Trauma Abdominal Hospital Geral de Jacarepaguá Serviço de Cirurgia Geral Milena de Oliveira...
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Trauma Abdominal
Hospital Geral de Jacarepaguá
Serviço de Cirurgia Geral
Milena de Oliveira Portavales
Caso Clínico
• ID:C.V.G, 43 anos, casado, natural do Rio de Janeiro
• QP: Ferimento abdominal
• HDA: Paciente vítima de agressão por instrumento perfurante em região abdominal alta durante discussão de trânsito. Não sabe relatar o tipo de arma utilizada pelo agressor. Refere estar alcoolizado durante o acidente. Foi
trazido a emergência deste hospital
Caso Clínico
• HPP: Nega HAS, DM, BK, outros acidentes
• H.Social: Etilista, cerveja e cachaça.
Nega tabagismo, ou uso de drogas ilícitas
11/05/06 Abdome: lesões puntiformes em andar superior, tenso, doloroso difusamente a palpação superficial e profunda
Caso Clínico
RAA: Normal
Laboratório: Hto 44.4% Hgb 15.5%Leuco 14.700 c/ 10% bt amilase 129
Conduta: Exploração de ferida com sonda de Nelaton que não progrediu por mais de 1 cm.
Dieta zero Reavaliar com exames laboratoriais
Caso Clínico
• 12/05/06Corado , hidratado, apirético, taquicárdico, eupneico,
HD estávelAbdome: Peristalse inaudível, doloroso, com
irritação peritoneal
RAA: Pneumoperitôneo
Conduta: Indicada cirurgia
Caso Clínico
• Cirurgia:Grande quantidade de líquido entérico por toda
cavidade
Lesão em jejuno a 1,5 cm do ângulo de Treitz na borda antimesentérica comprometendo 50% da circunferência
Realizada sutura em 2 planos
Caso Clínico
• 14/05/06 - Liberada dieta líquida de prova
• 16/05/06 - Abscesso de parede, piora do leucograma, 16.000 leucócitos c/ 26 % bt
• Fez 10 dias de Ampicilina, Gentamicina, Metronidazol
• Alta em 23/05/06 com melhora do leucograma
Introdução
O abdome é freqüentemente lesado tanto após traumatismos fechados como abertos, 25% das vítimas vão necessitar de exploração abdominal.
• Trauma aberto: Tem solução de continuidade da pele , secundários a arma de fogo ou arma branca.
Penetrante:- Com lesão interna - Sem lesão internaNão penetrante: - Não atinge o peritônio
Introdução
• Trauma fechado : Mecanismo indireto de lesão, são secundários a acidentes com veículos automotores, motocicletas, quedas, agressões, e atropelamento
• Lesão pode ser de víscera oca, maciça, isolada, múltiplas, e de outras estruturas como vasos sangüíneos, nervos, músculos, e ossos.
Trauma Abdominal Fechado
Etiologia
• No Brasil: + Freqüente trauma aberto, principalmente por arma de fogo
• Nos EUA e Europa: + Freqüente trauma fechado
Atropelamento 794 47%
Colisão de veículos 455 27%
Outro 214 13%
Total 1.688
Trauma abdominal ( 6.166 casos) HGV (1955- 1990)
Trauma fechado Trauma aberto
Arma de fogo 3112 69%
Arma Branca 1209 27%
Outros 157 3,5%
Total 4.478
Diagnóstico
• História do evento traumático
• Exame físico: Pode ser subestimado caso nível de consciência esteja alterado ( Uso de álcool, drogas, TCE)
• O exame complementar de escolha vai depender da estabilidade hemodinâmica do paciente e da gravidade das lesões associadas
Diagnóstico
Trauma fechado
• Hemodinamicamente estáveis:
- Sem outras lesões graves: USG abdominal/ TC abdominal
- Lesões graves associadas: Lavado peritoneal na sala de operação
Diagnóstico
Radiografia simples
• RX tórax:Pneumoperitôneo
Conteúdo abdominal no tórax
Fraturas de costelas inferiores]
Diagnóstico
• Pielografia intravenosa e cistografia retrógrada:
- Em pacientes com hematúria
• Radiografia de pelve:
- Tem sido questionável em pacientes estáveis devido uso da TC abdominal
Diagnóstico
• Lavado Peritoneal Diagnóstico Rápido e acurado para identificar lesões intra
abdominais depois de um traumatismo fechado em pacientes hipotensos ou irresponsivos
LP + - > ou = 10 ml de sangue- contagem de hemáceas > 100.000/mm3
- leucócitos > 500/mm3
Diagnóstico
- amilase > 175 UI/dl
- Bile/ bactérias/ fibras alimentares
Tem uma alta sensibilidade porém baixa especificidade e pouca acurácea nas lesões de víscera oca
LPD
Diagnóstico
Indicações e contra-indicações para o LavadoPeritoneal DiagnósticoIndicaçõesEmbolia pulmonar duvidosaChoque ou hipotensão inexplicávelAlteração do sensórioAnestesia geral para procedimentos extra-abdominaisLesão de medula
Contra-indicaçõesClara indicação para laparotomia exploradoraRelativa:Laparotomia exploradora préviaGravidezObesidade
Diagnóstico
USG• Objetivo: - Buscar líquido intraperitoneal livre- Rapidez e tão acurado como LPD- Também pode avaliar fígado, baço e rim- Não retardar a ressucitação - aparelhos portáteis na
ST - Não invadir
Diagnóstico
Diagnóstico
Vantagens e desvantagens da USG
VantagensNão invasivaNão necessita de radiaçãoÚtil na sala de ressucitação ou no departamento de emergênciaPode ser repetidaUsada durante a avaliação inicialBaixo custo
DesvantagensDepende do examinadorObesidadeFalsos - : lesões peritoneais ou de vícera ocaBaixa sensibilidade p/ liquido livre < 500 ml
Diagnóstico
• TC Abdominal
É o método mais usado para avaliar o paciente estável com traumatismo abdominal fechado
Retroperitônio é melhor avaliado
Diagnóstico
Indicações e contraindicações para TC deAbdomeIndicaçõesTrauma fechadoEstabilidade hemodinâmicaExame físico normal ou não confiávelMecanismo:Traumatismo duodenal e pancreático
Contra-indicaçõesClara indicação para laparotomiaInstabilidade hemodinâmicaAgitaçãoAlergia ao meio de contraste
Vantagens e desvantagens da TC deAbdome
VantagensAvaliação adequada do retroperitônioTratamento não-crúrgico das lesões de órgãos sólidosAvaliação da perfusão renalNão invasivoAlta especificidade
DesvantagensPessoal especializadoEquipamentoDuração: helicoidal/convencionalLesões de víscera ocaCusto
Diagnóstico
• Laparoscopia diagnóstica:
É muito limitado, invasivo, e dispendioso
Acredita-se que seja o melhor método para avaliar lesões diafragmáticas em traumas toraco abdominais penetrantes
Diagnóstico
Diagnóstico
• Hemodinamicamente Instável:
- USG na sala de trauma ( se disponível) ou lavado
peritoneal
Trauma aberto:Trauma penetrante isoladamente com instabilidade
hemodinamica ou irritação peritoneal deve ser levado a SO
Diagnóstico
• Arma branca: Sem sinais de irritação peritoneal, evisceração, ou hipotensão, beneficiam-se da exploração do ferimento e do lavado
• Arma de fogo: Geralmente tem que realizar exploração do ferimento.
Diagnóstico
Tratamento
139 pacientes em 2 anos ( todos estáveis): 94% homem, idade média 29 anos (19-39), 72% ferida por PAF, PAS 130 (110-150) mmHg, FC 90 (70 –110), FAST + em 31%.
Levaram em média 40 min p/ serem operados.
• Grupo1: até 750 ml 82%
• Grupo 2: 750 – 1500 ml 11%
• Grupo 3: > 1500 ml 7%
(REPRINTED) ARCH SURG/VOL 140, AUG 2005©2005 American Medical Association. All rights reserved.
Tratamento
• 97% injúria abdominal , 45% lesão extra abdominal associada
• Obs: Todos os pacientes instáveis hemodinamicamente foram operados de emergência
Tratamento
• Lesão de víscera oca foi semelhante nos três grupos
• Lesão em víscera maciça foi mais comum nos grupos 2 e 3
• Lesão vascular mais comum no grupo 3• Lesão por PAF + associada ao grupo 3• FC + elevada no grupo 1
Intercorrencias pós operatóreas Arma Branca N = 39
Arma de FogoN = 100
CTI 8 47
Ventilação Mecânica 5 38
Transfusão 1 27
Internação prolongada em CTI 3 3
Abscesso intra abdominal 1 15
Complicações 4 31
Internação hospitalar prolongada 6 8
Tratamento
Tratamento
Victorino avaliou 14.325 pacientes , 489 estavam hipotensos, e a FC não era sensível nem específica para avaliar instabilidade hemodinamica
• Conclusão: Mesmo estáveis hemodinamicamente a hipótese de hemorragia grave não pode ser descartada.
Victorino GP, Battistella FD, Wisner DH. Does tachycardia correlate with hypotensionafter trauma. J Am Coll Surg. 2003;196:679-684.
Tratamento
• Trauma fechadoForam estudados 206 pacientes, 66% homem, 77%
acidente automobilistico103( 50%) – Baço99(48%) – Fígado40(19%) – Renal22(11%) – 2 órgãos14(7%) – 3 órgãos acometidos
57 – Cirurgia imediata 149 – Tratamento conservador – HD estáveis
Tratamento
Causas de falência no tratamento conservador• Sangramento esplênico tardio 17
• Sangramento renal tardio 3
• Injúria pancreática 2
• Síndrome compartimental abdominal 2
• Laceração mesentérica 1
• Lesão de alça 1
• Laceração diafragmática 1
• Laparotomia não terapêutica 6
Tratamento
Falência do tratamento conservador ( pacientes com lesão em apenas 1 órgão)
TTO não específico TTO específico
• Baço 18(33) 15(28)• Rim 2(11) 2(11)
• Fígado 5(9) 0
(Reprinted) Arch. Surg vol138. Aug 2003American Medical Associathion