Trauma de Diafragma
-
Upload
rodolfo-orellana -
Category
Health & Medicine
-
view
99 -
download
0
Transcript of Trauma de Diafragma
Diafragma
MR2 Rodolfo Orellana
Post- Grado Cirugía General
UNAH
Trauma de Diafragma
• Asociadas a traumatismos graves
– Cerrado de 1 a 7%
– Penetrante de 10 a 15%
• Mortalidad de 40% en trauma cerrado y 15% en trauma penetrante
• Localización mas frecuente hemidiafragma izquierdo
Lesiones Asociadas
• Hemo/Neumotorax
• Trauma
– Cerebral
– Esplénico
– Colónica
– Gástrica
– Renal
• Fractura de pelvis
• Fracturas de huesos largos
• Fracturas costales
Mecanismos de lesión
• Trauma Cerrado
– Desaceleración en accidentes de transito
– Caídas de altura
– Aplastamientos
• Trauma Penetrante
– Arma Blanca
– Arma de Fuego
• Región Toraco-abdominal:
– Plano superior por 4to. EIC (anterior) y las puntas de las escapulas (posterior)
– Plano inferior por el reborde
costal.
Clasificación
• Inmediatas: se presentan con el traumatismo
– Asintomáticas
• Intermedias: 2 semanas posteriores al trauma
– Asintomáticas
– Cuadros respiratorios, cardiovasculares o gastrointestinales
• Tardías: Crónicas
– Oclusión intestinal
Rayos x simple de torax
Estudios complementarios
• Tomografía computada
• Resonancia Magnética
• Estudios contrastados
• Laparoscopia
Tomografía computada
• Sensibilidad: 70% (78% izquierdo, 50% derecho)
• Especificidad: 100% (88% izquierdo y 70% derecho)
Hallazgos sugestivos de lesión
A. Discontinuidad directa del hemidiafragma en la reconstrucción sagital.
B. Herniación intratoracica de órgano abdominal.
C. Signo del collar o de compresión tipo cintura de la víscera hueca en el sitio de la ruptura diafragmática.
D. Incapacidad de soportar las vísceras contiguas.
Resonancia Magnética
• Reconstrucción sagital y coronal precisa
• Secuencia de imágenes mas rápida
• Artefactos de movimiento se pueden minimizar
• Usualmente de acceso difícil para pacientes inestables.
Laparoscopia Diagnostica
• Es mas adecuado en pacientes que se encuentran hemodinámicamente estables y asintomáticos con sospecha de lesión diafragmática sin otra indicación de celiotomia.
• Consiente de complicación con neumotórax a tensión si hay lesión diafragmática.
• Convertir al indicio de cualquier tipo de dificultad o signo de lesión intraperitoneal.
Grado de lesión
I. Contusión
II. Laceración menor a igual a 2 cm
III. Laceración de 2 a 10 cm
IV. Laceración mayor a 10 cm con perdida de menos de 25cm2
V. Laceración con perdida de tejido de mas de 25 cm2
Tratamiento
Lesión aguda
• Mejor abordaje vía abdominal
• Toracotomía se usa en hernias diafragmáticas crónicas.
Posición y abordaje
• Decúbito supino
• Preparación de piel desde el cuello a los muslos.
• Incisión en línea media Xifo – púbica
– Hasta luego de pasos de laparotomía de trauma se revisará diafragma.
• Si hay dificultad para reducir órganos herniados se puede ampliar la lesión:
– Para rupturas centrales extender la herida lateralmente
– Para rupturas mediales o parahiatales extender la herida anteriormente
• Irrigación con varios litros de agua de espacio pleural si hay perforación de víscera hueca.
Defectos pequeños
• Se cierran usando sutura no absorbible en ocho o colchoneros horizontales.
Defectos grandes
• Sostener los bordes con clamps para dar mejor explosión y tracción y cerrar con la misma técnica de colchoneros o usar sutura continua cruzada de no absorbible usando como cola el hilo de la sutura anterior para traccionar el tejido.
• Algunos recomiendan reparación en 2 capas para defectos mayores de 2 cm (internos con colchoneros cruzados 1-0 y externos con continuos de 3-0)
• Si no se aplico tubo de tórax preoperatorio, y los residuos son pocos usar un catéter # 18 french entre la sutura para descomprimir tórax y drenaje, este se retira al colocar el ultimo punto con pulmones en máxima inspiración.
• Si en los rayos x post operatorios hay un hemo/neumo considerable colocar tubo de tórax.
Reparación
• Dos principios: reducción de contenido herniario y cierre hermético de lesión.
• Se repara mejor vía laparotomía exploradora
• Desbridar los bordes, luego usar sutura interrumpida no absorbible.
• Aumentar presión intratoracica para comprobar cierre de diafragma
Reparación de heridas crónicas
• Transabdominal o transtoracico
• Reparación primaria o con colocación de parche
Gracias por su atención!!
Bibliografía:
• Trauma de Mattox 7ma. edición
• Master of Surgery Vol 1. 5ta edición
• Acute Care Surgery and Trauma: EvidenceBased Practice 2010.
• Trauma Prioridades . Sociedad argentina de Medicina y Cirugía del trauma. 2002