36 M. Virmond

Úlceras de perna

corposeu teapresenentre aposteritambémproteçãtostáticcativamfavorecuma vpresent

úlcerasconside

maisfreqüêntendo s

ÚLCE

soluçãoda forneamencíficas,nodosumeno d

ql

jpClde aplicação de pomada à base de neomicina.

ÚLCERA DE ESTASE

A etiologia da úlcera de estase emhanseníase é pouco conhecida e as referênciasna bibliografia são escassas. Inicialmente,podemos supor tenham a mesma causa das

Talvez a parte mais desprotegida dohumano seja a perna, principalmente orço inferior, onde a porção anteriorta apenas um estreito coxim areolartíbia e a pele que a recobre e, na parte

or, um grande conjunto de tendõescom um pobre revestimento de

o. A posição predominantemente or-a do indivíduo contribui signifi-ente para dificultar o retorno venoso,endo a instalação de úlceras nesta regiãoez que situações patológicas estejames.Em hanseníase, podemos dividir asdo membro inferior em três tipos,

rando-se a sua etiologia:

úlcera plantar

úlcera virchoviana

úlcera de estase

No primeiro caso trata-se de assunto dosimportantes em hanseníase pela suacia e seqüelas que a acompanham,

ido discutido anteriormente.

RA VIRCHOVIANA

A úlcera virchoviana corresponde àde continuidade da pele em pacientes

ma virchoviana, que ocorre esponta-te sobre nódulos ou outras lesões espe-principalmente nos casos de eritema

m leprosum e na ocorrência do Fenô-e Lúcio (Fig. 36.1). Pode ocorrer em

F

ualquer porção do tegumento mas temocalização preferencial nas extremidades.

Estas úlceras tendem à cicatrizaçãountamente com a melhora do quadro clínico daatologia desencadeante, devidamente tratada.omo medida coadjuvante, pode se utilizar

impeza diária com solução fisiológica seguida

ig. 36.1 Úlcera virchoviana.

294 Cirurgia Reparadora e Reabilitação em Hanseníase

dEdaemitcrpneaddddtdic

úlceras por estase venosa, onde o substratopatológico é a incompetência valvular comconseqüente aumento da pressão venosa, querepercute na microcirculação levando à is-quemia e necrose do tegumento. Ainda que estacausa não possa ser descartada, FRITSCHI(1984) ressalta que as úlceras de estase emhanseníase não são de origem venosa. Noentanto, sabemos que o comprometimentovenoso pelo M. leprae é significativo, levando aalterações importantes da fisiologia circulatóriade retorno. Restaria determinar a relação desteenvolvimento na gênese das úlceras de pernanestes pacientes. Alguns tipos de úlcera,principalmente na dobra de flexão no dorso dopé e na região aquiliana, poderiam ser ex-plicadas pela anestesia desta zona e constantemovimento e atrito com calçados (Fig. 36.2).Neste caso, estas úlceras teriam urna gênesesemelhante à úlcera plantar, isto é, a insensi-bilidade e a repetição do trauma, basicamente.Fora este tipo específico, o comprometimento

dos vasos linfáticos parece ter urna relação mais p

Fig. 36.2 Ulcera de região aquiliana. Pré e pós-operatório.

ireta com o aparecimento das úlceras em geral.ncontra-se linfadenite nos gânglios derenagem dos órgãos mais comumentecometidos na forma virchoviana, tanto nosxternos (gânglios que drenam a pele dosembros, pescoço e cabeça) assim corno nos

nternos. Em resumo, as regiões acometidas têmambém seus linfonodos de drenagemomprometidos. No caso dos membros inferio-es, o comprometimento dos vasos linfáticosromove obstrução de sua luz, com dificuldadea drenagem e conseqüente edema, comnduramento da pele e subcutâneo da regiãofetada. Há desenvolvimento de urna dermatitee estase e este quadro tende a cronificar, levan-o ao aparecimento de eczema e fibrose secun-ária (pré-úlcera)(Fig. 36.3). As condições ina-equadas da pele, somadas à facilidade deraumas nesta região, permitem o aparecimentoe urna pequena úlcera inicial. A instalação de

nfecção secundária, como erisipela, amplia oomprometimendo dos tecidos com celulite e

osterior resolução, deixando uma área maior

Fig. 36.3

de pelemobilidtrauma.usualmetendênctratamentendesurgimeconfluêna circu

hanseníavirchoviinferiormaléoloainda qudo pé. Sde umabrangeperna, aproximabem de

Dermatite de estase.

aderente aos planos profundos, semade e com maior predisposição ao

Havendo esta situação em tecidonte com alteração de sensibilidade, aia é o protelamento da busca aoto. Assim, fechamos um ciclo que

a manter-se cronicamente, com onto de novas úlceras e sua eventualcia em lesões que podem abranger todanferência do membro (Fig. 36.4).Clinicamente, as úlceras de estase emse têm sua maior freqüência nos casosanos avançados. Restringem-se ao terçoda perna, preferentemente junto aos

s, ou na face antero-medial do membro,e possam comprometer também o dorsoeu tamanho pode variar de poucos maiscentímetro até úlceras extensas que

m praticamente toda a circunferência datingindo inclusive o terço médio e ol do membro. Seu perímetro pode serfinido quando pequenas, mas tendem a

ser irregulares nas de maior tamanho.Assumem, então, aspecto anfractuoso e combordos à pique. O fundo inicialmente évermelho e com granulação de boa qualidade.As de longa evolução apresentam leito detecido endurado, lenhoso, com pouco ounenhum tecido de granulação. Há uma intensafibrose, com pouca irrigação sanguínea. Noperíodo agudo de inflamação, os bordos podemser eritematosos e edemaciados, acompanhadosde queixas de dor pelo paciente.

Convém ressaltar que as úlcerasplantares podem ser o fator inicial de alteraçõesno terço inferior da perna, levando posterior-mente ao surgimento de úlcera. Explica-se estefato pela ocorrência de linfangites ascendentes,desencadeadas a partir de uma úlcera plantar,com comprometimento de linfáticos da perna.Podemos encontrar, nos casos agudos, a pre-sença de cordões inflamatórios, eritematosos edolorosos. Resultante deste comprometimento,teremos a estase linfática com alterações dotrofismo da pele e, mediante trauma, o apa-

Fig. 36.4 Ulcera crônica circunferencial.

296 Cirurgia Reparadora e Reabilitação em Hanseníase

parecimento da substância amilóide.

recimento de úlcera. A presença de úlcera deperna nos pacientes da forma tuberculóide temsua explicação neste mecanismo.

As principais complicações das úlceraspodem ser divididas em:

sociais

médicas

SOCIAIS

O odor desagradável causado pela pre-sença de tecidos necróticos e a exsudaçãopurulenta, aliados ao uso de curativos caseiros,normalmente bandagens de pano, auxiliam noisolamento social destes pacientes.

Transformação maligna

Ainda que inicialmente negligenciada, amalignização das úlceras crônicas tem, ulti-mamente, chamado a atenção dos autores (Fig.36.5).

Até 1937 existia uma concepção geral deque os pacientes de hanseníase apresentavamuma relativa imunidade ao câncer, princi-palmente pelas conclusões de SOEGAARD,

MÉDICAS

sc

A

cahspbsadaúsbuq

que encontrou apenas 19 casos de câncer entre2.269 óbitos em um hospital para hansenianosna Noruega. Seguiram-se outras observaçõesque confirmavam estes achados. Somente em

Do ponto de vista médico, a amiloidoseecundária e a degeneração maligna são as duas

omplicações mais importantes.

miloidose

1937, dois autores brasileiros, MARTINS DECASTRO E MARTINS DE CASTRO JR.(1937), numa bem documentada publicação,concluíram que o câncer não era raro entrehansenianos, assim como não viam razão paraacreditar numa especial resistência destes

Sabemos que as doenças de evolução

rônica são citadas como predisponentes aoparecimento de amiloidose secundária e aanseníase é particularmente citada nestaituação. Por outro lado as doenças primárias,rodutoras de destruição celular crônica (tu-erculose, osteomielite crônica, etc), tambémão responsabilizadas pelo aparecimento demiloidose. Assim, num mesmo paciente, temosuas causas predisponentes à amiloidose, tantohanseníase de per si como a presença de

lceras de longa duração. A deposição deubstância amilóide se dá principalmente noaço e rins, determinando neste último casoma síndrome nefrótica e insuficiência renal

ue pode conduzir à morte. Acredita-se que

estes depósitos são reversíveis e que, no caso deestarem associados à destruição de tecidos, delonga duração, o controle da doença primáriapermite a reabsorção progressiva e o desa-

Fig. 36.5 Carcinoma epidermóide instalado sobre úlceracrônica.

Ú

pacientes ao desenvolvimento de tumores.Num estudo mais amplo, MICHALANY(1966), expande este conceito, concluindo queos pacientes da forma virchoviana apresentamuma vulnerabilidade maior ao câncer de pele doque a população em geral. A maior proporçãodestes tumores se divide entre carcinoma baso-celular e carcinoma epidermóide, acometendoprincipalmente a face, seguida pelo lábio emembros. Em resumo, considera-se que ostumores em geral não são mais freqüentes noshansenianos do que na população em geral,mas existe maior incidência de tumores de peleentre eles. As alterações tróficas da pele e apresença de fatores irritativos crônicospoderiam ser os fatores determinantes destasituação. Neste sentido, progressivamente têmaparecido na literatura um maior número derelatos de tumores surgindo em úlcerasplantares (FLEURY, 1984), ainda que asreferências de transformações malignas emúlceras de perna sejam mais escassas(ANDERSEN, 1982 e DUERKSEN,1989).

O tipo mais comum de carcinoma nestaslesões crônicas do membro inferior é o carci-noma epidermóide. Por similaridade, podemoslembrar que estão descritas transformaçõesmalignas deste tipo em 9% das úlcerasfagedênicas (EDGINTON, 1976). 0 apareci-mento do tumor pode ocorrer em torno de 10anos de evolução crônica de uma úlcera. Asmetástases não são raras, derrubando a tese deque a obliteração crônica dos linfáticos evitariaa ocorrência de metástases nestes casos. Otratamento de escolha é a amputação domembro, sendo que seu nível está mais nadependência do tamanho do tumor, condiçõeslocais da pele e conveniência na escolha de umaprótese do que propriamente na suamalignidade. Nos casos de diagnóstico mais

precoce, onde não existe ainda lesão com reação periosuma excisão da úlcera ecobertura do defeito por enx

Como conclusão, potransformação maligna dasassim como das úlcerasfreqüente do que se supõe.destas lesões pode surpreeesta transformação, permiticom medidas menos compla constatação do surgimenttratamento adequado,constituem a melhor manecomplicação (RICHARDUS

TRATAMENTO DASPERNA

O tratamento das úlcfácil. A cronicidade da leimportante na área e odeficiente. Exige-se muitapessoal médico e paciênciado paciente. Na literaturarentes sugestões terapêuticaintrarteriais com azul de1936) e o uso de anti-soro1938).

Atualmente o tratainclui o repouso no leito combro diuturna acima do coraçaplicação de uma talaimobilização e contribui prestrinja a deambulação detala. Assim como em outrminantes de úlceras de perpode ser utilizada em capequeno e médio tamanhoprincipalmente pela imobiliz

lceras de Perna 297

da aprofundamentotal, pode-se indicar

do tumor, comerto de pele.demos dizer que a

úlceras de perna,plantares, é mais

E um atento examender precocementendo seu tratamentoexas. Por outro ladoo das úlceras e seuquando iniciais,

ira de prevenir esta, 1991).

ÚLCERAS DE

eras de perna não ésão leva a fibroseaporte sangüíneo é

perseverança doe cooperação ativaencontramos dife-

s, como as injeçõesmetileno (BRAGA,(REENSTIERNA,

mento conservadorelevação do mem-

ão. Neste sentido, agessada auxilia naara que o pacientevido à presença daas condições deter-na, a Bota de Unnasos de úlceras de. Seu efeito se dáação do membro e

298 Cirurgia Reparadora e Reabilitação em Hanseníase

firmeza dos tecidos, prevenindo o edema ecriando condições locais apropriadas àcicatrização. Sua aplicação também apresenta avantagem de permitir o tratamento ambula-torial do caso. A pasta é aplicada sobre atadurasde gase permanecendo por um período de até30 dias. O mau odor que pode surgir nosprimeiros dias de uso pode ser atenuadoaspergindo-se líquido de Dakin sobre a bota(GENU, 1949).

Recentemente o surgimento de umnovo substituto da pele, constituído de umapelícula celulósica desenvolvida através debiossíntese bacteriana (Biofill ), abre uma novaperspectiva para o tratamento destas úlceras,seja como medida coadjuvante para a melhorado leito receptor de enxerto cutâneo posterior(DE PAOLA,1987) ou como tratamento únicopara a úlcera (MAYALL, 1990). A presença deinfecção secundária sobre as úlceras é comum edeve ser tratada previamente. Sugerimos banhoscom solução de Permanganato de Potássio a1:20.000 ou o uso de compressas com soluçãoglicosada a 10%, ou salina a 1,5%, ou aindasolução fraca de ácido acético, coadjuvando-serepouso no leito com o membro elevado. Noscasos em que há disponibilidade deve-seproceder à coleta de material do fundo daúlcera, enviando para cultura com antibiograma,e tratando a infecção de acordo com oresultado.

A medida cirúrgica mais indicada para otratamento destas úlceras é o enxerto de pele(GOLDENBERG & MANZI, 1953. DUER-KSEN, 1982). Ainda que os resultados nãosejam consistentemente satisfatórios, é uma daspoucas armas de que se dispõe para ofechamento das úlceras de maior diâmetro poisque, nestes casos, a simples elevação do membroe medicação tópica não alcançam um resultado

adequado e demanda m prolongado período deatenção médica e internação.

A questão central na obtenção de bonsresultados com enxerto é a da adequada pre-paração da úlcera para recebê-lo. Uma úlceracom franca infecção e sem algum tecido degranulação de boa qualidade, isto é, firme,granuloso e de coloração vermelha, é oprimeiro passo para um mau resultado deenxertia de pele.

Levando-se em consideração estespontos essenciais, apresentamos uma rotinapara o preparo e enxertia destas úlceras:

Preparo pré-operatório:

1. Repouso no leito com elevação contínua domembro afetado (Fig. 36.6).2. Antibioticoterapia se houver celulite ouinfecção profunda.3. Compressas contínuas com soro hipertônico(glicosado a 10% ou salino a 15:1000 ). Na faltadestes, pode-se usar água destilada com sal decozinha ou açúcar. Em 4 a 6 dias a úlceradeverá se apresentar limpa e o fundo comgranulação de boa qualidade (Fig. 36.7).

Fig. 36.6 O repouso com elevação contínua do membro éfundamental no preparo pré-operatório.

Úlceras de Perna 299

Fig. 36.7

granulaç

Técnic

1. Na lelesõtraatédeEsnutpega (

3. Ooblilâmina

3. Apóda lesãaplicaçãsalina,manten

A cirurgia só deve ser realizada após obter-se

ão de boa qualidade.

a Cirúrgica

Fig. 36.8 Preparo do leito durante o ato cirúrgico.

damente 5 minutos.

4ndsdtplfmpporção lateral da coxa.

5. Alâm

as úlceras mais superficiais podemos rasparsão utilizando- se a lâmina do bisturi. Nases mais profundas e irregulares devemos

balhar o leito, ressecando o tecido fibróticoque apareçam, pelo menos, alguns pontos

sangramento (em torno de 15 a 20 por cm2).ta medida é fundamental para permitir arição do enxerto e, conseqüentemente, a sua

Fig. 36.8). náilon fino (Fig. 36.9).

7. O curativo final é iniciado colocando-se umalâmina de gaze vaselinada sobre o enxerto e

s bordos da úlcera devem ser ressecadosquamente utilizando-se um bisturi com

# 10.

s este preparo é comum o sangramentoo. A hemostasia deve ser obtida com ao de uma gaze embebida em solução

que dever ser comprimida contra a lesão,do-se o membro elevado por aproxima-

pveofmg

.O enxerto pode ser retirado com faca de Blair,avalha ou mesmo com lâmina de bisturi # 23,ependendo das necessidades do caso. Deve serempre de fina espessura. Após a retirada,evemos praticar vários orifícios de pequenoamanho no enxerto com a finalidade deermitir a drenagem de sangue ou serosidade da

esão onde será aplicado. Este detalhe éundamental e a sobrevivência do enxerto,uitas vezes, depende exclusivamente desta

rovidência. A zona doadora preferencial é a

reeárilasuixaan

ura

plica-se o enxerto sobre a úlcera e fixa-se aina com alguns pontos separados de fio de

nchendo-se a concavidade da lesão comas gazes embebidas em solução salina. Sobreaplica-se uma camada de algodão hidrófilo

um apósito cirúrgico. O conjunto todo édo com ataduras de crepon aplicada deeira levemente compressiva. Para asse-r-se a imobilidade do membro e do paciente

300 CirurgiaReparadorae Reabilitação em Hanseníase

no pós-operatório, podemos aplicar ainda umatala gessada posterior, com o pé em posiçãoneutra, que é fixada com apenas uma volta deatadura gessada. Com esta providênica, tornar-se-á mais fácil a abertura do gesso e a ma-nutenção da tala para os curativos no pós-operatório.

7. O curativo da área doadora pode ser feitocom folhas de gaze vaselinad a recobertas por

arc

P

cppAAroftossec

r

Fig. 36.10 Pré e pós-operatório. Enxerto de pele em úlcera de

Fig. 36.9 Fixação do enxerto com pontos separados com fio

de náilon.

lgodão hidrófilo ou apósito cirúrgico. Bonsesultados são obtidos também com o uso ex-

lusivo de pasta de óxido de zinco (Fig. 36.10).

ós-operatório

Nos casos indicados, deve-se continuarom a antibioticoterapia específica. Manter aerna elevada e repouso absoluto no leito. Orimeiro curativo pode ser feito no quinto dia.bre-se o curativo e retiram-se todas as gazes.

última camada (gase vaselinada) deve seretirada com o máximo cuidado. Lava-se a zonaperatória com solução salina e volta-se aechar conforme descrito anteriormente, man-endo-se a tala gessada. O segundo curativocorre 5 a 6 dias após o primeiro, procedendo-e da mesma maneira. Por fim, 3 dias após oegundo curativo, pode-se retirar a tala gessadamanter os curativos a cada 3 ou 4 dias até o

ompleto fechamento da lesão.No caso de se detectar infecção gene-

alizada, devemos abrir o curativo antes do

perna

Úlceras de Perna 301

determinado. A troca do curativo na zonadoadora pode ser feita apenas 8 dias após acirurgia e, preferentemente, deixa-se a gazevaselinada aderente aos tecidos até que ela sedesprenda por si. No caso de se utilizar pasta deóxido de zinco, podemos trocar o curativo edeixá-lo por mais 5 ou 6 dias, quando a epite-lização da zona doadora deverá estar completa.

Para os casos de úlceras extensas ecrônicas resistentes ao tratamento conven-

cional, o cirurgião argentino Alberto Espanarecomenda um tratamento alternativo maisradical. Na primeira fase trata-se cirurgicamenteo complexo de veias varicosas. Na segunda faseprocede-se à ressecção completa ecircunferencial de todo o tecido cicatricial, até afáscia muscular ou periósteo, conforme o caso.Posteriormente, após obter-se granulaçãoadequada, pratica-se enxerto de pele de acordocom a técnica padrão.

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