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JANINE COLOMBI DALSASSO

FIBRO EDEMA GELIDE: UM ESTUDO COMPARATIVO DOS EFEITOS TERAPUTICOS, UTILIZANDO ULTRA-SOM E ENDERMOLOGIADERMOVAC, EM MULHERES NO PRATICANTES DE EXERCCIO FSICO.

Trabalho de Concluso de Curso apresentado ao Curso de Graduao em Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina, como requisito parcial obteno do ttulo de Bacharelado em Fisioterapia.

Orientador: Ins Almansa Vinad.

Tubaro 2007

JANINE COLOMBI DALSASSO

FIBRO EDEMA GELIDE: UM ESTUDO COMPARATIVO DOS EFEITOS TERAPUTICOS, UTILIZANDO ULTRA-SOM E ENDERMOLOGIA DERMOVAC, EM MULHERES NO PRATICANTES DE EXERCCIO FSICO.

Este Trabalho de Concluso de Curso foi julgado adequado obteno do ttulo de bacharelado em Fisioterapia e aprovado em sua forma final pelo Curso de Graduao em Cincias Biolgicas e da Sade da Universidade do Sul de Santa Catarina.

Tubaro, 22 de junho de 2007.

AGRADECIMENTOS

Primeiramente quero agradecer aos meus pais Jayme Luiz e Ana Maria, que sempre acreditaram e pela oportunidade a eu oferecida, para minha formao. Ao meu esposo Andersom que compartilhou os melhores momentos da minha vida. Em especial aos meus filhos Herclio e Joo por compreender com amor e proporcionar segurana a mim atravs de um sorriso. A minha irm Jayana, que em situaes difceis estendeu a mo para eu superar os obstculos da vida. No poderia faltar minha tia Marilia, que alm de ajudar a cuidar dos meus filhos, acreditou e incentivou este trabalho nos momentos que pensei em desistir. Por fim, uma pessoa especial minha amiga Morgana, que compartilhei alegria e travessuras na minha infncia e na vida adulta muito contribuiu com incio deste trabalho.

Jamais poderemos compreender o que o outro espera de ns. Mas ainda prefervel fazer, a nada fazer pelo medo de errar. (Peter Bamm).

RESUMO

A disfuno fibro edema gelide trata-se de uma desordem localizada que afeta o tecido drmico e subcutneo, podendo levar a quadros lgicos na rea acometida, pode levar at problemas psicossomticos. O objetivo desta pesquisa foi confrontar os efeitos da aplicao do ultra-som teraputico, e a endermologia na reduo do FEG grau-2 na regio gltea de mulheres jovens no praticantes de atividade fsica. O estudo foi realizado com 10 participantes do sexo feminino, com quadro de FEG na regio gltea. As participantes foram submetidas a 10 atendimentos, 2 vezes por semana, com durao mdia de 30 minutos para as duas tcnicas utilizadas na pesquisa. Protocolo de tratamento com US utilizada na freqncia 3MHZ, com intensidade de 1,0 w/cm2, modo contnuo, o protocolo de tratamento da endermologia-DERMOVAC utilizado foi intensidade ajustada de acordo com conforto da participante e cabeote tamanho grande. No ps-teste foi possvel observar reduo visual no quadro do FEG grau 2, para as duas tcnicas de tratamento. Conclui-se que o US e a endermologia, so recursos eficazes no tratamento do FEG, porm, os benefcios entre eles no apresentaram diferena estatstica significativa neste estudo, havendo necessidade de mais pesquisas na rea em busca do embasamento cientfico que comprove seus reais efeitos.

Palavras-chave: Celulite. Dermato-funcional. Fibro-edema-gelide.

ABSTRACT

The lipodystrofic is about a located clutter that affects the fabric dermic and subcutaneous, being able to take the pictures in the area attack, can lead until psychosomatic problems. The objective of this research was to collate the effect of the application of the ultrasound the endermologia in the reduction of the FEG degree-2 in the glutea region of women not practicing of young activity . O study was carried through with 10 participants of the feminine sex, with FEG picture picture of FEG in the glutea region. The participants had been submitted the 10 sessios, 2 times per week, with average duration of 30 minutes for the two techniques used in the research. Protocol of treatment with US used in frequency 3MHZ, with intensity of 1,0 w/cm2, continuous way, the protocol of treatment of endermologia-DERMOVAC used was adjusted intensity in accordance with comfort of the participant and great so great headstock. In the after-test it was possible to observe visual reduction in the picture of the FEG degree 2, for the two techniques of treatment. It is concluded that with US and the endermologia, to be a resource, efficient in the treatment of the FEG, however, the benefits between them had not presented difference significant statistics, has necessity of more research in the area in search of the scientific basement that proves Reals effect.

Palabras-clave: Cellulite. Dermato-Functionary. Lipodystrofic

1 INTRODUO

O ideal de beleza no incio do terceiro milnio o corpo perfeito. A presena de tecido adiposo pouco aceita e as irregularidades deste tecido, a Celulite, um pavor das mulheres, j que provocada e atrada permanentemente para estar de acordo com os padres de beleza atual. A disfuno aparece cada vez mais cedo, afetando jovens e adolescentes, no respeitando at mesmo as mulheres magras. Alm de ser desagradvel aos olhos do ponto de vista esttico, o fibro edema gelide acarreta problemas lgicos nas zonas acometidas e diminuio das atividades funcionais. uma afeco que provoca srias complicaes, podendo levar at a quase total imobilidade dos membros inferiores, alm de dores intensas e problemas psicossomais. O termo celulite foi inicialmente utilizado na dcada de 20, onde era conhecida na comunidade cientfica como lipodistrofia localizada, que se traduz pelo acumlo de gordura em uma ou vrias zonas especficas do corpo. Atualmente outras denominaes so utilizadas para designar Celulite, como: fibro edema gelide, lipodistrofia genide, paniculose, entre outras. Vrias hipteses foram encontradas na literatura para criar um conceito bsico da disfuno. Segundo Guirro e Guirro (2002), sem dvida trata-se de uma desordem localizada que afeta o tecido drmico e subcutneo com alteraes musculares e lipodistrficos com resposta esclerosante, que resulta no inesttico aspecto macroscpico. O FEG atinge 90% dos indivduos do sexo feminino; a prevalncia em pases desenvolvidos onde h um maior consumo de protenas e gordura nas dietas. (PINTO; SAENGER; GOVANTES, 1995). O fibro edema gelide apresenta problemas patognicos complexos e dvidas quanto sua etiologia. No se fala em causa especfica, visto que diversos fatores associados contribuem para o aparecimento da disfuno, no sendo possvel isolar cada um dos fatores. O tratamento do fibro edema gelide envolve diversos profissionais, sendo que existe uma gama de tratamentos e recursos no mercado, porm, necessria a eleio da tcnica mais eficaz em sua resoluo. No entanto, h uma escassez no embasamento cientfico que comprove reais efeitos.

A fisioterapia vem ampliando cada vez mais sua rea de atuao, visando sempre equilbrio entre sade fsica e qualidade de vida. A fisioterapia dermato funcional uma rea da fisioterapia que vem acabando com o empirismo dos tratamentos estticos amplamente utilizados por profissionais no capacitados, uma vez que atua na comprovao cientfica dos mtodos e tcnicas abordados para o tratamento de diversas patologias, como caso do fibro edema gelide. Esse conhecimento proporciona uma abordagem direcionada forma mais eficaz de tratamento para cada paciente, potencializando e assegurando resultados efetivos, sem causar riscos a sade. Vrios recursos so utilizados para o tratamento do FEG, no entanto, h falta de embasamento cientifico que comprove os reais efeitos. Nos ltimos 15 anos vrios tratamentos surgiram, entre eles encontra-se o ultra-som teraputico 3MHz e a endermologia. Todas as tcnicas de tratamento so tentativas de melhorar o aspecto da pele e de agir nas vrias etapas que participam da disfuno. Sendo o ultra-som teraputico e a endermologia os que apresentam resultados favorveis. O uso do ultra-som teraputico no tratamento do FEG est vinculado aos efeitos fisiolgico associado sua capacidade de veiculao de substncias atravs da pele (fonoforese), alm de promover neovascularizao com conseqente aumento da circulao, rearranjo e aumento da extensibilidade das fibras colgenas, e melhora das propriedades mecnicas do tecido. J a endermologia uma tcnica teraputica, que permite dupla ao sinrgica de aspirao e mobilizao profunda da pele e tela subcutnea, em que utilizada a presso negativa na suco associada ao rolamento, permitindo assim um incremento na circulao. Desta forma, houve o interesse e a necessidade de pesquisar: Qual forma de tratamento mais eficaz na reduo visual do FEG, ultra-som?. De acordo com Guirro e Guirro (2004), o principal fator na obteno de um bom resultado teraputico o correto diagnstico aliado escolha da melhor tcnica de tratamento. A tendncia moderna de associao ou alternncia de grupos teraputicos para maior facilidade de controle da patologia. Desta forma, este estudo justifica-se pelos resultados j alcanados utilizando tais tcnicas e pela fundamental importncia, aprimoramento e aperfeioamento para os fisioterapeutas que atuam na rea de dermato funcional, em busca da eleio da melhor tcnica de tratamento.

Para realizao desta pesquisa foram traados objetivos gerais e especficos. O objetivo geral foi confrontar os efeitos da aplicao do ultra-som teraputico e a endermologia-DERMOVAC na reduo do fibro edema gelide grau-2, na regio gltea de mulheres jovens e no praticantes de atividade fsica. Como objetivos especficos: verificar o grau de acometimento do FEG em mulheres no praticantes de atividade fsica; avaliar o efeito do ultra-som teraputico associado a fonoforese sobre o FEG; julgar o efeito da endermologia-DERMOVAC sobre o FEG; comparar as alteraes visuais encontrados no tratamento com ultra-som teraputico associado a fonoforese e o tratamento com endermologia-DERMOVAC sobre o FEG em mulheres no praticantes de atividade fsica; analisar a satisfao da amostra tratada com as respectivas tcnicas de tratamento para reduo visual do FEG neste estudo.

2 TCNICAS DE TRATAMENTO NA DISFUNO FIBRO EDEMA GELIDE

2.1 SISTEMA TEGUMENTAR

O tegumento o maior rgo do corpo, constituindo 16% do peso corporal (GUIRRO; GUIRRO, 2002). De acordo com Dngelo e Fattini (2002), o sistema tegumentar trata-se de um sistema que inclui a pele e seus anexos (plos, unhas e mamas), proporcionando ao corpo regulao da temperatura corporal, alm de cumprir outras funes.

Figura 1: Arquitetura tpica do tegumento. Fonte: Guirro e Guirro, (2004, p. 14).

Junqueira e Carneiro (1999) relatam que a pele, que recobre a superfcie do corpo apresenta-se constituda por uma poro epitelial de origem ectodrmica, a epiderme, e uma poro conjuntiva de origem mesodrmica, a derme. Tambm relatam que abaixo e em continuidade com a derme est a hipoderme, que embora tenha a mesma origem da derme, no faz parte da pele, apenas lhe serve de suporte e unio com os rgos subjacentes. Os anexos da pele representam apenas 0,1% da superfcie total da pele e incluem as glndulas sudorparas, as glndulas sebceas, os folculos pilosos e as unhas. Todos, exceto as unhas, atravessam a epiderme. (SIMES, 2001). As funes realizadas pelo sistema tegumentar so mltiplas, entre as quais, raas camada crnea que reveste a epiderme, protegem o organismo contra a perda de gua por evaporao e contra o atrito, alm disso, atravs das suas terminaes nervosas, recebe estmulos do ambiente; por meio dos seus vasos, glndulas e tecido adiposo, colaboram na termorregulao do corpo. Suas glndulas sudorparas

participam na excreo de vrias substncias. A melanina, que produzida e acumulada na epiderme, tem funo protetora contra os raios ultravioleta. (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 1995).

2.1.1

Pele

Segundo Dangelo e Fattini (2000, p. 73), no adulto a rea total de pele corresponde a aproximadamente 2 m, apresentando espessura variada (1 a 4 mm) conforme a regio.A pele representa 12% do peso seco total do corpo com peso de aproximadamente 4,5 quilos, e o maior sistema de rgos expostos ao meio ambiente. Um pedao de pele com aproximadamente 3 cm de dimetro contm: mais de 3 milhes de clulas, entre 100 e 340 glndulas sudorparas, 50 terminaes nervosas e 90 cm de vasos sanguneos.(GUIRRO; GUIRRO, 2002, p. 14).

Ao mesmo tempo em que proporciona um revestimento para os tecidos moles subjacentes, a pele desempenha muitas outras funes, incluindo proteo contra dano, invaso bacteriana e dessecamento; regulao da temperatura corporal. (GARTNER; HIATT, 1999). Para Kerr (2000), a pele possui funes que incluem a proteo, sensibilidade sensorial, termorregulao, produo de vitamina (D), vrias propriedades de secreo, de permeabilidade, defesa imunolgica e cicatrizao de ferimentos. A pele tambm desenvolve os plos e unhas, que possuem funes protetoras especializadas. A pele constitui o mais extenso rgo sensorial do corpo, para recepo de estmulos tteis, trmicos e dolorosos. O seu teor de gua de cerca de 70% do peso da pele livre de tecido adiposo, contendo perto de 20% do contedo total de gua do organismo. Sua espessura situa-se entre 0,5 e 4 milmetros.(GUIRRO; GUIRRO, 2002). Nos dias atuais Dngelo e Fattini (2002), relatam que so reconhecidas duas camadas na pele: a epiderme, mais superficial, e a derme, subjacente a ela. A epiderme constituda por epitlio estratificado pavimentoso queratinizado.

Figura 2: Epiderme e Derme Fonte: Epiderme (2006)

Para Guirro e Guirro (2002, p. 14) a pele composta de duas camadas principais: a epiderme, camada superficial composta de clulas epiteliais intimamente unidas, e a derme, camada mais profunda composta de tecido conjuntivo denso irregular. A derme rica em fibras colgenas e elastina, as quais conferem pele sua capacidade de distender-se quando tracionada, voltando ao estado original desde que cesse a trao. Relatam ainda que a derme seja ricamente irrigada, com extensas redes capilares. (DANGELO; FATTINI, 2002). De acordo com os mesmos autores o limite entre a epiderme e a derme no regular, mas caracteriza-se pela presena de salincias e reentrncias das duas camadas que se imbrica e se ajustam entre si, formando as papilas drmicas. A derme repousa sobre a tela subcutnea (hipoderme), rica em tecido adiposo gordura. (DANGELO; FATTINI, 2000, p. 173). Para Gartner e Hiatt (1999) a derme constituda de tecido conjuntivo denso, no modelado, que contm principalmente fibras colgenas e redes de fibras elsticas, que sustentam a epiderme e ligam a pele hipoderme subjacente. Guirro e Guirro (2002) dizem que a hipoderme o tecido sobre qual a pele repousa, e formado por tecido conjuntivo que varia do tipo frouxo ou adiposo ao denso nas vrias localizaes e nos diferentes indivduos. A mesma no faz parte da pele, mas importante porque fixa as estruturas subjacentes. Cormack (2003) cita que a epiderme altamente resistente ao desgaste e as infeces, suas camadas superficiais so virtualmente impermeveis gua, prevenindo contra a dessecao e tambm contra a passagem de gua atravs da superfcie corporal externa.

A epiderme em geral descrita como constituda de quatro ou cinco camadas ou estratos. Podem-se observar da derme para a superfcie as seguintes camadas celulares:

Figura 3: Estrutura da Epidrme Fonte: Epitlio (2006)

- Camada germinativa ou basal: a camada mais profunda, responsvel pela constante renovao da epiderme, fornecendo clulas para substituir aquelas que so perdidas pelas vinte e duas camadas crneas. (GUIRRO; GUIRRO, 2002). Para Gartner e Hiatt (1999), esta camada se apia na derme, formando uma interface irregular. - Camada espinhosa: a camada mais espessa da epiderme constituda de clulas de polidricas a pavimentosas. (GARTNER; HIATT, 1999). Segundo Guirro e Guirro (2002, p. 17), suas clulas tem importante funo na manuteno da coeso das clulas da epiderme e, conseqentemente, na resistncia ao atrito. - Camada granulosa: segundo Comarck (1996, p. 212) o estrato granuloso possui apenas clulas de espessura. Consiste em clulas bastante achatadas que contm grnulos basfilos caractersticos. - Camada lcida: para Gartner e Hiatt (1999), uma camada de clulas finas, claras, homogneas e pouco coradas, que se encontram imediatamente acima do estrato granuloso. mais proeminente em reas de pele espessa e pode estar ausente em outros locais (GUIRRO; GUIRRO, 2002). - Camada crnea: Guirro e Guirro (2002) dizem que esta camada a mais superficial da epiderme. Consiste de vrios planos de clulas mortas intimamente ligadas. Estas clulas no possuem ncleos nem organelas, mas apresentam muitos filamentos de queratina, embebidos na matriz amorfa. (GARTNER; HIATT, 1999, p. 255).

Para Azulai e Azulai (1999), a derme, uma camada com estrutura prpria, que fica abaixo da epiderme e acima da hipoderme. A derme rica em fibras colgenas e elastina, as quais conferem pele sua capacidade de distender-se quando tracionada, voltando ao estado original desde que cesse a trao. Relatam ainda que a derme ricamente irrigada, com extensas redes capilares.(DANGELO; FATTINI, 2002). A camada papilar delgada, constituda por tecido conjuntivo frouxo, e assim denominada porque as papilas drmicas constituem sua parte mais importante. Admitem alguns que a funo das papilas aumentar a zona de contato dermeepiderme, trazendo maior resistncia pele. (GUIRRO; GUIRRO, 2002). A interface entre a camada papilar e a camada reticular da derme indistinguvel, porque as duas camadas so constitudas uma a outra. (GARTNER; HIATT, 1999, p. 258). Para Guirro e Guirro (2002) a camada reticular a mais espessa, constituda por tecido conjuntivo denso, e assim denominada devido ao fato de que os feixes de fibras colgenas que a compem entrelaam-se em um arranjo semelhante a uma rede.Ambas as camadas contm muitas fibras elsticas, responsveis, em parte, pelas caractersticas de elasticidade da pele. [...] Atravs de sua elasticidade a pele permite os movimentos do corpo; ela est distendida alm de seu ponto de equilbrio elstico, tanto que se retrai quando h soluo de continuidade. (GUIRRO; GUIRRO, 2002, p. 19).

Segundo Junqueira e Carneiro (1999), a hipoderme formada por tecido conjuntivo frouxo, que une de maneira pouco firme a derme e aos rgos subjacentes. Funcionalmente, a hipoderme alm de depsito nutritivo de reserva, participa no isolamento trmico e na proteo mecnica no organismo s presses e traumatismos externos e facilita a mobilidade da pele em relao s estruturas subjacentes. (SAMPAIO; SAMPAIO; RIVITT, 1985). Dependendo da regio e do grau de nutrio do organismo, poder ter uma camada varivel de tecido adiposo, constituindo o panculo adiposo. Conforme Guirro e Guirro (2004, p.15), a aparncia da pele depende de uma srie de fatores: idade, sexo, clima, alimentao e estado de sade do indivduo.

2.2 FIBRO EDEMA GELIDE

Para descrever ou definir o fibro edema gelide preciso ficar clara a inadequao do termo para se designar esta afeco, a qual no afeta preferencialmente o elemento celular. Este erro de conceituao existe h muitos anos e ainda hoje conduz a vrias controvrsias e discusses. (GUIRRO; GUIRRO, 2004). De acordo com Parienti (2001) celulite, palavra de origem latina, cellulite, quer dizer inflamao do tecido celular, derivada do adjetivo celulae, que significa clulas, mais o sufixo ite, indicativo de inflamao, o que no define o seu verdadeiro significado.Alguns outros termos so utilizados para designar a celulite, na tentativa de adequar o nome s alteraes histomorfolgicas encontradas, dentre eles esto: a Lipodistrofia Ginide Lipodistrofia significa gordura com crescimento anormal e Ginide faz referncia ao sexo feminino; Paniculopatia Fibroesclertica Paniculopatia uma doena do tecido adiposo e Fibroesclertica quer dizer endurecimento pelo tecido fibroso; Lipodistrofia Edematofibroesclertica onde Edematofibroesclertica significa inchao, retrao e endurecimento. Contudo, a denominao de Fibro Edema Gelide (FEG) tem-se demonstrado como o conceito mais adequado para descrever o quadro historicamente conhecido e erroneamente denominado de celulite. (GUIRRO; GUIRRO, 2002, p. 348).

Ciporkin e Paschoal (1992) descrevem como: a FEG uma infiltrao edematosa do tecido conjuntivo subcutneo, no inflamatrio, seguido de polimerizao da substncia fundamental, que, infiltrando-se nas tramas, produz uma reao fibrtica consecutiva, ou seja, os mucopolissacardeos que a integram sofrem um processo de geleificao. O fibro edema gelide afeta os tecidos cutneo e adiposo em diversos graus, portanto ocorre comprovadamente nesta disfuno uma srie de alteraes estruturais na derme (pele), na microcirculao e nos adipcitos. (GUIRRO; GUIRRO, 2004). Para Cardoso (2002), o fibro edema gelide resulta, na maioria dos casos, de um problema circulatrio, uma vez que a circulao se processa lentamente. Assim, os capilares se enfraquecem, propiciando a perda do plasma para o exterior dos vasos sanguneos e conseqentemente levando ao aumento de lquido nos espaos intercelulares. O organismo ento reage criando uma barreira fibrosa, que encarcera as clulas adiposas desenvolvendo, ento, o fibro edema gelide.

Sem dvida trata-se de uma desordem localizada que afeta o tecido drmico e subcutneo, com alteraes vasculares e lipodistrofia com resposta esclerosante, que resulta no inesttico aspecto macroscpico. (GUIRRO; GUIRRO, 2002). Guirro e Guirro (2002, p. 352) citam que trata-se de um tecido mal oxigenado, subnutrido, desorganizado e sem elasticidade, resultante de um mau funcionamento do sistema circulatrio e das consecutivas transformaes no tecido conjuntivo. J para Campos (2000), o FEG decorreria de um dficit microcirculatrio causado por vrios fatores exgenos ou endgenos. A m oxigenao dos tecidos, causada por uma estase devida presena de varizes, favorece a formao do FEG, pois a estagnao do sangue no permite uma boa nutrio. Pinto, Saenger e Govantes (1995), analisando dados clnicos concretos, tmse observado que a FEG afeta 95% das mulheres, podendo considerar quase que uma caracterstica sexual secundria. Guirro e Guirro (2002) ressaltam que a mulher apresenta um nmero duas vezes maior de adipcitos em relao ao homem e que, o corpo feminino tem tendncia ao acumlo graxo nos glteos e coxas, gordura sexo especfica, ao passo que no homem, tal acmulo situa-se predominantemente no abdome. As fibras do tecido conjuntivo das mulheres so mais separadas que as dos homens, mas no entrelaado em forma reticular, o que favorece a insuflao das clulas gordurosas depositadas.

Figura 4: Diferena estrutural na camada subcutnea, masculino esquerda e feminino direita. Fonte: Ribeiro et al., 2001.

A incidncia exclusiva na mulher. Sua topografia de tipo genide, localizada nos quadris, membros inferiores, e, em menor escala, no abdome, na regio sub umbilical. Sua ocorrncia mais freqente durante a puberdade ou um episdio da vida genital; s vezes, como conseqncia de hormnioterapia macia demorada, por estrgenos ou corticides. O papel das plulas anticoncepcionais tem sido lembrado, sendo que, parece bastante evidente e restringe-se, na pior das hipteses, a um nmero limitado de casos. (CARIEL, 1982, p. 15).

Figura 5: Localizaes Preferenciais do FEG Fonte: Ribeiro (2001)

Acredita-se que uma alterao do fibroblasto causada por diversos fatores faz com que as glicosaminoglicanas sofram alteraes estruturais (hiperpolimerizao), elevando seu poder hidroflico e a presso osmtica intersticial. (GUIRRO; GUIRRO, 2002). Segundo Pariente (2001), esta alterao leva a hiperviscosidade da substncia fundamental ligada estase capilovenular e linftica, desencadeiam-se, ento, uma srie de sinais com transformao do tecido adiposo, em tecido celultico. Isso traduz uma dscompensao histoangiolgica que evolui em quatro fases: 1 fase: estase venosa e permeabilidade capilar anormal. Ela se traduz por uma congesto do tecido subcutneo com vasodilatao, bloqueios conjuntivos, seguidos de uma exsudao plasmtica com formao de um edema intersticial. 2 fase: organizao progressiva e colagenizao do exsudato plasmtico. O fenmeno de estase acentua-se. A parede dos vasos capilares torna-se porosa e por esse motivo deixa de filtrar, no tecido subcutneo, o soro que contm mucopolissacardeos e sdio. Esta etapa vai dissociar a trama das fibras conjuntivas. Por essas razes, a pele perde sua elasticidade. 3 fase: sulcos celulticos. O fibrcito desencadeia a produo de elementos fibrosos inelsticos que se entremeiam at dividir a hipoderme em compartimentos com mltiplos alvolos. A quantidade de adipcitos organiza-se em microndulos.

4 fase: fase fibrocicatricial com alterao dos capilares. Os microndulos comprimem as arterolas, os nervos. As fibras conjuntivas aderem superficialmente pele e em profundidade s aponeuroses musculares. Moretti (1997), explica que a fscia superficial do tecido adiposo d formato s vigas ou septos que bloqueiam as zonas edemaciadas e d aspecto a zonas elevadas e zonas de covinhas. Alm disso, as regies de espessamento da fscia superficial provocam a formao de aderncias ntimas entre pele e tecidos profundos. Tais zonas so diferentes em ambos os sexos. Nos homens, a fscia superficial se espessa e engrossa na regio da crista ilaca. Isso provoca afundamento localizado no contorno corporal e o acumlo de tecido adiposo. Nas mulheres, a fscia superficial sofre as mesmas mudanas, mas vrios centmetros abaixo da crista ilaca, na altura do sub glteo.

Figura 6: Mecanismo que leva ao aspecto casca de laranja no FEG Fonte: Ribeiro et al., 2001.

Segundo Guirro e Guirro (2002), no se podem falar em causa, visto que seria impossvel garantir sua verdadeira influncia, no sendo possvel isolar cada um desses fatores, que somados, contribuem para o aparecimento do distrbio. De acordo com Guirro e Guirro (2002, p. 353), de maneira geral pode-se delinear uma etiologia para o FEG, enumerando e subdividindo os fatores que provavelmente desencadeiam o processo em trs classes: Fatores predisponentes: causas genticas, idade, sexo e desequilbrio hormonal. Fatores determinantes: estresse, fumo, sedentarismo; desequilbrios glandulares; perturbaes metablicas; maus hbitos alimentares; disfuno heptica. Fatores condicionantes: aumentar a presso capilar; dificultar a reabsoro linftica; favorecer a transudao linftica nos espaos intersticiais.

Alm disso, vrias teorias se postulam como candidatas para tentar explicar o desenvolvimento do fibro edema gelide. Cada uma guarda propriedades que justificam seu grau de aceitao e se complementam entre si.Dentre as diversas teorias quanto origem do FEG, as mais descritas pelos autores so: teoria alrgica, txica, circulatria, metablica, bioqumica e hormonal.Lagze apud Guirro e Guirro (2004), na teoria alrgica reconheceu trs etapas do processo: presena de soro no espao intersticial, hiperplasia e formao fibrosa e retrao esclertica. Campos (2000) relata na teoria txica que o FEG seria decorrente de uma substncia nociva proveniente do sangue e pela retrao dos tecidos que distendem essa substncia. Tal retrao fixaria o edema, impedindo sua difuso e drenagem. J para outros autores, o FEG deve ser considerado como uma reao do organismo s toxinas que o invadem, por insuficincia heptica ou renal. (GUIRRO; GUIRRO, 2002, p. 356). Segundo Guirro e Guirro (2002), causas mais diversa tm sido invocadas para explicar o dficit circulatrio: restries mecnicas externas, como o uso de certos vesturios muito apertados, ou causas endgenas, como certas modificaes do estado fsico-qumico da substncia fundamental conjuntiva, impedindo a livre circulao dos lquidos intersticiais. Durval (apud GUIRRO; GUIRRO, 2004), descreve na teoria metablica uma perturbao nutritiva histolgica de natureza metablica e de carter distrfico, a qual prope a diminuio do metabolismo protico e aumenta o metabolismo lipdico. Conforme Cariel (1982), na teoria bioqumica quaisquer que sejam as causas, o FEG resulta em uma perturbao da fisiologia molecular no ntimo da matriz intercelular conjuntiva e, muito especialmente de uma polimerizao dos

mucopolissacardeos. Na teoria hormonal Weil-Fage, considera o incio do FEG como resultado de uma defesa hormnio-glandular e depois atribuda a um estado de hiperhormonal paratireide. Para Ciporkin e Paschoal (1992), o FEG um processo distrfico com uma fisiopatologia complexa com mltiplos fatores interligados, que atuam por diferentes mecanismos em vrios elementos alvos no tecido conjuntivo adiposo hipodrmico.

3.3 ULTRA-SOM TERAPUTICO 3MHZ

O ultra-som foi originalmente produzido atravs de um cristal de quartzo vibrante quando submetido a uma corrente de alta freqncia. Sua primeira aplicao prtica foi em 1917 com a criao de sanares para a deteco de submarinos, utilizando o mtodo pulso-eco. Alguns anos mais tarde, descobriram que o ultra-som produzia aumento da temperatura em tecidos biolgicos, entre 1930 e 1940 ele foi introduzido na prtica mdica como um recurso teraputico, usado particularmente para produzir calor em tecidos profundos. De 1940 at os dias atuais, o ultra-som vem sendo extensamente usado em reas mdicas e industriais, e novos efeitos e aplicaes do ultra-som vm sendo pesquisados. (BASSOLI, 2001, FUIRINI; LONGO, 1996, GUIRRO; GUIRRO, 2004). O ultra-som produzido por uma corrente alternada fluindo atravs de um cristal piezoeltrico, produzindo contraes e expanses deste cristal. Esta vibrao causa a produo mecnica de ondas sonoras de alta freqncia. (STARKEY, 2001, XAVIER; DUARTE, 1983). O equipamento de ultra-som teraputico consiste de um gerador de corrente eltrica de alta freqncia, conectado a uma cermica piezoeltrica sinttica (titanato zirconato de chumbo PZT), a qual se deforma na presena de um campo eltrico. Os transdutores ultra-snicos convertem a energia eltrica em energia mecnica e viceversa. (GUIRRO; GUIRRO, 2002, GUIRRO et al., 1997). O efeito piezoeltrico direto, no qual os cristais com propriedades piezoeltrica, produzem cargas eltricas positivas e negativas quando so comprimidos ou expandidos, e o efeito piezoeltrica inverso ou indireto, sendo esses os mesmos cristais que se expandem ou se contraem quando uma corrente eltrica os atravessa. (STARKEY, 2001, XAVIER; DUARTE, 1983). Podem ser produzidos trs tipos de ondas: as longitudinais, as transversais e as estacionrias. A longitudinal ou compressional a onda mais comum, as partculas se deslocam paralelamente direo do som. A alternncia de presso alta e baixa exercida pelo feixe de ultra-som resultam em regies de compresso (elevada densidade de partcula) e de rarefao (baixa densidade de partcula) ao longo do caminho da onda. Ondas longitudinais so transportadas em meios lquidos no viscosos. Na transversal

ou de cisalhamento, as partculas se deslocam perpendicularmente direo da onda sonora. Ondas transversais so formas comuns de propagao de ondas em meios slidos. As ondas estacionrias podero ocorrer se parte das ondas forem refletidas por uma interface entre meios com impedncias acsticas diferentes, como, por exemplo, osso e msculo. Ondas estacionrias podero ser produzidas se a onda que incide na interface e a onda refletida na interface se tornarem superpostas a tal ponto que seus picos de intensidade se somem. (FUIRINI; LONGO, 1996). Pode-se definir como comprimento de onda distncia entre duas cristas adjacentes, ou entre duas depresses. A amplitude (a) seria a distncia entre uma crista (ou expresso) e sua projeo no eixo horizontal de simetria, estando intimamente ligada competncia da onda, estabelecendo seu alcance. O perodo seria o tempo gasto pela onda em uma oscilao completa, podendo assim ser definido como a distncia que a onda corre em um perodo. A freqncia (f) seria o nmero de oscilaes na unidade de tempo, lida em Hertz (Hz), sempre que o tempo for medido em segundos; velocidade (v) definida como a distncia percorrida pela onda por unidade de tempo, dependendo das constantes elsticas do meio em que se propaga, decrescendo dos meios slidos para os meios lquidos e destes para os gasosos. (BASSOLI, 2001). A energia numa onda de ultra-som caracteriza-se pela intensidade, expressa em watts por centmetro quadrado (W/cm2), que representa a fora das ondas sonoras em uma dada rea, dentro dos tecidos tratados. (HARR, 1998, STARKEY, 2001). O feixe ultra-snico apresenta um comportamento no-homogneo, o qual pode ser expresso por um coeficiente de no uniformidade. (GUIRRO; GUIRRO, 2002). O grau de variao da intensidade dentro de um feixe de ultra-som medido em termos de relao de no-uniformidade do feixe (RNF). Essa relao corresponde maior intensidade dentro do feixe, isto , a intensidade espacial de pico e intensidade mdia registrada no marcador de sada. A RNF ideal, porm clinicamente impossvel de ser obtida, 1:1. Uma RNF maior que 8:1 pode ser considerada inaceitvel. (STARKEY, 2001). Segundo Low e Reed (2001), as ondas emitidas de diferentes locais na face do transdutor correro at o mesmo ponto no espao na frente da face do transdutor, por diferentes caminhos e assim chegaro fora de fase. Algumas ondas se cancelam entre si, outras se reforam de modo que o resultado final um padro muito irregular de ondas sonoras na regio prxima da face do transdutor, chamada de campo prximo ou zona de Fresnel ver (Fig. 5). Na regio seguinte, o campo distante ou zona de Fraunhofer ver

(Fig. 5), o campo sonoro se alastra um pouco mais e torna-se mais regular porque o comprimento diferente dos percursos a partir dos pontos no transdutor se torna insignificante com distncias maiores.

Figura 7: Intensidade irregular de um feixe ultra-snico. Fonte: Low e Reed (2001).

A forma do feixe ultra-snico, chamado de campo acstico, determina a distribuio espacial da energia entregue ao meio irradiado. No campo ultra-snico existem parmetros que variam em funo tanto do espao quanto do tempo, por exemplo, presso, densidade e deslocamento, alm das suas derivadas temporais e espaciais tais como velocidade da partcula e gradiente de presso e temperatura. Com relao aos parmetros do campo ultra-snico, uma distino deve ser feita entre os parmetros primrios, que so medidos diretamente, e outras quantidades que podem ser estimadas atravs de clculos (GUIRRO et al., 1996b). Existem diferentes mtodos de medio de energia do campo ultra-snico, de sua intensidade e de grandezas derivadas que podem ser divididos em trs grupos principais: mtodos que medem presso acstica, fora de radiao e temperatura. (GUIRRO; GUIRRO, 2004, SANTOS, 1997). Dos trs grupos apresentados, a presso pode ser medida diretamente utilizando o hidro-fone, a fora de radiao pode ser medida utilizando a balana de radiao e a temperatura pode ser medida utilizando sensores trmicos. (GUIRRO et al., 1996b). A onda ultra-snica ao se propagar atravs do tecido, gerando a vibrao das molculas. Conseqentemente, com a propagao nas diferentes camadas do tecido, h uma reduo da intensidade da energia durante a passagem pelo tecido (atenuao)

devido absoro e o espalhamento da onda. A absoro da energia emitida pelo feixe ao tecido est relacionada com a natureza do tecido (protena e contedo de gua) e freqncia/comprimento da onda ultra-snica. Com relao natureza do tecido, a propagao da onda ultra-snica tem maior penetrao em tecidos que contm mais gua (ex. gordura) do que em tecidos que contem mais protena (ex. msculo). Por outro lado, o espalhamento causado por reflexes e refraes que ocorrem entre os tecidos, isto normalmente ocorre quando h uma grande diferena de impedncia acstica (Z). O valor de impedncia acstica depende da densidade e da elasticidade do meio. Portanto, quanto maior a diferena de impedncia acstica entre as camadas do tecido, menor ser a penetrao. A impedncia acstica do tecido o produto de sua densidade pela velocidade de propagao da onda no tecido, para ondas planas. (LOW; REED, 2001). O efeito mecnico, portanto, tambm chamado de micro massagem, e esta consiste na reao mecnica dos tecidos devido presso da onda ultra-snica. (GUIRRO et a.l., 1996b). Sob efeito da micro massagem, os gases existentes nos tecidos podem resultar em pequenas bolhas de ar que oscilam atravs do campo ultrasnico, fenmeno este denominado de cavitao. (GUIRRO et al., 1996b).Os efeitos no trmicos resultantes principalmente da cavitao exercem efeitos marcantes na estimulao celular e em microorganismos, alterando a permeabilidade de membranas. J a cavitao instvel pode promover danos teciduais decorrentes das altas temperaturas e presses geradas em razo da liberao de energia no instante da ruptura da bolha de ar. O colapso dessas bolhas libera energia que pode romper as ligaes moleculares, provocando a produo de radicais livres, altamente reativos. (GUIRRO; GUIRRO, 2002, p. 1994).

As foras de radiao (presso acstica) podem deslocar distorcer e/ou reorientar partculas intercelulares, ou mesmo clulas, com relao s suas configuraes normais. Evitando-se a cavitao instvel, a fora de radiao produz uma alterao na permeabilidade da membrana celular, facilita o fluxo sanguneo, o suprimento de oxignio e nutrientes, e aumenta o metabolismo celular, dentre outros efeitos conseqentes destas alteraes. O micro fluxo acstico resultado da presso de radiao exercida pela onda ultra-snica quando se desloca atravs de um meio compressvel como uma suspenso de clula ou tecido. (GUIRRO; GUIRRO, 2002). O efeito trmico decorre da absoro das ondas mecnicas pelo tecido e sua converso gradual em calor. predominante na forma de onda contnua, j que essa no modulada e emite feixes de onda contnuos, no havendo tempo hbil por parte do sistema circulatrio sanguneo para o resfriamento do tecido. O aumento da temperatura

est relacionado com o aumento do tempo de aplicao ou da intensidade utilizada, podendo trazer respostas benficas ou deletrias ao organismo. Esse aumento da temperatura tecidual ocasionar um aumento do fluxo sanguneo local, aumento na permeabilidade da membrana e na distenssibilidade das fibras colgenas, levando a um aumento da capacidade de regenerao de tecidos lesados e da elasticidade tecidual. (GUIRRO et al., 1996b). Segundo Fuirini e Longo (1996), a transferncia de energia poder ocorrer de duas formas: contato direto entre o cabeote e o corpo ou atravs de tratamento submerso. O modo de transferncia de energia por contato direto o mais utilizado. Nesse o transdutor colocado diretamente sobre a pele, sendo mais bem realizado quando a superfcie a ser irradiada razoavelmente plana, sem muitas irregularidades, permitindo um bom contato de toda superfcie metlica do transdutor com a pele. (FUIRINI; LONGO, 1996, GUIRRO; GUIRRO, 2002, STARKEY, 2001). Se a superfcie do corpo for muito irregular, como as extremidades distais, o que dificulta o contato entre o cabeote e a pele faz-se uso da tcnica de imerso, que vai proporcionar uma dose mais uniforme de ultra-som. (STARKEY, 2001, FUIRINI; LONGO, 1996). Existe a necessidade da utilizao de um meio de acoplamento que est relacionada s caractersticas de absoro e reflexo da energia ultra-snica nas interfaces de diferentes impedncias acsticas. O acoplamento diminui a resistncia transmisso da onda, evitando a presena de bolhas gasosas, que aumentam a atenuao. O seu uso consiste na possibilidade de igualar-se s impedncias acsticas dos diferentes meios. (GUIRRO et al., 1996b). A impedncia acstica similar dos tecidos, alta transmissibilidade para o ultra-som, alta viscosidade, baixa suscetibilidade para a formao de bolhas, natureza quimicamente inativa, carter hipoalergnico, esterilidade relativa, alm de ser transparente, e de baixo custo, so requisitos para a escolha do meio de acoplamento. (LOW; REED, 2000). Segundo Guirro e Guirro (2002), existe uma grande variedade de agentes de acoplamento utilizados na prtica clnica: gel, glicerina, gua desgaseificada, parafina lquida, entre outros, sendo o gel hidrossolvel e a gua desgaseificada considerados como os materiais com maior eficincia. Estudos demonstram que a energia transmitida nos diferentes meios foi sempre inferior incidente. O mesmo autor cita uma taxa de

19,06% de transmisso da energia ultra-snica para a parafina lquida, 67,65% para a glicerina e 72,6% para o gel hidrossolvel reafirmando, portanto, a eficincia do gel, considerando a parafina lquida ineficiente. Segundo Fuirini e Longo (1996), a transferncia de energia poder ocorrer de duas formas: contato direto entre o cabeote e o corpo ou atravs de tratamento submerso. O modo de transferncia de energia por contato direto o mais utilizado. Nesse, o transdutor colocado diretamente sobre a pele, sendo mais bem realizado quando a superfcie a ser irradiada razoavelmente plana, sem muitas irregularidades, permitindo um bom contato de toda superfcie metlica do transdutor com a pele. (FUIRINI; LONGO, 1996, GUIRRO; GUIRRO, 2002). Nesta tcnica de aplicao pode-se utilizar como agente de acoplamento, alm do gel hidrossolvel, formulaes farmacolgicas com fins teraputicos para tratamentos especficos, fonoforese, sendo que a base desta formulao deve ser preferencialmente o gel (GUIRRO; GUIRRO, 2002). Se a superfcie do corpo for muito irregular, como a extremidade distal, o que dificulta o bom contato entre o cabeote e a pele, faz-se uso da tcnica de imerso. Esta tcnica tambm utilizada quando no for possvel o contato direto devido, por exemplo, dor. (GUIRRO; GUIRRO, 2002, FUIRINI; LONGO, 1996). Na tcnica de imerso a parte do corpo em questo submersa em um recipiente completamente cheio de gua em temperatura agradvel. Submerge-se tambm o cabeote e posiciona-se a certa distncia da parte a ser tratada. Em certas reas do corpo de difcil tratamento, como por exemplo, superfcie interior dos dedos dos ps, podese usar uma placa metlica posicionada no fundo do recipiente. Esta placa refletir o ultra-som para que chegue rea a ser tratada no sentido de baixo para cima. Segundo Fuirini e Longo (1996), uma terceira tcnica para o tratamento de superfcies com forma irregular a chamada almofada dgua. Trata-se de uma bolsa de plstico com gua se adapta perfeitamente sobre a rea a ser tratada. O cabeote e a superfcie da bolsa em contato com a pele devem ser cobertos com agente de acoplamento, e ento se aplica o cabeote sobre a superfcie da bolsa. Nesta tcnica ocorre, sem dvida, perda razovel de energia. Em todos os mtodos importante mover o cabeote continuamente em relao aos tecidos devido a grande irregularidade do feixe de ultra-som no campo prximo, a reflexo e refrao no padro de absoro de energia nos tecidos que muito

irregular, as ondas estacionrias que podem se formar causando estase temporria das clulas sanguneas circulantes e dano endotelial, e a cavitao instvel ou aquecimento excessivo (com altas intensidades) que poder causar dano tecidual. O movimento constante do cabeote nivelar a dose emitida para os tecidos e eliminar os riscos de danos. (FUIRINI; LONGO, 1996). Segundo Fuirini e Longo (1996), necessrio, para o tratamento o mais uniforme possvel, manter o cabeote em movimento contnuo e lento. O cabeote pode mover-se de duas formas: (1) por meio de movimentos curtos, de poucos centmetros, que se superpem com a finalidade de assegurar o tratamento uniforme da rea; (2) por meio de pequenos movimentos circulares, sendo estes superposicionados levando a um movimento praticamente espiral.

2.3.1

Ultra-som teraputico na fisioterapia

Em Fisioterapia, o transdutor ultra-snico circular e normalmente fabricado da seguinte forma: a) cermica piezoeltrica circular, dotada de eletrodos, b) camada que promove o acoplamento mecnico entre a cermica e o meio e c) camada de retaguarda (backing) que tem como objetivo refletir a onda que se propaga no sentido oposto ao meio. (ZISKIN; LEWIN, 1993). Estes transdutores, na sua maioria, so fabricados com cermica piezeltrica do tipo titanato zirconato de chumbo (PZT, sigla em latim) que, normalmente, consiste de um disco com eletrodos em sua superfcie paralela, polarizado no sentido da espessura. Possui uma camada de retaguarda (backing) formada por ar, para que toda a energia gerada seja transmitida ao meio e o elemento piezoeltrico revestido por uma camada metlica, conforme citado na introduo. Essa camada tem a espessura similar ao comprimento de onda ou metade do comprimento de onda proporcionando um adequado acoplamento e proteo mecnica. Alm dessas caractersticas se ajustarem s propriedades eletromagnticas (MORENO et al., 2003). Para o transdutor de um equipamento de ultra-som aplicado Fisioterapia atender as normas NBR IEC 60 601- 2-5 (1997) e NBR IEC 61689 (1998) referidas na portaria da Anvisa n 444/99, ele deve ser fabricado com cermica importada, ou a

cermica nacional deve ser escolhida com rejeitos superiores a 50% do fabricado. (COSTA; AZEVEDO, 2003). Geralmente, os transdutores fabricados com cermica piezoeltrica utilizam menos tenso eltrica para gerar a onda ultra-snica. Alguns equipamentos mais modernos possuem uma eletrnica capaz de reconhecer quando o transdutor est ou no em contato com a pele do paciente. Quando no h contato, o transdutor deixa de ser energizado, prevenindo danos ao mesmo. (OLAVE, 2004).

Figura 8: Esquema do transdutor ultra-snico aplicado Fisioterapia Autor: Olave (2004)

A onda ultra-snica ao se propagar atravs do tecido, gerando a vibrao das molculas. Conseqentemente, com a propagao nas diferentes camadas do tecido, h uma reduo da intensidade da energia durante a passagem pelo tecido (atenuao) devido absoro e o espalhamento da onda. A absoro da energia emitida pelo feixe ao tecido est relacionada com a natureza do tecido (protena e contedo de gua) e freqncia/comprimento da onda ultra-snica. Com relao natureza do tecido, a propagao da onda ultra-snica tem maior penetrao em tecidos que contm mais gua (ex. gordura) do que em tecidos que contem mais protena (ex. msculo). Por outro lado, o espalhamento causado por reflexes e refraes que ocorrem entre os tecidos, isto normalmente ocorre quando h uma grande diferena de impedncia acstica. O valor de impedncia acstica depende da densidade e da elasticidade do meio. Portanto, quanto maior a diferena de impedncia acstica entre as camadas do tecido, menor ser a penetrao. A impedncia acstica do tecido o produto de sua densidade pela velocidade de propagao da onda no tecido, para ondas planas. (LOW; REED, 2001). Existe uma variedade de formas de fonte ultra-snica na rea mdica. (ZISKIN; LEWIN, 1993). Em Fisioterapia, as ondas ultra-snicas apresentam o comprimento de onda menor que a face do transdutor, o feixe ultra-snico cilndrico e

com o mesmo dimetro que o transdutor. No entanto, teoricamente, a fonte ultra-snica circular plana e se propaga apenas na direo perpendicular superfcie da pele. (DUCK et al., 1998). O campo ultra-snico gerado por equipamentos de Fisioterapia no homogneo, proporcionando diferentes graus de aquecimento no tecido identificado pelo valor de razo de no-uniformidade do feixe, que para efeitos de segurana a norma NBR-IEC 61689 recomenda que seja menor ou igual a oito. Estes pontos so chamados de hot-spots. Outros parmetros, alm deste, so derivados do campo ultrasnico como: ERA que depende do transdutor e do comprimento de onda; tipo de feixe; parmetro de assimetria cilndrico; freqncia acstica de trabalho e o parmetro mais bsico que potncia acstica de sada. Esta medida pela balana de radiao. (HEKKENBERG, 1998). O transdutor que compe os equipamentos de Fisioterapia sem foco proporcionando um campo acstico que pode ser dividido em duas regies. A regio prxima da face do transdutor denominada campo prximo ou zona de Fresnel. Nessa regio h a presena do efeito de difrao decorrente do tamanho finito da abertura do transdutor e, com isso, causando o padro de interferncia espacial que resulta na variao da intensidade espacial (presso). J a regio mais afastada da face do transdutor denominada campo distante ou zona de Fraunhofer, a partir da qual o feixe se converte numa frente de onda em fase. A partir da transio entre campo prximo e distante, o feixe se torna divergente tendo sua seco transversal um formato similar a uma curva de distribuio normal, tecido, durante o tratamento fisioteraputico com a onda ultra-snica, est exposto no campo prximo ou na zona Fresnel, local onde o feixe no uniforme. (ZISKIN; LEWIN, 1993). A determinao da ERA do feixe, segundo os fabricantes de equipamentos de US para Fisioterapia, equivale rea geomtrica do elemento piezoeltrico, apesar desta definio no ser correta, uma vez que a cermica no vibra com a mesma amplitude sobre toda a sua superfcie. Segundo a Food and Drug Administration (FDA), a ERA a rea que contm de todos os pontos de um plano perpendicular ao feixe e a 5 mm da face do transdutor, nos quais a intensidade pelo menos 5% da mxima intensidade nesse plano. No entanto, a norma NBR IEC 61689 especifica que a ERA o fator de converso multiplicado pela seco transversal do feixe na face do transdutor. A seco transversal do feixe na face do transdutor determinada por uma regresso linear de 4 medies da rea da seco transversal do feixe realizadas para

diferentes distncias em relao a face do transdutor.(ISHIKAWA, 2000). Estas so definidas a partir do valor da distncia entre a face do transdutor e o ltimo mximo da presso acstica axial. A rea de seco transversal do feixe definida como a menor rea que engloba 75% da potncia irradiada pelo transdutor, determinada numa regio do plano onde todos os pontos possuem uma intensidade igual ou superior a 32 db. (ALVARENGA et al., 2001). O ideal que a escolha de um aparelho se baseia nas seguintes orientaes: segurana; NBR - use aparelhos que tenham transdutores com baixas BNR (5-6). Isto significa que o campo de ultra-som relativamente uniforme atravs da face do transdutor, e que no apresenta pontos crticos de alta intensidade; freqncia a profundidade de penetrao e a escolha do mecanismo fsico desejado (trmico ou antitrmico) dependem da freqncia, alm disso, a aquisio de um aparelho que oferea a maior variedade de freqncia, p.ex. 0,75-3,0 MHz, dar ao fisioterapeuta maior flexibilidade na sua possibilidade de tratamento; controle, e mostradores digitais estes controles so de fcil uso e mais precisos que os medidores e mostradores analgicos, que so obsoletos; atualmente, muitos aparelhos possuem circuitos integrados diagnsticos, que testam sada do gerador a cada vez que o aparelho entra em operao. Caso ocorra um defeito no equipamento, este sistema garante um rpido diagnstico deste defeito e permite que a manuteno seja realizada mais eficazmente e timer automtico. (KITCHEN; BAZIN, 1998). A fundamental razo da aplicao deste recurso se deve pela absoro da onda ultra-snica associada com o aquecimento no tecido, que dependendo das circunstancia, benfico. Alm do aquecimento, a propagao da onda ultra-snica no tecido produz outros efeitos que foram descritos na seco anterior. Apesar de no se conhecer com exatido os padres de aquecimento gerado pela onda, acredita-se que h uma modificao do fluxo sanguneo e conseqentemente alvio na regio tratada. A variao da temperatura pode chegar a 6-9 C (WELLS, 1977). Para Lehmann e Castel (apud KOLLMANN et al., 2005), o aumento de 1 C na temperatura do tecido resulta no aumento de 13% na taxa do metabolismo. Geralmente, o aquecimento moderado da onda ultra-snica estimula a perfuso no local tratado, visto que o aumento de temperatura pode proporcionar a reduo das propriedades visco elstica do colgeno.

2.3.2

Terapia ultra-snica no fibro edema gelide

Sabe-se que quanto maior for a freqncia utilizada, maior ser a absoro nos tecidos superficiais e menor ser a profundidade de penetrao, por isso as freqncias mais elevadas so utilizadas nos tratamentos de tecidos superficiais, como ocorre no fibro edema gelide. Sendo assim, a faixa de freqncia ideal no tratamento do fibro edema gelide de 3 MHz.(ROSSI, 2001, GUIRRO; GUIRRO, 2002). As ondas ultra-snicas podem ser emitidas de modo contnuo ou pulsadas. Na emisso contnua predomina o efeito trmico. Na emisso pulsada entre um impulso e outro h um tempo que facilita a disperso do calor. Com isso, o seu efeito trmico menor, e o efeito mecnico predominante obtendo-se, deste modo, uma ao analgsica, antiinflamatria e antiedematosa. No tratamento do fibro edema gelide recomenda-se o uso do ultra-som em emisso contnua, exceto se existir alguma circunstncia que contra indique a aplicao de calor. (ROSSI, 2001). A dose do ultra-som expressa em W/cm. Em geral para o tratamento do fibro edema gelide recomenda-se iniciar com doses baixas e aumentar a intensidade progressivamente. Porm, estas no devem ultrapassar 2 W/cm, sobretudo quando se trabalha em emisso contnua. Caso a aplicao seja em emisso pulsada a intensidade pode variar de 2 a 3 W/cm.(ROSSI, 2001). Como regra geral segundo Guirro e Guirro (2002), pode estabelecer o tempo de dois minutos para reas prximas de 10 cm. Pariente (2001) cita que a sesso de ultra-som no deve exceder 10 minutos, e que a zona de atuao de 10x15cm. J Longo (2001), no aconselha uma aplicao por mais de 15 a 20 minutos contnuos em uma mesma sesso de tratamento, pois podem ocorrer vertigens, tonturas, estresse, alm de outros efeitos colaterais. Isto limita, portanto, a rea de tratamento. Com esses parmetros verifica-se que a mxima rea de tratamento no grande, sendo bem menor que um glteo ou uma coxa. Ento se recomenda concentrar a utilizao do ultra-som nas regies mais afetadas. O ultra-som pode ser institudo no tratamento em dias alternados, de 2 a 3 vezes na semana. Deve-se aplicar, no mximo, 20 sesses. Aps o trmino destas deve-se aguardar 1 a 2 meses para ento reiniciar o tratamento (ROSSI, 2001).

No caso do fibro edema gelide se utiliza a aplicao mvel por contato direto, a qual consiste em manter o cabeote emissor do ultra-som em contato direto com a pele que se deseja tratar. A aplicao deve ser realizada via um agente de acoplamento, sendo que este deve ser suficientemente viscoso para agir como lubrificante entre o transdutor e a pele, estril para evitar contaminao e no apresentar bolhas de ar no seu interior, o que favoreceria a atenuao do feixe. (GUIRRO; GUIRRO, 2002). O transdutor deve ser mantido sempre perpendicular rea a ser tratada, o que minimiza a energia refletida e refratada. essencial que durante a emisso da energia ultra-snica o transdutor esteja em constante movimentao e que seja mantido a todo o momento o contato com a mesma. A velocidade de movimento no deve ser rpida, nem se deve manter o transdutor fixo. Simples rotaes contnuas devero ser feitas com o cabeote, e gel dever ser acrescentado caso necessrio. O paciente no deve sentir pinamentos ou aquecimentos excessivos, apenas uma ligeira sensao de calor. (GUIRRO; GUIRRO, 2002). Em virtude dos efeitos mecnicos, trmicos e qumicos, o ultra-som produz uma srie de efeitos teraputicos no fibro edema gelide. (ROSSI, 2001). Sua ao metablica extremamente benfica, produzindo micro vibraes moleculares que se traduzem como micro massagem, mais intensa nas junes tissulares. (ROSSI, 2001). A ao trmica resultante das frices produzidas pela micro massagem estimula de maneira marcante a micro circulao, sendo que a melhora desta deve ser uma das principais preocupaes no tratamento do fibro edema gelide. Alm disso, o efeito trmico associado com a liberao de substncias vasodilatadoras leva a uma ativao do metabolismo local. (ROSSI, 2001, CARDOSO, 2002). O aumento da permeabilidade das membranas celulares associados com o estmulo circulatrio favorece os intercmbios celulares e a reabsoro de lquidos e resduos metablicos. Com isso, obtm-se um efeito de reabsoro de edemas. (ROSSI, 2001). O ultra-som tem efeitos fibrolticos, que diminuem a esclerose tecidual com as frices moleculares. Produz-se uma despolimerizao ou fragmentao das molculas grandes de modo a diminuir a viscosidade do meio, que no fibro edema gelide encontra-se aumentada (ROSSI, 2001). De acordo com Longo (2001), onde ressalta outro efeito do ultra-som em tecidos adiposos, onde observado o esvaziamento de adipcitos, sob ao do ultra-som, sem quebra da membrana celular. Alm da preservao da membrana celular verificou-se manuteno da integridade fsica de todas as estruturas, como mitocndrias, arterola, ramos nervosos e outros,

mostrando que o ultra-som, quando utilizado nas doses teraputicas recomendadas (mximo de 3 W/cm), no causa dano a tecidos sos. Este fato demonstra a inadequao do conceito, h muito repetido e afirmado, de que o ultra-som quebra o fibro edema gelide. Em parte pelo efeito enriquecido com princpios ativos, que contenham cafena, extrato de alecrim, extrato de gingko biloba, extrato de centella asitica. Dentre outros efeitos do ultra-som Guirro e Guirro (2002) destacam a neovascularizao com conseqente aumento da circulao, rearranjo e aumento da extensibilidade das fibras colgenas, e melhora das propriedades mecnicas do tecido.

2.4 ENDERMOLOGIA

A endermologia uma tcnica teraputica, que se utiliza um aparelho que permite uma dupla ao sinrgica de aspirao e mobilizao drmica, onde utilizada a presso negativa na suco, associada ao rolamento (manobra do palper-rouler), sendo um mtodo de origem francesa, que exercido pelos rolos presentes no cabeote. (GUIRRO; GUIRRO, 2002). O cabeote faz a funo de apalpar-sugar rolar, logo formado por uma cmara de aspirao onde o estancamento garantido por vlvulas laterais e longitudinais. A pele aspirada pela depresso de ar criada entre os dois roletes motorizados que deslizam sobre a pele, e o espao entre eles determinado pela espessura da dobra cutnea. Esta tcnica permite a reduo do fibro edema gelide bem como uma melhor condio da pele. (LOPES, 2003, GUIRRO; GUIRRO, 2002). Segundo Lopes (2003), antes de iniciar aplicao do tratamento com a endermologia a paciente preparada com leo ou gel, para atenuar eventual desconforto provocado pela aspirao e pinamentos da prega cutnea pelo cabeote, e facilitar as manobras e o deslizamento dos roletes em todas as regies do corpo. As funes do tratamento com a endermologia no fibro edema gelide consistem em melhorar a maleabilidade do tecido, com ao inclusive nas etapas mais avanadas do distrbio, suavizando o aspecto acolchoado da pele, logo, a endermologia estimula a dissoluo dos ndulos e libera as aderncias teciduais, bem como favorece na diminuio dos transtornos circulatrios. A endermologia visa, atravs de ao puramente mecnica,

reverter o processo patolgico do fibro edema gelide instalado no tecido conjuntivo hipodrmico. (SILVA, 2002). Alm disso, Lopes (2003) cita como aes resultantes do tratamento com endermologia a ao lipoltica (pela ao mecnica), drenagem linftica e eliminao dos resduos metablicos (atravs da ao de hipervascularizao associada ao desfibrosamento do tecido conjuntivo, garantindo uma melhor circulao dos fluidos), tonificao da pele (pelo estmulo gerado no fibroblasto associado ao

descongestionamento dos tecidos) e desestresse muscular (por diminuir as tenses e otimizar as trocas tissulares).

Figura 9: Ao sinrgica de aspirao (suco) associada mobilizao da pele e tecidos subcutneos. Fonte: Endermologie (2005).

A utilizao da presso negativa como tcnica de massagem corporal, associada mecnica dos roletes para simular o exerccio das mos de um (a) massagista, tem como objetivos a diminuio do transtorno circulatrio, a reduo da gordura localizada, o auxilio na drenagem linftica, bem como um auxiliar poderoso no tratamento da celulite. (BIOSET, 2001). A tcnica de massagem, combinada com o vcuo do aparelho com a presso pelos roletes, atua como descongestionante e revascularizador do tecido conjuntivo hipodrmico, drenando os excessos de gordura do local, o que faltar as trocas inicas e metablicas das clulas, normalizando a regio submetida a tratamento. (BIOSET, 2001).

3

DELINEAMENTO DA PESQUISA

Este captulo tem por finalidade descrever o delineamento da pesquisa que Gil (1994, p.70), revela que, [...] o delineamento refere-se ao planejamento da pesquisa na sua dimenso mais ampla, envolvendo tanto a sua diagramao quanto previso de anlise e interpretao dos dados. Ainda considera as formas de controle das variveis e o ambiente em que os dados so coletados.

3.1 TIPO DA PESQUISA

Esta pesquisa caracteriza-se em pesquisa quase experimental, tendo como projeto experimental o delineamento de experimentos pr-teste e ps-teste. Segundo Gil (2002), numa pesquisa quase experimental no se verifica o pleno controle da aplicao dos estmulos experimentais, ou seja, no tem grupo controle. o caso dos estudos sem grupo controle, ou que aplicam pr-teste e ps-teste a um nico grupo sendo o sujeito seu prprio controle. De acordo com Almeida e Ribes (2000, p.98) classifica-se ainda como uma pesquisa quantitativa, onde, a utilizao dos instrumentos de coleta so de informaes numricas, medidas ou contadas, aplicados a uma amostra representativa de um universo a ser pesquisado, fornecendo resultados numricos, probabilsticos e estatsticos. Sendo assim, tambm ser classificada como pesquisa quantitativa.

3.2 CARACTERIZAO DO SUJEITO DA PESQUISA

A populao desta pesquisa caracterizou por funcionrias de um centro comercial chamado Vila San Rafhael, localizado na cidade de Orleans-Santa Catarina, na Praa Celso Ramos, n 215, centro. A amostra foi configurada por convenincia,

composta de 10 participantes. Foram selecionadas de acordo com os critrios de incluso e critrios de excluso. Critrios de incluso so os seguintes: -gnero feminino; -ndice de massa corporal (IMC); -ciclo menstrual normal; Critrios de excluso so os seguintes: -praticar algum tipo de atividade fsica, durante o tratamento, e ou iniciar durante o perodo de tratamento; -dieta alimentar, durante o tratamento; -fazer uso de frmacos e/ou outras terapias alternativas (exceto anticoncepcionais); -ter realizado tratamentos anteriores para FEG; A amostra foi dividida em dois grupos, cada um contendo 05 participantes dispostas de acordo com a ordem alfabtica, sendo que no grupo experimental-1 (realizou-se a aplicao do ultra-som associado a fonoforese), o segundo; o grupo experimental-2 (realizou-se a aplicao da endermologia).

3.3 INSTRUMENTOS UTILIZADOS PARA COLETA DE DADOS

Os instrumentos utilizados na coleta dos dados foram os seguintes: Termo de Consentimento livre e esclarecimento, do Comit de tica (CEP) da UNISUL-Universidade do Sul de Santa Catarina. (Anexo A); Ficha para avaliao dermato-funcional, utilizada pela Clnica Sade Em Movimento. (Anexo B); Geo Celugel da marca Fisio Line, para aplicao do US e leo de massagem Hidrat, da marca Fisio Line, para a endermologia; Aparelho de ultra-som teraputico 3MHz da marca IBRAMED, para a realizao do tratamento;

Figura 10: Aparelho Ultra-Som Fonte: Imagem realizada pela autora 2007

Aparelho de Endermologia, Dermovac-D 7010, para realizao do tratamento. (Anexo C)

Figura 11: Aparelho Dermovac D7010 Fonte: Imagem realizada pela autora 2007

quadro para avaliao visualizao da presena de FEG das participantes, onde as mesmas atribuiro uma nota de 00,0 a 10,00. (Anexo C). questionrio quanto satisfao das participantes. (Anexo D) figura para auxiliar na localizao do FEG. (Anexo E)

3.4 PROCEDIMENTOS UTILIZADOS PARA COLETA DE DADOS

O procedimento para a coleta de dados foi da seguinte forma: o encaminhamento do projeto de pesquisa para o Comit de tica (CEP) da instituio (Universidade do Sul de Santa Catarina UNISUL). A coleta de dados foi realizada na Clnica Sade Em Movimento, localizada na cidade de Orleans-Santa Catarina no

perodo de abril a maio de 2007. As participantes assinaram o Termo de Consentimento livre e esclarecimento da instituio (Universidade do Sul de Santa Catarina-UNISUL), aceitando a sua participao, tendo conhecimento das etapas do trabalho e da utilizao dos resultados obtidos. Para iniciar a pesquisa foi aplicado um protocolo de avaliao, com o intuito de verificar o grau de acometimento do fibro edema gelide, onde foi utilizada uma ficha para avaliao dermato-funcional especfica da disfuno do fibro edema gelide que consiste de anamnese (dados gerais e hbitos de vida) e exame fsico (inspeo e palpao). Na anamnese foi realizada uma entrevista para coletar os dados gerais e hbitos de vida de cada participante. O exame fsico consta de inspeo e palpao: Inspeo: foi realizada com a participante em posio ortosttica, despida da cintura para baixo usando apenas calcinha, sendo avaliado as alteraes em relevo, alm das alteraes associadas como, a colorao tecidual, varizes, equimoses, estrias, hiperceratose folicular e tonicidade muscular. A inspeo tambm determinou o grau do FEG, sendo observado o resultado do tratamento apenas no FEG de grau 2(dois). Palpao: a participante ficou na posio ortosttica para ser avaliado a flacidez muscular, aderncia tecidual e a forma do FEG. A participante ficou na posio decbito ventral, para ser realizado os testes especficos: teste da casca de laranja: a participante na posio decbito ventral pressionasse o tecido adiposo entre os dedos polegar e indicador (GUIRRO; GUIRRO, 2004).

Figura 12: Teste da casca de laranja. Fonte: Guirro e Guirro, (2004).

teste de preenso (pinch test): a participante na posio decbito ventral o teste realizado com a preenso da pele juntamente com a tela subcutnea entre os dedos, promove-se um movimento de trao (GUIRRO; GUIRRO, 2004).

Figura 13: Teste de presso. Fonte: Guirro e Guirro, (2004).

Para dar continuidade a pesquisa foi aplicada um protocolo de tratamento como descrito a seguir: - Grupo experimental 1: Formado por 05 participantes, onde foi aplicado ultra-som associado a fonoforese. Os parmetros que foram utilizados so: freqncia de 3 MHz, no modo contnuo, acoplamento direto, numa intensidade de 1,5 W/cm, com tempo de 2 (dois) minutos para uma rea de 10cm2, tempo total de 10(dez) minutos de aplicao em cada hemicorpo; a participante foi posicionada em uma maca, em decbito ventral, com membro inferior semi-despido usando apenas calcinha, logo foi realizada a limpeza da regio a ser tratada com lcool 70% e algodo. Para aplicao foi utilizado um gel (Celugel) da marca Fisio Line, com os seguintes princpios ativos: Extrato de centella asitica: aumenta circulao sangunea. (FISIO LINE). Algas: promove hidratao da pele. (FISIO LINE). - Grupo experimental-2: Formado por 05 participantes, onde foi aplicado endermologia-DERMOVAC. Os parmetros que foram utilizados so: intensidade variando de acordo com a tolerncia de cada paciente (presso disponvel no aparelho de 0 a -550 mmHg), com roletes grandes, com tempo de 10(dez) minutos de aplicao em cada hemicorpo; da participante foi posicionada em uma maca, na posio decbito ventral com membro inferior semi-despido usando apenas calcinha, logo foi realizados a limpeza da regio gltea com lcool 70% e algodo. Para aplicao foi utilizado um leo para massagem Hidrat que contm leo de prmula e leo de mecadmia, da marca Fisio Line, com os seguintes princpios ativos: leo de prmula: promove hidratao da pele. (FIO LINE).

leo de mecadmia: promove a nutrio, hidratao e revitalizao da pele. (FISIO LINE). Este protocolo foi aplicado 3 (trs) vezes por semana, durante 5 semanas, perfazendo um total de 10 (dez) atendimentos, com durao de 30 minutos em mdia para cada terapia. Aps as 10 (dez) sesses foi realizado exame fsico seguindo protocolo da avaliao inicial.

4

ANLISE E DISCUSSO DOS DADOS

Neste captulo ser apresentadas a anlise e discusso dos dados, sendo utilizados para anlise estatstica, mtodo de Fisker, para determinar os intervalos de confiana das razes; o mtodo de Tukey, considerando x=0, 05, para ps-teste de comparao mltipla, os resultados ficaram apresentados em forma de grficos e quadros. Os grupos ficaram identificados, como j descritos no captulo anterior, grupo experimental-1 (tratamento com ultra-som teraputico 3MHz); grupo experimental-2 (tratamento com endermologia-DERMOVAC).

4.1 ANLISE DA AVALIAO DO FEG

Os resultados mais relevantes obtidos na avaliao para chegar ao grau de acometimento do fibro edema gelide sero apresentados e descritos a seguir. Foi realizado no incio do estudo o mapeamento dos hbitos de vida e caractersticas das participantes. De acordo com Nogueira et al. (2007), os exerccios fsicos somados aos hbitos de vida saudveis minimizam os efeitos do FEG.

Variao de 5% no peso nos ltimos 3 meses Tomando hormnios ou anticoncepcionais Muito caf ou bebida alcolica Fumante Ingere menos de 2 L de gua/dia Dieta rica em gorduras saturadas e carboidratos Prefere salgados Trs meses sem exercitar-se 0 20 40 60 80 100 No Sim

Voluntrios (%)

Grfico 1: avaliao dos hbitos de vida e caracterstica das participantes Fonte: Pesquisa realizada pela autora em 2007

De acordo com Conti e Pereira (2003), um dos fatores desencadeantes do FEG, compreende as alteraes de natureza hormonal, tendo o estrgeno como principal hormnio envolvido, ainda o considera como iniciador do processo sendo responsvel pelo agravamento do FEG. Verificou-se sobre o uso de medicamentos que a maioria das participantes, com 70% faz uso de plulas anticoncepcional. A plula anticoncepcional por ter em sua constituio hormnios feminino desencadeiam as alteraes nos adipcitos. (FERNANDES, 2006). O estrgeno um dos hormnios femininos encontrados nas plulas anticoncepcionais. O estrognio predispe as mulheres a reterem fluidos. Sempre que h um surto de hormnios sexuais, o corpo est programado para armazenar gordura para uso posterior (gravidez ou amamentar), [...] quantidades de estrognio a nveis excessivos, um poderoso desencadeador do aparecimento da celulite.

(ZIMMERMANN, 2004, p. 50). Guirro e Guirro (2004) estabelecem como fatores determinantes, para uma pessoa do sexo feminino, fumante, com maus hbitos, ser alvo de fcil acesso para o aparecimento do FEG. O estudo apontou 60% das participantes ingerem muito caf ou bebida alcolica. Revelando 80% das participantes so fumantes. E quanto alimentao, demonstrou 60% das participantes prefere salgados e com mesmo percentual de participantes tm uma dieta rica em gorduras saturadas e carboidratos. Ribeiro et al. (2001) descreve que uma dieta rica em gordura ou carboidrato e hbitos alimentares como comer muito noite e pouco durante o dia, aumenta a sntese e o armazenamento de gorduras, favorecendo o aparecimento do FEG. Outro fator desencadeante para o aparecimento do FEG, a pouca ingesta de lquido, no estudo 50% das participantes revelam que ingerem menos de 2L de gua por dia. Rosembau et al (1998) afirma que tomar pouca gua e abusar do sal dificulta a troca de lquidos do organismo, favorecendo a reteno de resduos txicos do metabolismo celular. Pinto, Saenger e Govantes (1995) concluem que uma sobre alimentao, assim como dieta rica em gordura e carboidratos, hbitos alimentares errados, como a m diviso das refeies (aumento da ingesta noturna), condicionaro uma sntese e armazenamento importante de gordura, por outro lado, a pouca ingesta de lquidos, em especial a gua, assim como a ingesta excessiva de sal, sero fatores predisponentes ao

acmulo e drenagem de metablicos, provocando fenmenos de reteno hdrica e intoxicao dos tecidos. Em relao prtica de exerccio foi encontrado um percentual de 80,00% das participantes, no realizaro exerccios fsicos nos ltimos 3(trs) meses. De acordo com Campos (2000), o sedentarismo permite menor solicitao dos msculos, ocasionando menor consumo de energia das clulas e conseqentemente aumento da gordura. A falta de exerccio fsico diminui a capacidade circulatria, diminuindo a drenagem e a oxidao de toxinas. Segundo Borges (2006) o sedentarismo favorece a reteno e acmulo de gordura nas clulas adiposas que se encontram por baixo da hipoderme, sendo um problema caracterizado pela presena de pequenas depresses na pele com aspecto conhecido como casca de laranja, porm, vale lembrar que as fibras do tecido conjuntivo que separam as clulas adiposas se organizam de forma diferente nos homens e nas mulheres. O sedentarismo favorece a reteno e acmulo de gordura nas clulas adiposas que se encontram por baixo da hipoderme, sendo um problema caracterizado pela presena de pequenas depresses na pele com aspecto conhecido como casca de laranja, porm, vale lembrar que as fibras do tecido conjuntivo que separam as clulas adiposas se organizam de forma diferente nos homens e nas mulheres. (BORGES, 2006). Um outro aspecto importante na patognese do FEG envolve a predisposio das mulheres ao seqestro de gordura devido estrutura dos septos e seus arranjos, entre si, que resulta tanto em adiplise e atrofia drmica. Desta forma, trata-se de um tecido pouco oxigenado, subnutrido, desorganizado e sem elasticidade, resultante de um mau funcionamento do sistema circulatrio e das consecutivas transformaes do tecido conjuntivo. (BORGES, 2006). Conclui Zimmermann (2004), que na regio comprometida os sistemas circulatrios e linfticos no conseguem nutrir e oxigenar os tecidos e nem drenar as toxinas. Por isso, qualquer fator que favorea a reteno de lquidos ir agravar o FEG. Mal oxigenada subnutrida e sem elasticidade o tecido conjuntivo torna-se disforme e o FEG fica evidente. Do ponto de vista tnico, observa-se uma maior incidncia da distribuio morfolgica ginecides nas mulheres de raa mediterrnea do que nas de raa nrdica, que freqentemente apresentam quadris menos largos e menor formao de celulite, possivelmente ligado ao fator gentico (PINTO; SAENGER; GOVANTES, 1995). De

acordo com Zimmermann (2004), sempre que a mulher sofre um aumento excessivo de peso devido alimentao hipercalrica, este ocorre primeiro nas reas ginecides, antes de se estender ao resto do corpo e estas regies so preferenciais ao desenvolvimento da celulite. Sendo afirmado por Hexsel e Oliveira (2000), as regies mais afetadas pelo FEG, em geral, so aquelas em que ocorre obesidade na mulher. Meirelles et al (1996), conclui que o acmulo de gordura na mulher ocorre nas regies ginecides. Como pode ser visto no quadro abaixo, a distribuio da adiposidade localizada nas participantes do estudo apresentando a seguinte distribuio: em flancos 60%, quadril 80%, trocantrica 30%, joelhos 10%, abdmen 70%. Adiposidade Localizada Flanco Quadril Trocantrica Joelho Abdmen Estrias/ Insuficincias venosas Micro varizes Equimoses EdemaFonte: Pesquisa realizada pela autora em 2007

% 60 80 30 10 70 % 30 00 00

Quadro 1: dados coletado na inspeo, em relao s caractersticas das participantes.

O quadro a cima tambm mostra a presena de micro-varizes em 30% das participantes. De acordo com Ciporkin e Paschoal (1992), a presso mnima sobre os vasos sanguneos, existe um acmulo de sangre entre a pele e os msculos. A circulao faz-se mais lenta, as veias se dilatam, provocando o aparecimento de varizes, veias, varicosas, ramificaes de micro vasos. Completando Borges (2006), as mulheres com FEG apresentam sinais, como micro-varizes e telangectasias, em decorrncia da fragilidade capilar na tentativa de revascularizao. Quanto ao grau do FEG, foi possvel observar que nenhuma participante apresentou apenas o grau-1, 10% das participantes apresentavam grau-1 e grau-2, 70% apresentavam apenas grau-2, 20% delas apresentavam grau-2 e grau-3. Grau apresentado do FEG Grau-1 e Grau-2 Grau-2 Grau-2 e Grau-3 % 10 70 20

Quadro 2: Grau do FEG apresentado pelas participantes.

Fonte: Pesquisa realizada pela autora, 2007.

O FEG grau-2 freqentemente encontrado em mulheres com antecedentes hereditrios, vida sedentria, em emagrecimento mal conduzido (efeito sanfona). A celulite visvel pela contrao voluntria sem a necessidade de toque. (PINTO; SAENGER; GOVANTES, 1995). Confirmado por Nogueira et al. (2007), em seu estudo observou diferenas significativas entre as praticantes de exerccio fsico e as mulheres sedentrias, sendo encontrado na maioria das praticantes de atividade fsica apenas o grau-1. Enquanto, que em todas as sedentrias avaliadas o grau mnimo encontrado foi o grau-2. importante saber que, os estgios do FEG no so totalmente delimitados, podendo ocorrer uma sobreposio de graus em uma mesma rea de uma mesma paciente. (GUIRRO; GUIRRO, 2002, p. 364). De acordo com Ciporkin e Paschoal (1992) na palpao encontramos quatro sinais clssicos, que so: aumento da sensibilidade dor; aumento da espessura celular subcutnea; aumento da consistncia; e diminuio da mobilidade por aderncia. Alteraes encontradas na palpao Flacidez muscular Aderncia tecidual Sensibilidade dorFonte: Pesquisa realizada pela autora, 2007.

% 40 30 60

Quadro 3: Resultados encontrados na palpao, realizados nas participantes.

Quanto flacidez muscular, foi possvel observar que 40% das participantes apresentavam associada ao FEG. Justificado atravs de Guirro e Guirro (2004), Campos (2004) quando descrevem a associao do FEG com a flacidez muscular um fato importante e decorrente da falta de exerccios, uma vida sedentria onde no conseguem manter ou obter hipertrofia muscular. Foi observado em relao aderncia tecidual, que 30% das participantes apresentavam a mesma. Rossi e Vernani (2000), afirmam que a aderncia tecidual como um dos sinais encontrados na palpao, devido diminuio da mobilidade tecidual aos planos mais profundos. Confirmado por Guirro e Guirro (2004), quando descrevem as transformaes ocorridas no tecido epitelial, principalmente o aumento da sua densidade, em vez de permitir a mobilidade da pele, fixam-na aos planos profundos. Tais alteraes nem sempre se fazem por igual, de maneira que a pele apresentar um

aspecto acolchoado, o pregueamento cutneo, em espessamento aparente, irregular, que nos mostra uma sucesso de salincia e depresses.

A seguir ser apresentado no quadro-3(trs) o resultado da avaliao do IMC (ndice de Massa Corprea). Foram registrados a idade, peso e altura das 10 participantes para o clculo do ndice de massa corporal (IMC), no pr-teste e ps-teste.Peso (Kg) Pi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 59,20 52,10 61,00 53,00 60,00 59,10 61,10 61,00 59,10 59,20 Pf 57,50 52,30 59,30 52,80 59,30 59,00 61,00 61,00 59,30 59,30 1,63 1,57 1,74 1,56 1,58 1,74 1,60 1,72 1,72 1,59 1,7 -0,2 1,7 0,2 0,7 0,1 0,1 0,0 -0,2 -0,1 27 28 22 27 30 25 50 49 25 29 IMC = peso/(altura) Ti 22,28 21,14 20,15 21,78 24,03 19,52 23,87 20,62 19,98 23,42 Tf 21,64 21,22 19,59 21,70 23,75 19,49 23,83 20,62 20,04 23,462

Voluntrio

Altura (m)

Variao de Peso

Idade

Quadro 4: Avaliao do IMC (ndice de Massa Corprea), das participantes. Fonte: Pesquisa realizada pela autora em 2007

Situao Abaixo do peso Normal Sobre peso Obseo leve Pbeso moderado

IMC Menor de 18,5 18.5 - 24,9 25,0 - 29,9 30,0 -34,9 35,0 - 39,9

Obeso mrbido 40,0 - acima Quadro 5: Legenda para situao do IMC Fonte: Powley e Howley, (2000).

A idade mdia das participantes ficou em 32,2 anos, a altura das participantes est entr 1,56m-1,74m, a variao de peso durante o tratamento apresentou mximo de 1,7Kg para mais e mximo de 0,2Kg para menos, o IMC das participantes ficou entre 19,49-23,83. Todas as participantes apresentaram ndice de massa corprea (IMC) entre 18,5 24,9, sendo possvel observar atravs do quadro que todas as participantes encontram-se em situao de normalidade em relao ao IMC.

Neste estudo no foi utilizado medidas morfomtricas para avaliar a reduo do FEG, sendo justificado pela literatura a seguir. De acordo com Guirro e Guirro (2002), o FEG confundido ou relacionado com a gordura corporal por muitas pessoas, porm, atualmente pode-se afirmar que so processos nosologicamentes diferentes, sendo este fato fundamentado por observaes clnicas (no preciso ser obeso para possuir o quadro) e histolgicas. Guirro e Guirro (2004) o que acontece nos indivduos com acmulo de gordura corporal: que no tecido patolgico algumas clulas adiposas esto aumentadas em volumes, podendo assim ser confundida com o FEG. Campos (2004), afirma que se o FEG fosse unicamente obtido pelo volume do tecido adiposo, poder-se-ia dizer que homens e mulheres com quantidades iguais de tecido adiposo demonstrariam FEG na mesma proporo e sua presena no se justificaria em indivduos magros, no entanto sua prevalncia indica que o FEG est ligado s diferenas na organizao do tecido conjuntivo. Rosembaum et al. (1998), contriburam muito com o estudo a respeito da morfologia e bioqumica do FEG e observaram que o desenvolvimento das herniaes do tecido adiposo areolar para a derme, determinava o aparecimento da patologia. E ainda, o tecido conjuntivo das mulheres, por apresentar septos verticais finos separando os lbulos adiposos, permitia a herniao do tecido adiposo para a derme reticular. Ao contrrio, nos homens os septos dispostos obliquamente no favorecem a herniao nem ao aparecimento do FEG. Este trabalho esclarece uma evidncia muito clara, O FEG no somente um problema relacionado ao tecido adiposo, porque se fosse assim, homens e mulheres com a mesma quantidade de gordura iriam mostrar depresses similares na pele e ainda mulheres magras no seriam acometidas pela patologia, porm, homens obesos raramente apresentam o FEG, por outro lado mulheres extremamente magras, com excelente trofismo muscular podem apresentar o FGE. Outro estudo importante foi realizado por Nurmberger e Muller (1978), onde apresentou a maioria dos homens afetada pelo FEG era hipoandrognicos, sugerindo que a presena dos andrgenos, e no a ausncia dos estrgenos, que determina a estrutura do tecido subcutneo. Ciporkin e Paschoal (1992) descrevem que atividades fsicas ou dietas alimentares podem influenciar na avaliao da evoluo do FEG. Contrape Borges (2006),quando cita um estudo realizado, onde foram feitas anlises de correlao entre os dados antropomtricos e os resultados de porcentagem da reduo do FEG. Onde no houve correlao significativa entre as variveis analisadas, assim pode-se concluir que

a reduo do porcentual do FEG no se correlacionou com as variveis de peso e medidas, sendo, portanto, a reduo atribuda ao efeito do tratamento.

4.2 ANLISE DOS RESULTADOS DA AVALIAO CLNICA VISUAL

A seguir ser descrito o resultado da avaliao clnica visual realizada pela autora, para verificar a reduo do fibro edema gelide grau-2 com grupo que recebeu tratamento com ultra-som teraputico 3MHz, e reduo do fibro edema gelide grau-2 com grupo que recebeu tratamento com endermologia-DERMOVAC, e por fim comparar os dois grupos de estudo.

4.2.1

Anlise do tratamento com ultra-som teraputico 3MHz

Guirro e Guirro (2002) descrevem: como um dos recursos teraputico no tratamento do fibro edema gelide, a tcnica por ondas ultra-snicas na freqncia de 3 MHz, intensidade de 1,5 W/cm2, no modo contnuo para realizar a absoro do princpio ativo, indicada para o tratamento do FEG onde produzem alteraes fisiolgicas na disfuno do FEG. De acordo com Contie e Pereira (2003) o ultra-som uma das principais tcnicas de tratamento teraputico no FEG, pois emite vibraes sonoras de alta freqncia, que no tecido ir causar um ativo nos complexos celulares, produzindo uma micro-massagem, tendo como conseqncia aumento do metabolismo celular e quebra do FEG. Os resultados obtidos analisando a regio de glteos do grupo experimental1, que foi submetido tcnica de tratamento com ultra-som 3MHz, revelaram reduo do FEG grau-2 em todas as participantes, sendo que 3 participantes apresentaram resultado satisfatrio, e 2 participantes o resultado foi regular.

De acordo com os resultados obtidos nesta pesquisa, o ultra-som 3MHz associado a fonoforese, mostrou-se uma tcnica eficaz na reduo do FEG. Sendo assim pode se afirmar que h reduo do FEG com o tratamento utilizando ultra-som 3MHz. Demonstrado no grfico abaixo o nmero de participantes que apresentaram reduo dos sinais visveis do fibro edema gelide com contrao voluntria dos glteos, para o grupo (experimental-1), pode ser visto abaixo.

2Regular Satisfatrio

3

Grfico 2: Participantes que apresentaram reduo dos sinais visveis do fibro edema gelide(grupo experimental-1) Fonte: Pesquisa realizada pela autora em 2007

Em um estudo realizado por Weinmann (2004), com 05(cinco) participantes submetidas ao tratamento de FEG com ultra-som, aps 20 sesses constatou que a tcnica mostrou-se eficaz no tratamento de fibro edema gelide, uma vez que diminuiu o grau de acometimento. Oenning (2002, p.8) observou, reduo significativa, tanto do FEG grau- 1, quanto o de grau 2, com melhora no aspecto da pele em casca de laranja. Outro estudo foi realizado por Corra (2005), onde o ultra-som associado a fonoforese mostrou-se um mtodo eficaz no tratamento do FEG, reduzindo sua quantidade e aparncia. Outro estudo foi realizado por Conti e Pereira (2003), onde mostrou resultados favorveis com Ultra-som associado a fonoforese para o tratamento do FEG, o tratamento foi aplicado em 15 sesses, afirmam que o tratamento promoveu a neovascularizao com conseqente aumento da circulao, rearranjo e aumento da extensibilidade das fibras de colgeno e melhora das propriedades mecnicas do tecido.

Guirro e Guirro (2002) descrevem, alm do ultra-som, a endermologia como um mtodo de tratamento que engloba equipamentos especficos, baseado na aspirao (suco), acrescido da mobilizao profunda da pele e tela subcutnea.

4.2.2

Anlise do tratamento com endermologia-DERMOVAC

A endermologia pode ser utilizada para vrios objetivos, como para o tratamento do FEG. Ela participa da mobilizao dos tecidos fibrosados por uma ao mecnica simples, identificada e trata as dermalgias reflexas, aumentando a extensibilidade do colgeno, melhorando o trofismo tissular. (ROSSET; COSTA, 1999). Para Silva (2002), as funes do tratamento com a endermologia no fibro edema gelide, consiste em melhorar a maleabilidade do tecido, com ao inclusive nas etapas mais avanadas do distrbio, suavizando o aspecto acolchoado da pele. O mesmo autor descreve que, a endermologia visa, atravs de ao puramente mecnica, reverter o processo patolgico do FEG. Conclui Borges (2006), por esses efeitos que a endermologia torna-se uma tcnica de extrema importncia para o tratamento do FEG. Lopes (2003) cita como aes resultantes do tratamento com endermologia, a ao lipoltica (pela ao mecnica), drenagem linftica e eliminao dos resduos metablicos (atravs da ao de hipervascularizao associada ao desfibrosamento do tecido conjuntivo, garantindo uma melhor circulao dos fluidos), tonificao da pele (pelo estmulo gerado no fibroblasto associado ao descongestionamento dos tecidos) e desestresse muscular (por diminuir as tenses e otimizar as trocas tissulares). O nmero de participantes que apresentaram reduo dos sinais visveis do fibro edema gelide com contrao voluntria dos glteos, para o grupo (experimental2), pode ser visto abaixo.

1

Regular Satisfatrio

4Grfico 3: participantes que apresentaram reduo dos sinais visveis do fibro edema gelide(grupo experimental-2) Fonte: Pesquisa realizada pela autora em 2007

Os resultados obtidos analisando a regio de glteos do grupo experimental2, que foi submetido tcnica de tratamento com endermologia-DERMOVAC, revelaram reduo do FEG grau-2 em todas as participantes, sendo que 4 participantes apresentaram resultado satisfatrio, e 1 participantes o resultado foi regular. Estudos comprovam que a massagem mecnica no-invasiva do contorno corporal melhora a aparncia na disfuno do FEG e alteram a distribuio da gordura subcutnea, por tracionar verticalmente os tecidos conectivos. (BORGES, 2006). La Trenta (1999) fizeram um estudo sobre o efeito da endermologia no contorno corporal e na reduo do FEG observou que as participantes submetidas a tratamento completo com endermologia demonstraram que diminui a intensidade do FEG, demonstrando ser uma modalidade segura para o tratamento do mesmo. Notou ainda uma reduo de 50% do FEG. Estudando os efeitos da endermologia em mulheres com FEG Collins et al. (1999), observaram uma relao inversamente proporcional entre as medidas de circunferncia e o fluxo sanguneo. Portanto parece que as alteraes no metabolismo lipdico so induzidas pelo incremento circulatrio. Assim sendo o FEG uma alterao determinada, no somente, mas tambm pela hipertrofia adipocitria, o aumento do metabolismo lipdico, induzido pelo incremento circulatrio, seria um mecanismo de melhorar os achados clnicos do FEG. (BACELAR; VIEIRA, 2006). No estudo realizado por Bertan (2005), observou que o tratamento com endermologia mostrou-se eficaz na disfuno do FEG, pois conseguiu diminuir e

atenuar a sua presena, aumentando a auto-estima da paciente e proporcionou uma melhor aparncia local.

4.3 ANLISE COMPARATIVA DOS RESULTADOS OBTIDOS COM ULTRASOM E COM A ENDERMOLOGIA

A seguir ser confrontado o resultado na reduo dos sinais visveis do fibro edema gelide com os glteos contrados voluntariamente, do grupo experimental-1 e do grupo experimental-2.

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Utra-som Endermologia

Grfico 4: Avaliao clnica visual da presena de FEG nas participantes pr-teste e ps teste Fonte: Autora

Como apresenta o grfico a cima, os resultados em porcentagem de participantes apresentando resultados satisfatrios na reduo dos sinais visveis do FEG, ficou em 60% para o grupo experimental-1, e 80% para o grupo experimental-2. Os valores de reduo dos sinais visveis do fibro edema gelide com os glteos contrados voluntariamente, para os dois grupos de estudo foi comparado utilizando o mtodo de Fisker, para determinar os intervalos de confiana das razes entre os nmeros de participantes que apresentam reduo visual subjetiva, do fibro edema gelide ou no aps 45 dias de tratamento em relao ao estado inicial do FEG grau-2.

Reduo (%)

De acordo com os resultados da anlise estatstica (P>0,005: =0,05), no houve diferena estatisticamente significativa na reduo visual, subjetiva, do fibro edema gelide nas tcnicas de tratamento realizadas nesta pesquisa. No foi encontrado na literatura pesquisada, estudos comparando s tcnicas de tratamento utilizando ultra-som teraputico e a endermologia. Foi encontrad