TROMBOSE VENOSA PROFUNDA: DOENÇA E PREVENÇÃO

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TROMBOSE VENOSA PROFUNDA DOENÇA E PREVENÇÃO

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Uma revisão das técnicas disponíveis para a prevenção da TVP, escrito em 2005.

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TROMBOSE

TROMBOSE VENOSA PROFUNDA DOENA E PREVENO

Autor: Ramon Delano Ferreira Leite

NDICE:

1) TROMBOSE03

1.1) TROMBOGNESE03

1.2) MORFOLOGIA DO TROMBO07

1.3) CORRELAES CLNICAS09

2) EMBOLIA11

3) PROFILAXIA DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA12

3.1) PROFILAXIA MECNICA: TERAPIA DE COMPRESSO15

3.2) PROFILAXIA FARMACOLGICA: TERAPIA ANTICOAGULANTE18

3.3) ESTRATGIAS DE PREVENO23

3.4) PREVENO DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA EM CIRURGIAS ORTOPDICAS24

4) CONCLUSO26

5) REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS27

1) TROMBOSE 7

A formao de uma massa de sangue coagulado no contnuo do sistema cardiovascular denominado trombose, sendo a massa denominada trombo. O cogulo sanguneo quando atua atingindo um vaso sangrante pode salvar a vida, porm, quando leva obstruo de um vaso funcionante que supre uma estrutura vital, pode ameaar a vida. Alm disso, parte ou todo o trombo pode se destacar para criar um mbolo que, atravs da circulao, pode se alojar em locais distantes. A trombose e a embolia so, portanto, intimamente relacionadas, como indicado pelo termo usualmente usado de tromboembolismo. A consequncia potencial da trombose e da embolia a necrose isqumica de clulas e tecidos, conhecida como enfarte. Os enfartes tromboemblicos de pulmo, corao e crebro so causas dominantes de morbidade e mortalidade em naes industrializadas, e em conjunto provocam mais mortes do que todas as formas de cncer e doenas infecciosas juntas.

1.1) TROMBOGNESE 7,9

Em condies fisiolgicas normais, uma ferida provoca vasoconstrico, acompanhada de adeso e ativao das plaquetas, alm da formao de fibrina. A ativao plaquetria resulta na formao de um tampo hemosttico na regio lesada, que interrompe o sangramento, e subsequentemente reforado por fibrina. Existe uma srie de fatores sanguneos envolvidos no controle da funo plaquetria e da coagulao sangunea. Destes, podemos destacar os envolvidos na cascata de coagulao, os quais so alvo da maioria dos frmacos usados na terapia anticoagulante.

A cascata de coagulao o conjunto de reaes em cadeia que ocorre no sangue para promover a converso do fibrinognio solvel em filamentos de fibrina insolvel. Os componentes(denominados fatores) esto presentes no sangue na forma de precursores inativos, que so ativados gerando uma amplificao de sinal ao longo da cascata. Como poderia se esperar, esta cascata tambm se encontra regulada por inibidores. Um dos mais importante destes a antitrombina III, que neutraliza vrios fatores da cascata.

Figura 1: cascata de coagulao(adaptado de ref. 9)

Como pode se ver acima, existem duas vias principais de formao da fibrina: a via intrnseca(possuindo todos os seus componentes no sangue) e a via extrnseca(visto que alguns componentes provm de locais de fora do sangue). A via intrnseca ativada quando o sangue entra em contato com uma superfcie artificial(ex: vidro), enquanto que a via intrnseca ativada por fatores teciduais, com os quais o sangue entra em contato normalmente quando da injria tecidual. Esta ltima via particularmente importante no controle da coagulao sangunea.

As influncias que predispem formao do trombo so:

LESO ENDOTELIAL: a influncia predominante na trombognese, A nica forma capaz por si mesma de levar formao do trombo. Este fato amplamente documentado pela frequncia com que os trombos aparecem em placas de artrias com aterosclerose severa, principalmente na aorta, em stios de leso inflamatria ou traumtica dos vasos e dentro das cmaras cardacas quando h leso do endocrdio. Vrios fatores podem ser responsveis por estas leses intravasculares, como a hipertenso arterial, hipercolesterolemia, toxinas, e outros. A formao do trombo nestes casos deve-se a fatores como a exposio do colgeno e outros ativadores de plaquetas devido ao dano endotelial, depleo local de prostaciclina e outros fatores anticoagulantes secretados pelo endotlio, etc.

ESTASE E TURBULNCIA: Constituem as principais influncias trombognicas. No fluxo sanguneo laminar normal, todos os elementos figurados so separados das superfcies endoteliais por uma clara zona plasmtica. A estase e a turbulncia subvertem o fluxo laminar, permitindo o contato de plaquetas com as paredes do vaso,. Alm disso, dificultam a diluio dos fatores de coagulao ativados, retardam o influxo dos fatores inibidores da coagulao, permitem o acmulo de agregados de fibrina nascente e plaquetas, ou na corrente lenta ou nos bolses de estase, alm de a turbulncia constituir um mecanismo adicional de leso endotelial.

A estase importante principalmente nas veias, visto o fluxo venoso j ser por natureza muito menor que o fluxo arterial.

Tem sido caracterizada a trombose por estase especialmente em veias profundas dos membros inferiores e nos apndices auriculares do corao. A estase e a turbulncia so fundamentais para o desenvolvimento de trombos nas dilataes aneurismticas, as quais j so, por si mesmas, locais favorveis trombose, visto a doena vascular existente e a leso endotelial. Entretanto, deve se levar em conta que apenas a estase no capaz de causar trombose por si s, sendo ainda um mistrio o desenvolvimento de trombos em veias presumivelmente no lesadas.

HIPERCOAGULABILIDADE: Pode ser definida como uma alterao sangunea ou especificamente do mecanismo de coagulao, que de algum modo predispe trombose. No h dvidas quanto existncia de uma diatese trombtica em vrias circunstncias clnicas, como: sndrome nefrtica, traumas severos ou queimaduras, cncer disseminado, fim de gestao, insuficincia cardaca, e particularmente durante o uso prolongado de anticoncepcionais contendo estrgenos.

Este estado relacionado a vrios fatores, como nveis aumentados de fatores de coalgulao, nveis reduzidos de inibidores, ou a entrada na circulao de fatores pr-agregantes. Porm, as tentativas clnicas de isolamento destes fatores tem se mostrado infrutferas.

Como uma nica exceo regra, podemos citar a rara e bem definida deficincia hereditria da antitrombina II, associada a uma severa diatese hemorrgica. Para vrias outras situaes existem apenas hipteses, nenhuma devidamente embasada em fatos.

1.2) MORFOLOGIA DO TROMBO 7

Os trombos podem se desenvolver em qualquer parte do sistema cardiovascular. A sua composio, volume e forma variam de acordo com o local de origem. Podem ser divididos basicamente em trombo arterial e trombo venoso.

TROMBOS ARTERIAIS: So tambm conhecidos como trombo branco. seco, frivel, consistindo em uma massa cinzenta. Tem constituio bsica de agregados de plaquetas e fibrina conjugada. Podem se desenvolver junto s paredes arteriais ou em dilataes anormais das artrias(aneurismas). Em artrrias pequenas, menores que a aorta, o trombo se forma rapidamente at a completa obstruo do lmem. Qualquer artria pode ser afetada. Porm, os lugares mais comuns e mais importantes em ordem de frequncia so: Coronria, cerebral, femural, ilaca, papltea, e artrias mesentricas.

TROMBOS VENOSOS: A trombose venosa, tambm conhecida como flebotrombose, quase sempre oclusiva. De fato, o trombo quase sempre cria um longo cilindro na luz da veia. Na lenta movimentao das veias, o trombo se forma semelhantemente ao processo em tubo de ensaio. Assim, so muito mais ricos em hemcias, sendo portanto tambm chamados de trombo vermelho, coagulativo ou de estase. A flebotrombose afeta mais frequentemente as veias das extremidades inferiores(aproximadamente 90% dos casos), na seguinte ordem de frequncia aproximada: panturrilha, femurais, poplteas e ilacas. So formadas por uma cabea(aonde nasce o trombo) acompanhado de uma cauda, que pode ser mnima ou enormemente alongada.

Uma rea grande ou pequena de aderncia aos vasos sanguneos caracterstico de toda a trombose. Ferquentemente, o ponto de aderncia mais firme a origem, e a cauda pode ou no estar aderida. esta cauda frouxamente aderida que nas veias pode se soltar e originar um mbolo. No lado arterial, a embolizao geralmente implica o deslocamento de todo ou quase todo o trombo.

Quando um paciente sobrevive aos efeitos imediatos da obstruo vascular, o trombo pode seguir quatro caminhos diferentes: embolizar, propagar-se e eventualmente causar a obstruo de algum vaso vital, sofrer fibrinlise, ou ser incorporado parede do vaso. Destes, os dois ltimos casos merecem destaque no momento.

Existem evidncias de que um trombo pode ser removido pela simples atividade fibrinoltica natural. Observa-se em alguns casos de processos tromboemblicos pulmonares uma rpida reduo, e at mesmo lise total do trombo, logo aps a deteco da patologia. Este processo ocorre normalmente no primeiro e segundo dia da trombose, provavelmente devido fibrina sofrer contnua polimerizao, o que torna os trombos mais antigos menos suscetveis fibrinlise.

Merece nfase neste ponto estudos que demostram que a atividade fsica aumenta a resposta fibrinoltica, o que confirma a hiptese de que o hbito do exerccio fsico reduz o risco de infarto.

J quando o trombo persiste in situ por alguns dias, provvel que este se torne organizado. Este termo refere-se ao crescimento para o interior do trombo fibroso de clulas subendoteliais do msculo liso e de clulas mesenquimatosas, que com o tempo formam capilares sanguneos ao longo do trombo, que vo restaurando gradualmente o fluxo sanguneo no vaso, sendo este processo conhecido como recanalizao do trombo. Com o tempo, o vaso completamente reconstitudo, restando ento apenas um espessamento fibroso como resultado do processo.

1.3) CORRELAES CLNICAS 7

Os trombos so de importncia vital, por duas razes: causam obstruo de artrias e veias, e proporcionam fontes potenciais de mbolos. Como generalizao, podemos dizer que trombos venosos podem causar eritema e edema das partes dependentes. Alm disso, so importantes fontes de mbolos, causando embolia pulmonar e infarte, que so as duas principais causas de morte nos EUA.

Em contraste, embora os trombos arteriais tambm possam embolizar, muito mais importante o seu papel obstrutivo no infarto do miocrdio.(quando as arterias coronarianas esto envolvidas) e na encefalomalacia(uma forma de acidente vascular cerebral), quando as artrias do crebro esto envolvidas.

A maioria dos trombos venosos so oclusivos. Quando se formam em veias superficiais, causam edema local, dor e eritema nas regies envolvidas. So especialmente suscetveis em veias varicosas. Porm, vale destacar que estes raramente embolizam. Porm, o deficiente fluxo sanguneo predispe a infeces cutneas e ao desenvolvimento de lceras varicosas.

Os trombos das veias profundas, de nomes j citados, so os que possuem maior tendncia ao desenvolvimento de mbolos. Podem tambm provocar edema nos ps e tornozelos, e tambm produzir dor quando da contrao muscular da panturrilha. Entretanto, tais trombos so com mais frequncia inteiramente assintomticos.

Algumas situaes clnicas(algumas inclusive j citadas) esto especialmente relacionadas com a gerao de trombos venosos. Porm, a idade avanada, repouso prolongado e imobilizao aumentam esta probabilidade. A atividade fsica dos idosos reduz a contrao muscular das pernas e consequentemente o retorno venoso destas. A imobilizao e o repouso em cama tem as mesmas implicaes, com inclusive dados demonstrando que atualmente 70%dos episdios fatais de tromboembolismo em pacientes hospitalizados so relativos a pacientes no-cirrgicos.

A maioria das situaes clnicas desencadeadoras de trombos j foram citadas no tpico que fala da hipercoagulabilidade como indutora de trombos. A estas, podemos acrescentar outras como fratura de quadril, que alm de lesar vrios vasos ainda traz longos perodos de repouso.

Em geral, qualquer processo operatrio, por razes bvias, traz elevados riscos de trombose na regio do procedimento e nas pernas. Em especial, cirurgias do abdomen superior causam elevado risco de trombose no sistema porta.

Quanto gravidez, observa-se uma predisposio trombose no parto, perfeitamente compreensvel. Porm, observa-se tambm um risco aumentado de trombose no terceiro trimestre de gestao e no ps-parto, de causas no muito bem conhecidas.

J os trombos arteriais esto em pacientes com enfarte do miocrdio, cardiopatia reumtica, aterosclerose exuberante, e dilatao aneurismtica da aorta ou de outras grandes artrias. A idade avanada, o repouso na cama e o comprometimento circulatrio tambm aumentam a possibilidade do desenvolvimento deste tipo de trombo. Cabe-se destacar ainda o importante papel da aterosclerose como frequente iniciadora de trombos arteriais, sendo esta primeira a causa dominante de mortalidade em naes industrializadas.

Alm dos problemas causados pela trombose arterial por si s, estas quando localizadas em locais como a aorta e cmaras cardacas frequentemente do origem a fragmentos que embolizam locais como o crebro, os rins, pernas, bao, e ainda outros tecidos onde este acontecimento menos frequente.

Embora tenham sido citadas vrias situaes clnicas de alto risco, deve se enfatizar que a trombose pode ocorrer em qualquer processo clnico e, s vezes, surge em indivduos sos, jovens e ativos, especialmente nas ocupaes que implicam longos perodos em p ou sentado. Assim, ningum est imune e no final a trombose um processo imprevisvel, enigmtico, e de natureza quixotesca.

2) EMBOLIA 7

A embolia refere-se ocluso de alguma parte do sistema cardiovascular pelo impacto de uma massa estranha(mbolo) transportada ao local atravs da circulao. A grande maioria dos mbolos representa parte ou o total do trombo deslocado. Da o termo comumente utilizado de tromboembolismo. Menos frequentemente, a embolizao produzida por gotculas de gordura, bolhas de ar ou gs no-dissolvido, fragmentos aterosclerticos(mbolos de colesterol), e outras substncias estranhas que ganham acesso circulao. Porm, cabe ressaltar que mais de 99% dos casos de embolia possui origem trombtica.

A embolia pode ocorrer dentro do sistema venoso ou do sistema arterial. Em cerca de 95% dos casos, o mbolo venoso se origina de trombos dentro das veias das pernas em localizaes previamente mencionadas.

A embolia pulmonar a forma mais sria da doena tromboemblica, tratando-se de um problema clnico extremamente comum. Grandes mbolos so normalmente fatais, ou pela ao obstrutiva com consequente sobrecarga do lado direito do corao, ou pela sbita e grave hipoxemia. J mbolos pequenos passam para ramos menores do sistema arterial pulmonar, levando a uma hemorragia pulmonar ou a enfarte do pulmo. Pacientes jovens muitas vezes so capazes de sobreviver a este tipo de embolia, at que o quadro se reverta.

3) PROFILAXIA DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA 1

O apropriado uso da profilaxia baseado no conhecimento dos fatores de risco da doena. Mais que outros pacientes, o cirrgico acumula uma srie destes fatores, o que o torna altamente propenso ao desenvolvimento da patologia.

O risco de trombose venosa profunda na cirurgia depende principalmente do tipo desta, da presena de fatores clnicos de risco, e da presena de desordens tromboflicas congnitas ou adquirida.

Como pode se ver abaixo, sem profilaxia, o maior risco de trombose venosa profunda ocorre em cirurgias ortopdicas, seguida de cirurgia oncolgica e cirurgia geral.

Tipo de cirurgiaIncidncia de TVP

Ortopdica 50-60%

Oncolgica29%

Geral25%

Neurocirurgia22%

Ginecolgica 16%

Urolgica5%

Tabela 1: tipo de cirurgia e fator de risco de TVP 1

Dentre outros fatores clnicos de risco, a idade acima de 40 anos, a histria prvia de tromboembolismo, obesidade, varises e o uso de estrognios so especialmente relevantes em pacientes cirrgicos.

De acordo com a incidncia de trombose venosa profunda em pacientes cirrgicos, quatro nveis de risco tem sido definidos, que so descritos na tabela abaixo. Estratgias de preveno vem sendo desenvolvidas para cada um destes nveis de risco.

Risco baixoCirurgias sem complicaes em pacientes com menos de 40 anos com imobilidade ps-operatria mnima e nenhum fator de risco.

Risco moderadoQualquer cirurgia em paciente entre 40 e 60 anos, cirurgias maiores em pacientes com menos de 40 anos e nenhum outro fator de risco, e cirurgias pequenas em pacientes com um ou mais fatores de risco.

Risco altoCirurgias em pacientes com mais de 60 anos, cirurgias maiores em pacientes com idade entre 40 e 60 anos com um ou mais fatores de risco.

Risco muito altoCirurgias maiores em pacientes com mais de 40 anos com tromboembolismo venoso prvio, cncer ou conhecido estado hipercoagulativo, cirurgias ortopdicas maiores, neurocirurgia, traumas mltiplos, ou injria aguda da medula espinhal.

Tabela 2: Risco de tromboembolismo estratificado em pacientes cirrgicos 1

Uma das maneiras mais simples de preveno da trombose venosa profunda o uso da aspirina(que possui ao inibitria da agregao plaquetria). Em cinco estudos comparando a eficcia da aspirina com o placebo na profilaxia da doena, observou-se uma reduo de risco de aproximadamente 20%. J o uso de meias de compresso como nica medida profiltica capaz de reduzir este risco em 44%.

No entanto, o uso de heparina no fracionada e de heparina de baixo peso molecular so as terapias mais efetivas na reduo na incidncia de trombose venosa profunda, promovendo uma reduo de incidncia da doena entre 68% e 76%.

Quanto s diferenas entre as duas classes de heparina, os estudos clnicos ainda geram resultados contraditrios quanto eficcia e o risco de sangramento comparativo entre estas. Porm, em alguns estudos clnicos tem se observado um risco aumentado de sangramento gerado pela heparina de baixo peso molecular, quando comparado com a heparina no fracionada, que aparentemente dose-dependente. No est ainda bem definido se a eficcia da terapia tambm incrementada com o aumento da dose.

A compresso pneumtica intermitente tem se mostrado tambm um importante redutor de risco de trombose venosa profunda, chagando a reduzir a incidncia desta em at 88%, de acordo com o resultado de vrios pequenos estudos. J estudos comparando esta com a ao da heparina no fracionada demonstraram eficcia semelhante entre estas duas medidas profilticas.

J a Warfarina no conveniente para a profilaxia da trombose, visto que o incio da ao do frmaco lenta(vrios dias), alm de requerer frequentemente monitoramento em laboratrio, afim de manter um nvel adequado de ao.

3.1) PROFILAXIA MECNICA: TERAPIA DE COMPRESSO 4

Embora a compresso seja usada desde a idade neoltica no tratamento das patologias venosas e linfticas de membros inferiores, apenas nas ltimas dcadas que alguns de seus mecanismos de ao foram elucidados. A compresso elstica ou inelstica evita o edema, diminuindo o volume do sistema venoso superficial e o dimetro das veias dilatadas, restaurando temporariamente a competncia valvular e estreitando as veias do sistema profundo, impedindo o refluxo e aumentando o velocidade do fluxo, tanto em veias profundas como em superficiais. Estas aes tem sido demonstradas atravs da injeo de contraste radioativo na veia dorsal do p com e sem compresso.

Os efeitos da compresso na microcirculao incluem a aumento do fluxo sangneo nos capilares, reduo da filtragem capilar e melhora da reabsoro pelo aumento da presso tecidual, ativando a drenagem linftica local. Nota-se um aumento na velocidade do fluxo microcirculatrio, analisando-se a ao da compresso na microcirculao dos membros inferiores atravs da fluxometria doppler laser.

As principais tcnicas de terapia de compresso utilizadas so:

MEIAS DE COMPRESSO ELSTICA GRADUADAS: As indicaes do uso de meias de compresso graduada esto, h muito, estabelecidas para pacientes com doena venosa dos membros inferiores de graus variados, linfedema, ps-escleroterapia em microvarizes, profilaxia de trombose venosa profunda, angiodisplasias e para aqueles pacientes que fazem viagens de longa distncia. Reunem simplicidade e eficcia, sendo uma importante arma teraputica para os pacientes com insuficincia venosa.

Figura 2: meia elstica de alta compresso 5

Na profilaxia da trombose venosa profunda, o uso da meia elstica importante na acelerao do fluxo venoso, quando o paciente est acamado ou vai-se submeter a cirurgia ou parto, e ainda no ps operatrio em pacientes com risco de desenvolvimento de trombose venosa.. So indicadas nesses casos, meias elsticas at o joelho ou coxa, de cor branca e sem ponteira, com a compresso mxima de 18 a 23 mmHg no tornozelo, regio onde a compresso da meia padronizada.

COMPRESSO PNEUMTICA INTERMITENTE: A tcnica utiliza um cuff ao redor da extremidade, que pode ter uma ou mais cmaras que so infladas e desinfladas e medem a presso definida por um compressor. Esse procedimento repetido por um determinado perodo. Tal mecanismo de ao mltipla atua basicamente na estase venosa, nos fatores da coagulao e atividade fibrinoltica.

Aumenta o fluxo venoso nos membros inferiores, reduzindo o volume do sangue em veias musculares e perifricas. Tem se demonstrado um aumento do fluxo venoso de at 240% com aparelhos de compresso pneumtica intermitente seqencial.

Mtodo seguro e eficaz, amplamente usada na profilaxia da trombose venosa profunda. A sua principal indicao para os casos onde as complicaes hemorrgicas geradas pela profilaxia farmacolgica podem ser catastrficas, como em pacientes neurocirrgicos e clnicos com sangramento, tais como vtimas de acidente vascular hemorrgico, lceras gastroduodenal sangrantes e trauma mltiplo entre outros.

Figura 3: aparelhagem de compresso pneumtica intermitente 6

3.2) PROFILAXIA FARMACOLGICA: TERAPIA ANTICOAGULANTE 1, 3, 7, 8, 9

Devido a fatores j citados, as heparinas so normalmente preteridas aos anticoagulantes orais. O frmaco normalmente extrado da mucosa intestinal suna ou do pulmo bovino, gerando preparaes comerciais heterogneas, porm com atividade biolgica similar(cerca de 150 UI/mg) A unidade internacional neste caso definida como a quantidade de heparina que impede a coagulao de 1,0ml de plasma bovino citratado durante uma hora aps a adio de 0,2 ml de cloreto de clcio a 1%.

A heparina atua aumentando a velocidade de reao da antitrombina III(um anticoagulante natural presente no plasma que inibe os fatores de coagulao sanguneos) com os fatores de coagulao Xa, Ixa, VIIa e trombina , atuando como um modelo cataltico para este processo. Esta ao capaz de inibir significativamente a formao de fibrina, e deste modo a formao de cogulos. Os principais problemas da terapia com heparina so o sangramento(consequncia de uma inibio excessiva da cascata de coagulao), alm de trombocitopenia(que pode ser acompanhada de desordens tromboemblicas graves), alm de reaes de hipersensibilidade e osteoporose no tratamento a longo prazo.

A administrao da heparina no fracionada na profilaxia da TVP feita atravs de um esquema de minidoses(LDUH), que corresponde administrao de 5000 UI por via subcutnea a cada 8 ou 12 horas. Apesar da cintica pouco previsvel do frmaco, a baixa dose utilizada neste caso no traz a necessidade de monitoramento laboratorial, visto que no chega nem mesmo a modificar o TTPa(ensaio utilizado para monitorar a ao anticoagulante).

J as heparinas de baixo peso molecular(LMWH) so isoladas da heparina padro por cromatografia de filtrao em gel, precipitao com etanol, e outros processos qumicos. Sua atividade biolgica geralmente medida por um ensaio de inibio do fator Xa, visto que as LMWH atuam principalmente facilitando a ligao da antitrombina III a este fator, diferente da heparina no fracionada, que inibe vrios fatores de coagulao.

As principais preparaes comerciais so: enoxaparina, dalteparina reviparina, certoparina, nadroparina, tinzaparina e ardeparina. Todas parecem possuir atividades biolgicas muito semelhantes. Entretanto, a dalteparina tem se mostrado menos eficaz que as demais, e apresenta tambm uma menor incidncia de sangramento. Porm, estudos mais detalhados para definir as diferenas nas atividades das diferentes preparaes de LMWH ainda so necessrias1.

A heparina fracionada possui vantagens frente heparina no fracionada. Seu perfil farmacocintico mais previsvel permite a administrao subcutnea ajustada ao peso corporal e em doses menos frequentes(uma ou duas doses dirias), sem a necessidade de monitoramento laboratorial, mesmo quando se utiliza grandes doses do frmaco, o que permite o acompanhamento ambulatorial do paciente7. Possui ainda outras vantagens, possuindo um menor risco de desenvolvimento de trombocitopenia e reaes de hipersensibilidade durante o tratamento, alm de possivelmente tambm ser capaz de reduzir a incidncia de sangramento e osteopenia durante o tratamento. Alm disso, como ser visto mais frente, a LMWH mais eficaz que a heparina comum em algumas situaes clnicas.

A heparina apresenta algumas interaes medicamentosas de importncia clnica3, que so em sua maioria capazes de potencializar o risco de sangramento ocasionado pelo frmaco. As principais imcompatibilidades esto relacionadas abaixo:

AGENTES TROMBOLTICOS: Potencializam a ao anticoagulante, e consequentemente o risco de hemorragias. As drogas no devem ser usadas simultaneamente. Quando a terapia com uma iniciada, a outra deve ser suspensa.

ANTICOAGULANTES ORAIS: bviamente potencializam a ao anticoagulante da heparina. O paciente deve ser cuidadosamente observado.

ANTI-HISTAMNICOS H1: Antagonismo parcial das aes da heparina. Porm sem importncia clnica.

ANTITROMBINA III: Aumenta o risco de hemorragias. Paciente deve ser monitorado e usar dose mnima de heparina.

BENZODIAZEPNICOS: Tem a sua atividade aumentada, trazendo ento o risco de depresso excessiva do SNC. Porm, no existem relatos clnicos de complicaes geradas por este tipo de interao.

MESILATO DE DIHIDROERGOTAMINA: Potencializa os efeitos da heparina. Interao usada na teraputica. O agente reduz os nveis sanguneos de fatores trombognicos.

AINES, DEXTRANO E DIPIRIDAMOL: Reduzem a ao plaquetria, e assim o risco de hemorragia. Deve ser usado com cautela.

GLICOCORTICIDES: Agravamento pela heparina do risco de hemorragias, prprio da terapia com corticides. Se a associao for justificvel, deve se reforar a vigilncia.

GUIAFENESINA E GUAIACOLATO DE GLICERINA: Aumentam o risco de hemorragias, visto que inibem a agregao plaquetria. Traz a necessidade de acompanhamento do paciente.

NICOTINA e DIGITLICOS: Interfere com os efeitos anticoagulantes da heparina. Interaes pouco estudadas e de pouca importncia clnica.

PENICILINA G: Em altas doses capaz de aumentar o efeito anticoagulante da heparina.

PROBENECIDA: Reduz a depurao renal da heparina, aumentando assim os nveis plasmticos desta.

SULFATO DE PROTAMINA: Inibe a ao da heparina via formao de complexos. Interao largamente utilizada na clnica.

QUININA: Pode neutralizar a heparina atravs de seus grupamentos bsicos. Interao pouco estudada. Porm, por prudncia, deve se evitar o uso concomitante.

TETRACICLINAS: Antagonizam o efeito anticoagulante da heparina.

TICLOPIDINA: Devido a inibir a funo plaquetria, contra-indicada em doses elevadas de heparina, e pode ser usada com doses baixas de heparina apenas se o paciente for monitorado.

CEFAMANDOL, MOXALACTAMA, CEFMETAZOL, CEFOTETANO E CEFOPERAZONA: Podem provocar hipoprotrombinemia, e consequentemente aumentar a atividade anticoagulante das heparinas.

3.3) ESTRATGIAS DE PREVENO1Pacientes em diferentes grupos de risco necessitam ser tratados com diferentes estratgias de profilaxia. Enquanto em pacientes de baixo risco medidas profilticas especficas so normalmente desnecessrias, em pacientes de alto risco normalmente feita a profilaxia com heparina aliada a mtodos mecnicos de preveno(meias elsticas ou contrao pneumtica intermitente), como se pode ver na tabela a seguir:

Risco baixoMobilizao rpida aps cirurgia

Risco moderadoLDUH(5000UI, de 12 em 12 horas, iniciando duas horas aps cirurgia), ou LMWH(abaixo de 3400 anti-Xa UI diariamente), ou meias de compresso elsticas, ou compresso pneumtica intermitente.

Risco altoLMWH(acima de 3400 anti-Xa UI diariamente) combinada com meias de compresso elsticas, ou LDUH(5000 UI de 8 em 8 horas iniciando duas horas aps cirurgia) combinada com meias de compresso elsticas, ou warfarina pr-operatria(INR entre 2 e 3), ou compresso pneumtica intermitente nos casos onde a terapia anticoagulante contraindicada.

Risco muito altoLMWH(acima de 3400 anti-Xa UI diariamente) combinada com meias de compresso elsticas

Tabela 3: medidas profilticas ideais de acordo com o fator de risco do paciente13.4) PREVENO DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA EM CIRURGIAS ORTOPDICAS 2Neste tipo de cirurgia, diversas metanlises demonstraram que LMWH superam a heparina no fracionada em minidoses, reduzindo em 25% a mais a incidncia de trombose venosa profunda. A incidncia de embolia pulmonar nos estudos considerados tambm foi menor nos pacientes fazendo uso de LMWH, cerca de 50% menor do que nos pacientes fazendo uso de heparina comum.

Anticoagulantes orais em doses ajustadas tambm so eficazes, porm mais difceis de usar, devido a problemas como a necessidade de monitoramento e o demorado incio de ao. Alm disso, as LMWH enoxaparina, dalteparina e ardeparina foram mais eficazes que estes em reduzir a incidncia de trombose venosa em vrios tipos de cirurgias ortopdicas, como a artoplastia de joelho e quadril, sem modificar a incidncia de sangramentos.

A preveno de complicaes trombticas aps alta hospitalar tambm j foi investigada. Nesta, estudos demonstraram que a administrao de enoxaparina por 30 dias aps a substituio total do quadril reduz de 39% para 18% a incidncia de trombose venosa nestes pacientes, quando comparado com pacientes que s fizeram uso do frmaco durante a internao. Estudos utilizando dalteparina por 30 dias comparado com placebo tambm demonstraram reduo dos riscos da doena. Porm, um grande estudo utilizando a ardeparina no demonstrou nenhum efeito benfico do frmaco quando utilizado este esquema de preveno estendida. Isto mostra que as vantagens da preveno estendida da trombose venosa profunda com LMWH ainda so controversas.

Ainda, a hirudina(antagonista de trombina) tem se mostrado promissora na profilaxia da doena. Estudos clnicos realizados em pacientes submetidos a prtese de quadril comparando a hirudina com esquemas teraputicos de heparina fracionada e no fracionada demonstraram superioridade desta frente heparina convencional, sem a modificao da incidncia de sangramento nestes pacientes.

O fondaparinux tambm tem obtido bons resultados na profilaxia, sendo superior enoxaparina em doses usuais(40 mg/dia), e mostrando eficcia comparvel enoxaparina em altas doses(60 mg/dia) em estudos clnicos realizados em pacientes submetidos artoplastia de quadril e cirurgia do joelho. Estes resultados so ainda corroborados por metanlise de estudos comparativos em pacientes submetidos a cirurgias ortopdicas maiores.

4) CONCLUSO

Pode se concluir ao fim deste trabalho que tanto a heparina convencional quanto a heparina fracionada podem ser usadas como profilaxia efetiva contra a trombose venosa profunda ps-operatria. Observa-se ainda que a profilaxia tima da doena obtida combinando-se a terapia farmacolgica com a terapia mecnica, ou seja, aliando a ao da heparina a outras medidas profilticas como meias elsticas graduadas e contrao pneumtica intermitente.

Quanto ao tipo de heparina a ser utilizada, a LMWH costuma ser preterida heparina convencional. Apesar da primeira ter demonstrado um maior ndice de sangramento em alguns estudos, esta possui esquema de administrao mais cmodo, alm de ser mais segura que a primeira em vrios aspectos.

As medidas profilticas a serem utilizadas no ps-operatrio costumam ser definidas de acordo com o risco inerente de trombose venosa profunda no procedimento a que o paciente foi submetido. Destes, as cirurgias ortopdicas so as que oferecem maior risco, o que ressalta a importncia do programa de profilaxia da trombose venosa profunda que realizado atualmente no hospital, visto que esta uma instituio especializada em traumato-ortopedia.

5) REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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