Um olhar pela Anestesia Geral Unidade Temática: Anestesia e Farmacologia no Bloco Operatório 1...

Um olhar pela Anestesia

GeralUnidade Temática:

Anestesia e Farmacologia no Bloco

Operatório

1

Instituto Politécnico de Setúbal – Escola Superior de Saúde

Pós-Graduação em Enfermagem Perioperatória

Outubro2011

O enfermeiro perioperatório deve

desenvolver conhecimentos sobre a

anestesia, as várias técnicas anestésicas,

agentes anestésicos e interacções

farmacológicas dos mesmos, técnicas e

métodos de monitorização para conseguir um

desempenho eficaz e eficiente face às

necessidades do doente e equipa cirúrgica.

(AESOP, 2006)

2

Enfermeiro de Anestesia

3

Espera-se que consiga “(…) manter

uma observação e vigilância intensivas; ter

capacidade para despistar sinais e sintomas

de complicações que possam surgir; estar

apto a actuar em situações de urgência e

emergência” (AESOP, 2006, p.110).

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Considerações para a

execução de cuidados de

enfermagem

perioperatórios com

qualidade e segurança no

domínio da anestesia

geral

Realizada pelo anestesista durante a Consulta de Anestesia;

Tem como objectivo principal a diminuição da morbilidade e

mortalidade de doentes submetidos a cirurgia e a

procedimentos técnicos sob anestesia.

Avaliar e tratar co-morbilidades associadas;

Avaliar e reduzir o risco anestésico e cirúrgico;

Identificar necessidade de técnicas anestésicas especiais e/ou

cuidados diferenciados no pós-operatório;

Estabelecer um plano anestésico do perioperatório;

Educar doente e familiares sobre o papel da anestesiologia;

Obter consentimento informado;

Evitar cancelamento de cirurgias.

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1. Avaliação Pré-anestésica

OBJECTIVOS:

6

Aval

iaçã

o da

Via

Aére

a

(Fro

ntal

e p

erfil

,

clas

sific

ação

Mal

lam

pati)

Avaliação

Clínica

(História

Clínica

+ Exame Físico)

Avaliação do Risco

(Classificação ASA)

Avaliação da

Experiência

Cirúrgica Anterior

Avaliação

dos Exames

Pré-

Operatórios

(MCD

T)


Definição do Plano Anestésico

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1. Avaliação Pré-anestésica a. Definição do Plano Anestésico

Pré-medicação;

Tipo de Anestesia (Geral – via área, indução, manutenção;

Regional – técnica, agentes);

Intra-Operatório (monitorização, posicionamento, fluidoterapia,

técnicas especiais);

Pós-operatório (controlo da dor e necessidade de unidade de

cuidados intensivos).

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Visita Pré-

Operatória de

Enfermagem

Avaliação Pré-

Anestésica+

Maior conhecimento sobre o doente/família,

possibilitando cuidados mais individualizados

e seguros;

Maior cooperação entre Enfermeiro de

Anestesia e Anestesista.

verificar o plano operatório;

preparar e testar o material necessário para o acto

anestésico;

verificar a operacionalidade da sala operatória;

acolher o doente no BO validar permeabilidade do acesso

venoso, cumprimento do jejum e da pré-medicação, alergias,

próteses dentárias

Monitorizar o doente ECG; TA não invasiva; oximetria periférica

receber a informação do enfermeiro do internamento;

instalar o doente na suite operatória;

preparar a anestesia;

colaborar na indução anestésica do doente;

colaborar no posicionamento do doente;9

2. No dia da cirurgiaFUNÇÕES DO ENFERMEIRO DE ANESTESIA (Fases: pré-anestésica e indução)

Aparelho de Anestesia

(Ventilador)

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2. No dia da cirurgiaB. Verificação do aparelho de anestesia

Prod

uz um

a

mist

ura ri

goros

a e

contro

lada

de

gases

(O2, A

r, N 2

O e

halogen

ados

)Ventila o

doente

Monitoriza o doente

Verificação de presença de equipamento de ventilação de

emergência;

Avaliação do sistema de ventilação automática;

Avaliação do sistema de ventilação manual;

Abertura do sistema de exaustão;

Vaporizadores fechados;

Debitómetros fechados;

Válvula APL aberta;

Traqueias conectadas e prontas a usar;

Monitor a funcionar e com capnografia;

Filtro anti-bacteriano.

11

2. No dia da cirurgiaB. Verificação do aparelho de anestesia

12

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De acordo com o

plano anestésico …

Anestesia Geral

Anestesia Loco-

regional

Bloqueio de Plexo

Balanceada

Inalatória

Endovenosa

Dissociativa

Combinada

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2. No dia da cirurgiaC. Anestesia Geral

Consiste num estado de inconsciência reversível, caracterizado por

amnésia (hipnose), analgesia e acinésia (depressão dos reflexos,

relaxamento muscular) e manutenção da homeostasia.

Promove uma rápida recuperação anestésica e cirúrgica.

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2. No dia da cirurgiaC. Anestesia Geral

Tipo de Anestesia Características

Balanceada Administração balanceada de agentes endovenosos e inalatórios.Técnica frequentemente utilizada por ser mais prática, previsível e barata.

Inalatória

Indicada em situações de ausência de acessos venosos.Permite a manutenção de ventilação espontânea.Não indicada em situações de estômago cheio e de risco de hipertermia maligna.

Endovenosa

Funciona através de um algoritmo farmacocinético, que relaciona o peso, altura, idade, sexo e a Concentração Plasmática no órgão-alvo.Menor incidência de vómitos no pós-operatório.Segura quando risco de hipertermia maligna.

Dissociativa

Dissociação entre o tálamo e o córtex através da administração de Cetamina.Provoca amnésia e analgesia com efeitos ventilatórios mínimos.Abertura espontânea dos olhos mantida, mas sem processamento de informação.Efeitos secundários: sialorreia na faringe e efeitos alucinogénicos.

Combinada

Possibilita o controlo da via aérea e ventilação. Diminuição da quantidade de anestésicos gerais administrados, levando a menos efeitos hemodinâmicos e uma recuperação anestésica mais rápida.Analgesia pós-operatória de melhor qualidade.

Certificar presença de fármacos de emergência na sala;

Presença de sistema de aspiração e funcionalidade;

Preparar e rotular os fármacos;

Administrar lentamente os fármacos e manter velocidade do

soro constante;

Preparar material para abordagem da via aérea (cabo e lâmina de

laringoscópio estável e do tamanho adequado, máscara facial, tubo orotraqueal, seringa

para insuflar o cuff, tubo de guedell, pinça de maguil e condutor, estetoscópio);

Fornecer o material para assegurar a via aérea, colaborando

da entubação e fixação do tubo, durante a avaliação do seu

posicionamento pela auscultação;

Elabora os registos de enfermagem.

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2. No dia da cirurgiaFUNÇÕES DO ENFERMEIRO DE ANESTESIA (Fase: indução)

Estar desperto para as complicações que podem surgir nesta

fase:

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2. No dia da cirurgiaFUNÇÕES DO ENFERMEIRO DE ANESTESIA (Fase: indução)

Hipotensão

Bradicárdia

Rigidez torácica

Ventilação por máscara facial difícil

Entubação traqueal

difícil

Paragem cardíaca

Mantém:

o vigilância intensiva da ventilação;

o permeabilidade das vias aéreas;

o Permeabilidade dos acessos venosos;

o Monitorização cardíaca;

o Balanço hídrico e monitorização do débito urinário;

o Monitorização térmica;

o Monitoriza integridade cutânea;

o Posicionamento cirúrgico do doente;

o Conforto e bem-estar do doente;

o Despista instabilidades hemodinâmicas;

o Vigilância e controlo da dor;

o Elabora os registos de enfermagem.17

2. No dia da cirurgiaFUNÇÕES DO ENFERMEIRO DE ANESTESIA (Fase: Manutenção)

Confirma presença de sistema de aspiração e funcionalidade;

Colabora na extubação do doente e reversão anestésica;

Promove um ambiente calmo;

Vigia respiração do doente e despista sinais de hipoventilação;

Avalia a integridade cutânea do doente;

Assegura equipamento, suporte ventilatório e módulos de

monitorização de transporte;

Assegura a permeabilidade dos acessos e a oxigenação do doente

durante o transporte;

Avalia dor e presença de náuseas ou vómitos;

Reúne as informações e documentos do processo clínico do doente;

Elabora os registos de enfermagem e transmite a informação do

doente ao colega da UCPA, UCI ou serviço de internamento,

assegurando a continuidade dos cuidados.18

2. No dia da cirurgiaFUNÇÕES DO ENFERMEIRO DE ANESTESIA (Fase: Reversão)

Agentes Inalatórios

Agentes Endovenosos

Barbitúricos

Benzodiazepinas

Opióides

Relaxantes musculares

Agentes antagonistas

3. Classes de Agentes Anestésicos

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3. Classes de Agentes AnestésicosA. Agentes inalatórios

Todos induzem de forma rápida a perda de consciência;

São absorvidos directamente pelos alvéolos,permitindo um início rápido da indução;

Para cumprir a sua função, provocam alterações na actividade do sistema nervoso central;

São eliminados pelas vias respiratórias.

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Características

Protóxido de Azoto

• Potencializa o efeito de outros agentes inalatórios e aumenta a velocidade de indução.• É sempre administrado com o oxigênio para prevenir a hipoxémiaCausa uma depressão miocárdica mínima, mantem o débito cardíaco, volume da sístole, e pressão arterial.• É um analgésico fraco.• Pode ser suficiente para cirurgia minimamente invasiva, como cirurgia dentária.

Desflurano

• Novo agente utilizado pela sua estabilidade cardiovascular. • É um agente seguro, sem causar toxicidade hepato-renal.• É irritante na via aérea na indução, levando à suspensão respiratória, laringoespasmo e tosse.

Sevoflurano

• É considerado o agente inalatório mais próximo do ideal, devido à sua estabilidade cardiovascular.• A indução por máscara facial é bem tolerada, não provocando irritação das vias aéreas. • Não tem efeito hepatotóxico, mas pode provocar toxicidade renal em cirurgias muito prolongadas.

Isoflurano

• Era considerado o agente inalatório de eleição, mas foi substituído pelo sevoflorano e desflurado por serem mais estáveis.• Provoca instabilidade do miocárdio, aumentando a frequência cardíaca e diminuindo a circulação vascular periférica.• Indução suave.• Sem hepatoxicidade.• Ligeiro aumento da circulação cerebral.• Provoca relaxamento músculo-esquelético.

Halothano• Utilização muito limitada.• É utilizado como broncodilatador. • Pode ser usado na indução por máscara facial na pediatria, por acção rápida bem tolerado.


Durante a história da anestesia, já foram utilizados mais de 20 agentes inalatórios diferentes para anestesiar.

No entanto, através da pesquisa científica, foram eliminados do mercado devido: a problemas de toxicidade (quer para o doente, como para os

profissionais de saúde);

fácil inflamabilidade;

aparecimento de novos agentes com menor efeitos secundários e mais estáveis.

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Considerações de

segurança para a

utilização de agentes

anestésicos inalatórios

Recomendação 1 – No Bloco Operatório é obrigatório existirem

condições que assegurem a manutenção de um ambiente

seguro e qualidade do ar respirável para profissionais e doentes.

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Prática Recomendada (AESOP 2011)

Tratamento do ar na UCPA e zonas restritas do BO

A UCPA tem um risco de acumulação de gases anestésicos superior às salas de cirurgia porque os doentes eliminam os gases anestésicos pelas vias respiratórias quando sujeitos a anestesia geral inalatória.

Sistema de exaustão obrigatório nas salas

de indução anestésica e salas de

operações

Permitem a evacuação dos gases anestésicos, evitando a sua acumulação no ambiente.

Usar vaporizadores com sistemas de

enchimento fechado

Recomendação 2 – Deve ser estabelecido um plano de

manutenção preventiva e uma norma de procedimento de

verificação de todos os equipamentos relacionado com a

utilização de agentes anestésicos inalatórios.

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Executar a verificação diária recomendada do equipamento

Verificação da funcionalidade de

todos os equipamentos

Planear manutenções periódicas aos equipamentos

Recomendação 3 – Deve ser estabelecido um plano de

avaliação, no mínimo semestral, da concentração de gases

anestésicos no ar ambiental.

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Recomendação 4 – Devem ser tomadas medidas de segurança

no manuseamento e utilização dos agentes anestésicos

inalatórios.

Recomendação 5 – Deve fazer parte do plano de integração e

formação a temática do manuseamento e utilização de agentes

anestésicos inalatórios, para todos os profissionais do Bloco

Operatório.

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Recomendação 6 – Deve existir um plano de avaliação

sistemático de saúde dos profissionais do Bloco Operatório,

considerando a exposição a agentes anestésicos.

3. Classes de Agentes AnestésicosB. Agentes endovenosos

Os anestésicos intravenosos são usados para uma: indução suave e rápida;

manutenção da anestesia;

sedação controlada.

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BARBITÚRICOS (HIPNÓTICOS/INDUTORES DO SONO) Usados para produzir uma indução rápida do sono, agradável e

antes da administração de outro fármaco de indução mais lenta.

Podem ser utilizados para complementar a anestesia regional ou como o único anestésico para períodos extremamente curtos, para pequenos procedimentos.

Pentotal (penthothal methohexital):

• Utilizado para a indução, por bloquear o centro vigília no córtex cerebral e activando o sono, produzindo, hipnose e amnésia;

• Sem efeito efeito analgésico;

• Causa depressão directa do miocárdio, causando uma diminuição do débito cardíaco, pressão arterial e resistência vascular periférica, aumentando a incidência de arritmias;

• Pode provocar depressão respiratória, hipercapnia progressiva e hipoxémia.

• Baixo efeito emético.

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BARBITÚRICOS (continuação) Etomidato:

• Utilizado devido à sua estabilidade cardiovascular para a indução de emergência de pacientes instáveis.

• É considerado um protector cerebral, pois diminui o fluxo sanguíneo cerebral e o consumo de oxigénio.

• Provoca contrações musculares incontroláveis (mioclonias), soluços, e náuseas e vómitos no pós-operatório imediato.

Propofol:

• É o mais novo e agente mais popular para a indução anestésica.

• Produz uma indução suave e uma rápida recuperação.

• Aparência semelhante ao leite.

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BARBITÚRICOS (continuação) Ketamina:

• Utilizada para provocar um efeito dissociativo causando hipnose e estado de inconsciência e amnésia.

• É um estimulante respiratório, mantendo os reflexos das vias aéreas, como tosse.

• Geralmente não é necessário intubação.

• Provoca estimulação cardiovascular através da excitação do sistema nervoso simpático.

• Pressão arterial pode aumentar 10% a 50%acima dos valores basais e normaliza em 15 minutos.

• Anestésico de acção curta, longa ação analgésica, usado para pediatria, trauma.

• Pode provocar alucinações se dada em doses maiores principalmente em adultos.

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Benzodiazepinas Midazolam:

• É usado no pré-operatório, intra-operatório e pós-operatório devido ao seu início de acção e recuperação rápida.

• Produz efeitos amnésicos.

Diazepam:

• É um antigo agente, limitado principalmente para administração oral de pré-operatório sedação e relaxamento.

• Quando administrado por via oral, o início de acção situa-se nos 30 e 60 minutos.

• Os efeitos amnésicos são mínimas com a administração oral, facilitando a preparação do paciente para a cirurgia (véspera).

• Pouco utilizado no intra e pós-operatório, por causar sedação profunda.

• Quando administrado endovenoso, produz sensação de queimadura.

• Pode provocar depressão respiratória profunda quando combinada com a administração de opiódes.

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Benzodiazepinas (continuação) Lorazepam:

• Raramente utilizado no período perioperatório devido à sua longa duração de sedação.

• A sua acção é 5 a 10 vezes mais potente que a do diazepam.

• Provoca amnésia profunda.

• Em doentes muito ansiosos, pode ser prescrito a toma na véspera da cirurgia.

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Opióides: Utilizados no pré-operatório para sedação e analgesia.

No intra-operatório para indução e manutenção de anestesia.

Durante todo o período perioperatório para analgesia.

Alfentanil

• É 25 vezes mais potente que a morfina, com um início de acção mais curtos se endovenoso (30 a 90 segundos) e uma duração de acção menor (15 minutos).

• A sua utilização é limitada por causa da sua duração e provocar vómitos e náuseas muito intensas.

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Opióides (continuação) Fentanil:

• É o fármaco mais utilizado no perioperatório.

• No intra-operatório, pode ser dado endovenoso, através de catéter epidural ou intratecal.

• O início de ação é de 1 a 3 minutos quando administrado endovenoso, com efeitos de pico entre 3 e 5 minutos.

• Duração de acção entre 1 e 2 horas.

• Este agente, ao contrário da morfina, não causa liberação de histamina.

• É usado no pré-operatório, intra-operatório e pós-operatório devido ao seu início de acção e reversão rápido.

• Produz efeitos amnésicos.

Morfina:

• A morfina é limitado principalmente para controlo da dor.

• Efeitos semelhantes ao fentanil, seu início quando endovenoso acção tem início entre 1 a 3 min, mas atinge o pico de acção 2-3 horas após a administração.

• Mantém a sua acção durante 3 a 4 horas.

• Liberta estamina, originando vasodilatação, hipotensão, prurido na face e nariz, pode provocar broncoespasmo em asmáticos.

• Pode ser utilizado EV, IM via epidural ou intratecal.

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Opióides: Sufentanil:

• Utilização limitada ao intra-operatório, mais frequente em cirurgia cardíaca, por causa de sua potência, que é 1000 vezes superior à morfina.

• Não provoca libertação de histamina.

• Pequena margem de segurança, podendo provocar depressão respiratória profunda.

• Pode ser administrado por via epidural ou, excepcionalmente, por via intranasal.

Remifentanil:

• É o opióide mais recenente.

• Potência semelhante ao fentanil, embora com um inicio extremamente rápido, menos de 1 minuto, e atinge o pico 5 a 10 min.

• Não produz efeito analgésico residual quando é interrompido.

• Promove a estabilidade hemodinâmica.

• Não liberta histamina.

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RELAXANTES MUSCULARES: São usados no intra-operatório para facilitar a intubação traqueal ao

provocar relaxamento dos músculos esqueléticos e o estado de paralisia necessário para a ventilação mecânica.

Facilitam a ventilação mecânica durante a cirurgia ou para facilitar a ventilação mecânica de doentes em Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).

Interrompem a transmissão de impulsos nervosos nas junções neuromusculares.

Podem ser classificados em agentes despolarizantes ou não despolarizantes.

Succinilcolina (agentes despolarizante):

• Estes agentes se ligam aos receptores colinérgicos nas células musculares, provocando a despolarização da membrana celular, causando bloqueio neuromuscular.

• A despolarização provoca contracções musculares, sendo visíveis as fasciculações do doente.

• Tem um início de acção rápido 30 a 60 segundos e cessa o seu efeito depois de 3 a 5 minutos, pela enzima colinesterase plasmática.

• A libertação de histamina, pode provocar hipertermia maligna, bradicárdia, hipercalémia, e um aumento a pressão intra-ocular e intracraniana.

• Indicada em situações de estômago cheio, para situações de intubação de sequência rápida ou previsão de entubação traqueal difícil.

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RELAXANTES MUSCULARES (continuação) Atracúrio (agente não despolarizante):

• Indicado em cirurgias em que é necessário um relaxante com maior tempo de acção.

• A recuperação espontânea desde o fim do bloqueio completo ocorre passados 35 minutos.

• Provoca libertação de histamina, hipotensão, taquicárdia e broncoespasmo (se administrado rapidamente).

Cisatracúrio (agente não despolarizante):

• Tempo de acção superior ao atracúrio.

• Não provoca libertação de histama

Vecurónio (agente não despolarizante):

• Não provoca libertação de histamina.

• Não provoca efeitos cardiovasculares, nem aumento da pressão intracraniana.

• Não desencadeia hipertermia maligna.

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RELAXANTES MUSCULARES: Rocurónio (agente não despolarizante):

• Tem um início de acção rápido mais de duração intermédia.

• Deve ser utilizado com precaução em doentes com patologia renal ou hepática.

Pancurónio (agente não despolarizante):

• Indicado em cirurgias de longa duração, por que tem uma acção muito prelongada, exigindo menso repicagens.

• Provoca taquicárdia e hipertensão.

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ANTAGONISTAS: São usados para reverter a acção de um agente.

Flumazenil:

• Antagonista das benzodiazepinas, revertendo o efeito sedativo, relaxante muscular, amnésico, anticonvulsivante, anestésico e respiratório.

• Tem um início de acção rápido, com pico de acção aos 5 minutos.

• É bem tolerado, não estando associado a náuseas e vómitos.

Naloxona:

• Antagonista dos opióides.

• Utilizado para reverter situações de depressão respiratória e rigidez muscular associada à administração de opióides.

• Provoca reversão da analgesia devido à estimulação simpática, aumentando FC e PA, e pode causar arritmias.

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ANTAGONISTAS (continuação): Neostigmina:

• Permite reverter o efeito dos relaxantes musculares não despolarizantes.

• Provoca bradicárdia, broncoespasmo, broncoconstrição, hipertonia vesical e intestinal e arritmias cardíacas. Para reduzir estes efeitos é administrada em conjunto com sulfato de atropina.

Sugamadex:

• Utilizado para a reversão do bloqueio neuromuscular causado pelo rocurónio e vecurónio.

• Proporciona uma mais rápida reversão do bloqueio neuromuscular induzido pelo rocurónio comparativamente à neostigmina para reversão do bloqueio neuromuscular induzido pelo atracúrio.

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O anestesista tem de ponderar as

características do doente e as condições cirúrgicas requeridas,

definindo o melhor plano anestésico para

aquele doente específico.


AESOP – Enfermagem Perioperatória: da filosofia à prática de cuidados. Lisboa: Lusodidacta, 2006. 356p. ISBN: 972-8930-16-X.

AESOP – Prática Recomendada: Utilização de Agentes Anestésicos Inalatórios. 2011.

CABRITA, Madalena – Funções do Enfermeiro Perioperatório. Unidade Curricular: Enfermagem Perioperatória I: Pós-graduação de Enfermagem Perioperatória: IPS, 2010. 13p.

DUARTE, Filipa – Anestesia Geral. Unidade Curricular: Enfermagem Perioperatória II: Pós-graduação de Enfermagem Perioperatória: IPS, 2011. 51p.

DUKE, James – Segredos em Anestesiologia. 2ªed. Porto Alegre, Artmed Editora. 2003. ISBN 85-363-0090-6.

FULLER, Joanna Kotcher – Surgical Technology: Principles and Practice. 5th ed. Saunders Elsevier. 2010. ISBN 978-1-4160-6035-2.

HUGHES, Suzanne; MARDELL, Andy – Oxford Handbook of Perioperative Pratice. Oxford University Press, 2009. ISBN 978-0-19-923964-1.

LITWACK, Kim - Clinical Coach for Effective Perioperative Nursing Care. Philadelphia, Davis Company, 2009. ISBN 978-0-8036-2121-3.

ROTHROCK, Jane – Alexander: Cuidados de Enfermagem ao Paciente Cirúrgico. 13ªed. Lusodidacta. 2009. ISBN 978-989.8075-07-9.

Referências Bibliográficas

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Trabalho Elaborado por:

Daniela Filipa Freitas Dias


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