Tuberculose - Fisiopatologia

Uma visão geral

Mãe vai ao posto levar sua filha, de 4 anos em consulta e refere que seu cunhado que mora com ela teve tuberculose há 3 anos, tratado adequadamente. Na época ninguém foi investigado. Atualmente a menor apresenta-se assintomática, com bom ganho de peso.

Qual a conduta com os contatos?

Avaliar todos com PPD, rx e sintomas clínicos

Definir condutas a depender da idade dos pacientes

Só investigar contatos se houver alguém sintomático

Tuberculose - Fisiopatologia


Infecção latente ≠ Doença

Exposição

Infecção

Nãoinfecção

Permaneceinfectado

História Natural

Risco 13x > pop. geral em até 2 anos

Tb primária

Tb pós-primária

5% - não bloqueia o complexo primário

5% - reativaçãoou reinfecção

Infecção latente – resto da vida


Lembrar:Crianças fazem Tb primária – avaliar contatos

Principalmente nos 2 primeiros anos pós contato

Adultos – Tb pós primária

5 a 10% durante toda vida

Re-infecção pode desencadear doença


ClínicaSintomas geraise específicos da forma da doença

Exames simplesBacteriologia - RX

T. tuberculínico

Exames complexosNos casos de difícil diagnóstico

encaminhar para referências

Quais as bases para o diagnóstico

da tuberculose ?

Tuberculose - Diagnóstico

Qual melhor conceito para sintomático respiratório ?

Tosse e febre por 3 semanas ou mais

Tosse e expectoração por 3 semanas ou mais

Presença de sintomas respiratórios, de qualquer tempo, e contato com tuberculose


Sintomático respiratório

Tosse e expectoração por 3 semanas ou mais


Suspeito de Tuberculose

Suspeito:Tosse (qualquer

período)ExpectoraçãoFebre vespertinaSudorese noturnaPerda de pesoEscarro

HemoptoicoContato com TB


Caso de TuberculoseTodo aquele com diagnóstico confirmado por

baciloscopia ou cultura

OU

Com base em dados clínico - epidemiológicos e

resultados de exames complementares

Manual de normas para o controle da tuberculoseCNPS/CENEPI/FNS/MS 1995


JP está com tosse produtiva há 3 semanas e procura UBS para avaliação e conduta. Sua consulta foi agendada em 1 semana. Na avaliação geral da enfermagem, JP encontra-se bem.

Qual o melhor exame a solicitar para iniciar a investigação?

Baciloscopia de escarro

Rx de tórax

PT



Examebacteriológico

Para quem deve ser solicitado a baciloscopia de escarro ?

Paciente que procura US por sintomas respiratórios

Paciente que procura US por qualquer motivo e é sintomático respiratório

Radiografia suspeita

Após caso confirmado: baciloscopia mensal de controle


Cuidados na coleta do escarro Assegurar que o material colhido seja das vias aéreas

inferiores e de maneira adequada.2 litros de água no dia anteriorDormir sem travesseiro

Realizar a coleta preferencialmente em jejum.

Examinar pelo menos 2 amostras de escarro espontâneo.

Encaminhar ao laboratório no menor prazo de tempo possível; no caso de demora, conservar o frasco em geladeira e protegido da luz solar.


60% sensibilidade

Baciloscopia de escarro Ziehl-Neelsen

Positivo: presença de 5.000 bacilos/ml de escarro


Bacilos Nº de campos examinados Resultado

> 10 bacilos / campo 20 campos +++

1 a 10 bacilos / campo 50 campos ++

10 a 99 bacilos 100 campos +

1 a 9 bacilos 100 campos Raros

Zero 100 campos Negativo

Escarro InduzidoIndução de escarro com nebulização ultra-sônica

de solução salina a 3%

Recomendado em suspeita de TB pulmonar- escarro negativo precedendo exames invasivos (fibrobroncoscopia)

Melhor relação custo x benefício


Quais pacientes devemos solicitar cultura?

Suspeito de Tb pulmonar com baciloscopias negativas

Formas paucibacilares e extrapulmonares (HIV positivo, crianças)

Suspeita de resistência bacteriana (falência, recidiva ou grupos de risco) ou de micobactéria não tuberculosa



Cultura para Micobactéria

Permite:Aumento do diagnóstico

80% de sensibilidadeIdentificação (tipificação)Teste de sensibilidade

Meio sólido (4 a 6 semanas) – Lowenstein-Jensen Avaliar morfologia

Meio líquido (4 a 12 dias) – MIGT/BACTEC sensibilidade

Ideal: Fazer as duas

Indicações da culturaAumentar a sensibilidade

Pacientes paucibacilares (criança, imunossuprimido)Suspeitos com baciloscopia negativa

Avaliar tipificaçãoRisco de outras micobacterias não TB

HIV, lavado gástrico, casos de evolução desfavoravelAvaliar resistência

Retorno pós abandono, recidivasGrupos de risco: HIV, profissionais de saúde, sistema

prisional ou abrigados


Sobre a Prova Tuberculínica qual a melhora alternativa?

Define infecção latente

Define doença

Ajuda a definir condutas


Qual seu significado da Prova Tuberculínica (PT)?

Infecção por micobactérias

TuberculosaInfecção latenteDoença

Atípicas / BCG


PT: Resultado depende:Tuberculina

Tipo: PPD - Rt 23 - tween 80Concentração / PotênciaVolume injetado: 2UT (0,1ml)

Técnica de aplicação

Fatores ligado ao hospedeiro


Influências na Prova TuberculínicaFatores relacionados ao hospedeiroAlta reação:

Infecção recenteTb doençaContato freqüente com TbTb extra pulmonar


Baixa reação ou negativa:Tb miliar avançadaMeningite tuberculoseHipotireoidismoFebre e doenças exantemáticasDrogas ou doenças imunossupressorasAdministração vit. CLuz ultra violetaTrabalho de parto ou puerpério imediatoCrianças e idososDesidratação, desnutriçãoNíveis flutuantes: Tb serosas em geral

Tuberculose - DiagnósticoInfluências na Prova TuberculínicaFatores relacionados ao hospedeiro

• Viragem− 3 a 12 semanas após primoinfecção− Reatividade após 2 a 10 semanas de vida

• Leitura− 48 a 96 horas


Interpretação da PT

Interpretação da PTConsiderar positividade:

Vacinados < 2 anos PT 10 mmVacinados > 2 anos, não vacinados ou imunossupressão

(HIV) PT 5 mm

Considerar:Conversão incremento 10 mm

O resultado da PT deve ser registrado em milímetros. A classificação isolada da PT em: não reator, reator fraco e reator forte não está mais recomendada, pois a interpretação do teste e seus valores de corte podem variar de acordo

com a população e o risco de adoecimento.

Manual de Recomendações para Controle da tuberculose, MS, 2010


Quais pacientes devemos solicitar PT?

Suspeito de Tb pulmonar ou extrapulmonar

Investigação de contatos

Nunca solicitar em pacientes HIV positivos


Criança contato de Tb em investigação, realizou PT, porém mãe não retornou para leitura e refere que formou um “caroçinho”. Qual a conduta mais adequada?

Considerar forte reator e não repetir a PT, pelo risco de reação exacerbada

Repetir a PT para avaliar conduta de forma adequada

Desconsiderar o exame no fluxo de investigação, pela impossibilidade de repetição da PT


Pode ocorrer aumento da enduração na 2º prova:Variabilidade aleatória (erros na leitura/aplicação)Resgate imunológico (efeito booster)Ocorrência de uma nova infecção (conversão)

Repetição da Prova

Pode ser repetida !!!

Não repetir quando PT anterior 10mm!!!


Exames de Imagem


Quais pacientes devemos solicitar rx de tórax?

Suspeito de Tb pulmonar ou extrapulmonar

Sintomáticos respiratórios

Investigação dos contatos de tuberculose


Rx normalTuberculose - Diagnóstico

Tomografia Computadorizada de Tórax

Indicações:

Radiografia normal ou com alterações mínimas

Dificuldade de avaliação de atividade ou seqüelas

Diagnóstico diferencial / avaliação de mediastino

Pacientes com AIDS

Discordância dos achados clínicos radiológicos


1 ANO APÓS...

As lesões torácicas são detectadasprimeiramente pelas radiografiassimples

Usualmente as radiografias simples são suficientes paraa monitorizarão terapêutica


Fonte: Dr. Dante L. Escuissato

Lembrar:Tosse 3 semanas investigar Tuberculose

SR – Baciloscopia

Suspeito Tb – Baciloscopia, cultura, rx de tórax, PT


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