TROMBOFILIA

• DISCIPLINA DE HEMATOLOGIA

• Prof. Gilmar Pacheco

TROMBOFILIA

HIPERCOAGULABILIDADE

ESTADO PRÉ-TROMBÓTICO

TROMBOFILIA

TROMBOSE SEM CAUSA APARENTE– Def. ATIII 1 a 2%– Def. proteína C 2 a 5%– Def. proteina S 2 a 5%– F. V Leiden 20 a 50%– Mutação da protrombina G20210A +/- 20 %

TROMBOFILIA

Estase Lesão vascular

Hipercoagulabilidade

TRÍADE DE VIRCHOW

Anormalidade vascular, do fluxo, da coagulação

TROMBOFILIA• DEFINIÇÕES:  1 - Termo usado para descrever distúrbios familiares ou adquiridos, dos mecanismos hemostáticos que predispõem a trombose. (Bristish Commitee for Standards in Haenatolog)

J Clin Pathol 1990; 43:703-709.

 2 - Condições nas quais as alterações sangüíneas são responsáveis pela

trombose. (M. Verstraet, J Vermylen).TROMBOSE Ed. SAVIER 1989.

  3 - grupo de distúrbios patológicos hereditários ou adquiridos que causa tendência patológica trombose ou aumenta o risco de trombose (Andrew I.Schafer) Thrombotic disorders: Hypercoagulable states Cecil Textbook of Medicine 21ª Ed (2000)  4 - Tendência hereditária ou adquirida a trombose

TROMBOFILIADEFINIÇÕES

Situação na qual a alteração sangüinea é a responsável pelo aparecimento de trombose

Uma condição fisipatologica que aumenta o risco de trombose

Esquema global

Fator tecidual

Cascata de coagulação sanguínea

Ativação plaquetária

Agregação plaquetária

Fusão plaquetária

Vasoconstrição

Serotonina

Fluxo sanguíneo reduzido

Tampão hemostático primário

Fosfolipídeo plaquetário

Fibrina

Tampão hemostático estável

Lesão vascular

Trombina

Exposição de colágeno

Tromboxane A2, ADP

Mecanismos que limitam a coagulação

• Normalização do fluxo sanguíneo

• Remoção dos fatores ativados (fígado)

• Inibidores fisiológicos (AT / PC+PS)(AT + heparina bloqueia trombina)(PCa + PS inativa os fatores Va e VIIIa)

• Fibrinólise

Plaquetas Plasminogênio Fibrinogênio t-PA Fatores VIII, IX, XI, …

HIPOFIBRINÓLISE

HIPERCOAGULAÇÃO

Inibidores da coagulação Inibidores da fibrinolise AT PAI PC TAFI PS

PAIs “plasminogen activator inhibitors”TAFI “thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor”,

Ação inibitória da AT-heparina

Fibrinogênio Fibrina

TrombinaProtrombina

VIII

V

PF3 X Xa

IXaIX

XI XIa

Antitrombina III

Heparina ativadaI n a t i v a d o s

Principais anomalidades da coagulação predisponente a

thromboses venosa

ADQUIRIDAS - ACC de type lupus, antiphospholipides

CONGÊNITAS - Déficits en inhibiteurs de la coagulation AT : 1ª deficiência décrit en 1965 PC : 1981 PS : 1984 - Resistência a PC activada 1993 mutação FV Leiden 1994 - Facteur II G20210A 1996

Protéine C Trombina

Trombomoduline

Protéine C ativada Protéine S

Phospholipides

Facteur VIII Facteur V

F XIIaF XIaF Xa

AT F IXa PC-PS

F VIIIaF VIIa F Va Thrombine

SISTEMA FIBRINOLÍTICO

tPA = ativador tissular do plasminogênio

PAI = inibidor do ativador do plasminogênio

DESEQUILIBRIO DA HEMOSTASIA

  1- Aumento da atividade do sistema da coagulação; 2- Diminuição da atividade moduladora da coagulação (anticoagulação); 3- Aumento da atividade plaquetária; 4- Diminuição da atividade fibrinolítica; 5- Anormalidade endotelial. 6- Diminuição da função hepática

TROMBOFILIA

CLASSIFICAÇÃO

 

HEREDITÁRIA

TROMBOFILIA

ADQUIRIDA

 

TROMBOFILIA

HEREDITÁRIA 

Deficiência de antitrombina (III)Deficiência de proteína CDeficiência de proteína SFator V Leiden (fator V resistente a proteína C ativada)Protrombina G20210AHiper-homocisteinemia

DEFICIÊNCIA ANTITROMBINA III Histórico: 1965 Escandinávia Ação: trombina, fatores IXa, Xa, XIa, XIIa e calicreina Genética: autossômica dominante (Fenótipo tipo I e tipo II) Frequência heterozigoto assintomático: 1/350 Prevalência de sintomáticos: 1/ 2.000 a 1/ 5.000 1% dos tromboembolismo e 2,5% dos recorrentes com < 45

anos Incidência acumulativa 15% 19anos; 50% 29anos; 85%

com + 40anos Aconselhável manter sob anticoagulação ...

DEFICIÊNCIA DE PROTEÍNA C

Caracterização: glicoproteína dependente da vit. K

Ação: ativada p/ trombomodulim

inibe fatores Va e VIIIa

cofator proteína S

Genética: autossômica dominante (Fenótipo tipo I e tipo II)

Representa 3 a 4% tromboembolismo venoso

Prevalência 1/ 200 a 1/300 (1/500 quando usado análise ADN)

necrose de pele ao iniciar Cumarínico

DEFICIÊNCIA DE PROTEÍNA S Função: cofator da proteína C

Ação: livre (60%) anti fator Va e VIIIa;

35 a 40% ligada a C4b  Clínica: similar a def. de proteína C

Prevalência desconhecida

2-3% dos pacientes com trombose

Fator V Leiden (fator V resistente a proteina C ativada)

fator V resistente a proteína C ativada

em 1981 descrito 1a família com trombose

transmissão autossômica dominante (G1691A)

prevalência 3 a 7%

10 a 64% dos tromboembolismo

VARIANTE G20210A DA PROTROMBINA

Mutação do gene da protrombina – subs. de G por A na posição 20210

presente em 2% da população

6 a 18% dos tromboembolismos venoso

TROMBOFILIAOUTRAS POSSÍVEIS CAUSAS

Deficiência de plasminogênio e displaminogenemia

Defeito na sint. ou liber. do ativador do plasminogênio

Aumento de inibidores fibrinolíticos

Disfibrinogenemia

Deficiência de cofator II da heparina,

Deficiência de fator XII,

Trombomodulim disfuncional

TROMBOFILIA

HIPER-HOMOCISTEINEMIA

(LEITURA)

TROMBOFILIA ADQUIRIDAHIPERCOAGULABILIDADE SECUNDÁRIA

Câncer Sindrome mieloproliferativa e HPN Sindrome anticorpo antifosfolipídio  Gravidez e anticoncepcional oral   PO e Trauma   Def. ATIII ( síndrome nefrótica)  Insuficiência hepática (Redução da síntese de

proteínas anticoagulantes ) 

TROMBOFILIA ADQUIRIDAHIPERCOAGULABILIDADE SECUNDÁRIA

 Câncer

Pâncreas Adenocarcinoma tubo digestivo Adenocarcinoma de pulmão Ovário

TVP, TEP , sindrome de Trousseau e endocardite não bacteriana trombótica (75%)

TROMBOFILIA ADQUIRIDAHIPERCOAGULABILIDADE SECUNDÁRIA

 

Sindrome mieloproliferativa e HPNLMCMielofibrose Policitemia veraTrombocitemia primária

TROMBOFILIA ADQUIRIDAHIPERCOAGULABILIDADE SECUNDÁRIA

Sindrome anticorpo antifosfolípioTVP e TEP, aborto repetição, plaquetopenia manif. NeuropsiquiátricasLivedo reticular

Laboratório VDRLAnticoagulante lúpico AnticardiolipinaPlaquetopenia

TROMBOFILIA ADQUIRIDAHIPERCOAGULABILIDADE SECUNDÁRIA

Gravidez e anticoncepcional oral

  PO e Trauma

  Def. ATIII ( síndrome nefrótica)

Insuficiência hepática (Redução da síntese de

proteínas anticoagulantes )

Indícios para diagnóstico de TROMBOFILIA

Historia Familiar de trombose venosa

Trombose com menos de 45 anos

Trombose em sítio incomum

Trombose venosa idiopatica

Trombose venosa recurrente

Aborto repetidos com plaquetopenia

Trombose após provocação mínima *

* Provocação minima é definida como gravudez, use de estrogeno exogeno (contraceptivo oral ou suplementação hormonal), ou durante viágem aérea.

TRIAGEM LABORATORIAL DE TROMBOFILIA:

 

hemograma, contagem de plaquetas, hematoscopiatempo de protrombinatempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA)tempo de trombinafator V Leiden portrombina G20210Adosagem de antitrombina IIIdosagem de proteína Cdosagem de plasminogêniodosagem de proteína S (total e livre)testes para anticoagulante lúpico

QUANDO NÃO DEVE SER FEITO O ESTUDO?  

durante a fase aguda

durante o uso de heparina

durante o uso de warfarin

durante a gravidez

durante o uso de contraceptivo oral

TROMBOSE SEM CAUSA APARENTE

DEF. AT III 01-02%

DEF. PROTEÍNA C 03-07%

DEF. PROTEÍNA S 02-03%

VAR. G20210A PROTROMBINA 06-18%

Fator V LEIDEN 10-64%