TUMORES TROFOBLÁSTICOS GESTACIONAIS

RANUCE RIBEIRO AZIZ YDY

TUMORES TROFOBLÁSTICOS

GESTACIONAIS

São neoplasias trofoblásticas gestacionais (NTG) os blastomas originários do tecido de revestimento das vilosidades coriais (cito e sinciciotrofoblasto) caracterizados por alguns aspectos degenerativos (hidropsia do estroma) e proliferativos hiperplasia / anaplasia.

INCIDÊNCIA

Indonésia 9,93/1.000 gestações

Japão 1,96/1.000 gestações

Estados Unidos 1,08/1.000 gestações

Rio de Janeiro 1:514 nascimentos

Filipinas 2,93/1.000 gestações

China 0,86/1.000 gestações

EPIDEMIOLOGIA

Nível Sócio – Econômico (baixo)

Idade materna (> 40 anos), o risco adicional é calculado em 10 vezes

Antecedentes de Gestação Molar

Tipagem sangüínea ABO (A)

Sem confirmação científica

- Fumo - ACHO - DIU

- Idade menarca - Herbicidas - Paridade

FORMAS CLÍNICAS

Mola Hidatiforme

- Mola total (completa ou anembrionada)

- Mola parcial (incompleta ou embrionada)

Mola Invasora

Mola Metastática

Coriocarcinoma Gestacional

Tumor Trofoblástico do Sítio Placentário

ETIOLOGIA

# MOLA COMPLETA

Alteração de todos os vilos,

Ausência de partes fetais ou anexiais

Androgênese diplóide

SPMZ (23x) + óvulo ( sem carga genética )

(haplóide)

endurreduplicação (divisão material genético sem que ocorra divisão celular)

OVO (46 xx)

# MOLA INCOMPLETA

Pode apresentar tecidos fetais e/ou anexiais,

Conteúdo genético (triplóide),

DIANDRIA

Óvulo (23x) + 2 SPMZ = XXX / XXY / XYY

DIGINIA

Óvulo diplóide (46xx) + 1 SPTZ

Trispermia

Óvulo vazio + 3 SPTZ

ANATOMIA PATOLÓGICA

# MOLA HIDATIFORME COMPLETA

- Grandes massas multivesiculares (até de + 10 mm) que preenchem por completa a cavidade uterina;

- Aspecto de cachos de uva;

- Não se encontram partes fetais

- Presença de vilos distendidos e edemaciados (toda a população vilosa);

- Hiperplasia intensa do cito e sinciciotroflasto;

- Maior possibilidade de transformação em coriocarcinoma

# MOLA INCOMPLETA

-Degeneração vesicular acomete apenas partes dos vilos (placenta de tamanho normal onde observa-se número variável de vilos hidrópicos);

- Coexistência de partes fetais e saco gestacional é comum;

- Vilos hidrópicos dispersos no meio de outros normais;

- Pequenas vesículas ( até 5 mm);

- Prognóstico relativamente benigno.

# MOLA INVASORA

- Parcial / completa;

- Penetram no miométrio ou seus vasos;

- Coriocarcinoma destruens (perfuração da parede uterina)

ANATOMIA PATOLÓGICA

# MOLA HIDATIFORME METASTÁTICA

- Ocorre invasão vascular com o transporte do tecido para qualquer parte do organismo;

- Não é obrigatoriamente associada à invasão miometrial;

- Não indica malignidade.

QUADRO CLÍNICO

- Sangramento vaginal

- Útero grande para a idade gestacional

- Hiperêmese

- Toxemia Gravídica Precoce

- Cistose Ovariana

- Eliminação de Vesículas

- Anemia

- Útero em sanfona

- Amolecimento extremo da cérvice uterina

- Embolização trofoblástica

- Corrimento amarelo, mesclado de sangue

EXAMES COMPLEMENTARES

- Dosagem de gonadotrofina coriônica (quantitativa)

- Ultrassonografia

- Dopplerfluxometria

- Raio de X de Tórax ( PA e Perfil)

- TC ou RM de abdomen, pelve e segmento cefálico

- Hemograma completo

- Tipagem Sangüínea com fator Rh

- Função Hepática

- Função Tireoidiana

- Função Renal

- Histopatologia

- Laparoscopia

- Histeroscopia

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

- Aborto Retido

- Gestação intra-uterina normal eutócica (única ou gemelar) após o desaparecimento de saco gestacional

- Mioma uterino

- Tumor sólido de ovário

- Gemelaridade

ESTADIAMENTO DA NTG SEGUNDO SUAS CARACTERÍSTICAS ANATÔMICAS (1993)

ESTADIO I Doença Limitada ao útero

A – Sem fator de risco

B – Com um fator de risco

C - Com dois fatores de risco

ESTADIO II Tumor Trofoblástico gestacional ultrapassando os limites do útero; porém; confinado às estruturas genitais (anexos, vagina e ligamento largo)

A – Sem fator de risco

B – Com um fator de risco

C – Com dois fatores de risco

ESTADIO III Tumor trofoblástico gestacional estendendo-se aos pulmões com ou sem envolvimento conhecido do sistema genital

A – Sem fator de risco

B – Com um fator de risco

C – Com dois fatores de risco

ESTADIO IV Metástases em qualquer localização, principalmente cérebro e fígado

A – Sem fator de risco

B – Com um fator de risco

C – Com dois fatores de risco

ESTADIAMENTO DA NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

Estadiamento Anatômico

- I: Doença Restrita ao útero

- II: Ultrapassa o útero, mas limitada ao trato genital (anexos, vagina e ligamento largo)

- III: Atinge os pulmões com u sem envolvimento do trato genital

- IV: Todos os outros sítios de metástase

ESCORE 0 1 2 4

- IDADE < 40 a > 40 a - -

- Ant. Gest. Mola Hidatiforme Abortamento Gestação Termo -

- Intervalo entre gestação e neoplasia em meses

< 4 4 - 6 7 – 12 > 13

- HCG pré-tto UI/L < 1.000 1.000 e < 10.000 10.000 < 100.000 > 100.000

- Maior Tumor (cm) < 3,0 cm 3 - < 5,0 cm > 5,0 cm -

- Local de Metástase Pulmão Baço e Rim Gastrintestinal Fígado e Cérebro

- Nº de Metástases - 1 – 4 5 – 8 > 8

- Falha em QT prévia - - 1 droga > 2 drogas

- NTG BAIXO RISCO: Total de escore até 6

- NTG ALTO RISCO: Total de escores > 7

- São consideradas somente meta pulmonares diag. Por raio x simples de tórax e > 3,0 cm

Tabela adaptada de Ngan HYS> The practicabilly of FIGO for NTG. Int J Gynecol Cancer 2004; 14(2):202-5.

FATORES DE RISCO

Gonadotrofina coriônica humana superior a 100.000 mUI/ml (urinária)

Duração da doença maior de 6 meses desde o término da gravidez antecedente

# Outros fatores deveriam ser considerados

A quimioterapia empregada no tumor trofoblástico gestacional

O tumor trofoblástico do sítio placentário teria de ser referido separadamente

ESTADIAMENTO CLÍNICO PATOLÓGICO

# NÃO METASTÁTICA

- Mola Hidatiforme

Simples (parcial / completa)

Invasora

- Coriocarcinoma

# METASTÁTICA

- Baixo Risco: - Meta pulmão e / ou pelve;

- Beta HCG < 40.000 mUI/ml;

- Duração da doença < 4 meses

- Médio Risco: - Meta pulmão e / ou pelve;

- Beta HCG > 40.000 mUI/ml

- Duração da doença > 4 meses

- Alto Risco: - Meta cerebral e / ou hepática

- Quimioterapia anterior inadequada

METÁSTASES

- Pulmões 60 a 80%

- Vagina 40 a 50%

- SNC, fígado 18 a 20 %

- Rins, bacia, baço, ovário, ligamento largo 10 a 13%

CONDUTA

Vácuo – aspiração

A M I U

Curetagem uterina

Uso de ocitócito – no momento da curetagem e não para induzir

Histerectomia total

Reserva de sangue antes da curetagem

Beta HCG quantitativo

REMISSÃO ESPONTÂNEA

- 70% dos casos de NTG

- Redução do ß-HCG (com negativação no final de 8 semanas)

- Rápida melhora do estado geral

- Involução uterina e imediata cessação das hemorragias

- Regressão dos cistos ovarianos (4-8 sem)

- 65,2% das mulheres voltam a ter prenhezes normais

QUIMIOTERAPIA PROFILÁTICA

- Níveis de gonadotrofinas coriônicas urinárias maiores de 100.000 uI/l/24 h ou

maiores que 40.000 mUl/ml no plasma antes do esvaziamento uterino

- Útero Grande para a idade gestacional

- Cistose Ovariana maior de 6 cm

- Idade Materna superior a 40 anos

- Mola de Repetição

- Hipertireoidismo

- Toxemia precoce - Embolização Trofoblástica

SEGUIMENTO PÓS MOLAR

- Exame pélvico semanal (até negativação do beta HCG), quinzenal e mensal, até a remissão definitiva;

- Beta HCG semanal, após o esvaziamento uterino, até obtenção de três dosagens negativas consecutivas. Prosseguir com uma dosagem quinzenal e, então mensal até completar seis meses após o primeiro resultado negativo, quando houver remissão espontânea, e de um ano se a paciente foi submetida à quimioterapia.

BETA HCG

DIA ZERO Beta HCG Quantitativo

PRIMEIRO DIA Curetagem Uterina

SEMANAL Beta HCG Quantitativo Semanal, até completar Três dosagens Negativas Consecutivas

QUINZE DIAS Um Beta HCG 15 dias após 3º Resultado Negativo

MENSAL À partir de então Mensal até 6 meses do primeiro exame negativo (Remissão Espontânea) ou até um ano do primeiro exame negativo (pcte com QT)

- Raio X de tórax mensal até a remissão;

- Anticoncepção: iniciar imediatamente após o esvaziamento uterino.

→ Não ocorrendo a queda das gonadotrofinas, ou nivelados os teores por três dosagens consecutivas; ou ainda; elevando-se e, surgindo metástases, deve ser iniciado o tratamento. Paciente deverá ser reavaliada.

- Indicação de Histerectomia total profilática: pacientes com + de 40 anos, prole definida (multíparas, portadoras de cistos tecaluteínicos volumosos bilaterais).

# QUIMIOTERAPIA

# RADIOTERAPIA

CORIOCARCINOMA

- Origem: 50% gestação molar

25% abortamento

22,5% gestação de termo

2,5 % gestação ectópica

- Nódulos hemorrágicos únicos ou múltiplos

- Elevado poder de infiltração local e disseminação à distância

- Acentuada necrose hemorrágica

- Ausência de vilos

- Imagem do olho de coruja (USG) lesão infiltrativa no miómétrio

- É a forma maligna de NTG

TUMOR TROFOBLÁSTICO DO SÍTIO PLACENTÁRIO (PSTT)

- Surge no sítio de implantação trofoblástica;

- Puérperas com sangramento persistente;

- Massa branca amarelada que invade o miométrio (projeta-se para o interior da cavidade, aspecto polipóide)

- Dosagem de HCG incomumente baixas (raramente os níveis ultrapassam 2 ou 3 mil)

- 5% após gestação molar

- É refratário à quimioterapia devendo ser tratado mediante à histerectomia

- Metástases são submetidas à cirurgia

- Pode acompanhar-se de Síndrome Nefrótica

DTG – GUIA PRÁTICO DE SEGUIMENTO

AVALIAÇÃO Estádio Inicial

Crase sgnea, USG HTA

RX tórax, TC crâneo e

Vácuo Aspiração Fígado Cirurgia

QT

Estadiar Classifi-

Seguimento car Risco

Dosar HCG

Normal Níveis Estabilizados Baixo Risco Alto Risco

6 meses ou em elevação

ALTA Reavaliar, opção QT Agente Único Vários agentes

DIAGNÓSTICO

Mola Hitatiforme completa ou parcial

Mola InvasoraCoriocarcinoma PSTT

BIBLIOGRAFIA

Obstetrícia Jorge Rezende 9ª ed

Obstetrícia Básica Neme 2ª ed

Obstetrícia Williams 20ª ed

Tratado de Obstetrícia (FEBRASGO)- 2000