Trauma Abdominal

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TRAUMA ABDOMINAL

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•TRAUMA ABDOMINAL → MORTE PRECOCE

(HEMORRAGIAS) → EMERGÊNCIA;

• A maioria dos casos não há risco de morte imediata;

•É IMPRESCINDÍVEL UM DIAGNÓSTICO RÁPIDO E

PRECISO, PARA CONTER AS LESÕES E DIMINUIR A

MORBIDADE;

•Os ferimentos contusos (trauma fechado) não se

relacionam com a gravidade do traumatismo e associam-se

com lesões multisistêmicas tornando seu diagnóstico mais

complexo;

•Lesões de vísceras ocas por trauma contuso

frequentemente de diagnóstico tardio → ↑ morbi-

mortalidade.

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•No trauma Abdominal fechado: mecanismo de lesão é

indireto;

•Os órgão mais lesados são os com cápsula, os ocos com

paredes frágeis, os com maior conteúdo líquido interno e os

com ligamentos mais firmes e numerosos;

•A energia cinética liberada obedece à fórmula mv²/2,

onde m corresponde à massa e v à velocidade;

•Os órgãos mais acometidos em ordem: baço, fígado,

mesos, jejuno-íleo, bexiga, rins, cólon, diafragma;

•As vísceras que mais dificilmente rompem-se, devido a

sua resistência, são o estômago e depois o cólon.

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•Exame físico de difícil realização e dependente da

experiência do examinador;

•O objetivo do exame físico é determinar o grau de

estabilidade do

Paciente;

•Deve-se verificar evidências de gravidez;

•Laparotomia exploratória como ferramenta auxiliar e

associado U.S e T.C.

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•LPD: método objetivo para lesões abdominais, evidenciando hemoperitônio e podendo revelar lesões em vísceras ocas com contaminação entérica.

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M.B. – 38 anos, médico, morador no Rio de Janeiro

Deu entrada no P.S. do Hospital Miguel Couto no dia

28/04/08 após ter sido retirado do carro que dirigia, batido de

frente contra um poste, aparentando estar em alta

velocidade.

•Violenta lesão de face, com grande sangramento pelo

nariz e pela boca;

•Apresentava-se agitado e confuso;

•O sangue foi aspirado e verificou-se a presença de uma

fratura do maxilar;

•Colhido sangue para hematócrito, tipagem e amilasemia.

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Importância na análise das condições do acidente

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Abordagem do paciente em sua admissão:

1º) Atendimento primário - ATLS (ABCDE):

A. Vias aéreas e coluna cervical;

B. Respiração e ventilação;

C. Circulação com controle da hemorragia;

D. Estado neurológico;

E. Exposição com controle do ambiente;

•Descompressão gástrica;

•Sonda vesical;

•ECG e monitor;

•Oximetria de pulso;

•Monitor de ETCO2;

•Rx Tórax pélvico;

•FAST;

•Necessidade de acesso venoso central.

2º) Atendimento secundário - avaliação das lesões:A.História e exame físico da cabeça aos pés;

B.Prioridade ao tórax, abdome e pelve;

C.Crânio (salvo em coma em rápido aprofundamento).

EVITAR CHOQUE

Agitado e confuso

Ht, tipagem e amilasemia

Trauma pacreático

A MONITORIZAÇÃO PERIÓDICA DOS SINAIS VITAIS DURANTE O ATENDIMENTO SECUNDÁRIO É CRUCIAL

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•Apresentava queixava de dor em hipocôndrio esquerdo

que piorava na compressão da 11ª costela esquerda;

•RX de tórax com dificuldades em posição vertical.

•Resultado: tórax sem anormalidades grosseiras e não

havia fratura visível nas costelas de ambos os lados. A única

alteração notada foi uma câmara gástrica um pouco

“empurrada” para a direita e, um certo aumento da

distância entre esta imagem aérea e a base do pulmão.

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Possíveis causas da dor na região da 11ª costela:

•Fratura da própria costela;

•Dor referida devido ao trauma esplênico;

•Impacto do acidente.

Falta de correspondência radiológica:

•Dúvida: houve ou não fratura de costela?;

•Técnica utilizada;

•Condições do paciente durante a realização da

radiografia;

•Outras possíveis incidências para confirmação da fratura.

Os achados normais na radiografia do tórax e

abdômen não exclui lesão esplênica.

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RX Tórax: fratura de costelas inferiores esquerdas → indicativo de

lesão esplênica (44% dos casos).

Sinais Radiológicos do Hematoma Peri-Esplênico:

oSinais mais comumente no TC:

•Hematoma peri-esplênico não restrito pela cápsula ao redor

do baço;

•Lesão de Baço com bordas irregulares;

•Líquido intra-abdominal livre;

•Halo subcapsular hiperdenso rodeando o baço (hematoma

subcapsular agudo).

oSinais mais comum no RX:

•Tríade clássica indicativo de ruptura (sinal não confiável) –

elevação de hemidiafragma esquerdo, atelectasia do lobo

inferior e derrame pleural.

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•Paciente recebeu uma bolsa de sangue;

•Cirurgia buco-maxilar com imobilização da fratura

maxilar por aramização oclusiva dos dentes restantes;

•Apresentou violento reflexo emético com eliminação de

uma mistura de sangue e suco gástrico em grande volume;

•Bronco-aspiração do conteúdo eliminado necessitando-

se de uma traqueostomia;

•Lavagem da árvore respiratória com salina, soro

bicarbonatado diluído e corticóide hidrossolúvel.

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•À indução da narcose o paciente apresentou hipotensão

severa (<5 mm);

•Foi realizado uma punção abdominal que ainda não tinha

sido feita em flanco esquerdo com resultado positivo;

•Administração de mais duas unidades de sangue com

melhora da pressão do doente que subiu para 9 X 5.

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•Oclusão oral de politraumatisados + refluxo

gastroesofâgico:

oEsofagite;

oEstenose de esôfago; PERIGOoBroncoaspiração;

•Complicações da traquestomia em ambiente inadequado

– procedimento cirúrgico:

oLesão vascular (artérias da tireóide e carótida);

oLesão da tireóide e esôfago;

oPneumotórax;

oObstrução brônquica por coágulo;

oInfecções.

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•Lavagem brônquica:

oHC03- + SF → reduzir dano ácido do conteúdo

broncoaspirado;

oCorticóide hidro-solúvel → reduzir broncoespasmos.

•Anestesia → agravamento da hipotensão por lesão

esplênica

↓ F.C, P.A

•CUIDADO COM HEMOPERITÔNEO → HEMORRAGIA

OCULTA

•Não passar SNG - apresentando otorragia, rinorragia e

fraturas de face (se necessário usar SOG)

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•Realização de uma larotomia por acesso xifo-umbilical

que evidenciou uma cavidade cheia de sangue, aspirando-

se mais de 2000 ml de líquido;

•Palpação do andar supra-mesocólico apresentando-se

um baço totalmente fragmentado;

•Esplenectomia por luxação e ligadura em massa do seu

pedículo;

•O anestesista começou a insistir para que a operação

fosse terminada, pois não estava conseguindo compensar a

hipotensão;

•A parede foi fechada com sutura contínua de Prolene 0.

•Realização de mais duas transfusões;

•Paciente no CTI em recuperação com estabilidade da PA

e em ventilação assistida.

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•Indicações para laparotomia:

oInstabilidade hemodinâmica;

oP. A.S < 90 mmHg;

oF. C > 120 bpm;

oNão resposta imediata a 1 a 2L de ressuscitação com

cristalóides.

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•Classificação da lesão esplênica pela AAST

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•Tratamento cirúrgico em lesão esplência – Classificação

Shackford:

oLesão grau I: não requer tratamento;

oLesão grau II: utilizar agentes hemostáticos (colágeno

microfibrilar-avinete, gelfoam ou surgicel) e sutura.

oLesão grau III: suturas de aproximação das bordas ou

ligaduras de vasos, com ou sem uso de agentes tópicos;

oLesão grau IV: esplenectomia parcial;

oLesão grau V: esplenectomia total

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•Complicações da esplenectomia:

oHemorragias;

oAbscesso subfrênico;

oPancreatite de cauda de pâncreas;

oFístula pancreática;

oIsquemia e necrose da grade curvatura do estômago;

oFebre do baço;

oAtelectasias e pneumonia

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oSepse pós-esplenectomia, mais freqüente devida a

organismos encapsulados como o S.pneumoniae.

oPneumovale eficaz em 85% dos casos;

oLeucocitose >20000/mm³ ↑ complicações

infecciosas;

oTrombocitose > 400000/mm³ ↑ TVP e TEP;

oHemoperfusão: infecção hepatite, HIV, sífilis, malária.

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•Perigos da cirurgia de emergência:

oRapidez X eficiência de execução;

oPaciente instável (volemia e respiratória);

oPouco conhecimento anatômico da lesão;

oDiagnóstico incerto;

oInadequação da equipe e da sala cirúrgica;

oIatrogênia.

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•Importância do anestesista experiente:

oBuscar o equilíbrio hemodinâmico;

oRessuscitação de urgência;

oEquilíbrio analgésico;

oEquilíbrio das funções vitais;

oEvitar a insuficiências orgânicas.

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As primeiras 24 h que se seguiram foram de relativa

calma, com PA mantida embora taquicárdico.

•Apresentou t= 38ºC e agitado.

•HC= 12 000 leucócitos → 30 000

•Apresentou dor à palpação abdominal realizando-se TC

abdome;

•Resultado TC: alça parética em loja esplênica, onde

havia também uma distensão pronunciada do antro

gástrico;

•Saída de 600 ml de um líquido castanho pela SNG;

•Amilasemia pouco elevada;

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•Re-operação com ampliação xifo-pubiana para acesso;

•A cavidade apresentava um líquido escuro de cheiro estranho;

•Possível causa: alça de jejuno totalmente isquêmica com mais

ou menos 30 cm, cujo meso havia sido arrancado pelo acidente;

•Vasos rebentados com hemostasia espontânea;

•Realizou-se uma enterectomia com retirada deste segmento

com margem de segurança suficiente para uma anastomose em

tecido perfeitamente viável;

•Antibiótico terapia: Amicacina + Metronidazol por mais 5 dias.

A evolução foi favorável e após 8 dias o paciente recebia alta, sob

orientação do cirurgião de face, e com o problema abdominal

resolvido.

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•Lesões I.D. trauma fechado – principais mecanismos:

oEsmagamento das alças (entre vértebras e volante);

oLaceração por desaceleração (Treitz, valva ileocecal e

a. mesentérica);

oRuptura das alça (aumento súbito pressão abdominal);

•Sinal cinto segurança → suspeitas lesão entéricas e

mesentéricas;

•Irritação peritoneal + instabilidade volêmica → ruptura

intestinal.

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•Sepse:

oLaceração do mesentério e I.D (necrose);

oRuptura da alças (extravasamento de conteúdo

intestinal);

oInfecção cavidade peritoneal.

•Maioria laceração mesentéricas s/ comprometimento

intestinal → necrose intestinal e subsequente perfuração

(t= hrs ou dias) → sinais fracos de irritação peritoneal,

acidose e sepse.

•FALAR DA HEMOSTASIA ESPONTANEA

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•Indicação da reoperação → laceração e necrose do

jejuno;

•Laparotomia em lesão de I.D (acesso amplo):

oExploração total;

oSuturas e clamps → ↓ extravasamento de conteúdo

intestinal;

oTécnica cirúrgica.

•Complicações da operação em I.D:

oAbcesso intra-abdominal e sepse;

o extravasamento na anastomose;

oInfecção da ferida;

oFístula entérica;

oObstrução intestinal;

oSíndrome do intestino curto.

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•Ótima Vitalidade do tecido I.D → ↓ deiscência da sutura

e fístulas;

•Antibiótico terapia:

oPré-operatório: ATB sistêmico e amplo espectro;

oDuração: T=37,5°C (72 hrs), sinais de intoxicação e

avaliar função hepática e renal;

oMetronidazol (1° escolha): anaeróbicos;

oAmicacina: gram-;

o2ª escolha: vancomicina (alergia metronidazol),

clorafenicol, clindamicina.

sinergismo

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OBRIGADO