T R A T A M E N T O D I R E T A M E N T E O B S E R V A D O ( T D O ) D A T U B E R C U L O S E

N A A T E N Ç Ã O B Á S I C A : P r o t o c o l o d e E n f e r m a g e m

P r o g r a m a E s t a d u a l d e C o n t r o l e d a T u b e r c u l o s e

C u r i t i b a , 2 8 d e a b r i l d e 2 0 1 1

P o t y L a z a r o t t o - 1 9 5 7

Tratamento Diretamente Observado (TDO) da Tuberculose na Atenção Básica: Protocolo de

Enfermagem

• A tuberculose é uma doença prioritária constante no Pacto pela Vida, de Gestão e em Defesa do SUS (Brasil, 2006) e no Pacto pela Vida (Portaria n.º 325 de 21 de fevereiro de 2008).

• Atividade da enfermagem, é a categoria com o maior quantitativo de recursos humanos.

• Precariedade do Contrato de Trabalho atual dos Enfermeiros inviabiliza a capacitação permanente desse profissional.

• Necessidade de estabelecimento de normas de assistência aos doentes de TB para os cursos formadores de recursos humanos em saúde.

JUSTIFICATIVAS:

Tratamento Diretamente Observado (TDO) da Tuberculose na Atenção Básica: Protocolo de

Enfermagem

• Expansão da estratégia do tratamento supervisionado aos doentes de tuberculose.

• Ampliação da cura da TB e redução de TB-MR. • Estabelecimento de vínculo entre serviço de saúde-doente-

família. • Necessidade de ampliar a busca dos sintomáticos respiratórios,

diagnóstico precoce de TB, controle de contatos e TDO na atenção básica.

JUSTIFICATIVAS:

TUBERCULOSE

Agente infeccioso

• Micobacterium tuberculosis: 24 de março de 1882 – Robert Koch

• Pertence ao complexo Micobacterium tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum e M. microti.

• Outras espécies patogênicas ou potencialmente patogênicas, não pertencentes ao complexo Micobacterium tuberculosis, são isoladas em nosso meio com menor frequência, entre elas o complexo M. avium-intracellulare, M. fortuitum, M. chelonae, M. kansaii, causando principalmente doenças pulmonar ou ganglionar.

Reservatório

• Principal: homem, porém pode acometer bovino, outros mamíferos, aves.

Transmissão

Pessoa a pessoa – pelo ar: gotículas pela fala, espirro, tosse.Partículas mais pesadas se depositam rapidamente no solo. Somente núcleos secos das gotículas (Núcleo Wells) com diâmetro de até 5 micra com 1 a 2 bacilos chegam aos bronquíolos e alvéolos.Depende da intensidade o contato: proximidade, continuidade, ambiente desfavorável.

BacilíferoFonte de infecção

10 a 15 pessoas

em médiadurante 1 ano

Período de Transmissibilidade

• Plena enquanto o doente estiver eliminando bacilos, sem tratamento.

• Com tratamento, é reduzida gradativamente, até a terceira semana após o início.

• Crianças, com TB pulmonar, geralmente não são infectantes.

Período de Incubação

• Após a infecção, em média 4 a 12 semanas para detecção das lesões primárias pulmonares.

• A maioria dos casos novos pulmonares ocorrem em torno de 12 meses após a infecção inicial.

Suscetibilidade

• Infecção no Brasil ocorre em qualquer idade, geralmente na infância.

• Nem todos os expostos se tornam infectados.• Infecção tuberculosa sem doença = bacilos

presentes com sistema imune mantendo-os sob controle.

• Nos infectados maior probabilidade de adoecer:HIV+, desnutrição, diabetes, usuários de drogas, doenças

imunossupressoras

Período de Infecção

1 a 2 bacilos

15 dias: + de 105 2 a 3 semanas: o organismo normal

reconhece a invasão e a luta começa.Distribuição linfohematogênica:“benigna”: bacilos latentes ou destruídos.

No pulmão: no local da inoculação, foco pequeno, 1 a 2 mm, esbranquiçado – pode ser visto no RX.

De cada 100 infectados

• 90 % dos infectados conseguem bloquear este processo e não adoecerão nesta fase.

• Outros 10 % adoecerão:– 5% – tuberculose primária, ocorre na primo-

infecção.– 5% - tuberculose pós-primária: protegidos pelo

BCG ou imunidade desenvolvida.

Tuberculose pós-primária

5 % adoecerão tardiamente – tuberculose pós-primária:

• Reativação endógena: recrudescimento de algum foco já existente.

• Reinfecção exógena: nova carga bacilar.

Quadro clínico• Nenhum sinal ou sintoma característico.• Normalmente:

– Comprometimento do estado geral– Febre baixa vespertina com sudorese– Inapetência– Emagrecimento

• Quando a doença atinge os pulmões:– pode apresentar dor torácica– tosse produtiva, com escarro com ou sem sangue

Tosse com mais de 3 semanas = Sintomático Respiratório.

Sintomático Respiratório

• 1 % da população = Sintomático Respiratório– 2 amostras de escarro pesquisa de BAAR– 1.ª no momento da suspeita – 2.ª dia seguinte em jejum

• 4% dos Sintomáticos Respiratórios: BK+– 1ml escarro = 5000 bacilos

• 98,4 % BK+: 15 anos e mais• 1,6 % BK+: menores de 15 anos

Distribuição dos casos de Tuberculose. Brasil, 2008.

Total de

casos

15 anos ou + anos

Menores de15 anos

Pulmonar

Extrapulmonar

Pulmonar

Extrapulmonar

BK +

BK sem confirmação

BK +

BK sem confirmação

95%

5%

80%

20%

85%

15%

65%

35%

20%

80%

Fonte: Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – MS 2010

EPIDEMIOLOGIA DA TUBERCULOSE NO PARANÁ

Tendência da incidência da tuberculose. Paraná, 2001 a 2010*.

0

5

10

15

20

25

30T

axa

po

r 10

0 m

il h

ab.

Novos 26,6 27,6 28,2 25,6 25,2 22,7 24,5 24,2 22,6 23

Novos BK+ 13,5 14 14,3 13,8 13,4 12,6 13,4 13,4 12,4 11,8

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010*

Fonte: SESA/SVS/DECA/DVCDE/PECT/SINAN em 10.03.2011

* Dados preliminares

Coeficiente de incidência da tuberculose. Paraná, 2010*.

Fonte: SESA/SVS/DECA/DVCDE/PECT/SINAN em 28.03.2011 * Dados preliminares

PR: 23,0 por 100 mil hab

Coeficiente de incidência de tuberculose. Paraná, 2009.

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

CI

po

r 100 m

il h

ab

Masculino Feminino Total

Masculino 12,5 5,4 1,8 24,1 41,0 47,1 51,3 50,9 35,9 31,1

Feminino 8,7 3,7 3,5 14,3 22,3 15,8 19,8 15,0 16,3 14,3

Total 10,7 4,6 2,7 19,3 31,6 31,0 34,9 32,1 25,2 22,6

<1 Ano 1-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 e+ Total

Fonte: SESA/SVS/DECA/DVCDE/PECT/SINAN em 19.04.2011

% de cobertura de vacina BCG em menores e 1 ano. Paraná, 2002 a 2010.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

%

BCG id

Fonte: SESA/SVS/DEVE/DVVPI em 23.03.2011

Número e tipo de tuberculose em menores e 15 anos. Paraná, 2009.

Menor de 1 ano– 15 casos

• 12 pulmonar: – 5 BK pos– 4 BK neg– 3 não realizado

• 2 extrapulmonar:– 1 pleural– 1 ganglionar

• 1 pulm+extrapulmonar:– miliar+meningoencefalite

1a 4 anos– 28 casos

• 22 pulmonar– 9 BK pos

– 13 não realizado

• 4 extrapulmonar:– Óssea, cutânea, outra,

– Meningoencefalite

• 2 pulm+extrapulmonar:– geniturinária, pleural

Mortalidade no Paraná. 2001 a 2010*.

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

Taxa p

or

100 m

il h

ab

.

taxa mortalidade 1,8 2,1 1,9 2,4 2,7 2,1 2,6 2,3 2,6 2,6 2,6 2,2 1,9 2 1,9 1,6 1,7 1,4 1,4 1,1 1,2

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Fonte: SESA/SVS/DEVE/DVIEP/SIM em 18.03.2011

* Dados preliminares

Meta OMS 2015: 0,9

.

% de casos de tuberculose por tipo de entrada. Paraná, 2010*.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

%

Tipo de entrada 82,4 6,3 3,9 0,2 7,2

Caso novo RecidivaReingresso pós-

abandonoNão sabe Transferência

Fonte: SESA/SVS/DECA/DVCDE/PECT/SINAN em 19.04.2011

* Casos preliminares

% de cura, abandono e sem informação de Tuberculose. Paraná, 2001 a 2009.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

%

Cura 73,1 74,5 72,4 69,6 72,4 71,7 70,6 71,3 71,2

Abandono 11,7 9,8 8,7 9,6 8,9 8,4 8,8 10 9,1

Sem informação 0,4 0,3 0,6 0,6 0,8 0,4 0,9 1,1 2,7

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Fonte: SESA/SVS/DECA/DVCDE/PECT/SINAN em 19.04.2011

85%

5%

% de óbito por e com tuberculose, transferência e TBMR. Paraná, 2001 a 2009.

0123456789

10

%

Óbito por TB 0,5 0,5 0,8 0,8 1,3 2 4,1 3,9 3,7

Óbito com TB 8,9 8,1 9,2 9,4 7,7 8,4 5,7 5,4 5,4

Transferência 5,3 6,7 8,2 9,8 8,9 8,7 9,6 8 7,5

TBMR 0,1 0,1 0,1 0,2 0,1 0,3 0,3 0,2 0,3

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Fonte: SESA/SVS/DECA/DVCDE/PECT/SINAN em 19.04.2011

Tendência da co-infecção HIV e Tuberculose. Paraná, 2001 a 2010*.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

%

Solicitados 42,8 47,6 51,4 58,1 62,5 64,9 69,2 71,3 79,3 82

HIV+ dos solicitados 23,6 21,4 20,1 18 17,7 15,5 16,7 17,2 15,3 16,2

Em andamento 8,5 6,8 6,6 6,8 6,3 5,3 6,4 5,2 6,5 12,1

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010*

Fonte: SESA/SVS/DECA/DVCDE/PECT/SINAN em 10.03.2011

* Dados preliminares

Situação de encerramento TB e TB HIV+. Paraná, 2009.

71,2

9,1

3,7 5,49,1 7,5

0,3

51,9

10,4

4,6

16,8

21,4

14,2

0,30

10

20

30

40

50

60

70

Cura Abandono Ób TB Ób outras causas Óbito Transferência TBMR

%

TB TB HIV+

Fonte: SESA/SVS/DECA/DVCDE/PECT/SINAN em 19.04.2011

% de casos em população institucionalizada. Paraná, 2007 a 2010*.

Fonte: SESA/SVS/DECA/DVCDE/PECT/SINAN em 19.04.2011

* Dados preliminares

0

1

2

3

4

5

6

7

%

2007 2008 2009 2010*

Ig/branco Presídio Asilo Orfanato Hosp. Psiquiátrico Outro

% de casos em população indígena. Paraná, 2002 a 2010*.

00,10,20,30,40,50,60,70,80,9

1

%

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010*

Fonte: SESA/SVS/DECA/DVCDE/PECT/SINAN em 19.04.2011

* Dados preliminares

% de baciloscopias de acompanhamento realizadas* com resultado. Paraná, 2007 a 2009.

0

10

20

30

40

50

60

70

2007 2008 2009

%

1.º mês 2.º mês 3.º mês 4.º mês 5.º mês 6.º mês

Fonte: SESA/SVS/DECA/DVCDE/PECT/SINAN em 19.04.2011

* Casos com 1.ª baciloscopia de escarro positiva

Contatos de tuberculose examinados. Paraná, 2007 a 2009.

79,9%78,2%79,2%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2007 2008 2009

%

Fonte: SESA/SVS/DECA/DVCDE/PECT/SINAN em 19.04.2011

Metas Paraná 2010

• População: 10.439.601 hab• 22 Regionais de Saúde • 399 municípios• 7 prioritários: Almirante Tamandaré, Curitiba, Foz do

Iguaçu, Londrina, Paranaguá, Pinhais e Piraquara

“Para que um Programa de Controle da Tuberculose reduza efetivamente o problema, produzindo um impacto epidemiológico, é necessário que 70% dos casos pulmonares bacilíferos sejam diagnosticados e que 85 % sejam curados pela quimioterapia; caso contrário mantém-se a endemia.” Styblo

% de sintomáticos respiratórios examinados. Paraná, 2006 a 2010.

22,8 23

25,623,4

20,5

0

5

10

15

20

25

30

%

2006 2007 2008 2009 2010

SR

Fonte: SESA/SVS/DECA/DVCDE/PECT/SINAN

LACEN PARANÁ

Meta: examinar 1% da população = sintomático respiratório

Distribuição dos casos novos de Tuberculose. Paraná, 2010*.

Total de

Casos2415=29,1%

15 anos ou + anos

2318 = 29,3%

Menores de15 anos

97=24,6%

Pulmonar1972=31,2%

ExtraPulmonar

346=21,9%

Pulmonar82=24,5%

ExtraPulmonar15=25,4%

BK +1225=29,8%

BK sem Confirmação747=33,8%

BK +17=25,4%

BK sem Confirmação65=25,4%

95%

5%

80%

20%

85%

15%

65%

35%

20%

80%

Fonte: Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no

Brasil – MS 2010/SINAN PR 12/04/2011

* Dados preliminares

Ações prioritárias pactuadas nas Ações de Vigilância em Saúde - PAVS - 2010

AÇÕES PRIORITÁRIAS % pactuado

% atingido

Cura de casos novos de tuberculose pulmonar bacilífero.

75 74,4

Cultura para os casos de retratamento de tuberculose.

40 37,7

Encerrar oportunamente os casos novos de tuberculose no SINAN.

90 97,2

Tratamento Diretamente Observado para casos novos de tuberculose.

50 48,0

Examinar os contatos de casos novos de tuberculose.

70 79,8

Tratamento Diretamente Observado

Paciente com diagnóstico de tuberculose

FamíliaTrabalho

ComunidadeServiço de Saúde

Contatos: avaliação médica/enfermagem PT/RX – novo diagnóstico Afastamento do trabalho

PSF / ASC / Trabalho / Desemprego /Institucionalizado

Durante o TDO

• Curar em 6 meses.• Evitar o abandono.• Interromper da cadeia de transmissão.• Identificar efeitos adversos imediatamente, gravidez.• Exames em andamento: HIV, cultura, histopatologia.• Coletar escarro de acompanhamento.• Acompanhar os contatos – diagnóstico precoce e

tratamento da infecção latente.

TDO e SINAN

• Geração de dados em tempo correto: exames, contatos, Boletim de Acompanhamento.

• Planejamento de ações de prevenção/controle: metas, pactuações.– Sintomáticos respiratórios/ casos diagnosticados:

laboratórios, controle de qualidade, cotas SUS.

– Insumos: laboratório, medicamentos.

– Referências: secundária (mudança de esquema), terciária (resistência), hospitalar.

Endereços eletrônicos

• Programa Estadual de Controle da Tuberculose:– http://www.sesa.pr.gov.br/modules/conteudo/conteudo.php?

conteudo=939

• Programa Nacional de Controle da Tuberculose: – http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?

id_area=1527

• Tratamento Diretamente Observado da Tuberculose na Atenção Básica: Protocolo de Enfermagem– http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/

original_tdo_enfermagem_junho_2010.pdf

MUITO OBRIGADA!!!!

Maria Francisca Teresa Caldeira-SchernerFone: 41 3330-458

mfscherner@yahoo.com.br

Poty Lazarotto - 1957