Trombose do Seio Cavernoso A Propósito de um Caso Clínico · No follow up, de oito meses,...

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37 Trombose do Seio Cavernoso A Propósito de um Caso Clínico M. Queiróz*, N. Pereira Santos**, M. Rosas***, A. Sousa Pina****, F. Falcão dos Reis***** Os autores apresentam a evolução clínica de uma doente de 75 anos com o diagnóstico clínico e imagiológico (TAC cerebral e orbitário, Angiografia cerebral, RNM cerebral e Ecografia ocular) de trombose do seio cavernoso. Foi instituída terapêutica antibiótica de largo espectro durante 10 dias e terapêutica sistémica hipocoagulante, inicialmente com heparina sódica e posteriormente com varfarina. No follow up, de oito meses, realizou-se exame oftalmológico completo, campos visu- ais e RNM para estudo da evolução da patologia. Nesta doente obteve-se um bom resultado funcional, sem sequelas neurológicas. INTRODUÇÃO A patologia vascular intracraneana manifesta-se por vezes por sinais e/ou sintomas oculares. A sua correcta avaliação pelo oftalmologista pode facilitar o diagnóstico e permitir orientar o trata- mento da forma mais adequada. Nesse mesmo ano, Hittner e col. referiram-se à ocorrência simultâ- nea de microftalmia colobomatosa, cardiopatia congénita, surdez e atraso mental como um novo síndrome polimalformativo 2 . A trombose do seio cavernoso é uma patologia vascular obstrutiva, na sua maioria de origem sép- tica. O local de infecção primário usualmente é um dos seios perinasais, faringe, lábio superior, ouvi- do, mastoide, nariz ou olho, e a forma de propa- gação é por contiguidade directa, periflebites em seios de drenagem para o seio cavernoso ou por embolismo séptico via venosa. A forma asséptica pode dever-se a um traumatismo local, estase local ou alterações da circulação – tumores, gravidez/anticonceptivos, extensão re- trógrada de oclusão de veias do pescoço, doenças do colagénio (Doença de Behçet, LES), alterações hematológicas, iatrogénicas ou idiopáticas (25%). Palavras-chave: Seio cavernoso, Trombose séptica, Proptose, Quemose, Antibioterapia, Hipocoagulação O quadro clínico é inicialmente unilateral, poden- do tornar-se bilateral devido às comunicações anatómicas entre os dois seios cavernosos. Caracteriza-se por febre, cefaleias frontais ou peri- orbitárias, náuseas e vómitos, atingimento mono- cular (inicialmente), ptose (disfunção do III par), proptose (edema periorbitário por oclusão da veia oftálmica), quemose (por oclusão da veia oftálmi- ca), parésia oculomotora (atingimento dos III, IV e VI pares), midríase e/ou reflexos pupilares lentifi- cados (disfunção do III par). Numa fase tardia pode surgir edema da papila, aumento da tortuosidade das veias retinianas e hemorragias retinianas. CASO CLÍNICO Doente de 75 anos, caucasiana, sexo feminino, natural e residente em Paredes, enviada ao SU pelo seu médico oftalmologista por cefaleia frontal e periorbitária esquerda, edema palpebral, proptose, quemose, olho vermelho (Fig. 1) e hipertensão ocu- lar em OE, com evolução lenta e progressiva, com dor ocular, sem diminuição da acuidade visual. O quadro iniciara-se 4 semanas antes, com olho ver- melho, exsudados purulentos e prurido ocular, que foi interpretado como “Conjuntivite” e estava me- dicada com associação antibiótica, anti inflama- tório esteroide e antihipertensor ocular (betaxolol) tópicos. À entrada no serviço de urgência apresentava tem- peratura axilar = 38.3ºC e normotensão (TA - 130/ 70). * Interna Complementar de Oftalmologia do H.S. João ** Assistente Hospitalar de Radiologia do H.S. João *** Assistente Hospitalar de Neurologia do H.S. João **** Assistente Hospitalar de Oftalmologia do H.S. João ***** Director do Serviço de Oftalmologia e Professor de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do Porto. Acta Oftalmológica 11; 37-42, 2001

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Trombose do Seio Cavernoso. A Propósito de um Caso Clínico. 37

Trombose do Seio CavernosoA Propósito de um Caso Clínico

M. Queiróz*, N. Pereira Santos**, M. Rosas***, A. Sousa Pina****, F. Falcão dos Reis*****

Os autores apresentam a evolução clínica de uma doente de 75 anos com o diagnósticoclínico e imagiológico (TAC cerebral e orbitário, Angiografia cerebral, RNM cerebral eEcografia ocular) de trombose do seio cavernoso.Foi instituída terapêutica antibiótica de largo espectro durante 10 dias e terapêuticasistémica hipocoagulante, inicialmente com heparina sódica e posteriormente comvarfarina.No follow up, de oito meses, realizou-se exame oftalmológico completo, campos visu-ais e RNM para estudo da evolução da patologia.Nesta doente obteve-se um bom resultado funcional, sem sequelas neurológicas.

INTRODUÇÃO

A patologia vascular intracraneana manifesta-sepor vezes por sinais e/ou sintomas oculares. Asua correcta avaliação pelo oftalmologista podefacilitar o diagnóstico e permitir orientar o trata-mento da forma mais adequada. Nesse mesmo ano,Hittner e col. referiram-se à ocorrência simultâ-nea de microftalmia colobomatosa, cardiopatiacongénita, surdez e atraso mental como um novosíndrome polimalformativo2.A trombose do seio cavernoso é uma patologiavascular obstrutiva, na sua maioria de origem sép-tica. O local de infecção primário usualmente é umdos seios perinasais, faringe, lábio superior, ouvi-do, mastoide, nariz ou olho, e a forma de propa-gação é por contiguidade directa, periflebites emseios de drenagem para o seio cavernoso ou porembolismo séptico via venosa.A forma asséptica pode dever-se a um traumatismolocal, estase local ou alterações da circulação –tumores, gravidez/anticonceptivos, extensão re-trógrada de oclusão de veias do pescoço, doençasdo colagénio (Doença de Behçet, LES), alteraçõeshematológicas, iatrogénicas ou idiopáticas (25%).

Palavras-chave:Seio cavernoso, Trombose séptica, Proptose, Quemose, Antibioterapia, Hipocoagulação

O quadro clínico é inicialmente unilateral, poden-do tornar-se bilateral devido às comunicaçõesanatómicas entre os dois seios cavernosos.Caracteriza-se por febre, cefaleias frontais ou peri-orbitárias, náuseas e vómitos, atingimento mono-cular (inicialmente), ptose (disfunção do III par),proptose (edema periorbitário por oclusão da veiaoftálmica), quemose (por oclusão da veia oftálmi-ca), parésia oculomotora (atingimento dos III, IV eVI pares), midríase e/ou reflexos pupilares lentifi-cados (disfunção do III par). Numa fase tardia podesurgir edema da papila, aumento da tortuosidadedas veias retinianas e hemorragias retinianas.

CASO CLÍNICO

Doente de 75 anos, caucasiana, sexo feminino,natural e residente em Paredes, enviada ao SU peloseu médico oftalmologista por cefaleia frontal eperiorbitária esquerda, edema palpebral, proptose,quemose, olho vermelho (Fig. 1) e hipertensão ocu-lar em OE, com evolução lenta e progressiva, comdor ocular, sem diminuição da acuidade visual. Oquadro iniciara-se 4 semanas antes, com olho ver-melho, exsudados purulentos e prurido ocular, quefoi interpretado como “Conjuntivite” e estava me-dicada com associação antibiótica, anti inflama-tório esteroide e antihipertensor ocular (betaxolol)tópicos.À entrada no serviço de urgência apresentava tem-peratura axilar = 38.3ºC e normotensão (TA - 130/70).

* Interna Complementar de Oftalmologia do H.S. João** Assistente Hospitalar de Radiologia do H.S. João

*** Assistente Hospitalar de Neurologia do H.S. João**** Assistente Hospitalar de Oftalmologia do H.S. João***** Director do Serviço de Oftalmologia e Professor de Oftalmologia da

Faculdade de Medicina do Porto.

Acta Oftalmológica 11; 37-42, 2001

38 M. Queiróz, N. Pereira Santos, M. Rosas, A. Sousa Pinto, F. Falcão dos Reis

O exame neurológico era normal, sem défices fo-cais excepto alterações pupilares: anisocoria - (OD- 3 mm; OE - 4 mm) e reflexos pupilares à luzpresentes directa e consensualmente, mas lentifi-cados à esquerda.O exame oftalmológico mostrou ausência de ptosepalpebral, com proptose de OE (medição comexoftalmómetro: OD - 15 mm; OE - 21 mm) (Fig.2).Os movimentos oculares eram normais, sem res-trições aparentes.

Fig.1 - edema palpebral, proptose, quemose, olho vermelho

Não eram audíveis sopros ocular ou temporal es-querdos.As acuidades visuais eram 5/10 sc em ODE; abiomicroscopia revelou catarata nuclear em OD, eem OE, quemose conjuntival marcada, engorgita-mento venoso e catarata nuclear (Fig. 3, 4).

Fig. 5, 6, 7 – O exame fundoscópico era normal em OD apre-sentando em OE pequenas hemorragias periféricas no sector tem-poral, sem alterações da papila

As tensões oculares eram de 20 mm Hg em OD e28 mm Hg em OE (c/ medicação).O exame fundoscópico era normal em OD, apre-sentando em OE pequenas hemorragias periféri-cas no sector temporal, sem alterações da papila(Fig. 5, 6, 7).Foram efectuados exames complementares de di-agnóstico imagiológicos: TAC cerebral e orbitário,RMN cerebral e orbitária, angiografia cerebral eecografia ocular.A ecografia ocular (OE) mostrou engorgitamentoacentuado das veias oftálmicas, sobretudo da in-ferior, não se visualizando engorgitamento dabaínha do nervo óptico (Fig. 8).

Fig. 3, 4 – a biomicroscopia revelou catarata nuclear em OD eem OE quemose conjuntival marcada, engurgitamento venoso ecatarata nuclear

Fig.2 – proptose de OE (medição com exoftalmómetro: OD -15 mm; OE - 21 mm)

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O TAC cerebral e orbitário revelou proptose de OEe dilatação das veias orbitárias; após injecção decontraste, observou-se preenchimento incomple-to do seio cavernoso esquerdo (Fig. 9, 10).

Na Angiografia Cerebral observou-se, precocemen-te, imagem do seio cavernoso esquerdo, de calibreirregular e não dando origem ao seio petroso in-ferior, compatível com trombose (Fig. 12).

Fig. 8 – A ecografia ocular (OE) mostrou engorgitamento acen-tuado das veias oftálmicas, sobretudo da inferior, não sevisualizando engorgitamento da baínha do nervo óptico(3.75 mm)

Fig. 9 – O TAC cerebral e orbitário revelou dilatação das veiasorbitarias

Fig. 10 - O TAC cerebral e orbitário revelou proptose de OE e,após injecção de contraste, preenchimento incompleto do seiocavernoso esquerdo

Fig. 11 – A RMN cerebral e orbitária mostrou existência de trom-bose parcial do seio cavernoso, sem a presença de fístulaarteriovenosa

Fig. 12 – Na Angiografia Cerebral observou-se, precocemente,imagem do seio cavernoso esquerdo, de calibre irregular e nãodando origem ao seio petroso inferior, compatível com trombose

A RMN cerebral e orbitária mostrou existência detrombose parcial do seio cavernoso, sem a pre-sença de fístula arteriovenosa (Fig. 11).

Visualizou-se a veia oftálmica superior esquerdadilatada e tortuosa.A Campimetria efectuada mostrou exclusão damancha cega e diminuição da sensibilidade cen-tral em ODE (Fig. 13, 14).Foram também realizados exames analíticos:

Hemograma com plaquetas - normal

Estudo da coagulação:

APTT 32.9 (24.5 - 36.5)T. Quick 12.4 (11.5 - 14.0)Fibrinogénio 282.0 (190 - 400)

Bioquímica - normal

Hemoculturas - negativas

40 M. Queiróz, N. Pereira Santos, M. Rosas, A. Sousa Pinto, F. Falcão dos Reis

A doente foi internada inicialmente no Serviço deOftalmologia e posteriormente no Serviço de Neu-rologia tendo sido instituída terapêutica adequa-da ao quadro clínico sugestivo de trombose doseio cavernoso de origem séptica:

Terapêutica sistémica

1) Antibioterapia sistémica de largo espectro(com cobertura para Staphylococcus Aureus,Streptococcus, Haemophilus Influenzae e bac-térias anaeróbias)Imipenem: 500 mg 6/6 h ev

2) HipocoagulaçãoHeparina sódica 1000 U/hora em 500 cc S.F.(total =24.000U/dia)

3) Antihipertensor ocular sistémicoAcetazolamida: 1 comp. 8 /8 h

Terapêutica tópica

1) Timolol 0.5% 12 / 12 h2) Associação antibiótica tópica 5 vezes/dia3) Lágrima artificial 3 vezes/dia

Manteve antibioterapia sistémica durante 10 diase interrompeu hipocoagulação com heparina sódi-ca ao 15º dia, após ter iniciado transição para hipo-coagulação com varfarina.

RESULTADOS

Oito meses após o início do quadro clínico, a do-ente apresentava dimi-nuição da proptose (medi-ção com exoftalmómetro: OD - 15 mm; OE - 18mm) (Fig. 15), movimentos oculares normais, pu-pilas isocóricas e isorreactivas directa e consensual-mente à luz.Manteve a acuidade visual em ODE e verificou-sediminuição da quemose conjuntival e da turges-cência venosa em OE (Fig. 16, 17). As tensõesoculares normalizaram (20 mm Hg em ODE); oexame fundoscópico era normal.Foi repetida a RMN cerebral e orbitária mostran-do ausência de imagens com significado patoló-

gico do ponto de vista morfológico, topográficoou de sinal; sinal normal nos seios cavernosos (Fig.18, 19).Apesar do mau prognóstico associado a esta pa-tologia, nesta doente obteve-se um bom resultadofuncional, sem sequelas neurológicas.

Fig.13,14 – A Campimetria efectuada mostrou exclusão da ma-ncha cega e diminuição da sensibilidade central em ODE.

Fig. 15 - diminuição da proptose (medição com exoftalmómetro:OD - 15 mm; OE - 18 mm)

Fig. 16, 17 – diminuição da quemose conjuntival e da turges-cência venosa em OE.

Fig. 18, 19 – RMN cerebral e orbitária mostrando ausência deimagens com significado patológico do ponto de vistamorfológico, topográfico ou de sinal; sinal normal nos seioscavernosos

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DISCUSSÃO

O seio cavernoso é uma dependência da dura-máterlocalizada na base do crânio. Relaciona-se medial-mente com a sela turca; lateralmente com a durada fossa média; inferiormente com o seio esfenoi-dal e com o corpo do esfenoide; anteriormentecom a fissura orbitária superior; posteriormentecom o apex petroso prolongando-se pelos seiospetrosos superior e inferior; o revestimento duralque constitui o tecto do seio cavernoso é formadopor extensões da tenda do cerebelo e do diafrag-ma selar. Na sua parede lateral estão contidos osnervos oculomotor, troclear e oftálmico. A suacavidade é atravessada pela artéria carótida inter-na e pelo nervo abducente.O agente etiológico mais comum da trombose doseio cavernoso de origem séptica é o Staphyloco-ccus Aureus, mas também são agentes etiológicosos Streptococcus, H. Influenzae, Gram negativos ebactérias anaeróbias.

A terapêutica antibiótica deve ser iniciada preco-cemente, sendo preconizada:

1) Antibioterapia de largo espectro:Imipenem (contra Gram positivos, Gram nega-tivos e anaeróbios)

ou

2) Associação antibiótica de:Vancomicina ou oxacilina (contra Staphylo-coccus meticilino resistentes),Cloranfenicol ou metronidazol (contra anaeró-bios) eCefalosporina de 3º geração (contra Gram ne-gativos)

O foco de infecção primário, quando detectado,deve ser sempre removido.

O uso de anticoagulantes é controverso embora aliteratura mais recente apoie o seu uso, sempreque não existam contra-indicações específicas,como medida de prevenção contra a progressãoda trombose nos seios venosos e a disseminaçãode êmbolos sépticos, favorecendo o alcance dosantibióticos aos trombos existentes e contribuin-do para a sua recanalização e dissolução.Um outro factor a ter em conta, uma vez que écausa importante de mortalidade é o aumento dapressão intracraneana. O seio cavernoso possuiconexões avalvulares com várias estruturas doencéfalo, facilitando a propagação da hipertensãovenosa. Assim a terapêutica adjuvante deve in-cluir controle da pressão intracraneana (PIC), equando necessário uso de manitol, entubação /

ventilação mecânica, anticonvulsivantes e dexa-metasona, tendo esta particular interesse em ca-sos severos ou refractários à medicação sistémica.

Usualmente esta patologia apresenta um prognós-tico muito reservado com uma taxa de mortali-dade de 80-100% sem antibioterapia e de 30% comantibioterapia. Evolui também com elevadamorbilidade nos sobreviventes, em que 50% recu-peram sem sequelas e 50% mantêm parésiasoculomotoras, ptose e proptose.

SUMMARY

The authors report a case of a 75 year old caucasianfemale with septic cavernous sinus thrombosis. Thediagnosis was made on clinical grounds and con-firmed by MRI, ocular ultrasound, CAT scan andcerebral angiography.Treatment consisted of administration of antibiot-ics and anticoagulants.They describe a eigth month follow up with a de-tailed oftalmologic examination of the patient,visual fields and MRI.This patient had a good final result, without neu-rologic sequelae.

Key wordsCavernous sinus, Septic thrombosis, Proptosis,Chemosis, Antibiotics, Anticoagulants.

BIBLIOGRAFIA

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5. Kline LB, Acker JD, Donovan Post MJ: Computed tomo-graphic evaluation of the cavernous sinus. Ophthalmol-ogy, 89: 374-385, 1982.

42 M. Queiróz, N. Pereira Santos, M. Rosas, A. Sousa Pinto, F. Falcão dos Reis