Traumi del piede

M. Raphaël, B. Coudert

Il piede è una struttura anatomica molto evoluta, che sostiene il peso del corpo e che lo mette inmovimento adattandosi a vari terreni nel corso della deambulazione. La lesione di tutta questameccanica di precisione o di una sua parte perturba automaticamente la statica e la presa di appoggio.Nella traumatologia corrente, le lesioni riscontrate sono, tuttavia, il più delle volte, benigne, specialmentese riguardano l’avampiede. Tuttavia, queste lesioni, quando passano inosservate, possono avereconseguenze funzionali invalidanti. Le lesioni gravi sono rare e derivano da traumi ad alta energiacinetica. Il loro trattamento richiede generalmente una chirurgia. I traumi del distretto mediotarsico sonospesso legati a quelli della caviglia, specialmente durante i movimenti di inversione forzata. Il quadro puòsimulare una distorsione laterale ed essere falsamente rassicurante. L’edema importante, che può esserepresente, rende l’esame meno preciso e rischia di far trascurare un’avulsione ossea associata. In questecircostanze, l’esecuzione di indagini radiografiche di buona qualità deve essere un’esigenza.© 2011 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Piede; Trauma; Distorsione; Lussazione; Chopart; Lisfranc; Fratture dello scafoide;Fratture mediotarsiche; Fratture dei metatarsali; Sesamoidi

Struttura dell’articolo

¶ Introduzione 1

¶ Anatomia e biomeccanica 1Statica articolare 1Dinamica articolare 2

¶Meccanismi lesionali 2Traumi diretti 2Traumi indiretti 2Prevalenza 3

¶ Esame obiettivo del piede e gestione 3Ricercare dei segni di gravità 3In assenza di segni di gravità 3Radiografie 3Gestione medica secondaria 4

¶ Diagnosi 5Distorsione di Chopart (articolazione mediotarsica) 5Lussazione di Chopart 5Frattura dello scafoide 5Frattura del cuboide e dei cuneiformi 5Lussazione tarsometatarsale 5Fratture dei metatarsali 6Fratture dei sesamoidi 7Distorsione della metatarsofalangea dell’alluce (turf toe) 7Fratture delle dita 7Lussazione delle dita 7

¶ Conclusioni 7

■ IntroduzioneUna lesione del piede ostacola immediatamente l’autonomia,

qualunque sia la gravità del trauma. In effetti, la perdita di un

appoggio rimette in causa l’equilibrio e la deambulazione,privando l’individuo di una delle sue funzioni primordiali. Lameccanica articolare che favorisce la funzione del piede ècomplessa e implica la cooperazione di diverse strutture ossee,legamentose e muscolari. La conoscenza di questi meccanismiaiuta l’esaminatore a differenziare le lesioni potenzialmentegravi da quelle che richiedono un semplice trattamento funzio-nale. I traumi non gravi dominano le patologie osservate inPronto Soccorso; malgrado ciò, è dimostrato che, tra i pazientitraumatizzati, quelli che hanno una lesione del piede hannosignificativamente più complicanze successive [1, 2]. Il rigoredella valutazione clinica e radiologica assume tutta la suaimportanza in tali condizioni.

■ Anatomia e biomeccanica

Statica articolare [3]

La struttura scheletrica del piede è composta da 26 ossa allequali si aggiungono in modo incostante, a livello delle falangi,dei sesamoidi. Questo insieme è classicamente diviso in tre zonefunzionali dalle articolazioni trasverse del tarso (dette diChopart) e tarsometatarsali (dette di Lisfranc). Si distinguono,così:• il retropiede, costituito da calcagno e astragalo;• il mesopiede, costituito dal cuboide, dallo scafoide e dai

cuneiformi;• l’avampiede, costituito dai metatarsali, dalle falangi e dai

sesamoidi.Complessivamente, si contano 57 superfici articolari che

assicurano la coerenza di questa costruzione e numerosi lega-menti che le uniscono, sedi potenziali di lesioni traumatiche.

La forma delle ossa, la disposizione dei legamenti e il tonodei muscoli conferiscono al piede un profilo caratteristico,

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.

realizzando la volta plantare. Tale disposizione architettonicaautorizza, grazie a una certa flessibilità delle sue componenti,dei cambiamenti dinamici che permettono un adattamento alterreno durante la deambulazione e un ammortizzamento delpeso del corpo. La volta è composta da tre arcate disuguali:• l’arco trasversale (arcata anteriore) teso tra le teste del primo

e del quinto metatarsale. Il suo apice è situato a livello delsecondo metatarsale a un’altezza di 9 mm dal suolo;

• l’arco longitudinale laterale (arcata esterna), costituito dacalcagno, cuboide e quarto e quinto metatarsale. Il suo puntopiù elevato è situato tra i 3 e i 5 mm dal suolo;

• l’arco longitudinale mediale (arcata interna) è formato dacalcagno, astragalo, scafoide, cuneiformi mediale e intermedioe primo, secondo e terzo metatarsale. Esso culmina tra i 15 ei 18 mm al di sopra del suolo.I punti di appoggio formano un treppiede la cui base ante-

riore poggia sulle teste del primo e del quinto metatarsale e ilcui apice posteriore poggia sulla tuberosità del calcagno.

Il peso del corpo che si esercita sull’astragalo è trasmessoverso questi tre punti secondo la seguente distribuzione: unametà sul tallone e l’altra metà sull’avampiede, ripartita per dueterzi medialmente e per un terzo lateralmente. Il primo meta-tarsale sostiene, in pratica, il doppio del peso rispetto agli altrimetatarsali.

La base del secondo metatarsale è incuneata fra i tre cunei-formi, formando un mortaio. Questa disposizione anatomica èdi capitale importanza; impedisce lo scivolamento laterale degliultimi tre metatarsali durante l’appoggio (Fig. 1).

Dinamica articolare [4]

La biomeccanica del piede è complessa. Essa mette in giocodelle entità anatomo-funzionali molto diverse ma perfettamenteinterconnesse: un retropiede poco mobile ma che funge daappoggio, un mesopiede sospeso e senza alcun contatto con ilterreno, stabile e poco mobile, un avampiede più mobile e acontatto con il terreno. Questa catena meccanica permette allapiattaforma plantare di adattarsi in permanenza alle variazionidel peso del corpo e del terreno durante la deambulazione, lacorsa o i salti. La plasticità è resa possibile grazie alle combina-zioni dei movimenti nelle tre dimensioni delle articolazioni deltarso e dell’avampiede. Questi movimenti sono essi stessistrettamente legati a quelli delle articolazioni adiacenti a monte,sottoastragalica e tibioastragalica.

Nell’articolazione trasversa del tarso (Chopart), la mobilitàavviene in:• abduzione/adduzione; la punta del piede si sposta lateral-

mente o medialmente per un’ampiezza simmetrica di 15-20°;• rotazione, portando la pianta del piede lateralmente fino a

20° o medialmente fino a 50°;• inversione/eversione: combinazione dei movimenti prece-

denti. L’inversione associa rotazione mediale e adduzione perun’ampiezza di 30°. L’eversione combina rotazione laterale eabduzione per un’ampiezza di 25°.Nell’articolazione tarsometatarsale (Lisfranc), la mobilità

riguarda soprattutto le zone mediale (tra i primi cuneiformi emetatarsali) e laterale (cuboide/quarto e quinto metatarsale).Questi movimenti limitati sono tipo flessione-adduzione edestensione-abduzione.

Nell’articolazione metatarso-falangea si effettuano principal-mente dei movimenti di flessione (30-40°) e di estensione (50-60°). Un’adduzione può essere associata alla flessione eun’abduzione all’estensione (eccetto che per il quinto dito).

■ Meccanismi lesionaliLe lesioni gravi del piede derivano abitualmente da traumi

diretti, mentre quelle meno gravi da meccanismi indiretti comela torsione [5].

Traumi direttiUn impatto diretto sull’avampiede avrà conseguenze lesionali

differenti a seconda che il piede sia a contatto o meno con ilterreno [6]:• piede in appoggio: si può trattare di uno schiacciamento, se

l’agente vulnerante possiede una superficie ampia, o di unacaduta da una grande altezza. L’importanza delle lesionidipenderà dall’energia cinetica dissipata nel punto di impatto.Il rischio è dominato dalle fratture dei metatarsali o delle ditae dalle lesioni delle parti molli in corrispondenza dellestrutture ossee. Se l’agente vulnerante è stretto o acuminato,le lesioni riguarderanno anche la cute (ferita) e le strutturetendinee e muscolari sottostanti;

• piede in sospensione: urto del piede contro un oggetto duro,per esempio. La spinta in direzione antero-posteriore inarca lavolta plantare. L’energia cinetica si trasmette attraverso imetatarsali verso le ossa del tarso che si trovano compressesul calcagno e sull’astragalo, generando, al suo passaggio,delle fratture lungo questa catena ossea (dita, metatarsali,scafoide, astragalo) o delle lesioni legamentose regionali. Lefratture dei metatarsali, del cuboide o dei cuneiformi sono,d’altronde, generalmente associate a un trauma della Lisfranc.Una frattura della base del secondo metatarsale è, dal cantosuo, patognomonica di una rottura del complesso legamen-toso tarsometatarsale [7].Un impatto frontale sul primo o sul quinto dito ha la

tendenza a divaricare il dito interessato. L’energia cinetica siconcentra sulla prima falange e sull’articolazionemetatarsofalangea.

Traumi indirettiSi tratta di movimenti combinati che mettono in gioco

diverse articolazioni e che superano i limiti articolari fisiologici.Si distinguono due principali meccanismi:• torsione, nel corso dell’inversione o dell’eversione forzata; la

messa in tensione dei legamenti avviene successivamentenell’articolazione trasversa del tarso e, poi, in quella tarsome-tatarsale. Nell’inversione forzata, la trazione sul peronierobreve strappa la sua inserzione sul tubercolo della base delquinto metatarsale;

• iperflessione o iperestensione nel piano trasversale; laflessione estrema è responsabile di lesioni da compressione.In caso di incidente stradale con un urto frontale, il piede delconduttore incuneato tra i pedali subisce una dorsiflessioneforzata responsabile di una lussazione del complesso diLisfranc.

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6

1

2

3

Figura 1. Mortaio formato dalla base del secondo metatarsale incu-neata tra i cuneiformi. 1. Osso cuboide; 2. osso cuneiforme laterale;3. metatarsali; 4. osso cuneiforme intermedio; 5. osso scafoide; 6. ossocuneiforme mediale.

.

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2 Urgenze

L’estensione forzata del piede mette in tensione i legamentidel complesso di Chopart e provoca una flessione delle dita,essa stessa responsabile di uno stiramento dei tendini estensoricomuni.

Sono possibili dei traumi misti, che associano urto diretto emeccanismi di torsione. Le lesioni dovute a questi due mecca-nismi si sommano, moltiplicando i siti lesionali.

PrevalenzaLe fratture isolate del distretto mediotarsico sono rare e spesso

di identificazione difficile alle radiografie [8]. Esse derivano datraumi diretti violenti, come la caduta di un oggetto pesante sulpiede. Le lesioni riguardano soprattutto lo scafoide. Le fratturedel cuboide e dei cuneiformi testimoniano generalmente untrauma dell’articolazione tarsometatarsale (Lisfranc), che èopportuno ricercare sistematicamente in presenza di questo tipodi frattura. Le «distorsioni» del piede causano, in genere, solosemplici avulsioni ossee.

Le lesioni della Lisfranc non sono rare, ma passerebberoinosservate nel 20% dei casi [7].

Le fratture dei metatarsali sono frequenti. Quando sonotraumatiche, esse sono solitamente la conseguenza di unoschiacciamento dell’avampiede. Le fratture delle dita per urtodiretto sono molto frequenti e di evoluzione favorevole.

■ Esame obiettivo del piedee gestione

Ricercare dei segni di gravitàCome sempre in traumatologia, bisogna saper riconoscere le

situazioni gravi, dove la gestione medica deve essere immediata:• dolore, con un punteggio superiore a 6. La valutazione del

dolore con una scala visiva analogica, o scala numerica,permette di guidare la scelta di un’analgesia da intraprendereimmediatamente;

• deficit vascolari o nervosi;• ferita profonda o estesa;• avampiede deformato ed edematoso.

Si devono, allora, intraprendere diverse azioni simultanee:• immobilizzazione temporanea con una stecca a depressione

dell’arto interessato;• analgesia adeguata e applicazione di ghiaccio, se possibile;• pulizia, decontaminazione e medicazione provvisoria in caso

di ferita;• interrogatorio, facendo precisare l’anamnesi (insistendo sulla

cinetica del trauma), la presenza di altri siti dolorosi, come lacaviglia o il rachide, gli antecedenti personali, i trattamentiattuali, lo stato delle vaccinazioni, la nozione di allergia el’ora dell’ultima assunzione alimentare;

• ispezione; ricerca di disturbi vascolo-nervosi a valle, mobilità,sensibilità, colorazione e calore delle dita.Una volta intrapresi i primi gesti e stabilizzato il paziente, si

realizza una valutazione radiografica. Al termine di tale valuta-zione, o l’orientamento del paziente non presenta alcun dubbio(esplorazione di una ferita nel blocco operatorio o riduzione diuna lesione irriducibile in Pronto Soccorso) e il ruolo delmedico urgentista è, allora, di pianificare con l’equipe chirurgicaortopedica e anestesiologica l’intervento oppure non esiste unalesione chirurgica conclamata e l’esame, dopo le misure antal-giche, è completato.

In assenza di segni di gravitàFin dall’inizio, è possibile affermare che un paziente che

deambula presenta un rischio modesto di avere una lesionegrave. La statica e gli appoggi sono osservati sotto carico. Leloro anomalie forniscono indicazioni sulle ripercussioni dellalesione. L’esame obiettivo è, quindi, guidato dalla localizzazionedella sede (o delle sedi) dolorosa(e). In assenza di una tumefa-zione manifesta, il meccanismo lesionale sospettato all’anam-nesi orienta le indagini.

Si palpano le ossa del distretto mediotarsico e, quindi, sipalpa ogni raggio, dal metatarsale all’ultima falange. Nelpassaggio, si ispezionano le articolazioni interfalangee allaricerca di una lassità o di una deformazione.

L’evidenziazione di un dolore acuto, di una deformità o, se ilpaziente non può deambulare, la presenza di una tumefazioneimportante che impedisce la palpazione delle strutture ossee,indicheranno la prescrizione di radiografie a questo stadio,purché esse siano in grado di modificare la condotta terapeutica.

Così, un trauma non complicato della falange non dà siste-maticamente luogo a un esame di diagnostica per immagini, sela scoperta di una frattura non cambia il tipo di trattamento [9].

In caso di trauma combinato che associa il piede e la caviglia,come quello determinato da un movimento di inversioneforzata in occasione di una distorsione laterale, la prescrizionedi radiografie del piede è codificata dalle regole di Ottawa [10-

13]. I criteri decisionali sono i seguenti:• incapacità di effettuare quattro passi subito dopo il trauma e

al momento dell’esame in Pronto Soccorso;• dolore alla palpazione della base del quinto metacarpale o

dello scafoide.L’attendibilità di questa regola predittiva di frattura non deve

più essere dimostrata [14]. La sua sensibilità,vicina al 100%, nefa uno strumento indispensabile per il medico urgentista.

In assenza di un criterio positivo, le radiografie sono normalio, raramente, rivelano un’avulsione ossea minima (meno di3 mm). Quest’ultima eventualità non ha alcuna incidenza sultrattamento.

RadiografieLa valutazione radiologica comprende [15, 16]:

• una proiezione del piede di fronte (Fig. 2). Essa permette divisualizzare bene le basi del primo e del secondo metatarsale,i cuneiformi mediale e intermedio e lo scafoide. Il bordomediale della base del secondo metatarsale deve essereallineato con il bordo mediale del cuneiforme intermedio. Lebasi dei metatarsali, da tre a cinque, si sovrappongono. Unoscarto di più di 1 mm tra le basi del primo e del secondometatarsale fa sospettare una lesione della Lisfranc;

Figura 2. Incidenza di fronte. Il bordo mediale del secondo metatarsaleè allineato con il bordo mediale del cuneiforme intermedio.

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3Urgenze

• una proiezione obliqua interna del tarso (Fig. 3). Essa liberale basi degli ultimi tre metatarsali, del cuboide e del cunei-forme laterale. Il bordo mediale della base del terzo metatar-sale è allineato con il bordo mediale del cuneiforme laterale.I corpi e le teste dei metatarsali e le falangi sono ben visibili

sulle due proiezioni.In caso di trauma della caviglia associato, delle radiografie

della caviglia di fronte in rotazione mediale di 15° e di profilocompleteranno la valutazione.

Gestione medica secondariaIn assenza di una frattura visibile alle radiografie o di

un’indicazione a realizzarle, la valutazione clinica procede. Laprecisione dell’esame dipenderà dall’impotenza funzionale e daldolore iniziale. L’esame dovrà, il più delle volte, essere ripetutonei giorni che seguono il trauma, a distanza dai fenomenidolorosi ed edematosi. Comprende l’esame delle regioni artico-lari e delle zone di inserzione dei tendini più frequentementedanneggiate.

Valutazione articolareEssa ha come scopo la mobilizzazione passiva delle articola-

zioni alla ricerca di una limitazione o di una lassità. Possonoessere esaminate le articolazioni:• trasversa del tarso (Chopart): il tallone è bloccato con una

mano, mentre si eseguono dei movimenti di abduzione/adduzione e di rotazione sul mesopiede con l’altra mano(Fig. 4);

• tarsometatarsale (Lisfranc): una presa bidigitale mobilizza ognitesta del metatarsale in flessione/estensione (Fig. 5). Allo statofisiologico, questo complesso articolare ha pochi gradi dilibertà. Una mobilizzazione troppo facile indicherà unalesione legamentosa grave;

• metatarsofalangea: si eseguono dei movimenti di flessione edi estensione.

Valutazione muscolotendinea

Essa riguarda principalmente:• il tibiale anteriore il cui tendine si inserisce sul cuneiforme

mediale e sulla testa del primo metatarsale. Si realizza

un’estensione contrastata della tibioastragalica alla ricerca diun dolore provocato a livello dell’inserzione terminale deltendine (Fig. 6);

• il tibiale posteriore, il cui tendine si inserisce sulla tuberositàdello scafoide. Si realizza un’adduzione contrastata della tibio-astragalica. Il paziente spinge contro la mano dell’esaminatoreche è posta in corrispondenza della faccia mediale del primometatarsale (Fig. 7);

• i peronieri: il tendine del peroniero breve si inserisce sullabase del quinto metatarsale e quello del lungo sulla base delprimo. Il paziente effettua un’abduzione contrastata dellatibioastragalica (Fig. 8);

• gli estensori lunghi, delle dita laterali e dell’alluce, che siinseriscono sulle basi dorsali delle falangi medie e distali. Iltest si esegue con un’estensione contrastata delle dita edell’alluce;

• i flessori lunghi, delle dita laterali e dell’alluce, chesi inseriscono sulla base plantare delle falangi distali. Iltest si esegue con una flessione contrastata delle dita edell’alluce.In caso di dubbio diagnostico, l’ecografia permette di confer-

mare l’origine tendinea della lesione [17].

Figura 3. Incidenza obliqua interna del tarso. Il bordo mediale dellabase del terzo metatarsale è allineato con il bordo mediale del cuneiformelaterale.

Figura 4. Valutazione dell’articolazione tibioastragalica in fles-sione/estensione.

Figura 5. Valutazione dell’articolazione trasversa del tarso. Il talloneè bloccato e il mesopiede è portato in flessione/estensione e inabduzione/adduzione.

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4 Urgenze

■ Diagnosi

Distorsione di Chopart (articolazionemediotarsica)

La distorsione si produce in caso di movimento esagerato dipronosupinazione o di inversione del piede ed è spesso associataa un interessamento della tibiotarsica.

L’esame clinico rileva un dolore durante la mobilizzazionepassiva dell’articolazione mediotarsica. L’indicazione alleradiografie risponde ai criteri di Ottawa:• deambulazione difficile o impossibile;• dolore alla palpazione dell’osso scafoide o della base del

quinto metatarsale.Si realizzano delle radiografie del piede di fronte e di tre

quarti. Esse ricercano una lesione dello scafoide, con una lesionedel bordo superiore, testimone della gravità della distorsione, ocon una lesione della base del quinto metatarsale.

Il trattamento è, il più delle volte, funzionale con, in un primotempo, l’applicazione del protocollo di Ryan; riposo, ghiaccio,compressione e sollevamento e, poi, la ripresa progressivadell’appoggio con, se necessario, una rieducazione funzionale. Seè presente una lesione ossea, si realizza un’immobilizzazioneforzata con uno stivaletto per 1 mese [18, 19].

Lussazione di ChopartQuesta lesione si produce al momento di un urto sul piede

con una cinetica importante. Clinicamente, il piede è defor-mato, sembra più grosso e più corto. La diagnosi è radiologica;oltre alla lussazione, sono ricercate delle lesioni, soprattutto diastragalo e scafoide [8].

Il trattamento è un’urgenza chirurgica; si tratta di ridurre lalussazione e di stabilizzare i diversi elementi.

Frattura dello scafoideIn funzione del meccanismo lesionale, sono descritti diversi

tipi di frattura:• le fratture parcellari, che interessano la parte superiore,

incontrate nelle distorsioni di Chopart, oppure il tubercolomediale, nelle avulsioni del tibiale posteriore. Queste fratturesono associate a una lesione tendinea;

• le fratture complete, conseguenti, il più delle volte, a un urtodel piede, che provoca una linea di frattura orizzontale o suun altro piano.Un dolore dorsomediale, o anche francamente mediale,

esacerbato dalla palpazione deve far sospettare la lesione, chesarà evidenziata con la radiografia. Per la diagnosi sono neces-sarie numerose proiezioni centrate sulla zona dolorosa (Fig. 9).

Il trattamento è ortopedico per le lesioni non scomposte, concontrollo radiografico a distanza, e chirurgico per le lesioniscomposte o per le fratture comminute [20-22].

Frattura del cuboide e dei cuneiformiLe fratture isolate sono eccezionali. Esse sono la conseguenza

di urti violenti con una compressione laterale o con unoschiacciamento. Si riscontrano, il più delle volte, associate a unalesione dell’articolazione tarso-metatarsale. Delle avulsioni osseesi ritrovano in caso di distorsioni mediotarsiche gravi.

La diagnosi è costantemente radiologica. La presentazioneclinica non è specifica e associa dolore elettivo, edema edecchimosi localizzata.

Il trattamento è, generalmente, ortopedico con uno stivalettogessato per 6 settimane [23].

Lussazione tarsometatarsaleEssa riguarda l’interlinea di Lisfranc. La lussazione è isolata o

associata a fratture del tarso o dei metatarsali (nel 30% dei casi,si tratta del secondo metatarsale). Queste fratture passerebberoinosservate nel 20% delle vittime [24, 25].

Si distinguono (Fig. 10):• le lussazioni totali, dove i cinque metatarsali sono spostati

rispetto al tarso [22]:C o in blocco, come nella lussazione totale dorsale esterna;C o in maniera divergente; il primo metatarsale si sposta

all’interno e gli altri metatarsali si spostano all’esterno; èuna lussazione totale divergente;

• le lussazioni parziali che interessano isolatamente:C o i quattro ultimi metatarsali lateralmente;C o il primo metatarsale medialmente.

Figura 6. Valutazione del tibiale anteriore. Estensione contrastata dellatibiotarsica alla ricerca di un dolore localizzato.

Figura 7. Valutazione del tibiale posteriore. Ricerca di un dolore provo-cato dall’adduzione contrastata della tibiotarsica.

Figura 8. Valutazione dei peronieri. Ricerca di un dolore durantel’abduzione contrastata.

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5Urgenze

L’esame obiettivo mostra una deformità e un edema impor-tante dell’avampiede. Il dolore è molto intenso.

Le immagini radiografiche consentono la diagnosi; essepossono mostrare una frattura della base del secondo metatar-sale e una perdita di allineamento del bordo mediale del terzo

metatarsale, con il bordo mediale del cuneiforme laterale sullaproiezione obliqua. In linea generale, la presenza di un fram-mento osseo distaccato dalla base di uno dei primi quattrometatarsali deve far sospettare una lussazione della Lisfranc.

La riduzione di queste lesioni è eseguita in un ambientechirurgico, con, in funzione della stabilità, una fissazione conchiodi o graffe.

Fratture dei metatarsaliLe fratture dei metatarsali devono essere ricercate nel caso di

un trauma diretto del piede sul terreno o a causa della ricezionedi un oggetto sulla faccia anteriore. L’esame clinico puòevidenziare un dolore su uno dei metatarsali, ma, il più dellevolte, l’edema rende difficile la palpazione e la presenza diun’ecchimosi sulla volta plantare è un buon elemento diorientamento. Occorre non esitare a richiedere diverse proie-zioni radiografiche, per mettere in evidenza queste fratture.

I metatarsali hanno un ruolo essenziale nella ripartizione delpeso del corpo sull’avampiede, in particolare il primo e ilquinto. Una modificazione delle zone di appoggio avrà conse-guenze sulla statica generale e sulla realizzazione del passo. Ilripristino anatomico ad integrum riveste, quindi, un caratterefunzionale primordiale.

Le fratture singole non scomposte possono essere sottopostea un trattamento funzionale. Per le fratture scomposte, se sitratta del primo o del quinto metatarsale, si può prendere inconsiderazione un trattamento chirurgico. Per gli altri metatar-sali, è raccomandato un trattamento ortopedico con unostivaletto gessato per 3-4 settimane.

Figura 9.A, B, C, D, E, F. Frattura scafoidea.

Figura 10. Lussazione della Lisfranc.

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6 Urgenze

Fratture dei sesamoidiI sesamoidi sono due piccoli ossi situati sotto la testa del

primo metatarsale in posizione mediale e laterale. I muscoliadduttore e flessore dell’alluce vi si inseriscono. I sesamoidihanno un ruolo dinamico e statico durante la deambulazione.

Le fratture fanno seguito a un trauma da compressioneverticale, quando il sesamoide è bloccato sotto il metatarsale perla contrazione dei flessori dell’alluce.

Il dolore è improvviso ed è riprodotto con la dorsiflessionedell’alluce.

Radiologicamente, la frattura non deve essere confusa conuna forma bipartita del sesamoide (Fig. 11). In caso di dubbio,possono essere richieste delle proiezioni assiali (Guntz e WalterMuller).

Il trattamento, a seconda degli autori, è funzionale odortopedico; va, comunque, evitata la mobilizzazione intempes-tiva dell’alluce. La strategia terapeutica può unire le duetecniche [19, 23], con una breve immobilizzazione antalgica cheprecede l’utilizzo di una scarpa con un appoggio sul tallone(detta di Barouk).

In caso di insuccesso o di necrosi, sarà presa in considera-zione l’indicazione chirurgica.

Distorsione della metatarsofalangeadell’alluce (turf toe)

Si tratta di un trauma in iperestensione della metatarsofalan-gea dell’alluce. Il piede si blocca improvvisamente sul terreno eil corpo è proiettato in avanti. La lesione prodotta è unadistorsione di gravità variabile, che va dalla semplice distrazionea una lacerazione capsulolegamentosa del complesso metatarso-sesamoideo [19, 23].

Il trattamento è, inizialmente, funzionale. Sono indispensabiliun’ecografia e, perfino, una risonanza magnetica (RM), pervisualizzare la gravità delle lesioni. Un trattamento complemen-tare ortopedico o chirurgico può rivelarsi necessario in base airisultati.

Fratture delle ditaIl più delle volte, avvengono per un traumatismo diretto;

l’esame evidenzia un dolore elettivo di un dito, con la presenzadi un edema e, talvolta, di una deformazione. La diagnosi dicertezza è radiologica. In assenza di complicanze evidenti,l’interesse delle radiografie è discutibile, poiché il trattamento èquasi sempre funzionale. In caso di spostamento trasversale o inrotazione, si realizza una riduzione sotto anestesia locale primadel trattamento con sindattilia.

Lussazione delle ditaSi tratta, in questo caso, di un movimento di iperestensione

delle dita. La diagnosi è clinica; l’ispezione mostra un dito adorso di forchetta e la palpazione riscontra questa sporgenzadella falange. La lettura delle radiografie evidenzia di frontel’assenza di visibilità dell’interlinea articolare, ma, di profilo, lasovrapposizione delle dita può rendere la lettura più difficile. Lariduzione è realizzata dopo un’anestesia loco-regionale (interdi-gitale), spingendo il segmento distale a partire dalla falangeprossimale. Dopo la riduzione, in linea di principio, è prescrittoun controllo radiografico; l’immobilizzazione si realizzamediante la sindattilia.

■ ConclusioniBenché sistematicamente invalidanti, i traumi del piede sono,

per la grande maggioranza, benigni. Le forme gravi sonoconseguenti a traumi diretti violenti e richiedono, general-mente, una gestione chirurgica. La valutazione clinica deve,comunque, essere rigorosa, poiché la negligenza di una lesionepuò avere degli effetti invalidanti a lungo termine.

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Figura 11. Frattura del sesamoide.

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M. Raphaël, Praticien hospitalier (mraphael@chu-monfermeil.fr).Service des urgences, centre hospitalier Le Raincy-Monfermeil, 10, rue du Général-Leclerc, 93370 Monfermeil, France.

B. Coudert, Praticien hospitalier.Service des urgences, centre hospitalier de Meulan-Les-Mureaux, 1, rue Fort, 78250 Meulan, France.

Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Raphaël M., Coudert B. Traumi del piede. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Urgenze,24-100-D-10, 2011.

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