Treino Assertivo

Captulo 1: Treino assertivo

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1. Origens do treino assertivoEm 1971, Lazarus definiu assertividade como a capacidade para recusar e elaborar pedidos, pedir favores, expressar sentimentos negativos e positivos e iniciar, continuar e terminar uma conversa comum. Cinco anos mais tarde, Lange e Jakubwski (1976) consideraram a assertividade como a defesa de direitos pessoais e a expresso de pensamentos, sentimentos e crenas de forma directa, honesta e apropriada, de modo a respeitar os direitos das outras pessoas. Ao longo do tempo, foram surgindo outras definies de assertividade (p.e., Alberti & Emmons, 2008 e Galassi & Galassi, 1977). Contudo, todas elas partem da premissa que os indviduos tm direitos de afirmao bsicos que devem exercitar (Hargie & Dickson, 2004). Alis, foi precisamente o reconhecimento, por parte dos terapeutas do comportamento, Salter (1949) e Wolpe (1958), de que alguns indivduos tinham problemas especficos em fazer valer os seus direitos, e que esta incapacidade conduzia a inadaptao por parte do indivduo, que deu origem comunicao assertiva (Flowers & Guerra, 1974). No seu livro Conditioned Reflex Therapy, Salter (1949) recorreu ao

condicionamento clssico para explicar os problemas que algumas pessoas apresentavam no relacionamento interpessoal1. A falta de assertividade resultava, assim, de um condicionamento inibitrio da expresso de emoes e conduzia a inadaptaes na vida do indivduo. Wolpe (1958) retomou as ideias de Salter, mas restringiu a aplicao do comportamento assertivo ao tratamento da ansiedade inadaptativa, que, em sua opinio, resultava de uma resposta condicionada e poderia ser tratada pela tcnica da inibio recproca2. A resposta assertiva surgia, assim, como um valioso exemplo de uma resposta antagnica da ansiedade, funcionando como inibidora desta ltima.

O autor usou a designao excitatory (Salter, 1949, pg. 33). Se uma resposta contrria que provoca a ansiedade emitida em presena de estmulos produtores da mesma reaco, de forma a suprimi-la total ou parcialmente, ento a associao entre estes estmulos e a ansiedade diminui. (Wolpe, 1958, p. 71).2

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Inicialmente, o treino assertivo foi aplicado por autores como Wolpe e Lazarus (1966), exclusivamente no mbito da terapia individual. Mais tarde, ainda dentro da rea da psicologia, o treino passou a ser implementado com sucesso em contexto grupal (Carmody, 1978), por exemplo, com pacientes

psiquitricos graves (Booraem & Flowers, 1972) e alcolicos (Pfost, Stevens, Parker & McGowan, 1992). Progressivamente, as intervenes grupais foram sendo introduzidas em populaes no clnicas (Flowers & Guerra, 1974; Kaplan, 1982; Nota & Soresi, 2003; McFall & Twentyman, 1973; Safran, Alden & Davidson, 1980). O desvincular do treino assertivo do contexto

psicoteraputico permitiu a sua entrada noutras disciplinas, nomeadamente, nas cincias empresariais (Ames & Flynn, 2007; Chakraborty, 2009; Deluga, 1988; Keeffe, Darling & Natesan, 2008; Mathison, 2001; Smith-Jentsch, Salas & Baker, 1996), onde a assertividade se tornou mesmo uma moda (Castanyer, 2002), educao (Allen, Kathleen, O`Mara & Judd, 2008) e marketing (White & Jonhson, 2002). A assertividade foi, desde logo, considerada uma competncia que pode ser aprendida (Galassi & Galassi, 1977) e no um trao de personalidade (McCartan & Hargie, 2004a). Um grande nmero de factores, entre os quais, a punio, o reforo, a modelagem, a falta de oportunidade, os padres culturais e as crenas pessoais, assim como a incerteza quanto aos direitos do prprio contribuem para o dfice de assertividade (Galassi & Galassi, 1977). O treino assertivo pressupe o desenvolvimento de duas competncias fundamentais: coordenao de perspectivas entre a pessoa e o interlocutor e flexibilidade. Esta ltima visa modificar as prprias crenas depois de considerar as do outro, ou mesmo integrar as do interlocutor nas suas (Joyce-Moniz & Barros, 2005). O treino na rea da comunicao assertiva foi introduzido e considerado til antes do conceito de assertividade estar definido com alguma preciso e rigor (Eisler, Miller & Hersen, 1973; Hargie & Dickson, 2004). Efectivamente, s no final dos anos 70, alicerados nos direitos de afirmao pessoal, Galassi e Galassi (1977), por um lado, e Jakubowski e Lange (1978), por outro, conceptualizaram o treino assertivo de forma estruturada e como entidade separada.16


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DIREITOS DE AFIRMAO PESSOAL 1. Autopromover a dignidade pessoal 2. Expressar sentimentos 3. Dizer no sem se sentir culpado 4. Fazer erros se decidido a corrigi-los 5. Pedir informao antes de responder 6. Criticar sem se sentir culpado 7. Ser respeitado 8. No funcionar sempre no mximo 9. Fazer pedidos 10. Ter tempo de reflectir antes de decidir 11. Mudar de opinio

Os fundadores do treino assertivo constatam que pode no ser suficiente acreditar nos direitos pessoais ou aprender uma resposta assertiva especfica. Neste sentido e influenciados pelo advento das terapias cognitivas, em particular, da terapia racional emotiva de Albert Ellis (1962), introduziram os aspectos cognitivos no mesmo (figura 1).CRENAS do indivduo

RESULTADOS das situaes e modo como o indivduo as interpreta

DIREITOS que o indivduo atribui a si prprio e aos outros

COMPORTAMENTO do indivduo em vrias situaes

Figura 1. Modo como as crenas influenciam o comportamento assertivo (Back & Back, 2004).

Ellis preconizou que os indivduos conceptualizam a realidade por intermdio das crenas que estes possuem acerca dos acontecimentos. As consequncias

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emocionais e comportamentais advm, assim, da natureza e do contedo das crenas, e no do acontecimento em si. Em oposio s crenas racionais, as crenas irracionais pelo seu carcter absolutista (e.g., Tenho que, Devo) esto na origem de comportamentos inadequados (Ellis, 1962) de que a falta de assertividade exemplo. Com base neste pressuposto, a disputa racional de crenas irracionais relativas quer aos direitos e

responsabilidades, quer s possveis consequncias do comportamento, passaram a fazer parte integrante dos programas de treino assertivo (Alberti & Emmons, 2008; Back & Back, 2005; Galassi & Galassi, 1977; Jakubowski e Lange, 1978; Slater, 1990). A mudana de crenas irracionais envolve a sua identificao, disputa ou interrupo das mesmas e posterior adopo de uma crena nova ou substituio por uma mais adaptativa (Galassi & Galassi, 1977; Jakubowski & Lange, 1978). No essencial, o treino assertivo tem incio com a identificao das reas em que existe dfice assertivo (e.g., relaes com chefias), analisa os factores que impedem o indivduo de se expressar de forma adequada (e.g., desconhecimento dos direitos de afirmao, crenas irracionais) e opera sobre esses factores (e.g., modificao de crenas irracionais). O ensaio das respostas assertivas nas reas identificadas como problemticas, e posterior anlise das suas consequncias, decorre inicialmente em meio protegido (e.g., com o terapeuta). S posteriormente o indivduo tenta aplicar a aprendizagem realizada em situaes reais (Galassi & Galassi, 1977; Jakubowski e Lange, 1978). Para Alberti e Emmons (2008) o treino assertivo tem como principal objectivo mudar a forma como o indivduo se v a si prprio, aumentar a sua capacidade de afirmao, permitir que este expresse de forma adequada os seus sentimentos e pensamentos e, posteriormente, estabelecer a autoconfiana. Mais detalhados, Hargie e Dickson (2004) elencaram vrias funes do treino, entre as quais destacamos: (1) ajudar o indivduo a assegurar que os seus direitos no sero violados; (2) reconhecer os direitos dos outros; (3) comunicar a sua opinio de forma confiante; (4) recusar pedidos irrazoveis

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(5) fazer pedidos razoveis; (6) lidar eficazmente com recusas irrazoveis; (7) evitar conflitos agressivos desnecessrios e (8) desenvolver e manter um sentido pessoal de eficcia. O sucesso do treino assertivo, nas mais distintas reas do saber, pode justificar-se pelo facto da essncia da comunicao assertiva (i.e., afirmao de direitos pessoais respeitando os direitos do outro) ser culturalmente desejvel ou politicamente correcta e, portanto, facilitadora da convivncia civilizada em sociedades democrticas (Joyce-Moniz & Barros, 2005). A participao em treinos encerra ainda outras vantagens de mbito mais pessoal, nomeadamente, aumento de sentimentos de autoconfiana, reaces positivas dos outros, e diminuio quer da ansiedade nas situaes sociais, quer das queixas somticas do indivduo (Galassi & Galassi, 1977).

2. Estilos de respostaPara a compreenso do conceito de assertividade, necessrio distinguir este estilo de resposta de outros estilos, nomeadamente as respostas passivas e as respostas agressivas. Estes trs estilos de respostas tem sido conceptualizados como pontos de um contnuo, diferindo, portanto, mais em termos de intensidade do que de tipo (Hargie & Dickson, 2004). A resposta assertiva forma o ponto mdio desse contnuo e , habitualmente, a resposta mais apropriada (figura 2).

Passivo

Assertivo

Agressivo

Figura 2. O contnuo nos estilos de comunicao.

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2.1. Resposta passivaO estilo de resposta passivo caracteriza-se pela expresso de pensamentos, sentimentos e preferncias de forma indirecta ou implcita, ou mesmo pela ausncia da expresso dos mesmos (Galassi & Galassi, 1977). Ao no conseguir expressar de forma directa e honesta as suas necessidades, a pessoa falha na defesa dos seus direitos, permitindo que estes sejam facilmente ignorados pelo seu interlocutor (Back & Back, 2005). As respostas passivas podem incluir: hesitaes, evitamento de determinados assuntos e demonstrao de ansiedade (Hargie & Dickson, 2004), frases longas e desconexas, justificaes repetidas, muitos pedidos de desculpa, expresses de auto-depreciao (e.g., Eu nunca devia ter) e expresses que anulam as suas necessidades (e.g., Eu podia ter feito). O objectivo destas respostas parece ser agradar aos outros e evitar conflitos a qualquer custo (Hargie & Dickson, 2004). Na origem das respostas passivas encontram-se diversos factores, tais como: medo das consequncias negativas da expresso directa da sua opinio, percepo de ameaa da situao ou do outro, dificuldade em aceitar os seus direitos, dificuldade em pensar de forma racional sobre si prprio, confundir assertividade com agressividade ou associar as respostas passivas a boa educao e prestabilidade (Back & Back, 2005). As crenas irracionais relacionadas com desvalorizao pessoal (e.g., A minha opinio no conta.) e o poder dos outros (e.g., Em situaes de conflito mais seguro no me manifestar.) podem igualmente contribuir para este tipo de resposta. Imediatamente aps uma resposta passiva, a reaco habitual a diminuio da ansiedade, uma vez que o indivduo evitou um conflito potencial. Contudo, este pode tambm sentir-se culpado ou revoltado pelo resultado da situao (Back & Back, 2005; Galassi & Galassi, 1977) ou ainda sentir autocomiserao ao perceber que permitiu que o interlocutor retirasse vantagem da situao (Back & Back, 2005).

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No que se refere aos efeitos a longo prazo, frequentemente, a dificuldade de expresso em vrias situaes e com vrias pessoas conduz a sentimentos de baixa auto-estima (Back & Back, 2005; Galassi & Galassi, 1977), depresso e ansiedade excessiva em situaes interpessoais (Galassi & Galassi, 1977). Normalmente, os indivduos que utilizam respostas passivas tendem a ser encarados pelos outros como vulnerveis e facilmente manipulveis.

Precisamente por serem alvos por parte dos outros, comum estes indivduos expressarem insatisfao com as suas vidas, assim como com as suas falhas em lidar com os outros (Hargie & Dickson, 2004). Para alm disto, apresentam queixas somticas de vria ordem, sendo as mais comuns as cefaleias e queixas do foro gastrointestinal (Galassi & Galassi, 1977). Inicialmente, os interlocutores que so alvo de respostas no assertivas, podem sentir algum pesar pelo facto da pessoa no conseguir expressar-se de forma directa em situaes que considera difceis. Todavia, a continuao deste estilo de comunicao desencadeia sentimentos de frustrao, ou mesmo revolta, por parte dos primeiros, uma vez que estes tm que inferir as opinies do indivduo (Back & Back, 2005; Galassi & Galassi, 1977). Alis, a necessidade de tomar decises difceis, sem conseguir perceber a opinio do outro, chega mesmo a desencadear faltas de respeito em relao pessoa que se comportou de forma passiva (Back & Back, 2005).

2.2. Resposta agressivaA resposta agressiva caracteriza-se pela centrao nos objectivos do prprio numa dada situao e, consequentemente, pela ignorncia ou desvalorizao dos interesses ou direitos do outro (Anderson & Martin, 1995; Back & Back, 2005; Galassi & Galassi, 1977). O indivduo expressa as suas necessidades, opinies e desejos de forma reivindicativa, ameaadora, insultuosa e hostil (Galassi & Galassi, 1977). Estas respostas incluem: falar alto, interrupes e perguntas antes que o outro acabe de responder, excessiva utilizao do eu (e.g., O meu ponto de vista ), expresses de vanglria (e.g., Nunca tive problemas com), expresso de opinies como se fossem factos (e.g., Isto

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funciona do seguinte modo .), pedidos em forma de instruo, sarcasmos (Back & Back, 2005), acusaes e culpabilizao do outro (Back & Back, 2005; Hargie & Dickson, 2004). Fundamental , assim, dominar e ganhar em relao outra pessoa (Fachada, 2000; Hargie & Dickson, 2004). Para a elaborao de respostas agressivas, contribuem crenas de superioridade (e.g., Eu sou melhor, eu sei como fazer), mas tambm de insegurana e medo (e.g., No se pode confiar em ningum). Imediatamente aps responder de forma agressiva, o indivduo pode experienciar alguma reduo de tenso acumulada pela situao que despoletou aquela resposta. Se a resposta agressiva permitiu que a pessoa conseguisse o que desejava, os sentimentos positivos so dominantes e contribuem para a manuteno deste estilo de resposta (Back & Back, 2005). As pessoas que, habitualmente, utilizam um estilo de comunicao agressivo no assumem as consequncias das suas aces (Galassi & Galassi, 1977). Desta forma, a longo prazo, tendem a culpar os outros pela situao que despoletou a resposta agressiva e desenvolvem mecanismos de alerta, esperando, constantemente, possveis ataques por parte dos outros. Os sentimentos de auto-culpabilizao e vergonha so mais comuns nas pessoas que, habitualmente, no utilizam este estilo de resposta (Back & Back, 2005). Estes indivduos tendem a ser percepcionados pelos outros como

intransigentes, coercivos e com falta de auto-controlo (Hargie & Dickson, 2004). Inicialmente, podem conseguir o que querem, potenciando o medo nos outros, mas, a mdio ou longo prazo, tendem a ser evitados (Galassi & Galassi, 1977; Hargie & Dickson, 2004) e at desrespeitados pelos outros. O desrespeito manifesta-se de vrias formas, entre as quais se encontra: a omisso de informao, a elaborao de comentrios sarcsticos na ausncia da pessoa, ou ainda por mostrar anuncia com a pessoa para posteriormente realizar algo no sentido oposto (Back & Back, 2005). Em alternativa, a resposta agressiva pode provocar uma resposta semelhante por parte do

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interlocutor, com o risco evidente de escalada (Back & Back, 2005; Galassi & Galassi, 1977; Hargie & Dickson, 2004). Como referimos, h pequenos reforos que, apesar dos efeitos indesejveis a longo prazo, potenciam as respostas agressivas. A par destes, existem diversos factores que contribuem para a verbalizao de respostas agressivas (Back & Back, 2005): percepo ameaadora das situaes ou dos outros, crena de que a agresso a melhor forma de confronto, utilizao anterior de estilo passivo com maus resultados, dificuldade em pensar racionalmente sobre si prprio e dificuldade em desenvolver competncias comunicacionais de assertividade.

2.3. Resposta assertivaEm contraste com o comportamento no assertivo, passivo ou agressivo, a resposta assertiva envolve a defesa das opinies do prprio, sem deixar de ter considerao pelo outro (Galassi & Galassi, 1977; Hargie & Dickson, 2004). O indivduo expressa, assim, as suas necessidades, desejos, opinies,

sentimentos e crenas de forma directa e apropriada (Back & Back, 2005; Galassi & Galassi, 1977). Recentemente, Alberti e Emmons definiram assertividade como a aco directa, firme, positiva e, quando necessrio, persistente que promove a equidade nas relaes pessoais. A assertividade permite agir tendo em vista os melhores interesses do prprio, defender-se sem ansiedade excessiva, exercer os direitos pessoais sem negar os direitos dos outros, e expressar honesta e confortavelmente os prprios sentimentos. (Alberti & Emmons, 2008, p.8). As respostas assertivas incluem: expresso directa de pensamentos e sentimentos, escuta do outro (Hargie & Dickson, 2004), elaborao de questes abertas que visam conhecer as opinies e desejos do outro (e.g., O que pensas sobre) (Back & Back, 2005; Hargie & Dickson, 2004), frases curtas e directas, expresses iniciadas por eu, distino entre factos e opinies

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(e.g., A minha opinio ) e sugestes e crticas construtivas que se centram na aco do outro e no na culpa excessiva (Back & Back, 2005). Este estilo de resposta envolve no apenas o conhecimento dos direitos e responsabilidades do prprio e do outro, exigindo tambm que a pessoa esteja consciente das consequncias resultantes da expresso da sua opinio naquela situao (Galassi & Galassi, 1977). neste sentido que Slater (1990) considera a assertividade, que exige simultaneamente, competncias uma qualidade e um i.e.,

comportamento

interpessoais

especficas,

capacidade para expressar direitos, pensamentos e sentimentos sem interferir com os direitos dos outros. Existe uma correlao positiva entre o estilo assertivo e a auto-estima. Dito de outra forma, as pessoas que utilizam mais respostas assertivas possuem uma auto-estima mais elevada (Watson, Morris & Miller, 1998). Algumas crenas centradas no controlo e na responsabilizao (e.g., Posso escolher como me comportar., Posso aprender com os meus erros.) (Back & Back, 2005) so determinantes para a formulao de resposta assertivas e, consequentemente, para a construo de uma auto-estima satisfatria. A par da auto-estima, os indivduos que, habitualmente, utilizam o estilo assertivo tendem a sentir mais controlo sobre as suas vidas, possuem maior satisfao com os seus relacionamentos e conseguem alcanar os seus objectivos com mais frequncia. Ao ser assertiva, o indviduo assume mais responsabilidade sobre o seu prprio comportamento (Back & Back, 2005; Galassi & Galassi, 1977) e consegue ser mais respeitada pelos outros (Hargie & Dickson, 2004). Importa realar que, o comportamento assertivo um comportamento aprendido e situacionalmente especfico (Galassi & Galassi, 1977). Daqui decorre que a pessoa aprende diferentes tipos de comportamento para diferentes situaes. Poucos indivduos so assertivos em todas as situaes. A maioria considera mais fcil ser assertivo numas situaes (e.g., com amigos) do que noutras (e.g., figuras de autoridade) (Hargie & Dickson, 2004).

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2.4. Comparao dos trs estilosDe uma forma geral, a resposta assertiva resulta em consequncias favorveis para as partes envolvidas. Mesmo nas situaes em que os objectivos do indviduo que utiliza o estilo assertivo no so completamente alcanados, esta sente-se melhor por ter expresso as suas opinies. De igual forma, o interlocutor no tem necessariamente que concordar com o que lhe foi pedido/dito, mas sente que os seus direitos foram respeitados.Quadro 1. Comparao entre os trs estilos de comunicao (adaptado de Alberti & Emmons, 2008 e Jakubowski & Lange, 1978).

PASSIVO No expressa desejos, ideias e sentimentos ou expressa-os de forma autodepreciativa.Objectivo: agradar

AGRESSIVO Expressa desejos, ideias e sentimentos custa dos outros.

ASSERTIVO Expressa desejos, ideias e sentimentos de forma directa e apropriada.

Caractersticas do comportamento

Objectivo: dominar ou humilhar

Objectivo: comunicar

Ansioso, desapontado consigo prprio. Sentimentos do prprio Frequentemente revoltado e amargurado depois do comportamento ocorrer. Irritao, pena, desagrado. No alcana objectivos desejados. Efeito Aumento de revolta.

Convencido da sua superioridade. Por vezes, envergonhado depois do comportamento ocorrer.

Confiante, sentimentos positivos acerca de si prprio quer no momento, quer depois do comportamento ocorrer.

Sentimentos do interlocutor

Revolta, desejo de vingana. Alcana os objectivos desejados magoando os outros. Os outros encontram justificao para se vingar.

Habitualmente, respeito. Frequentemente alcana os objectivos desejados.

Resultado final

Evitamento de situaes desagradveis, evitamento de conflitos, tenso e confronto.

Descarga da revolta, sentimentos de superioridade.

Sentimentos positivos, respeito dos outros. Aumento de auto-confiana. Promoo dos relacionamentos.

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A

grande

diferena

entre

assertividade

e

os

outros

dois

estilos

de

comunicao, passividade e agressividade, diz respeito ao uso e/ou abuso dos direitos de afirmao pessoal (Slater, 1990). A comunicao assertiva caracteriza-se pela coordenao das perspectivas do prprio e do interlocutor (Joyce-Moniz & Barros, 2005), pelo que os direitos envolvidos so sempre respeitados.

3. Tipos de resposta assertivaH muitas formas de ser assertivo. Dependendo do objectivo da pessoa numa situao particular, existem tipos de resposta mais adequados do que outras. A descrio dos vrios tipos de resposta assertiva no se revela uma tarefa fcil. Na literatura sobre assertividade, co-existem as mais diversas

categorizaes, chegando a existir designaes distintas para mesmo tipo de resposta (Back & Back, 2005; Castanyer, 2002; Hargie & Dickson, 2004; Jakubowski & Lange, 1978). Apresentam-se, de seguida, os cinco tipos de resposta assertiva mais comuns e seguidos por mais autores. So eles: assertividade bsica e assertividade escalonada (Hargie & Dickson, 2004), mensagem do eu, assero emptica, e assero de confronto (Jakubowski & Lange, 1978). A assertividade bsica envolve a simples defesa pessoal de direitos, crenas, sentimentos e opinies. Por exemplo: Desculpe, eu gostava de acabar de lhe explicar o tratamento.. Quando a pessoa deseja demonstrar alguma sensibilidade, especialmente nas situaes em que o interlocutor se pode sentir ofendido com a simples expresso de desejos ou sentimentos, a assero emptica surge como um tipo de resposta adequado. A assero emptica constituda por duas partes. Na primeira, a pessoa reconhece algo em relao ao interlocutor (e.g., tristeza) ou situao (e.g., presso de tempo). Na segunda, descreve a sua situao, sentimentos, desejos ou crenas. Por exemplo: Eu percebo que no

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sente melhoras e considera que este tratamento no o mais adequado para si. Gostava muito de lhe explicar o meu ponto de vista sobre a sua evoluo e o plano de tratamento. Note-se que a primeira parte, o reconhecimento da situao, no corresponde a uma concordncia. A pessoa simplesmente reconhece os sentimentos, desejos, crenas ou situao do interlocutor. A assero emptica particularmente til em situaes em que o relacionamento com o outro importante, ou quando se pretende reduzir as probabilidades do interlocutor ser defensivo ou se sentir magoado. Este tipo de resposta facilita igualmente a escuta por parte do interlocutor, uma vez que este percebe que o seu ponto de vista foi considerado. A assertividade escalonada um tipo de resposta que pode ser utilizado quando uma resposta assertiva bsica no produziu qualquer efeito no receptor. Nesta situao, o indivduo pode, gradualmente, aumentar ou escalonar o grau de assertividade empregue (e.g., Nvel 1: Lamento, no tenho possibilidade de alterar a hora do tratamento de amanh.; Nvel 2: Como j lhe expliquei, no me ser possvel alterar o seu tratamento para outra hora.; Nvel 3: Peo-lhe que no insista! J lhe disse duas vezes, no consigo alterar a minha agenda de amanh!). A assero de confronto apropriada quando existem discrepncias (e.g., as palavras do interlocutor contradizem o seu comportamento). Este tipo de resposta assertiva tem trs partes: (1) descrio objectiva do que a outra pessoa disse que faria; (2) descrio do que a outra pessoa fez na realidade; (3) expresso do que realmente pretende. Por exemplo, Disse-me que passaria a realizar 30 minutos dos exerccios todos os dias em casa. Tnhamos acordado que o seu plano de recuperao passava essencialmente pelo trabalho desenvolvido em casa. Esta semana, verifiquei que nunca realizou os exerccios. Como j lhe expliquei, na minha opinio, muito difcil recuperar s com os tratamentos nos aparelhos aqui do ginsio. O que acha que o est a impedir de realizar os exerccios em casa?. Quando as discrepncias so confrontadas pela simples descrio das mesmas, a resoluo dos conflitos facilitada, uma vez que o interlocutor ter menos probabilidade de reagir defensivamente, porque no se sente atacado pessoalmente.

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Este tipo de confronto particularmente eficaz nas situaes em que previamente foi efectuado um pedido assertivo de mudana de

comportamento, com o qual o outro concordou, mas que acabou por no cumprir. A mensagem do eu, em que o indivduo assume a responsabilidade pelo que verbaliza ou sente (Herman, 1978), inclui a expresso de desejos (e.g., Eu gostava que chegasses a horas para ), sentimentos (e.g., Quanto me diz que no quer fazer o tratamento, eu sinto-me ) e asseres (e.g., Quando chega atrasado, iniciamos as sesses depois da hora, o que atrasa todo o meu trabalho com os outros utentes. Sinto que no est a respeitar o meu trabalho. Eu gostava realmente que no voltasse a chegar atrasado.). Este tipo de respostas, em que a indivduo recorre primeira pessoa do singular e tenta descrever, de forma concreta, o que pensa ou sente, produz efeitos positivos, sem atacar a auto-estima da outra pessoa. Para as situaes em que existe agressividade ou persistncia da parte do interlocutor, os autores que mais se tm dedicado ao estudo da assertividade propuseram vrias tipos de resposta especficas, sendo de salientar: (1) tcnica de ignorar, que, como o prprio nome indica, consiste em ignorar o comentrio agressivo ou insultuoso do outro e manter os seus objectivos (e.g., Parece-me que est muito exaltado, acho melhor falarmos sobre esta assunto mais tarde.); (2) nevoeiro, que se traduz pela aceitao da crtica negativa do outro, sem demonstrar inteno de mudar o comportamento que despoletou a crtica; e, finalmente, (3) a mais conhecida de todas as tcnicas assertivas, mencionada em todos os manuais, o disco riscado. Este consiste em repetir, com tranquilidade e sempre da mesma forma, o ponto de vista pessoal, ignorando as interrupes ou provocaes que possam surgir da parte do interlocutor.

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4. Principais temticas da assertividadeOs treinos assertivos abordam habitualmente todas ou vrias das categorias que foram propostas pelos seus fundadores. Galassi e Galassi (1977) elencaram trs grande categorias da assertividade: expresso de sentimentos positivos, auto-afirmao e expresso de sentimentos negativos. A primeira inclui: dar e receber elogios, elaborar pedidos, expressar afecto e iniciar e manter uma conversa. A rea da auto-afirmao abrange as temticas de defesa de direitos legtimos, recusa de pedidos e expresso de opinies pessoais. Finalmente, a expresso de incmodo e desagrado e a expresso de raiva justificada so as temticas includas na categoria da expresso de sentimentos negativos. O quadro 2 apresenta a descrio das categorias propostas por Galassi e Galassi, assim como exemplos de algumas crenas irracionais que dificultam a elaborao de respostas assertivas naquela temtica especfica. Algumas destas categorias foram igualmente consideradas por Jakubowski e Lange (1978). Estes autores concederam mais destaque temtica da elaborao de pedidos, particularizando a elaborao de pedidos para informao e clarificao, pedidos para assistncia e ajuda e, finalmente, pedidos de mudana do comportamento do outro. Todas estas temticas requerem treino especfico, uma vez que, em cada uma delas, podem estar envolvidas competncias distintas. Assim, prtica comum os treinos de assertividade abordarem as vrias temticas de forma separada, incluindo mesmo sesses especficas para cada uma delas (Lin, Shiah, Chang, Lai, Wang & Chou, 2004).

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Quadro 2. Categorias do comportamento assertivo (baseado em Galassi & Galassi, 1977). Exemplo de crenas irracionais No devia ter que elogiar os outros. Eles j sabem o que eu sinto!

Categoria

Temtica

Descrio As pessoas tm o direito de fornecer feedback positivo aos outros sobre aspectos especficos do seu comportamento, aparncia, etc. Todos os indivduos tm o direito de fazer pedidos, mas tambm a responsabilidade de respeitar uma eventual recusa do outro. A expresso de agrado, amor ou afecto habitualmente recebida de forma muita positiva pelas outras pessoas e constitui uma forma de aprofundamento da relao interpessoal. As pessoas tm o direito de iniciar e manter conversas com os outros

Dar e receber elogios

Elaborar Pedidos Expresso de sentimentos positivos Expressar afecto

Se peo um favor, estou a impor-me outra pessoa.

muito lamechas expressar estes sentimentos. No me sinto bem.

Iniciar e manter uma conversa

Defender direitos legtimos

Autoafirmao

Recusar pedidos

Expressar opinies pessoais

Existe uma grande variedade de situaes no dia-a-dia em que os direitos da pessoa so ignorados ou mesmo violados (e.g., servio ineficaz num restaurante). A resposta assertiva permite a defesa desses direitos. As pessoas tm o direito de recusar pedidos irrazoveis ou pedidos que, sendo razoveis, a pessoa no est disposta a fazer. A pessoa tem direito a expressar opinies pessoais de forma assertiva, mas no a forar os outros a aceit-las. Existem vrias situaes em que a pessoa pode sentir desagrado pelo comportamento do outro (e.g., pessoa que chega sempre atrasada).

No sei o que dizer. Se no digo algo brilhante, a outra pessoa vai achar que sou um idiota. No quero parecer irrazovel com este assunto. melhor no fazer nenhuma reclamao.

Eu sou mesmo amigo dele, tenho que fazer-lhe este favor. Se a outra pessoa no est de acordo com a minha opinio vai deixar de gostar de mim. Se sou mesmo amigo dele, no devia ficar aborrecido com esta situao. Os amigos no se aborrecem com assuntos destes. Se eu expresso a minha revolta, os outros vo achar que sou irracional.

Expresso de sentimentos negativos

Expressar aborrecimento e desagrado justificado

Expressar revolta justificada

Nas circunstncias em que a pessoa se sente revoltada, benfico expressar este sentimento, sem deixar de respeitar o outro.

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5. Assertividade nos profissionais de sade

5.1. Treino assertivoOs principais objectivos do treino assertivo para profissionais de sade prendem-se com a aquisio de competncias comunicacionais que lhes permitam, por um lado, expressar, de forma clara, as suas ideias e opinies e, por outro, encorajar os utentes a darem a conhecer as suas necessidades.

DIREITOS DE AFIRMAO PESSOAL PARA PROFISSIONAIS DE SADE (Cabe & Timmins, 2003) 1. Tenho o direito de expressar os meus sentimentos e opinies. 2. Tenho direito de determinar as minhas necessidades e estabelecer as minhas prioridades como pessoa, independentemente dos papis que possa assumir na vida. 3. Tenho o direito de ser tratado com respeito, como um ser humano inteligente, capaz e igualitrio. 4. Tenho direito de dizer no e sim por mim prprio. 5. Tenho o direito de cometer erros e ser responsvel por esses erros. 6. Tenho o direito de mudar de ideias. 7. Tenho o direito de dizer Eu no compreendo e pedir mais informao. 8. Tenho o direito de pedir o que desejo. 9. Tenho o direito de declinar responsabilidade pelos problemas das outras pessoas. 10. Tenho o direito de lidar com outras pessoas sem estar dependente da aprovao destas.

Assim, o treino assertivo permite que o profissional de sade comunique de forma mais adequada, possibilitando que o paciente compreenda melhor a informao que lhe transmitida, adquira mais confiana no tratamento e diminua os seus nveis de ansiedade (Ley, 1988). A adeso ao tratamento tambm facilitada com a utilizao da comunicao assertiva entre profissional de sade e paciente. Efectivamente, a descentrao operada por cada um dos interlocutores potencia a tomada de decises conjuntas (Joyce-Moniz & Barros, 2005), essenciais para o sucesso do tratamento. No menos importante, a comunicao assertiva tem vindo a ser consistentemente31


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associada diminuio da ansiedade e, consequentemente, como um importante instrumento na gesto do stress dos profissionais de sade (Gerry, 1989; Herman, 1978; Yamagishi, Kobayashi, Kobayshi, Nagami, Shimazu & Kageyama, 2007). Apesar das reconhecidas vantagens deste tipo de treino, alguns trabalhos apontam para o dfice de competncias de comunicao assertiva, quer nos enfermeiros (Gerry, 1989; McIntyre, Jeffrey & McIntyre, 1984), quer nos mdicos (Snchez, 2001). A falta da assertividade constituiu mesmo um dos temas recorrentes num grupo de estudantes de enfermagem que, durante dezoito meses, integrou um programa de trabalho na rea da sade mental (Minghella & Benson, 1995). No domnio da enfermagem, so vrios os autores (Begley & Glacken, 2004; Cabe & Timmins, 2003; Donner & Goering, 1982; Freeman & Freeman, 1999; Gerry, 1989; Herman, 1978; Kilkus, 1993; McCartan & Hargie, 1990; Slater, 1990; Thomas, 1982) que apontam as competncias de comunicao assertiva como uma mais-valia para estes cuidadores, e que apelam para a necessidade de aquisio destas competncias durante a formao prgraduada (Begley & Glaken, 2004; Bergman, 1985; Cabe & Timmins, 2003; Donner & Goering, 1982; Palmer & Deck, 1981; Thomas, 1982). Cabe e Timmins (2003) defendem mesmo que os comportamentos passivos ou agressivos resultam em nveis inadequados de comunicao e so

potencialmente devastadores para pacientes mais vulnerveis, podendo mesmo colocar em dvida a sua capacidade para cumprir o tratamento (Blackwell & Gutmann, 1986). A educao/treino durante a formao pr-graduada surge, assim, como uma forma de dotar os profissionais de sade de conhecimentos e competncias necessrios para interagirem com os pacientes. Cabe e Timmins (2003) realizaram um programa de treino assertivo, destinado a estudantes de enfermagem, que inclua: aprendizagem de aspectos mais tericos (e.g., definio, direitos, linguagem corporal), role-playing dos vrios estilos comunicacionais em vrias situaes (e.g., fazer pedidos) e anlise e

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discusso das dramatizaes. Apesar do feedback positivo dos estudantes, este programa no foi objecto de qualquer avaliao estandardizada. Kilkus (1993) avaliou a assertividade de 500 enfermeiros e verificou que aqueles que, previamente, tinham realizado algum tipo de treino nesta rea apresentavam scores mais elevados de assertividade. Estranhamente, e atendendo a proliferao de literatura no que comunicao profissional de sade-paciente diz respeito, estes dados no se tm traduzido na realizao de estudos que implementem e avaliem o resultado de programas de treino de comunicao assertiva nos cuidadores (Begley & Glaken, 2004). Os treinos mais recentes a que tivemos acesso (Lin et al., 2004; Yamagishi et al., 2007) e, ao contrrio do que tem vindo a ser recomendado por vrios autores (Cabe & Timmins, 2003; Freeman & Freeman, 1999; Palmer & Deck, 1981), no incluam qualquer componente prtica. Recorrendo internet, Yamagishi e colaboradores (2007) realizaram um treino assertivo para enfermeiros japoneses. Por seu lado Lin e colaboradores (2004) elaboraram um programa de treino com estudantes de enfermagem e de medicina com dfice assertivo, previamente identificado. Em ambos os estudos, a nfase foi colocada nos aspectos mais conceptuais da assertividade, sendo a componente de treino das respostas assertivas negligenciada. Assim, necessrio recuar aos anos 80 para encontrar um programa de treino assertivo que inclua efectivamente a dimenso de treino. O programa destinado a enfermeiros realizado por McIntyre, Jeffrey e McIntyre, em 1984, consistiu em sesses grupais de duas horas durante cinco semanas. As sesses partiam do modelo cognitivo-comportamental de Lange e Jakubowski e integravam quer os aspectos tericos da assertividade, quer os prticos com recurso realizao de role-playing. Os resultados apontaram para o incremento nas respostas assertivas por parte deste grupo de cuidadores.

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5.2. Temticas da assertividade em contexto de sadeGerry (1989) verificou que, apesar dos enfermeiros valorizarem a

comunicao assertiva, existem ainda vrias temticas da assertividade, entre as quais, capacidade para lidar com crticas, elaborar crticas construtivas e fazer elogios, acerca dos quais os enfermeiros evidenciaram total

desconhecimento. Na presente investigao, optou-se por considerar as trs grandes temticas da comunicao assertiva que, de acordo com Joyce-Moniz e Barros (2005), so determinantes para melhorar a comunicao do profissional de sade com o paciente. As temticas, apresentadas no quadro 3, incluem: expresso do indivduo, perguntas/pedidos e crticas.Quadro 3. Temticas da assertividade centrais para a comunicao profissional de sadepaciente (Joyce-Moniz & Barros, 2005).

DOMNIOS

TEMTICAS Moderao da expresso emocional em

Expresso emocional

excesso Facilitao da expresso emocional em dfice Elaborao de perguntas/pedidos

Pedidos/perguntas Resposta a perguntas/pedidos Elaborao de crtica justa Crticas Resposta a crtica justa ou injusta

As temticas escolhidas so teis, quer para o profissional de sade, quer para o paciente (Blackwell & Gutmann, 1986; Post, Cegala & Miser, 2002). Contudo, atendendo ao objectivo do presente trabalho, a descrio que a seguir se apresenta ser apenas relativa aos cuidadores.

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5.2.1. Expresso emocionalAjustar uma consulta ou tratamento de acordo com a realidade do paciente depende, em larga escala, da capacidade do profissional de sade ouvir o paciente e proporcionar um ambiente facilitador da relao (Caris-Verhallen, Timmermans & Dulmem, 2004; Joyce-Moniz & Barros, 2005; Kruijver, Kerkstra, Bensing & Wiel, 2000a; Kruijver, Kerkstra, Francke, Bensing, Harry & Wiel, 2000b; McGilton et al., 2006; Reynolds, 2005; Schofield, 2004; Williams, Weinman & Dale, 1998). , pois, fundamental que o profissional de sade compreenda no apenas a perspectiva do paciente sobre a sua doena, mas tambm os sentimentos desencadeados por esta (Fossum, Arborelius & Theorell, 2002; Fragstein et al., 2008; McWhinney, 1989; Roter & Hall, 2006). O estabelecimento de uma relao em que o cuidador explora as emoes do paciente (Kruijver, Kerkstra, Bensing & Wiel, 2001; Street, Makoul, Arora & Epstein, 2009) e demonstra empatia face o que foi expresso (Caris-Verhallen, Timmermans & Dulmem, 2004; Corney, 2000; Gard, Gyllensten, Salford & Ekdahl, 2000; Kruijver et al., 2001; Norfolk, Birdi & Walsh, 2007; Reynolds, 2005; Schofield, 2004) constitui a melhor forma de gerir as situaes complexas (e.g., dar ms noticias) que, indubitavelmente, surgem no decurso desta relao interpessoal. Infelizmente, esta est longe de ser a realidade que caracteriza as relaes profissional de sade-paciente (Davis & Fallowfield, 1994; Reynolds, 2005; Rousseau & Blackburn, 2008). Sem surpresa, o aumento das reaces emocionais excessivas (Allen, Petrisek & Laliberte, 2001; Davis & Fallowfield, 1991; La Mnica, 1978; Lange, Myhren, Ekeberg & Stokland, 2006; Macdonald, 2004; Thomas & Cohn, 2006; Thorne, Bultz & Baile, 2005) decorre, muitas vezes, de falhas da comunicao do cuidador para com o paciente. Desta forma, existem situaes em que o paciente exibe uma expresso

emocional excessiva, evidenciando sinais de revolta, medo ou mesmodemonstrando agressividade (Giesen, Mokkink, Hensing, Bosch, & Grol, 2008). A expresso destas reaces emocionais desencadeiam um grande

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desconforto nos cuidadores (Fallowfield, Lipkin & Hall, 1998; Fallowfield, Saul & Gilligan, 2001; Jacobsen, Baerheim, Lepp & Schei, 2006; Sage, Sowden, Chorlton & Edeleanu, 2008). Nestas circunstncias, a tendncia mais evidente consiste em evitar o paciente ou minimizar/apaziguar a sua hostilidade o mais depressa possvel (Hulsman et al., 1999; Rosenfield & Jones, 2004). Daqui resulta que, na sua maioria, os pacientes tm poucas oportunidades de expressar reaces emocionais intensas e se sentirem compreendidos pelo profissional de sade (Fallowfield, Saul & Gilligan, 2001; Sage et al., 2008). No obstante as dificuldades que este procedimento possa representar para o cuidador, permitir que o paciente verbalize os sentimentos negativos e as razes que o conduziram aquele estado emocional tem-se revelado uma metodologia eficaz proporcionando alvio do sofrimento do paciente (Giesen et al., 2008; Gard, 2004; Lincoln, 1993; Sage et al., 2008).

MODERAO DA EXPRESSO EMOCIONAL EM EXCESSO Paciente O mdico disse-me que o resultado da cirurgia no foi o esperado e, portanto, tenho que continuar com os tratamentos de fisioterapia e ter pacincia. Pacincia! V-se bem que no ele que vive com estas dores, impossibilitado de fazer quase tudo. Onde que isto j se viu? O mdico dizer para ter pacincia. Profissional de Sade Compreendo que deve ser muito difcil perceber que a cirurgia no surtiu o efeito pretendido. Quer explicar-me melhor o que o mdico lhe disse sobre o tratamento de fisioterapia?

Para alm dos factores relacionados com a forma como o paciente confronta a doena ou o tratamento, frequentemente, o sentimento de insatisfao face relao estabelecida com o profissional de sade leva a que o paciente se mostre mais relutante em manifestar as suas preocupaes e demonstrar a sua vulnerabilidade (Schofield, 2004). Neste contexto, o profissional de sade pode deparar-se com situaes em que o paciente apresenta dfice de expresso emocional, i.e., contido, com manifesta dificuldade em expressar os pensamentos e sentimentos associados vivncia da doena ou tratamento. Apesar da dificuldade que as situaes, em que o paciente mostra tendncia para se isolar e fechar, encerram (Fallowfield, Saul & Gilligan, 2001; Jacobsen et al., 2006), importante que o

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profissional de sade demonstre interesse pela condio do paciente e o encoraje a verbalizar as suas preocupaes e sentimentos (Lincoln, 1993).

FACILITAO DA EXPRESSO EMOCIONAL EM DFICE Profissional de Sade Conseguiu falar com o seu marido sobre a sua necessidade de ajuda em algumas tarefas em casa? Paciente () Mais ou menos Profissional de Sade Quer dizer-me como correu a conversa? Paciente (encolhe os ombros) Profissional de Sade Parece-me que a conversa com o seu marido um assunto melindroso para si. Quer falar-me um pouco sobre isso?

Quer na moderao da expresso emocional em excesso, quer na facilitao da

expresso emocional em dfice, as tcnicas fenomenolgicas propostas porCarl Rogers (1970), nomeadamente as clarificaes e perguntas abertas, assim como a reflexo de sentimentos e a expresso emptica, constituem excelentes recursos para facilitar a expresso do paciente (Joyce-Moniz & Barros, 2005).

5.2.2. Perguntas e pedidos5.2.2.1. Elaborao de perguntas e pedidosA formulao de perguntas, por parte dos profissionais de sade, est habitualmente relacionada com a necessidade destes esclarecerem aspectos da vida do doente que possam estar relacionadas com a sua situao clnica (e.g., hbitos alimentares, gesto de sintomas). Mesmo perguntas,

aparentemente simples, exigem que o profissional, por um lado, seja claro e objectivo na sua formulao e, por outro lado, permita que o paciente responda como pretende, sem interrupes e limitaes exageradas de tempo.

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ELABORAO DE PERGUNTA Profissional de Sade Temos vrias modalidades de tratamento aqui na clnica. O que acha de integrar as aulas em grupo para mulheres mastectomizadas?

Os pedidos so a forma mais difcil de elaborar perguntas para os profissionais de sade (Joyce-Moniz & Barros, 2005). Apesar destes constiturem um direito de afirmao pessoal, a antecipao da sua recusa, dificulta a formulao dos mesmos por parte do cuidador. O cumprimento de horrios ou das regras do internamento, a execuo de exerccios em casa, assim como a toma de medicao so exemplos de pedidos que o profissional de sade pode necessitar de formular (Bond, 1988a). importante que o cuidador indique, de forma clara, o que pretende que o paciente faa. Se necessrio pode ainda justicar o motivo do pedido (Bond, 1988a; Herman, 1978).

ELABORAO DE PEDIDO SIMPLES Profissional de Sade Estive a ver o resultado das suas avaliaes relativas ao tratamento e penso que os resultados podiam ser melhores. Gostava que passasse a vir ao tratamento todos os dias. O que acha?

Mais complicados, so os pedidos de mudana, necessrios quando h incumprimento, da parte do paciente, do que foi previamente acordado entre ambos. A forma mais simples de formular o pedido de mudana consiste em: (1) descrever objectivamente o que o paciente se comprometeu a fazer; (2) indicar, sem crtica, o que efectivamente fez; (3) enumerar as consequncias para si e para o profissional de sade desse comportamento; (4) descrever o que se espera que o paciente faa no futuro (Jakubowski & Lange, 1978).

ELABORAO DE PEDIDO DE MUDANA Profissional de Sade H uns dias combinou que passaria a chegar a horas ao tratamento. Contudo, depois da nossa conversa no conseguiu ser pontual em nenhum dos dias de tratamento. Cada vez que chega atrasado, sinto que no respeita o meu trabalho e, como sabe, atrasa os tratamentos dos outros doentes. Gostava que passasse a chegar a horas.

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5.2.2.2. Resposta a perguntas e pedidosDa lista dos direitos de afirmao pessoal, o direito a dizer no , seguramente, aquele que mais espao ocupa nos diversos manuais que se dedicam ao treino assertivo. Como consequncia, a recusa de pedidos surge como a temtica da assertividade mais analisada e comentada. Quando o cuidador decide dizer no, importante que o faa de forma apropriada, demonstrando que ouviu e considerou a opinio do paciente (Bond, 1988b). No contexto das profisses de sade, o direito a recusar pedidos afigura-se evidente num grande nmero de situaes. Particularmente quando as pretenses do utente acarretam risco para o prprio (e.g., doente que insiste num tratamento totalmente inadequado para a sua situao) (Herman, 1978; Joyce-Moniz & Barros, 2005). A legitimidade para exercer este direito no implica que o cuidador o faa sem custos, i.e., sem sentimentos de culpa ou embarao associados (Joyce-Moniz & Barros, 2005).

RESPOSTA A PEDIDO Paciente V l, terapeuta, d um jeitinho! Eu sei que se quiser consegue alterar o meu horrio de tratamento. Profissional de Sade Peo que no insista. Como j lhe expliquei, tenho a minha agenda cheia durante as prximas semanas. No tenho qualquer possibilidade de mudar a sua hora de tratamento.

Sem pr em causa o direito do profissional de sade recusar as solicitaes do paciente, a verdade que alguns pedidos encerram questes ticas delicadas, em que o direito de recusa do cuidador colide directamente com o direito do paciente (e.g., realizao de cesariana a pedido da grvida). Refira-se ainda que, a dificuldade na recusa de um pedido aumenta quando o profissional de sade se sente pressionado, perante a insistncia do paciente. A j mencionada tcnica do disco riscado seguramente uma forma adequada de lidar com estas situaes de presso. A resposta a perguntas e inquietaes do paciente constitui uma das tarefas centrais do profissional de sade (e.g., Quanto tempo demora o exame?,

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Posso comer doces?, Quanto tempo irei ficar internado?). Na sua maioria, exigem respostas curtas e concisas, baseadas nos conhecimentos tcnicos do especialista. Quando as perguntas formuladas pelo paciente exigem o fornecimento de ms noticias (e.g., patologia com diagnstico reservado) ou acarretam incerteza (e.g., ter que esperar para saber se o familiar vai acordar do coma) as exigncias aumentam (Fallowfield, Lipkin & Hall, 1998; Finset, Ekeberg, Eide & Aspegren, 2003). O receio das reaces emocionais do paciente pode induzir o profissional a ser pouco claro, ou mesmo ambguo, na sua resposta. Contudo, a literatura (Ley, 1988; Melo, 2005; Schofield, 2004) tem vindo a demonstrar que os pacientes preferem que lhes seja fornecida informao precisa acerca da sua situao. O recurso assero emptica, seguida da explicao, de forma clara, do quadro do paciente, no reduzem o impacto da notcia, mas permitem manter um ambiente caloroso entre profissional de sade e paciente, facilitando a verbalizao das emoes experienciadas por este ltimo.

RESPOSTA A PERGUNTA Paciente Terapeuta, a minha mo vai ficar boa? Eu vou conseguir voltar a tocar piano, no vou? Profissional de Sade Compreendo quo difcil deve ser para si lidar com esta incerteza. Neste momento, no lhe posso avanar com grandes respostas em relao aos resultados do tratamento. necessrio esperar mais algum tempo para ver como evolui a sua situao. Eu tenho esperana que comece a melhorar dentro em breve.

5.2.3. Crticas

5.2.3.1. Elaborao de crticasO direito de fazer crticas facilmente admitido pelos profissionais de sade (Bond, 1988c; Herman, 1978; Joyce-Moniz & Barros, 2005). Porm, pode ser dos mais difceis de implementar (Bond, 1988c; Joyce-Moniz & Barros, 2005),40


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sobretudo pelos cuidadores que se mostram preocupados com a possibilidade da crtica desencadear reaces emocionais negativas no paciente (Bond, 1988c). A acrescentar a esta dificuldade, a prpria situao que despoleta a necessidade de formular a crtica pode desencadear reaces emocionais que dificultam a centrao do profissional de sade na descrio dos factos, sem recurso aos sentimentos, como objectivo da comunicao assertiva. Algumas das situaes associadas necessidade do cuidador formular crticas so semelhantes s que despoletam a elaborao de pedidos (Joyce-Moniz & Barros, 2005): incumprimento de horrios, incumprimento do tratamento, agressividade, imposio de exigncias e desrespeito pelos outros pacientes. Para alm disto, a elaborao de crticas pode ainda surgir na sequncia do incumprimento, por parte do paciente, de um acordo previamente

estabelecido com o profissional de sade. Nestas situaes, o cuidador pode sentir-se inibido ou do embaraado paciente. face necessidade defende de criticar o

comportamento

Bond

(1988c)

que,

nestas

circunstncias, a crtica funciona com exemplo de cuidado e preocupao do profissional de sade para com o paciente, pois permite que este ltimo tome conhecimento do efeito que o seu comportamento tem no cuidador, nos outros, ou mesmo na sua sade. A forma mais eficaz de formular uma crtica consiste em descrever objectivamente o que o paciente fez, e a forma como esse comportamento prejudica o prprio ou os outros (e.g., profissional de sade, outros utentes). Assim, o que se comenta o modo como determinadas aces especficas foram realizadas, mais do que comportamento gerais ou aspectos da personalidade (Bond, 1988c). Pode ainda ser til acrescentar o que o profissional de sade espera que o paciente faa, sendo que nestes casos, a formulao da crtica , em tudo, semelhante ao pedido de mudana.

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ELABORAO DE CRTICA JUSTA Profissional de Sade Fez os exerccios que lhe recomendei em casa? Paciente () No No tive tempo Profissional de Sade Na semana passada, combinmos que passaria a realizar todos os dias alguns exerccios em casa; contudo, no cumpriu este acordo em nenhum dos dias desta semana. Sem o seu trabalho em casa, ser muito difcil a sua recuperao e eu sinto que o meu trabalho aqui est a ser desaproveitado. Gostava que comeasse a fazer os exerccios em casa. O que acha que o est a impedir de os fazer?

5.2.3.2. Resposta a crticasDurante anos, a relao profissional de sade-paciente foi dominada pelo modelo biomdico, caracterizado por um desequilbrio em termos

epistemolgicos e sociais. Ao paciente, estava reservado um papel de grande passividade, sendo pouco expectvel a formulao de crticas por parte deste. Actualmente, a facilidade com que o paciente acede informao (Bensing & Verhaak, 2004; Corney, 2000; Stewart et al., 2006), assim como a maior consciencializao que este tem dos seus direitos, permitem uma maior participao no seu processo teraputico. Simultaneamente esta mudana coloca o profissional de sade como alvo mais fcil das crticas do paciente. A forma como o utente vivencia a doena pode igualmente potenciar a formulao de crticas perante o profissional de sade. Por exemplo, o doente que possui expectativas elevadas face ao resultado de um determinado tratamento, ao constatar a manuteno de alguns sintomas, pode atribuir a responsabilidade dos resultados ao profissional de sade, criticando-o por isso. As crticas, de que o profissional de sade alvo, podem ser justas, vagas e

injustas ou falsas. Compreensivelmente, mais fcil responder a uma crticainjusta ou falsa do que a uma crtica justa, uma vez que o impacto emocional desta ultima mais elevado. Nas crticas vagas, como o prprio nome indica, o paciente no concretiza o motivo do seu desagrado. O aumento de ansiedade do cuidador assim potenciado (Joyce-Moniz & Barros, 2005). Nestas ltimas, o recurso ao pedido de clarificao, como forma de obrigar o42


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paciente a especificar a razo do seu desagrado, revela-se bastante til (Bond, 1988d)

RESPOSTA A CRTICA VAGA Paciente Terapeuta, penso que este tratamento no o mais adequado para mim. Profissional de Sade Em minha opinio, este tratamento o que melhor se ajusta sua situao. Pode explicar-me melhor o que quer dizer quando refere que o tratamento no adequado?

As crticas injustas so, habitualmente, resultado de falta de informao (e.g., paciente que desconhece efeitos secundrios do tratamento) ou da ansiedade do paciente decorrente do seu processo de doena ou tratamento. O fornecimento de informao de forma clara e directa suficiente para responder grande maioria das crticas injustas. Todavia, nos casos em que o paciente insiste no seu ponto de vista, o profissional de sade poder recorrer ao uso da tcnica de disco riscado.

RESPOSTA A CRTICA INJUSTA Paciente Sinto que ando aqui a perder o meu tempo. Este tratamento sempre o mesmo, estou sempre a fazer os mesmos exerccios. No uso nenhum dos aparelhos mais modernos. Se estivesse numa daquelas clnicas mais recentes, seguramente, j tinha melhorado. Profissional de Sade Este tratamento foi estabelecido por uma equipa multidisciplinar e parece-me ser o mais adequado para a sua situao. Penso que, se tivesse mais informao, no faria esta crtica, pois estamos a utilizar as tcnicas mais avanadas aplicveis ao seu problema.

Quando a crtica injusta remete para uma rea particularmente sensvel para o profissional de sade e/ou acompanhada de hostilidade da parte do paciente, a tarefa do cuidador dificultada. Compreensivelmente, nestas situaes, o profissional de sade poder ter dificuldade em centrar-se apenas nos factos. Porm, importante que o cuidador no se deixe que a sua resposta seja influenciada, em demasia, pelos sentimentos envolvidos, uma vez que estes conduziriam a uma escalada nas emoes negativas. As crticas justas contemplam questes logsticas (e.g., atrasos do profissional de sade, dificuldade em marcar consultas), aspectos relacionados com o

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tratamento (e.g., constatao da ausncia de benefcios, prevalncia de efeitos secundrios que no tinham sido mencionados), assim como questes de natureza interpessoal (e.g., falta de disponibilidade do profissional de sade). A forma mais simples e directa de lidar com crticas justas consiste em admitir o erro de forma clara (Bond, 1988d; Herman, 1978) e indicar a inteno de mudar. Em alternativa o profissional de sade pode justificar o motivo pelo qual no existe possibilidade de alterar aquela situao ou comportamento (e.g., dificuldades na marcao de consultas que o

profissional de sade no controla).

RESPOSTA A CRTICA JUSTA Paciente Disse-me que, a partir da terceira semana de tratamento, comearia a fazer 30 minutos de exerccios nos aparelhos. J ando aqui h quase um ms e continuo a fazer precisamente o mesmo que no primeiro dia. Profissional de Sade Admito que tem razo! De facto, j deveria ter iniciado outro tipo de tratamento. Hoje mesmo vou falar com os restantes membros da equipa e amanh iniciamos um novo programa de reabilitao.

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Treino Assertivo

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