstruction. A: There is a cystic mass in the mesentery that contains fluid and particulate matter (arrows). There is also a fecalith (curved arrow) and extraluminal gas (long arrow). Inflammatory changes and fluid are present in the adjacent fat. B: Proximal small bowel is obstructed from inflammatory mass. Perforated Meckel diverticulum was found at surgery.

Dr. Emanuel R. Dantas

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Duodeno e Intestino Delgado – Duodeno e Intestino Delgado –

Anormalidades CongênitasAnormalidades Congênitas

• Divertículos de intestino delgado:oMais comuns no jejuno.o Costumam ser assintomáticos.o Complicações: diverticulite , perfuração e

sangramento

Dr. Emanuel R. Dantas

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Perforated small bowel diverticulum in a renal transplant patient. A: Strandy inflammatory changes are present in the small bowel mesentery (asterisk). There is contained gas adjacent to the small bowel (arrow) as well as pneumoperitoneum (curved arrow). B: Slightly more caudal image reveals mesenteric abscess (arrows). Note the left-lower quadrant renal transplant (T).

Dr. Emanuel R. Dantas

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Duodeno e Intestino Delgado – NeoplasiaDuodeno e Intestino Delgado – Neoplasia

• GIST:o Tumor benigno mais comum do intestino delgado,

mas, raramente, pode ser maligno.o Aparência:

• Semelhante aos GIST do estômago, redondos com realce heterogêneo e áreas centrais de necrose.

• Embora geralmente exofíticos, um GIST pode aparecer como uma lesão intramural ou, até mesmo, como uma lesão polipóide intramural.

Dr. Emanuel R. Dantas

Page 61: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Duodenal gastrointestinal tumor incidentally diagnosed in a 79-year-old woman. The mass (T) is exophytic and heterogeneous with central necrosis. It extends from the distal descending duodenum and measures 5 cm. Note lack of obstructive findings. Pathologically, the tumor was of intermediate malignant potential

Dr. Emanuel R. Dantas

Page 62: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Duodeno e Intestino Delgado – NeoplasiaDuodeno e Intestino Delgado – Neoplasia

• Adenocarcinoma:o Tumor primário mais comum do duodeno.o Até 70% ocorrem no duodeno ou no jejuno.o Aparência:

• Massa luminal polipóide ou estenose anular com espessamento mural.

• Tipicamente, o tumor causa obstrução.

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Page 63: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Duodenal adenocarcinoma. The tumor circumferentially involves the descending duodenum. A: The superior margin has shouldering (arrows), and there is gastric outlet obstruction with moderate dilatation of the proximal duodenum (asterisk) and stomach. B: There is circumferential thickening in the duodenum (arrow). Two enlarged regional lymph nodes (curved arrows) heterogeneously enhance and were pathologically proven to have metastatic involvement.

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Page 64: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Duodeno e Intestino Delgado – NeoplasiaDuodeno e Intestino Delgado – Neoplasia• Carcinóide:

o Tumor primário mais comum do intestino delgado, geralmente maligno.

o Tipicamente é pequeno, localizado no íleo e, em geral, não identificado pela TC.

o É diagnosticado com base no aspecto típico dos linfonodos metastáticos da raiz mesentérica, que aparecem como massas espiculadas, muitas vezes com calcificação central, localizadas no mesentério à TC.

o Diagnóstico diferencial: mesenterite esclerosante, linfoma tratado e tuberculose.

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Page 65: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Metastatic mesenteric carcinoid tumor. The spiculated mass (curved arrow) in the mesenteric root does not represent the primary tumor but metastatic lymph nodes. The primary is often small and not seen, as in this case. Vasoactive amines secreted by the tumor have caused mural thickening of adjacent loops of small bowel loops

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Page 66: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Sclerosing mesenteritis. There is an oblong soft tissue mass (arrow) in the mesenteric root. There are central calcifications but no mural thickening in adjacent bowel. This was surgically resected, and histologic evaluation revealed sclerosing mesenteritis.

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Page 67: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Duodeno e Intestino Delgado – NeoplasiaDuodeno e Intestino Delgado – Neoplasia• Linfoma do Intestino Delgado:

o É, em 2/3 dos casos, do tipo céls B e ocorre no íleo distal.o O 1/3 restante do tipo T e, tipicamente, situa-se no duodeno e

jejuno.o Aparência:

• Massa circunferencial• Massa cavitária ou mural polipóide• Forma ganglionar mesentérica• Clássico: dilatação aneurismática secundária a ulceração interna e

lesão anular.o Em geral ocorre adenopatia mesentérica e retroperitoneal.

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Page 68: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Small bowel lymphoma. There is focal, concentric thickening of a loop of small bowel (asterisk). There is excavation of the inner lumen of the mass, resulting in mild so-called aneurysmal dilatation, unlike adenocarcinoma, which typically results in an annular stricture.

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Page 69: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Duodeno e Intestino Delgado – NeoplasiaDuodeno e Intestino Delgado – Neoplasia

• Metástases Hematogênicas:o Freqüentemente derivadas do carcinoma

pulmonar e do melanoma.o Aparência:

• Aspecto variado, em geral massas arredondadas, que acompanham a margem antimesentérica do intestino delgado.

• Podem também manifestar-se como pólipo intramural ou uma lesão anular.

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Page 70: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Metastatic melanoma involving small bowel. A: There is a small, eccentric area of mural thickening in a loop of jejunum in the left abdomen (arrow). B: CT performed 2 months later reveals marked interval enlargement of the metastasis, which is now a large, excavated mass (arrow).

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Page 71: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Duodeno e Intestino Delgado – Obstrução Duodeno e Intestino Delgado – Obstrução

do Intestino Delgadodo Intestino Delgado

• Aparência: intestino delgado dilatado, com um ponto de transição, além do qual apresenta-se relativamente colabado.

• Deve ser diferenciado do íleo adinâmico, no qual se evidencia uma dilatação intestinal difusa, sem um ponto de transição.

• Dentre as causas, destacam-se as aderências (75% dos casos), seguidos de hérnia e do tumor.

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Page 72: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Duodeno e Intestino Delgado – Obstrução Duodeno e Intestino Delgado – Obstrução

do Intestino Delgadodo Intestino Delgado

• Hérnia de Spigel: faz protrusão através da linha semilunar que é demarcada pela margem lateral do músculo reto abdominal, a meio caminho entre o umbigo e a sínfise púbica.

• Hérnia de Richter: compromete apenas um dos lados da parede intestinal, podendo ser estranguladas sem que haja obstrução intestinal.

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Page 73: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Spigelian hernia with small bowel obstruction. A: There are several dilated loops of small bowel (asterisks). A segment herniates through the linea semilunaris, an aponeurosis lateral to the rectus abdominis muscle. The contents of segment of bowel in the hernia sac have the appearance of feces, which occurs in the setting of small bowel obstruction secondary to the resorption of water from the obstructed lumen. There is a small amount of ascites in the abdomen and in the hernia sac (arrow). B: The exiting small bowel loop (arrow) is completely decompressed.

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Page 74: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Richter and parastomal hernias. A: There is an umbilical hernia (arrow) that contains one wall of the transverse colon, a Richter hernia. B: More caudal in the pelvis, there is a complex parastomal hernia containing large and small bowel. The neck of this hernia is wide. C: However, there is a small bowel obstruction inferior to this, secondary to an adhesion adjacent to the hernia. The angulated transition point (arrow) lies adjacent to the anterior abdominal wall. Dr. Emanuel R. Dantas

Page 75: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Duodeno e Intestino Delgado – Obstrução Duodeno e Intestino Delgado – Obstrução

do Intestino Delgadodo Intestino Delgado

• Hérnia de obturador: o São raras e ocorre através do canal obturador

entre os músculos pectíneo e obturador externo ou entre músculos interno e externo.

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Page 76: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Obturator hernia. A: Dilatation of the mid small bowel (d) in the presence of collapsed distal ileum (arrows) indicates small bowel obstruction. B: More inferior image, at the level of the obturator foramen, reveals a loop of small bowel (arrow) in the hernia sac, which lies between the pectineus and obturator externus muscles on the right

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Page 77: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Duodeno e Intestino Delgado – Obstrução Duodeno e Intestino Delgado – Obstrução

do Intestino Delgadodo Intestino Delgado• Intussuscepção:

o Aparência: aspecto em alvo dos intussuscipientes mais distais cercando o intussuscepto mais proximal.

o Intussuscepções enteroentéricas sem dilatação proximal e com menos de 3,5 cm de comprimento provavelmente não são significativa nos adultos.

o As intussuscepções que comprometem o cólon e que têm 4 cm ou mais de comprimento ou associam-se a dilatação proximal ou espessamento da parede intestinal devem ser alvo de avaliação e pesquisa de neoplasias.

Dr. Emanuel R. Dantas

Page 78: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Incidental, self-limiting intussusception (curved arrow) in small bowel of an adult. CT examination was performed for leukocytosis in the patient several days after gunshot injury to the chest. This patient had no symptoms referable to the bowel. The intussusception was only seen on one image. Note that there are no secondary findings of obstruction or ischemia, such as proximal dilatation or mural thickening, making this most likely a self-limiting intussusception, likely related to the jejunal feeding tube

Dr. Emanuel R. Dantas

Page 79: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Ileocolic intussusception and subsequent infarcted closed-loop obstruction. 44-year-old woman with metastatic melanoma. A: There is an intussusception in the ascending colon (asterisk). It contains fat and soft tissue. B: Slightly more caudal image demonstrates the intussusceptum to contain terminal ileum (arrow) and mesenteric fat with vessels. C: More cranial image reveals soft tissue mass (asterisk) as the lead point. Melanoma metastasis was identified at surgery. This was resected and a primary anastomosis performed. Patient presented 9 months later with abdominal pain and vomiting. D: CT image demonstrates a closed-loop obstruction with a whirled appearance of loops of dilated, fluid-filled small bowel. There is mild bowel wall thickening with inflammatory changes in the mesentery and ascites. Collapsed distal small bowel lies adjacent to anastomotic line (arrow) from prior metastasis resection. Second surgery confirmed an internal hernia from a postsurgical rent in the mesentery with bowel infarction. Dr. Emanuel R. Dantas

Page 80: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Duodeno e Intestino Delgado – Obstrução Duodeno e Intestino Delgado – Obstrução

do Intestino Delgadodo Intestino Delgado• Obstrução em alça fechada e isquemia:

o O estrangulamento ocorre mais comumente nas obstruções em alças fechadas (duas extremidades de um segmento focal ficam obstruídas).

o Aparência: • Alças dilatadas e, em sua maior parte, repletas de líquido de

intestino delgado• No local do torção, as extremidades da alça fechada em

vólvulo podem apresentar aspecto de contas, devido a sua redução de calibre brusca.

• Nesses casos, pode ocorrer rotação do mesentério, podendo conferir um aspecto em redemoinho aos vasos que irrigam o segmento intestinal comprometido.

Dr. Emanuel R. Dantas

Page 81: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Closed-loop obstruction with ischemia. A: There are several dilated, fluid-filled loops of small bowel. The contents of the bowel loops have a feces-like appearance (arrows). It is important not to confuse this with pneumatosis, which is limited to the wall and seen on both dependent and nondependent sides of the lumen. There is a whirled configuration of the mesenteric vessels, which are congested. B: Slightly more inferior image shows the dilated loops in a radial configuration with increased attenuation in the mesentery. There is a small amount of ascites (arrow). An internal hernia with ischemia but no infarction was identified at surgery. Dr. Emanuel R. Dantas

Page 82: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Duodeno e Intestino Delgado – Obstrução Duodeno e Intestino Delgado – Obstrução

do Intestino Delgadodo Intestino Delgado

• Hérnias internas:o Raras, costumando ser secundárias a cirurgias

prévias.o Aparência:

• Agregado de alças dilatadas do intestino delgado que se projeta na parede abdominal, sem a interposição de gordura do omento com uma configuração em “C” ou em “U”.

• Verifica-se o afastamento do cólon para o centro, bem como deslocamento do tronco vascular mesentérico.

• Os vasos mesentéricos apresentam um aspecto estidado.Dr. Emanuel R. Dantas

Page 83: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Duodeno e Intestino Delgado – Duodeno e Intestino Delgado –

Obstrução do Intestino DelgadoObstrução do Intestino Delgado• Isquemia intestinal:

o Os achados secundários de isquemia são complexos, sendo diversos deles sugestivos.

o É necessário avaliar múltiplos achados diferentes em conjunto, inclusive:• Espessamento da parede intestinal: pode ter aspecto

em camadas conseqüente ao edema ou aumento da densidade às custas de hemorragia intramural.

• Ascite, • Congestão vascular mesentérica, • Pneumatose intramural• Presença de gás na veia porta.

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Page 84: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Closed-loop obstruction with infarcted bowel. A: Dilated loops of fluid-filled small bowel lie in the pelvis. There is enhancement of the bowel wall, which demonstrates a layered appearance because of mural edema. B: The mesentery has a congested appearance, and “U”-shaped small-bowel loop lacks enhancement mural (arrows). An internal hernia with infarcted bowel was confirmed surgically.

Dr. Emanuel R. Dantas

Page 85: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Duodeno e Intestino Delgado – Obstrução Duodeno e Intestino Delgado – Obstrução

do Intestino Delgadodo Intestino Delgado• Isquemia intestinal:

o Outros achados: aspecto serrilhado em bico nas extremidades da alça fechada que vão apresentando redução gradual da luz e líquido mesentérico.

o A isquemia em situações de oclusão vascular central tem aspecto semelhante ao da isquemia na obstrução estrangulada.

o Pode haver dilatação intestinal mesmo sem obstrução mecânica.

o Nos casos de hipoperfusão global, não se observam arranjo radial das alças do intestino delgado e nem são observadas alterações mesentéricas típicas de congestão.

o Pode-se observar infartos de múltiplos órgãos nos casos de hipoperfusão global.

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Page 86: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Small-bowel infarction in a patient with overwhelming sepsis and hypotension. A: There is extensive small-bowel pneumatosis (arrows). B: There is large wedge-shaped area of low attenuation in the liver, thought to be an infarct with portal venous gas (arrows).

Dr. Emanuel R. Dantas

Page 87: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Duodeno e Intestino Delgado – Obstrução Duodeno e Intestino Delgado – Obstrução

do Intestino Delgadodo Intestino Delgado

• Pneumatose:o Nem sempre indica infarto e necrose transmural.o Causas não-isquêmicas: após introdução

percutâneas de tubos gástricos e jejunais, DPOC, esclerodemia.

o Pneumatose intestinal + gás no sistema venoso porta infarto intestinal.

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Page 88: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Duodeno e Intestino Delgado – Obstrução Duodeno e Intestino Delgado – Obstrução

do Intestino Delgadodo Intestino Delgado

• Vasculite mesentérica:o Pode provocar regiões focais de isquemia transitória. o Tipicamente, o edema transmural pode estar

presente em toda a extensão do TGI, em geral no intestino delgado.

o Freqüentemente, é multifocal, transitório e migratório.

o Vasculite por lúpus: aspecto proeminente dos vasos mesentéricos com padrão semelhante a um pente.

Dr. Emanuel R. Dantas

Page 89: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Small-bowel vasculitis. 36-year-old woman with systemic lupus erythematosis. There is circumferential mural thickening in the jejunum (asterisks) with minimal inflammatory change in the adjacent mesentery. These findings completely resolved on subsequent CT.

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Page 90: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Duodeno e Intestino Delgado – InflamaçãoDuodeno e Intestino Delgado – Inflamação

• Doença de Crohn:o Em mais de 70% dos casos, compromete o íleo

terminal.o É uma dça transmural com lesões salteadas e mucosa

normal nos intervalos.o Aparência na TC:

• Espessamento circunferencial da parede intestinal • Linfadenopatia• Alterações inflamatórias difusas no mesentério adjacente• Proliferação fibrogordurosa

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Page 91: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Crohn ileitis with fibrofatty proliferation. There is concentric thickening of the neoterminal ileum (arrow) in this patient who has had resection of the terminal ileum and proximal ascending colon. There is fibrofatty proliferation (creeping fat) in the adjacent mesentery.

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Page 92: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Duodeno e Intestino Delgado – Duodeno e Intestino Delgado –

InflamaçãoInflamação

• Doença de Crohn:o A TC diagnostica prontamente complicações, que

incluem:• Perfuração• Fístula• Formação de abscessos• Obstrução do intestino delgado

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Page 93: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Perforated Crohn disease. A: Lung window images through the upper abdomen reveal pneumoperitoneum outlining the falciform ligament (arrow). B: There is circumferential terminal ileal thickening (arrow) and congestion of the mesenteric vessels, giving a comb-like appearance (curved arrow). Secondary wall thickening is seen in the adjacent appendix (long arrow). Note that the appendix is not dilated. C: There is an abrupt transition (arrow) to normal wall thickness in the more proximal ileum.

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Page 94: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Duodeno e Intestino Delgado – Edema Duodeno e Intestino Delgado – Edema

Não-inflamatórioNão-inflamatório• O edema do intestino delgado tem o mesmo aspecto do

edema em outras localidades do TGI.• Ocorre na submucosa e é identificado por:

o Espessamento circunferencial da parede, acompanhando um anel central de baixa densidade.

o Nos casos decorrentes de cateteres jejunais, ocorre espessamento focal das pregas no local ou imediatamente distal à extremidade do tubo.

o Na cirrose, geralmente compromete apenas delgado proximal e cólon ascendente, de forma que espessamento do cólon descendente ou transverso sem espessamento do cólon ascendente, deve-se pesquisar outra causa.

• Causas: complicações secundárias a cateteres jejunais, intussuscepção, obstrução e extravasamento, hipoalbuminemia, ICC, ascite e sd nefrótica.

Dr. Emanuel R. Dantas

Page 95: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Duodeno e Intestino Delgado – Duodeno e Intestino Delgado –

InflamaçãoInflamação

• Hematomas duodenais:o Podem ser conseqüência de compressão traumática do

duodeno contra a coluna vertebral ou em casos de traumatismo grave

o Aparência: • Ar extraluminal ou contraste oral nas adjacências do

duodeno• Outros achados: alterações difusas na gordura

adjacente, secundariamente a sangue ou edema, e espessamento mural.

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Page 96: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Blunt duodenal injury in 30-year-old restrained woman in motor vehicle collision. A: CT performed at presentation to the emergency department reveals mural thickening of the third portion of the duodenum (arrows) and adjacent fluid. B: Extraluminal gas and fluid are present directly inferior to the duodenum (arrow). At surgery, there was near-complete transection of the duodenum at the junction of the third and fourth portions

Dr. Emanuel R. Dantas

Page 97: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Duodeno e Intestino Delgado – InflamaçãoDuodeno e Intestino Delgado – Inflamação• Hematomas duodenais:

o Os hematomas intramurais ocorre em estados de coagulopatia excessiva, como também na púrpura de Henoch-Schönlein

o Os hematomas intramurais são mais freqüentes no jejuno.o Aparência do hematoma intramural:

• Espessamento mural circunferencial com estreitamento da luz e, em alguns casos, obstrução mecânica.

o Pode ser difícil diferenciar isquemia de hemorragia duodenal, pois ambas podem provocar aumento ou redução da atenuação (aspecto em alvo) da parede intestinal.

o O espessamento focal acentuado do intestino (> 1 cm) ou hemoperitônio sugere hemorragia, enquanto um segmento mais longo e menos espessado é mais comum na isquemia.

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Page 98: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Intramural hematoma of the small bowel. There is homogeneous thickening of several segments (arrows) of jejunum in the left abdomen in this patient who was over-anticoagulated. There is hematoma extending centrally into the mesentery, a finding that helps distinguish hematoma from ischemia.

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Page 99: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Duodeno e Intestino Delgado – Duodeno e Intestino Delgado –

InflamaçãoInflamação

• Sd da Artéria Mesentérica Superior:o É uma obstrução mecânica da 3 porção do

duodeno quando este passa entre a aorta e MAS.o Ocorre, em geral, em situações de rápida perda

de peso que atinjam o ponto de caquexia.

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Page 100: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Dr. Emanuel R. Dantas

Axial CT scans of the upper abdomen show a dilated 2nd portion of the duodenum (D)just proximal to a narrowed segment of the 3rd portion of the duodenum (green arrow) compressed between the superior mesenteric artery (red arrow) and the aorta (black arrow)

Page 101: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Duodeno e Intestino Delgado – InflamaçãoDuodeno e Intestino Delgado – Inflamação• Intervenções cirúrgicas no delgado:

o As anastomoses do delgado são visualizadas como dilatação focal, mais acentuadas nas término-laterais ou látero-laterais.

o As complicações incluem:• Obstrução• Deiscência da sutura• Fístula

o A inflamação da bolsa é um processo inflamatório comum, que se manifesta por febre e dor, mas sem sinais específicos nas imagens, exceto por espessamento mural da bolsa.

Dr. Emanuel R. Dantas

Page 102: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Pouchitis. A: The J-pouch (P) has thickened walls (arrows) in this patient, who presented with pelvic pain and fever. B: More caudal image reveals the ileo-anal suture line (arrow).

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Page 103: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Cólon – Anatomia NormalCólon – Anatomia Normal• A parede do cólon em geral tem menos de 4 mm

de espessura.• A presença de uma camada de densidade de

gordura na parede do intestino delgado e do cólon trata-se de um achado normal, mais comum em pcts obsesos.

• A camada de gordura tende a acentuar-se quando há colapso luminal e ficar obliterada pela distensão da luz.

• Pode ocorrer também infiltração gordurosa da válvula íleocecal.

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Page 104: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Normal submucosal fat in ascending colonic wall (arrow). Note that there is no wall thickening or pericolonic inflammation. Patient had no history of inflammatory bowel disease

Dr. Emanuel R. Dantas

Page 105: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Normal fatty infiltration of the ileocecal valve. The terminal ileum containing positive oral contrast material is seen entering the valve

Dr. Emanuel R. Dantas

Page 106: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Cólon – TécnicaCólon – Técnica• Cortes adjacentes de 5 mm obtidos durante a

fase venosa portal.• O contraste retal, seja ele positivo ou negativo,

pode ajudar a definir a dça colônica.

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Page 107: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Cólon – NeoplasiasCólon – Neoplasias• Neoplasias Benignas:

o O adenoma é tumor benigno mais comum do cólon e reto.

o Os lipomas:• São o segundo, com origem na submucosa e um

aspecto gorduroso típico à TC.• Em geral, ficam localizados no ceco, cólon

ascendente e sigmóide, sendo preciso diferenciar infiltração gordurosa normal da válvula íleocecal.

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Page 108: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Giant villous adenoma. 80-year-old woman presented with severe diarrhea, hypokalemia, and rectal bleeding. A: CT scan reveals a large, low-density mass in the rectum. There is abrupt shouldering at superior aspect of the mass (arrow). B: In the mid rectum, the mass is circumferential. C: Inferior aspect of the mass has a papillary extension into the rectum (arrow), which is filled with fluid. No rectal contrast was administered. Pathologically, the mass proved to be a 16-cm villous adenoma; no invasive carcinoma was identified. Villous lesions can secrete copious mucoid material containing potassium, which explains the presentation with hypokalemia. Dr. Emanuel R. Dantas

Page 109: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Colonic lipoma. There is a 2-cm fat-density mass in the proximal transverse colon (arrow). It is well defined and nonobstructing. This was an incidental finding. Lipomas can be distinguished from fat-density bowel contents by their notable lack of internal gas

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Page 110: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Cólon – NeoplasiasCólon – Neoplasias• Hemangioma cavernoso:

o Raro, associa-se a Sd de Klippel-Trenaunay-Weber, complexo de VATER e muitas outras anomalias congênitas.

o Na maioria dos casos, o reto é comprometido.o Aparência:

• Múltiplos nódulos intramurais na parede do reto, que podem ou não captar contraste.

• A presença de flebolitos no interior de uma massa mal definida composta de estruturas tubulares é patognomônica.

• Deve ser diferenciado das varizes, que não se assemelham a massas e tipicamente não apresentam flebolitos.

Dr. Emanuel R. Dantas

Page 111: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Rectal cavernous hemangioma. 26-year-old man who presented with rectal bleeding. A: Multiple lobular masses are present in the pelvis. Enhancing tubular structures along the left pelvic sidewall are patent vascular channels (asterisks), while the lower-density mass abutting the bladder (arrow) is probably a thrombosed vein. B: There is irregular, circumferential thickening of the rectum. Scattered phleboliths are present (arrows).

Dr. Emanuel R. Dantas

Page 112: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Cólon – NeoplasiasCólon – Neoplasias• Câncer colorretal:

o Aparência: • Tumor da aspecto anular, podendo produzir um

espessamento excêntrico da parede ou parecer com uma massa polipóide.

• Obstrução é um achado comum.o As metástases hepáticas derivadas de carcinoma

colorretal tipicamente têm baixa densidade e são mais bem visualizadas durante a fase venosa portal.

o A TC realizada com o uso de clister com água ajudaram a melhorar o estadiamento do tumor primário.

Dr. Emanuel R. Dantas

Page 113: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Cólon – Neoplasias - Cólon – Neoplasias - EstadiamentoEstadiamento

• Estágio de Dukes:o A: Limitada à paredeo B: Extensão para serosa e gordura pericolônica.o C: Linfonodos positivos.o D: Metástases à distância.

Dr. Emanuel R. Dantas

Page 114: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Colonic adenocarcinoma. A: There is focal thickening of the sigmoid colon (arrows). The thickening is irregular without a layered appearance. Extensive reticular stranding is seen in the pericolonic fat with several enhancing, enlarged lymph nodes (curved arrows). B: Slightly more cranial images reveal several necrotic lymph nodes (arrows).

Dr. Emanuel R. Dantas

Page 115: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Cólon – NeoplasiasCólon – Neoplasias• Câncer colorretal:

o Cerca de 10% dos cânceres do cólon direito apresentam espessamento do íleo distal na TC.

o Câncer e inflamação de cólon podem ocorrer concomitantemente.

o Um dos fatores que diferenciam o tumor de inflamação é o aspecto de espessamento mural, que tende a ser mais volumoso e assimétrico do que um espessamento secundário à isquemia.

o O câncer de cólon e a diverticulite também podem apresentar significativa sobreposição de características na imagem.

o A identificação de líquido mesentérico e ingurgitação dos vasos do mesentério fortalece a hipótese de diverticulite.

Dr. Emanuel R. Dantas

Page 116: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Cecal adenocarcinoma. A: There is a polypoid intraluminal mass (M) that obliterates the ileocecal valve. Note the soft tissue reticular changes in the pericolonic fat. Pathologic specimen was found to have tumor extension beyond the serosa. B: There is circumferential terminal ileal thickening (arrow), but no tumor was identified here

Dr. Emanuel R. Dantas

Page 117: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Cólon – NeoplasiasCólon – Neoplasias• Carcinoma espinocelular:

o Pode ocorrer no canal anal e não apresenta características que o diferenciem do adenocarcinoma.

• Dça Metastática:o Pode disseminar-se por via hematogênica, como

no câncer pulmonar e mamário, mas em geral é secundário à semeadura peritoneal, ocorrendo principalmente no carcinoma de ovário.

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Page 118: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Metastatic squamous cell carcinoma with carcinomatosis. 59-year-old man with base of tongue squamous cell carcinoma. Patient had extensive metastatic disease involving the brain, neck, skin, abdomen, and pelvis. A: CT through the upper abdomen reveals multiple large liver metastases and retrocrural adenopathy (arrow). B: Innumerable metastatic nodules are present in the omentum and mesentery. Large mesenteric mass (M) has invaded the adjacent transverse colon, resulting in an annular strictureDr. Emanuel R. Dantas

Page 119: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Cólon – InflamaçãoCólon – Inflamação• Diverticulite:

o A diverticulite não complicada provoca espessamento circunferencial da parede com alterações inflamatórias que avançam até gordura pericólica.

o Em muitos casos, é possível identificar o divertículo obstruído e seu fecalito.

o Complicações:• Perfuração colônica: coleção focal de líquidos e /ou gases

extraluminais.• Fístula colovesical: presença de gás na bexiga (obs.:

cateterização da bexiga também provoca isso).o A diverticulite do cólon direito não é um quadro

comum, mas tem sinais de imagem semelhante.Dr. Emanuel R. Dantas

Page 120: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Sigmoid diverticulitis with abscess. A: There is eccentric thickening of the sigmoid colon, greater along the medial wall (arrow). B: Superiorly, there is abscess (A) containing gas and fluid. Note the inflammatory wall thickening of the adjacent loop of ileum (arrow) that is displaced by the intimately contiguous abscess

Dr. Emanuel R. Dantas

Page 121: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Ascending colonic diverticulitis. A: There is mural thickening of the proximal ascending colon with pericolonic inflammation. B: The epicenter of the inflammation is a diverticulum (arrow) and not the appendix, seen on slightly more inferior images

Dr. Emanuel R. Dantas

Page 122: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Cólon – InflamaçãoCólon – Inflamação• Apendicite:

o Aparência da Apendicite não complicada: • Dilatação do apêndice (diâmetro transverso total superior

a 6 mm)• Espessamento da parede com realce• Alteração inflamatórias periapendiculares.• Outros achados: espessamento da ponta do ceco,

adenopatia, apendicolite e fleimão.o Obs.: Por vezes, pode-se observar um apêndice

normal com calibre superior a 7 mm, portanto, a presença de inflamação periapendicular e de uma parede contrastante espessada deve ser pesquisada para apoiar o diagnóstico.

Dr. Emanuel R. Dantas

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Cólon – InflamaçãoCólon – Inflamação• Apendicite:

o Técnica: cortes finos (5 mm), com uso de contraste IV para contrastação da parede e oral facultativo.

o Complicações:• Perfuração: pode apresentar-se na TC com

abscesso, fleimão, ar extraluminal, apendicolito extraluminal e defeito focal na parede do apêndice contrastante.

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Uncomplicated appendicitis. The appendix is dilated, measuring 1.6 cm, and has a thickened wall (arrow). An appendicolith (curved arrow) is present. Minimal peri-appendiceal inflammatory changes are present. Note reactive ascites in right hemipelvis (asterisk).

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Perforated appendicitis. Image through the superior pelvis reveals an abscess at the cecal tip (A). Note ileocecal valve (arrow). No appendix was identifiable, but diagnosis was presumed perforated appendicitis, which was surgically confirmed.

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Cólon – InflamaçãoCólon – Inflamação• Doença Intestinal Inflamatória – Colite de

Crohn:o Compromete em geral o cólon direito e o reto.o Aparência:

• Espessamento mural com inflamação circundante e proliferação fibrogordurosa.

• Pode haver lesões salteadas e comprometimento de todo o restante do TGI.

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Multisegmental Crohn colitis. A: There is symmetric mural thickening at the hepatic flexure (asterisks) and pericolonic inflammation. B: Similar findings are identified in the sigmoid colon with a small amount of ascites (asterisk) and reactive lymph node (arrow). Note the irregular appearance of the serosa, a finding not typically seen in UC. C: The vessels in the sigmoid mesocolon are dilated with multiple small nodes (arrow). Patient was having profuse diarrhea and abdominal pain at the time of the examination

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Cólon – InflamaçãoCólon – Inflamação• Doença Intestinal Inflamatória – Colite Ulcerativa:

o Se alastra em sentido proximal pelo cólon, sem produzir lesões salteadas.

o Aparência:• Espessamento mural

o Crohn x Retocolite:• O espessamento da parede é mais proeminente em Crohn e

tipicamente mostra um realce homogêneo e irregularidade da serosa.

• O espessamento na retocolite tem aspecto em camada com aumento do depósito de gordura submucosa e apresenta superfície serosa lisa.

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Ulcerative colitis involving the rectum and sigmoid colon. There is sigmoid (large arrow) and rectal (small arrow) thickening. Perirectal fatty proliferation is also presentDr. Emanuel R. Dantas

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Cólon – InflamaçãoCólon – Inflamação• Colite Isquêmica:

o Em geral é devida a dça de pequenos vasos e não à oclusão de artérias ou veias mesentéricas superiores.

o Locais mais comuns: flexura esplênica e cólon retossigmóide

o Complicações: infarto, perfuração e estenose;o Aparência:

• Espessamento segmentar da parede, que pode apresentar um aspecto heterogêneo ou em camadas.

• Pneumatose pode significar infarto nesses casos.

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Colonic perforation secondary to necrosis. 47-year-old woman with extensive vascular disease and multiple prior vascular bypass grafts presented with abdominal pain and vomiting. A: There is a large abscess in the right flank (asterisk). It contains gas and oral contrast material and displaces the hepatic flexure medially (C). There is concentric mural thickening in the descending colon, which is dilated and fluid-filled. No pneumatosis is seen. B: Slightly more caudal images reveal a perforation in the ascending colon with a stream of oral contrast material (arrow) spilling into the abscess. An ileocolectomy was performed for frank necrosis secondary to ischemia.Dr. Emanuel R. Dantas

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Cólon – InflamaçãoCólon – Inflamação• Colite Pseudomembranosa:

o Provocada pelo Clostridium difficile durante ATB.o Aparência:

• Espessamento mural acentuado de baixa densidade, que é sinal inespecífico de colite

• O padrão nodular de espessamento das pregas, com aspecto em acordeão, foi originalmente descrito na colite, mas sabidamente ocorre em qualquer colite grave.

o Obs.: O aspecto em acordeão ocorre em função do contraste insinuar-se entre as pregas edemaciadas de baixa densidade gravemente espessadas.

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Pseudomembranous colitis. There is severe low-density mural thickening of the transverse colon. The positive oral contrast material (arrows) is insinuating between grossly edematous colonic folds in an accordion-like fashion.

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Cólon – InflamaçãoCólon – Inflamação• Megacólon tóxico:

o Complicação de qualquer colite, porém mais comumente da colite ulcerativa.

o Aparência: achados semelhantes ao da colite grave• Acentuada distensão do cólon com um padrão em camadas• Inflamação pericolônica• Ascite

o Obs.: Sempre avaliar a possibilidade de megacólon tóxico quando ocorrer distensão luminal de 6-10 cm de todo o cólon e distensão do padrão das haustrações em situações de sepse sistêmica.

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Cólon – InflamaçãoCólon – Inflamação• Colite por Radiação:oPode ocorrer desde algumas semanas até

vários anos após a exposição.oAparência:

• Estreitamento da luz• Espessamento circunferencial da parede.

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Radiation proctitis, colitis, and enteritis. 43-year-old woman status post–external beam radiation for cervical cancer. A: Multiple small-bowel loops in the central pelvis have mural thickening (arrow) with a layered, hyperenhancing appearance from the submucosal edema. The sigmoid (S) is diffusely thickened and low density. B: Similar changes are seen in the rectum (arrow) with layered mural edema. There is also presacral edema.

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Cólon – InflamaçãoCólon – Inflamação• Apendagite epiplóica primária:

o Ocorre quando há infarto em um dos apêndices gordurosos do cólon.

o É decorrente de trombose ou torção, sendo um quadro autolimitado que não exibe intervenção cirúrgica.

o Aparência:• Massa gordurosa arredonda ou oblonga, com 2-3 cm de tamanho,

localizada lateralmente ou à frente do cólon.• Pode haver uma banda ou ponto central, que possivelmente indica

uma veia ou um septo fibroso.o A necrose da gordura do omento tem um aspecto

semelhante à TC, mas a lesão é tipicamente maior, menos bem definida e localizada à frente ou medialmente ao cólon.

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Epiploic appendagitis. There is an oblong fat-density mass anterolateral to the ascending colon (arrow). Also present is a thin soft-tissue ring and mild inflammatory change

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Page 139: Trato Gastrointestinal -  Avaliação por Imagem

Omental fat necrosis. A fat-density mass with a peripheral soft-tissue ring lies adjacent to the deformed bladder (B). This is larger than the typical epiploic appendicitis. There is a large postsurgical flank hernia from prior renal transplant (asterisk).

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Cólon – ObstruçãoCólon – Obstrução• A TC não apenas identifica o ponto de obstrução, como

também pode determinar a etiologia.• Aparência:

o Tumores Primários: massa com estreitamento anular concêntrico, podendo haver implantes serosos ou metástases hematogênicas em uma localização mais excêntrica.

o Volvo cecal: o ceco sofre acentuada dilatação e costuma ficar situado no quadrante superior esquerdo, com obstrução do intestino delgado

o Volvo de sigmóide: cólon sigmóide com acentuado aumento e geralmente se projeta para o quadrante superior direito com obstrução do cólon dilstal.

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Cecal volvulus. A: The dilated cecum with air-fluid level occupies the left abdomen. There is small-bowel obstruction indicated by multiple dilated loops in the right abdomen. Mesenteric vessels are congested (arrow), and (B) there is a whirled configuration of the mesenteric root (arrow).

Dr. Emanuel R. Dantas