Trombose Venosa Profunda Hospital das Clínicas Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular Prof. Ly...

Trombose Venosa Trombose Venosa ProfundaProfunda

Hospital das ClínicasHospital das ClínicasServiço de Angiologia e Cirurgia VascularServiço de Angiologia e Cirurgia VascularProf. Ly de Freitas FernandesProf. Ly de Freitas Fernandes

““Processo trombótico agudo que ocorre no sistema venoso profundo de Processo trombótico agudo que ocorre no sistema venoso profundo de forma oclusiva ou não”forma oclusiva ou não”

caráter multifatorial, multicausal em que fatores genéticos interagem caráter multifatorial, multicausal em que fatores genéticos interagem entre si e com fatores ambientais.entre si e com fatores ambientais.

Trombose Venosa ProfundaTrombose Venosa Profunda DEFINIÇÃODEFINIÇÃO

Trombose Venosa ProfundaTrombose Venosa ProfundaIntroduçãoIntrodução

REPERCUSSÃO DEPENDE DA EXTENSÃO DA TROMBOSE E DAS REPERCUSSÃO DEPENDE DA EXTENSÃO DA TROMBOSE E DAS VEIAS ACOMETIDASVEIAS ACOMETIDAS

92% OCORRE NA PERNA ISOLADADMENTE OU SIMULTÂNEO.92% OCORRE NA PERNA ISOLADADMENTE OU SIMULTÂNEO.

Mais comum a esquerdaMais comum a esquerda

PROXIMAL: ILIACA, FEMORAL E POPLITEA E DISTAL.PROXIMAL: ILIACA, FEMORAL E POPLITEA E DISTAL.

8% VV. PROXIMAIS.8% VV. PROXIMAIS.

Afecções Clínicas (AVC) Afecções Clínicas (AVC) Espontâneas (32%). Espontâneas (32%). Afecções Cirúrgicas Afecções Cirúrgicas

(Ortopédicas, Ginecológicas, Abdominais, Urológicas).(Ortopédicas, Ginecológicas, Abdominais, Urológicas).

Trombose Venosa ProfundaTrombose Venosa ProfundaImportância do temaImportância do tema

TVP afeta anualmente 2 milhões (EUA)TVP afeta anualmente 2 milhões (EUA) 3ª doença cardiovascular, atrás somente da 3ª doença cardiovascular, atrás somente da

SCA e AVC. *SCA e AVC. *

50 – 60 % dos pacientes com TVP terão TEP. 50 – 60 % dos pacientes com TVP terão TEP. ****

Em mais de 95% dos casos, os êmbolos Em mais de 95% dos casos, os êmbolos venosos originam-se de trombos venosos venosos originam-se de trombos venosos profundos das coxas. *****profundos das coxas. *****

*Jama, Abril 1998, vol 279, Nº 14

** Current – Medical diagnosis and treatment – 2004

***Bases patológicas das doenças – Patologia - Robbins e Cotran – 7ª edição

***** Condutas no paciente grave – Elias Knobel – 2ª edição

Trombose Venosa ProfundaTrombose Venosa Profunda COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES

Tromboembolismo pulmonar (TEP)Tromboembolismo pulmonar (TEP)

10 a 20% dos10 a 20% dos casos de morte hospitalar casos de morte hospitalar 15% das mortes em pós-operatório. **** 15% das mortes em pós-operatório. **** 75 a 90% das mortes por TEP ocorrem nas primeiras 75 a 90% das mortes por TEP ocorrem nas primeiras

horas.****horas.**** TEP TEP 28.000 intern./ ano SUS com 4.247 óbitos 28.000 intern./ ano SUS com 4.247 óbitos Causa de morte hospitalar previsível mais comum (150.000 Causa de morte hospitalar previsível mais comum (150.000

a 200.000 mortes/ano nos EUA).a 200.000 mortes/ano nos EUA).

Síndrome pós – trombóticaSíndrome pós – trombótica

Hipertensão venosa crônica e suas conseqüênciasHipertensão venosa crônica e suas conseqüências

* Castro-Silva Intern Angiol 1997; 16:193-6**** Erazo – Manual de urgências em pronto-socorro – 7ª edição

Trombose Venosa ProfundaTrombose Venosa ProfundaIncidênciaIncidência

5,04 por 10.000 indivíduos/ano *5,04 por 10.000 indivíduos/ano *

30 a 49 anos - 2-3 por 10.000 indivíduos/ano *30 a 49 anos - 2-3 por 10.000 indivíduos/ano *

70 a 79 anos - 20 por 10.000 indivíduos/ano *70 a 79 anos - 20 por 10.000 indivíduos/ano *

NO BRASIL - 0,6 casos por 1000 habitantes / ano **NO BRASIL - 0,6 casos por 1000 habitantes / ano **

32% casos idiopáticos **32% casos idiopáticos **

* Fowkes et al. Lancet 1992; 339: 693-96;** Maffei Anais do XXXII

Cong. Bras. De Cir. Vascular. 1997; 283

Trombose Venosa ProfundaTrombose Venosa Profunda FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

HipercoagulabilidadeHipercoagulabilidade

Alteração dos fatores de coagulaçãoAlteração dos fatores de coagulação

Lentificação ou Estase do fluxo sanguíneo

Lesão endotelial

vascular

Tríade de Virchow

Virchow Thrombose und Embolie 1910

Bases patológicas das doenças – Patologia - Robbins e Cotran – 7ª edição

Trombose Venosa ProfundaTrombose Venosa Profunda

FISIOPATOLOGIA FISIOPATOLOGIA

Estase Estase Principal fator de TVPPrincipal fator de TVP do fluxo venoso e da velocidade. do fluxo venoso e da velocidade. do fluxo venoso em colateraisdo fluxo venoso em colaterais não acionamento da bomba venosa periférica. não acionamento da bomba venosa periférica. ––acúmulo local de hemácias/ leucócitos/plaquetas.acúmulo local de hemácias/ leucócitos/plaquetas. Desaparecimento da oscilação normal da velocidade com respiraçãoDesaparecimento da oscilação normal da velocidade com respiração Fluxo arterial Fluxo arterial nas tromboses graves) nas tromboses graves) Pressão venosa– acúmulo de líquido no interstício/distensão da Pressão venosa– acúmulo de líquido no interstício/distensão da

parede – edema – dorparede – edema – dor

Puech-Leão & Aun Fundamentos de Cirurgia Vascular e Angiologia 2002; 151


FISIOPATOLOGIA FISIOPATOLOGIA LESÃO VASCULAR ENDOTELIALLESÃO VASCULAR ENDOTELIAL

Puech-Leão & Aun

Fundamentos de Cirurgia Vascular e

Angiologia 2002; 150

Lesão endotelialLesão endotelial acúmulos de acúmulos de plaquetas e plaquetas e globulos brancos, globulos brancos, ativação dos ativação dos fatores de fatores de coagulação.coagulação.


FISIOPATOLOGIA FISIOPATOLOGIA

HipercoagulabilidadeHipercoagulabilidade

Fatores que promovem coagulação Fatores que promovem coagulação (gravidez, esteróides).(gravidez, esteróides).

Trombofilia (fator VIII/XIII/ mutações Trombofilia (fator VIII/XIII/ mutações genéticas fator V leiden)genéticas fator V leiden)

Inibidores da coagulação (ATIII, Prot. C e Inibidores da coagulação (ATIII, Prot. C e S).S).

da atividade fibrinolítica:da atividade fibrinolítica: Por Por inibidores da fibrinólise Alfa 2 anti- inibidores da fibrinólise Alfa 2 anti-

plasmina e Alfa 2 macroglobulinaplasmina e Alfa 2 macroglobulina

ALTERAÇÃO DA COAGULAÇÃOALTERAÇÃO DA COAGULAÇÃO

Trombose Venosa ProfundaTrombose Venosa ProfundaFatores de RiscoFatores de Risco

IMOBILIZAÇÃOIMOBILIZAÇÃO IDADE IDADE INSUFICIÊNCIA CARDÍACAINSUFICIÊNCIA CARDÍACA ANTICONCEPCIONAL ORAL ANTICONCEPCIONAL ORAL REPOSIÇÃO HORMONAL (ESTRÓGENOS)REPOSIÇÃO HORMONAL (ESTRÓGENOS) GRAVIDEZGRAVIDEZ OBESIDADEOBESIDADE DISLIPIDEMIASDISLIPIDEMIAS TUMORES e QUIMIOTERAPIATUMORES e QUIMIOTERAPIA FATORES GENÉTICOSFATORES GENÉTICOS


Cateter centralCateter central

Hiperviscosidade (desidratação, policitemia, Hiperviscosidade (desidratação, policitemia, trombocitosetrombocitose))

Cirurgia ou traumaCirurgia ou trauma

Infecção Infecção

Doenças auto-imunes Doenças auto-imunes

Anticorpos antifosfolipídico, lúpico e cardiolipinasAnticorpos antifosfolipídico, lúpico e cardiolipinas


Nefropatias Nefropatias

Cardiopatias (ICC, IAM recente)Cardiopatias (ICC, IAM recente)

HepatopatiasHepatopatias

HemoglobinopatiasHemoglobinopatias

AnemiaAnemia


FATORES DE RISCOFATORES DE RISCO

Varizes volumosas: Varizes volumosas: 2 vezes 2 vezes

TVP prévia: TVP prévia: 3 a 4 vezes 3 a 4 vezes

Cirurgias longasCirurgias longas

Anestesia prolongadaAnestesia prolongada

Gravidade da doença: Gravidade da doença: 3 vezes 3 vezes

Trombose Venosa ProfundaTrombose Venosa ProfundaFATORES DE RISCOFATORES DE RISCO

Grupos sanguineos: Grupos sanguineos: A e O.A e O.

Raça: BrancaRaça: Branca Outras doenças:Outras doenças: Hiperomocisteinemia, Hiperomocisteinemia,

homocisteinúria, hemoglobinúria paroxística homocisteinúria, hemoglobinúria paroxística noturna, policitemia Vera, poliglobulia, Hábitos: noturna, policitemia Vera, poliglobulia, Hábitos: sedentarismo, tabaco.sedentarismo, tabaco.

IMOBILIZAÇÃOIMOBILIZAÇÃO

Pacientes politraumatizados *Pacientes politraumatizados * QueimadurasQueimaduras Seqüelados de AVC **Seqüelados de AVC ** Cirurgias de grande porte ***Cirurgias de grande porte *** Imobilização: Imobilização: 1 semana – 80%1 semana – 80%


* Sevitt et al. Br J Surg 1961; 48: 475-89; ** Warlow et al. Lancet 1972; 1:1.305-6;

*** Friend et al. Churchill Livinsdtone 1972: 131-8.


IDADEIDADE

Diminuição da resistência da parede venosa Diminuição da resistência da parede venosa

Dilatação venosaDilatação venosa

Diminuição do fluxo venosoDiminuição do fluxo venoso

Idade: mais comum após os 40 anos Idade: mais comum após os 40 anos (( resistência da parede venosa) resistência da parede venosa)

REPOSIÇÃO HORMONAL REPOSIÇÃO HORMONAL (ESTRÓGENOS) e (ESTRÓGENOS) e ANTICONCEPCIONAL ORAL ANTICONCEPCIONAL ORAL

Aumento dos fatores II, VII, IX e XAumento dos fatores II, VII, IX e X Depleção do ativador do Depleção do ativador do

plasminogênio.plasminogênio. Redução da antitrombina IIIRedução da antitrombina III


Lowe et al. Am J Obst Ginecol 1980;137:840-2

INSUFICIÊNCIA CARDÍACAINSUFICIÊNCIA CARDÍACA

Aumento da pressão venosa centralAumento da pressão venosa central

Dificuldade de retorno venosoDificuldade de retorno venoso

Lentificação de fluxoLentificação de fluxo

FATORES DE RISCOFATORES DE RISCO

GRAVIDEZGRAVIDEZ

Compressão uterina *Compressão uterina *

Diminuição da atividade fibrinolítica *Diminuição da atividade fibrinolítica *

Liberação de tromboplastina tecidual **Liberação de tromboplastina tecidual **

Estase venosa e vasodilatação **Estase venosa e vasodilatação **

Puerpério: alterações da hemostasiaPuerpério: alterações da hemostasia


* Ginsberg et al. Chest 1998; 114:524/30; ** Hirsh et al. CRC Press 1997:17-21.

TUMORES E QUIMIOTERAPIATUMORES E QUIMIOTERAPIA Neoplasias: Neoplasias: mama, tumores de próstatamama, tumores de próstata leucose, mieloma múltiplo.leucose, mieloma múltiplo. 2 a 3 vezes fatores pró – coagulantes **2 a 3 vezes fatores pró – coagulantes ** dos inibidores fisiológicos da dos inibidores fisiológicos da

coagulação – proteína C e Scoagulação – proteína C e S Compressão* ou infiltração tumoralCompressão* ou infiltração tumoral Inibição de atividade fibrinolíticaInibição de atividade fibrinolítica****


* Carter et al. Armonk: Futura 1996:3-20

** Rogers et al. J Clin Oncol 1998;6:176-81

OBESIDADEOBESIDADE

Fator de risco independente Fator de risco independente

Associada a níveis elevados de: Associada a níveis elevados de:

Triglicérides, Triglicérides,

Fibrinogênio, inibidor do ativador de Fibrinogênio, inibidor do ativador de

plasminogênioplasminogênio


Vayá et al. Br J Haemat 2002;118:255-59

DISLIPIDEMIASDISLIPIDEMIAS

Aumento da viscosidade sangüínea *Aumento da viscosidade sangüínea *

Aumento da agregação plaquetária *Aumento da agregação plaquetária *

Desajuste do inibidor de fator tissular Desajuste do inibidor de fator tissular

menor concentração de proteína C menor concentração de proteína C ****


* Rosenson & Lowe Atherosclerosis 1998; 140:271-80

** Vayá et al. Br J Haemat 2002;118:255-59

Trombose Venosa ProfundaTrombose Venosa ProfundaFATORES GENÉTICOSFATORES GENÉTICOS

50%50% dos pacientes com TVP ou TEP – dos pacientes com TVP ou TEP –

sem fator de risco adquirido *sem fator de risco adquirido *

30%30% das TVP recorrentes – das TVP recorrentes –

predisponentes genéticos relacionados **predisponentes genéticos relacionados **

* Ferrari et al. (Eur Heart J 1997; 18:685-91)

** Seligsohn et al. (N Engl J Med 2001;344:1222-31)

Apolipoproteína Apolipoproteína

FibrinogênioFibrinogênio

Fator V de Leiden Fator V de Leiden

Deficiência de Antitrombina – III Anticoagulantes Deficiência de Antitrombina – III Anticoagulantes naturaisnaturais

Metilenotetrahidrofolato RedutaseMetilenotetrahidrofolato Redutase HiperhomocisteinemiaHiperhomocisteinemia

Protombina 20210Protombina 20210

Proteína CProteína C Proteína SProteína S

Fator VIII e XIFator VIII e XI


*


Fumeron et al. Clin Genet 1988; 34:258-64; ** Salazar et al. Clin Chim Acta 2000; 300:139-49);*** Peng et al. J Cardiovasc Risk 1999;6:1-6. Khajuria et al. Blood 2000;96:966-72.Couturaud et al. Respiration 2000; 67: 657-61; ** Brown et al. Br J Haemat 1998; 103:42-44; *** Keijzer et al. Thromb Haemost 2002; 88: 723-28

APOLIPOPROTEÍNA EAPOLIPOPROTEÍNA E Metabolismo de lipídios e transporte de colesterolMetabolismo de lipídios e transporte de colesterol

Polimorfismo hipertrigliceridemia *Polimorfismo hipertrigliceridemia *Gene cromossomo 19 q13.2Gene cromossomo 19 q13.2

Acidente vascular cerebral *** Acidente vascular cerebral *** Doença coronariana **Doença coronariana **

FIBRINOGÊNIOFIBRINOGÊNIO

Ação na coagulação e cicatrizaçãoAção na coagulação e cicatrizaçãoGlicoproteína plasmática Glicoproteína plasmática Gene cromossomo 4q28Gene cromossomo 4q28Associação de níveis elevados de fibrinogênio e TVP *Polimorfismos variados Hind III Mn Hae III Bcl I

Taq I Rsa I Aci I Hpa **


ALTERAÇÕES GENÉTICASALTERAÇÕES GENÉTICAS: :

Fator V de LeidenFator V de Leiden 5% da população branca geral5% da população branca geral Gene cromossomo 1q21-25Gene cromossomo 1q21-25 HeterozigotosHeterozigotos – risco de TVP 7 vezes maior – risco de TVP 7 vezes maior Homozigotos Homozigotos – risco de TVP 80 vezes maior– risco de TVP 80 vezes maior

Deficiência de Antitrombina – IIIDeficiência de Antitrombina – III 50% desenvolveram TVP abaixo de 45 anos50% desenvolveram TVP abaixo de 45 anos Gene cromossomo 1q23-25.1Gene cromossomo 1q23-25.1

Metilenotetrahidrofolato RedutaseMetilenotetrahidrofolato Redutase Enzima atuante na remetilação da Enzima atuante na remetilação da homocisteína em metioninahomocisteína em metionina Gene cromossomo 1p36.3Gene cromossomo 1p36.3

HiperhomocisteinemiaHiperhomocisteinemia indução da atividade pró-coagulante de monócitosindução da atividade pró-coagulante de monócitos expressão do fator tecidual endotelialexpressão do fator tecidual endotelial Aumento de 2 a 4 vezes risco de TVP *Aumento de 2 a 4 vezes risco de TVP * Importante associação com fator V de Leiden ***Importante associação com fator V de Leiden ***

Ferrari et al. (Eur Heart J 1997; 18:685-91)** Seligsohn et al. (N Engl J Med 2001;344:1222-31)Koster et al. Lancet 1993;342:1503-06Thromb Haemost Koster et al. 1994; 71:719-22; **Marchetti et al. Brit J Haemat 2003;121:632-38.

Trombose Venosa ProfundaTrombose Venosa Profunda Quadro ClínicoQuadro Clínico

Assintomáticos: diagnóstico por embolia Assintomáticos: diagnóstico por embolia pulmonar, necrópsia ou estase venosapulmonar, necrópsia ou estase venosa

Oligossintomáticos (forma frustra): “microembolia Oligossintomáticos (forma frustra): “microembolia piloto” – mudança repentina estado psíquico e piloto” – mudança repentina estado psíquico e sensação inexplicável de morte iminente + sensação inexplicável de morte iminente + manifestações locais inespecíficasmanifestações locais inespecíficas


FLEGMASIA ALBA DOLLENSFLEGMASIA ALBA DOLLENS

Trombose Venosa Profunda Trombose Venosa Profunda AntecedentesAntecedentes

História prévia de: História prévia de: TVP e /ou EPTVP e /ou EP Câncer Câncer Paralisia/ paresia, imobilização. Paralisia/ paresia, imobilização. Confinamento ao leito há + que 3 Confinamento ao leito há + que 3

dias.dias. Grande cirurgia há – 4 semanas.Grande cirurgia há – 4 semanas.

Trombose Venosa ProfundaTrombose Venosa ProfundaDIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO CLÍNICOCLÍNICO – – SENSIBILIDADE DE 50%SENSIBILIDADE DE 50%

FebrículaFebrícula

Taquicardia Taquicardia

TaquipnéiaTaquipnéia

Mal estar geralMal estar geral

Dor Dor (+ Freqüente)(+ Freqüente)

Edema Edema (geralmente unilateral)(geralmente unilateral)

Dilatação veias superficiaisDilatação veias superficiais

Cianose (17,3 %) Cianose (17,3 %)

Palidez Palidez


QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO DORDOR

Manobra de Manobra de HomansHomans Dorsiflexão e vv. Inflamadas (61,7%).Dorsiflexão e vv. Inflamadas (61,7%).

Manobra de Manobra de OlowOlowDor a palpação muscular – compressão contra plano osséo – Dor a palpação muscular – compressão contra plano osséo –

69,7%69,7%

Trajetos venosos superficiais visíveis (48%) – sinal de Trajetos venosos superficiais visíveis (48%) – sinal de PrattPratt

Dor a palpação de trajetos venosos (63,3%)Dor a palpação de trajetos venosos (63,3%)

Trombose Venosa ProfundaTrombose Venosa Profunda QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO

EDEMAEDEMA (86,7%).(86,7%).

80% Localizado 80% Localizado

abaixo da região abaixo da região

de trombosede trombose

Puech-Leão & Aun Fundamentos de

Cirurgia Vascular e Angiologia

2002; 154

Trombose Venosa ProfundaTrombose Venosa ProfundaDIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO CLÍNICOCLÍNICO – –

Phlegmasia alba dolensPhlegmasia alba dolensTrombose de seg. Iliaco femoral:Trombose de seg. Iliaco femoral:

Coloração esbranquiçadaColoração esbranquiçada

Edema desde raiz de coxa Edema desde raiz de coxa

Aumento da temperatura Aumento da temperatura

DorDor

PalidezPalidez

Com pulsosCom pulsos

Trombose Venosa ProfundaTrombose Venosa ProfundaDIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO CLÍNICOCLÍNICO – –

Phlegmasia cerulea dolensPhlegmasia cerulea dolensObst. total das vv. das extrem. com tromb. ilíaco Obst. total das vv. das extrem. com tromb. ilíaco

femoral: femoral:

EdemaEdema

frialdadefrialdade

cianosecianose

dedos escurecidos dedos escurecidos

sem pulsos sem pulsos

áreas de necrose áreas de necrose

flictenasflictenas

diminuição da temperaturadiminuição da temperatura

Trombose Venosa ProfundaTrombose Venosa Profunda DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Exames complementaresExames complementares

Doppler de ondas contínuasDoppler de ondas contínuas imagem do vaso não imagem do vaso não visualizada, trombose em veia visualizada, trombose em veia única e valor quando em única e valor quando em casos positivos.casos positivos.

Flebografia Flebografia

US Dupplex ScanUS Dupplex Scan visualização do trombo no visualização do trombo no interior da veiainterior da veiaTeste de compressibilidade -+ Teste de compressibilidade -+ confiávelconfiávelImagem do vaso, Imagem do vaso, característica do fluxo e da característica do fluxo e da cor.cor.Melhor a avaliação de TVP Melhor a avaliação de TVP distaldistal

Trombose Venosa ProfundaTrombose Venosa ProfundaDuplex- scanDuplex- scan

Trombose Venosa ProfundaTrombose Venosa Profunda DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Exames complementaresExames complementares

Plestimografia Plestimografia

Cintilografia venosaCintilografia venosa

Tomografia computadorizadaTomografia computadorizada

Ressonância nuclear magnéticaRessonância nuclear magnética

Teste de fibrinogênio marcado com iodo 125 Teste de fibrinogênio marcado com iodo 125 diagnóstico precoce de trombos em formaçãodiagnóstico precoce de trombos em formação

Radiografia radioisotópica Radiografia radioisotópica albumina marcada com tecnécio 99albumina marcada com tecnécio 99

Teste sanguíneo Teste sanguíneo Dímero d -Negativo afasta TVP e embolia pulmonarDímero d -Negativo afasta TVP e embolia pulmonar


PlestimografiaPlestimografia

Trombose Venosa ProfundaTrombose Venosa Profunda D - dímeroD - dímero

É um produto de degradação da fibrina com É um produto de degradação da fibrina com ligações cruzadas. A ausência de D-dímero é forte ligações cruzadas. A ausência de D-dímero é forte evidência contrária à TVP e TEP.evidência contrária à TVP e TEP.

ELISA demonstra sensibilidade de 97% e ELISA demonstra sensibilidade de 97% e especificidade de 45% para tromboembolia venosa.especificidade de 45% para tromboembolia venosa.

Limitações: o ELISA quantitativo preciso leva várias Limitações: o ELISA quantitativo preciso leva várias horas para ser realizado e não está amplamente horas para ser realizado e não está amplamente disponível. Segundo, o D-dímero está elevado na disponível. Segundo, o D-dímero está elevado na maioria dos pacientes com neoplasias ou no maioria dos pacientes com neoplasias ou no período pós-operatório.período pós-operatório.

Current – Medical diagnosis and treatment – 2004


*Diag. Diferencial: Erisipela

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial::

Celulite infecciosaCelulite infecciosaErisipelaErisipelaRotura muscularRotura muscularRotura de cisto de Rotura de cisto de BackerBackerMiositeMiositeCompressões Compressões ExtrínsecasExtrínsecas

EVOLUÇÃO CLÍNICAEVOLUÇÃO CLÍNICA

ResoluçãoResolução

Tromboembolismo PulmonarTromboembolismo Pulmonar

Hipertensão venosaHipertensão venosa

Síndrome pós trombóticaSíndrome pós trombótica


hiperpigmentaçãoou dermatite ocre

Estase e Edema

Hipertensão Venosa

hipertensão capilarrotura de capilares ou abertura de espaços intercelularesextravasamento de hemáciasdeposição de hemossiderina e melanina


Hipertensão Venosa

Estase e Edema

hiperpigmentaçãoou dermatite ocre

eczema de estase edema rico em proteínas germes gram-positivos (estreptococos beta- hemolíticos)

celulite eerisipela

edema rico em proteínas germes gram-positivos (estreptococos - hemolíticos)


Trombose Venosa ProfundaTrombose Venosa Profunda QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO

TVP RECORRENTE TVP RECORRENTE IVCIVCTROMBOEMBOLISMO PULMONARTROMBOEMBOLISMO PULMONAR

dor pleuríticador pleuríticadispnéiadispnéiatossetosseescarros hemoptóicosescarros hemoptóicoschoquechoqueinsuficiência ventricular direita agudainsuficiência ventricular direita agudaóbitoóbito

Medidas Gerais Medidas Gerais Terapia AnticoagulanteTerapia Anticoagulante Remoção Precoce do CoáguloRemoção Precoce do Coágulo

Trombose Venosa ProfundaTrombose Venosa ProfundaTratamentoTratamento

TratamentoTratamento

1- Medidas Gerais1- Medidas Gerais


TRENDELEMBURTRENDELEMBURGGREPOUSOREPOUSOMEIA ELÁSTICAMEIA ELÁSTICA

2- Anticoagulantes2- Anticoagulantes

Os mais usados sãoOs mais usados são Heparina não fracionadaHeparina não fracionada HBPMHBPM Anticoagulantes orais (Anti Vit K)Anticoagulantes orais (Anti Vit K)

Trombose Venosa ProfundaTrombose Venosa Profunda TratamentoTratamento


AnticoagulaçãoAnticoagulação

Em forte suspeita diagnóstica de TVP/TEP

Afastar as contra-indicações

Iniciar anticoagulação imediatamente

São contra-indicações: Hemorragia ativa ou recente

Plaquetopenia por heparina

Procedimentos invasivos recentes

Cirurgia cerebral/oftalmológica

Anestesia lombar

HAS grave

Pericardite ou endocardite

Insuficiência renal grave

Insuficiência hepática grave

Cirurgia de grande porte recente

Medicina de urgência – Guias de Medicina ambulatorial e Hospitalar – UNIFESP

Trombose Venosa ProfundaTrombose Venosa Profunda Heparina simples não-fracionada Heparina simples não-fracionada

(HNF) (HNF) Via endovenosa ou subcutâneaVia endovenosa ou subcutânea

Controle pelo TTPa Controle pelo TTPa

Polissacarídeo extraído de vísceras de animaisPolissacarídeo extraído de vísceras de animais

PM de 12.000 a 16.000 daltonsPM de 12.000 a 16.000 daltons

Efeito imediatoEfeito imediato

Inibição da trombina, fator IIa, Xa e IXa.Inibição da trombina, fator IIa, Xa e IXa.

Ativa a antitrombina III - efeito anticoagulante.Ativa a antitrombina III - efeito anticoagulante. Inibe agregação plaquetária e prolonga o Tempo de SangramentoInibe agregação plaquetária e prolonga o Tempo de Sangramento

Não atravessa barreira placentária Não atravessa barreira placentária Não teratogênicaNão teratogênica Tromboembolismo pulmonar:

diagnóstico e tratamento. Medicina – Rib. Preto, 36: 214-240; 2003

Trombose Venosa ProfundaTrombose Venosa ProfundaAnticoagulação:Anticoagulação: Heparina comum: não-fracionadaHeparina comum: não-fracionada

Dose de Dose de ataque:ataque:

80 UI/kg ou80 UI/kg ou

5000 UI5000 UIDose total Dose total diária:diária:

500 UI/Kg500 UI/Kg

FORMA DE FORMA DE ADMINISTRAÇADMINISTRAÇÃOÃO

UIUI VEÍCULOVEÍCULO INTERVALOINTERVALO VELOCIDADEVELOCIDADE

CONTÍNUACONTÍNUA

INTERMITENTINTERMITENTE VENOSAE VENOSA

18 A 2218 A 22 UI/Kg/HORAUI/Kg/HORA em em bomba de infusãobomba de infusão

OUOU

12000 a 12000 a 20000 UI20000 UI

500 ml 500 ml SFSF

500 ml 500 ml SFSF

contínuocontínuo

8/8 h ou 8/8 h ou 6/6 h6/6 h

20 20 gotas/min gotas/min ou ou

1000 a 2000 1000 a 2000 UI/horaUI/hora

INTERMITENTINTERMITENTEE

SUBCUTANEASUBCUTANEA

50005000

1000010000

SCSC 4/4 h4/4 h

6/6 h ou 8/8 6/6 h ou 8/8 hh

30000 UI30000 UI

30 a 40000 30 a 40000 UIUI

Ex. Pessoa Ex. Pessoa de 60 kg vai de 60 kg vai usar usar

TTPA deve TTPA deve ficar:ficar:

5000 UI no 5000 UI no ataqueataque

1,5 a 2,51,5 a 2,5

5000 UI 5000 UI

4/4 h 4/4 h

vezes vezes

total: total: 30000 UI30000 UI

o tempoo tempo

6 doses de 6 doses de 50005000

normalnormal

Trombose Venosa ProfundaTrombose Venosa Profunda AnticoagulaçãoAnticoagulação

Heparina de baixo peso molecularHeparina de baixo peso molecular

4000 a 5000 daltons ação anti Xa4000 a 5000 daltons ação anti Xa

NADROPARINANADROPARINA ( (FRAXIPARINA)FRAXIPARINA) DALTEPARINADALTEPARINA (FRAGMIN) (FRAGMIN) ENOXIPARINAENOXIPARINA ( (CLEXANE)CLEXANE)

APLICADAS 1 OU 2 VEZES POR DIAAPLICADAS 1 OU 2 VEZES POR DIA

MENOR MORTALIDADE, RETROMBOSE E HEMORRAGIA.MENOR MORTALIDADE, RETROMBOSE E HEMORRAGIA.

NÃO NECESSITA DE CONTROLE LABORAT. E CORREÇÃO DA NÃO NECESSITA DE CONTROLE LABORAT. E CORREÇÃO DA DOSEDOSE

USO GERALMENTE POR 5 A 7 DIASUSO GERALMENTE POR 5 A 7 DIAS

INICIAR JUNTO COM ANTAGONISTA DE VITAMINA K.INICIAR JUNTO COM ANTAGONISTA DE VITAMINA K.

Trombose Venosa ProfundaTrombose Venosa Profunda Anticoagulação: HBPMAnticoagulação: HBPM

HBPMHBPM PESOPESO <50<50 50-50-6060

60-60-6969

70-70-7979

80-80-8989

>90>90

NADROPARINADROPARINANA

0,1 0,1 ml/kg/12/12hml/kg/12/12h

Ou Tx 1x diaOu Tx 1x dia

FRAXIPARINFRAXIPARINEE

SimplesSimples

TxTx

171 UI 171 UI AXa/KAXa/Kgg

0,40,4

mlml0,50,5

mlml0,60,6

mlml0,70,7

mlml0,80,8

mlml0,90,9

mlml

ENOXAPARIENOXAPARINANA

2mg/kg/dia 2mg/kg/dia dividida de dividida de 12/12h12/12h

CLEXANECLEXANE

20, 40, 60, 20, 40, 60, 80, 10080, 100


4040mmgg

0,4 0,4 mlml

5050mmgg

0,50,5

mlml

6060mmgg

0,60,6

mlml

7070mmgg

0,70,7

mlml

8080mgmg

0,80,8

mlml

9090mmgg

0,90,9

mlml

DALTEPARINDALTEPARINAA

2500- 2500- 0,2 0,2 mlml

5000- 5000- 0,2 0,2 mlml

10000- 10000- 1ml1ml

FRAGMINFRAGMIN

Dose única Dose única diadia


8008000 0 UIUI

10010000 00 UIUI

12012000 00 UIUI

14014000 00 UIUI

160016000 0 UIUI

180018000 0 UIUI

Trombose Venosa ProfundaTrombose Venosa Profunda– – Complicações da HeparinaComplicações da Heparina

Manifestações alérgicas rarasManifestações alérgicas raras. . Trombocitopenia precoceTrombocitopenia precoce No uso sub-cutâneo:No uso sub-cutâneo:

Nódulos dolorososNódulos dolorosos Necrose de fáscia no uso sub-cutâneoNecrose de fáscia no uso sub-cutâneo

No uso prolongado:No uso prolongado: Osteoporose Osteoporose alopécia transitóriaalopécia transitória dor em queimação nos pés, dor em queimação nos pés, dos níveis de transaminases. dos níveis de transaminases. Trombocitopenia tardiaTrombocitopenia tardia

HemorragiaHemorragia pacientes gravespacientes graves mulheres mulheres usuários de AASusuários de AAS Nefropatas Nefropatas AlcoólatrasAlcoólatras

Hemorragia de feridas ou local de punçãoHemorragia de feridas ou local de punção

Trombose Venosa ProfundaTrombose Venosa Profunda REVERTER OS EFEITOS DA HEPARINA

Tempo desde a última Tempo desde a última dose de heparina, dose de heparina,

MinutosMinutos

Dose de Protamina, Dose de Protamina, mg/100 unidades mg/100 unidades

HeparinaHeparina

<30<30 11

30-6030-60 0.5-0.750.5-0.75

60-12060-120 0.375-0.50.375-0.5

>120>120 0.25-0.3750.25-0.375

Adaptado de Monagle P, Michelson AD, Bovill E and Andrew M: Antithrombotic therapy in children. Chest 2001; 119:344-370S

Dose máxima = 50 mg. Ritmo de perfusão da solução 10 mg/mL não deve exceder 5 mg/minuto

1ml de protamina neutraliza 1000 UI HeparinaAmpola de protamina contém 5ml com 10 mg(1000 UI Protamina/ml

Trombose Venosa ProfundaTrombose Venosa Profunda Anticoagulação prolongada oralAnticoagulação prolongada oral

cumarímicos cumarímicos – derivados da cumarina– derivados da cumarina Ação anticoagulante:Ação anticoagulante:

Via oral Via oral

Terapia em geral por 3 ou 6 mesesTerapia em geral por 3 ou 6 meses

inibição dos fatores K dependentes (II, VII, IX e X)inibição dos fatores K dependentes (II, VII, IX e X)

Inibição das proteínas C e SInibição das proteínas C e S

Início de ação mais retardada porém mais prolongadaInício de ação mais retardada porém mais prolongada

Contra-indicações: gravidez e sangramento recenteContra-indicações: gravidez e sangramento recente

Teratogênico ósseo e de SNCTeratogênico ósseo e de SNC


cumarímicos – derivados da cumarinacumarímicos – derivados da cumarina

CumarínicCumarínicosos

mgmg Início Início de de açãoação

DuraçãDuração de o de açãoação

Dose Dose de de ataquataquee

22º º

diadia33º º

diadiaTAPTAP

Femprocumona Femprocumona (Marcoumar)(Marcoumar)

3mg3mg 48 a 48 a 72 h72 h

5 a 7 5 a 7 diasdias

9mg9mg 6m6mgg

3m3mgg

DEVEDEVE

Warfarin sódicoWarfarin sódico

MarevanMarevan5mg5mg 36 a 36 a

48 h48 h2 a 4 2 a 4 diasdias

10 mg10 mg 5m5mgg

5m5mgg

FICARFICAR

Warfarin sódico Warfarin sódico CoumadinCoumadin

1 1 mgmg

2,5 2,5 mgmg

5 mg5 mg

36 a 36 a 48 h48 h

2 a 4 2 a 4 diasdias

10 mg10 mg 5m5mgg

5m5mgg

2,0 A 2,0 A 3,03,0



Efeitos colaterais dos CumarínicosEfeitos colaterais dos Cumarínicos Gangrena de pele ou tecidosGangrena de pele ou tecidos DiarréiaDiarréia HepatiteHepatite NeutropeniaNeutropenia PlaquetopeniaPlaquetopenia Microembolias de colesterolMicroembolias de colesterol Síndrome do dedo azul por liberação de êmbolos de placasSíndrome do dedo azul por liberação de êmbolos de placas Sangramento urinário ou fecalSangramento urinário ou fecal Sufusões hemáticas e petéquiasSufusões hemáticas e petéquias Sangramento de lesões e punçõesSangramento de lesões e punções Hematomas e hemartrosesHematomas e hemartroses Hemorragias gravesHemorragias graves Quadros neurológicos centrais por hemorragia Quadros neurológicos centrais por hemorragia

intracranianaintracraniana Interações medicamentosas a favor ou contra efeito Interações medicamentosas a favor ou contra efeito

anticoagulante anticoagulante



Tratamento da hemorragia por Tratamento da hemorragia por CumarínicoCumarínico

Suspensão do medicamentoSuspensão do medicamento Administração de Vitamina K Administração de Vitamina K

(Kanakion)(Kanakion) Sangue total frescoSangue total fresco Plasma fresco congeladoPlasma fresco congelado Complexo de fator IXComplexo de fator IX

Trombose Venosa ProfundaTrombose Venosa Profunda TRATAMENTOTRATAMENTO NOVOS ANTICOAGULANTESNOVOS ANTICOAGULANTES

HIRUDINA – TVP – TROMBOCITOPENIA HIRUDINA – TVP – TROMBOCITOPENIA INDUZIDA POR HEPARINAINDUZIDA POR HEPARINA

DANAPARANOIDE SÓDICO (ORGARAN) – DANAPARANOIDE SÓDICO (ORGARAN) – GLICOSAMINOGLICANOSGLICOSAMINOGLICANOS

ARGATROBAN – AÇÃOANTITROMBINAARGATROBAN – AÇÃOANTITROMBINA

MELAGARTANMELAGARTAN

Trombose Venosa ProfundaTrombose Venosa ProfundaRemoção precoce do coáguloRemoção precoce do coágulo

FibrinóliseFibrinólise TrombectomiaTrombectomia Filtro de Veia CavaFiltro de Veia Cava

Trombose Venosa Profunda Trombose Venosa Profunda FIBRINÓLISEFIBRINÓLISE

RESERVADO PARA ALTO RISCO DE MORTE (TEP MACIÇO) RESERVADO PARA ALTO RISCO DE MORTE (TEP MACIÇO)

AUMENTAM A PLASMINA E DISSOLVEM O TROMBOAUMENTAM A PLASMINA E DISSOLVEM O TROMBO ESTREPTOQUINASEESTREPTOQUINASE UROQUINASEUROQUINASE ATIVADOR TISSULAR DO PLASMINOGÊNIO RECOMBINANTEATIVADOR TISSULAR DO PLASMINOGÊNIO RECOMBINANTE RT-PART-PA DESVANTAGENS:DESVANTAGENS:

CUSTO MAIS ELEVADO E AUMENTO SIGNIFICATIVO DE CUSTO MAIS ELEVADO E AUMENTO SIGNIFICATIVO DE COMPLICAÇÕES HEMORRÁGICAS GRAVES E MORTECOMPLICAÇÕES HEMORRÁGICAS GRAVES E MORTE MAIS USADO EM TVP FEMORAL OU ILIACA COM SINAIS < 96 MAIS USADO EM TVP FEMORAL OU ILIACA COM SINAIS < 96 HORAS E TROMBOS NÃO OCLUSIVOSHORAS E TROMBOS NÃO OCLUSIVOS CONTRA-INDICAÇÕES: HAS NÃO-CONTROLADA E CIRURGIA OU CONTRA-INDICAÇÕES: HAS NÃO-CONTROLADA E CIRURGIA OU

TRAUMA NAS ÚLTIMAS 6 SEMANASTRAUMA NAS ÚLTIMAS 6 SEMANASDose: Dose:

250.000 A 500.000 UI INICIAIS + 100.000 UI/H EM BOMBA INF.C (3 A 4 DIAS)250.000 A 500.000 UI INICIAIS + 100.000 UI/H EM BOMBA INF.C (3 A 4 DIAS) VIA CATETERISMO – FEMORAL, JUGULAR INTERNA OU VV. PERNA.VIA CATETERISMO – FEMORAL, JUGULAR INTERNA OU VV. PERNA.

Trombose Venosa ProfundaTrombose Venosa Profunda TERAPÊUTICA FIBRINOLÍTICA SISTÊMICATERAPÊUTICA FIBRINOLÍTICA SISTÊMICA

PrecauçõesPrecauções

Não: administrações IM Não: administrações IM Manipulação mínima do doenteManipulação mínima do doente Evitar uso concomitante de warfarina e Evitar uso concomitante de warfarina e

antiplaquetáriosantiplaquetários Hemorragia grave:Hemorragia grave: Parar perfusão do agente trombolíticoParar perfusão do agente trombolítico Crioprecipitado (1 unidade/5kg)Crioprecipitado (1 unidade/5kg)

Trombose Venosa ProfundaTrombose Venosa Profunda Trombectomia cirúrgicaTrombectomia cirúrgica

TROMBECTOMIA VENOSATROMBECTOMIA VENOSA –1910 – SCHEPELMANN –1910 – SCHEPELMANNIndicações:Indicações:

FLEGMASIA CERULEA DOLENSFLEGMASIA CERULEA DOLENS

TROMBOS TROMBOS RECENTES OU DE GRANDES TRONCOS RECENTES OU DE GRANDES TRONCOS VENOSOSVENOSOS

TVP ILIACO FEMORAL < 5 DIAS COM TROMBO FLUTUANTE TVP ILIACO FEMORAL < 5 DIAS COM TROMBO FLUTUANTE OU RECENTEOU RECENTE

PACIENTES NÃO MUITO IDOSOS, BOA EXPECTATIVA DE VIDA.PACIENTES NÃO MUITO IDOSOS, BOA EXPECTATIVA DE VIDA.

COMPLICAÇÕES – EMBOLIA PULMONAR, HEMATOMAS E COMPLICAÇÕES – EMBOLIA PULMONAR, HEMATOMAS E RETROMBOSE.RETROMBOSE.

Trombose Venosa ProfundaTrombose Venosa Profunda Filtro deFiltro de Veia Cava Inferior Veia Cava Inferior

IndicaçõesIndicações CONTRA INDICAÇÃO aos ANTICOAGULANTESCONTRA INDICAÇÃO aos ANTICOAGULANTES

COMPLICAÇÕES HEMORRÁGICASCOMPLICAÇÕES HEMORRÁGICAS

TRATAMENTO CLÍNICO BEM CONDUZIDO COM TRATAMENTO CLÍNICO BEM CONDUZIDO COM

EPISÓDIOS DE REPETIÇÃO DE EMBOLIA PULMONAREPISÓDIOS DE REPETIÇÃO DE EMBOLIA PULMONAR

ComplicaçõesComplicações Mal posicionamentoMal posicionamento migraçãomigração trombose venosa proximal ou distal ao filtrotrombose venosa proximal ou distal ao filtro sépsissépsis hemorragia no local de punçãohemorragia no local de punção

TiposTipos filtro permanente - ex: filtro Kimray-Greenfield filtro permanente - ex: filtro Kimray-Greenfield filtros recuperáveis, se risco transitóriofiltros recuperáveis, se risco transitório

Trombose Venosa ProfundaTrombose Venosa Profunda Filtro de Veia CavaFiltro de Veia Cava

Porque fazer a Porque fazer a profilaxia da profilaxia da

Trombose Venosa ?Trombose Venosa ?

Em 50% dos Em 50% dos casoscasos

a trombose a trombose venosa é venosa é

silenciosa !silenciosa !


Trombose Venosa ProfundaTrombose Venosa Profunda Profilaxia do Profilaxia do

Tromboembolismo VenosoTromboembolismo VenosoMecânica Mecânica

FarmacológicaFarmacológica


Tromboembolismo venosoTromboembolismo venosoMecânicaMecânicaFisioterapia : deambulação precoce.Fisioterapia : deambulação precoce.

Trendelenburg e Exercício ativo e passivo Trendelenburg e Exercício ativo e passivo com pés e pernas.com pés e pernas.

Compressão elástica Compressão elástica

Compressão pneumática externa.Compressão pneumática externa.

TrendelenburgExercício ativo e passivo

Trombose Venosa ProfundaTrombose Venosa Profunda Profilaxia do Tromboembolismo VenosoProfilaxia do Tromboembolismo Venoso

““Meias elásticas Anti-trombóticas reduzem o índice de Meias elásticas Anti-trombóticas reduzem o índice de TVP em 68%”TVP em 68%”

Aumentam o fluxo sanguíneo venosoAumentam o fluxo sanguíneo venoso Compressão graduada : 18-23 mmHgCompressão graduada : 18-23 mmHg Baixo custo Baixo custo 3/4- Curta e 7/8- Longa 3/4- Curta e 7/8- Longa Meta analysis Arch Intern Med 1994;154:67-72Meta analysis Arch Intern Med 1994;154:67-72


Tromboembolismo VenosoTromboembolismo VenosoCompressão Pneumática Compressão Pneumática

IntermitenteIntermitente

Compressão gradual e seqüencialCompressão gradual e seqüencial Esvazia as válvulas (origem do Esvazia as válvulas (origem do

trombo) trombo) Combate a estaseCombate a estase Estimula a liberação do ativador Estimula a liberação do ativador

fibrinolíticofibrinolítico

Isquemia do membro.Isquemia do membro.Neuropatia periférica.Neuropatia periférica.Infecção do membro.Infecção do membro.

Contra-indicações da Compressão pneumáticaContra-indicações da Compressão pneumática


Tromboembolismo VenosoTromboembolismo VenosoTipo de Tipo de Heparina Heparina

Heparina não Heparina não fracionadafracionada

NADROPARINANADROPARINA DALTEPARINADALTEPARINA ENOXIPARINAENOXIPARINA

Nome Nome comercialcomercial

LiquemineLiquemine FRAXIPARINAFRAXIPARINA FRAGMINFRAGMIN CLEXANECLEXANE

Risco Risco moderadomoderado

5000UI 12/12 h5000UI 12/12 h 0,3 ml0,3 ml 2500 UI dia2500 UI dia 20 mg dia20 mg dia

Alto riscoAlto risco 5000UI 8/8 h5000UI 8/8 h 0,6 ml0,6 ml 5000 UI dia5000 UI dia 40mg dia40mg dia

Tempo no pré Tempo no pré operatóriooperatório

Risco moderadoRisco moderado2h2h 2h2h 12h12h 2h2h

Alto riscoAlto risco 12h12h 12h12h 12h12h 12h12h

DuraçãoDuração 7 dias/ andar7 dias/ andar 10 dias10 dias 10 dias10 dias 10 dias10 dias

Trombose Venosa ProfundaTrombose Venosa ProfundaBibliografiaBibliografia

*JAMA, ABRIL 1998, VOL 279, Nº 14*JAMA, ABRIL 1998, VOL 279, Nº 14BONINI-DOMINGOS, CLAUDIA R., ZAMARO, PAULA J. A., MENDIBURU, BONINI-DOMINGOS, CLAUDIA R., ZAMARO, PAULA J. A., MENDIBURU,

CARLOS F.CARLOS F. ET AL ET AL. . FREQÜÊNCIA DA MUTAÇÃO 844INS68 DO GENE FREQÜÊNCIA DA MUTAÇÃO 844INS68 DO GENE DA CISTATIONINA B-SINTETASE EM PACIENTES COM TROMBOSE DA CISTATIONINA B-SINTETASE EM PACIENTES COM TROMBOSE VENOSA PROFUNDAVENOSA PROFUNDA.. REV. BRAS. HEMATOL. HEMOTER. REV. BRAS. HEMATOL. HEMOTER., JAN./MAR. , JAN./MAR. 2005, VOL.27, NO.1, P.12-15. 2005, VOL.27, NO.1, P.12-15.

MELLO, NEY ALMEIDA. MELLO, NEY ALMEIDA. ANGIOLOGIA.ANGIOLOGIA. ED GUANABARA KOOGAN , RIO DE ED GUANABARA KOOGAN , RIO DE JANEIRO, 1998. PG. 246-259.JANEIRO, 1998. PG. 246-259.

PITTA GBB, CASTRO AA, BURIHAN E, EDITORES. ANGIOLOGIA E CIRURGIA PITTA GBB, CASTRO AA, BURIHAN E, EDITORES. ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR: GUIA ILUSTRADO. MACEIÓ: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. VASCULAR: GUIA ILUSTRADO. MACEIÓ: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. DISPONÍVEL EM: URL: HTTP://WWW.LAVA.MED.BR/LIVRODISPONÍVEL EM: URL: HTTP://WWW.LAVA.MED.BR/LIVRO

* FUMERON* FUMERON ET AL. ET AL. CLIN GENET 1988; 34:258-64; ** SALAZAR CLIN GENET 1988; 34:258-64; ** SALAZAR ET ET AL.AL. CLIN CHIM ACTA 2000; 300:139-49); CLIN CHIM ACTA 2000; 300:139-49);*** *** PENG PENG ET AL.ET AL. J J CARDIOVASC RISK 1999;6:1-6. CARDIOVASC RISK 1999;6:1-6.

Trombose Venosa ProfundaTrombose Venosa ProfundaBibliografiaBibliografia

** CURRENT – MEDICAL DIAGNOSIS AND TREATMENT – 2004** CURRENT – MEDICAL DIAGNOSIS AND TREATMENT – 2004***BASES PATOLÓGICAS DAS DOENÇAS – PATOLOGIA - ROBBINS E COTRAN – 7ª EDIÇÃO***BASES PATOLÓGICAS DAS DOENÇAS – PATOLOGIA - ROBBINS E COTRAN – 7ª EDIÇÃO**** ERAZO – MANUAL DE URGÊNCIAS EM PRONTO-SOCORRO – 7ª EDIÇÃO**** ERAZO – MANUAL DE URGÊNCIAS EM PRONTO-SOCORRO – 7ª EDIÇÃO***** CONDUTAS NO PACIENTE GRAVE – ELIAS KNOBEL – 2ª EDIÇÃO***** CONDUTAS NO PACIENTE GRAVE – ELIAS KNOBEL – 2ª EDIÇÃOCASTRO-SILVA INTERN ANGIOL 1997; 16:193-6CASTRO-SILVA INTERN ANGIOL 1997; 16:193-6FOWKES ET AL. LANCET 1992; 339: 693-96;** MAFFEI ANAIS DO XXXII CONG. BRAS. DE CIR. VASCULAR. FOWKES ET AL. LANCET 1992; 339: 693-96;** MAFFEI ANAIS DO XXXII CONG. BRAS. DE CIR. VASCULAR.

1997; 2831997; 283VIRCHOW THROMBOSE UND EMBOLIE 1910VIRCHOW THROMBOSE UND EMBOLIE 1910BASES PATOLÓGICAS DAS DOENÇAS – PATOLOGIA - ROBBINS E COTRAN – 7ª EDIÇÃOBASES PATOLÓGICAS DAS DOENÇAS – PATOLOGIA - ROBBINS E COTRAN – 7ª EDIÇÃOPUECH-LEÃO & AUN FUNDAMENTOS DE CIRURGIA VASCULAR E ANGIOLOGIA 2002; 151PUECH-LEÃO & AUN FUNDAMENTOS DE CIRURGIA VASCULAR E ANGIOLOGIA 2002; 151 LOWE ET AL. AM J OBST GINECOL 1980;137:840-2LOWE ET AL. AM J OBST GINECOL 1980;137:840-2 * CARTER ET AL. ARMONK: FUTURA 1996:3-20* CARTER ET AL. ARMONK: FUTURA 1996:3-20** ROGERS ET AL. J CLIN ONCOL 1998;6:176-81** ROGERS ET AL. J CLIN ONCOL 1998;6:176-81KHAJURIA ET AL. BLOOD 2000;96:966-72KHAJURIA ET AL. BLOOD 2000;96:966-72GINSBERG ET AL. CHEST 1998; 114:524/30; ** HIRSH ET AL. CRC PRESS 1997:17-21. GINSBERG ET AL. CHEST 1998; 114:524/30; ** HIRSH ET AL. CRC PRESS 1997:17-21. VAYÁ ET AL. BR J HAEMAT 2002;118:255-59VAYÁ ET AL. BR J HAEMAT 2002;118:255-59* FERRARI ET AL. (EUR HEART J 1997; 18:685-91)* FERRARI ET AL. (EUR HEART J 1997; 18:685-91)** SELIGSOHN ET AL. (N ENGL J MED 2001;344:1222-31)** SELIGSOHN ET AL. (N ENGL J MED 2001;344:1222-31)SEVITT ET AL. BR J SURG 1961; 48: 475-89; SEVITT ET AL. BR J SURG 1961; 48: 475-89; ** WARLOW ET AL. LANCET 1972; 1:1.305-6; ** WARLOW ET AL. LANCET 1972; 1:1.305-6; *** FRIEND ET AL. CHURCHILL LIVINSDTONE 1972: 131-8.*** FRIEND ET AL. CHURCHILL LIVINSDTONE 1972: 131-8.

ROSENSON & LOWE ATHEROSCLEROSIS 1998; 140:271-80ROSENSON & LOWE ATHEROSCLEROSIS 1998; 140:271-80** VAYÁ ET AL. BR J HAEMAT 2002;118:255-59** VAYÁ ET AL. BR J HAEMAT 2002;118:255-59META ANALYSIS ARCH INTERN MED 1994;154:67-72META ANALYSIS ARCH INTERN MED 1994;154:67-72TROMBOGÊNESE- TROMBOFILIA FERNANDO L.V.DUQUE, N.A> MELLO JVASC BR 2003; 2920:105-18TROMBOGÊNESE- TROMBOFILIA FERNANDO L.V.DUQUE, N.A> MELLO JVASC BR 2003; 2920:105-18

Trombose Venosa Profunda Hospital das Clínicas Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular Prof. Ly...

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