Ultrassonografia Doppler

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    03-Feb-2016
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CAPTULO IX

CAPTULO IXULTRASSONOGRAFIA DOPPLER Paulo R. Margotto

A imagem do ultrassom em tempo real combinado com sistema de Doppler pulsado constitui um exame no invasivo e de beira de leito, de relativo baixo custo, seguro, de rpida execuo, permitindo a quantificao de velocidade de fluxo sanguneo cerebral (VFSC) em recm-nascido (RN), com extrapolao das medidas de volume. A velocimetria Doppler no representa mensurao do volume absoluto de fluxo sanguneo para a rea perfundida pela artria em estudo, mas til para quantificar variaes relativas do fluxo sanguneo cerebral (FSC) em determinado perodo de tempo. IX.1. Princpios BsicosA medida VFSC pelo ultrassom utiliza o efeito Doppler, descrito por Christian Johann Doppler (1803 1853): a frequncia das ondas sonoras refletidas por um objeto (nos vasos sanguneos representado pelas hemcias) em movimento desviada em quantidade proporcional a velocidade deste objeto. O sinal de Doppler dependente no s da velocidade das hemcias, mas tambm do ngulo de insonao (ngulo entre o transdutor que emite o ultrassom e o eixo longitudinal do vaso e este ngulo deve ser prximo de zero) e da velocidade do ultrassom no tecido cerebral (valor constante de 1540m/s).

No estudo do RN, tem sido utilizado dois tipos de instrumento Doppler: ultrassom Doppler contnuo e ultrassom Doppler pulsado. Quando a transmisso ultrassnica e a recepo por um segundo cristal contnua, temos o Doppler contnuo (todos os alvos situados sobre a trajetria do feixe ultrassonogrfico produzem sinais Doppler, confundindo seus efeitos e determinando falta de resoluo espacial). Nos Doppler ultrassnicos repetidos, tambm recebe os ecos de uma rea especfica vascular; assim o volume de amostragem pode ser posicionada em vaso preciso, com uma profundidade conhecida; o melhor sinal relaciona-se com a dimenso axial do vaso, pois um grande nmero de glbulos sanguneos percorre este volume.

O ultrassom Doppler pulsado a tcnica mais preferida pela sua excelente resoluo espacial e boa sensibilidade.

O uso do efeito Doppler colorido facilita a visualizao do vaso sanguneo e indica a direo do fluxo sanguneo: vermelho indica fluxo para o transdutor e azul indica fluxo se afastando do transdutor; mosaico indica turbulncia, frequentemente vista ao redor das valvas cardacas e em malformaes cerebrais.

XI.2. Tcnica de realizao do ultrassom DopplerO importante efeito de variao no ngulo de insonao pode ser minimizado por tcnica especfica de insonao. Uma vez localizado a pulsao arterial, ajustar o transdutor de tal forma que se obtenha o mximo de pulsao arterial (auditivo e visual). Na figura a seguir o mximo de pulsao obtido com A e C. A base destas observaes est relacionada ao curso anatmico da artria pericalosa (figura 9.1).

Fig. 9.1. Efeito da variao do ngulo de insonao. 1: artria pericalosa (Volpe)

Todas as artrias do ciclo de Williams podem ser insonadas, havendo uma preferncia na literatura pela artria cerebral anterior na regio em frente ao 3 ventrculo, utilizando a fontanela anterior como janela ultrassnica (corte medial).

Nas figura 9.2 e 9.3 US no plano sagital na linha mdia, evidenciando a artria pericalosa, ramo da artria cerebral anterior.

Fig. 9.2 US cerebral no plano sagital na linha mdia, mostrando a artria pericalosa (seta), ramo da artria cerebral anterior (Couchard)

Fig.9.3. US cerebral Doppler na artria pericalosa (seta), mostrando um ndice de resistncia (IR) normal (0,71) (Margotto)

IX.3. Medida da velocidade do fluxo sanguneo cerebral: ndice de resistncia ou ndice de Pourcelot

A patognese de vrias condies neuropatolgicas do RN, est relacionada com distrbios no fluxo sanguneo cerebral. H uma grande dificuldade em acessar a circulao cerebral. Assim, o ultrassom Doppler uma tcnica de grande interesse.

A quantificao da velocidade da VFSC baseada principalmente no clculo do ndice de resistncia (IR) ou ndice de Pourcelot, e da rea sob a curva de velocidade. Veja a figura a seguir (9.4).

IR = S D S

Fig.9.4. ndice de resistncia (Volpe)

medida que o ndice de resistncia aumenta a velocidade diastlica diminui, tendendo a zero e assim, o IR tende a 1.

Alteraes no ngulo de insonao afeta tanto os valores para S e D de forma semelhante; portanto, o uso do IR til para minimizar o efeito do ngulo de insonao e facilita comparaes de determinaes seriadas da VFSC.

Embora o uso do IR seja de valor na avaliao da resistncia cerebrovascular, importante que se saiba que alteraes na velocidade do fluxo diastlico (D), esto mais relacionadas com alteraes na resistncia e que alteraes no fluxo sistlico (S) tambm podem alterar o IR,como veremos mais adiante.

O valor do IR denota o grau de resistncia do FSC, sendo sugerido como ndice clnico de resistncia cerebrovascular. Estudos, tanto em animais, como em RN, tm evidenciado boa correlao entre as medidas da VFSC por ultrassom Doppler e as medidas do FSC por outras tcnicas. Portanto:

-Baixo IR = diminuio da resistncia/ alta velocidade do fluxo sanguneo cerebral.

-Alto IR = aumento da resistncia/ baixa velocidade do fluxo sanguneo cerebral.

Vejamos dois exemplos: na asfixia perinatal grave, o baixo IR devido ao aumento da velocidade do fluxo sanguneo diastlico, pela vasodilatao secundria s alteraes bioqumicas induzidas pela asfixia; seguindo hemorragia intraventricular, o padro do fluxo diastlico mostra um valor de zero, devido vasoconstrico que ocorre aps a hemorragia intraventricular.

IX.4.Valores normais do IR ou ndice de PourcelotDeeg e Rupprecht estudaram 121 RN pr-termos e RN a termo saudveis com ultrassom Doppler pulsado, utilizando transdutor de 5MHz e determinaram os valores normais do IR: na artria cerebral anterior: 0,73(0,8; artrias cartidas internas: 0,77(0,08; artria basilar: 0,72(0,09. Perlman e Volpe relacionaram valores de 0,66(0,06 em RN de 30 a 40 semanas sem evidncia de doena cardaca, respiratria ou intracraniana.

IX.5. Relao Entre Velocidade Do Fluxo Sangneo Cerebral (VFSC), Fluxo Sangneo Cerebral (FSC) e Resistncia Cerebrovascular

Os dois determinantes da VFSC so o FSC e a resistncia cerebrovascular e assim, a medida da VFSC pode nos fornecer informao tanto do fluxo volmico como resistncia. A rea sob a curva a medida que melhor correlaciona com o FSC. Certos aparelhos de ultrassom determinam eletronicamente a velocidade mdia, que tambm reflete a rea sob a curva de velocidade . Volpe cita como principal dificuldade em usar a velocidade mdia para estimar alteraes no FSC, a inabilidade para medir a rea do corte transversal dos vasos sanguneos usados. Segundo Bada, a determinao da velocidade mdia afetada pelo ngulo de insonao. Assim o IR passa a ser o indicador mais apropriado para alteraes relativas no FSC. A velocidade mdia e o IR no representam valores absolutos de FSC. Greisen et al e Bada e Summer demonstraram boa correlao entre o IR, velocidade mdia, fluxo diastlico e FSC em comparao a outras medidas de avaliao do FSC, como o clearance de Xennio 133. A correlao tem sido melhor com o uso do ultrassom Doppler pulstil em relao ao contnuo.

Embora o FSC relaciona-se inversamente resistncia, possvel alteraes no FSC com alteraes mnimas na resistncia, principalmente em RN pr-termos, devido deficiente autorregulao do FSC.

XI.6. Aplicaes Clnicas

Vrias condies clnicas cursam com alteraes na velocidade do fluxo sanguneo cerebral entre as quais (Tabela)Alteraes na Velocidade do Fluxo Sanguneo Cerebral (VFSC) em diversas Patologias Neonatais.

Estado PatolgicoVelocidadendice de Resistncia ou ndice de Pourcelot

(IR = S -D) : ( IR((VFSC

S ( IR((VFSC

Encefalopatia hipxico-isqumica((

Hipercapnia((

Hipoxemia((

Hipocapnia?-

Hiperoxemia(-

Policitemia((

Exsanguneotransfuso(/(-

Hipoglicemia(-

Presso de Insuflao Pulmonar Alta(-

Assincronia com o Respirador(/(-

Hidrocefalia(-

Sono-REM((

Convulses(-

Aspirao do Tubo Traqueal((

Fototerapia com luz AzulS/alterao(

Morte Cerebral(-

Hemorragia intraventricular((

Pneumotrax((

Leucomalcia Periventricular((

Hiperecogenicidade Periventricular ("flares")((

Canal Arterial Prvio((

Indometacina((

Apnia(-

Aminofilina(-

CafenaS/alterao-

RN PIG (pequeno para idade gestacional)(-

Infarto Cerebral(( a 0(

Malformaes artriovenosas(-

Tabela. Alteraes na Velocidade do Fluxo Sanguneo Cerebral (VFSC) em diversas Patologias NeonataisA seguir exemplos de aplicao da ultrassonografia cerebral Doppler

-Persistncia do Canal Arterial (PCA)

A PCA e o seu tratamento tem profundo efeito na VFSC. A PCA aumenta o IR (o fluxo diastlico praticamente cessa). A diminuio do fluxo diastlico devido aos efeitos hemodinmicos sistmicos da PCA. Na presena da PCA, shunting de sangue da aorta para a circulao pulmonar atravs do ductus, resulta na queda da presso sangunea diastlica; devido circulao cerebral ser um sistema de baixa resistncia (tem um importante componente diastlico do fluxo sanguneo), ocorre a diminuio da velocidade do fluxo sanguneo diastlico na artria cerebral anterior na presena da PCA e esta diminuio, decorre da falha dos mecanismos compensatrios da circulao cerebral para diminuir a resistncia nos vasos cerebrais distais e assim manter a velocidade do fluxo sanguneo. Esta falha reflete a deficiente autorregulao do FSC no RN pr-termo, predispondo-o a injria cerebral tanto hemorrgica (devido flutuao da VFSC, acompanhando a abertura e o fechamento do PCA; aumento da amplitude de cada pulso, ou seja, diferena entre velocidad