Traumatismos Fechados de Víscera Sólida: O Fígado e … · trauma & emergency surgery – talks...

TRAUMA & EMERGENCY SURGERY – TALKS & FELLOWSHIP MODELS SIMPÓSIO DE

CIRURGIA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA HOSPITAIS DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA

CENTRO HOSPITALAR E UNIVERSITÁRIO DE COIMBRA 2013 NOVEMBRO 13-14-

Dr. Fernando Machado Departamento de Emergencia

Hospital de Clínicas

Montevideo - Uruguay

Traumatismos Fechados de Víscera Sólida:

O Fígado e o Baço

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Trauma Hepático

Traumatismos fechados do fígado e do baço

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Trauma Hepático

ACTUALIDAD

Laparotomía temprana

Drenaje adecuado

10%

28%

66%

1908

Clampeo pedicular

Pringle

Bases anatómicas

de las hepatectomías

1957

C. Couinaud

MNO SELECTIVO

TC categorización

Angioembolización

Madding y Kennedy

1ª Guerra

2ª Guerra

“packing”

Halsted

1913 1906

1904

C Mauro

L Mondino

empaquetado


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Trauma Hepático

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Grado I y II Grado III Grado IV Grado V Grado VI

Frecuencia

Mortalidad


Experiência?

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Trauma Hepático Encuesta a cirujanos uruguayos

60

1 1

SI

NO

La mayor parte de los traumas hepáticos admiten un MNO


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Hemodinamia inestable, injuria hepática mayor, optaría por…

60

1 1

Packing

Pack+Hepat


Trauma Hepático Encuesta a cirujanos uruguayos

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Trauma Hepático

Tratamiento

El MNO (manejo no operatorio) es la conducta

habitual frente a la inmensa mayoría de los

traumatismos hepáticos cerrados y en casos

seleccionados de trauma penetrante

Navsaria P, Nicol A, Krige J, Edu S. Ann Surg.2009;249: 653–6

Hurtuk M, Reed RL II, Esposito T, Davis K, Luchette F. J Trauma. 2006;61:243–55

Schnüriger B, Inderbitzin D, Schafer M, Kickuth R, Exadaktylos A, Candinas D.

Br. J Surg 2009; 96: 104–10


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Trauma Hepático

Diagnóstico

Paciente inestable

FAST +

Laparotomía

Paciente estable

TC


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Trauma Hepático

Selección para manejo no

operatorio

Estabilidad hemodinámica

Categorización tomográfica

Ausencia de lesiones asociadas

Requerimiento limitado de

transfusiones


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Trauma Hepático

Factores de riesgo tomográfico para fallo del

MNO

Extravasación de contraste

Hemoperitoneo en 6 compartimientos

Compromiso de más de 2 segmentos

Grado alto de lesión

Compromiso del hilio hepático

Fang J-F, Wong Y-Ch, Lin B-Ch, Hsu Y-P, Chen M-F. J Trauma 2006;61:547–554


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Trauma Hepático

Johnson J, Gracias V, Gupta R, Guillamondegui O, Reilly P, Shapiro M, Kauder D,

Schwab C. J Trauma. 2002;52:1102–6

Factores de riesgo tomográfico

Extravasación de contraste

ANGIOEMBOLIZACIÓN


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Trauma Hepático


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Trauma Hepático

Complicaciones del MNO

Tempranas

Sangrado recurrente o persistente

Lesiones asociadas no reconocidas

Necrosis y absceso hepático

Complicaciones pulmonares (atelectasia,

neumonia)

Fístulas biliares, bilomas

Ictericia, íleo prolongado

SIRS

Carillo EH, Wohltman C, Richardson JD, Polk HC Jr. Curr. Prob. Surg 2001; 38(1)


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Trauma Hepático

Complicaciones del MNO

Tardías

Fístulas intrahepáticas (hemobilia, bilhemia)

Estenosis de la vía biliar

Fístula biliar persistente

Quiste hepático postraumático

Carillo EH, Wohltman C, Richardson JD, Polk HC Jr. Curr. Prob. Surg 2001; 38(1)


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Trauma Hepático

10/08/09 29/10/09


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Trauma Hepático


Preguntas a responder:

Con qué frecuencia hay que dosificar la

Hb?

Cuánto tiempo debe estar monitorizado?

Cuándo empieza a comer?

Cuánto se debe restringir la actividad

física?

Reintegro laboral?

Profilaxis de TVP? EAST Practice Management Guideline. J Trauma Acute Care Surg. 2012; 73 S288-293

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Trauma Hepático

Richardson JD, Franklin GA, Lukan JK et al. Ann. Surg. 2000; 232(3):324–330

Evolución del tratamiento quirúrgico (1975-1999) n = 1842 (Las cifras representan porcentajes del total de casos)

1975-1979 1985-1989 1995-1999

Ligadura de la arteria

hepática

13 2 <1

Resecciones mayores 6 4 3

Drenajes 70 72 11

Colgajos epiploicos <1 12 8

“packing”/reoperación 0 8 8

MNO (manejo no operatorio) 0 0 65

Angiografía/embolización <1 <1 9


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Trauma Hepático

Lesión de las grandes venas hepáticas Resultados del tratamiento (1975-1999)

n sobreviviente

s

%

“Shunt” atrial 45 4 8,9

Empaquetado

(“packing”)

21 13 61,9

Reparación directa 12 5 41,7



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Trauma Hepático


H. Leon Pachter L. 2011 Fitts Oration J Trauma 2012 72 (2) :321-329

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Trauma Hepático



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Manejo de las heridas hepáticas

complejas (grados IV y V de la

AAST)

Abordaje quirúrgico: hepatotomía –

control vascular directo

Empaquetado hepático (“packing”)

Angioembolización

CTI

Asensio JA, Demetriades D, Chahwan S. et al Approach to the management of complex hepatic injuries.

J Trauma 2000;48:66-69

Trauma Hepático


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Trauma Hepático

Trauma hepático severo (III a V)

Incidencia de complicaciones

mayores

Autor n Complicaciones (%)

Cogbill et al 210 50

Knudson et al 21 52

Krige et al - 57

Demetriades et

al

49 51


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Trauma Hepático


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Trauma Hepático

“en el manejo de las lesiones de

la encrucijada venosa retrohepática …

el mechado compresivo soluciona transitoriamente

el problema hemorrágico y embólico …”

Edgardo Torterolo 1973


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Trauma Esplénico


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Trauma Esplénico

ACTUALIDAD

Comienzos del s XX 1919

ESPLENECTOMÍA

< 3%

30%

90%

1590

Primer

esplenectomía

parcial

NECROPSIA:

¿cicatrización

Espontánea?

Morris - Bullok Rosetti T. Billroth

1881

OPSI

1952

King - Shumaker

MNO

SELECTIVO

Rol inmunológico

1973

Singer


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Trauma Esplénico

Peitzman AB et al. J Trauma 2000; 49(2):177-187

El bazo es el órgano más lesionado en el

trauma cerrado de abdomen

Incidencia: 2,6% (27 centros de trauma; n=1488)


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Trauma Esplénico

Rol inmunológico

Morbilidad de la

esplenectomía

TC: posibilidad

de categorización

Más del 70% de las lesiones esplénicas del

adulto son pasibles de MNO


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Trauma Esplénico

Impacto de la TC en el manejo del trauma

esplénico

0

10

20

30

40

50

60

70

80

11

71 MNO (%)

TC como herramienta diagnóstica

Brasel KJ, DeLisle CM, Olson CJ, Borgstrom DC. J Trauma. 1998;44:283–286


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Trauma Esplénico Encuesta

100% de los encuestados: manejo selectivo

47

15

SI

NO

76%

¿Grado de lesión por TC incide para selección?


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Trauma Esplénico Encuesta

¿y la edad (55)?

37% 23 39 SI

NO


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Trauma Esplénico

Factores que inciden en la toma de

decisiones

Situación clínica estabilidad hemodinámica

sin otras lesiones que indiquen laparotomía

Aspectos logísticos imágenes (FAST, TC)

banco de sangre, sala de operaciones y sus

recursos


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Trauma Esplénico

La TC puede cuantificar Grado de lesión

Entidad del hemoperitoneo

¿Correlación TC / hallazgos intraoperatorios?


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Trauma Esplénico

Correlación: incremento en el grado de

lesión Mayor requerimiento de cirugía de urgencia

Mayor índice de fracasos del MNO

dificultad: lesiones grado III y IV

Barquist ES,et al. J Trauma 2004 56 :334-338


Trauma Esplénico

La presencia de un “blush” vascular

-colección parenquimatosa hiperdensa de contraste-

es un predictor de fallo

del manejo no operatorio

Sclafani SJA et al. Radiology 1991; 181: 189-196 [email protected]


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Trauma Esplénico

Incidencia de seudoaneurisma: 25/341 (7,3%)

50% se detectan en la TC de seguimiento

con embolización, MNO en 97%

Weinberg JA et al. J Trauma. 2007;62:1143–1148


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Trauma Esplénico


Olthof DC et al. Injury (2012) http://dx.doi.org/10.1016/j.injury.2012.08.13

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Trauma Esplénico



Baltimore CT Grading System

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Trauma Esplénico

Factores de riesgo para fallo del MNO Alto grado de lesión

Lesión vascular

Edad > 55 años



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Trauma Esplénico

La angioembolización Disminuiría el número de cirugías (16%)

Aumentaría la tasa de éxito de MNO

Aumentaría el número de bazos salvados

Indicaciones lesiones de alto grado (IV y V)

extravasación de contraste

presencia de seudoaneurisma

Wei B et al. J Trauma. 2008;64:1472–1477

Skattum J, et al. J Trauma Acute Care Surg. 2013 74(1) :100-103


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Trauma Esplénico

Haan JM et al. J Trauma 2004; 56(3):542-547

Complicaciones de la

angioembolización

Infarto esplénico

Hemorragia (11%)

Infección / absceso (4%)

Lesiones no reconocidas (3%)

¿ Actividad inmunológica del bazo

remanente ?


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Trauma Esplénico

Skattum J. et al Injury 2012 43 :62-66

Actividad inmunológica después de AE

• incremento en el conteo de leucocitos y

plaquetas

• niveles normales de inmunoglobulinas

• ausencia de cuerpos H-J

• morfología y flujo esplénicos conservados


[email protected] J et al. J Trauma 2008;64:656–665

Trauma Esplénico

NTDB 565 Centros de Trauma (1999-

2004)

23532 traumatismos esplénicos

2366 (10%): cirugía inmediata

21166 MNO

EXITOSO: 18506 (79%)


[email protected] J et al. J Trauma 2008;64:656–665

Trauma Esplénico


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Trauma Esplénico

Smith J et al. J Trauma 2008;64:656–665


2/3 de las fallas del MNO: primeras 24

horas

86%: en los primeros 4 días

Tasa de éxito hospitalario:

95% (lesiones I y II)

82% (lesiones III a V)

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Trauma Esplénico


¿ Qué sucede con las lesiones más graves

(IV y V)?

Se ha intentado el MNO hasta en el 40,5%

Tasa de fracasos: 54,6%

Sin impacto en la mortalidad, pero …

Aumento de la estadía en UCI y hospitalaria

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Watson GA et al. Nonoperative Management of Severe Blunt Splenic Injury:

Are We Getting Better?. J Trauma. 2006;61:1113–1119

Trauma Esplénico


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Trauma Esplénico

Probable Trauma Esplénico

ESTABLE INESTABLE /reacción

peritoneal

MNO

CIRUGÍA Inestable/peritoniti

s

alta

FAST TC angioembolizaci

ón


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Trauma Esplénico

Probable Trauma Esplénico

ESTABLE

CIRUGÍA

TC

“blush” / seudoaneurisma

(+)

MNO

angioembolizació

n

“blush” / seudoaneurisma

(-)


¿Cuál es el curso temporal de la

cicatrización esplénica?

Tiempo de reposo

¿ Cuándo retornar a la actividad

habitual?

[email protected]

Trauma Esplénico


[email protected]


[email protected]

Trauma Esplénico

Savage SA et al. J Trauma. 2008;64:1085–1092


Curación completa:

2 a 2,5 meses después del traumatismo

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Trauma Esplénico


[email protected]

Trauma Esplénico

Tinkoff G, Esposito TJ et al. (National Trauma Data Bank) J Am Coll Surg 2008; 207:646-655

Mortalidad por trauma esplénico

Grados I y II (%)

Todos los grados

(%)

Politraumatizado grave 9,9 12,1

Trauma asociado con lesión

de otros órganos sólidos 6,9 8,3

Trauma sin TEC 4,1 5,3

Trauma sin TEC ni muertes

tempranas (<24 horas) 1,7 2,1


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MANEJO NO OPERATORIO EXITOSO

CORRECTA SELECCION


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