Ultrassonografia intervencionista

Prof. Cibele Figueira Carvalho

Introdução

US intervencionista: qualquer procedimento que se utiliza da imagem US para direcionar agulhas ou instrumento perfuro cortante para drenar ou colher amostras de coleções líquidas ou realizar biópsias.

Biópsias incisionais x percutâneas

Biópsias percutâneas

Guiada por US direciona a agulha diretamente ao alvo;

Custo do procedimento guiado por US é menor em relação a TC ou IRM, além de ser em tempo real;

Desvantagens: sobreposição do alvo por gás ou estruturas ósseas

Técnicas de biópsias percutâneas guiadas por US

Biópsias com utilização de guias acoplados ao transdutor

Biópsias a mão livre

Biópsias com guia acoplado

Diferentes desenhos de transdutores e aparelhos

Faixa demarcada visibilizada na tela Vantagens: - visibilizar sempre a agulha por inteiro- facilitar a biópsia em casos de lesões

pequenas- requer menos treino e coordenação

Desvantagens: - depois de introduzida a agulha impede o

movimento livre do transdutor (dificulta a identificação da anatomia local);

- não pode ser retirada rapidamente (animal deverá estar anestesiado, pois pode haver risco de lacerações);

- não há como realizar correções de ângulo da agulha

Biópsias à mão livre ou técnica direta

É realizada sem a utilização de guias; deve-se calcular o trajeto da agulha e do

feixe sonoro, de modo que seu eixo maior se sobreponha ao feixe;

requer bastante treino e segurança;

Dentre as biópsias percutâneas que podem ser guiadas pela ultra-sonografia podemos caracterizar dois tipos mais importantes:

- biópsias ou punções aspirativas por agulha fina;

- biópsia por fragmento

PAAF

Equipamento US Preparo do animal Preparo do local Escolha do alvo

Punção aspirativa por agulha fina

A PAAF é um método de abordagem direta para avaliação de massas

Primeiro passo lógico para obter material diagnóstico de modo rápido, indolor e de baixo custo

Permite a avaliação citológica de uma formação

Vantagens do método

Taxa de complicações extremamente baixa Excelente aceitação pelos proprietários e

pacientes Não necessita anestesia na imensa maioria

das vezes Pode ser repetida no caso de haver

necessidade de mais células para estudos complementares

Desvantagens do método

Resultado inespecífico em alguns casos Inconclusivo quando há muitas células

sanguíneas

Equipamento

Agulhas: sempre procurar utilizar a menor possível;

- as mais utilizadas são entre 23 a 27 gauge- Agulhas de 25 gauge são as mais usadas e

o comprimento varia conforme o órgão a ser puncionado

Equipamento

Gauge Diâmetro externo Diâmetro interno Comprimentos disponíveis

Área do lúmen (corte)

20 0,89mm 0,58mm 25,38,76 0,26mm2

22 0,71mm 0,41mm 19,25,38 0,13mm2

23 0,64mm 0,33mm 6,19,25 0,09mm2

25 0,51mm 0,25mm 16,25,32,38,51,58 0,05mm2

27 0,41mm 0,20mm 13,19,38 0,03mm2

Equipamento

Seringas: de plástico, 10cc ou 12cc são recomendáveis pois produzem pressão luminal negativa de 9,1 e 7,6 mmHg respectivamente.

- Evitar seringas com dispositivo bloqueador (agulha precisa ser girada para retirar), pois retarda o processamento do espécime, causando eventuais artefatos de dessecamento.

Equipamento

Pistola: de metal que comportem seringas de 10cc são adequadas

- deve ser usada como uma extensão do dedo indicador, ao direcionar o alvo.

- facilita a manobra necessária para realizar a pressão negativa

Técnica básica

1) Procedimento de aspiração- localização da massa- se palpável, fixá-la entre os dedos- Verificar pela imagem a posição correta para inserir

a agulha- introdução da agulha com a seringa na pele- aplicar a sucção e executar os movimentos para

cima e para baixo em várias direções (desenho mental de um cone) por cerca de dez segundos

- desfazer a sucção e retirar a agulha

Considerações importantes:- a maioria do material estará no interior da agulha- em lesões císticas, necróticas ou hemorrágicas o

material atinge a seringa- se a agulha for retirada antes que a sucção seja

desfeita, o material é aspirado até a seringa, parte-se em numerosas pequenas gotículas e adere às paredes da seringa, onde sofre dessecamento e se torna praticamente impossível recolhê-lo intacto.

2) Recolhendo o material da agulha: - após retirar a agulha do paciente, sem aplicar

sucção na seringa, retira-se a agulha da seringa- puxar o embolo e encher a seringa com ar e

recolocar a agulha- a mão dominante deve estabilizar e segurar

firmemente a agulha impedindo que ela se destaque ao aplicar a pressão para esvaziá-la

- ponta da agulha deve tocar a lâmina em 45 a 90 graus (evitar dessecamento)

Técnica sem pressão negativa

Em alguns casos a ação capilar sem aspiração pode ser suficiente para introduzir células e partículas teciduais na agulha fina

- Utilizado em lesões pequenas; dá maior sensibilidade às modificações texturais ao longo da passagem da agulha; aspira menos células que o método convencional

Preparação do espécime- Método de distensão com duas lâminas- Método de um passo- Amostras grandes em mais de uma lâmina- Amostras líquidas

Fixação do Material e coloração

Punção Biópsia por fragmento guiada por

US

Introdução

A primeira biópsia hepática para fins diagnósticos foi realizada em 1923. Desde então, a técnica tem sido modificada e, graças à sua baixa morbidade e mortalidade, tem sido amplamente usada para avaliação de fígado, baço, próstata e rins.

Geralmente são realizadas quando a PAAF foi inconclusiva

Utilizadas agulhas tru-cut de calibre entre 16 e 18 gauge em pistola de disparo rápido

Equipamento US Preparo do animal Preparo do local Escolha do alvo

Indicações de biópsia hepática.

Diagnóstico de massas hepáticas

Avaliação da eficácia e efeitos de medicamentos

Avaliação de doença hepática com bioquímica e sorologia inconclusivas

Avaliação de doenças colestáticas, (colangite, colangiohepatite)

Diagnóstico de doenças específicas relacionadas ao cobre e ao ferro

Estadiamento e evolução de hepatite, esteatose e outras doenças difusas

Confirmação de doença metastática

Mesmo nos casos em que o diagnóstico da doença hepática pode ser feito por sorologia, a biópsia fornece informações valiosas a respeito do estadiamento, prognóstico e tratamento. Muitas vezes, há pouca correlação entre sintomas, níveis enzimáticos e alterações histológicas.

Atualmente existem muitos métodos para se fazer a biópsia hepática, como a via laparoscópica, percutânea "ás cegas" e a percutânea guiada por tomografia computadorizada (TC) ou ultra-sonografia (US). O método percutâneo é o mais rápido e simples e quando guiada por exames de imagem é mais segura que a realizada "às cegas". E essa última pode ser usada apenas nos casos de doença difusa. Lesões focais exigem a utilização de algum método de imagem.

O uso do US provou ser mais barato e rápido que a TC. O US também tem a vantagem de fornecer imagens em tempo real, o que é muito útil no caso de órgãos que se movem com a respiração, como o fígado, e em lesões muito pequenas.

A desvantagem do US é o fato de algumas lesões focais não serem bem visibilizadas. Na rotina, principalmente nas biópsias randômicas para doença hepática difusa, a biópsia guiada por US é um meio tecnicamente rápido, barato e seguro de se obter um fragmento de tecido hepático.

Técnica percutânea Antes da biópsia é colhida a história do

paciente para identificação de contra-indicações e analisado o hemograma, coagulograma e outros.

ultra-sonografia hepática é feita para identificar lesões focais e avaliar o tamanho do fígado e a posição de estruturas como a vesícula biliar, rins, pulmão e vasos. Durante a ultra-sonografia, é avaliado o melhor local para a entrada da agulha e para o posicionamento do transdutor de ultra-som.

A abordagem subcostal é a mais fácil e segura, principalmente no caso de doenças difusas e lesões focais no lobo esquerdo e nos seguimentos inferiores do lobo direito. Lesões mais superiores ou subfrênicas exigem uma angulação cefálica da agulha ou uma abordagem intercostal, que é mais difícil tecnicamente e apresenta maior risco de complicações. Na abordagem intercostal, o espaço pleural pode ser perfurado, mas o pulmão pode ser evitado porque é bem identificado ao ultra-som. 

Técnica percutânea

anestesia geral do paciente com venóclise periférica com administração lenta de soro, paciente deverá ser entubado.

realiza-se limpeza local e colocação de campo estéril.

a biópsia é realizada com agulha trucut 16G x 12 cm (que combina a vantagem de baixo risco pelo menor calibre e no entanto fornece material adequado ao exame histopatológico) guiada por US. O momento de colheita do fragmento deve ser realizado em apnéia controlada.

Técnica percutânea

Após o procedimento, o paciente deverá ser mantido em observação clinica, sendo aferidos pulso e pressão arterial de 15 em 15 minutos nas primeiras 2 horas e de 30 em 30 minutos nas 4 horas seguintes. Realiza-se exame USFAST após 2 horas e ao final da observação (no mínimo 6 horas), o paciente deverá ser submetido a novo exame ultra-sonográfico a fim de detectar líquido livre na cavidade abdominal.

O paciente somente será dispensado se não apresentar instabilidade hemodinâmica, líquido livre abdominal ou outras complicações. Verifica-se a presença de sinais de hemorragia, pneumotórax, extravasamento de bile, punção de algum outro órgão ou dor intensa. Em alguns casos recomenda-se internação e liberação após 24 horas.

Técnica percutânea

O fragmento hepático é retirado através de agulha "Tru-cut" que é introduzida no fígado durante a apnéia induzida e controlada. O ultra-som nos permite saber continuamente a posição exata da ponta da agulha e posicioná-la adequadamente. A agulha pode ser acionada manualmente ou disparada por uma pistola automática. O uso da pistola diminui o tempo da agulha no interior do fígado, diminuindo assim o risco de complicações e pode ser operada com uma mão, deixando a outra livre para segurar o transdutor. Quando a pistola é disparada, a agulha retira um fragmento do fígado à medida que avança alguns milímetros.

A espessura da agulha também varia. Quanto mais espessa a agulha, melhor é o fragmento para a análise histológica, porém maior é o risco de hemorragia. Agulhas 16 ou 18-gauge fornecem fragmentos adequados com risco de hemorragia aceitável. Agulhas muito finas podem requerer um número maior de fragmentos e assim aumentar o risco de hemorragia.

Contra-indicações

A biópsia percutânea guiada por ultrassonografia está contra indicada em pacientes com história de sangramento de origem desconhecida, exames de coagulação alterados, ausência de janela acústica adequada, formações cavitárias e lesões hipervascularizadas.

Contra-indicações relativas incluem: paciente com contra-indicações para realização de anestesia geral, obesidade, ascite, infecções peridiafragmáticas. Algumas coagulopatias podem ser corrigidas previamente à biópsia por transfusão de plaquetas ou plasma fresco congelado.

Contra-indicações

Contra-indicações à biópsia percutânea do fígado.

Contra-indicações para anestesia geral

História de sangramento não explicado

Tempo de protrombina >

Plaquetas <

Tempo de sangramento >

Uso de antiinflamatório não hormonal nos últimos 7-10 dias

Suspeita de lesões hipervasculares ou hemangiomas

Ausência de janela acústica adequada

Suspeita de formações cavitárias

* Contra-indicações relativas

Obesidade mórbida*

Infecção no espaço pleural direito ou subdiafragmática direita*

Ascite*

Complicações

A maioria das complicações ocorre nas primeiras horas após a biópsia.

Dor abdominal generalizada deve alertar para a possibilidade de sangramento ou peritonite.

A complicação mais grave é o sangramento intra-abdominal significativo que necessite de transfusão sanguínea ou cirurgia, mas é rara ocorrendo em menos de 2% dos casos.

Outra complicação grave é a hemobilia, que se apresenta com a tríade sangramento gastrintestinal, dor e icterícia alguns dias após a biópsia. Bacteremia transitória pode ocorrer, mas septicemia e choque são muito raros. Atualmente não existe recomendação para antibioticoterapia profilática.

Outras complicações raras incluem peritonite biliar, pleurite, hemotórax, abscesso, fístulas e disseminação de tumor maligno no trajeto de agulha.

Conclusões A ultrassonografia tem sido cada vez mais

utilizada para guiar outros tipos de procedimentos além das biópsias e todos devem ser realizados com critério e da maneira mais técnica e asséptica possível.

Como exemplos podemos citar: cistocentese, paracentese, toracocentese, pericardiocentese, drenagem de cistos e abscessos