UNIVERSIDADE ANHEMBI MORUMBIGRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM

Amanda Henrique AvançoCamila Ferreira da Silva

Giselle Buono de OliveiraHellen Gouveia Jacinto

ESTUDO DE CASO PSIQUIATRIA: ESQUIZOFRENIA

SÃO PAULO2013

UNIVERSIDADE ANHEMBI MORUMBIGRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM

Amanda Henrique AvançoCamila Ferreira da Silva

Giselle Buono de OliveiraHellen Gouveia Jacinto

ESTUDO DE CASO PSIQUIATRIA: ESQUIZOFRENIA

Trabalho realizado para obtenção de nota parcial na disciplina de Estágio Curricular I, no curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Anhembi Morumbi, sob orientação do Profº Marcelo Tardelli e das Profª Rosa Maria Moreira e Glauteice Freitas Guedes.

SÃO PAULO2013

1. INTRODUÇÃO

A esquizofrenia é um transtorno mental complexo que dificulta o indivíduo a fazer a

distinção entre as experiências reais e imaginárias, pensar de forma lógica, ter respostas

emocionais normais e comportar-se normalmente em situações sociais. (TELLES, 2007)

De acordo com dados do Ministério da Saúde, é uma doença com curso variável,

onde aproximadamente 30% dos casos apresentam recuperação completa ou quase

completa, cerca de 30% com remissão incompleta e prejuízo parcial de funcionamento e

cerca de 30% com deterioração importante e persistente da capacidade de funcionamento

profissional, social e afetivo.

É considerada uma das mais graves doenças neuropsiquiátricas e atinge

aproximadamente 1% da população mundial. Além de comprometer pacientes e

familiares, representa um grande custo para toda a sociedade. (PÁDUA, 2005)

Com o objetivo de descrever as manifestações clínicas e desenvolver a

sistematização da assistência de enfermagem, bem como a prescrição de enfermagem e

diagnósticos de enfermagem em um paciente em crise esquizofrênica, desenvolveu-se

este estudo de caráter descritivo exploratório desenvolvido durante a disciplina de estágio

curricular I, em um Hospital Psiquiátrico Público do Estado de São Paulo.

Para coleta e levantamento de dados, utilizou-se um instrumento de pesquisa

fornecido pela universidade (Anexo1), e após foi realizado uma avaliação em prontuário

com a finalidade de identificar o melhor paciente para desenvolver o estudo. Foram

avaliados cerca de 5 pacientes dentre os internos do hospital com a finalidade de eleger o

que melhor se enquadrava na pesquisa, para tanto utilizou-se critérios de classificação e

desclassificação, dentre os quais citamos:

Tempo de internação : paciente com no mínimo um mês de internação

História Pregressa : Internações anteriores, tratamentos no CAPS

Histórico familiar/ relações familiares e interpessoais

Capacidade cognitiva : Discurso coerente, vago, agressivo

Previsão de alta: Sem previsão de alta

O paciente escolhido é do sexo masculino, e tem um histórico de cerca de 2 anos

de internações, altas e reinternações por conta das crises esquizofrênicas. Em seu

discurso o paciente apresenta confusão de ideias e frases desconexas ao longo de uma

conversa, além de estar lentificado em suas atividades cotidianas, como por exemplo

andar, falar e gesticular com as mãos. O histórico da doença cursa de uma relação mal

acabada e envolvimento com drogas e o paciente encontrava-se sem previsão de alta.

Para avaliação das possíveis causas e fatores relacionados à crise apresentada

pelo paciente utilizou-se, conforme orientação, a teoria das necessidades humanas

básicas desenvolvida por Wanda Horta em 1979 que inspirou-se na teoria das

necessidades humanas de Maslow. Nesta teoria, diz-se que para que o ser humano

esteja em um alto nível de bem estar, deve estar feliz e satisfeito nas seguintes estâncias,

conforme figura abaixo:

Em seguida, identificou-se os problemas de enfermagem apresentados pelo

paciente a partir daí foi elaborado os Diagnósticos de Enfermagem, com ajuda do Livro

Nanda International 2009-2011, e finalmente utilizou-se como base norteadora a SAE

para elaboração dos planos de cuidados ao paciente.

Este estudo mostra a fragilidade e as divergências emocionais e biopsicossociais

que um paciente esquizofrênico pode apresentar, e ainda exemplifica de forma clara e

objetiva a influencia que as relações interpessoais apresentam no curso da vida de um

indivíduo.

2. HISTÓRICO DO PACIENTE

V.G.S. 26 anos, brasileiro, solteiro, tabagista. Diagnóstico Médico de Esquizofrenia.

Em um primeiro momento foi realizado uma entrevista com o paciente, sob

orientação do Profº Marcelo Tardelli que direcionou as perguntas de forma que o paciente

viesse a ter liberdade para expressar-se sem interferências externas ou de colegas.

O paciente apresentou um discurso desorganizado, onde relata que está internado

por engano pois veio realizar uma pintura no local, acompanhado por seu tio e o

confundiram e o prenderam, segue ao longo da conversa afirmando esta situação e ao

ser questionado sobre o porque que não ter saído da clínica ainda afirma que ficou doente

e precisa ficar melhor antes de ir embora.

Após certo tempo o paciente muda seu discurso e afirma que trabalha em um lava

rápido mas ficou doente e por isso esta internado, afirma ainda que tem uma namorada

que não vem visita-lo pois os colegas a importunam, diz que todos são “Maníacos”

Durante o discurso é questionado sobre o dia e se confunde, mostrando uma

confusão temporo-espacial.

Ao exame físico paciente encontra-se calmo, lentificado e obnubilado. SSVV: PA

110x80mmHg; FC 57bpm; FR 16rpm.

CABEÇA: Presença de caspa, cabelo crescido e com aspecto de sujo.

FACE: Simétrica sem presença de lesoes.

OLHOS: Pupilas fotorreagentes sem presença de secreção.

BOCA: língua esbranquiçada, provevelmente devido aos efeitos medicamentosos.

Mucosa íntegra.

Inspeção Torácica: Tórax simétrico com presença de descamação, devido ao fato

ed durante a crise passar produtos químicos no corpo.

Em exame físico abdominal, RHA +, simétrico, som timpanico, sem presença de

dor ou abaulamentos.

Força motora diminuída, sensibilidade motora preservada.

De acordo com história pregressa do paciente encontrada no prontuário médico, o

responsável legal pelo paciente é sua mãe, detentora de todas as informações do caso e

cuidadora do paciente.

A Mãe do paciente informa que as crises apareceram após o casamento com uma

moça que usava drogas e a partir daí o paciente começou a utilizar. Após separação, a

mãe relata que o paciente começou a apresentar comportamento estranho, largou o

emprego, isolou-se e começou a passar produto de limpeza no corpo, junto com o uso

das drogas.

Nesta última internação, a mãe relata que o paciente estava passando produto

químico na pele pois estava cheirando mal, portanto conclui-se que as manchas

despigmentadas na caixa torácica do paciente seja devido aos produtos químicos que o

paciente passava no corpo.

Ao ser questionado sobre usar ou não drogas, o paciente refere que faz uso de um

'cigarrinho', referindoo-se a maconha.

3. ESQUIZOFRENIA

A esquizofrenia e os denominados transtornos esquizofrênicos constituem um

grupo de distúrbios mentais graves, caracterizados por distorções do pensamento e da

percepção, por inadequação e embotamento do afeto sem prejuízo da capacidade

intelectual (embora ao longo do tempo possam aparecer prejuízos cognitivos).

É um transtorno mental complexo que dificulta o indivíduo a fazer a distinção entre

as experiências reais e imaginárias, pensar de forma lógica, ter respostas emocionais

normais e comportar-se normalmente em situações sociais.

Atualmente é considerada uma das mais graves doenças neuropsiquiátricas e

atinge aproximadamente 1% da população mundial. Além de comprometer pacientes e

familiares, representa um grande custo para toda a sociedade. No Brasil, a esquizofrenia

ocupa 30% dos leitos psiquiátricos hospitalares, ou cerca de 100 mil leitos-dia. Ocupa

ainda o segundo lugar das primeiras consultas psiquiátricas ambulatoriais (14%) e o 5º

lugar na manutenção de auxílio-doença. Nos Estados Unidos, representa um custo anual

de 33-40 bilhões de dólares.

Seu curso é variável, aproximadamente 30% dos casos apresentam recuperação

completa ou quase completa, cerca de 30% com remissão incompleta e prejuízo parcial

de funcionamento e cerca de 30% com deterioração importante e persistente da

capacidade de funcionamento profissional, social e afetivo.

O risco de desenvolver esquizofrenia sobe para 13%, se um parente de primeiro

grau for portador da doença. Quanto mais próximo o grau de parentesco, maior o risco,

chegando ao máximo em gêmeos monozigóticos. Se um deles tem esquizofrenia, a

possibilidade de o outro desenvolver o quadro é de 50%.

O paciente tem a sensação de que seus pensamentos, sentimentos e atos mais

íntimos são sentidos ou partilhados por outros. Pode desenvolver delírios explicativos de

que forças externas influenciam pensamentos e ações, de forma muitas vezes bizarras.

Aspectos periféricos e irrelevantes de conceitos são conjugados com aspectos centrais. O

paciente pode exibir um pensamento vago, elíptico e obscuro, acreditando que situações

da vida quotidiana possuem um significado particular, em geral sinistro, relacionado

unicamente com ele. Pode haver a sensação de interrupção do curso do pensamento e a

sensação de que as ideias são retiradas por um agente exterior. O humor é

caracteristicamente superficial ou incongruente, acompanhado, com frequência, de

inércia, negativismo ou estupor.

As causas da esquizofrenia são ainda desconhecidas. O modelo de doença de

maior aceitação é o da “vulnerabilidade versus estresse”, conceito que propõe que a

presença de vulnerabilidade aumenta o risco para o desenvolvimento de sintomas na

presença de estressores ambientais e na falha dos mecanismos para lidar com eles. Os

fatores de vulnerabilidade são baseados em um componente biológico, que inclui

predisposição genética interagindo com fatores complexos físicos, ambientais e

psicológicos.

No momento, não existe prevenção específica para a esquizofrenia. Desta forma, o

foco está no tratamento precoce e continuado, e na reabilitação ativa do paciente. Embora

não curativas, as drogas neurolépticas, ou antipsicóticas se estabeleceram como o

tratamento primário para todos os estágios da doença. O uso continuado em doses

ajustadas individualmente possibilita uma redução no tempo de hospitalização e a

manutenção dos pacientes por mais tempo em seus lares.

No entanto, sabe-se também que intervenções não farmacológicas igualmente

potencializam o tratamento medicamentoso - seja a eletroconvulsoterapia (ECT (13-15))

seja a estimulação magnética transcraniana (EMT), como opção de tratamento para

alucinações auditivas refratárias aos medicamentos (16-19) - ou tratamentos

psicossociais, que incluem terapia cognitivo-comportamental e terapia familiar sistêmica.

Atualmente presa-se que quanto antes detectado e quanto antes iniciado o

tratamento medicamentoso, associado ou não à terapias complementares, melhor e maior

são as chances de recuperação do paciente.

4. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Os medicamentos antipsicóticos são os indicados no tratamento da esquizofrenia.

Eles apresentam um efeito neuroprotetor e podem evitar a progressão da doença em sua

fase inicial, mas para isso é necessário que o medicamento seja iniciado precocemente,

assim que identificado o transtorno, garantida sua regularidade de administração e

tratamento à longo prazo, essencial para uma resposta terapêutica satisfatória, para a

prevenção de recidivas e recuperação do paciente.

Embora não curativas, as drogas neurolépticas, ou antipsicóticas se estabeleceram

como o tratamento primário para todos os estágios da doença. O uso continuado em

doses ajustadas individualmente possibilita uma redução no tempo de hospitalização e a

manutenção dos pacientes por mais tempo em seus lares. Entretanto, apesar dessas

drogas terem significado um grande avanço no tratamento da doença, elas tem uma taxa

de resposta de 60 a 80%. Este fato tem estimulado a procura de novos antipsicóticos e

reafirmado a necessidade de associar outras intervenções, como tratamentos

psicossociais à farmacoterapia.

Os antipsicóticos são geralmente administrados por via oral, levando-se em conta o

perfil farmacocinético e farmacodinâmico de cada medicamento. Usualmente as doses

maiores são administradas à noite, para uma tolerância maior aos efeitos colaterais.

No caso do paciente em questão, a prescrição médica é de:

CLORPROMAZINA

Dose prescrita: 100 MG, 1 comp. à noite.

É um antipsicótico, que atua bloqueando os receptores pós-sinápticos

dopaminérgicos mesolímbicos no cérebro. As fenotiazinas também produzem um bloqueio

alfa-adrenérgico e deprimem a liberação de hormônios hipotalâmicos e hipofisários. Ainda

assim, o bloqueio dos receptores dopaminérgicos aumenta a liberação de prolactina na

hipófise. Os efeitos de bloqueio alfa-adrenérgico podem ocasionar sedação. Seu

metabolismo é hepático e elimina-se por via renal e biliar.

RISPERIDONA

Dose Prescrita: 2mg, 1 comp. à tarde e 2comp. à noite.

É um neuroléptico do grupo benzisoxazol. Sua principal indicação é para o tratamento

de sintomas psicóticos, especialmente os pacientes esquizofrênicos que não melhoraram

com outras medicações antipsicóticas. O indivíduo pode apresentar Insônia ou sedação,

dores de cabeça, inquietação e ansiedade.

Muitas vezes é difícil saber se isto é devido à doença em tratamento ou se é um efeito

colateral da medicação. Alterações do batimento cardíaco e queda da pressão arterial

pode acontecer. Apesar de pouco freqüentes e fracos, alguns efeitos motores podem se

manifestar como tremores, e contrações involuntárias. Alterações no ciclo menstrual ou no

desejo sexual podem acontecer.

HALOPERIDOL

Dose Prescrita: 1 frasco VO, manhã e Tarde

É um medicamento que não exerce sua ação completa logo após as primeiras doses.

Os benefícios são mais amplamente observados após duas a três semanas de tratamento

contínuo. Para os sintomas de agitação e agressividade é possível obter melhora logo

após as primeiras doses, sendo indicado para o alívio de transtornos do pensamento, de

afeto e do comportamento.

OLANZAPINA

Dose Prescrita: 1 comp. à noite.

É neuroléptico tienobenzodiazepínico. Sua principal indicação é o tratamento dos

sintomas psicóticos. Pode causar dores de cabeça, sonolência, insônia, agitação,

nervosismo, irritabilidade, zumbidos. De forma menos comum podem surgir contrações

musculares, enrijecimento dos músculos, inquietação, aumento de peso.

5. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM

1. Distúrbios da Identidade Pessoal

Definição: Incapacidade de Manter percepção integrada e completa de si mesmo.

Características Definidoras: Descrição de si mesmo por meio de ideias delirantes,

distúrbio na imagem corporal, enfrentamento ineficaz.

Fatores Relacionados: Transtornos Psiquiátricos como esquizofrenia

2. Perambulação

Definição: Vagar a esmo, locomoção repetitiva ou sem propósito que expõe o

indivíduo a danos frequentemente incongruente com divisas, limites ou obstáculos.

Características Definidoras: Andar de um lado para o outro, locomoção inquieta,

longos períodos de locomoção sem destino aparente, movimento contínuo e

frequente de um lugar para outro.

Fatores Relacionados: Prejuízo Cognitivo

3. Autonegligência

Definição: Conjunto de comportamentos culturalmente estruturados que envolvem

uma ou mais atividades de autocuidado, em que há falha em manter um padrão de

saúde e bem estar socialmente aceito.

Características Definidoras: Falta de adesão a atividades de saúde, higiene

pessoal inadequada.

Fatores Relacionados: Transtorno de Personalidade Esquizofrênica

4. Mucosa Oral Prejudicada

Definição: Lesões nos lábios e tecidos moles da cavidade oral

Características Definidoras: Descamação, manchas/placas brancas, palidez da

mucosa.

Fatores Relacionados: Efeito Colateral de medicamentos.

5. Isolamento Social

Definição: Solidão experimentada pelo indivíduo e percebida como imposta por

outros e como um estado negativo ou ameaçador.

Características Definidoras: Não comunicativo, procura ficar sozinho, retraído, sem

contato visual, projeta hostilidade com relação aos demais colegas.

Fatores Relacionados: Alterações no estado mental.

6. Déficit no Autocuidado para banho

Definição: Capacidade Prejudicada de realizar ou completar as atividades de

banho/higiene por si mesmo.

Características Definidoras: incapacidade de lavar o corpo

Fatores Relacionados: diminuição da motivação, prejuízo musculoesquelético,

prejuízo perceptivo.

7. Risco de Confusão Aguda

Definição: Risco de perturbações reversíveis de consciência, atenção, cognição e

percepção que se desenvolvem em um curto período de tempo.

Fatores de Risco: Cognição prejudicada, drogas psicoativas.

8. Risco de Automutilação

Definição: Risco de comportamento auto lesivo deliberado, causando dano tissular,

com a intenção de provocar lesão não fatal para obter alívio de tensão.

Fatores de Risco: distúrbio na imagem corporal, estado psicótico alucinatório,

história de comportamento auto lesivo, isolamento dos colegas.

9. Risco de Quedas

Definição: Suscetibilidade aumentada para quedas que podem causar dano físico.

Fatores de Risco: Estado mental rebaixado, pouca iluminação, quarto não familiar,

efeitos colaterais dos medicamentos (marcha lentificada e débil)

10.Risco de Constipação

Definição: Risco de diminuição na frequência normal de evacuação, acompanhada

de eliminação de fezes difícil ou incompleta e/ou eliminação de fezes

excessivamente duras e secas.

Fatores de Risco: Antidepressivos (farmacológicos), Higiene oral inadequada

(fisiológicos), Ingestão insuficiente de líquidos (fisiológicos), Mudança recente de

ambiente (funcional)

6. PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM

Estabelecer metas diárias a serem cumpridas, com relação à higiene, interação

social e comportamento;

Estimular a participação nas atividades lúdicas;

Manter janelas abertas durante o dia e a luz do corredor acesa no período da

noite;

Checar ingesta medicamentosa;

Acompanhar no banho e auxiliar/orientar para realização de higiene íntima e oral.

Reforçar diariamente o motivo da internação e ouvir a opinião do paciente

Comunicar ao Enfermeiro e Médico alterações no comportamento (agressividade,

depressão, euforia)

Questionar sobre evacuação diariamente

http://www.ufrgs.br/psiquiatria/psiq/Algoritmo%20da%20Esquizofrenia%20final.pdf

http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/pcdt_esquizofrenia_2013.pdf

http://www.uff.br/psienf/esquizofrenia.pdf