Tromboaspiração durante intervenção coronária percutânea primária

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Tromboaspiração Tromboaspiração durante intervenção durante intervenção coronária percutânea coronária percutânea primária primária Clemente Greguolo Clemente Greguolo

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Tromboaspiração durante intervenção coronária percutânea primária. Clemente Greguolo. Fundamentos. Detecção angiográfica de trombos ocorre em 88% das síndromes coronárias agudas. Embolização de debris aterotrombóticos induz obstrução microvascular e diminui a reperfusão miocárdica. - PowerPoint PPT Presentation

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Tromboaspiração durante Tromboaspiração durante intervenção coronária intervenção coronária percutânea primáriapercutânea primária

Clemente GreguoloClemente Greguolo

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FundamentosFundamentos

Detecção angiográfica de trombos ocorre em Detecção angiográfica de trombos ocorre em 88% das síndromes coronárias agudas.88% das síndromes coronárias agudas.

Embolização de debris aterotrombóticos induz Embolização de debris aterotrombóticos induz obstrução microvascular e diminui a reperfusão obstrução microvascular e diminui a reperfusão miocárdica.miocárdica.

Angioplastia e terapias de reperfusão Angioplastia e terapias de reperfusão associadas são intervenções efetivas na associadas são intervenções efetivas na abertura da artéria relacionada ao IAMSST. abertura da artéria relacionada ao IAMSST.

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FundamentosFundamentos

Utilização de catéter aspirador de Utilização de catéter aspirador de trombos em pacientes com IAM trombos em pacientes com IAM melhora os desfechos clínicos?melhora os desfechos clínicos?

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FisiopatologiaFisiopatologia

Trombo Intracoronário

Fragmentação e embolização distal

Acúmulo de radicais livres, plaquetas, debris, eritrócitos, edema intersticial

Disfunção endotelial + compressão vascular

NO / SLOW Reflow

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Terapias de reperfusão

ATC / Trombolílicos / Inib glicprot. 2B3A

Indicadores Angiográficos de Indicadores Angiográficos de reperfusãoreperfusão

Patência da artéria epicárdica

(recanalização)

Fluxo Epicárdico pelo TIMI

0 1 2 3

Integridade da microcirculação

(perfusão miocárdica)

Opacificação miocárdica pelo “Blush”

0 1 2 3

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TAPASTAPASThrombus aspiration during primary percutaneus coronary Thrombus aspiration during primary percutaneus coronary

interventionintervention

1161 pacientes com IAM c/ SSST1161 pacientes com IAM c/ SSST Critérios de inclusão:Critérios de inclusão:

• Dor precordial com duração maior de 30 Dor precordial com duração maior de 30 minutos e menor que 12 horasminutos e menor que 12 horas

• Supradesnível de ST maior que 0,1mV Supradesnível de ST maior que 0,1mV em duas ou mais derivaçõesem duas ou mais derivações

1071 pacientes ramdomizados para angioplastia convencional (536) e para tromboaspiração (535)

Randomização realizada antes da coronariografia

NEJM 2008;358:557-67

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TAPASTAPASThrombus aspiration during primary percutaneus coronary Thrombus aspiration during primary percutaneus coronary

interventionintervention

Critérios de exclusão: (90 pacientes)Critérios de exclusão: (90 pacientes)• Uso prévio de trombolíticoUso prévio de trombolítico• Expectativa de vida menor que 6 mesesExpectativa de vida menor que 6 meses• Outro diagnóstico que STEMIOutro diagnóstico que STEMI• Falecimento antes do CATEFalecimento antes do CATE

NEJM 2008;358:557-67

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535 - tromboaspiração

33 pacientes excluídos após angiografia diag.

3 CRVM

11 tto clínico

19 não tinham lesão

536 – angioplastia conv.

33 pacientes excluídos após angiografia diag.

4 CRVM

12 tto clínico

17 não tinham lesão

1005 submetidos ao TAPAS

502 pacientes

295 tromboasp. + STENT direto

153 tromboasp. com pré dilat. c/ balão

54 crossover para ATC convencional

503 pacientes

485 pré dilat. + STENT

12 ATC convencional + tromaboasp. adicional

06 crossover para tromboasp.

NEJM 2008;358:557-67

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Grupo tromboaspiração

490 grau de “Blush”

486 resolução do SST e desvio residual do SST

Grupo Angioplastia convencional

490 grau de “Blush”

496 resolução do SST e desvio residual do SST

Avaliação de ResultadoAvaliação de Resultado

• Endpoint primário: Frequência de “blush” miocárdico grau 0 e 1 pós intervenção

• Endpoint secundário: Frequência de fluxo TIMI III, resolução completa do segmento ST, ausência de desvio residual persistente SST e MACE aos 30 dias

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TromboaspiraçãoTromboaspiração ATC convencionalATC convencional

Grau de Grau de impregnação impregnação Blush 0 ou 1Blush 0 ou 1

17,1% 17,1% 26,3%26,3% P < 0,001P < 0,001

Grau de Fluxo Grau de Fluxo TIMI IIITIMI III 25,9%25,9% 24,5%24,5% P = 0,12P = 0,12

Resolução do STResolução do STCompleta 56%Completa 56%

Ausente 12,6%Ausente 12,6%Completa 44,2%Completa 44,2%

Ausente 17,9%Ausente 17,9%P < 0,001P < 0,001

Desvio residual Desvio residual do STdo ST Persistente 8,6%Persistente 8,6% Persistente 12,7%Persistente 12,7% P < 0,001P < 0,001

Ausência de Q Ausência de Q patológicapatológica 24,5%24,5% 15,9%15,9% P < 0,001P < 0,001

ResultadosResultados

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ResultadosResultados

SangramentoSangramento 3,4%3,4% 3,8%3,8% P = 0,11P = 0,11

MorteMorte 2,1%2,1% 4,0%4,0% P = 0,07P = 0,07

ReinfartoReinfarto 0,8%0,8% 1,9%1,9% P = 0,11P = 0,11

Revascularização Revascularização alvoalvo 4,5%4,5% 5,8%5,8% P = 0,34P = 0,34

MACE 30 diasMACE 30 dias 6,8%6,8% 9,4%9,4% P = 0,12P = 0,12

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ConclusõesConclusões

Aspiração manual efetiva de material Aspiração manual efetiva de material aterotrombótico é factível na maioria dos aterotrombótico é factível na maioria dos pacientes com IAM SSTpacientes com IAM SST

Aspiração de trombo como passo inicial na Aspiração de trombo como passo inicial na ATC resulta em melhor reperfusão ATC resulta em melhor reperfusão miocárdica avaliada pelo grau de “Blush” miocárdica avaliada pelo grau de “Blush” miocárdico e resolução do segmento STmiocárdico e resolução do segmento ST

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ConclusõesConclusões

O efeito benéfico da aspiração está O efeito benéfico da aspiração está consistentemente presente em todos os consistentemente presente em todos os pacientes independente de características pacientes independente de características angiográficas (artéria relacionada, TIMI angiográficas (artéria relacionada, TIMI pré, presença de trombo) e demográfica pré, presença de trombo) e demográfica (idade, sexo, comorbidade)(idade, sexo, comorbidade)

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Estratégia da HCIEstratégia da HCI

IAM com supraIAM com supra• ATC primáriaATC primária

Passar guia “floppy” através da lesão alvoPassar guia “floppy” através da lesão alvo Estabelecer fluxo anterógrado:Estabelecer fluxo anterógrado:

1.1. STENT direto sempre que possível... STENT direto sempre que possível... 2.2. Tromboaspiração seguido de STENT (?)Tromboaspiração seguido de STENT (?)3.3. Tromboaspiração com dilatação adicional por Tromboaspiração com dilatação adicional por

balão seguida de STENT (?)balão seguida de STENT (?)4.4. Implante de STENT seguida de tromboaspiração Implante de STENT seguida de tromboaspiração

se SLOW ou NO reflow (?)se SLOW ou NO reflow (?)