Trauma Craneo Encefalico Moderado

5/26/2018 Trauma Craneo Encefalico Moderado

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TRAUMA CRANEO ENCEFALICO MODERADO

Se define al Traumatismo Craneoenceflico(TCE) como cualquier lesin fsica,o deterioro funcional del contenido craneal, secundario a un intercambio brusco deenerga mecnica. En el trauma craneal hay repercusin neurolgica con

disminucin de la conciencia, sntomas focales neurolgicos y amnesiapostraumtica.

Consciente de su impacto, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)estableci baremos para la clasificacin de los TCEde acuerdo con su gravedad(escala de Glasgow):

Manifestacin Reaccin Puntuacin

Abre los ojos

Espontneamente (los ojos abiertos no implicanecesariamente conciencia de los hechos)

4

Cuando se le habla 3

Al dolor 2

Nunca 1

Respuesta verbal

Orientado (en tiempo, persona, lugar) 5

Lenguaje confuso (desorientado) 4

Inapropiada (reniega, grita) 3Ruidos incomprensibles (quejidos, gemidos) 2

Respuesta motora

Obedece instrucciones 6

Localiza el dolor(movimiento deliberado o intencional

5

Se retira (aleja el estmulo) 4Flexin anormal 3

Los valores entre 14-15 corresponden a los traumatismos leves. Entre 8 y 13 los moderados. Igual o menor de 8 los graves.

Causas

En el trabajo las causas de trauma craneoenceflico moderado se puedepresentar por golpes por objetos, cadas, de escaleras, por pisos hmedos, golpescon maquinas, en el rea del crneo.


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Lesin cerebral

La lesin cerebral ms frecuente es por traumatismo craneoenceflico, producidopor accidentes de trfico, laborales, cadas o agresiones. Ms del 80% de losafectados de lesin cerebral se debe a accidentes de trfico de jvenes entre 15 y30 aos.

Hablamos de lesin cerebral cuando hay un problema importante que afecta a lacabeza: a la caja craneal y al cerebro.

Intervencin neuroquirurgica

Neuro imagen


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SINTOMAS

Hay alteracin en el nivel de conciencia, confusin, presencia de algunos sntomasfocales (dficit sensoriales y motores muy variables). Estado de somnolenciaprofunda y prolongada. Torpeza, modorra, insensibilidad, enajenamiento del nimorelacionados a dicho estado como comportamientos asociados ya que nuestroorganismo relaja todo nuestro cuerpo.

TRATAMIENTO

Sin contar los primeros auxilios, el tratamiento que recibe un paciente con TCE se haestudiado en tres niveles, el tratamiento prehospitalario, el tratamiento intrahospitalario y eltratamiento regenerativo.[7]

Signos

Sangrado en cualquier parte de la cabeza Sangrado o salida de algn lquido por la nariz o las orejas (otorragia,

epistaxis) Dolor de cabeza Cambios en el estado de conciencia Deja de respirar (apnea) Coloracin azul o negra bajo los ojos o detrs de las orejas (ojos de

mapache) Confusin Prdida del equilibrio Debilidad o falta de movimiento de una extremidad (brazo opierna) Tamao de las pupilas diferente (anisocoria) Habla raro (dislalia,disartria) Convulsiones Vmito (emesis) Pierde el conocimiento, incluso brevemente (amnesia)
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Tiene mucho sueosomnolencia Se comporta de manera rara Presenta rigidez en el cuello (signos menngeos:signo de Brudzinski,signo

de Kernig)

En el caso de que se trate de un menor, tambin debera considerarse:

[48]

[50]

Llanto persistente No quiere comer (anorexia(no confundir con la enfermedad del mismo nombre)) Abultamiento de lafontanela anterior(tambin conocida como mollera) en bebes. Vmito repetido

Cuando alguien presente un traumatismo craneoenceflico moderado o severo, soliciteayuda inmediatamente. Hay que revisar que el sujeto siga respirando, en caso de que norespire, revise que ningn objeto obstruya la va area y en caso de ser necesario inicierespiracin boca a boca.[51][50][48]Despus de esto, revise que elcorazn siga latiendo(puede escucharlo al acercar el odo al trax de la persona), en caso de que no lo escuche,revise la existencia depulso.Si este no se encuentra, iniciereanimacin cardiopulmonar.[48]Detenga cualquier sangrado aplicando unacompresa(puede ser un trozo de tela limpio), encaso de necesitar otra compresa no retire la primera y coloque la nueva compresa sobre laprimera.[50]Si sospecha que puede existir fractura de crneo, no aplique presindirectamente.[48]

Una vez que se ha revisado que la persona tiene una va area accesible (sin objetos que laobstruyan), esta respirando y el corazn late debe tratrsele como si tuviese una lesin en lacolumna[50]y debe inmovilizarse. En caso de vmito debe evitarse labroncoaspiracin,para esto gire la cabeza y el cuerpo para prevenir el ahogamiento con vmito.

[50]No serecomienda la administracin deanalgsicossin ser indicados por un mdico ya quepueden enmascarar signos graves de un traumatismo[49]y algunos analgsicos (AINEs)pueden aumentar el tiempo de coagulacin, retrasar la cicatrizacin y con esto aumentar elsangrado. No se recomienda mover al paciente del lugar del traumatismo, a menos que esten peligro su vida (por ejemplo, dentro de un coche en llamas), esto aplica especialmenteen nios, donde no se recomienda moverle si este se ha cado y presenta sntomas .[50]Eviteremover cualquier casco que tenga el paciente o sacudirlo.

En cualquier paciente con TCE que tenga heridas, no las lave si estas son profundas,presentan un sangrado fuerte o tienen objetos incrustados, mismos que no debenretirarse.[50]

[editar]Tratamiento prehospitalario

La identificacin precoz de lesin cerebral traumtica severa en la escena del accidente, conuna evaluacin adecuada, tratamiento y destino del transporte puede reducir el riesgo deuna lesin secundaria. Los lineamientos para el tratamiento prehospitalario del TCE estnbasados en la evidencia y varan entre naciones. El tiempo de traslado al hospital esimportante ya que se han identificado dos factores que predisponen el pronstico delpaciente con TCE: la atencin que reciba y el tiempo que tarde en recibirla. El pronstico
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de los pacientes mejora significativamente si estos son transportados a centros de atencinhospitalaria que requieran de forma que se pueda minimizar el dao secundario .[52][7]

] Oxigenacin y manejo de la presin arterial

Laintubacin endotraquealha demostrado disminuir la mortalidad del 36% al 26% enpacientes con TCE y del 50% al 23% especficamente para pacientes con TCE grave.[53]Enausencia de signos de herniacin cerebral, despus de la intubacin endotraqueal deberaaplicarse asistencia ventilatoria de acuerdo a la tabla hasta que una gasometra arterialpueda determinar una frecuencia respiratoria ms sencilla[7]

Elshockdebe prevenirse, diagnosticarse rpidamente y tratarse oportunamente. La causams comn de shock despus de un TCE es la hemorragia, el tratamiento ms efectivo pararestaurar la presin sangunea es la administracin desoluciones intravasculares.Elprotocolo para resucitacin de adultos indican la infusin rpida de 2 litros desolucinRinger-lactatoosolucin fisiolgicacomo uncristaloideinicial en forma de bolo,[51]

Algunos estudios han mostrado que el uso desolucin hipertnicaen lugar de la solucincristaloide muestra mayor aumento en la presin sistlica y supervivencia de pacientes conresucitacin despus de un TCE (especialmente en pacientes con ECG


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La prioridad de todo paciente en el departamento de urgencias es la realizacin del ABC:estabilizacin de la va Area, ventilacin (del ingls Breath) y circulacin antes de otraslesiones.[51]Las lesiones extraneurolgicas que comprometen la vida como lo son:Neumotorax a tensin,tamponamiento cardiaco,lesiones vasculares que lleven alchoquehipovolmicoy similares tienen prioridad de resolucin sobre el dao neurolgico [12]

En todos los pacientes debe asumirse que el estmago se encuentra lleno. Es importante lacolocacin de unasonda nasogstricapara poder vaciarlo y evitar complicaciones. Deberecordarse que est contraindicado el uso de esta sonda cuando hay lesiones en el macizofacial y fractura de la base del crneo ya que esta puede entrar en la bveda craneana.Enesta situacin se utiliza lasonda orogstrica.[12]

[editar]Neurociruga

Los pacientes con TCE deben ser examinados con TAC en busca de masas anormales comohematomas que puedan ser drenados. Si es posible, los hematomas del parnquima (en las

regiones frontal y temporal) deben removerse con fines profilcticos cuando existahipertensin intracraneal (HIC) persistente. Se ha estimado que slo una tercera parte de lospacientes con TCE grave requierencraneotoma.Los hematomas subdurales agudosevacuados 4h despus de la lesin tienen una mortalidad de 90%, si se evacuan antes deeste tiempo la tasa de mortalidad baja a 30%,[59]y si se evacua dentro de las dos horas de lalesin existe una disminucin de la mortalidad del 70%.[60][7]

[editar]Monitoreo de la presin intracraneal

El aumento de la presin intracraneal puede causar una disminucin de la perfusincerebral y reforzar el dao secundario lo que hace de la PIC un objetivo principal del

tratamiento del TCE. Los pacientes con TCE grave y anormalidades en TAC tienen ms del50% de probabilidades de presentar Hipertensin intracraneal; otros factores de riesgopredisponentes son: edad > 40 aos, motricidad unilateral, presin arterial sistlica < 90mmHg. Dado que existe una alta probabilidad de hipertensin intracraneal en estospacientes, el control de la presin intracraneal se recomienda para dirigir las pruebasespecficas de diagnstico y tratamiento para mantener la perfusin cerebral y tambin paradar informacin sobre el pronstico.[7]

El rango normal de la presin intracraneal es 0-10 mmHg. 20-25 mmHg es el lmitesuperior de lo normal en el que debe iniciar el tratamiento (debe tenerse en cuenta que estees un lmite superior, y muchos investigadores utilizan 15 mmHg como umbral para iniciar

el tratamiento). Para monitorizar la PIC, el mtodo ms preciso y rentable es colocar uncatterdentro de los ventrculos adems de que funciona para drenar el LCR y disminuir laPIC. Por otro lado, los riesgos de este procedimiento son la colonizacin bacteriana (6%) yla hemorragia significativa (menos del 1%),[61]que representan complicaciones conconsecuencias a largo plazo. No se recomienda medir la PIC en el espacio epidural,subdural o subaracnoideo ya que no son exactos.[7]

[editar]Manejo de la presin de perfusin cerebral
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La presin de perfusin cerebral (PPC) se define como la diferencia entre la presin arterialmedia y la presin intracraneal. Si la presin de perfusin cerebral se mantiene por encimade 70 mmHg, la mortalidad puede reducirse de forma significativa en pacientes con TCE.[7]

Antes de cualquier tipo de modificacin de la PPC, el clnico debe de asegurarse de la

existencia de un volumen normal sanguneo (logrado mediante la medicin de una presinvenosa central entre 5-10 mmHg). Lahipervolemiay el balance positivo de lquidosaumentan el riesgo de complicaciones pulmonares en pacientes que reciben un tratamientovasopresor para mantener la PPC. Pueden usarse losagonistas adrenrgicoscomonoradrenalinacuando la PPC cae a < 70 mmHg para aumentar la PAM y por consecuenciala PPC.

[62]

[editar]Tratamientos para disminuir la presin intracraneal

La teraputica se enfoca en la reduccin de la PIC cuando esta es superior a 20 mmHg y elmantenimiento de la presin arterial media encima de 90 mmHg.[7]Como una medida

preventiva al aumento de la presin intracraneal se recomienda tratar el dolor (por ejemplo,con la inmovilizacin de fracturas) ya que este tiende a aumentar la PIC.[6][63]Eltratamiento de eleccin para disminuir la presin intracraneal (PIC) es el drenaje continuode LCR. La hipertensin intracraneal persistente (PIC > 25 mmHg) requierehiperventilacin leve y el uso de diurticos con sus respectivos riesgos, vasoconstriccinhipocpnica e hipovolemia. En este caso podra considerarse til repetir la TAC para buscarlesiones expansivas y un pruebas de coagulacin.[7][64]

Si la HIC es persistente, puede usarsemanitol.Este agente es efectivo para reducir la PICen pacientes con TCE. La dosis efectiva de este medicamento es de 0.25 a 1 g/kg vaintravenosa.Los bolos intermitentes suelen ser ms efectivos que una infusin continua,

debe vigilarse que la osmolaridad srica no supere los 320 mmol/L. Si la PIC baja de 20mmHg estas terapias pueden ser retiradas con cuidado.[6]

En caso de que la HIC no se resuelva con mtodos mdicos o quirrgicos se puedeconsiderar el utilizar la administracin masiva debarbitricosen pacienteshemodinmicamente estables dependiendo de larelacin costo/beneficio.Laadministracin profilctica de barbitricos no muestra beneficio alguno y puede serpeligroso.[65]La dosis de este tratamiento es 10 mg/kg durante 30 min o 5 g/kg/h por 3horas y dosis de mantenimiento de 1 mg/kg/h.[65][6][6]

El ltimo enfoque teraputico consiste en una craneotoma descompresiva para la HIC

persistente-progresiva, en esta, una parte del crneo es removida y la duramadre es abiertapara permitir la expansin cerebral sin aumento de la presin, esta tcnica ha tenidograndes resultados pero tambin conlleva graves complicaciones.[66]

[editar]Teraputica nutricional

Los pacientes con TCE deben superar los insultos crentrales y sistmicos. Los insultossistmicos incluyen un estado dehipermetabolismo,hipercatabolismo,respuesta de fase
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aguda,inmunodepresin,hipoglucemia/hiperglucemia,aumento en lascitocinas[23]yhormonas.

Los objetivos de la teraputica nutricional es lograr un entorno ptimo de recuperacincerebral y prevenir la lesin axonal secundaria. Se prefiere lanutricin enteralen duodeno

ya que es la mejor tolerada. Lanutricin parenterales segura pero se restringe cuando lanutricin enteral sea imposible.[3]

[editar]Criterios de alta hospitalaria

Entre los criterios de alta hospitalaria se encuentran:[9]

La ausencia de signos de alerta durante un periodo de observacin de al menos 24 horas. TAC sin lesiones aparentes Posibilidad de que el paciente sea vigilado por un familiar y pueda trasladarlo al hospital

en caso de que sea necesario.

[editar]Pronstico

La localizacin anatmica de la lesin y la capacidad limitada del encfalo para lareparacin funcional son los principales determinantes de las consecuencias eltraumatismo.[13]Ms del 85% de los pacientes con calificaciones de Glasgow inferiores a 5fallece en las primeras 24 h. No obstante, varios pacientes con calificaciones ligeramentems elevadas y con mal pronstico inicial sobreviven. Esto indica que est justificadoofrecer el tratamiento intensivo en la mayora de los pacientes. El TCE tiene mejoresdesenlaces en personas menores de 20 aos, especialmente los nios (la recuperacinsatisfactoria de TCE grave en nios es del 55% contra 21% en adultos). Los signos de mal

pronstico en esta enfermedad son la edad avanzada, la hipertensin intracraneal, lahipoxia, la hipotensin temprana y los signos de herniacin cerebral.[11]La presinintracraneal es de pronstico si se examina el tiempo que estuvo con valores superiores a 20mmHg.[7]

La respuesta fisiopatolgica del cerebro al traumatismo vara con la edad, con una marcadavulnerabilidad y una respuesta desfavorable a los insultos en el cerebro del ancianocomparado con el cerebro del adulto joven.[67]Por parte de la respuesta pupilar y losmovimientos oculares, la falta de reactividad de la pupila a la luz o la presencia deanisocoriase asocian con mal pronstico. Los pacientes con una pupila arreactiva tienen un54% ms de probabilidades de morir y los que tienen ambas pupilas arreactivas, un 90% [67]

Se han reportado estudios acerca de pacientes que presentanmovimientos sacdicos,movimientos oculomotores afectados, perdida de los reflejos tectales y alteracionesneuropsicolgicas a un ao despus del TCE.[16][68][69]

A continuacin se presentan algunas complicaciones y patologas derivadas de un TCE.
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[editar]Infecciones

Las infecciones tras la lesin craneal, ya sean extracraneales y craneales, por ejemploinfeccin en heridas, abscesos subgaleales y osteomielitis; o intracraneales, comomeningitis, se asocian con incrementos marcados en mortalidad. La fuente de

microorganismos usualmente es lamicrobiotade la piel, comoStaphylococcus aureus.[3]

Lameningitis en el TCE puede ser postraumtica o postoperatoria, o tras la colocacin decatteres y otras derivaciones intracraneales. La causa ms comn de meningitis tras unTCC es una infeccin porStreptococcus pneumoniaey en un TCP porbacilosgram-negativos yStaphylococcus.[3][28]

[editar]Sndrome de segundo impacto

En casos graves, puede desarrollar coma rpidamente despus de una segunda lesin, amenudo en cuestin de minutos. Los mecanismos exactos por los cuales se produce elsndrome del segundo no se conocen, pero se postula que la lesin adicional conduce a una

exacerbacin de la autorregulacin ya deteriorada cerebral, edema cerebral difuso, y lahipertensin intracraneal. Afortunadamente, el sndrome del segundo impacto es pococomn en su forma ms severa. Cuando esto ocurre presenta hasta el 50% de mortalidad .[8][16]

[editar]Signos de maltrato infantil

Elsndrome del nio sacudidoes una trada de sntomas: hematoma subdural, hemorragiaretiniana, y el edema cerebral. En consonancia con conocimiento mdico actual, se infiereel abuso infantil por sacudidas intencionales. En la mayora de los casos no hay signosvisibles de trauma externo.[70][71]

Otro sndrome igual de importante es elsndrome del nio golpeado.Este trmino se aplicaen general a los nios que presentan lesiones repetidas y graves en la piel, el aparatoesquelticoo elsistema nervioso.Incluye a nios con fracturas mltiples producidas endistinas fechas, traumatismo craneoenceflico ytraumatismo visceral grave,con indicios deun castigo repetido. Los casos tienen una mortalidad elevada pero tienen una bajaincidencia.[72]

[editar]Convulsiones

Aunque hay pruebas suficientes para apoyar una relacin causal entre el TCE moderado o

grave y el desarrollo de las convulsiones no provocadas, la evidencia es limitada para unaasociacin entre convulsiones y TCE leve.[73]La probabilidad de desarrollar convulsionesdespus de un TCE de cualquier gravedad es 3.6 veces mayor. Con un TCE moderado laprobabilidad es 2.9 veces mayor. Despus de un TCE grave, la probabilidad aumenta 17veces.[16][74][75]

Si ocurren dentro de los primeros 7 das tras la lesin, las convulsiones postraumticas sedesignan como precoces, y tardas si ocurren despus de una semana. Se ha visto que el
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tratamiento confenitoinainiciado con una carga directa intravenosa tan pronto como se hasufrido la lesin puede evitar las crisis postraumticas precoces.[76]

[editar]Trastornos auditivos y del equilibrio

El odo es el rgano sensorial que con ms frecuencia se daa en estos casos, especialmentea causa de las fracturas de crneo. Si bien lo primordial es mantener con vida al paciente,las secuelasvestbulo coclearesque permanecen una vez pasado el tratamiento intensivoinicial, deben ser diagnosticadas y rehabilitadas pues dejan una incapacidad que afectaconsiderablemente la calidad de vida de estos pacientes.[77]

En un estudio de pacientes con antecedentes de trauma craneal y problemas auditivos seencontr la presencia dehemotmpanoyperforacin timpnica,as como la presencia dealteraciones en los movimientos sacdicos[77]

[editar]Profilaxis

El uso de equipo deportivo puede proteger a los atletas y reducir el dao en un TCE

Dado que la principal causa de lesin cerebral traumtica son los accidentes de vehculos,la prevencin o la mejora de sus consecuencias pueden reducir la incidencia y la gravedadde la lesin cerebral traumtica. En los accidentes, el dao puede reducirse por el uso delcinturn de seguridad, asientos de seguridad para nios, cascos de motocicleta, el uso debarras antivuelco y bolsas de aire. Los programas de educacin existentes para reducir elnmero de accidentes. Adems, los cambios en las polticas pblicas y leyes de seguridadse pueden realizar, los cuales incluyen los lmites de velocidad, cinturn de seguridad y las

leyes del casco, y las prcticas de ingeniera de carreteras.[42]

Los cambios en la prctica de deportes tambin han sido discutidos. Un aumento en el usode cascos puede haber reducido la incidencia del TCE en los jugadores. Las cadas puedenevitarse mediante la instalacin de barras de apoyo en los baos y pasamanos en lasescaleras, la eliminacin de los objetos que puedan casuar tropiezos, como alfombras, o lainstalacin de rejas en las ventanas y puertas de seguridad en la parte superior e inferior delas escaleras cerca de los nios de corta edad. Los parques con superficies de absorcin de
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golpes. como mantillo o arena tambin pueden prevenir lesiones en la cabeza.[78]Laprevencin del abuso infantil es otra tctica, existen programas para prevenir el sndromedel beb sacudido, realizando programas educativos que informen a los adultos sobre elpeligro potencial de sacudir a los nios.[70]Otra medida es la seguridad de las armas, queincluye el mantenimiento de armas de fuego descargadas y bajo llave,[79][42

Todos precisan ingreso en un hospital. Con mucha frecuencia presentan otraslesiones independientes de las neurolgicas (sobre todo los pacientes jvenesingresados por accidentes de trabajo). Hay que realizar el reconocimiento delas complicaciones y su tratamiento de forma paralela.

Un 20% de los TCEseveros asocian lesiones de la columna vertebral.

Medidas preventivas

Las medidas preventivas, lgicamente, dependen de las causas. Las campaasde alerta a la poblacin sobre los accidentes de trfico estn muy extendidas, lapoblacin es consciente del riesgo del alcohol en la conduccin, etc., pero nosiempre se consigue el objetivo y el grado de siniestralidad es muy alto todava.

Un problema importante es el desconocimiento que existe con lo que ocurre conlos heridos que antes moran en la carretera y ahora, gracia a los avances

tecnolgicos aplicados a la medicina, sobreviven. Se hace necesario prevenir a lasociedad sobre las consecuencias de sobrevivir a una lesin cerebral. Se tiene lasensacin que despus del coma el afectado regresa a su vida anterior alaccidente con total normalidad. La realidad es que aunque la persona afectadaponga todo de su parte, se hace necesaria la colaboracin de especialistasexpertos en el tratamiento de la lesin cerebral.
http://es.wikipedia.org/wiki/Traumatismo_craneoencef%C3%A1lico#cite_note-cdcfacts-77http://es.wikipedia.org/wiki/Traumatismo_craneoencef%C3%A1lico#cite_note-cdcfacts-77http://es.wikipedia.org/wiki/Traumatismo_craneoencef%C3%A1lico#cite_note-cdcfacts-77http://es.wikipedia.org/wiki/Traumatismo_craneoencef%C3%A1lico#cite_note-Elovic05-69http://es.wikipedia.org/wiki/Traumatismo_craneoencef%C3%A1lico#cite_note-Elovic05-69http://es.wikipedia.org/wiki/Traumatismo_craneoencef%C3%A1lico#cite_note-Elovic05-69http://es.wikipedia.org/wiki/Traumatismo_craneoencef%C3%A1lico#cite_note-Crooks07-78http://es.wikipedia.org/wiki/Traumatismo_craneoencef%C3%A1lico#cite_note-Crooks07-78http://es.wikipedia.org/wiki/Traumatismo_craneoencef%C3%A1lico#cite_note-ENW-41http://es.wikipedia.org/wiki/Traumatismo_craneoencef%C3%A1lico#cite_note-ENW-41http://es.wikipedia.org/wiki/Traumatismo_craneoencef%C3%A1lico#cite_note-ENW-41http://es.wikipedia.org/wiki/Traumatismo_craneoencef%C3%A1lico#cite_note-ENW-41http://es.wikipedia.org/wiki/Traumatismo_craneoencef%C3%A1lico#cite_note-Crooks07-78http://es.wikipedia.org/wiki/Traumatismo_craneoencef%C3%A1lico#cite_note-Elovic05-69http://es.wikipedia.org/wiki/Traumatismo_craneoencef%C3%A1lico#cite_note-cdcfacts-77


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Rehabilitacin

La rehabilitacin debe iniciarse una vez superada la etapa aguda y en un CentroEspecfico, donde exista un equipo multidisciplinar dirigido por un mdicorehabilitador y que tenga los siguientes profesionales:

Fisioterapeuta. Terapeuta ocupacional. Neuropsiclogo. Logopeda Trabajador social. Otros profesionales dependiendo de las circunstancias: psiquiatras,

personal de enfermera, neurlogos, etc.

Los objetivos a perseguir son la autonoma fsica, funcional, cognitiva y emotiva.Hay que preparar al afectado para la vuelta a casa y aumentar en gran medida sus

posibilidades de reinsercin social.

RESUMEN

Se realiz un estudio transversal de las complicaciones mdicas en 112 pacientesgraves con traumatismo craneoenceflico ingresados en la Unidad de Cuidados

Intensivos del Hospital V. I. Lenin entre abril de 1997 y diciembre de 1998,tomndose como variable dependiente el estado al egreso de la unidad. Las

complicaciones mdicas fueron frecuentes e incrementaron la mortalidad,

aumentando su incidencia en las personas de mayor edad. Las alteracioneshidroelectrolticas, las infecciones nosocomiales y la insuficiencia respiratoriaaguda fueron las complicaciones mdicas ms comunes, pero las mortales ms

frecuentes fueron el shock y las infecciones respiratorias. Estas dos ltimas, juntoa las alteraciones hidroelectrolticas y el fallo multiorgnico fueron las ms

fuertemente asociadas a elevacin de la mortalidad. Un valor en la escala decoma de Glasgow menor o igual a 8 puntos fue en Cuerpo de Guardia el nico

indicador asociado a incremento de la mortalidad, mientras que a la admisin seasociaron a incremento de la mortalidad el hallazgo de shock, un valor en la

escala de coma de Glasgow menor o igual a 8 puntos, insuficiencia respiratoriaaguda, hiperglicemia o trastornos hidroelectrolticos. Fue frecuente el uso de

ventilacin mecnica, relacionndose esto con mayor nmero de infeccionesrespiratorias en proporcin directa a los das de ventilacin. El shock msfrecuente fue el sptico, originndose la septicemia habitualmente de las vas

respiratorias.


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INTRODUCCION

En la sociedad moderna el traumatismo craneal y la injuria cerebral traumtica quele acompaa constituyen un importante problema de salud tanto en los pases

industrializados como en los que se encuentran en vas de desarrollo1-4

. Losaccidentes de trfico, laborales, domsticos y las guerras continan aumentandoel nmero de casos en todo el mundo1,5-7, y a pesar del perfeccionamiento de laatencin de emergencia de este tipo de enfermos8-13, la creacin de novedososmedios de diagnstico14-18y monitorizacin11,12,19-24, la introduccin de nuevos

frmacos neuroprotectores25-27y la especializacin en la atencinneurointensiva3,10-12,19-24,28-32,este tipo de trauma contina presentando el mayor

potencial de morbimortalidad entre todos los tipos de traumatismos33.

En nuestro pas el trauma constituye la cuarta causa de muerte, con una tasabruta de mortalidad de 47.4 x 100 000 habitantes durante el ao 1998, pero

represent la primer causa de muerte en las personas menores de 40 aos y laprincipal causa de aos de vida potencialmente perdidos por 1000 habitantes conun valor de 8.5 por 1000 habitantes. En la provincia de Holgun la mortalidad fue

de 42 x 100 000 habitantes6.

La injuria traumtica del sistema nervioso central es el resultado de la lesinmecnica inmediata del tejido cerebral que ocurre en el momento del impacto y

que no se puede modificar, conocida por lesin cerebral primaria, pero tambin demecanismos indirectos y modificables que se desarrollan en el plazo de minutos,horas, das y hasta semanas despus del trauma craneal que originan la llamada

lesin cerebral secundaria,la cual puede estar dada por causas sistmicas y/o

intracraneales. Las primeras incluyen hipotensin, hipoxia, anemia, hipertermia,hipercapnia, hipocapnia, alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base,hiperglicemia, hipoglicemia, y trastornos inflamatorios sistmicos como el

sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. Las causas intracraneales son lahipertensin intracraneal, lesiones con efecto de masa, vasoespasmo,

hidrocefalia, infecciones, convulsiones y anormalidades del flujo sanguneocerebral, as como otras alteraciones menos obvias pero igual de dainas y a las

cuales algunos llaman lesin cerebral terciariadadas por alteracionesneuroqumicas de las clulas nerviosas que incluyen la induccin de actividad de

neurotransmisores aberrantes, trastornos en la unin a receptores yreincorporacin de neurotransmisores, sntesis de factores neuroqumicos

"autodestructivos" y/o mediadores de la inflamacin, y afectacin de los factoresneuroprotectores endgenos. Estos cambios ejercen un efecto neurotxico directo,y por perturbacin de la homeostasis inica aumentan la tumefaccin cerebral y la

presin intracraneal acentuando las alteraciones de la autorregulacin del flujosanguneo cerebral regional que origina isquemia cerebral y crea un circulo vicioso

al aumentar an ms el edema cerebral, lo cual a su vez aumenta la presinintracraneal y disminuye la presin de perfusin cerebral y el flujo sanguneo

cerebral global, limitando el transporte de oxgeno hacia el encfalo, exacerbando


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an ms la lesin cerebral secundaria , , , , - .

Se ha estimado que ms de un tercio de los pacientes con traumatismocraneoenceflico grave experimentan una o ms formas de lesin cerebral

secundaria durante su perodo postraumtico, correlacionndose estos eventos

con una duplicacin de la mortalidad y un gran aumento de la morbilidad

10,31,32,41

,siendo la hipotensin y la hipoxia los determinantes ms poderosos de la futuraevolucin de los mismos10,31,32.

La gravedad del problema es mayor toda vez que estos enfermos generalmenteestn en coma, y muchas veces con necesidad de ventilacin mecnica y

politraumatismos creando un terreno propicio para el desarrollo de infecciones uotras complicaciones2,4,42-45, las cuales pueden influir y determinar en su evolucin

y recuperacin neurolgica cuando no ocasionan por si misma la muerte delpaciente, y aunque usualmente se usa como ndice de eficacia del tratamiento la

reduccin de la mortalidad, en realidad este no es el nico objetivo que se

persigue en estos pacientes ya que siempre se desea alcanzar la mximarecuperacin neurolgica, lo cual slo se puede lograr previniendo o tratandoeficazmente todo tipo de lesin secundaria4,10,11. Las complicaciones mdicas, la

mayor parte de las veces, producen o exacerban inevitablemente la lesin cerebralsecundaria, y frecuentemente son la causa de muerte de estos

paciente2,4,11,43,45,46.

Motivados por todo lo anterior nos dimos a la tarea de realizar esta investigacinen la cual determinamos la prevalencia e influencia de las complicaciones mdicasen pacientes con traumatismo craneoenceflico entre abril de 1997 y diciembre de1998 en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital V.I.Lenin donde el trauma

craneal ocupa un importante papel en la morbilidad y mortalidad siendo motivo deingreso de uno de cada diez pacientes admitidos en esta unidad, y situndosesiempre entre una de las tres primeras causas de muerte de este Servicio.

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OBJETIVOS

Generales:

1. Contribuir con las instituciones de salud al anlisis de las complicacionesmdicas en los pacientes con traumatismo craneoenceflico ingresados en lasUnidades de Cuidados Intensivos.

Especficos

1. Determinar la prevalencia de las complicaciones mdicas en los pacientessegn edad y sexo.
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2. Distribuir a los pacientes segn el estado al egreso de la Unidad deCuidados Intensivos.

3. Identificar las complicaciones mdicas en los casos estudiados, y surelacin con la mortalidad.

4. Distribuir a los pacientes segn compromiso vital a la admisin en Cuerpo

de Guardia y la situacin clnica a la admisin en la Unidad de CuidadosIntensivos, y su relacin con la mortalidad.5. Distribuir a los pacientes atendiendo al uso de ventilacin mecnica, la

presencia de infeccin respiratoria y el tipo de shock.

Subir

METODOSe realiz un estudio transversal de las complicaciones mdicas en pacientes contraumatismo craneoenceflico ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del

Hospital General Docente " V. I. Lenin" en el perodo comprendido entre abril de1997 y diciembre de 1998.

El nico criterio de seleccin muestral fue el que cumpliese el requisito de estaringresado en la Unidad de Cuidados Intensivos y tener un traumatismo

craneoenceflico de cualquier etiologa.

Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, estado al egreso de la Unidadde Cuidados Intensivos, complicaciones mdicas en la Unidad de CuidadosIntensivos, compromiso vital a la admisin en Cuerpo de Guardia, situacin clnicaa la admisin en la Unidad de Cuidados Intensivos y uso de ventilacin mecnica.Como variable dependiente se tom el estado al egreso de la Unidad de Cuidados

Intensivos, y las dems se consideraron variables independientes.

Se clasific el estado al egreso del paciente de la Unidad de Cuidados Intensivosen vivo o fallecido. Se consider la complicacin mdica como aquella alteracin

patolgica que no requiri tratamiento quirrgico para su solucin.

Definimos como infeccin nosocomial las adquiridas o incubadas en el hospital ypresentes durante la estancia del paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos.Para determinar la existencia de infeccin en las diferentes localizaciones se

utilizaron los criterios diagnsticos habituales48,49.

La existencia de trastornos hidroelectrolticos fue considerada ante la presencia deexpansin o contraccin de volumen, o el hallazgo de hipernatremia, hiponatremia,hipercaliemia, hipocaliemia o la existencia de acidosis o alcalosis, definindose los
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valores estimados para determinar estas alteraciones en elAnexo I.

Determinamos la presencia de shock y lo clasificamos, de acuerdo a los criteriosclsicos50,51.

La insuficiencia respiratoria aguda fue diagnosticada gasomtricamente,considerndose al obtenerse una presin de oxgeno en sangre arterial menor de55mmHg y/o una presin de dixido de carbono en sangre arterial mayor de

50mmHg acompandose de acidemia52. Aplicamos los criterios clsicos paradefinir distress respiratorio del adulto53,54e hipoventilacin alveolar55.

El hallazgo de disrritmias cardacas se tom como complicacin cuando estacondujo a trastornos hemodinmicos o fue sostenida por ms de 30 minutos,precisndose tratamiento mdico. Se excluyeron la bradicardia sinusal y la

taquicardia sinusal.

La existencia de coagulopata se registr ante la presencia de al menos una de lasalteraciones del coagulograma definidas en el Anexo I.

Se utiliz como criterio de insuficiencia renal aguda el hallazgo de cifras decreatinina superiores a 135mmol/L durante al menos dos das, o el desarrollo de

anuria sin existir contraccin de volumen.

La presencia de convulsiones, status convulsivo 56y muerte cerebral57seconsider segn los criterios clsicos.

Definimos la desnutricin como la presencia de una prdida de peso corporal

evidente (>10%) a partir de su admisin en la UCI, con resaltada prdida de lagrasa subcutnea, desgaste muscular, presencia de edemas en tejido celularsubcutneo justificado solamente por hipoproteinemia, acompandose estos

hallazgos clnicos de una albmina srica menor de 28 g/l y conteo de linfocitosmenor de 1200/mm3.

Asumimos como hipertensin arterial la presencia de cifras de tensin arterialsistlica mayor de 150mmHg o diastlica mayor de 100mmHg durante ms de 30

minutos y que precisase tratamiento mdico antihipertensivo, excluyendo quefuese motivado por aumento de la presin intracraneal.

Consideramos una complicacin mdica como causa de muerte del pacientecuando sta fue incluida dentro de las causas de muerte del paciente segn lorecogido en el Certificado de Defuncin.

Como trastornos trombticos tomamos el desarrollo de tromboembolismopulmonar confirmado anatomopatolgicamente, o trombosis venosa profunda

segn los criterios clnicos usuales58.
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El fallo mltiple de rganos fue definido cuando adems de las alteracinneurolgica propia del trauma craneal presentaba al menos afectacin de cuatro

de los siguientes sistemas: respiratorio, cardiovascular, hematolgico, renal,heptico, gastrointestinal o endocrino, establecindose las alteraciones necesarias

para considerar afeccin de cada uno de estos sistemas en elAnexo I.

La hiperglicemia a la admisin en la Unidad de Cuidados Intensivos se manejante cifras de glicemia mayores de 8mmol/L.

Se tom como fractura inestable a la admisin en Cuerpo de Guardia la presenciade cualquier fractura sea no inmovilizada a su arribo a esta.

El foco de infeccin que propici el desarrollo de shock sptico fue el sitio deinfeccin a partir del cual se origin la bacteriemia que provoc el shock sptico.

Consideramos que un paciente recibi ventilacin mecnica cuando estuvo

acoplado a una mquina de ventilacin durante al menos 3 horas. La recoleccin de los datos primarios se realiz mediante la revisin de los

expedientes clnicos de los casos por el autor del estudio y la confeccin de unformulario a tal efecto (Anexo II), que recoga las variables de inters. Creamos

una Base de Datos en el Sistema D-Base y empleamos en el procesamientoestadstico de los datos el Sistema Epi Info, en su versin 5.0.

El anlisis estadstico fue realizado mediante distribucin de frecuencias simplesen escalas cualitativas y cuantitativas con el uso del porcentaje.

Para el estudio de la relacin existente entre algunas variables de inters seempleo el Chi cuadrado (Maentel Haenszel con la Correccin de Yates, segnfuera el caso) para un nivel de significacin de un 95%. En el anlisis de lasrelaciones con significacin estadstica calculamos la Razn de Productos

Cruzados y su Intervalo de Confianza.

Los resultados as obtenidos se muestran en cuadros de distribucin de frecuenciasimple y en grficos de sectores.

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DISCUSIN

Se estudiaron 112 pacientes graves con traumatismo craneoenceflico ingresadosen la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General V. I. Lenin.
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Al determinar la prevalencia de los casos por grupos de edades, segn se muestraen elCuadro 1predomin la poblacin joven en edad laboralmente activa, de

forma similar a lo descrito en otros estudios sobre trauma craneal 1-4,7,31,43,46, comopor ejemplo lo reportado por E. Gordon et al.46en un gran estudio de 21 aos queincluy 2298 pacientes y que constituye el trabajo con mayor nmero de casos de

los revisados. Al comparar por grupos de edades los pacientes concomplicaciones mdicas con los que no las presentaron apreciamos, en los quetuvieron stas, mayor proporcin de pacientes ancianos y menor de jvenes, por

lo cual se deduce que la presencia de las mismas aumenta con la edad.

Al igual que la literatura revisada1,2,31,43,46 el sexo masculino fue el ms afectadopor este tipo de lesiones, representando el 83.9% de todos los pacientes y el

85.2% dentro del grupo de pacientes con complicaciones mdicas estudiados, esdecir, una incidencia mayor de cinco veces que el sexo femenino. En el estudio deE. Gordon et al.46 la cuarta parte de los casos fueron mujeres, mientras que en unservicio de atencin a pacientes graves en Cuba se report una proporcin de 10

hombres con traumatismo craneoenceflico por cada mujer

2

.La mortalidad de los pacientes con traumatismo craneoenceflico grave siempre

es elevada1-7,31,43,46,47pero ms an si se le asocian complicacionesmdicas3,31,41,45-47, como se observa en elCuadro 2.Esta patologa ha constituidouna de las tres primeras causas bsicas de muerte ms frecuente en la Unidad de

Cuidados Intensivos polivalente a partir del momento en que se independizaronlos Cuidados Coronarios de esta sala.

Como se muestra en estos dos primeros cuadros la presencia de complicacionesmdicas fue elevada entre el universo de pacientes estudiados.

La presencia de complicaciones de tratamiento mdico es frecuente entre estospacientes que no en pocas ocasiones desarrollan un sndrome de respuesta

inflamatoria sistmica,59provocado por el trauma que les produce afeccin dediversos rganos llegando inclusive hasta un fallo mltiple de rganos54,60, y ansin llegar a estos extremos se ven agredidos muchas veces por la necesidad deventilacin mecnica11,31,42,46 que facilita las infecciones respiratoriasen estos

enfermos2,4,42,61-64, en los cuales adems se describen alteraciones del sistemainmune65,66. Tambin el estado de coma y el encamamiento predisponen al

desarrollo de infecciones y shock sptico44,67-73, trombosis venosa58ytromboembolismo pulmonar74. Los mltiples cateterismos (abordajes venosos y

arteriales, sondas vesicales, cateterismo para medir presin intracraneal) sonfuentes de infeccin49.

La teraputica dirigida al tratamiento del edema cerebral puede provocartrastornos hidroelectrolticos y del equilibrio cido-base. Es frecuente la

desnutricin y la necesidad de alimentacin parenteral75en estos enfermoshipercatablicos76, lo cual predispone a ms complicaciones. Adems es una

realidad que en muchos de ellos coexisten otros tipos de lesiones traumticas quetambin pueden facilitar el desarrollo de complicaciones mdicas, por tanto no es
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raro que en casi tres cuarto de los casos hubiese al menos una complicacinmdica durante su estada en la Unidad de Cuidados Intensivos.

Las complicaciones mdicas ms frecuentes fueron los trastornoshidroelectrolticos y del equilibrio cido-base (Grfico 1). Este grupo de

alteraciones fue tambin el ms comn en un trabajo sobre complicacionesmdicas en trauma craneal severo publicado por J. Piek45basado en una muestrade 734 pacientes, mientras que en el gran estudio de E. Gordon et al. 46constituyla segunda complicacin en frecuencia, pero incluy a todo paciente con trauma

craneal y no solamente a aquellos graves como los de este trabajo. En este ltimoestudio la complicacin ms frecuente fue la bronconeumona, la cual en el trabajode J. Piek ocup el segundo lugar. Entre los enfermos incluidos en nuestro estudio

el 53,6% (60 pacientes) sufrieron infeccin nosocomial lo cual la sita como lasegunda complicacin ms frecuente, y dentro de este grupo 56 presentaron

infeccin respiratoria, 6 infeccin del tracto urinario, 6 flebitis, 2 meningoencefalitispostquirrgica, 2 peritonitis bacterianas postoperatorias (en politraumatizados que

requirieron laparotoma por traumatismo abdominal) y en 6 casos hubo infeccinde heridas de piel asociadas a fracturas seas, todo lo cual suma 78 reportes deinfeccin adquiridos en el medio hospitalario, siendo esto posible por la existenciade ms de un sitio infectado en algunos pacientes. La incidencia de infecciones

nosocomiales en este grupo de pacientes fue muy superior a las tasas reportadashabitualmente para pacientes hospitalizados48, en los cuales se estima que cada100 pacientes se reportan de 5 a 8 infecciones nosocomiales, pero sin embargo

est acorde con lo referido por otros autores para pacientes extremadamentecrticos sometidos a procederes invasivos, y en ocasiones con larga estada enuna unidad de atencin a pacientes graves44,45,49,61,63,64,68-70. La incidencia de

infeccin respiratoria fue muy superior a la del resto de las infecciones, llegando a

afectar al 50% de los enfermos y constituyendo el 71.8% de los reportes deinfeccin nosocomial, pero estando presente en el 93.3% de los pacientes coninfeccin.

En 53 pacientes (47.3%) se consider en algn momento de su estada en laUnidad de Cuidados Intensivos la presencia de insuficiencia respiratoria aguda,

siendo las principales causas la bronconeumona, el distress respiratorio del adultoy la hipoventilacin alveolar por trastornos neurolgicos.

La presencia de trastornos de la coagulacin no fue inusual. De los enfermos quepresentaban coagulopatas, dos tomaban anticoagulantes dicumarnicos por

trastornos cardacos y en ambos casos el trauma craneal no fue severo, perodesarrollaron hematoma yuxtadural que a pesar de tratamiento quirrgicoculminaron con la muerte de los pacientes. El trauma craneal, an leve, constituyeun problema grave en los pacientes bajo tratamiento con anticoagulantes 77. Uno

de estos casos presentaba una prtesis valvular artica, situacin en la cual existecontroversia en cuanto al uso de anticoagulantes debido al riesgo de hemorragia

intracraneal y por otro lado, a la posibilidad de trombosis de la prtesis valvular deno existir anticoagulacin78. Es frecuente el desarrollo de coagulopatas entre lospacientes politraumatizados, pero dentro de stos donde ms se encuentra es en
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los que presentan trauma craneal que en ocasiones llegan a presentar hasta unacoagulacin intravascular diseminada, fundamentalmente si desarrollan un

sndrome de respuesta inflamatoria sistmica consecutivo al trauma, llegando areportarse por algunos autores una frecuencia de entre un 50 a 70% en estos

casos79. Tambin debe tenerse presente como causa de coagulopata las

transfusiones masivas de hemoderivados en algunos de estos pacientesprovenientes generalmente del saln de operaciones.

En elGrfico 2se presentan las complicaciones mdicas que fueron causa demuerte del paciente. Se puede apreciar que las infecciones nosocomiales y lainsuficiencia circulatoria aguda fueron las complicaciones mortales que ms se

registraron. A semejanza de esto, en el estudio de E. Gordon et al. 46predominaronla septicemia y la insuficiencia cardiocirculatoria dentro de las afecciones

extracraneales con resultado letal, mientras que en otros trabajos de autorescubanos la infeccin respiratoria fue la complicacin mdica con mayor

mortalidad2,4,43,44. Las complicaciones cardacas mortales fueron en un caso un

infarto agudo del miocardio, en otro paciente un taponamiento cardaco, y en doscasos disrrtmias cardacas. En los dos enfermos que el tromboembolismopulmonar provoc la muerte se desarrollo primero trombosis venosa profunda de

miembros inferiores, y luego tromboembolismo pulmonar comprobado porautopsia. La contraindicacin del uso de anticoagulante en estos pacientes3,31crea

un serio problema en el manejo de esta situacin80, sobre todo cuando no sedispone de filtros en sombrilla para bloqueo de la vena cava inferior que constituyeel mtodo de eleccin para la prevencin del tromboembolismo pulmonar en esta

situacin74.

ElCuadro 3nos ofrece un anlisis estadstico que determina las complicaciones

mdicas significativas como indicadores aislados de pronstico desfavorable. Elshock, los trastornos hidroelectrolticos, la presencia de infeccin respiratoria y elfallo mltiple de rganos fueron las patologas independientes asociadas a

incremento de la mortalidad con mayor significacin estadstica (p


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el intervalo de confianza incluy valores por debajo de 0. Por ejemplo, la presenciade shock incrementa en 62.5 veces la posibilidad de una evolucin fatal en la UCI

para un paciente con traumatismo craneal con respecto a otro paciente quetambin tenga un traumatismo craneal igual pero que no est en shock. No se

calcul la razn de productos cruzados en los casos de status convulsivo o

desnutricin porque estas complicaciones no fueron significativasestadsticamente.

En elCuadro 4se relaciona el compromiso vital de los lesionados a su admisinen el Cuerpo de Guardia con su estado al egreso de la Unidad de CuidadosIntensivos. Solamente fue estadsticamente significativo como predictor de

evolucin fatal la presencia de un valor menor o igual a 8 puntos en la escala decoma de Glasgow por lo cual se le determin la razn de productos cruzados,

obtenindose que un paciente que llegase a Cuerpo de Guardia con un valor de laescala de coma de Glasgow inferior o igual a 8 puntos tiene 2.72 ms

posibilidades de fallecer que otro que presentase un valor mayor (intervalo de

confianza de 1.09;6.88). Varios estudios han demostrado que el factor msasociado a un pronstico desfavorable en un paciente con trauma craneal es quepresente un valor bajo en la escala de coma de Glasgow 7,10,11,13,31,43,46.

ElCuadro 5nos ofrece un anlisis similar al del cuadro anterior pero en este casoen relacin a la situacin clnica del paciente a la admisin en la Unidad deCuidados Intensivos. La presencia de cualquiera de las alteraciones clnicas

analizadas se asoci a incremento de la mortalidad con significacin estadstica.Un valor de la escala de coma de Glasgow menor o igual a 8 puntos, el hallazgo

de insuficiencia respiratoria aguda, as como la existencia de alteracioneshidroelectrolticas, hiperglicemia y shock fueron los trastornos clnicos aislados,

valorados al momento de la admisin en la Unidad de Cuidados Intensivos,asociados a mayor mortalidad (p

5/26/2018 Trauma C

Trauma Craneo Encefalico Moderado

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