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Tuberculose O controle pode ser atingido?

Sidney Bombarda Comissão de Tuberculose - SBPT

Divisão de Tuberculose - SES SP

Disciplina de Pneumologia - FMUSP

Erradicação

• Forma radical de controle

• Extinção, por métodos artificiais, do agente etiológico de uma doença

infecciosa ou de seu vetor

• É impossível a sua reintrodução em qualquer região do mundo

• A manutenção da vigilância ou de qualquer medida de prevenção é

totalmente desnecessária

Waldman EA, Rev Dir Sanitário, 2000

Eliminação

• Alternativa próxima à erradicação

• Mais viável

• Cessação da transmissão em extensa região geográfica

• Persiste o risco de sua reintrodução

• Falha na vigilância

•Modificação do agente ou vetor

Waldman EA, Rev Dir Sanitário, 2000

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Controle

Last , 1993

O controle abrange uma série de atividades destinadas a reduzir a incidência e a

prevalência de uma doença até alcançar um nível tal, que a mesma não mais

constitua problema de saúde pública

Acuña & Romero, 1984

Uma série de esforços e intervenções integrados, dirigidos à população ou a

subgrupos de alto risco nela existentes, visando prevenir, diagnosticar

precocemente ou tratar um agravo à saúde, assim como limitar os danos por ele

gerados .

Waldman EA, Rev Dir Sanitário, 2000

Metas e estratégias

1996 2006 - 2015 2011 - 2015 2000

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Metas globais

• Diagnosticar 70% dos casos

• Curar 85% dos casos

• Abandono < 5%

• 2015: reduzir a incidência e a mortalidade pela metade

• 2050: eliminação

incidência global = 1:1.000.000 habitantes por ano

Estratégia PAL

Estratégia DOTS Directly Observed Treatment Short course

• 1993 - TB emergência mundial

• 1996 - Estratégia DOTS como resposta global para o controle da TB.

• Conjunto de boas práticas para o controle da TB com 5 componentes

Compromisso político

Diagnóstico bacteriológico de qualidade

Tratamento padronizado e tomada supervisionada de medicamentos

Gestão eficaz de medicamentos

Sistema de monitoramento: notificação >> encerramento

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Estratégia Stop TB

• Expansão da estratégia DOTS

• Tratar TB/HIV, TBMR e outros desafios

• Fortalecimento do sistema de saúde

• Envolvimento de todos os provedores de saúde

• Empoderar portadores de Tb e comunidade

• Capacitar e promover pesquisa

Ações para o controle da TB no país

• TDO - Tratamento Diretamente Observado Aumentar a cura e diminuir o abandono

• Busca Ativa de Sintomáticos Respiratórios Recomendação internacional

Melhor medida de biossegurança

Tosse Postura ativa

Interrogar, identificar, BAAR e tratar (TDO)

Descobrir precocemente os casos Reduzir a transmissão

Busca ativa

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Tratamento diretamente observado

• Flexibilidade no atendimento

• Equipe capacitada

• Incentivos

Estado de São Paulo Resultado de tratamento - 2008

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

DOT Autoadm

Transf.

Falencia

Óbito Ñ tb

Óbito tb

Abandono

Cura

7,6%

85,8%

12,7%

73%

Remover barreiras

• Co-morbidades

• HIV, tabagismo, diabetes mellitus

• Estratégias de reabilitação social

• Melhora da auto-estima

• Outras demandas sociais

• Abandono >>> resistência medicamentosa

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A WHO / The Union monograph on TB and Tobacco Control - 2007

• Infecção

• Doença

• Recidiva

• Conversão do escarro

• Gravidade

• Resistência adquirida

• Mortalidade

www.who.int/tobacco/resources/publications/port_sept09.pdf

Tuberculose e tabagismo

• Infecção: 1.03 e 3.2

• Fumantes e

• Ex-fumantes

• Fumantes passivos

• Tempo

• Quantidade

www.who.int/tobacco/resources/publications/port_sept09.pdf

Tuberculose e tabagismo

• Doença:

• Tabagistas (1.012 e 6.26)

• Fumantes passivos (1.6 e 9.3)

• Recidiva (2.48 e 2.8)

• Atraso no diagnóstico

• Falência de tratamento

• Conversão do escarro

• Resistência medicamentosa

www.who.int/tobacco/resources/publications/port_sept09.pdf

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Tuberculose e Diabetes mellitus

Tuberculose

1940s: Estreptomicina

HIV

Desigualdade social

Diabetes mellitus

1920s: Insulina

Obesidade

Envelhecimento

Dooley K, Chaisson RE. Lancet Infect Dis, 2009 Mozaffarian D. Arch Intern Med, 2009

Diabetes 2000: 171 milhões >>> 2030: 366-440 milhões

Associação TB/DM

• Infecção latente: 42%

• Risco de adoecimento: 2.44 a 8.33

Insulino dependência

Hemoglobina glicosilada

Idade

Resistência medicamentosa?

Dooley K, Chaisson RE. Lancet Infect Dis, 2009 Jeon CY. PloS Med, 2008 Shetty N. Int J Tuberc Lung Dis, 2006

Imagem

• Fatores

Tempo de doença e imunidade

• Apresentações atípicas

Segmentos inferiores

Doença disseminada

Idade

Perez-Guzman C . Int J Tuberc Lung Dis, 2001 Al-Tawfiq JA . Int J Tuberc Lung Dis, 2009

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Interações medicamentosas

• Rifampicina

Indutor do citocromo P450

Interação com hipoglicemiantes orais

• Isoniazida

Interação com metformina

Neurite periférica (piridoxina 40 mg)

• Metabolismo alterado da glicose

Alteração na farmacocinética dos MAT

Peloquin CA. Jeon CY. PloS Med, 2008 Shetty N. Int J Tuberc Lung Dis, 2006

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Tuberculose e diabetes mellitus

• Em pacientes com tuberculose

Screening para diabetes

• Em pacientes com diabetes mellitus

Screening para tuberculose

Screening para infecção latente?

• Em pacientes com tuberculose e diabetes mellitus

Tempo de tratamento?

TDO para as duas doenças?

MALE 129630 (68.1%)

FEMALE 60722 (31.9%)

DM 6093 (4.7%)

NDM 123537 (95.3%)

DM 3158 (5.2%)

NDM 57564 (94.8%)

HIV 82900 (64%)

HIV 36874 (60,7%)

3589 (4.3%) 79311 (95.7%) 1644 (4.4%) 35230 (95.6%)

HIV+ 287

(7.9%)

HIV- 3302

(92.1%)

HIV+ 21989

(27.7%)

HIV- 57322

(72.3%)

HIV+ 90

(5.4%)

HIV- 1554

(5.4%)

HIV+ 7945

(22.5%)

HIV- 27285 77.5%)

DEATH DEATH

HIV+ 68

(23.6%)

HIV- 223

(6.2%)

HIV+ 4199 (19%)

HIV- 2524

(4.4%)

HIV+ 21

(23.3%)

HIV- 65

(4.2%)

HIV+ 1544

(19.4%)

HIV- 680

(2.4%)

Tuberculosis and diabetes mellitus in Sao Paulo State - Brazil

Preliminary results (1998-2005)

Tratamento - Esquema básico Casos novos e retratamentos (>10 anos)

Drogas Dose

2RHZE R 150 mg

H 75 mg

Z 400 mg

E 275 mg

20 a 35 kg - 2 comprimidos

35 a 50 kg - 3 comprimidos

> 50 kg - 4 comprimidos

4RH R 150 mg

H 75 mg

20 a 35 kg - 2 comprimidos

35 a 50 kg - 3 comprimidos

> 50 kg - 4 comprimidos

PARA CRIANÇAS (< 10 ANOS): RHZ Cultura, identificação e teste de sesibilidade:

retratamentos e baciloscopia positiva ao final do segundo mês de tratamento

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Multirresistência

Esquemas

TBMR

Resistência a

R+H

2S5EQZT

4S3EQZT

12EQT

R ou H + outra Esquemas individualizados de

acordo com o teste de

sensibilidade

TBXDR Resistência a

R+H+Q+(A,K,Ca)

Esquemas individualizados de

acordo com o teste de

sensibilidade

Multirresistência no Brasil

www.ensp.fiocruz.br, 26/06/12

TBXDR Grupos Drogas

Grupo 1 Primeira Linha R, H, P, E

Todas as possíveis

Grupo 2 Aminoglicosídeos Estrepto, Amica, Kana, Capreo

Apenas 1

Grupo 3 Quinolonas Ofoxa, Levo, Moxa

Apenas 1

Grupo 4 Segunda Linha Etionamida, Terizidona, PAS, Ciclosserina

Até completar 4 drogas

Grupo 5 Possível efeito terapêutico Imipenem, Linezolida, Clofazimina, Amoxa+clavulanato, Tiocetazona, Altas doses de isoniazida (16 a 20 mg/kg/dia), Claritromicina

Até completar 4 drogas

DynaMed, 2012 Caminero JA. Int J Tuberc Lung Dis, 2006

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sbombarda@ig.com.br

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