TROMBOSE VENOSA CEREBRAL Ricardo Baeta Cidade Jul/2009.

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Ricardo Baeta CidadeRicardo Baeta CidadeJul/2009Jul/2009

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INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO• 1-2 % dos AVCs1-2 % dos AVCs• Embora relativamente rara, é uma das principais Embora relativamente rara, é uma das principais

causas de AVC em jovens e mulherescausas de AVC em jovens e mulheres• Incidência em adultos 5-8 casos/anoIncidência em adultos 5-8 casos/ano• O.67 casos/100.000 cças < 18 anos (43% neonatos)O.67 casos/100.000 cças < 18 anos (43% neonatos)• Pico de incidência em adultos é na terceira décadaPico de incidência em adultos é na terceira década• Homem/mulher: 1.5-5 por ano Homem/mulher: 1.5-5 por ano • Acomete o seio sagital superior em 72% a 92% dos Acomete o seio sagital superior em 72% a 92% dos

casos e seios laterais em 38% a 70%.casos e seios laterais em 38% a 70%.

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• EFNS guideline on the treatment of cerebral venous and sinus thrombosis

• K. Einha¨upla, M.-G. Bousserb, S. F. T. M. de Bruijnc, J. M. Ferrod, I. Martinellie, F. Masuhra and

• J. Stamf• aDepartment of Neurology, Charite´, Humboldt-University Berlin,

Berlin, Germany; bDepartment of Neurology, Hoˆpital Lariboisie`re, Paris,

• France; cDepartment of Neurology, Haga Hospital The Hague and LUMC, Leiden, The Netherlands; dDepartment of Neurology, Hospital

• Santa Maria, Lisboa, Portugal; eBianchi Bonomi Hemophilia and Thrombosis Center, IRCCS Maggiore Hospital, University of Milan,

• Milan, Italy; and fDepartment of Neurology, Academic Medical Centre Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands

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PATOGENIAPATOGENIA

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ETIOLOGIAETIOLOGIA• Condições protrombóticas (genéticas/adquiridas)Condições protrombóticas (genéticas/adquiridas)• Contraceptivos oraisContraceptivos orais• Gravidez/PuerpérioGravidez/Puerpério• MalignidadeMalignidade• InfecçãoInfecção• TraumaTrauma

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CONDIÇÕES PROTROMBÓTICASCONDIÇÕES PROTROMBÓTICAS• GENÉTICASGENÉTICAS: Deficiência de Proteína S, Proteína C, : Deficiência de Proteína S, Proteína C,

e Antitrombina III; Mutação Fator V Leiden; e Antitrombina III; Mutação Fator V Leiden; Mutação gene Protrombina (G20210A); Mutação gene Protrombina (G20210A); HiperhomocisteinemiaHiperhomocisteinemia

• ADQUIRIDASADQUIRIDAS: : Anticorpo antifosfolipidio; Síndrome Anticorpo antifosfolipidio; Síndrome nefrótica; Hiperhomocisteinemianefrótica; Hiperhomocisteinemia

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QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO• Sínd. Hipertensão intracraniana isolada:: Cefaléia,

vômitos, papiledema, e alts visuais.

• Sínd. Focal: Déficit focal, convulsões.

• Encefalopatia: Sinais multifocais, alts status mental, estupor ou coma.

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DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

• RNMRNM: Junto com a angioRM são melhores para o : Junto com a angioRM são melhores para o diagnóstico e acompanhamento da TVC. As diagnóstico e acompanhamento da TVC. As características do sinal depende do tempo do características do sinal depende do tempo do trombo.trombo.

• Primeiros 5 dias: isointenso em T1/hipointenso T2Primeiros 5 dias: isointenso em T1/hipointenso T2• Após 5 dias: Sinal aumentado tanto em T1/T2 Após 5 dias: Sinal aumentado tanto em T1/T2

(trombo se torna mais aparente)(trombo se torna mais aparente)• Após primeiro mês: Achados variadosApós primeiro mês: Achados variados

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• T1-weighted magnetic T1-weighted magnetic resonance imaging resonance imaging discloses an isointense discloses an isointense signal in the superior signal in the superior sagittal sinus (arrows), sagittal sinus (arrows), corresponding to a corresponding to a thrombus (A), and the thrombus (A), and the corresponding corresponding absence of flow on absence of flow on magnetic resonance magnetic resonance venography (B). venography (B).

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• A)A) Bilateral thalamic Bilateral thalamic edemaedema in a case of deep in a case of deep cerebral venous system cerebral venous system thrombosis, identified in thrombosis, identified in a T2-weighted FLAIR a T2-weighted FLAIR MRI. MRI. B)B) T2-weighted T2-weighted FLAIR MRI (coronal FLAIR MRI (coronal view) showing view) showing left left temporal hemorrhagic temporal hemorrhagic infarctinfarct due to a due to a thrombosis of thrombosis of left lateral left lateral sinussinus (arrow). (arrow).

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• T1 and T2-weighted MRI T1 and T2-weighted MRI showing hemorrhagic showing hemorrhagic venous infarcts as venous infarcts as hyperintense lesions hyperintense lesions

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• TCCTCC: : Pode ser normal (30%); muitos dos achados são inespecíficos.

• Sinal do triângulo denso: TC sem contraste; hiperdensidade na parte posterior do seio sagital sup.

• Sinal do delta vazio: TC com contraste• Sinal da corda: TC com contraste. Área de

hiperdensidade linear em relação com trombose de uma veia cortical

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• A)A) Noncontrast head CT shows a Noncontrast head CT shows a hyperdense thrombosed hyperdense thrombosed cortical veincortical vein (arrow); (arrow); B)B) Noncontrast head CT shows a Noncontrast head CT shows a hyperdensity in the torculaehyperdensity in the torculae (black arrow) and the (black arrow) and the straight straight sinussinus (white arrow), a direct sign of dural sinus thrombosis (white arrow), a direct sign of dural sinus thrombosis ((the dense triangle signthe dense triangle sign); ); C)C) Head CT shows non-filling of the Head CT shows non-filling of the confluent sinus after contrast injection (confluent sinus after contrast injection (the empty delta the empty delta signsign). ).

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• LABORATÓRIOLABORATÓRIO: : D-Dímero; Punção lombar; Dosagem de antitrombina III, proteína C, proteína S, fator VIII, fator V de Leiden, homocisteína, anticorpos anticardiolipina e lupus anticoagulante, pesquisar malignidade

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TRATAMENTOTRATAMENTO• ANTICOAGULANTES (Heparina/HBPM)ANTICOAGULANTES (Heparina/HBPM)

• TROMBÓLISETROMBÓLISE

• SINTOMÁTICO (Convulsões/Hipertensão IC)SINTOMÁTICO (Convulsões/Hipertensão IC)

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ANTICOAGULANTES (AC)ANTICOAGULANTES (AC)• Evitar extensão do trombo• Favorecer resolução espontânea do trombo• Prevenir TEP

• Pode promover ou piorar hemorragia IC, que ocorre em 40-50% dos pacientes com TVC

• Sempre associado com aumento do risco de sangramento extracraniano

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Einhäupl KM, Villringer A, Meister W, et al.. Heparin Einhäupl KM, Villringer A, Meister W, et al.. Heparin treatment in sinus venous thrombosis. treatment in sinus venous thrombosis. LancetLancet 1991; 1991; 338: 597-600.597-600.

• Heparina intra-venosa / placebo: 20 pacientes (10 Heparina intra-venosa / placebo: 20 pacientes (10 pacientes em cada grupo)pacientes em cada grupo)

• Grupo heparina: oito recuperação completa, Grupo heparina: oito recuperação completa, nenhum morreunenhum morreu

• Grupo placebo: apenas um com recuperação Grupo placebo: apenas um com recuperação completa, três pacientes morreramcompleta, três pacientes morreram

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De bruijn SFTM, Stam J for the Cerebral Venous Sinus De bruijn SFTM, Stam J for the Cerebral Venous Sinus Thrombosis Study Group. Randomized, placebo-controlled trial Thrombosis Study Group. Randomized, placebo-controlled trial of anticoagulant treatment with low-molecular-weight heparin of anticoagulant treatment with low-molecular-weight heparin for cerebral sinus thrombosis. for cerebral sinus thrombosis. StrokeStroke 1999; 1999; 3030: 484-488.: 484-488.

• HBPM sc / placebo : 60 pacientes com TVCHBPM sc / placebo : 60 pacientes com TVC• Morte ou índice de Barthel < 15 após 3 semanas: Morte ou índice de Barthel < 15 após 3 semanas:

seis dos 30 pacientes tratados com HBPM (20%), seis dos 30 pacientes tratados com HBPM (20%), comparado com sete dos 29 controles (24%)comparado com sete dos 29 controles (24%)

• Após 3 meses, três pacientes (10%) do grupo de Após 3 meses, três pacientes (10%) do grupo de HBPM e seis (21%) do grupo placebo HBPM e seis (21%) do grupo placebo apresentaram desfecho não favorávelapresentaram desfecho não favorável

• Nos 15 pacientes/HBPM com hemorragia IC pré-Nos 15 pacientes/HBPM com hemorragia IC pré-tratamento, não foram observadas novas tratamento, não foram observadas novas hemorragias IC ou piora do sangramento IChemorragias IC ou piora do sangramento IC

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• Meta-análise desses 2 trials mostrou que o uso de Meta-análise desses 2 trials mostrou que o uso de AC (heparina/hbpm) levou a uma redução do AC (heparina/hbpm) levou a uma redução do risco absoluto de morte ou dependêmcia de 13%, risco absoluto de morte ou dependêmcia de 13%, com redução do risco relativo de 54%.com redução do risco relativo de 54%.

• Caso seja necessária punção lombar, o uso de AC Caso seja necessária punção lombar, o uso de AC deve ser evitado até 24hs após o procedimento.deve ser evitado até 24hs após o procedimento.

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• HBPMHBPM: SC; menos complicações hemorrágicas; : SC; menos complicações hemorrágicas; ausência necessidade monitorização laboratorial ausência necessidade monitorização laboratorial e ajustes de dose.e ajustes de dose.

• Heparinização plenaHeparinização plena: IV; PTTa normaliza em 1-2 : IV; PTTa normaliza em 1-2 hs após cessar infusão (pacientes graves com hs após cessar infusão (pacientes graves com complicações ou necessidade de intervenção complicações ou necessidade de intervenção cirúrgica)cirúrgica)

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TROMBÓLISETROMBÓLISE• Evidências insuficientesEvidências insuficientes

• Pode ser uma opção terapêutica em casos Pode ser uma opção terapêutica em casos selecionados (piora do quadro clínico apesar uso selecionados (piora do quadro clínico apesar uso adequado do AC)adequado do AC)

• Urokinase ou rtPAUrokinase ou rtPA

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ANTICOAGULAÇÃO ORALANTICOAGULAÇÃO ORAL• INR 2.0-3.0INR 2.0-3.0• 3 meses se TVC secundária fator risco transitório3 meses se TVC secundária fator risco transitório• 6-12 meses em pacientes com TVC idiopática e 6-12 meses em pacientes com TVC idiopática e

naqueles com trombofilia hereditária moderadanaqueles com trombofilia hereditária moderada• Indefinidamente naqueles com dois ou mais Indefinidamente naqueles com dois ou mais

episódios de TVC e naqueles com um episódio de episódios de TVC e naqueles com um episódio de TVC e trombofilia hereditária grave.TVC e trombofilia hereditária grave.

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TRATAMENTO SINTOMÁTICOTRATAMENTO SINTOMÁTICO

• Uso profilático de drogas anticonvulsivantesUso profilático de drogas anticonvulsivantes

• Tratamento da hipertensão intra-cranianaTratamento da hipertensão intra-craniana

• Controle de agitação psicomotoraControle de agitação psicomotora

• AnalgesiaAnalgesia

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CONVULSÕESCONVULSÕES• Não existem dados sobre a eficácia do uso Não existem dados sobre a eficácia do uso

profilático de drogas anticonvulsivantes (DAC) em profilático de drogas anticonvulsivantes (DAC) em pacientes com TVCpacientes com TVC

• Estudo recente identificou como preditores Estudo recente identificou como preditores significantes de convulsões precoces déficits significantes de convulsões precoces déficits sensitivos focais e a presença de edema focal ou sensitivos focais e a presença de edema focal ou infarto (isquêmico/hemorrágico) observado na infarto (isquêmico/hemorrágico) observado na TCC ou RNM de admissão.TCC ou RNM de admissão.

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• Tratamento prolongado com DAC por 1 ano em Tratamento prolongado com DAC por 1 ano em pacientes com convulsões precoces e lesões pacientes com convulsões precoces e lesões hemorrágicas na admissãohemorrágicas na admissão

• Em pacientes sem esses fatores de risco a terapia Em pacientes sem esses fatores de risco a terapia com DAC pode ser reduzida gradualmente após a com DAC pode ser reduzida gradualmente após a fase agudafase aguda

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HIPERTENSÃO INTRA-HIPERTENSÃO INTRA-CRANIANA (HIC)CRANIANA (HIC)

• Edema cerebral é observado em Edema cerebral é observado em aproximadamente 50% de todos pacientes com aproximadamente 50% de todos pacientes com TVCTVC

• AC reduz suficientemente a HIC na maioria dos AC reduz suficientemente a HIC na maioria dos pacientes com edema pacientes com edema minorminor

• Punção lombar, quando necessária, 24hs antes Punção lombar, quando necessária, 24hs antes de se iniciar ACde se iniciar AC

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• Acetazolamida: pacientes com papiledema Acetazolamida: pacientes com papiledema persistentepersistente

• Deterioração visual apesar do tratamento clínico: Deterioração visual apesar do tratamento clínico: shunts lombo-peritoneal, ventriculo-peritoneal ou shunts lombo-peritoneal, ventriculo-peritoneal ou fenestração de nervo ópticofenestração de nervo óptico

• Tratamento anti-edema de acordo com princípios Tratamento anti-edema de acordo com princípios gerais da terapia da HICgerais da terapia da HIC

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PONTOS CHAVESPONTOS CHAVES• Hemorragia intra-craniana não contra-indica o Hemorragia intra-craniana não contra-indica o

uso de heparina na TVCuso de heparina na TVC• Heparina/HBPM eficácia e segurança similaresHeparina/HBPM eficácia e segurança similares• Trombólise pode ser opção terapêutica em casos Trombólise pode ser opção terapêutica em casos

selecionados (piora apesar da AC adequada)selecionados (piora apesar da AC adequada)• Anticoagulação oral com warfarin após a fase Anticoagulação oral com warfarin após a fase

agudaaguda• DAC profiláticas quando indicadoDAC profiláticas quando indicado

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OBRIGADOOBRIGADO