TROMBOLISIS Rafael Porcile - WordPress.com...Angioplastia primaria vs Fibrinoliticos Primary PCI vs...
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TROMBOLISIS Rafael Porcile [email protected] D E P A R T A M E N T O D E C A R D I O L O G I A C Á T E D R A D E F I S I O L O G ï A Universidad Abierta Interamericana
Transcript of TROMBOLISIS Rafael Porcile - WordPress.com...Angioplastia primaria vs Fibrinoliticos Primary PCI vs...
TROMBOLISIS
Rafael [email protected]
D E P A R T A M E N T O D E C A R D I O L O G I A
C Á T E D R A D E F I S I O L O G ï A
Universidad Abierta Interamericana
si el tapón plaquetario no se consolida por el tapón de fibrina la
hemorragia puede reaparecer.
depósito de fibrina ocurre por la coagulación
HEMOSTASIA SECUNDARIA:
PERMITE EL MANTENIMIENTO DEL TAPÓN HASTA LA
CICATRIZACIÓN COMPLETA.
EL TAPÓN SE REABSORBE POR “FIBRINOLOSIS”,
REEMPLAZO POR TEJIDO ORGANIZADO.
EXISTEN TRES PASOS IMPORTANTES
1.- contracción del músculo liso de la pared del
vaso lesionado.
2.- adherencia de las plaquetas circulantes y
posterior agregación. originando el tapón
plaquetario.
3.- coagulación de la sangre.
LESIÓN VASCULAR
VASOCONSTRICCIÓN COAGULACIÓN
EXPOSICIÓN DEL SUBENDOTELIO
(COLÁGENO)
ADHESIÓN PLAQUETARIA
CAMBIO DE FORMA
AGREGACION PRIMARIA (LAXO)
REACCIÓN DE LIBERACIÓN
ADP ENDOPERÓXIDOS
CÍCLICOS TROMBOXANO A2
SEROTONINA, ETC
AGREGACION 2DARIA.
TAPÓN DEFINITIVO
TROMBINA
FIBRINA
REACCIONES
LIMITANTES
ACTIVACIÓN Y RESPUESTA PLAQUETARIA
1.- ACTIVACIÓN POR DIFERENTES “INDUCTORES”
(TROMBINA, COLÁGENO, ADP).
PARCIALMENTE ACTIVADAS: POR SUST.EXTRAÑAS
(VIDRIO) U OTRAS PLAQUETAS.
2.-RESPUESTA PLAQUETARIA: SIMILAR PARA TODOS LOS
INDUCTORES.
a) CAMBIO DE FORMA
b) AGREGACIÓN (SE ACUMULAN)
c) 3 PROCESOS SECRETORIOS DIFERENTES (ADP)
d) LIBERACIÓN DE AC.ARAQUIDÓNICO (PG Y TX. A2)
De tapon plaquetario
primario
a
plaquetario estable
a
tapon hemostatico
PGH2:
*EN PARED VASCULAR SE CONVIERTE EN
PROSTACICLINA, POTENTE INHIBIDOR DE
AGREGACIÓN PLAQUETARIA (PARA EVITAR
TROMBOS EN CIRCULACIÓN)
*EN PLAQUETAS SE CONVIERTE EN
TROMBOXANOA2 (TXA2), INDUCTOR DÉBIL DE
AGREGACIÓN PLAQUETARIA.
Fibrinogen FibrinThrombin
Prothrombin
XaVa
VIIa
TF
Extrinsic Pathway
IXa
VIIIa
XIa
XIIa
Intrinsic pathway
XIIIa
Soft clot
Fibrin
Hard clot
INHIBICIÓN DE LA TROMBINA
TOMBOMODULINA
ANTITROMBINA III
INHIBICION DE LA VIA
EXTRINSECA
PROTEOLISIS
FIBRINOLISIS
FIBRINOLOSIS
PROCESO DE DISOLUCION DEL COÁGULO POR UN
COMPONENTE ACTIVO DENOMINADO PLASMINA
CIRCULA COMO PLASMINÓGENO. SE CONVIERTE EN
PLASMINA POR “ACTIVADORES DEL PLASMINÓGENO”
FUNCIÓN: DIGESTIÓN DE FIBRINA Y FIBRINÓGENO.
FORMACIÓN DE PRODUCTOS DE DEGRADACIÓN DEL
FIBRINÓGENO QUE INHIBEN A LA TROMBINA
LIMITA LA COAGULACIÓN
Fibrinólisis espontanea
Fibrinólisis espontanea La activación del plasminógeno es mediada
principalmente por las enzimas uroquinasa y
el activador tisular del plasminógeno, así
como otras enzimas como el activador
dependiente del factor XII y el activador
endotelial del plasminógeno
La uroquinasa, también llamada
Activador del plasminógeno tipo
uroquinasa es una proteasa
sintetizada por los riñones.
Originalmente se aisló de la orina
humana, pero se sabe que está
presente en diversas ubicaciones
fisiológicas, tales como el plasma
sanguíneo y la matriz extracelular
Inhibitors of fibrinolysis
• Plasminogen activator inhibitors (PAIs)
a2-antiplasmin (serpin)
Los dímeros-D son productos de degradación de la
fibrina detectados cuando el trombo, en un proceso
de coagulación, es proteolizado por la plasmina .Es
llamado así porque contiene dos fragmentos D
entrecruzados de proteína Fibrina
Dímero D
Su valor predictivo negativo de procesos
tromboticos/tromboliticos (VPN) es del 91%[email protected]
Criterios de indicación de los
fibrinoliticos• Sospecho o evidencia de IAM
– Supradesnivel del ST EN 2 O + DERIV
– DENTRO DE LAS PRIMERAS 12 HORAS
– LUEGO DE LAS PRIMERAS 12 HORAS DE
PERSISTIR DOLOR O STT
• NO EXISTEN CRITERIOS DE EXCLUSION POR
EDAD, TENSION ARTERIAL, SEXO O
LOCALIZACIÓN DEL INFARTO
• LA MAYOR PRECOCIDAD POSIBLE
La estreptoquinasa, un polipéptido
extraído de la bacteria
Streptococcus pyogenes, es un
potente activador del
plasminógeno, por lo que se usa en
farmacología como un agente
trombolítico administrado por vía
intravenosa en las terapias del
infarto de miocardio
MORTALIDAD
EN EL INFARTO E
MIOCARDIO DE
MIOCARDIO NO HAY
DIFERENCIAS EN
MORTALIDAD ENTRE STK
Y rTPA y derivados
Time Delays and 30 Day Outcome in STEMI
Collins. NEJM. 1997;336:847.
45,000 patients in
placebo controlled
lytic trials.
0
20
30
6 12 18 24
40
0
10
Hours from onset of symptoms
to randomization
3000
Loss of benefit
per hour of delay
1.6±0.6 lives per
1000 patients
Liv
es s
aved
/1000 p
ati
en
ts
14,000
12,000
9000
7000
Angioplastia primaria vs
Fibrinoliticos
Primary PCI vs Thrombolysis in STEMI:
Quantitative Analysis (23 RCTs*, N=7739)
Adapted with permission from Keeley EC, et al. Lancet. 2003;361:13-20.
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Fre
qu
en
cy,
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Short-term outcomes(4–6 wk)
Death
P=.0002
NonfatalMI
P<.0001
RecurrentIschemia
P<.0001
Hemor-rhagicStroke
P<.0001
MajorBleed
P=.032
PCI
Thrombolytic
therapy
Death, Nonfatal
Reinfarction,or Stroke
P<.0001
*The criterion for time to treatment was 6 h or less in 9 of the trials,
12 h in 13 trials, and up to 36 h in the SHOCK trial.
Primary percutaneous coronary
intervention versus fibrinolysis in acute
ST elevation myocardial infarction
• Reperfusion with either primary percutaneous coronary
intervention (PCI) or fibrinolysis improves outcomes in
patients with acute ST elevation myocardial infarction
(STEMI) or an MI with new or presumably new left bundle
branch block or a true posterior MI. For most patients,
clinical trials have demonstrated superiority of primary
PCI, irrespective of whether balloon angioplasty or stenting
is performed. In addition, fibrinolysis is absolutely or
relatively contraindicated in many STEMI patients
Time Delays and 30 Day Outcome in STEMI:
Primary PCI (NRMI-2)
Cannon C, et al. JAMA 2000;283:2941-2947
Primary PCI vs Thrombolysis in STEMI:
Quantitative Analysis (23 RCTs*, N=7739)
Adapted with permission from Keeley EC, et al. Lancet. 2003;361:13-20.
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Short-term outcomes(4–6 wk)
Death
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NonfatalMI
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RecurrentIschemia
P<.0001
Hemor-rhagicStroke
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PCI
Thrombolytic
therapy
Death, Nonfatal
Reinfarction,or Stroke
P<.0001
*The criterion for time to treatment was 6 h or less in 9 of the trials,
12 h in 13 trials, and up to 36 h in the SHOCK trial.
Comparison of Outcomes for Eldelry Patients Treated With
Pre-Hospital Reduced Dose Fibrinolytic Followed by Urgent
Percutaneous Coronary Intervention versus Percutaneous
Coronary Intervention Alone for Treatment of ST-Elevation
Myocardial Infarction
Am J Cardiol. 2014 Jan 1;113(1):60-3.
Amirreza Solhpour1; Kay-Won Chang1; Ali E Denktas2; Prakash Balan1; Stefano M Sdringola1; Chunyan Cai3; H Vernon Anderson4; Richard W Smalling2
1 Internal Medicine, Univ of Texas Health Science Cntr at Houston, Houston, TX2 Cardiovascular diseases, Univ of Texas Health Science Cntr at Houston, Houston, TX3 Clinical & Translational Science, Univ of Texas Health Science Cntr at Houston, Houston, TX4 Cardiovascular disease, Univ of Texas Health Science Cntr at Houston, Houston, TX
Comparison of Outcomes for Eldelry Patients Treated With
Pre-Hospital Reduced Dose Fibrinolytic Followed by Urgent
Percutaneous Coronary Intervention versus Percutaneous
Coronary Intervention Alone for Treatment of ST-Elevation
Myocardial Infarction
Am J Cardiol. 2014 Jan 1;113(1):60-3.
12 lead EKGs obtained and transmitted by emergency services (EMS) personnel with over-read by emergency center physicians.
Appropriate STEMI patients receive pre-hospital reduced dose fibrinolytic (10 units reteplase) along with aspirin, clopidogrel, and heparin, and are transported to our STEMI center for urgent PCI
Comparison of Outcomes for Eldelry Patients Treated With
Pre-Hospital Reduced Dose Fibrinolytic Followed by Urgent
Percutaneous Coronary Intervention versus Percutaneous
Coronary Intervention Alone for Treatment of ST-Elevation
Myocardial Infarction
Am J Cardiol. 2014 Jan 1;113(1):60-3.
The FAST-PCI cohort had lower rates of cardiogenic
shock on hospital arrival (15% vs 26%, p = 0.05) and
completely occluded infarct arteries (Thrombolysis In
Myocardial Infarction [TIMI] grade 0 flow, 35% vs 61%,
p <0.01).
El ideal de la angioiplastia
facilitada
COMIENZO
DE
SINTOMAS
SCASST
Despacho
Del
Sismema de
Emergencias
Llagada de emergencias
• ECG
• Considerar fibrinoliticos pre
hospitalariso
Hospital
Sin hemod
Hospital
hemodinamia
Fibrinolisis hospitalaria :
Puerta aguja
w<30 min
TransporteLlagada
8 min
Despacho
ambulancia
1 min
Paciente
Consultar 5
min de los
sintomas
Metas
Tiempo isquemico total : 120 min*
Angiopl prim:
Puerta balon
<90 min
PCI After Fibrinolysis or for Patients
Not Undergoing Primary Reperfusion
Modified Class IIb Recommendation
• PCI of a hemodynamically significant stenosis in a patent infarct artery >24 hours after STEMI may be considered as part of an invasive strategy
New Class III Recommendation
• PCI of a totally occluded infarct artery >24 hours after STEMI is not recommended in asymptomatic patients with 1- or 2-vessel disease if they are hemodynamically and electrically stable and do not have evidence of severe ischemia
ACC/AHA STEMI Focused Update
Antman E, et al. J Am Coll Cardiol. doi:10.1016/j.jacc.2007.10.001.
Early thrombolytic treatment in acute myocardial
infarction: reappraisal of the golden hour.
AUBoersma E, Maas AC, Deckers JW, Simoons ML
Lancet. 1996;348(9030):771.
The beneficial effect of fibrinolytic
therapy is substantially higher in
patients presenting within 2 h
after symptom onset compared to
those presenting later
The importance of time to thrombolysis in acute
myocardial infarction and the absolute reduction in
35-day mortality in a meta-analysis of over 50,000
patients.
The survival benefit is progressively reduced as the
delay in therapy increases; after two hours,
the benefit from thrombolytic therapy
falls by approximately 1.6 lives per
1000 patients per hour of treatment
delay.Boersma E, Maas ACP, Simoon ML. Lancet 1996; 348:771
Primary PCI vs Thrombolysis in STEMI:
Quantitative Analysis (23 RCTs*, N=7739)
Adapted with permission from Keeley EC, et al. Lancet. 2003;361:13-20.
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Short-term outcomes(4–6 wk)
Death
P=.0002
NonfatalMI
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RecurrentIschemia
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Hemor-rhagicStroke
P<.0001
MajorBleed
P=.032
PCI
Thrombolytic
therapy
Death, Nonfatal
Reinfarction,or Stroke
P<.0001
*The criterion for time to treatment was 6 h or less in 9 of the trials,
12 h in 13 trials, and up to 36 h in the SHOCK trial.
SITUACIÓN ESPECIAL
CENTRO SIN HEMODINAMIA
DE URENCIA
¿DERIVAR RAPIDAMENTE (dos
horas) A HEMODINAMIA ?
O…
TROMBOLIZAR PRIMERO?
SOBRE 3749 CASOS
EVALUADOS
• MENOR TASA de eventos combinados
muerte/reinfarto/acv en grupo derivado
para angioplasatia
• SIN NINGUNA DIFERENCIA SI LA
TROMBOLISIS FUE DOMICILIARA
• CUANTO MAS PRECOZ ES LA
TROMBOLISI SUS REULTADOS SON
MAS PARECIDOS A LA
ANGIOPLASTIA
However, fibrinolysis generally preferred when
• Invasive strategy not an option
– Vascular access difficulties
– No access to skilled PCI lab
• Delay to invasive strategy
– Prolonged transport
– Door-to-balloon time >90 min
– >1 hr vs fibrinolysis
(fibrin-specific agent) now
No Preference for Either Strategy If Presentation Is 3 hrand There Is No Delay in Invasive Strategy
Adapted with permission from Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:671-719.Photo courtesy of ACC/AHA guidelines for STEMI slide set. http://www.cardiosource.com/srch/results.asp?searchterm=STEMI+PowerPoint+Slides&parsedquery+&x+10&y=5. Accessed January 10, 2008.
Determine Whether Fibrinolysis or PCI Is Preferred
Mortality and prehospital thrombolysis for acute myocardial
infarction: A meta-analysis.
Morrison LJ, Verbeek PR, McDonald AC, Sawadsky BV, Cook DJ
JAMA. 2000;283(20):2686.
6 randomized trials (n=6434) were pooled and indicated
significantly decreased all-cause hospital mortality among
patients treated with prehospital thrombolysis compared
with in-hospital thrombolysis (odds ratio, 0.83; 95%
confidence interval, 0.70-0.98). Results were similar regardless
of trial quality or training and experience of the provider.
Estimated (SE) time to thrombolysis was 104 minutes for the
prehospital group and 162 (16) minutes for the in-hospital
thrombolysis group (P=.007)
POLITICA NACIONAL PARA LA CALIFICACIÓN
DE CENTROS POTENCIALMENTE
RECEPTORES DE SINDROMES CORONARIOS
AGUDOS
Manejo actualizado del
infarto agudo de
miocardio
Medidas
iniciales
IAMCSST
European Resuscitation Council
Guidelines for Resuscitation
2015 Section 8. Initial
management of acute coronary
syndromes
• Area critica con monitor y reposo
absoluto al menos 24 horas
• Oxigeno solo si hay des saturación
o si es STEMI en las primeras 6
horas (US guidelines)
• Aspirina inmediatamente
• Analgesicos opiáceos
• Nitroglicerina si Tam > 70
Inestabilidad hemodinámica o
eléctrica
• Revascularización de emergencia
– HEMODINAMIA
– CIRUGIA
ESTABILIDAD
HEMODINAMICA LOS
PRIMEROS 90 MINUTOS• ANGIOPLASTIA PRIMARIA SOLO DEL VASO
CULPOSO
• PREFERIBLEMENTE ACCESO RADIAL
• DE NO CONTAR CON HEMODINAMIA DERIVAS EN
30 MINUTOS
• CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN MIOCARDIACA
DENTRO DE LAS PRIMERAS 12 HORAS DE FALLAR
LA ANGIOPLASTIA
• TROMBOLITICOS EN LOS PROMEROS 30
MINUTOAS DE NO DISPONER DE ANGIOPLASTIA EN
LOS PRIMEROS 90 MINUTOS
ESTABILIDAD
HEMODINAMICA LOS
PRIMEROS 90 MINUTOS• Antia agregación con inhibidores del ADP en todos los
STEMI
• ESTATINAS A ALTAS DOSIS
• CONTROL DE LA GLUCEMIA
• ESPLERONONE DE NO HABER
CONTRAINDICACIONES
• BETABLOQUEANTES SIEMPRE EXEPTO
– BRADICARDIA
– SCHOCK
– ASMA
ESTABILIDAD
HEMODINAMICA LUEGO
DEL LOS 90 MINUTOS• TROMBOLITICOS EN LOS SI
– ANGIOPLASTIA NO DISPONIBLE ANTES DE LOS 90 MINUTOS DEL PRIMER
CONTACTO MEDICO
– NO HAN TRANSCURRIDO MAS DE 12 HORAS
– NO HAY CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
• TRANSFERIMEINTO A UN CENTRO CON
HEMODINAMIA POST ROMBOLITICOS ANTES DE
LAS 24 HORAS
• ANGIOPLASTIA POST TROMBOLITICOS SI
• INESTABILIDAD SINTOMATICA , HEMODINAMICA O
ELECTRICA
ESTABILIDAD
HEMODINAMICA LUEGO
DEL LOS 90 MINUTOS
• ANGIOPLASTIA ENTRE LOS 90
MINUTOS Y 12 HORAS EN
PACIENTES A LOS CUALES NO
SE LES APLICA TERAPIA
TOMBOPLITICA
ESTABILIDAD
HEMODINAMICA LUEGO
DEL LOS 90 MINUTOS• ANTIAGRACAION CON ASPIRINA E N¡INHIBIDORES DEL ADP
EN TODOS LOS SST
• HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR
Selection of non-ST-elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS) treatment strategy and
timing according to initial risk stratification.
Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J
2015;eurheartj.ehv320© The European Society of Cardiology 2015. All rights reserved. For permissions please email:
There is more evidence to support the
efficacy of half-dose alteplase (e.g. Sharifi
2013, 2014). Alternatively, there is
greater evidence to support the safety of
slow, quarter-dose alteplase
infusions. Available data on half-dose
alteplase shows an intracranial
hemorrhage rate of 0/293 patients. This
is impressive, but possibly less
generalizable than data supporting the
safety of 1 mg/hr alteplase infusions.
