um olhar à esquerda: análise da percepção da imagem e esquema ...

UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA

FACULDADE DE FISIOTERAPIA

MARINA LUZIA DA SILVA LEAL

PRISCYLLA LILLIAM KNOPP

UM OLHAR À ESQUERDA: ANÁLISE DA PERCEPÇÃO DA IMAGEM

E ESQUEMA CORPORAL EM INDIVÍDUOS COM LESÃO HEMISFÉRICA DIREITA

Juiz de Fora 2010

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MARINA LUZIA DA SILVA LEAL PRISCYLLA LILLIAM KNOPP

UM OLHAR À ESQUERDA: ANÁLISE DA PERCEPÇÃO DA IMAGEM E ESQUEMA CORPORAL EM INDIVÍDUOS COM LESÃO

HEMISFÉRICA DIREITA

Trabalho de conclusão de curso apresentado à Faculdade de Fisioterapia como requisito para obtenção de título de bacharel em Fisioterapia pela Universidade Federal de Juiz de Fora.

Orientadora: Profª. Dra. Cláudia Helena Cerqueira Mármora.

Juiz de Fora 2010

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FICHA CATALOGRÁFICA

Leal, Marina Luzia da Silva.

Um olhar a esquerda: análise da percepção da imagem e esquema

corporal em indivíduos com lesão hemisférica direita / Marina Luzia da

Silva Leal, Priscylla Lilliam Knopp. – 2010.

57 f. : il.

Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia) —

Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, 2010.

1. Agnosia. 2. Propriocepção. 3. Imagem corporal. I. Knopp, Priscylla

Lilliam. II. Título.

CDU 616.89-008.438:159.937

3

MARINA LUZIA DA SILVA LEAL PRISCYLLA LILLIAM KNOPP

UM OLHAR À ESQUERDA: ANÁLISE DA PERCEPÇÃO DA IMAGEM

E ESQUEMA CORPORAL EM INDIVÍDUOS COM LESÃO HEMISFÉRICA DIREITA

Trabalho de conclusão de curso apresentado à Faculdade de Fisioterapia como requisito para obtenção de título de bacharel em Fisioterapia pela Universidade Federal de Juiz de Fora.

Aprovada em dez de dezembro de dois mil e dez.

BANCA EXAMINADORA

______________________________________ Profª. Dra. Cláudia Helena Cerqueira Mármora Universidade Federal de Juiz de Fora Orientadora

______________________________________ Profª. Ms Elisa Beatriz Braga dell’Orto van Eyken Universidade Estácio de Sá (UESA - JF)

______________________________________ Profª. Ms Kelly Cristina Atalaia da Silva Universidad Pablo de Olavide de Sevilha (UPO)

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AGRADECIMENTOS

À Deus por me dar a vida, por ser a razão da minha existência, por cuidar de

mim todos os dias e me dar a sabedoria para a concretização desse trabalho.

Aos meus pais por confiarem, torcerem e investirem em mim e por

suportarem a distância, a saudade e a vontade de estar ao meu lado.

Ao meu irmão Leonardo pela companhia e paciência ao longo desses anos.

À minha irmã Michelle pela sabedoria, conselhos e orações.

Aos meus amigos pela companhia, pelas orações e conselhos, pelos bons

momentos juntos e pela paciência.

Aos amigos Nelson e a Glória por me receberem como filha, pelo cuidado e

conselhos.

À Priscylla, minha companheira, pela sabedoria, paciência e pelo

crescimento e aprendizado que tivemos juntas;

À Cláudia, nossa orientadora, que muito nos ensinou e à nossa banca Kelly

e Elisa que muito contribuiu para o enriquecimento desse trabalho.

A todos que estiveram ao meu lado durante esses anos e que de alguma

forma contribuíram para este momento.

Muito obrigada!

Marina Luzia da Silva Leal

5

AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus por ter me dado a oportunidade de vivenciar a experiência

da formação humana sem me deixar esquecer os valores da vida eterna.

Agradeço ao meu pai William por ter me dado a oportunidade dessa

existência assim como mantê-la em suas necessidades materiais e ainda por ter me

ensinado o valor da expressão Te amo.

A minha mãe Diana por ser todo o referencial de minha vida, por estar ao

meu lado e por me amar profundamente.

Ao meu companheiro Gustavo e sua família por compreender minhas

ausências e meus esquecimentos.

A minha família que tanto torceu para que eu superasse minhas limitações e

vibrou por cada degrau que eu alcançava.

A minha companheira Marina pelo extenso aprendizado da convivência, pelo

carinho e compreensão.

Aos meus amigos que são essenciais para meu crescimento.

A nossa orientadora Claudia que se entregou a ideia desse trabalho com

todo o seu carinho e atenção.

A nossa banca Kelly e Elisa por qualificar esse trabalho através de suas

sugestões e críticas essenciais.

Muito obrigada a todos vocês!

Priscylla Lilliam Knopp

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RESUMO

Atualmente existem inúmeros estudos que buscam compreender os mecanismos

que envolvem a percepção, esquema e imagens corporais, demonstrando a

importância deste aspecto na rotina de trabalho fisioterapêutico. Neste sentido este

trabalho buscou analisar a percepção da imagem e esquema corporal de indivíduos

com lesão hemisférica direita através dos Testes de Artrestesia, de Comando

Verbal, do teste do Desenho da Figura Humana e da Análise de Conteúdo dos

Relatos dos Indivíduos durante o Teste do Desenho da Figura Humana. Foram

avaliados 12 indivíduos com lesão hemisférica direita superior a um ano de lesão,

que são ou foram usuários do Serviço de Fisioterapia do HU/CAS da Universidade

Federal de Juiz de Fora. Da amostra 50% eram do sexo masculino e 50% do

feminino, sendo que a média de idade foi de 53.5 anos. Houve a predominância de

características como 1º grau incompleto (66,7%), lesão por AVE (83,3%) e tempo de

lesão entre 1 a 2 anos (25%). O teste de Artrestesia apresentou maior índice de

alteração em A7 (Flexão de punho e de dedos) com 66,7% alteração, o de Comando

Verbal 50% de alterações no item C3 (“Toque sua mão esquerda com sua mão

direita”), e o teste do Desenho de Figura Humana assim como a Análise de

conteúdo da Verbalização dos pacientes durante este teste evidenciaram alterações

de imagem em 100% dos indivíduos. Estes resultados apontaram para maiores

alterações de esquema e imagem quando relacionados a indivíduos jovens e com

lesões recentes, sendo que os achados dos Testes de Artrestesia e do Comando

Verbal estão relacionados às áreas corticais de grande número de terminações

nervosas de sensório-motricidade demonstradas pelo Homúnculo de Penfield. O

achado de 100% de alterações de imagem do Teste do Desenho da Figura Humana

e na Análise de Conteúdo corroborou com a literatura no que concerne a alteração

de imagem corporal em indivíduos com lesão hemisférica direita. Conclui-se que a

imagem e esquema corporais devem ser mais bem investigados no processo de

reabilitação dos indivíduos com lesão hemisférica direita, colaborando para uma

grande mudança no prognóstico do tratamento.

Palavras-chave: Imagem corporal; Fisioterapia; Agnosia; Propriocepção.

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ABSTRACT

Currently there are numerous studies trying to understand the mechanisms of the

perception, schema and body image, demonstrating the importance of this aspect in

the work routine physiotherapy. In this sense this study was to examine the

perception of the image and body schema of individuals with right hemispheric lesion

through Artrestesia Tests, Verbal Command, Drawing the Human Figure Test and of

the Content Analysis of Reports from individuals during the Test of Drawing the

Human Figure. We evaluated 12 patients with right hemispheric lesion than a year of

injury, which are or were users of the Department of Physical Therapy HU / CAS,

Federal University of Juiz de Fora. 50% of the sample were male and 50% female,

and the mean age was 53.5 years. There was a predominance of features like an

incomplete elementary education (66.7%), injury from stroke (83.3%) and time of

injury between 1-2 years (25%). The test showed Artrestesia highest rate of change

in A7 (flexion of wrist and fingers) with 66.7% change, the Verbal Command 50% of

changes in item C3 ("Touch your left hand with your right hand") Design and testing

of the human figure as well as content analysis of patients' verbalization during this

test image showed changes in 100% of individuals. These results point to major

changes in layout and image as related to young individuals with recent injuries, and

the findings of tests and Artrestesia Verbal Command are related to cortical areas of

a large number of nerve endings of sensory-motor function demonstrated by

Homunculus of Penfield. The finding of 100% of image alterations Test Drawing the

Human Figure and the content analysis is corroborated with the literature regarding

the change of body image in patients with right hemispheric lesion. It follows that the

image and body schema should be further investigated in the rehabilitation process

of individuals with right hemispheric lesion, contributing to a major change in the

prognosis of treatment.

Keywords: Body image; Physical therapy; Agnosia; Proprioception.

8

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - “Pintor indiferente”........................................................................23

Figura 2 - Indivíduo 1....................................................................................37








Figura 10 – Indivíduo 9.................................................................................39

Figura 11 – Indivíduo 10...............................................................................39



Figura 14 – Homúnculo de Penfield..............................................................47

9

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1 - Intervalos de tempo de lesão......................................................32

Gráfico 2 - Escolaridade...............................................................................33

Gráfico 3 - Diagnóstico ................................................................................33

Gráfico 4 - Percentual de indivíduos que executaram cada item do

Teste do comando Verbal com alteração.....................................................34

Gráfico 5 - Percentual de indivíduos que executaram cada item do

Teste de Artrestesia com alteração...............................................................35

10

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Tempo de lesão...........................................................................31

Tabela 2 - Itens da avaliação do comando verbal........................................35

Tabela 3 - Itens do Teste de Artrestesia ......................................................36

Tabela 4 - Termos utilizados durante a elaboração do desenho..................40

Tabela 5 - Categorias ou unidades de análise..............................................41

11

LISTA DE SIGLAS

NU – Negligência unilateral

MSE – Membro superior esquerdo

MIE – Membro inferior esquerdo

AVE – Acidente vascular encefálico

AVC – Acidente vascular cerebral

12

SUMÁRIO

1 - INTRODUÇÃO......................................................................................................13

1.1- EXPLORANDO A PERCEPÇÃO: ASPECTOS NEURO-ANÁTOMO-

FUNCIONAIS.............................................................................................................14

1.2 - O ESQUECIDO E O INTERATIVO: SOBRE O ACIDENTE VASCULAR

ENCEFÁLICO (AVE) E A HEMI (PARESIA) PLEGIA................................................15

1.3 - PERCEBO...LOGO, EXISTO?...........................................................................17

1.4 - O DUALISMO ENTRE ESQUEMA E IMAGEM CORPORAL...........................20

1.5 - A METADE APAGADA.......................................................................................21

1.6 - UM OLHAR À ESQUERDA: A FISIOTERAPIA COMO ESPELHO DA

IMAGEM CORPORAL................................................................................................25

2 - OBJETIVO............................................................................................................28

3 - METODOLOGIA...................................................................................................29

4 - RESULTADOS......................................................................................................31

5 - DISCUSSÃO.........................................................................................................38

6 - CONCLUSÃO.......................................................................................................45

REFERÊNCIAS..........................................................................................................46

13 APÊNDICES...............................................................................................................51

APÊNDICE 1 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO.............51

APÊNDICE 2 - TESTE DE ARTRESTESIA E DADOS DO VOLUNTÁRIO..............54

APÊNDICE 3 - TESTE DO COMANDO VERBAL ....................................................55

ANEXOS....................................................................................................................50

ANEXO 1 - PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA........................................................50

14 1 - INTRODUÇÃO

“Devo confessar que me sinto especialmente intrigado por estes

distúrbios, pois eles dão acesso a reinos, ou prometem reinos,

quase nunca antes imaginados, apontando para uma neurologia e

psicologia abertas e mais abrangentes, excitantemente diversas

da neurologia demasiado rígida e mecânica do passado.”

Sacks

Estima-se que grande parte dos indivíduos que sofreram alguma injúria no

sistema nervoso central, localizada no córtex motor primário dos hemisférios

cerebrais, tais como Acidente Vascular Encefálico (AVE), doenças

neurodegenerativas como Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), paralisia cerebral e

traumatismos diversos, apresentarão alguma forma de incapacidade relacionada a

sensório-motricidade do hemicorpo contralateral ao hemisfério lesado, que

geralmente se apresenta como uma hemi (paresia) plegia (SILVA e PRADO, 2003).

Comumente encontra-se associada a este quadro uma alteração da

percepção da imagem ou esquema corporal chamada de Negligência Unilateral

(NU), caracterizada pela presença do fenômeno de extinção, negligência espacial,

negligência somática e amnésia unilateral (FERNANDES, 2003; SANVITO, 1999),

ou seja, uma parte do corpo do indivíduo, ou mesmo uma “parte do mundo” é

ignorada ou suprimida, além de negada sua própria existência (BEAR, CONNORS e

PARADISO, 2002; SACKS, 1997, CARTER, 2003).

15 1.1 - EXPLORANDO A PERCEPÇÃO: ASPECTOS NEUROANATÔMICOS E FUNCIONAIS.

“Para os pacientes com determinadas síndromes do hemisfério

direito, não é só difícil, mas impossível estar cientes de seus

próprios problemas – uma singular e específica anosognosia, na

denominação de Babinsk. E é singularmente difícil, até mesmo

para observador mais sensível, imaginar o estado íntimo, a

“situação” desses pacientes, pois esta é quase inimaginavelmente

distante de tudo o que o observador já vivenciou”.

Sacks

O córtex cerebral é tido como uma das áreas mais importantes do sistema

nervoso. Nele chegam impulsos provenientes de todas as vias de sensibilidade que

aí se tornam conscientes e são interpretadas. Do córtex também saem impulsos

nervosos que iniciam e comandam os movimentos voluntários, além de estar

relacionado aos fenômenos psíquicos (MACHADO, 2004).

As funções hemisféricas relacionadas às áreas primárias sensoriais e a área

primária motora, consideradas como “portas” de “entrada” e “saída” do sistema

nervoso, funcionam de forma idêntica nos dois hemisférios (CALDAS, 2000 e

MACHADO, 2004). As diferenças funcionais começam a registrar-se a partir das

áreas de associação e, por isso, expressam as funções humanas mais complexas

(CALDAS, 2000 e MACHADO, 2004). As áreas de associação são aquelas que não

se relacionam diretamente com a motricidade e a sensibilidade, sendo divididas em

secundárias e terciárias. As áreas secundárias ainda estão relacionadas

indiretamente com uma determinada modalidade sensorial, por exemplo, a visão,

diferentemente das terciárias que se encontram envolvidas com atividades psíquicas

superiores, tomando como exemplo, a memória e a percepção corporal (MACHADO,

2004). Segundo este autor, as áreas terciárias do cérebro são divididas em: área

pré-frontal, áreas límbicas e área temporoparietal.

Em termos anatômicos essas áreas de associação encontram-se conectadas

através do corpo caloso, principal meio de união entre os dois hemisférios de forma

16 homotópica, sendo, porém, as fibras de cruzamento no corpo caloso de menor

dimensão do que aquelas que ligam as áreas primárias (CALDAS, 2000 e

MACHADO, 2004).

Neste estudo damos destaque à área temporoparietal que compreende todo o

lobo parietal inferior, estendendo-se também às margens do sulco temporal superior

e parte do lobo parietal superior. Situa-se, pois entre as áreas secundárias auditiva,

visual e somestésica, funcionando como centro integrador das informações

recebidas dessas três áreas. Sua importância está fortemente relacionada à função

da percepção espacial e também permite que se tenha uma imagem das partes

componentes do próprio corpo, razão pela qual já foi também denominada como

“área do esquema corporal” (MATTEI, 2005). Lent (2005) descreve diferenças

funcionais dessa área entre os hemisférios cerebrais, sendo o direito mais

relacionado com os processos visuo-espaciais, em especial a parte parietal

posterior, e também pela organização do esquema corporal. Assim, uma lesão

nessa região poderá originar NU.

Segundo Caldas (2000), ambos os hemisférios dispõem de mecanismos

atencionais para a metade oposta do espaço – o esquerdo domina o lado direito e o

direito domina o esquerdo; porém o hemisfério direito possui também mecanismos

responsáveis pelo hemi-espaço do mesmo lado. Nos casos de lesão cerebral, se

esta ocorrer no lado esquerdo, o hemisfério direito manterá a atenção para ambos

os lados. Se contrariamente a lesão ocorrer no lado direito os mecanismos de

controle da atenção do hemi-espaço esquerdo são perdidos, uma vez que o

hemisfério esquerdo só assegura esses mecanismos ao hemisfério oposto (direito).

1.2 - O ESQUECIDO E O INTERATIVO: SOBRE O ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO (AVE) E HEMI (PARESIA) PLEGIA

“Ele era um exemplo excelente da perda completa da consciência de seu membro hemiplégico, mas, o que era interessante, não consegui levá-lo a dizer se sua perna daquele lado estava na cama com ele, tão obcecado ele se mostrava com a desagradável perna estranha que estava ali.” Michael Kremer in Sacks

17

Dentre as complicações do SNC que podem ocasionar lesões hemisféricas

merece destaque o AVC ou AVE, representando a terceira maior causa de morte no

mundo desenvolvido, atrás apenas das doenças coronárias e de todos os tipos de

câncer e a principal causa de morte no Brasil (AZEVEDO, 1998; ROLAK, 2001;

SOUZA et al., 2003; MAGRI; SILVA; NIELSEN, 2003; DIAS, 2006; MAZZOLA et al.,

2007 apud ARAÚJO et al., 2008; BARROS, 1991 e KARCH, 1998 apud PERLINI e

FARO, 2001) e a principal causa de incapacidade física e mental (BRENHA,

BATTISTELLA, 1992 apud TSUKIMOTO e VALESTER, 2005).

Observa-se um considerável aumento na população acometida pelo AVE, no

qual as possibilidades etiológicas mais importantes são: estenose da carótida

interna, embolismo cardíaco, doença aterotrombótica dos principais ramos

intracranianos (especialmente da artéria cerebral média), e doenças de pequenos

vasos das artérias perfurantes, dentre outras, destaca-se: hipertensão arterial,

hiperlipidemia, diabetes, sedentarismo, etilismo, uso de contraceptivos orais, fumo,

obesidade e estresse (SILVA E PRADO, 2003).

Estima-se que na América do Sul este aumento torne-se mais evidente nas

próximas décadas. Estudos epidemiológicos realizados neste continente

constataram uma prevalência de AVE variando entre 1.74 e 6.51 casos a cada 1000

habitantes, com taxas anuais de incidência de 0.35 a 1.83 para cada 1000

habitantes (RODRIGUES; SÁ; ALOUCHE, 2004 apud ARAÚJO et al., 2008).

Estimativas internacionais revelam que houve aproximadamente 20,5 milhões de

casos de AVE no mundo, dos quais 5,5 milhões foram fatais, aproximadamente dois

terços destes casos ocorreram em países menos desenvolvidos (idem, ibidem). No

Brasil, em 2002, ocorreram cerca de 85.599 óbitos, devido à doença coronariana e à

doença vascular encefálica, correspondendo a um terço da mortalidade total no país

(ROSINI; MACHADO; XAVIER, 2006 apud ARAÚJO et al., 2008).

Neste contexto, é considerado como a doença neurológica mais comum na

prática clínica, a principal e a mais importante causa de incapacidade neurológica do

tipo paralisia total ou parcial de um hemicorpo (hemiplegia e hemiparesia), distúrbios

do campo visual, sensorial, mental, intelectual e do comprometimento da fala

(disartria ou afasia) (AZEVEDO, 1998; ROLAK, 2001; SOUZA et al., 2003; MAGRI,

18 SILVA e NIELSEN, 2003; DIAS, 2006; MAZZOLA et al., 2007 apud ARAÚJO et al.,

2008). Os déficits motores encontrados após a ocorrência de um AVE decorrem da

lesão dos neurônios motores superiores que controlam os músculos distais e

proximais (DICKSTEIN, HEVES, LAUFER, BEN-HAIM, 1999 apud MARCUCCI et al.,

2007)

Segundo Sanvito (1976 apud LOVO, 2006) a hemiplegia caracteriza-se por

uma perda total de movimentos no hemicorpo contra lateral à lesão cerebral e

hemiparesia por uma perda parcial de movimentos em um dos lados do corpo,

também oposto à lesão.

A lesão cerebral não causaria apenas um quadro de alterações sensório-

motoras, mas sim, uma desconexão entre vários sistemas neurais causando uma

complexa combinação de conseqüências às funções motoras e neuropsicológicas

dos indivíduos acometidos (HOCHSTENBACH, MULDER, 1999 apud LOVO, 2006).

Ao “fantasiar” sua presença corporal, a mente insiste em crer uma posição,

uma forma, um tamanho e diversos estímulos sensoriais oriundos de um lugar

desconhecido – supostamente um corpo. Serão alterações neuroplásticas,

psicopatológicas ou mesmo alucinações?

1.3 - PERCEBO... LOGO, EXISTO?

“(...) A tal da propriocepção é como os olhos do corpo, o modo

como o corpo se vê. E quando ela desaparece, como desapareceu

pra mim, é como se o corpo estivesse cego.”

Christina in Sacks

No ambiente francês do século XVI, estimulados por estudos do médico

Ambroise Paré, começam a surgir os primeiros questionamentos sobre o complexo

mecanismo da formação, consciência e percepção do corpo e sua imagem iniciando

a ainda divergente conexão dela com o self dos indivíduos (CAMPOS, AVOGLIA e

CUSTÓDIO, 2007).

19

As primeiras concepções sobre os processos envolvidos neste tipo de

percepção eram preponderantemente relacionadas ao campo fisiológico, no entanto

a partir do século XVIII Franz Joseph Gall começa a introduzir alguns pontos de

conexão entre o físico e a psique relacionando as regiões anatômicas do cérebro

com variações de caráter. Para Gall o cérebro seria dividido em 35 partes

responsáveis por diferentes faculdades mentais, análise esta, que denominou

posteriormente de frenologia (MAURI, 2006).

Contradizendo a teoria de Gall, Pierre Florens no século XIX, torna público

que as funções mentais ocorrem concomitantemente ao funcionamento das regiões

cerebrais e não como produto das mesmas como proposto pela frenologia, dando

origem à Teoria do Campo Agregado (idem, ibidem).

Ainda no século XIX essa teoria passa a ser questionada pela concepção de

percepção corporal oriunda de um agrupamento preciso de neurônios individuais.

Tal concepção foi nomeada de Teoria do Processamento Distribuído difundido por

Karl Wernick, e que se baseava na idéia de que o comportamento, dentre eles a

concepção do eu físico presente no mundo, provém da ativação de várias áreas

cerebrais distintas e associadas. Concordando com este ponto de vista estava o

anatomista Korbinian Brodmann ao distinguir 52 áreas funcionais do córtex cerebral

humano (idem, ibidem).

Além de Wernick, outro neurologista que se destacou na difusão da Teoria

do Processamento Distribuído foi Henry Head, autor inclusive, do termo “esquema

corporal”. Head afirmava que cada indivíduo teria a capacidade de construir um

modelo, uma figura de si, que serviria de base para julgar padrões de postura e de

movimento (CAMPOS, AVOGLIA e CUSTÓDIO, 2007; FERREIRA, 2008 e

KAMMERS, et al., 2010).

Inspirado por Head (GAMARRA et al., 2009), porém realmente avançando

no que concerne à necessidade de tocar os campos psicológicos, sociológicos e

consequentemente os fatores culturais, afetivos e comportamentais surge em 1923

pela primeira vez o termo “imagem corporal” nos trabalhos de Paul Shilder (MAURI,

2006; CAMPOS, AVOGLIA e CUSTÓDIO, 2007 e FERREIRA, 2008).

20

Shilder, psiquiatra e filósofo, denominou de “imagem corporal” as

representações em níveis conscientes e inconscientes da posição do corpo no

espaço, e utilizou-se para isso de três aspectos: informações fisiológicas, estrutura

libidinal e o significado social. Tais idéias foram associadas à visão psicanalítica de

Freud, onde:

“o Eu, é uma extensão da superfície corpórea e sua constituição está ligada a corporalidade. Os processos fisiológicos e os processos psíquicos são interdependentes, fazendo com que o biológico e o simbólico dialoguem desde o início da construção da subjetividade” (FERREIRA, 2008).

Segundo Shilder, a imagem corporal é “o que percebemos de nós mesmos

em relação ao outro” (GORMAN apud MAURI, 2006) e foi através dele que os casos

de NU em hemiplégicos começaram a ser estudados com mais profundidade, sendo

este justamente, o foco deste trabalho.

Outro conceito surge neste panorama elaborando ainda mais o

conhecimento sobre o tema. Este conceito conhecido como “imagem mental” foi

muito investigado por autores como Cabral e Nick, Kosslyn, Antônio Damásio e até

mesmo Wundt (MAURI, 2006).

Para o neurocientista Damásio (1996) a imagem mental seria a imagem do

corpo resultante da “conversão” para a subjetividade dos estímulos visuais,

auditivos, gustatórios e outros. Ou seja, o indivíduo elabora uma representação de si

subjetivando, personalizando as impressões externas que obteve do próprio corpo.

Sua principal divergência do olhar propriamente fisiológico pode ser entendida na

ênfase de trabalhos nos quais demonstra a inter-relação entre emoções e

sentimentos com as imagens: “A imagem não é algo concreto, mas faz parte do ato

de pensar, logo, a imagem que se tem de um objeto é apenas uma faceta do

mesmo”.

Outros expoentes da área mental contribuíram para o avanço de estudos

sobre o tema, como o próprio Freud já citado, e outros contemporâneos como Carl

Jung.

21

Fazendo par aos estudos descritos, o foco social na compreensão do corpo

e de sua imagem perpassou lado a lado nas discussões supracitadas, tendo como

produção mais evidente as obras de Foucalt dos séculos XVII e XVIII dentre elas

“Microfísica do Poder”.

1.4 - O DUALISMO ENTRE ESQUEMA E IMAGEM CORPORAL

"De fato, esses distúrbios, juntamente com sua descrição e estudo, exigem uma nova disciplina, que podemos denominar "neurologia da identidade", pois lida com as bases neurais do eu, como o antiguíssimo problema de mente e cérebro." Sacks

Como já descrito anteriormente, os termos esquema e imagem corporal

guardam diferenças conceituais entre uma visão fisiológicas e outra integrada, mas

a questão que se coloca é a seguinte: essa separação é de fato real?

Head ao criar o conceito de “esquema corporal” não imaginava que Shilder

introduziria o conceito de “imagem corporal”, e que, menos ainda, ambos se

deparariam com o dualismo posto pela base de cada um destes conceitos, ou seja,

a idéia fisiológica da neurologia e a idéia mentalista da psicologia.

Segundo Dolto apud Campos, Avoglia e Custódio (2007) o esquema

corporal especifica o indivíduo enquanto representante da espécie nas diversas

situações e na temporalidade. Diz respeito aos componentes físico-biológicos que

permitem a relação com o mundo externo e do externo com o interno, relacionando

os estímulos aferentes e suas respostas efetoras pela percepção do tamanho, forma

e do movimento das partes e/ou do corpo globalmente (LONGO e HAGGARD,

2010).

A imagem corporal, entretanto, implica na imagem que o indivíduo faz de si

próprio e de seu auto-julgamento, permeando questões que envolvem sua história

de vida, sendo, portanto peculiar a cada pessoa e não comum aos pertencentes da

espécie.

22

Olivier (1995) consegue explicitar esta diferença quando propõe que:

“O Esquema Corporal é, normalmente, conotado como estrutura

neuromotora que permite ao indivíduo estar consciente do seu próprio corpo

anatômico, ajustando-o rapidamente às solicitações de situações novas, e

desenvolvendo ações de forma adequada, num quadro de referência

espaço-temporal dominado pela orientação direito-esquerda; a imagem

corporal relaciona-se com a consciência que um indivíduo tem de seu corpo

em termos de julgamento de valor em nível afetivo”.

Apresentada a diferença entre os termos, é necessário refletir se ainda não

estamos arraigados a necessidade de apartar mente e corpo como propôs

Descartes e Antônio Damásio se dedicou a questionar.

Le Boulch (apud Campos, Avoglia e Custódio, 2007) pode expressar este

ponto de vista colocando que a ambigüidade introduzida por estes dois termos cria a

impressão de que existiria um corpo neurológico e, por outro lado, um corpo

espiritual e muito esforço seria necessário para unir ambos.

Depois da colocação de tais pressupostos, chama-se a atenção neste

estudo para a necessária visão do ser humano como um todo, e ainda as

implicações derivadas deste dualismo em indivíduos que tem a percepção de si

alterada por uma lesão hemisférica tal como a Negligência Unilateral (NU) tema do

próximo item.

1.5 - A METADE APAGADA

‘“(...) Essa é sua perna”. Ele viu em meu rosto que eu falava a sério, e uma expressão de terror o dominou. “Está dizendo que é minha perna doutor? Não diria que um homem deveria conhecer a própria perna?”’. In Sacks

23

A NU é descrita como uma alteração da percepção da imagem ou esquema

corporal, temporária ou definitiva (LOVO, 2006). Apresenta-se como uma limitação

na habilidade de direcionar, responder ou orientar-se frente a estímulos

apresentados no lado oposto ao da lesão cerebral, frequentemente se manifestando

através de sistemas sensoriais variados, incluindo os sistemas visual,

somatosensorial e auditivo (LOVO, 2006; TSUKIMOTO e VALESTER, 2005). Este

quadro é também descrito literatura neurocientífica como heminegligência unilateral,

negligência espacial, negligência hemi-espacial, heminegligência ou hemi-inatenção

(TSUKIMOTO e VALESTER, 2005; SILVA e PRADO, 2003), ou ainda conhecido na

literatura estrangeira como neglect (JACKSON, 1876; ANTON, 1893; BRAIN,1991;

PATTERSON e ZANGWILL, 1944; CRITLHLEY, 1953 apud CALDAS, 2000).

Pia et al (2004) descrevem que as lesões que envolvem os lobos frontal,

parietal e temporal parecem propiciar de forma mais evidente a NU, sendo as

lesões fronto-parietais mais recorrentes nestes achados, o que corrobora o exposto

por Alivisatos (1997) e Bavelier (1997) apud Mattei (2005).

Ainda relacionado à localidade das lesões hemisféricas Tsukimoto e Valester

(2005) e Donoso (2002) descrevem a NU como fator incapacitante que acomete os

indivíduos que tiveram o hemisfério direito ou esquerdo comprometido, sendo que,

estudos demonstram que 90% dos casos de NU foram por acometimento do

hemisfério direito. Não obstante Pia et al. (2004) encontraram uma incidência de NU

em 32% dos casos de hemiplegia completa (lesões nos hemisférios direito ou

esquerdo) e 36% em lesões do hemisfério direito. Segundo esse autor a prevalência

de NU varia entre 20 e 44% da população de pacientes hemiplégicos. Tal variação

ocorre de acordo com o momento em que a avaliação é aplicada, pois indivíduos

com lesões recentes apresentam mais sinas de NU em relação aos que sofreram

lesões há mais tempo. Desta forma 1/3 dos pacientes hemiplégicos negam seu

déficit motor, mesmo na fase crônica da doença.

Carter (2003) descreve que indivíduos com NU se comportam para o mundo

inteiro como se tudo de um dos lados de seus corpos não mais existisse. Eles se

esquecem de mover os membros daquele lado; ao caminhar arrastam a perna

omitida atrás deles; deixam de se lavar, de fazer a barba, de se maquiar, de pentear

24 os cabelos, de calçar sapatos daquele lado, sendo que às vezes até esquecem-se

de colocar a roupa naquela metade do corpo (LENT, 2005, MACHADO, 2004 e

SACKS, 1997). A negligência pode ser somente para a metade esquerda do corpo

ou pode se estender para a metade esquerda do campo visual. Tais indivíduos

parecem não ver ou estar cientes de nada à sua esquerda, ignoram pessoas que

aparecem do lado esquerdo, só escrevem na metade direita do papel e só lêem a

metade direita das sentenças (CARTER, 2003 e MACHADO, 2004).

Neste campo de idéias Sacks (1997) relata o caso de uma mulher que

curiosamente após um grave “derrame” que afetou as porções profundas e

posteriores de seu hemisfério cerebral direito perdeu por completo a idéia de

“esquerda”, tanto com relação ao mundo como a seu próprio corpo. Esta mulher às

vezes se queixava de que as porções de comida que lhe serviam no hospital eram

pequenas, mas isso acontecia porque ela só comia o que estava na metade direita

do prato.

As pessoas com NU são “cegas” à metade do mundo, mas não é uma

cegueira comum. As áreas do cérebro que lidam com o imput visual (área visual

primária) estão intactas e pode-se confirmar tal fato por meio das entradas normais

das varreduras que processam as imagens visuais. A cegueira, portanto está situada

em um nível superior do cérebro, onde o imput sensorial torna-se um conceito, em

vez de apenas um estímulo. Segundo Carter (2003) “as pessoas com NU não

pensam ‘não vejo à minha esquerda’. Seu lado esquerdo simplesmente não existe

nas suas mentes como algo sobre o que pensar; não lhes ocorre que exista

qualquer coisa ‘à esquerda’ para a qual olhar”.

Como já descrito por Lovo (2006), a NU pode ser temporária ou definitiva.

Neste sentido, Lent (2005) relata o caso do “Pintor indiferente”, um alemão que

sofreu um AVE que danificou seu lobo parietal direito, causando-lhe a negligência

que ele registrou através de sua arte, como é mostrado a seguir.

25 FIGURA 1 - “PINTOR INDIFERENTE”.

.

Fonte: LENT, 2005

Dois meses depois do acidente ele pintou o auto-retrato, o lado esquerdo de

sua auto-imagem e todo o lado esquerdo da tela ficou em branco (quadro A da

imagem). Três meses e meio após o acidente, um novo auto-retrato mostrava

alguma recuperação, o lado esquerdo da tela começou a ser utilizado e assim, uma

parte do seu lado esquerdo começava a ser demonstrada (quadro B). Dessa forma,

uma maior recuperação funcional pôde ser vista seis meses depois (quadro C) e, por

fim, uma recuperação completa nove meses depois (quadro D).

Embora a NU possa ocorrer decorrente de quase todas as doenças por

etiologia cerebral central, ela tem sido mais freqüentemente avaliada e estudada

após um AVE, e por este motivo, vem sendo comumente associada aos prejuízos na

recuperação funcional com mais freqüência do que em outras alterações centrais

(MARK, 2003 apud TSUKIMOTO e VALESTER, 2005).

26 1.6 - UM OLHAR À ESQUERDA: A FISIOTERAPIA COMO ESPELHO DA IMAGEM CORPORAL

“Ficamos imaginando se seria possível ela ter um “espelho” que

lhe permitisse enxergar o lado esquerdo do rosto à direita, ou seja,

como ela seria vista por alguém que estivesse diante dela. (...) e os

resultados foram espantosos e bizarros. (...) poderia haver grandes

promessas nessas formas de feedback por vídeo para pacientes

com hemiinatenção e extinção do hemicampo esquerdo.”

Sacks

Após a trajetória explicitada até este ponto trataremos de refletir sobre qual o

impacto da NU na qualidade de vida e na reabilitação de indivíduos hemiplégicos, e

porque a abordagem dessas pessoas deve se ater a métodos que possam detectá-

la e, por conseqüência tratá-la.

A imagem corporal do indivíduo adulto é formada e influenciada, como já

visto, por fatores culturais e psicossociais construídos durante toda a vida. Neste

contexto, o corpo é detentor de uma poderosa força de inserção social e afetiva,

sendo muitas vezes julgado e comparado a modelos físicos tidos como ideais pelo

imaginário coletivo, o que requer uma constante adaptação visando uma melhor

aceitação e sensação de bem-estar experimentada pelos indivíduos.

Quando eles se deparam com a “diferença” de seu corpo resultante da

hemiplegia, logo surge o sentimento de perda da auto-estima agravada por

alterações psíquicas, ou seja, tanto as representações neurobiológicas quanto

relacionadas ao corpo social e subjetivo se alteram e produzem uma imagem física

distorcida que traz dificuldades na percepção de si mesmo, e com isso sua

reabilitação se foca superficialmente e principalmente no retorno de sua mobilidade.

Em faixas etárias mais novas, isto se torna ainda mais evidente, pois adultos

jovens hemiplégicos demonstram dar grande importância aos atributos físicos e sua

perda ou dano traz sentimentos de inferioridade, reduzindo o orgulho próprio e o

respeito a si mesmo (KEPPEL e CROWE apud LOVO, 2006 e PELEGRINI, 2008).

27

Santus (1990), Barros (2005) e Freitas (2008) referem que, embora as metas

do programa de reabilitação para hemiplégicos incluam a recuperação da

funcionalidade esta não pode ser o único foco do tratamento. Deve-se atentar para

os aspectos psicossociais que envolvem aquele indivíduo, assim como a sua

inserção na sociedade. O corpo e consequentemente a imagem que se faz dele é

como um registro da história de cada indivíduo ao longo de sua vida, baseada em

informações sensoriais e visuais.

Para Marcel, Tegner e Nimmo-Smith (2004) e Ellis e Small (1997) uma das

razões para estudar o fenômeno da negligência é a ineficácia da reabilitação

relacionada à dificuldade na detecção da negligência e de suas conseqüências. Se o

indivíduo não percebe que houve uma mudança na percepção de seu hemicorpo

esquerdo, logo não se sentirá disposto a modificar algo do qual não tenha

consciência.

Considerando o impacto que a negação tem na recuperação, torna-se

evidente a importância do diagnóstico e possibilidade de tratamento da doença. O

conhecimento precoce da NU traz também o conhecimento sobre a gravidade desta

seqüela, fazendo com que o sucesso da reabilitação destes indivíduos e

conseqüentemente a conquista da sua qualidade de vida pós-lesão é proporcional à

capacidade de reconhecer este hemicorpo como parte de si e desta forma integrar o

tratamento em sua vida.

Inúmeras conseqüências de uma lesão cerebral são facilmente detectadas

através da simples observação, o que não ocorre com a NU. Portanto, faz-se

necessário avaliá-la através de instrumentos específicos. A alteração da percepção

e imagem corporais não aparece com freqüência espontânea na história colhida,

sendo comum o relato de negação por parte dos usuários quando questionados

sobre estes déficits (ELLIS e SMALL, 1993).

Acredita-se ser importante conhecer melhor a imagem corporal destes

pacientes, bem como o significado da alteração da percepção corporal, algumas

vezes até mesmo o esquecimento desse lado acometido para, com isto, podermos

proporcionar-lhes melhores condições e qualidade em suas atividades motoras

(LOVO, 2006).

28

Neste sentido a atuação fisioterapêutica pode ser traduzida como um

“espelho” que possa proporcionar aos indivíduos vítimas de lesões perceptuais

corporais a chance de realmente sentirem suas próprias alterações olhando-se

através de um caminho antes impossível: seu lado esquerdo.

29 2 - OBJETIVO

Este trabalho busca analisar a percepção da imagem e o esquema corporal

de indivíduos hemiplégicos (paréticos) por lesão hemisférica direita. De forma

específica visa identificar a presença de alterações desta percepção, por meio de

três instrumentos identificados por revisão bibliográfica prévia, a saber: Avaliação de

Artrestesia (Apêndice 1), Avaliação do Comando Verbal (Apêndice 2) e Avaliação do

Desenho da Figura Humana.

30

3 - METODOLOGIA E ESTRATÉGIAS DE AÇÃO

O estudo de caráter observacional-analítico transversal foi realizado em uma

amostra obtida por conveniência de n=12 (Baptista e Campos, 2007) e aprovado

pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de Juiz de Fora, parecer

CAAE: 0067.0.180.000-10 (Anexo 1).

Os dados foram tratados estatisticamente utilizando-se o software SPSS

15.0 (Statistical Package for the Social Sciences), sendo também realizada uma

análise qualitativa do conteúdo dos relatos dos indivíduos durante a Avaliação do

Desenho da Figura Humana com agrupamento de unidades de análise ou

categorias.

Os indivíduos participantes da amostra são adultos, de ambos os sexos e

preenchem os seguintes critérios de inclusão: sofreram lesão cerebral no hemisfério

direito apresentando hemiplegia contralateral à esquerda há pelo menos um ano e

são ou foram usuários do Serviço de Fisioterapia do HU/CAS. Foram excluídos do

estudo indivíduos com lesão hemisférica esquerda, devido à possibilidade de afasias

e outras alterações cognitivas, o que dificultaria a execução e análise dos dados

obtidos, bem como pacientes com lesões ocorridas há menos de um ano,

compreendendo que, neste período, haverá uma exacerbação de alterações e

adaptações neuroplásticas que podem não se manter passado este período agudo

pós-lesão.

A coleta de dados foi realizada na residência dos indivíduos, mediante suas

aprovações e conseqüente assinatura do TCLE aprovado pelo Comitê de Ética da

UFJF (Apêndice 3).

Foram aplicados três instrumentos de avaliação para a detecção de

alterações de esquema e imagem corporal: 1. “Avaliação de Artrestesia” (Apêndice

1) proposto e adaptado de Umphred (1994) onde o avaliador executou movimentos

nos MMSS e MMII no lado acometido do indivíduo e o mesmo os reproduziu no

hemicorpo não acometido. Os voluntários foram posicionados em decúbito dorsal,

31 olhos vendados e quando na presença de alterações na força muscular, no tônus e

desalinhamento biomecânico nas articulações alvo do teste (ombro, cotovelo, punho,

quadril, joelho e tornozelo), foram respeitadas as amplitudes articulares limite dos

mesmos.

Na sequência foi realizado, de forma adaptada, a avaliação 2: “Avaliação do

Comando Verbal” (Apêndice 2) proposto por Silva e Prado (2003) onde, através de

uma solicitação verbal do avaliador, o participante teria de tocar determinada parte

de seu corpo, estando o mesmo em decúbito dorsal. Finalmente uma adaptação da

avaliação 3: “Avaliação do Desenho da Figura Humana”, proposto por Van Kolck

(1973) onde o voluntário permaneceu sentado de frente para uma mesa, apoio na

cadeira de rodas ou prancheta, sendo-lhes ofertado uma caneta esferográfica azul

ou preta e uma folha de papel sulfite. O mesmo reproduziu na folha em branco como

“percebia seu corpo” pós-lesão mediante pedido do avaliador. A mesma instrução foi

dada a todos os voluntários, com única diferença nos termos “derrame” (usado para

aqueles que foram acometidos por AVE) e “acidente” (para aqueles que foram

acometidos por traumatismo crânio-encefálico), sendo a instrução “Desenhe nesse

papel como você percebe, como você sente o seu corpo após seu derrame

(acidente)”. Foi permitido aos voluntários fecharem seus olhos para perceber, sentir

seu corpo para em seguida reproduzir no papel.

Os instrumentos foram aplicados por duas examinadoras, quais sejam

acadêmicas A e B respectivamente não-cegadas, obedecendo a seguinte forma:

coleta dos dados do voluntário e Teste 1 sob a responsabilidade da avaliadora A;

Testes 2 e 3 sob a responsabilidade da avaliadora B, adequadamente treinadas para

aplicação dos instrumentos.

32 4 - RESULTADOS

Os 12 indivíduos que participaram desta pesquisa foram agrupados e

analisados por sexo e utilizando-se medidas de tendência central de acordo com as

seguintes variáveis: idade, tempo de instalação da lesão, grau de escolaridade e

diagnóstico (AVE ou TCE).

Iniciando a demonstração dos resultados no que se refere a variável sexo

pode-se observar que não houve predominância em relação a este quesito, sendo 6

indivíduos do sexo feminino e 6 do masculino.

Em relação a variável idade pode-se perceber que a média amostral constou

de 53.5 anos com variação de mínimo de 27 e máximo de 82 anos, o que implica em

uma mediana de 53.5 e desvio padrão de 16.9. No grupo feminino a média de idade

foi de 49.7 anos com variação de mínimo de 27 e máximo de 77 anos que

corresponde a uma mediana de 46.5 e um desvio padrão de 19.2. No grupo

masculino a média de idade foi de 57.3 anos com mínimo de 42 e máximo de 82

anos correspondendo a uma mediana de 56 e desvio padrão de 14.9.

Analisando-se o tempo de lesão observou-se que este variou de 1,5 anos a

21 anos (tabela 1).

TABELA 1 - TEMPO DE LESÃO

Indivíduos

Tempo de lesão

(anos)

1 1,5

2 21

3 5

4 2

5 4

6 12

7 11

8 3

9 2

10 4

11 3

12 7

33

Houve prevalência dos indivíduos que apresentaram tempo de lesão mais

recente (25%) em relação aos indivíduos com lesões mais antigas (8,3%). Nenhum

indivíduo apresentou tempo de lesão no intervalo maior que 7 anos a 10 anos, assim

como no intervalo maior que 5 anos a 6 anos, como mostra o gráfico 1.

GRÁFICO 1 - INTERVALOS DE TEMPO DE LESÃO

A respeito da variável escolaridade, observou-se uma predominância de

indivíduos com 1° grau incompleto (66,7%) em relação a indivíduos com: 2° grau

completo, cerca de 16,7%, 3° grau completo 8,3% e ainda em relação

analfabetismo 8,3%.

34 GRÁFICO 2 - ESCOLARIDADE

Duas opções para a variável “diagnóstico” foram categorizadas: AVE ou

TCE, sendo que o AVE predominou em 83,3% dos indivíduos quando comparados a

16,7% de acometimentos por TCE, como mostra o gráfico abaixo.

GRÁFICO 3 - DIAGNÓSTICO

35

A Avaliação do Comando Verbal (Apêndice 2) assim como a de Artrestesia

(Apêndice 1) foram analisadas estatisticamente considerando o percentual de

indivíduos que executaram cada item dos testes com alteração. Desta forma a

Avaliação do Comando Verbal foi analisado em cada um dos seus seis itens

revelando o seguinte resultado: maior frequência de alteração no item (C3 – “Toque

sua mão esquerda com sua mão direita”), 50%, e menor no comando 4 (C4 –

“Toque seu ombro esquerdo com sua mão direita”), 8.3%. Os comandos verbais 5

(C5 – “Toque sua orelha esquerda com sua mão direita”) e 6 (C6 – “Toque seu olho

esquerdo com sua mão direita”) foram executados sem alterações pelos indivíduos.

GRÁFICO 4 - PERCENTUAL DE INDIVÍDUOS QUE EXECUTARAM CADA ITEM

DA AVALIAÇÃO DO COMANDO VERBAL COM ALTERAÇÃO

36 TABELA 2 - ITENS DA AVALIAÇÃO DO COMANDO VERBAL

Comando verbal nº indivíduos Percentual¹

C1. Toque o seu pé esquerdo com o seu pé direito 5 41,7

C2. Toque sua perna esquerda com seu pé direito 5 41,7

C3. Toque sua mão esquerda com sua mão direita 6 50

C4. Toque seu ombro esquerdo com sua mão direita 1 8,3

C5. Toque sua orelha esquerda com sua mão direita 0 0

C6. Toque seu olho esquerdo com sua mão direita 0 0 ¹Percentual de indivíduos que executaram cada item com alteração.

A Avaliação de Artrestesia (Apêndice 1) apresentou uma variação percentual

de 8,3% a 66,7% entre seus 14 itens, sendo que o item de maior alteração foi o A7

(Flexão de punho e de dedos) com 66,7% e os de menor alteração os itens A8

(Flexão de coxofemoral com o MI² em extensão), A10 (Flexão de joelho com apoio

de tornozelo) e A11(Abdução repetindo a postura anterior), com 8,3% cada um. O

item A5 (Extensão de cotovelo) foi executado sem alteração pelos indivíduos. Em

seguida o gráfico dos resultados e a tabela com os itens mencionados.

GRÁFICO 5 - PERCENTUAL DE INDIVÍDUOS QUE EXECUTARAM CADA ITEM

DA AVALIAÇÃO DE ARTRESTESIA COM ALTERAÇÃO

c

37 TABELA 3 - ITENS DA AVALIAÇÃO DE ARTRESTESIA

Posturas nº indivíduos Percentual¹

A1. Flexão de ombro com rotação externa de úmero e cotovelo estendido 6 50 A2. Abdução com rotação externa de úmero e cotovelo estendido 2 16,7 A3. Flexão de ombro, cotovelo, extensão de punho e palma da mão apoiada na cama 6 50 A4. Flexão de cotovelo 2 16,7 A5. Extensão de cotovelo 0 0 A6. Extensão de punho e de dedos 6 50 A7. Flexão de punho e de dedos 8 66,7 A8. Flexão de coxofemoral com o MI² em extensão 1 8,3 A9. Abdução de coxofemoral com o MI em extensão 2 16,7 A10. Flexão de joelho com apoio de tornozelo 1 8,3 A11. Abdução repetindo a postura anterior 1 8,3 A12. Adução repetindo a postura anterior 5 41,7 A13. Dorsiflexão de tornozelo 4 33,3 A14. Plantiflexão de tornozelo 5 41,7

¹ Percentual de indivíduos que executaram cada item com alteração; ² Membro inferior.

No Teste do Desenho da Figura Humana observou-se que todos os

indivíduos apresentaram alteração na percepção corporal, como mostram as figuras

a seguir:

38 FIGURA 2 - INDIVÍDUO 1 FIGURA 3 – INDIVÍDUO 2

FIGURA 4 - INDIVÍDUO 3 FIGURA 5 - INDIVÍDUO 4

39 FIGURA 6 - INDIVÍDUO 5 FIGURA 7 - INDIVÍDUO 6

FIGURA 8 - INDIVÍDUO 7 FIGURA 9 - INDIVIDUO 8

40 FIGURA 10 - INDIVÍDUO 9 FIGURA 11- INDIVÍDUO 10

FIGURA 12 - INDIVÍDUO 11 FIGURA 13 - INDIVÍDUO

41

Os indivíduos 5, 8 e 11 desenharam seu corpo de forma espelhada, entre

esses merecem destaque o indivíduo 8 que por meio do desenho demonstrou

alterações de comprimento entre os membros e desenhou seu membro inferior

esquerdo como um apêndice, como um membro que não faz parte de seu corpo e o

indivíduo 11 que não representou seu membro superior esquerdo no desenho.

Por fim, os relatos dos indivíduos durante o Teste do desenho da Figura

Humana foi submetido à análise de conteúdo. A tabela a seguir mostra os termos

utilizados pelos indivíduos durante a elaboração do desenho. Pode-se observar o

quanto é forte o sentido dos termos que eles utilizaram para descreverem a

percepção que têm de seus corpos.

TABELA 4 – TERMOS UTILIZADOS DURANTE A ELABORAÇÃO DO DESENHO

Indivíduos Termos utilizados durante a elaboração do desenho 1 “inutilizado” 2 “dormente” 3 “puxando” 4 “curto” 5 “leve e pesado” 6 “torto” 7 “mais baixa” 8 “curto – esquerdo” e” comprido – direito”, “torto” 9 “rachado.” 10 “flutuando”, “torto” 11 “esquecido” 12 “gordo, peso, incha”

A escolha das categorias seguiu o critério do tipo freqüenciamento ou quasi-

quantitativo, definido segundo Campos (2004), como a repetição de conteúdos

comuns à maioria dos respondentes. Elas foram selecionadas a partir do

agrupamento de subcategorias que se relacionavam entre si, formuladas a partir da

42 análise das respostas dos relatos que acompanharam a elaboração do desenho.

Essas categorias estão listadas na Tabela abaixo.

TABELA 5 - CATEGORIAS OU UNIDADES DE ANÁLISE

Categorias ou unidades de análise

Alteração na funcionalidade (“inutilizado”)

Alteração na percepção de peso do MSE e/ou MIE (“puxando”, “leve e pesado”, “flutuando”, “gordo, peso, incha”

Alteração na percepção de tamanho do MSE e/ou MIE (“curto”, “curto – esquerdo e comprido – direito”)

Alteração na percepção da posição do corpo de forma global em relação ao espaço (“torto”)

Alteração na percepção de posição do MSE e/ou MIE em relação ao espaço (“mais baixa”)

Alteração na percepção de unicidade do corpo (“rachado”)

Alteração na percepção sensorial (“esquecido”)

MIE= Membro inferior esquerdo acometido; MSE= Membro superior esquerdo acometido

43 5 - DISCUSSÃO

Este trabalho apresenta uma média de idade amostral compatível com

indivíduos adultos mais próximos dos aspectos referentes ao processo de

envelhecimento ao invés de preocupações características de outras fases mais

jovens da vida. Entretanto, nota-se que a média de idade para o sexo feminino foi

inferior à média da idade para o sexo masculino.

Analisando mais cautelosamente esta característica podemos perceber que

a significação da doença (AVE ou TCE) e das alterações de imagem e esquema

corporais podem ser diferenciadas no grupo feminino, não pelo sexo, mas pela faixa

etária média. De acordo com os trabalhos de Keppel e Crowe apud Lovo (2006) e

Pelegrine (2008) faixas etárias mais novas demonstram dar grande importância aos

atributos físicos, fato este comprovado através da Análise de Conteúdo do grupo

feminino, onde se observou predominância de termos que expressavam maior

preocupação com a forma e o peso do corpo, em relação ao grupo do sexo

masculino que verbalizaram maior incômodo com questões sobre a funcionalidade,

simetria e a sensibilidade, próprias de faixas etárias mais avançadas.

Outra questão intimamente relacionada à idade é a causa da hemiplegia,

pois os acometimentos por AVE são característicos de faixas etárias também mais

avançadas enquanto outros tipos de acometimento como o TCE, abordado neste

trabalho, são mais comuns em faixas etárias mais jovens. (OLIVEIRA,

WIBERLINGER e DEL LUCA, 2005)

Fazendo referência a predominância de indivíduos acometidos por AVE em

relação aos acometidos por TCE fica clara a justificativa sobre a quantidade de

trabalhos desenvolvidos exclusivamente para esta população, como mostram os

trabalhos de Ellis e Small (1997), Silva e Prado (2003), Tsukimoto e Valester (2005)

e Cardoso et al. (2005). Todavia, ressaltando o trabalho com indivíduos que

sofreram TCE de Schewinsky e Ghiringhello (2002), cabe lembrar que qualquer

indivíduo com acometimento hemisférico direito pode vir a apresentar alterações de

percepção do esquema e imagem corporal do hemicorpo esquerdo, o que foi

44 comprovado pelas representações gráficas do Teste do Desenho da Figura Humana

e da Análise de Conteúdo dos dois indivíduos com TCE desta amostra.

Considerando o número elevado de trabalhos feitos com indivíduos

hemiplégicos por AVE sugerimos maiores estudos com outros tipos de amostra,

tomando como exemplo, indivíduos portadores de Esclerose Lateral Amiotrófica

como no estudo de França et al (2007) e até mesmo portadores da Doença de

Parkinson como em Gamarra et al. (2009).

Quanto ao item tempo de lesão é importante retomar o trabalho de Pia et al.

(2004) que descreve uma correlação inversa entre tempo de lesão e sinais de

alteração da percepção corporal, onde, quanto menor o tempo de lesão maior

seriam as alterações de esquema e imagem, assim como o inverso, quanto maior o

tempo de lesão menor são os sinais destas alterações. Os indivíduos da amostra

que tiveram lesão de hemisfério direito entre 1 a 3 anos (tempo de lesão mais

recente desta amostra) não apresentaram alterações de esquema corporal, o que é

contraditório, pois seria natural supor que os mesmos apresentassem alterações

perceptivas, principalmente se comparados aos indivíduos com mais tempo de

lesão. A mesma característica foi encontrada em relação à Avaliação do Comando

Verbal, o que corrobora com referências citadas.

Embora os resultados relativos aos indivíduos com menor tempo de lesão

sejam contraditórios em relação à literatura no que concerne aos resultados das

Avaliações do Comando Verbal e da Artrestesia, nota-se que os mesmos

demonstraram através da Avaliação do Desenho da Figura Humana percepções

alteradas sobre seus hemicorpos esquerdos, caracterizando-os por figuras

representadas por formatos e tamanhos distorcidos em relação ao hemicorpo direito

e por expressões relatadas durante a realização da Avaliação do Desenho da Figura

Humana.

Outra questão primordial nesta discussão vem da compreensão de que o

córtex temporoparietal posterior direito está associado à percepção da imagem e

esquema corporais, relação esta consolidada pela literatura científica e demonstrado

nas obras de Lent (2005), Machado (2004), Caldas (2000), além de reafirmados em

vários trabalhos como Cardoso et al. (2005), Voos, Piemonte e Valle (2007),

45 Mesquita (2007). Neste contexto, seria esperado supor que esta investigação

culminaria em uma quase totalidade de alterações oriundas dos indivíduos

pesquisados, o que foi ratificado através da observação do desenho e da análise

dos relatos feitos pelos indivíduos durante a aplicação do teste, pois todos os

indivíduos pesquisados não só desenharam como verbalizaram alterações

percebidas no hemicorpo esquerdo.

O mesmo não se deu através da Avaliação da Artrestesia e do Comando

Verbal. Segundo o exposto no capítulo anterior apenas uma das execuções da

Avaliação da Artrestesia obteve índice de alteração superior a 50% das testagens

dos indivíduos analisados em conjunto, sendo que nenhum deles obteve

individualmente, índice de alteração superior a 50% + 1 para que pudesse expressar

uma significativa quantidade de alterações de imagem e esquema corporais. O

índice de alteração superior a 50% + 1 foi uma medida convenientemente adotada

para que os resultados provenientes dos testes fossem realmente representativos de

alterações de percepção de imagem, pois, erros em menos de 50% dos itens,

podem ser atribuídos a outros fatores que também podem interferir na execução

deles, tendo como exemplo: encurtamento e retrações nos membros, dificuldade na

compreensão dos comandos, ansiedade para executar as tarefas e ainda distração

durante as mesmas.

De forma ainda mais contrastante a Avaliação do Comando Verbal não

apresentou nenhum “comando” cujas alterações dos 12 indivíduos fossem superior a

50% dos achados e, da mesma forma que a de Artrestesia, não se obteve nenhum

teste que, individualmente, representasse maiores escores de alteração na

percepção.

Outro ponto que chama atenção refere-se à similaridade encontrada nas

Avaliações do Comando Verbal e da Artrestesia no que diz respeito à alta freqüência

de alterações de MMSS em detrimento aos MMII. Este achado nos remete à íntima

relação deste fato com a área cortical do Homúnculo de Penfield referente às

questões da sensório-motricidade das extremidades dos MMSS. Como podemos

observar no desenho abaixo, o Homúnculo demonstra uma área cortical extensa de

46 neurônios relacionadas com as extremidades de mãos e pés, caracterizando esta

grande frequência de alterações de percepção destas partes.

FIGURA 10: HOMÚNCULO DE PENFIELD COM AS ÁREAS CORTICAIS QUE FAZEM REFERÊNCIA A SENSÓRIO-MOTRICIDADE DAS REGIÕES DO CORPO E FIGURA HUMANA ILUSTRANDO COMO SERIA A QUANTIDADE DE TERMINAÇÕES NERVOSAS PARA CADA REGIÃO DO CORPO.

Fonte:http://redepsicologia.com/homúnculo-sensorial-motor. Acesso em 2 de novembro de 2010.

Os resultados obtidos no Teste do Comando Verbal sugerem um raciocínio

muito próximo do anterior, pois as alterações de maior frequência também são em

MMSS, o que reforça a afirmação supra citada de que as áreas de maior extensão

no Homúnculo de Penfield são as que mais apresentam alterações quanto ao

esquema e imagens corporais.

Ao aprofundarmos tais questões podemos perceber que a Avaliação da

Artrestesia e do Comando Verbal são ambas tarefas de “espelhamento’, se

diferenciando apenas pelo tipo de input que lhes é direcionado, pois no comando

verbal exige-se uma compreensão do mesmo, demandando do hemisfério lesado a

localização da área corporal a ser tocada. Já na Artrestesia o indivíduo necessita

47 sentir a posição de seu corpo (em termos proprioceptivos) utilizando o lado lesado

para executá-lo através do comando do hemisfério não lesado. O fato de os

resultados finais destas Avaliações serem tão coincidentes (espelhamento), poderia

justificar os achados confluentes sobre os altos índices de alteração em MMSS

encontrados em ambas.

Nota-se que as análises de conteúdo dos relatos durante a Avaliação do

Desenho da Figura Humana reforça a ideia de um aumento das alterações em

MMSS em relação aos MMII, pois a quase totalidade de descrição dos termos fazem

referência aos MMSS e poucos termos fazendo referência aos MMII.

Finalizando este item é necessário dizer que a detecção e o

acompanhamento das alterações de imagem e esquema corporais são cruciais no

tratamento de indivíduos hemiplégicos (paréticos), considerando que as Avaliações

Artrestesia e do Comando Verbal são de rápida e fácil aplicação na rotina do

fisioterapeuta. Em relação a Avaliação do Desenho da Figura Humana,

reconhecemos que o mesmo pode e deve ser utilizado como forma de

acompanhamento destes casos, inclusive como meio de aproveitar as impressões

subjetivas do indivíduo sobre si mesmo, reafirmando os trabalhos de França et al.

(2007) e de Campos, Avoglia e Custódio (2007).

48 6 - CONCLUSÃO

Visto o exposto nos itens anteriores conclui-se que a imagem e esquema

corporais devem ser cuidadosamente investigados no processo de reabilitação de

indivíduos hemiplégicos (paréticos). O investimento em pesquisas que apliquem

instrumentos de detecção de alterações perceptivas nesses indivíduos pode vir a ser

uma valiosa ferramenta terapêutica diante da alta incidência de negligência em

indivíduos com lesão hemisférica direita, representando uma grande mudança no

prognóstico do tratamento dessas pessoas.

Dessa forma será elaborado um roteiro de orientações para os indivíduos

que participaram dessa pesquisa com atividades que envolvam, por exemplo, o

toque, o olhar para o hemicorpo acometido contribuindo para a melhora da

percepção corporal nesses indivíduos.

49

REFERÊNCIAS

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53

APÊNDICES

APÊNDICE 1: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

NOME DO SERVIÇO DO PESQUISADOR

PESQUISADOR RESPONSÁVEL: PROFESSORA CLÁUDIA HELENA CERQUEIRA MÁRMORA

ENDEREÇO: RUA PROFESSOR CLÓVIS JAGUARIBE Nº 240 APTO 201, BOM PASTOR.

CEP: 36021-700 – JUIZ DE FORA – MG

FONE: (32) 3235-6540

E-MAIL: [email protected]

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Você está sendo convidado (a) como voluntário (a) a participar da pesquisa

“Um olhar a direita: análise da percepção da imagem e esquema corporal em

indivíduos com lesão hemisférica direita”. Neste estudo pretendemos analisar a

percepção da imagem e da percepção corporal de pessoas que sofreram um

Acidente Vascular Encefálico (conhecido popularmente como “derrame cerebral”) e

que por isso, tem o lado esquerdo do corpo com problemas.

O motivo que nos leva a realizar este estudo é a grande freqüência de

problemas na percepção da imagem de seu próprio corpo e da sensação ligada a

ele em pessoas que sofreram um AVE. Este estudo pode nos levar a compreender

este problema o mais cedo possível, e assim tratar essas pessoas melhorando sua

percepção corporal e seus movimentos nas atividades do dia a dia.

Para este estudo usaremos os seguintes testes: Teste de propriocepção, no

qual pediremos para que você repita alguns movimentos depois de fazê-los em

você; Teste do desenho da figura humana, no qual pediremos a você que desenhe o

seu próprio corpo como você o sente depois de sua doença e Teste do comando

verbal, no qual pediremos a você que realize determinados movimentos após ouvir

54 nossa instrução (ex: tocar uma parte do seu corpo). Estes testes nos permitirão

entender como você percebe o lado esquerdo do seu corpo depois de sua doença e

o quanto estes problemas afetam sua vida. Estes testes apresentam riscos de

execução mínimos, porém nos permitem descobrir o mais cedo possível se você

apresenta estes problemas. Qualquer prejuízo gerado pela execução destes

procedimentos será ressarcido pelos responsáveis da pesquisa.

Para participar deste estudo você não terá nenhum custo, nem receberá

qualquer vantagem financeira. Além disso, será esclarecido (a) sobre o estudo em

qualquer aspecto que desejar e estará livre para participar ou recusar-se a participar.

Poderá retirar seu consentimento ou interromper a participação a qualquer

momento. A sua participação é voluntária e a recusa em participar não acarretará

qualquer penalidade ou modificação na forma em que é atendido pelo pesquisador

O pesquisador irá tratar a sua identidade com padrões profissionais de sigilo.

Os resultados da pesquisa estarão à sua disposição quando finalizada. Seu

nome ou o material que indique sua participação não será liberado sem a sua

permissão.

Você não será identificado em nenhuma publicação que possa resultar deste

estudo.

Este termo de consentimento encontra-se impresso em duas vias, sendo que

uma cópia será arquivada junto à cópia dos instrumentos utilizados para a coleta de

dados pelo prazo de 5 anos, na Faculdade de Fisioterapia da Universidade Federal

de Juiz de Fora sob responsabilidade dos pesquisadores responsáveis. A outra

cópia do termo de consentimento será fornecida a você.

Eu, ____________________________________________, portador do documento

de Identidade ____________________ fui informado (a) dos objetivos do estudo

“Um olhar a direita: análise da percepção da imagem e esquema corporal em

indivíduos com lesão hemisférica direita”, de maneira clara e detalhada e esclareci

minhas dúvidas. Sei que a qualquer momento poderei solicitar novas informações e

modificar minha decisão de participar se assim o desejar.

55

Declaro que concordo em participar desse estudo. Recebi uma cópia deste

termo de consentimento livre e esclarecido e me foi dada à oportunidade de ler e

esclarecer as minhas dúvidas.

Juiz de Fora, _________ de __________________________ de 2010.

Nome Assinatura participante Data

Nome Assinatura pesquisador Data

Nome Assinatura testemunha Data

Em caso de dúvida entre em contato com o pesquisador responsável, cujos contatos

encontram-se no início deste termo.

Em caso de dúvidas com respeito aos aspectos éticos deste estudo, você poderá

consultar o

CEP- COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA/UFJF

CAMPUS UNIVERSITÁRIO DA UFJF

PRÓ-REITORIA DE PESQUISA

CEP 36036.900

FONE: 32 3220 3788

Tire suas dúvidas sobre riscos, acesse:

http://www.ufjf.br/comitedeetica/files/2008/12/risco-em-pesquisa3.doc

56

APÊNDICE 2: TESTE DE ARTRESTESIA E CADASTRO DE VOLUNTÁRIO

TESTE DE ARTRESTESIA

POSTURA DE MMSS EM DD �flexão de ombro com rotação externa de úmero �com alteração �sem alteração e cotovelo estendido Obs: �abdução com rotação externa de úmero �com alteração �sem alteração e cotovelo estendido Obs: �flexão de ombro, cotovelo, extensão de punho �com alteração �sem alteração e palma da mão apoiada na cama Obs: �flexão de cotovelo �com alteração �sem alteração Obs: �extensão de cotovelo �com alteração �sem alteração Obs: �extensão de punho e de dedos �com alteração �sem alteração Obs: �flexão de punho e de dedos �com alteração �sem alteração Obs: POSTURAS DE MMII em DD � flexão de coxofemoral com o MI em extensão �com alteração �sem alteração Obs: �abdução de coxofemoral com o MI em extensão �com alteração �sem alteração Obs: �flexão de joelho com apoio de tornozelo �com alteração �sem alteração Obs: �abdução repetindo a postura anterior �com alteração �sem alteração Obs: �adução repetindo a postura anterior �com alteração �sem alteração Obs: �dorsiflexão de tornozelo �com alteração �sem alteração Obs: �plantiflexão de tornozelo �com alteração �sem alteração Obs:

Nome: Data da avaliação: Endereço: Tel: Sexo: M( ) F( )

Estado civil: ( )C ( )S ( )V Idade: Ocupação/profissão:

Grau de escolaridade: Renda familiar: Diagnóstico: Tempo de lesão:

57 APÊNDICE 3: TESTE DO COMANDO VERBAL

Teste de comando verbal Paciente:__________________________________________________ Endereço:__________________________________Tel:_____________ Realizador:__________________________Data:___________________ 1. Toque o seu pé esquerdo com o seu pé direito. �com alteração �sem alteração 2. Toque sua perna esquerda com seu pé direito. �com alteração �sem alteração 3. Toque sua mão esquerda com sua mão direita. �com alteração �sem alteração 4. Toque seu ombro esquerdo com sua mão direita. �com alteração �sem alteração 5. Toque sua orelha esquerda com sua mão direita. �com alteração �sem alteração 6. Toque seu olho esquerdo com sua mão direita. �com alteração �sem alteração

58

ANEXOS

ANEXO 1: PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA

um olhar à esquerda: análise da percepção da imagem e esquema ...

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