Triagem para Formas Secundárias de Hipertensão Rogério da Hora Passos Médico Residente de...
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Triagem para Formas Secundárias de Hipertensão
Rogério da Hora PassosMédico Residente de Nefrologia
Hospital das ClínicasFaculdade de Medicina
Universidade de São Paulo
Introdução
Uma causa específica de hipertensão pode ser determinada na minoria dos pacientes adultos ( 5 –10%). História clínica detalhada, exame físico minucioso e exames laboratoriais de rotina devem ser abordagem inicial de todo hipertenso.
Hipertensão secundária é sugerida por níveis pressóricos elevados e resistentes a terapêutica, início de hipertensão em crianças e pré adolescentes ou em idosos e necessidade de ampliação de esquema antihipertensivo em pacientes com fácil controle pressórico. Nestes casos exames específicos podem ser necessários.
História Clínica : Interrogatório sintomático : episódios de sudorese,cefaléia,ansiedade e
palpitação (feocromocitoma), episódios de fraqueza muscular e tetania (aldosteronismo)
Familiar : Afastar doença renal policística
Antecedentes : doença renal, ITU, hematúria , uso de analgéico, anticonceptivos orais,anfetaminas,cocaína,esteróides, AINES,eritropoetina e ciclosporina
Exame Físico :Sopro abdominal ( Renovascular)
Rins palpáveis ( Rins Policísticos)
Diferença em pressão entre membros inferiores e superiores (Coarctação)
Sopro precordial (Doença aórtica)
Fáscies típica ( Cushing)
Estigmas de neurofibromatose ( feocromocitoma)
Teste de Rotina Testes direcionados a causa Secundária
Glicemia jejum Níveis de Renina e Aldosterona
Colesterol e frações Cortisol
Creatinina/Potássio Catecolaminas plasmáticas
Ácido Úrico USG renal e suprarenal
Hemoglobina/Hematócrito TC de abdomen
Urina I/ ECG Angioressonância de Art Renais
Causas de Hipertensão Secundária
Doença Parenquimatosa Renal :• Causa mais comum de HAS secundária• USG de abdomen importante na triagem ( doença renal policística,
massas renais). Urografia excretora em desuso.• Urina I/ proteinúria de 24h ( afastar doença glomerular).
Hipertensão renovascular :
Definição : Relação causal entre doença de artéria renal oclusiva e elevação da pressão arterial.
Mecanismos envolvidos na hipertensão são o SRAA e a volemia do paciente ( presença ou não de natriurese compensatória).
Indicadores clínicos são apresentados em tabela a seguir
Exame diagnóstico é angiografia, porém exames menos invasivos podem ser feitos conforme grau de suspeita clínica .
Conforme os indicadores acima, recomenda-se solicitar os exames enumerados a seguir:(Diretrizes da AHA e da CMA, NEJM, 2001)
(IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2003, sbn.org.br)
Exemplo da evolução da doença renal aterosclerótica
Doença Renal Aterosclerótica
Causa importante de IRC reversível
Idade > 50 anos
IRA associada ao uso de IECA
Pode não haver HAS
Displasia Fibromuscular
Doença não aterosclerótica
Patogenia Desconhecida
Idade 15 a 50 anos
Acometimento da média é o mais comum
Displasia Fibromuscular
Arterite Takayasu
Critérios para Atividade de Doença
NIH, 2001
Localização da arterite Takayasu
Feocromocitoma
Formado a partir de células do tecido cromafim
HAS pode ser paroxística ou sustentada
Tríade de cefaléia, palpitações e sudorese presente em pequena parcela dos pacientes
Lembrar da regra dos 10% :10% não associado a HAS, 10% extra adrenal, 10%crianças, 10% metastático,10% familiar
Exemplo de tomografia com emissão de fluorodopamina (PET scan) pré e pós cirurgia (NIH)
Sensibilidade e especificidade para testes bioquímicos para Feocromocitoma
Triagem sugerida pelo NIH para Feocromocitoma
Guia para pesquisa do Feocromocitoma por imagem
Hiperaldosteronismo Primário
A primeira descrição de hiperaldosteronismo foi em 1955 por Conn, JW que descreveu a síndrome como hipertensão, hipocalemia refratária, atividade plasmática suprimida e aumento da excreção de aldosterona.
(NEJM, 1997)
Fístula ArterioVenosa Renal
FAV em Artéria Polar Embolização